TITRE IX. — RETENTION D URINE

j'ai prise à l'invention et à l'application clinique du cathétérisme rétrourétral.

Dans le numéro du 17 septembre 1844 de la Gazette des hôpitaux, est publiée textuellement l'observation du premier malade chez lequel a été pratiqué le cathétérisme rétro-urétral.

Dans la séance du 20 août 1844 de la Société de chirurgie, séance publiée dans le numéro du 10 septembre de la Gazette des hôpitaux, j expose à mes collègues le procédé opératoire que j'ai imaginé.

Enfin, dans les Annales de thérapeutique et de toxicologie de Rognetta, t. II, p. 201, numéro d'octobre 1844, après avoir rapporté l'observation détaillée du malade de la Charité, voici comment s'exprime le rédacteur du journal :

« Puisqu'il est impossible, dit-il, de pénétrer dans la vessie par la voie ordinaire, et que, d'une autre part, une sonde introduite par l'hypogastre arrive facilement dans l'urètre, et par suite peut aisément changer la direction de la portion prostatique de ce canal, pourquoi n'essaierai t-on pas de pratiquer le cathétérisme par la vessie, en même temps que par la portion pénienne de l'urètre, afin qu'en conduisant les deux instruments à la rencontre l'un de l'autre, la sonde vésicale puisse frayer le chemin à la sonde pénienne 2 Cette prévision fut couronnée de succès. En se servant de deux sondes en argent, il a été facile de constater la rencontre des deux instruments par leur bec, en les faisant frapper l'un contre l'autre. Or, en poussant l'algalie urétrale en môme temps qu'on retire peu à peu, et sans interrompre le contact, la sonde vésicale, on obtient très-facilement l'écoulement de l'urine par la sonde urétrale. »

La même manœuvre répétée avec une SDnde urétrale élastique laissée alors en permanence autant que le malade peut la supporter, permet de reconstituer le canal dans sa continuité et dans sa direction.

2° Ponction par l'urètre. — Cette opération, exécutée avec succès par Lafaye sur A si rue, consiste à traverser l'obstacle qui s'oppose au cathétérisme ordinaire, à l'aide d'une sonde à dard, pour créer une route artificielle à l'urine. Les graves inconvénients attachés à l'emploi de ce mode opératoire doivent le faire exclure complètement de la pratique.

3° Ponction périnéale. — Le malade étant placé comme pour la taille latéralisée, les bourses relevées par un aide, tandis qu'un autre aide appuie sur l'hypogastre pour déprimer la vessie, le chirurgien applique la pointe du trocart sur le raphé périnéal à 4 ou 5 millimètres au devant de l'anus, puis, imprimant à l'instrument une direction un peu oblique de bas en haut et d'arrière en avant, il le plonge dans la vessie en se guidant sur le doigt préalablement porté dans le rectum. L'urine s'écoule dès que le poinçon est retiré, et il ne reste plus qu'a fixer la canule dans la plaie.

On a proposé, pour éviter la blessure du rectum ou des anses intestinales qui descendent dans le cul-de-sac périlonéal, de faire préalablement à la

jusqu'aux incisions latérales pratiquées plus en dehors. Il en résulte deux bandelettes cutanées, fixées seulement par leurs extrémités, et faciles à déplacer et à mettre en contact avec la fistule.

Dans un cas de fistule urétrale située au-devant du scrotum, A. Cooper circonscrivit le trajet fistuleux par une incision quadrilatérale. 11 recouvrit la plaie qui résultait de la dissection des bords par un lambeau quadrilatéral taillé aux dépens du scrotum. Ce lambeau fut porté en avant et fixé par quelques points de suture.

La peau de la verge, entraînée par glissement au-devant de la fistule, pourrait remplir le môme but.

S'il existait une fistule de la partie pénienne de l'urètre et si en même temps, comme dans un cas rapporté par M. Ségalas, il existait des pertnis fistuleux au périnée, on pourrait, à l'exemple de ce chirurgien, dilater l'un de ces pertuis, s'en servir pour faire arriver une sonde daus la vessie, engager par la même ouverture une deuxième sonde qui viendrait sortir par l'orifice de l'urètre, en se montrant à nu au niveau de la perte de substance; puis, le cours de l'urine étant ainsi détourné et le moule urétral rétabli, on détacherait en avant la peau, que l'on ferait glisser sur la fistule après en avoir soigneusement avivé les bords.

