II

resserrement de l'orifice préputial devient l'origine d'une foule d'accidents dont nous avons eu de nombreux exemples chez les divers malades que nous avons soumis à la circoncision.

Ces accidents sont l'inflammation du prépuce, les excoriations préputial es, la facilité à contracter des chancres, la gêne ou même l'empêchement dans l'exercice des fonctions génitales, et le parapbimosis.

L'un des effets les plus fâcheux de l'existence du phimosis, c'est d'exposer les sujets qui offrent ce vice de conformation à contracter des chancres avec une grande facilité. En effet, lorsque dans l'acte de la copulation le prépuce est refoulé vers la base du gland, il se renverse un peu, ce qui met à nu une petite portion de la surface muqueuse du prépuce. En outre, la distension que le gland tend à produire du dedans to dehors contre les bords de l'orifice préputial donne lieu à de petites fissures qui deviennent autant de voies pour l'inoculation du virus chancreox. Aussi est-il à remarquer que les individus atteints de phimosis et de chancres offrent généralement ces derniers sur le bord même de l'orifice préputial.

Il est des sujets chez lesquels le phimosis est une cause de douleura qui rendent très-pénible l'exercice de l'acte copulateur.

Le phimosis doit aussi être considéré comme la cause presque nécessaire du paraphimosis. En effet, lorsque, malgré l'étroitesse de l'orifice préputial, le sujet parvient à faire passer le gland au travers de cet orifice, le gland, étreint par une espèce de ligature, se tuméfie et s'étrangle de manière à ne pouvoir être ramené dans sa position naturelle qu'avec de grandes difficultés.

Un autre inconvénient du phimosis résulte de l'état d'érétbisme et d'excitation dans lequel sont maintenus les organes génitaux par la présence des matières sécrétées à l'intérieur du prépuce, matières qui deviennent acres et qui provoquent souvent chez les jeunes enfants des érections, puis des attouchements répétés qui développent chez eux une tendance instinctive à la masturbation. Cette influence du phimosis sur le développement de cette funeste habitude a déjà été signalée par quelques bons observateurs.

Paraphlntoala.

Le paraphimosis, qui n'est autre chose que l'étranglement de la racine du gland par l'orifice du prépuce, donne lieu à l'une des indications les plus légitimes de l'opération de la circoncision.

Quelles que soient les causes qui donnent lieu à la production du paraphimosis, on peut admettre trois modes principaux d'étranglement du gland :

1° Par l'anneau d'un prépuce trop étroit qui, a un moment donné avant

cédé, a été ramené par delà la base du gland, et y a formé comme une ligature ;

2* Par une ulcération du collet du gland, ulcération qui, indurée dans son fond, devient un véritable collier propre à produire l'étranglement;

3* Par brièveté du frein, brièveté qui est telle que le prépuce ne peut être ramené en arrière du gland (alors même que l'orifice préputial serait très-largement ouvert) sans que le filet entre par cela seul dans un état de tension, d'où résulte la constriction du collet du gland par une zone préputiale.

Le mécanisme de ce dernier mode d'étranglement, que j'appelle /Wnulaire, mérite quelques explications. Dans les cas de ce genre, le prépuce n'est ni la cause première ni la cause la plus forte de l'étranglement. L'agent principal, c'est un repli de la muqueuse qui se trouve en arrière de la base du gland. Aussi qu'arrive-t-il ? Le prépuce, dans ces étranglement* freMlaire», peut être ramené sur le gland de manière à le recouvrir complètement et à faire croire qu'il y a réduction du paraphimosis. Le gland est en effet encapuchonné, mais l'étranglement n'est pas levé, et bientôt les accidents se reproduisent. J'ai constaté plusieurs fois ce mécanisme, et j'ai tout lieu de soupçonner que la chose est plus fréquente qu'on ne pense, si .toutefois on y a jamais pris garde jusqu'ici.

Quoi qu'il en soit, je crois pouvoir aujourd'hui formuler cette proposition, savoir, que contrairement à l'opinion généralement reçue, l'agent d'étranglement d'un certain nombre de paraphimosis, n'est pas l'orifice trop étroit d'un prépuce plus ou moins long, mais bien un anneau que j'appelle frénulaire, et qui se tend à la manière d'une ligature en arrière de la base du gland.

La distinction que nous venons d'établir entre les divers modes d'étranglement est éminemment pratique, car elle influe sur le mode de traitement qu'on adopte.

A l'étranglement frénulaire il suffit d'opposer la section du filet ;

A l'étranglement par étroitesse de l'orifice préputial, la circoncision:

A l'étranglement par ulcération du collet du gland, les antiphlogistiques.

Ce que nous avons dit de l'étranglement frénulaire est si vrai, que quelquefois on pratique la circoncision, et l'on est tout étonné de voir persister l'étranglement. On est alors obligé de faire la section du filet qui, dans ces cas, aurait suffi à elle seule pour faire cesser la constriction. On a fait ainsi deux opérations pour une.

Dans certains cas il n'y a pas à opérer du tout. Les antipb logistiques, l'occlusion, les lavages, la solution, suffisent pour amener la guérisou.

