TITRE I. — IMPERFORATION DE L'ANUS ET DU RECTUM

2° Imperforation simple de l'anus par une membrane cutanée.

L'opération est très-simple. Incision cruciale, circulaire ou transversale ; écartement des lèvres de la plaie par une mèche ou un tube à drainage.

3° Imperforation avec absence complète de l'anus.

Samuel Gooper conseille de pratiquer une incision à l'endroit que doit occuper l'anus et dans la direction naturelle du rectum. « On ne doit point dit-il, couper directement en haut ou selon Taxe du bassin, parce qu'on pourrait blesser la vessie ou le vagin ; au contraire, l'opérateur incisera en arrière le long du coccyx, parce qu'il ne court pas le risque de blesser des parties importantes ; guidé par le doigt indicateur de la main gauche, il dissèque dans la direction indiquée jusqu'à ce qu'il rencontre des matières fécales; s'il ne réussit pas à donner issue au méconium, il plongera un trocart le long de son doigt dans la direction la plus probable du rectum. »

J'ai donné le conseil de ne pas inciser, à moins d'urgence, le rectum découvert au fond de l'incision et de donner à l'ampoule rectale le temps de se former. En effet, dans ces cas, la pression exercée par les tissus tégumentaires qui recouvrent l'extrémité inférieure du rectum étant supprimée par le fait de l'incision, le rectum peut se dilater, et la poche descend dans le petit bassin sous l'influence des efforts de l'enfant. Le moment le plus convenable pour opérer me parait être de vingt-quatre à trente-six heures après la naissance .

Si. à la suite de l'incision périnéale, on ne peut rencontrer le rectum, soit immédiatement, soit le lendemain ou deux jours après, comme cela est arrivé à J. L. Petit, on aura recours à l'établissement d'un anus artificiel.

L'incision périnéale permet quelquefois de décoller toute la circonférence du rectum, d'attirer l'intestin jusqu'au niveau de l'incision du périnée et de l'y fixer à l'aide de points de suture. Cette opération a élé pratiquée pour la première fois par Amussat.

Lorsqu'on ne peut abaisser l'intestin pour le réunir à la plaie des téguments, on maintient l'ouverture artificielle dilatée à l'aide de tubes ou de canules d'un gros calibre.

Lorsque l'ampoule rectale est trop élevée, on fait la ponction à l'aide d'un trocart. Voici le procédé auquel a recours M. Guersant : Le trocart dont il se sert est plus petit qu'un trocart à hydrocèle. La tige du poinçon et la canule sont creusées d'une rainure, de sorte que, quand l'instrumenta pénétré dans l'ampoule rectale et que la tige est retirée, la canule maintenue en place peut remplir l'office de sonde cannelée pour le débridement des parties. A l'extrémité libre de la canule se trouve un pas de vis qui permet d'y fixer une longue tige. De cette manière la canule et la lige forment un long mandrin sur lequel on fait glisser une sonde destinée à s'opposer à

l'adhérence des parois du trajet nouvellement créé. Un peu plus tard, M. Guersant lui substitue une canule d'ivoire flexible dont le diamètre varie selon la disposition des parties à se coarcter.

4° Imper for ation de l'anu» et du rectum, mwrc ouverture de l'intestin

dan» u point entre que le région anale.

Si l'ouverture anormale existe sur un point des parois de l'abdomen, il n'y a aucune opération à tenter. Il n'y a qu'une surveillance attentive à exercer.

Si l'ouverture anormale existait au voisinage de la région anale, on opérerait comme s'il s'agissait d'une fistule à l'anus.

Si le rectum s'ouvrait dans les voies urinaires, on chercherait à l'atteindre à l'aide d'une incision au périnée. Il resterait une fistule urinaire rectale qui pourrait finir par s'oblitérer.

Le rectum s'ouvre- t-il dans le vagin, on peut recourir à l'opération suivante :

Incision cruciale au périnée, à branche antérieure plus longue que les trois autres; dissection des lambeaux et du tissu cellulaire sous-cutané; isolement du rectum et section circulaire de cet intestin au ras du vagin; déplacement de l'extrémité inférieure du rectum et fixation par des points de suture aux téguments du périnée.

5° Absence partielle on totale du rectum.

L'établissement d'un anus artificiel est la seule ressource qu'on puisse opposer à ce vice de conformation. Deux méthodes ont été proposées : Dans l'une, celle de Littré, on ouvre l'intestin par la fosse iliaque; dans l'autre, celle de Callisen, on ouvre l'S iliaque du côlon par la région lombaire gauche.

Méthode de Littré. — Imaginé en 1710 par Littré, ce mode opératoire fut exécuté sur le vivant en 1776 par Pillore de Rouen. — En voici la description:

On fait aux téguments, un peu au dessus du pli de l'aine, une incision transversale que l'on continue obliquement de bas en haut; arrivée l'aponévrose du grand oblique, on incise un peu au dessus du ligament de Fallope, de manière à avoir au moins 3 centimètres de canal depuis le réservoir jusqu'à l'ouverture des téguments. On fait aux muscles et au péritoine une ouverture transversale à peu près de la même étendue ; le fond du cœcum est attiré, ouvert transversalement et assujetti aux deux lèvres de U plaie au moyen d'un point de suture.

Méthode de Callisen. — On fait dans la région lombaire gauche une incision , qui permet de pénétrer dans le côlon descendant sans ouvrir le péritoine. Cela est facile dans la grande majorité des cas, attendu que le côlon descendant n'est recouvert par le péritoine que dans ses trois