Traitement des fistules nrlnalres en arrosoir par le drainage.

J'ai eu occasion d'appliquer le drainage au traitement des fistules urinaires en arrosoir, siégeant à la région périnéale chez un homme affecté d»' rétrécissements qui avaient amené la crevasse du canal et consécutivement des abcès urineux.

Le périnée du malade présentait près de dix ouvertures fis tu le uses s accompagnant d'indurations, de clapiers, de décollements qui remontaient jusqu'à la région des bourses. L'emploi de l'instrument tranchant n'eût pas été sans danger. Indépendamment des chances d'hémorrhagie qui existaient là comme partout ailleurs, on avait à redouter de voir les plaies prendre un mauvais aspect et s'accompagner de suppurations diffuses. d? décollements, etc.

Où traita d'abord le rétrécissement par la dilatation et on établit dans le canal une sonde du plus fort calilbre; puis on eut recours au drainage, c'est-à-dire à une bonne canalisation des trajets fistuleux. Avec un long trocart on pénétra par l'un des orifices fistuleux. et, arrivé à l'extrémité du trajet, on perça la peau avec la pointe de l'instrument, de manière à empiéter la fistule, puis, au moyen de la canule, on établit dans le trajet un-' anse élastique.

Plus tard, après que la voie eut été convenablement préparée par le> tubes, on sectionna le pont de peau avec la chaîne de l'écraseur.

On établit autant de tubes à drainage qu'il y avait de trajets fistuleux .

TITRE XL — HYPOSPADIAS. 839

et on obtint successivement, et sans faire courir aucun risque au malade, leur cicatrisation. (Monit. des hâp., 22 avril 1856.)

TITRE XI

HYPOSPADIAS.

Cette infirmité consiste, comme on sait, dans l'absence d'une portion plus ou moins étendue de la paroi inférieure de l'urètre.

Quand celte difformité, se prolongeant au delà du scrotum, s'accompagne de la division des bourses en deux lèvres qui simulent une vulve, la chirurgie est impuissante pour y porter remède.

L'hypospadiasexiste-t-il seulement au niveau de la base du gland, on peut tenter le rétablissement du canal soit par l'autoplastie, comme dans le cas de fistule urétrale, soit par l'un des procédés opératoires suivants.

C'est à Dupuytren qu'appartient l'idée de creuser un canal dans l'épaisseur du gland à l'aide d'un trocart à hydrocèle. 11 la réalisa sur deux malades, qui guérirent.

Bégineut recours à la même opération sur un enfant qui n'urinait que par un pertuis capillaire placé à un travers de doigt en arrière de la fosse naviculaire.

Un stylet étant introduit dans le canal et dirigé vers le gland, un trocart fut porlé sur le point où devait exister le méat et enfoncé à la rencontre du stylet jusqu'à ce que les deux instruments fussent en contact. — La canule fut laissée en place. Le lendemain on lui substitua un conducteur de Ducamp en gomme élastique. La fistule se cicatrisa et guérit.

Sur un enfant qui présentait à la face inférieure de la verge, à 2 centimètres en arrière du gland, un pertuis où venait se terminer le canal de l'urètre, le docteur Ripoll pratiqua avec succès l'opération suivante :

L'enfant étaut placé comme pour l'opération de la taille, la verge relevée et maintenue en place, un stylet cannelé très-délié est introduit dans le canal et son extrémité dirigée vers la vessie. L'opérateur se plaçant alors à la gauche de l'enfant, saisit la verge au niveau de la couronne du gland avec deux doigts de la main gauche et de la main droite porte la pointe d'un trocart sur le sommet du gland, traverse cet organe, puis, glissant sous la peau, vient placer la pointe de l'instrument dans la cannelure du stylet. Retirant alors le poinçon, il fait glisser la canule dans la cannelure du stylet, enlève d'abord celui-ci, puis, enfonçant un peu la canule du trocart, s'assure qu'il est dans l'urètre. La canule est enlevée à son tour et remplacée par une bougie qu'on fait pénétrer dans la vessie.

Après avoir étudié les diverses méthodes qui ont été proposées pour la cure de l'hypospadias, je me suis assuré qu'elles étaient toutes entachées d'un vice radical qui a dû les faire successivement échouer entre les mains de leurs auteurs.