Dans le cas de paraphimosis par ulcération du collet du gland, le taxis lui-même ne saurait réussir ; car, si l'on peut faire rentrer un gland der-

852 SECT. XL — OP£H SUR LES ORGANES GÉiNITO-UftlNAlRgS.

rière un prépuce qui l'étrangle, on ne peut pas réduire le gland dans les corps caverneux par delà le propre collet de ce gland.

Quelquefois l'étranglement, produit par une double cause, nécessite deux opérations distinctes. J'ai été à même de constater cette disposition et de faire la double opération : circoncision d'abord, puis section du frein. Voici dans quelles circonstances. J'ai opéré certains phimosis offrant Fétroitesse congénitale de l'orifice du prépuce an degré où elle empêche de reporter le prépuce en arrière du gland. Je faisais la circoncision suivant mon procédé habituel. Je trouvais alors qu'en réduisant le gland, celui-ci présentait au niveau de son collet Une bride très-fine, mais serrée comme une ligature. En d'autres termes, il restait un étranglement frénulaire que je levais alors par la section du frein.

L'opération dite du paraphimosis est, pour moi du moins, une opératkm à rayer de la médecine opératoire. J'ai toujours pu réduire, même dans les cas qui paraissaient les plus défavorables. J'ai vu des cas de paraphimosis gangreneux, et alors il n'y avait plus d'opération possible. Mats, i part ces cas de gangrène, quelque avancés que fussent les paraphimosis, j'ai toujours pu en opérer la réduction, et voici par quel procédé.

Je saisis la verge, de telle sorte que tandis qu'une des mains embrasse circulairement le fourreau de l'organe, le pouce de l'autre main presse sur le sommet du gland. Supposez un goulot de bouteille embrassé dans une main, tandis qu'avec le pouce de l'autre main on refoule le bouchon, et l'on aura une idée de cette manoeuvre. Les deux mains ainsi placées concourent au même but, quoique paraissant agir en sens inverse l'une par rapport à l'autre. Le principal effort est exercé par le pouce qui comprime le gland, l'autre main devant très-modérément tirer le prépuce d'arrière en avant; car, dans ce procédé, le but de l'opérateur est d'affaisser graduellement le gland à l'aide de la compression, de le flétrir, et de mettre ainsi l'anneau prépulial en état de glisser sur la couroooe. La manœuvre commencée de la sorte, le chirurgien la continue san* désemparer pendant un certain espace de temps, en comprimant toujours le gland avec le pouce, jusqu'à ce que le gland, recevant moins de sang, se ramollisse et rentre à l'intérieur de l'anneau préputial.

Les paraphimosis les plus prononces, ceux qu'on croyait irréductibles par suite des adhérences qu'on supposait déjà établies en arrière entre les lames du tissu sous-muqueux du prépuce, ont toujours été parfaitement réduits parce procédé.

Après la réduction, j'attends habituellement quelques jours, puis je pratique la circoncision, afin de prévenir le retour des accidents d'étranglement. C'est ainsi que j'ai agi chez un malade entré à l'Hôlel-Dieu, dans les salles de Bhmdin, pour y être traité d'uto paraphimosis datant de huit jours, et accompagné d'une induration presque cartilagineuse du prépuce. (Ann. de thérap. et de toxicol., t. IV, p. 308, année 1846.)

Opération de la circoncision par le procédé de la «llatmtlo» Valable. — Ce qui m'a toujours paru devoir former le desideratum du chirurgien dans l'opération de la circoncision, c'est d'éviter dans la section du prépuce, les mécomptes que peut entraîner l'excessive mobilité du feuillet cutané sur le feuillet muqueux. Le jeu de ces parties Tune sur l'autre, par suite de la laxité du tissu celluleux et dartoïdien qui les unit, entraîne, lors de l'incision, les effets les plus inattendus. Tantôt c'est la muqueuse qui échappe complètement et nécessite une section nouvelle ; tantôt l'étendue dans laquelle la muqueuse est divisée se trouve insuffisante comparativement à l'étendue de la section cutanée. Dans certains cas, le tégument externe est conservé lui-même avec une longueur encore trop considérable. On voit, en somme, que pour une opération réputée simple, la circoncision ne laisse pas que d'avoir ses difficultés.

C'est pour satisfaire à ce desideratum de l'art chirurgical que nous avons imaginé le procédé décrit par nous sous le nom de procédé de la dilatation préalable.

Ce procédé est caractérisé, sous le point de vue de l'invention, par les |>oinls suivants :

i° La tension du prépuce par l'intérieur de sa cavité ;

2° La transfixion du prépuce dilaté par une broche ou un poinçon; l'étranglement circulaire du prépuce au contact des aiguilles;

3° La section par l'écraseur portant sur la partie étranglée.

En effet, celle-ci présente des tissus raffermis ou tassés par la ligature, et ne peut permettre aucun glissement. Il résulte de là que la coupe est d'une netteté parfaite.

J'ai eu de très- nombreuses occasions d'appliquer ce procédé. Il m'a donné des résultats plus heureux que ceux auxquels on arrive généralement par les autres procédés connus : rapidité d'exécution, cicatrisation prompte, absence complète d'accidents.

Tels sont les avantages que j'ai trouvés ou cru trouver dans un procédé très-net et dont les différents temps s'exécutent avec la précision que doit réclamer toute bonne manœuvre chirurgicale.