Il s'agit de créer dans l'épaisseur du pénis un nouveau canal que l'on doit faire communiquer avec le canal urétral déjà existant. Comment a-t-on cherché à réaliser ce propositum ? En creusant le gland d'un conduit qui aboutissait à l'orifice urélral primitif. Or c'est en cela précisément que consiste le vice de tous les modes opératoires qui ont été imaginés jusqu'à ce jour. En faisant tomber l'orifice postérieur du canal nouveau sur l'orifice antérieur du canal ancien, on rend difficile la continuité de ces deux canaux. Car, en dépit de tous les efforts du chirurgien, l'orifice antérieur du canal primitif persiste et l'urine continue de sortir par ce point. Pour éviter cet écueil j'ai songé à établir un canal dont l'orifice postérieur aboutît non pas au point où vient s'ouvrir le canal primitif, mais un peu plus loin dans l'urètre lui-même, et voici le moyen auquel j'ai recours pour atteindre ce but.

Le conduit artificiel une fois pratiqué, on le canalise par des sondes élastiques de plus en plus volumineuses, et lorsqu'il est bien établi, bien calibré, on ferme à l'aide de deux ou trois points de suture l'ouverture de l'hypospadias préalablement ravivée.

J'ai pratiqué celte opération à l'hôpital Lariboisière sur un jeune homme monorchide, mais que je n'ai pu suivre assez longtemps pourcon naître le résultat définitif de l'opération.

Voici du reste l'observation :

Obs. — Hypospadias. — Établissement d'un canal artificiel à travers Vépatiseur du gland. — (Gaz. des h6p.9 25 octobre 1856.) — Le nommé V... (Franco» , âgé de 23 ans, est entré à l'hôpital Lariboisière, le 19 juillet 1856, affecté d'un hypospadias, qui a été pour lui une cause de réforme au conseil de révision. De plus, il n'a que le testicule gauche dans le scrotum ; il est impossible de sentir l'autre testicule, soit à l'anneau, soit dans le canal inguinal même. 11 n'est peut-être pas sans intérêt de constater la coexistence de ces deux difformités dans un même appareil. Marié depuis un an, V... n'a pas encore eu d'enfant.

L'ouverture de l'urètre se trouve placée au niveau de la base du gland, de sorte que le vice de conformation n'a pas chez lui de grands inconvénient* ; ainsi le jet d'urine se forme parfaitement et se dirige bien en avant.

Malgré le peu de difformité qui existe, V... demande avec instance que Ton remédie à cet état ; aussi se décide-f-on à tenter l'opération suivante :

Le 4 août, une sonde cannelée est introduite daus l'urètre, la cannelure tournée en bas. Au moyen d'un trocart explorateur, on perce la paroi inférieure de l'urètre à 5 centimètres de son orifice antérieur. La pointe de l'instrument ayant rencontré la cannelure de la sonde, on est bien certain d'avoir pénétré dans le canal. Alors on retire la sonde cannelée, et la pointe du trocart étant dirigée obliquement en avant et en haut trace un petit canal secondaire à travers les corps caverneux de la verge et vient sortir au travers du gland. A ce moment, la tige de l'instrument est retirée et à travers la canule on passe un fil double ordinaire.

TITRE XII. — ÈPISPADIAS. 841

Après cette petite opération il s'écoule à peine quelques gouttes de sang. Un simple cataplasme est maintenu sur la verge.

Les jours suivants il ne survient aucun accident. Quelques gouttes de pus s'écoulent par les deux ouvertures.

Le 8, comme le fil de lin est devenu très-libre dans le trajet qu'il parcourt, on le remplace par un (il de caoutchouc d'un volume notablement plus considérable.

Enfin, le 19, le nouveau canal est devenu assez large pour qu'on puisse y passer une bougie de gomme élastique grosse comme une plume de corbeau. Cette bougie est introduite par l'extrémité du gland, conduite jusque dans l'urètre, et de là, au lieu de la faire sortir par la petite plaie urétrale, on la dirige dans la vessie. Le fil de caoutchouc est retiré, et la fistule de l'urètre, abandonnée à elle-même ne tarde pas à se rétrécir et à s'oblitérer. La sonde est laissée à demeure ; l'urine s'écoule entre elle et les parois du canal.

Le 25, la première bougie est remplacée par une autre, presque de la grosseur d'une plume d'oie, et celle-ci est maintenue en place comme la précédente.

Dans les premiers jours de septembre, on augmente peu à peu le calibre des sondes. La dilatation progressive du canal se fait sans le moindre accident. A peine se produit-il quelques gouttes de pus dans le trajet nouvellement tracé ; l'opéré n'éprouve un peu de douleur qu'au moment du passage de nouvelles bougies plus volumineuses. Aujourd'hui, 20 septembre, la sonde employée a 5 ou 6 millimètres de diamètre et son passage s'effectue avec la plus grande facilité.

11 restera, une fois le canal artificiel bien établi, à oblitérer le méat anormal.

Dans la séance du 25 septembre 1844, j'ai communiqué à la Société de chirurgie l'observation d'un enfant de trois mois atteint d'hypospadias avec méat anormal à 3 centimètres du lieu où se trouve ordinairement cette ouverture. L'orifice anormal était assez grand pour laisser passer l'extrémité d'une sonde cannelée ordinaire, cependant l'enfant paraissait en proie à toutes les souffrances de la rétention quand il fallait uriner. Voici quel fut mon plan d'opération ; prolonger vers le sommet du gland le canal qui n'y arrivait pas, introduire une sonde cannelée dans l'urètre, de manière que sa cannelure soit tournée vers le dos de la verge, enfoncer un trocart sur le point où devrait être le méat et conduire l'instrument vers l'urètre en dépassant du côté de la racine de la verge l'endroit où se trouve le méat anormal.

TITRE XII

ÈPISPADIAS.

Les opérations pratiquées pour l'épispadias, n'ont point encore donné des résultats cliniques assez nombreux pour tracer des règles positives touchant l'emploi de méthodes opératoires bien arrêtées.

Les ingénieux essais de M. A. Richard méritent cependant d'être pris en considération, et je signale à l'attention des chirurgiens le beau travail de M. Dolbeau sur ce sujet.

L'amputation de la verge peut être partielle ou totale ; on peut enlever une étendue considérable de parties, et tomber cependant au-devant du méat urinaire. Cela tient à la mobilité, à l'extensibilité même des enveloppes du pénis. Les tumeurs du prépuce, par exemple, peuvent repousser peu à peu le gland et les corps caverneux en arrière, au point de paraître occuper le corps même du membre viril, alors qu'il n'y a que les téguments qui soient en réalité envahis.

Les cancers qui commencent parla peau de la verge n'atteignent quelquefois qu'au bout d'un temps très- long, son enveloppe fibreuse ou son tissu spongieux.

Il ne faut donc pas oublier le précepte formulé par Callisen, de borner l'action chirurgicale aux tissus dégénérés, précepte reproduit à peu près par Earle, lorsqu'il recommande de n'enlever que les couches cutanées ou superficielles, si le cancer n'a pas encore envahi les corps caverneux.

Les procédés qui ont été employés jusqu'à ce jour pour l'amputation de la verge sont la ligature et l'ablation par l'instrument tranchant.

L'idée de la ligature n'a été inspirée que par la crainte de l'hémorrhagie. Cette méthode a été pratiquée par Ruysch, Heister, Bertrandi, Grœfe, etc. Elle exige l'introduction préalable d'une sonde dans la vessie pour empêcher la ligature de fermer l'urètre.

Pour éviter les douleurs que ce procédé occasionne, Sabatiera conseillé d'inciser circulairement la couche tégumentaire, mais alors il s'agit d'une opération mixte, qui n'est ni la ligature, ni l'opération par l'instrument tranchant, et qui, du reste, ne peut invoquer en sa faveur, l'autorité de faits acquis et bien observés.

Ablation par l'instrument tranchant. — Le malade étant placé dans le décubitus dorsal, un aide saisit la verge à sa racine, après avoir attiré du côté du pubis une portion plus ou moins considérable de téguments, suivant que ceux-ci ont été plus ou moins attirés en avant par la maladie. Le chirurgien s'empare de la tumeur enveloppée d'un linge et la tient solidement de la main gauche; de la main droite, armée d'un bistouri ou d'un couteau à amputation, il coupe ensuite d'un seul trait, soit d'avant en arrière, soit d'arrière en avant, mais toujours perpendiculairement, le corps de la verge un peu au delà des limites du mal.