Premier temps. — Dilatation du prépuce.

Tous les chirurgiens qui ont réfléchi au mécanisme par lequel une partie aussi flexible que le prépuce, composée de deux lames membraneuses glissant Tune sur l'autre avec une prodigieuse facilité, élude toute action directe des instruments, ont compris qu'il fallait recourir à des moyens particuliers pour donner de la fixité aux tissus qu'il s'agissait de sectionner.

C'est dans cette indication qu'ont pris naissance, la pince de M. Ricord et d'autres instruments analogues. Ces instruments agissent par tassement.

Le principe de tous ces mécanismes est essentiellement défectueux, attendu que des membranes ne se tendent jamais bien par le procédé de l'aplatissement.

Quand on veut qu'une membrane soit facilement traversée par <i struments piquants ou tranchants, n'est-il pas évident qu'elle ne s'i jamais mieux que quand elle est exactement tendue? Il y a doncl s'étonner que l'on n'ait jamais cherché à utiliser la dilatation du p pour les opérations sanglantes qui doivent s'exécuter sur ce ci] membraneux.

Voici comment s'obtient la dilatation dans le procédé que j* ployé.

Une pince à pansement est introduite dans le prépuce. Ses deu ches sont alors écartées et conduites jusqu'à la base du gland. M branches sont volumineuses, mieux cela vaut. Au moyen d'un écai aussi prononcé que possible, on obtient une tension parfaite de h membrane muqueuse et cutanée du prépuce.

Quelquefois, au moment d'introduire à l'intérieur du prépuce 1 ment qui devra servir à le dilater, pour exécuter le procédé de la cision d'après le modus faciendi qui nous est propre, on s'aperç l'orifice préputial est trop étroit pour permettre l'introduction du di même le moins volumineux.

Pour forcer l'orifice dans les cas de ce genre, voici à quelle ma j'ai recours.

Soulevant circulairement soit avec les ongles, soit avec des la peau du prépuce, de manière à lui faire former un cul de pou l'orifice préputial occupe le centre qui se trouve alors au fond d entonnoir créé ainsi artificiellement, je pousse contre le fond di l'agent de dilatation qui pénètre habituellement avec une trèsfacilité.

Deuxième temps. — Introduction d'une broche ou d'un poin< trocart.

Troisième temps. — Écrasement linéaire.

Je me suis imposé pour règle, afin d'éviter toute suppuration, si qu'elle fût, de ne laisser, la suture étant faite, aucun point qui pei voir à nu la surface de la plaie. S'il existe un point qui soit dans ce le ferme séance tenante par la suture.

Pansement. — Il consiste en une espèce de cuirasse annulaire I de bandelettes très-fines que l'on dispose sous des incidences obliqu d'éviter l'étranglement.

J'ai aussi eu recours au pansement en cloche, tel que je le pratiqu» les doigts écrasés.

Je recouvre la cuirasse d'un linge cératé très-épais, puis d'une c fine de coton cardé. On entoure le tout d'une petite bande fixé au moyen d'un pain à cacheter ordinaire, soit avec un mon*! sparadrap.

Le lendemain de l'opération, on enlève le pansement, on coupe les

Lires et on les retire. On renouvelle la cuirasse, on enduit les bords de la cuirasse de collodium, pour que l'urine ne les souille pas.

On obtient presque toujours la réunion d'emblée.

Si l'on veut éviter la suppuration, il faut se conformer au précepte que je donne de laisser en place le pansement au sparadrap.

Une des choses à désirer dans le mode de pansement que j'ai adopté, ce serait de prévenir les souillures par l'urine dus pièces de pansement qui, imprégnées de ce liquide, peuvent nuire à la cicatrisation. Le moyen qui m'a le mieux réussi, c'est le renouvellement, chaque Ibis que le malade va uriner et qu'il vient d'uriner, d'un linge céralé très-épais, au moyen duquel ou enveloppe avec soin celui des bords de l'anneau de sparadrap qui correspond au gland.

11 est utile de faire une cuirasse exacte et même un peu épaisse. C'est le plus sûr moyen de faire cesser les douleurs qui succèdent à l'opération et de modifier le caractère ulcéreux de l'inflammation qui s'empare de la plaie cbez certains sujets, notamment chez ceux qui, au moment de l'opération, étaient atteints de blennorrbagie ou de chancres.

Fig. 88.

La ligure 68 représenle le moment de l'opération où lea aiguilles ayant été mises en place au moyen de la dilatation préalable, l'écraaeur va être appliqué sur le prépuce étranglé par une ligature an

C'est dans la séance du 1" août 1849 que ^^JSrniTSS'S^ j'ai fait à la Société de chirurgie ma première

communication relative à

je l'eusse mis en pratique bien antérieure- puce

ment à cette époque.

ment étranglé par une ligature; procédé, quoique b, la ligature qui étrangle le prèle point où Il devra être divisé par l'écrascur; C, le faisceau . , .... i j . / ■ des aiguillée qui on! été introduite*

La date que j indique ici est la date vén- ^ |§ ^mm prfaIâWe dQ

tablement importante pour tous ceux qui se prepDce su moyen 0'une pince A croiraient intéressés dans la question de prie- anneaui ; D,le pénis; E.le scrotum, rite. Nous devons à cet égard déclarer péremptoirement que tout ce qui a été dit des analogies de ce procédé avec ceux déjà existants porte complètement à faux en tant qu'il s'agit de la dilatation et de l'étranglement par ligature, seule part d'invention qui nous appartienne et que nous ayons jamais revendiquée.