Boyer conseille d'inciser préalablement la peau un peu en avant du point où les corps caverneux doivent être tranchés, afin que la section du pénis tombe juste au niveau des téguments rétractés.

Les inconvénients auxquels expose la méthode généralement adopiée pour ramputati->n de la verge sont les suivants :

1° L'hémorrhagie;

2° La rétraction des corps caverneux ;

3° L'oblitération de l'urètre et la difficulté de le retrouver au milieu de la plaie qui vient d'être faite par l'amputation;

4° La rétraction des téguments;

5° Les inconvénients généraux qui résultent d'une plaie par instrument tranchant dans une partie du corps où le tissu érectile se trouve en abondance.

Ces divers inconvénients, l'écrasement linéaire a pour but de les prévenir; mais, afin que leur caractère soit bien déterminé, et que l'on comprenne l'utilité de la méthode nouvelle que nous proposons et que nous avons employée avec un plein succès, nous insisterons ici sur quelques particularités qui s'y rapportent.

1° Hémorrhagie. — Ce qui la fait redouter, c'est d'abord la multiplicité des artères que présente l'organe copulateur. Elles sont au nombre de sept, savoir : les dorsales et les caverneuses au nombre de quatre, puis les deux artères superficielles du périnée, et enfin l'artère de la cloison. D'autre part, c'est la difficulté d'appliquer des ligatures sur ces vaisseaux, par suite des alternatives brusques que peuvent offrir dans leurs dimensions les corps caverneux. En effet, commeon est obligé de sectionner les vaisseaux avant de les lier, et que dans la méthode généralement adoptée, on ne possède aucun moyen de prévenir la rétraction des corps caverneux qui entraînent les vaisseaux de manière à les dérober aux recherches de l'opérateur, il en résulte que la ligature des artères est très-difficile, qu'elle court le plus grand risque d'être incomplète, et que dès lors elle laisse le chirurgien dans une perplexité fâcheuse toutes les fois qu'il a pratiqué une amputation de la verge. Aussi, les efforts des chirurgiens et leurs préoccupations ont-ils été dirigés d'une manière particulière vers les moyens de prévenir ou de combattre l'hémorrhagie à la suite de l'amputation de la verge. La ligature, cette méthode si barbare et si atrocement douloureuse, n'a pas eu d'autre raison d'être que cette crainte poussée à sa dernière limite.

C'est encore le même sentiment qui a inspiré un autre procédé beaucoup plus ingénieux théoriquement qu'exécutable pratiquement, et qui consiste à inciser la verge couche par couche de haut en bas, et à lier les vaisseaux au fur et à mesure de leur section. C'est enfin pour lier saus crainte les vaisseaux en prévenant la rétraction des corps caverneux, que M. Langeubeck a proposé de passer une anse de fil à traversées organes. La méthode de l'écrasement linéaire, en sauvegardant contre l'hémorrhagie, permet de négliger tous les procédés dont nous venons de parler.

2° La rétraction des corps caverneux. — Ce genre d'inconvénient, considéré au point de vue pratique, se rapportant d'une manière spéciale à la (juestion de l'hémorrhagie, à raison des difficultés qu'il fait naître pour la

ligature des vaisseaux, il n'y a pas lieu d'y insister de nouveau; seulement nous ferons remarquer que la rétraction des corps caverneux, ainsi que celle de l'urètre, n'est jamais plus forte que dans les cas où le pénis a subi un allongement antérieur, par suite du poids de la tumeur.

3° L'oblitération de l'urètre et la difficulté de le retrouver au milieu de h plaie d'amputation. — Comme le grand nombre des ligatures qu'on est oblige d'employer dans le procédé ordinaire crée un obstacle presque insurmontable à la réunion primitive, il faut s'attendre à voir suppurer la plaie d'amputation ; mais toute plaie qui suppure, et particulièrement dans cette région, donne lieu à une cicatrice plus ou moins rétractile d'où il résulte que l'urètre divisé tendra à se resserrera son orifice. D'ailleurs, on sait parfaitement bien que, par suite de son mode de connexion avec les autres parties constituantes de la verge, l'urètre n'est pas facile à retrouver dans la plaie, attendu que, après l'opération, les parois urétrales s'adossent entre elles très-exactement. On a donc compris que, quel que fût le procédé opératoire adopté dans l'amputation de la verge, il importait que la présence d'une sonde dans l'urètre mit le malade à l'abri des accidents relatifs à la rétention immédiate de l'urine aussi bien qu'à sa rétention ultérieure.

Comme après l'écrasement linéaire la recherche de l'orifice urétral, dont les parois sont pour ainsi dire collées l'une à l'autre, par l'action de l'écraseur aurait exposé à rouvrir quelques-unes des artères sectionnées par l'écrasement, il nous importait beaucoup d'assurer et de maintenir la perméabilité urétrale. Dans ce but, nous avons eu recours à un moyen qui nous paraît satisfaire pleinement aux intentions de l'opérateur. (Voyez la description du procédé opératoire.)

\° La rétraction des téguments. — Il est une particularité relative à la disposition des éléments propres du pénis qui doit être présente à l'esprit de l'opérateur, c'est la propriété que possède l'organe de s'allonger immédiatement après l'opération quand il a été refoulé en arrière par la tumeur, de se raccourcir quand il a été tiraillé en avant. Aussi vaut-il mieux retirer les tissus vers le pubis pendant l'amputation, parce que, si la peau est en excès, on est toujours à même de l'exciser, tandis qu'il n'y a pas de remède à l'extrême opposé.

5° Les inconvénients généraux des plaies par instrument tranchant don* les parties oh le tissu érectile se trouve en abondance. — On conçoit que la verge, qui renferme en proportion notable l'élément caverneux, c'est-àdire, un tissu à la composition duquel le système vasculaire veineux prend la plus grande part, est éminemment exposée, consécutivement à l'amputation à la phlébite et par cela même aux accidents de l'infection purulente. D'autre part, la configuration de l'organe et les variations de volume qu'il présente, faisant obstacle à la bonne application et au maintien d'un pansement convenable, la méthode ordinaire expose (i 'une manière particulière aux inconvénients d'une suppuration prolongée.

L'écrasement linéaire condense tellement les tissus, qu'il a pour effet de clore hermétiquement tous les orifices vasculaires et de diminuer très-notablement les chances de phlébite. En outre, il ramène tellement bien le tégument à la surface du moignon de la verge, et il réduit la surface de la plaie à des dimensions si exiguës, qu'il constitue la meilleure sauvegarde contre les inconvénients de la suppuration.

L'amputation de la verge par la méthode de l'écrasement linéaire comprend les manœuvres suivantes :

On commence par placer une sonde d'un bon volume et à parois peu épaisses dans l'urètre. On a soin que cette sonde pénètre jusque dans la vessie. Après l'introduction de la sonde, on fait refouler par un aide les téguments de la partie saine vers la racine de la verge. L'opérateur prend alors une aiguille longue et forte se terminant en fer de lance et parfaitement acérée à son extrémité. Au moyen de cette aiguille, il perce d'outre en outre le canal urétral et la sonde qui y est contenue. Cette sonde, retenue ainsi invariablement par une espèce de cheville transversale, ne peut plus ni avancer ni reculer. On prend alors une ligature très-forte, on la noue solidement autour de la verge, immédiatement au-devant de l'aiguille, afin de pédiculiser le lieu sur lequel devra porter, l'écraseur. On applique l'écraseur et Ton sectionne complètement, en suivant les règles prescrites, non-seulement la verge, mais encore la sonde contenue dans l'urètre.

Comme la sonde ne peut pas fuir vers la vessie, retenue qu elle est par l'aiguille au moyen de laquelle elle se trouve embrochée, elle reste parfaitement visible à la surface de là coupe faite sur le membre viril. Dès lors, plus de difficulté pour chercher et pour retrouver l'urètre.

D'autre part, l'extensibilité de la peau étant plus grande que celle de tous les autres tissus divisés dans cette opération, les téguments viennent former sur l'extrémité du tronçon de verge restant, une sorte de gaine ou de capuchon qui se termine comme en mourant au pourtour de l'orifice urétral.

Il résulte de là que l'bémorrhagie est ici prévenue par un double mécanisme : d'abord par le mode de section des vaisseaux, mode qui les ferme hermétiquement avant de les diviser; en second lieu, par l'opercule formé par le fourreau de la verge.