Difficultés de l'opération. — L'opération de la circoncision, lorsqu'on l'exécute en se conformant aux règles que nous avons posées ne présente pas des difficultés sérieuses. Néanmoins nous signalerons quelques

8*6 SECT. Xi. — ORÊR. SUR LES ORGANES GÉMTO-UR1NAIRES.

circonstances qui pourraient dire une cause d'embarras pour le praticien. Ces circonstances sont relatives au premier temps, celui de la dilatation.

1° On peut rencontrer de grands obstacles pour l'introduction de la pince qui sert à dilater la membrane préputiale. Ces obstacles peuvent dépendre, ou bien de l'étroitesse extrême de l'orifice du prépuce, ou bien d'adhérences plus ou moins intimes existant entre ce dernier et le gland. Dan» le premier cas, on triomphe de la difficulté en débridant légèrement, soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux, sur un point du pourtour de l'orifice préputial. Dans le second, il importe de savoir que l'adhérence du prépuce et du gland peut n'avoir lieu que par quelques points, ou bien être complète, c'est-à-dire à pleines surfaces. Si les adhérences sont partielles et peu nombreuses, une sonde cannelée introduite par l'orifice du prépuce, et portée avec ménagement entre cette membrane et le gland, suffira pour détruire ces adhérences. Si au contraire l'adhérence est intime et à plel»» surface», on devra, à l'aide d'une sonde cannelée, inciser le prépuce avec le bistouri sur la ligne médiane, puis, par une dissection attentive, séparer la muqueuse préputiale d'avec la surface du gland.

2° 11 est quelquefois très-difficile de sentir le gland à travers le prépuce, et cette difficulté tient presque toujours à la mollesse du gland chez certains sujets, mais particulièrement chez les jeunes enfants. Or on comprend qu'il importe de bien reconnaître la pesition du gland. Le meilleur moyen pour éviter toute erreur à * cet égard, c'est encore la dilatation du prépuce par l'introduction de pinces, quand rien ne s'oppose à ce mode de dilatation. Cette dilatation, en rendant plus mince la membrane préputiale. qui se trouve ainsi plus ou moins fortement tendue, permet de distinguer facilement la mollesse propre au gland, et permet par conséquent de bien isoler l'organe dont on veut éviter la lésion.

3* La rétraction très-forte dont la verge est susceptible dans certains cas peut apporter des obstacles à l'exécution du premier temps. Chez un enfant d'un an il y eut, après l'introduction de la pince, une telle rétraction de 1a verge et une si grande mobilité dans les parties, qu'on n'avait plus qu'une petite ouverture cutanée siégeant à la partie inférieure de la paroi abdominale : il n'y avait plus vestige de pénis. Il fallut recourir à la fixation en masse de la verge au moyen des doigts, de manière à la retenir saillante avec ses enveloppes en avant du pubis, et l'opération reprit sa marche ordinaire.

Résultats et suites de l'opération. — Chez la grande majorité de nos opérés de circoncision, nous avons obtenu la réunion primitive, sinon dans la totalité, au moins dans une grande partie de l'étendue de la plaie.

Dans le petit nombre de cas où la réunion n'a pas eu lieu dès le lendemain ou le surlendemain de l'opération, la cicatrisation était toujours complète au bout de dix ou quinze jours au plus tard.

La blennorrhagie, pas plus que les ulcères vénériens, ne sont pour nous

TITRE XVf. — MALADIES DU SCROTUM. 857

une contre-indication à l'opération du phimosis. Des expériences à ce sojet ont été renouvelées plusieurs fois dans notre service. En môme temps que les malades étaient mis à l'usage de 20 grammes par jour d'une mixture composée de mi-partie cubèbes, mi-partie copahu, on les opérait de leur phimosis, et nous n'avons pas remarqué que la complication blennorrhagique ait nui à la cicatrisation.

CONCLUSIONS

1° Il y a deux variétés de phimosis : le pseudo-phimosis, qui consiste seulement dans l'exagération de longueur du prépuce, et le phimosis vrai qui est constitué par l'étroitesse de l'ouverture préputiale portée au point de ne pas permettre la mise à découvert du gland.

2° Il y a une variété de phimosis qui tient à la brièveté du frein, et qui peut donner lieu à un para phimosis que nous avons qualifié de frénufaire, pour indiquer la cause et le mécanisme de l'étranglement dans les cas de ce genre.

3* Quelque tuméfié que soit le gland dans l'état de paraphimosis, on peut toujours le réduire sans le secours de l'instrument tranchant, c'est-à-dire lu faire repasser en arrière de l'anneau constricteur formé par le prépuce;

L'opération du paraphimosis est donc une opération à rayer de la médecine opératoire.

4° La présence de chancres siégeant sur le bord libre du prépuce n'est point une contre-indication à l'opération de la circoncision.

5° Chez les sujets qui offrent un excès de brièveté du frein, on peut faire la section préalable de ce repli membraneux au moyen de ciseaux très-fins et boulonnés à leur extrémité.

G* L'écrasement linéaire constitue la meilleure méthode opératoire pour la guérison du phimosis.

TITRE XVI

Hydroeèle*

On distingue plusieurs espèces d'hydrocèle, suivant le siège occupé par le liquide séreux. Celui-ci est-il infiltré dans le tissu cellulaire, il constitue Yhydrocèle par infiltration, laquelle peut occuper soit le scrotum, soit le cordon spermatique.

La sérosité est-elle épanchée dans la tunique vaginale, il en résulte Yhydrocèle proprement dite laquelle peut être congénitale ou acquise. Dans la séance du 8 décembre 1847 de la Société de chirurgie, j'ai exprimé l'opinion, que certaines hydrocèles, sans ôtre congénialcs, peuvent remonter dans le canal inguinal et proéminer jusque dans la cavité de l'abdomen.

Enfin le liquide séreux peut occuper une poche accidentelle et former Vhydrocèle çnkystéedu cordon.

lo Hydrooèle par infiltration.

Au point de vue du traitement chirurgical, l'hydrocèle par infiltration doit être distinguée en celle qui est due à des causes purement locales et en celle qui est l'expression symptomatique d'un trouble plus ou moins profond de l'économie soit dans les organes circulatoires, soit dans les organes de la sécrétion urinaire.

L'hydrocèle qui ne reconnaît que des causes purement locales se guérit toute seule et promptement, surtout quand l'action de la cause locale est passagère.

Celle qui dépend d'une cause générale n'est en quelque sorte qu'un simple incident au milieu d'un état pathologique plus ou moins grave.

Comme la tuméfaction plus ou moins considérable des bourses peut avoir des conséquences fâcheuses en déterminant tantôt le spbacèle, tantôt des excoriations fort pénibles, il y a indication d'intervenir chirurgicalemenl.

Dans les cas les plus pressants, quelques coups de scarificateur suffisent pour amener la chute du gonflement.

Dans les autres cas, l'attouchement soit avec la teinture d'iode soit avec la solution de nitrate d'argent à 5 grammes (cette dernière surtout quand il y a déjà des excoriations), suffisent pour faire résoudre le gonflement.

Les mêmes moyens de traitement peuvent être dirigés contre l'hydrocèle par infiltration du cordon spcrmatique.

2° Hydrooèle proprement dît*.

Elle peut être accidentelle ou congénitale, ou à ne considérer l'affection qu'au point de vue anatomique, elle peut être vaginale ou péritonéo-vaginale.

Hydrocèle vaginale. — Plusieurs opérations peuvent être employées pour obtenir la cure radicale de l'hydrocèle, savoir : la ponction et l'injection, l'incision, l'excision, le se ton, la cautérisation, l'électro-puncture et le drainage.

Ponction et injection. — Le malade étant couché sur le bord de son liu lechirurgien placé à sa droite, embrasse les bourses de la main gauche, et, après s'être assuré du point occupé par le testicule, il plonge de la main droite, le trocart à travers la partie antérieure et inférieure de la tumeur. L'index étendu vers la pointe de l'instrument limite la profondeur à laquelle il doit être enfoncé. La sensation d'une résistance vaincue, la facilité de porter en tous sens l'extrémité du trocart, indiquent qu'on a pénétré dans le sac.

Saisissant alors la canule de la main gauche, on retire le poinçon pour donner issue au liquide épanché dans la tunique vaginale.

On complète l'opération en pratiquant une injection iodée. Pour cela on charge la seringue avec un mélange composé, mi-partie de teinture d'iode, mi-partie d'eau ; on adapte la canule de cet instrument à celle du trocart, et l'on pousse l'injection en veillant ace que l'extrémité libre de cette dernière ne porte pas contre les parois de la cavité.

Quand la tunique vaginale est suffisamment distendue, l'opérateur retire la seringue et applique la pulpe du doigt indicateur gauche sur l'orifice de la canule du trocart pour s'opposer à l'écoulement du liquide injecté.

On laisse séjourner le liquide pendantdeux ou trois minutes dans la poche; après son évacuation, on fait une nouvelle injection exactement semblable à la précédente, puis, la canule étant retirée, on couvre la tumeur de compresses imbibées d'un liquide résolutif.

La poche reprend au bout de quelques jours son volume primitif; mais vers le dixième jour la résolution commence et dans l'espace de trois semaines la guérison a lieu.

Incision. — Ce procédé consiste à fendre de haut en bas la tumeur dans toute sa hauteur, puis, quand le bistouri a pénétré dans le sac, on divise ce dernier, en guidant l'instrument sur une sonde cannelée introduite dans sa cavité (opération mauvaise).

Excision. — Divers modes opératoires ont été proposés pour pratiquer l'excision.

On peut, avec Douglas, circonscrire à l'aide de deux incisions un segment elliptique comprenant toutes les enveloppes du testicule, et en faire l'excision.

On peut encore, d'après Boyer, inciser la tumeur dans toute sa hauteur, disséquer la peau des deux côtés jusque vers les points où la séreuse adhère avec le testicule, n'ouvrir le sac qu'après sa complète dissection et l'exciser après l'avoir fendu.