C'est alors que, saisissant avec des pinces la paroi de la sonde urétrale dans le lieu où elle a été divisée par l'écraseur, on la ramène extérieurement de toute l'étendue nécessaire pour sa fixation par les moyens connus, et de manière à l'empêcher de tomber dans la vessie.

On a soin de retirer l'aiguille aussitôt que les pinces ont solidement saisi la sonde urétrale.

Le pansement, dont on pourrait a la rigueur s'abstenir, et qui n'est placé là que comme moyen de protection, consiste en une espèce de bourrelet circulaire formé par la superposition d'un grand nombre de bandelettes de

à pratiquer l'amputation de la verge, opération qui ne se fait presque jamais que pour des affections cancéreuses, rendent ce fait extrêmement curieux, et bien que l'opération n'ait pas été faite par la méthode de l'écrasement linéaire, nous avons cru pouvoir le rapporter ici.

Mais comme cette observation a été publiée in extenso dans notre Traité de l'écrasement linéaire, p. 387, nous n'en donnerons ici que le sommaire.

Obs. — Homme de 36 ans ; hypospadias, ulcération d'une partie de l'épaisseur de la verge au-devant de l'hypospadias, ulcération consécutive à l'application d'une ligature. Étranglement profond siégeant au niveau de l'ulcération et réduisant, en ce point, la verge à une espèce de pédicule auquel était suspendue la partie antérieure de l'organe formant une tumeur ovoïde, rouge, ulcérée en plusieurs points. Amputation de la verge par l'instrument tranchant; ligature de deux petites artères ; suture. Guérison.

Cette observation prouve : 1° que quand depuis l'enfance existent des conditions qui ont empoché l'exercice de la virilité, on ne fait pas courir au malade, par l'amputation, ce que j'appellerai le péril moral de l'ablation de la verge ;

2° Que Ton peut être fatalement conduit à l'amputation de cet organe pour des cas spéciaux qui ne relèvent ni de la gangrène ni des cancers ;

3° Ce fait est un exemple assez remarquable de cette bizarre manie qu'ont certains enfants de se lier la verge dans le but de prévenir l'écoulement involontaire de l'urine.

CONCLUSIONS

V Les inconvénients de la méthode ordinaire pour l'amputation de la verge, sont les suivants :

^.L'hémorrhagie;

B. La rétraction des corps caverneux ;

C. L'oblitération de l'urètre et la difficulté de le retrouver au milieu de la plaie d'amputation ;

D. La rétraction des téguments ;

E. Les inconvénients généraux qui résultent d'une plaie par instrument tranchant dans une partie du corps où le tissu érectile se trouve en abondance.

2° L'amputation de la verge par le moyen de la ligature ordinaire est un procédé barbare, atrocement douloureux, très-lent dans son action et qui n'a même pus le mérite de prévenir d'une manière certaine, l'accident en vue duquel il a été imaginé.

3° La méthode de l'écrasement linéairea pour avantage : 1° de prévenir l'hémorrhagie par son mode particulier d'action ; 2° de remédier au principal inconvénient de la rétraction des corps caverneux en épargnant à

l'opérateur, la recherche des vaisseaux pour en faire la ligature ; 3* maintenir la perméabilité urétrale par l'introduction préalable de la son 4° de prévenir la rétraction des téguments par le fait même du mode < ratoire qui ramène la peau sur le moignon de la verge ; 5* d'amoii considérablement les chances de phlébite et de suppuration prolongée

Parmi les chirurgiens qui ont appliqué la méthode de l'écraserai l'amputation de la verge, je citerai Philippe Boyer et M. le profe Laugier. L'opération a été pratiquée par M. Laugier au mois de mai \ sans qu'il y ait eu la moindre effusion de sang.

Entre autres malades opérés par moi et chez lesquels l'écrasement un plein succès et un succès durable, je dois mentionner un homi 57 ans employé du Cirque et que beaucoup de médecins ont été à i de voir dans mon service. Ce malade a été d'autant plus intérêts observer qu'il nous a offert l'exemple d'un rétrécissement cons du nouveau méat et en même temps de la facilité avec laquelle on trie de ce rétrécissement quand il a été causé par l'écrasement linéaire, ques sondes portées pendant une quinzaine de jours ont suffi poui rendre maître de cet accident.

TITRE XIV