Dupuytren cherchait à énucléer la tumeur en la pressant fortement d'arrière en avant avec l'une des deux mains pour la chasser à travers les lèvres d'une incision préalablement faite. Puis il ouvrait le sac et l'excisait.

Un chirurgien anglais, Kinderwood, après avoir fait une ouverture à la peau, attire au dehors une petite portion du sac qu'il dissèque et qu'il excise.

Selon, tentes, canules. — Nous comprenons sous ce chef les divers moyens qui ont été imaginés pour produire, par leur séjour dans la poche pendant un temps suffisant, l'adhésion de la surface séreuse à elle-même.

Cautérisation. — Qu'on la pratique avec les caustiques ou le fer rouge, elle n'en constitue pas moins une méthode généralement abandonnée.

Drainage. — Si bonne et si avantageuse que soit la méthode des injections iodées dans le traitement de l'hydrocèle, il est impossible de méconnaître qu'elle ne réussit pas toujours.

Les injections iodées qui ne réussissent pas n'ont pas pour seul inconvé-

oient de ne pas réussir ; elles peuvent donner lieu à des accidents de plus d'un genre, accidents susceptibles de s'opposer ultérieurement à la guérison radicale.

Sans parler ici des inflammations au degré suppuratif qui peuvent être la conséquence des injections iodées, il est incontestable, et nous en avoM la preuve sous les yeux, qu'il peut survenir dans la tunique vaginale par le fait de ce mode de traitement des pblegmasies partielles, lesquelles donnent lieu tantôt à des indurations, tantôt à des brides ou à des adhérences qui constituent autant d'obstacles à la juxtaposition dans toute leur étendue, des parois de la séreuse.

On conçoit, par exemple, qu'une ou plusieurs indurations partielles ne permettent plus à la paroi externe de la tunique vaginale de se mouler sur l'organe testiculaire, que l'inflammation adhésive ne puisse plus porter sur toute l'étendue de cette séreuse, et par conséquent qu'il reste des points où l'hypersécrétion morbide qui donne lieu à l'hydrocèle, continue à se faire. On sait également que, des adhérences partielles s'étant établies en plusieurs endroits de la tunique vaginale, mais d'une manière tout à fait irrégulière, il en résulte des cloisonnements qui transforment une hydrocèle uniloculaire en une hydrocèle pluriloculaire, et créent aimi au chirurgien des difficultés presque insurmontables pour l'exécution d'une nouvelle opération.

Ainsi, l'injection iodée, bien que donnant des résultats généralement très-favorables, bien que constituant une méthode généralement bonne, nous l'avons déjà dit, ne peut pas néanmoins être considérée comme étant complètement inoffensive, puisque non-seulement elle expose à la récidive, mais encore elle peut donner lieu à des accidents susceptibles d'empêcher la cure radicale.

J'ai publié dans la Gazette des hôpitaux (15 oct. 4857) l'observation de deux malades affectés d 'hydrocèle en état de récidive après l'injection iodée et chez lesquels j'ai dû par ce motif recourir à l'emploi du drainage.

Le premier malade avait été soumis à l'injection iodée. Ce mode de traitement ne réussit pas à amener la guérison définitive. Des noyaux indurés se produisirent sur divers points de la tunique vaginale et, lorsque le malade entra à l'hôpital Lariboisière, la tumeur avait reparu depuis quelques mois. Elle fit des progrès rapides sous nos yeux, et l'hydrocèle est revenue aujourd'hui à des proportions plus considérables que celle qu'elle offrait primitivement.

Le second malade a été opéré trois fois : deux fois à l'hôpital Saint-Louis par l'injection iodée, une fois à l'Hôtel-Dieu (service de Boyer), par l'injection vineuse. Malgré l'emploi réitéré de la méthode des injections, la maladie s'est constamment reproduite.

Le manuel opératoire auquel j'ai eu recours dans ces deux cas a été le suivant : Après avoir bien constaté la position du testicule et du canal

déferont, je traverse la tumeur dans le sens vertical avec nn trocart à drainage. Je retire le poinçon, et, la canule restant en place, je fais passer à travers cette dernière une bougie armée d'un fil qui entraine une anse élastique. La canule étant retirés à son tour, le liquide s'écoule.

Cbez nos deux malades, en raison de la récidive, et dans la crainte de quelque anomalie des organes contenus dans le scrotum, nous avons fait une ponction exploratrice qui nous permît de bien reconnaître l'état des parties et de pratiquer l'opération en toute sécurité.

Depuis près de trois ans, nous avons traité par le drainage toutes les hydrocèles que nous avons eu à opérer tant en ville qu'à l'hôpital. Aucun accident n'a été la suite de ce mode opératoire qui exonèfe le chirurgien d'une foule de mécomptes plus ou moins graves qui s'observent quelquefois comme accompagnement de la méthode par injection; et pour n'en citer qu'un seul, nous rappellerons l'envoi possible de la matière à injection dans le tissu cellulaire des bourses, accident qui, lorsqu'on fait usage du vin pour substance injectée, détermine le phlegmon diffus, le sphacèle des bourses et quelquefois la mort.

Le mode opératoire qui est d'une simplicité extrême et qui donne la possibilité d'exécuter l'opération en 4 ou 5 secondes consiste à passer par double transfixion, un trocart qui, pénétrant dans la cavité vaginale bien tendue, par le point le plus culminant de la poche liquide, là où on s'est bien assuré de l'absence du testicule, va ressortir à ï, 5 et 7 centimètres de distance du point d'immersion de l'instrument.

Pour cette opération, le chirurgien saisissant de la main gauche la bourse du côté malade, ramène fortement en arrière les téguments de manière à leur donner une tension qui facilite singulièrement l'introduction du trocart. Au moyen de la canule de celui-ci on met en place un tube élastique fenêtre qu'on laisse à demeure pendant huit jours après lesquels on le retire pour laisser s'établir la cicatrisation définitive, ce qui a lieu en 36 ou AS heures.

Opération de Vhydrocèle par le drainage transcurrent. — Ayant reconnu que la suppuration n'est nullement nécessaire et que de plus elle peut avoir des inconvénients, je ne laisse plus le tube fenêtre en place que pendant 6 heures. La guérison est plus rapide encore que par aucun autre procédé. En cas de récidive, on laisserait le tube pendant 12 ou 24 heures.

De l'opération de l'hydrocèle faite à 1» lmmière artificielle.

Un êpanchement sanguin dans la tunique vaginale par suite d'une blessure de veine due à la pointe du trocart pendant l'opération de l'hydrocèle est chose assez rare. Toutefois dans les cas oti un réseau veineux très-riche existerait dans le scrotum, il pourrait être blessé et donner lien à cette complication fâcheuse. Il y a un moyen très-sûr de distinguer par-

failement les divisions de ce réseau et de les éviter, c'est d'examiner et

d'opérer l'fcydrocèle à 1» lumière artificielle.

Dans le traitement consécutif de l'hydrocèle, comme dans toutes les maladies des bourses où le malade garde le décubitus horizontal, j'emploie avec beaucoup d'avantage un mode de suspensoir qui consiste en ceci :

On se procure une plaque rectangulaire de carton ou de bois tmléger. Sur le milieu d'un des grands bords de l'espèce de carré long que représente cette plaque , on pratique une éebancrure qui vient embrasser la racine des bourses. Celles-ci reposent alors sur la face supérieure de la plaque rigide. La substance que j'emploie le plus habituellement à cause de sa légèreté et de la facilité qu'on a a se procurer cette substance, c'est le carton que je fais recouvrir d'un vernis au collodionoti d'une lame de taffetas gommé.

Hydroeèle périteméo-Taylmale.

Nous appelons hydroeèle péritonéo-Tag-lnale, toute collection de liquide séreux, pouvant se mouvoir alternativement de l'intérieur de la tunique vaginale à l'intérieur du péritoine et vice versa, quelle que soit la portion de membrane séreuse qui ait donné naissance à la supersécrétion.

Il ne suffit pas de proposer une dénomination nouvelle, il faut en justifier la convenance et l'utilité.

Comme la condition anatomique indispensable pour l'accomplissement de la migration alternative dont nous venons de parler, est la libre communication du péritoine avec la tunique vaginale, et que cette communication, anormale chez l'adulte, est normale pendant un certain temps chez le fœtus et par exception chez l'enfant nouveau-né, on a qualifié d'hydrocèle congénitale toute accumulation séreuse, coexistant avec la condition anatomique de la communication intra-pèritonéale.

Mais il suffit de quelques instants de réflexion pour reconnaître tout ce qu'a d'inexact la dénomination d'hydrocèle congénitale, appliquée indistinctement à toute collection séreuse pouvant passer de la tunique vaginale dans le péritoine, et vice versa.

Ce qui est congénital, c'est la communication interséreuse. Mais f amas séreux peut se faire à toutes les époques de la vie ; et, dès lors, lui donner le nom de congénital, n'est-ce pas se livrer à une extension abusive, et transporter à la maladie tout entière ce qui n'incombe qu'à l'un de ses éléments ; à savoir , la communication anormale des deux cavités séreuses ?

Il y a plus : une hydropisie doit toujours se dénommer par le nom de la surface séreuse qui sécrète anormalement ; or, je le demande, quand je vois apparaître à l'âge de 10, 20, 30, 40 ans et plus un liquide qui se meut de la vaginale au péritoine et vice versa, comment pourrais-je dire

que c'est la vaginale plutôt que la péritonéale qui a fourni l'excédant de sécrétion ?

On voit donc qu'il y a beaucoup d'idées à réformer sur cette affection, que des habitudes anatomiques indûment appliquées ont fait qualifier du nom d'hydrocèle congénitale. Des vues nouvelles doivent se faire jour sur ce point de pathologie, et elles sont d'autant plus importantes à connaître, qu'elles sont destinées à exercer une grande influence sur le traitement. Comprenez-vous l'homme qui, pour une hypersécrétion péritonéale, s'évertue à oblitérer la tunique vaginale, et semble s'en prendre à elle de ce que le péritoine a sécrété un peu plus qu'il n'aurait dû le faire ?

Ma déduction pratique est celle-ci : Toute hydrocèle pérltonéo-vafftmale ne comporte un traitement opératoire, que quand on a épuisé en vain toutes les ressources que la thérapeutique dite interne peut offrir pour le traitement des bydropisies.

Obs. — Le nommé Auguste Monnot, 38 ans, limonadier, rue Saint-Martin, 314, entre à l'hôpital Saint- Antoine, le 29 octobre 1851, au n° 13 de la salle Saint- François.

Legendre m'avait envoyé ce malade comme atteint d'hydrocèle. Je constate l'existence trèsreconnaissable de ltiydrocèle qui, dans le cas particulier, offrait une transparence remarquable. La tumeur avait le volume du poing. Je confirme le diagnostic de mon collègue, et ne me doutant nullement que je n'avais pas affaire à une hydrocèle ordinaire, en outre, n'ayant examiné le malade que dans la position verticale, je l'engage à entrer à l'hôpilal : ce qu'il fait. Mais quand, le lendemain, je veux examiner de nouveau l'hydrocèle avant de faire l'injection, plus de tumeur. Je fais lever le malade. Réapparition de la collection au bout de quelque temps. Plus de doute alors, c'est à une hydrocèle congénitale ou péri tonéo- vaginale que j'ai affaire.

Dans les hydrocèles ordinaires, on n'attache pas d'importance à remonter aux antécédents, parce que cela ne sert pas à grand'chose; mais quand on se trouve en présence d'un cas pareil à celui qui nous occupe, la recherche des antécédents prend de l'importance. J'apprends que le malade n'a jamais rien eu qui ressemblât à une hernie, ni à une altération quelconque de la bourse droite, siège de la tumeur actuelle. C'est donc d'une maladie toute de formation récente qu'il s'agit. Quant à la cause prochaine, à celle qui, dans les souvenirs du malade, pourrait avoir trait à l'affection actuelle, voici ce que nous apprenons. Depuis peu, il s'est marié et a pris un fonds de limonadier ; ses habitudes se sont modifiées en ce sens qu'il a dû se livrer à des nettoyages plus assidus de son établissement, et que, d'un autre côté, pour faire raison à ses nouvelles pratiques, il a dû boire assez souvent des spiritueux qu'il a eu soin d'étendre, dit-il, par d'énormes quantités d'eau. Pour lui, quand on lui apprend qu'il a de l'eau dans les bourses, la cause de sa maladie ne lui parait pas douteuse. 11 a bu beaucoup d'eau, il a une tumeur formée par de l'eau, cela lui parait être très-catégorique. Quant à l'époque d'apparition, il est parfaitement sûr, dit-il, que la tumeur ne remonte pas à plus de quinze jours. C'est depuis cette époque que, pour la première fois, il s'est aperçu que les bourses, à l'état naturel le matin, devenaient

8C6 SECT. XL — OPÉR. SUR LES ORGANES GÉMTO-URLNAIRES.

Un jour, à l'âge de 37 ans, au moment où cet homme voulait soulever un fardeau, la tumeur augmente subitement de volume, et devient douloureuse. La tumeur diminue par la pression ; elle fait entendre comme un bruit de gargouillement; ventre tendu, douloureux, nausées, vomissements, pouls petit, déprimé.

On croit à une hernie étranglée, on opère. Liquide séro-purulent, flocons album in eux; point d'épiploon ni d'intestin, pas la moindre trace de communication avec la cavité péritonéale.

Les accidents s'aggravent, deviennent ceux d'une péritonite suraiguë, et le malade meurt le septième jour après l'opération.

A l'autopsie, poche considérable détendant depuis le testicule à nu jusqu'à 8 centimètres au-dessus de l'anneau inguinal; la poche est divisée» par l'anneau du grand oblique, en deux compartiments. Le sac supérieur est moins grand que l'inférieur.

Dupuytren connaissait très-bien ces hydrocèles en sablier et les désignait sous le nom d'hydrocèles en bissac. Nous trouvons à la page 20, tome I, de la Médecine opératoire de Sabatier, annotée par Sansoo et Bégin, la note suivante :

« Au moment où nous écrivons ces lignes, disent les savants annotateur?, il existe à l'Hôlel-Dieu un exemple remarquable de cette disposition. Une portion de la tumeur occupe le scrotum, l'autre est située à l'intérieur de l'anneau au dessus duquel elle se ditate. Ce dernier est le siège du rétrécissement mitoyen. Lorsque le malade est debout, la portion extérieure de la tumeur se remplit davantage; s'il tousse, elle se tend; elle se vide, au contraire, lorsque le sujet se couche horizontalement ou lorsqu'on la comprime. Alors la partie abdominale de la tumeur et la région iliaque droite qu'elle occupe s'élèvent et deviennent plus volumineuses. La transparence de la tumeur externe, la manière dont elle s'est développée caractérisent assez une hydrocèle dans laquelle la tunique vaginale en s'étendant a remonté vers l'anneau, et l'ayant dépassé, s'est dilatée de nouveau dans le canal inguinal.

L'hydrocèle congénitale ou péritonéo-vaginale peut-elle s'enkyster par le resserrement progressif du goulot qui la fait communiquer avec l'abdomen, ou bien , quand on trouve de ces hydrocèles incomplètement enkystées du côté de la cavité péritonéale, cela veut-il dire que nous avons affaire à un ancien sac herniaire en voie d'enkystemenT, mais qui n'est point encore arrivé à une clôture complète du côté de la cavité abdominale ? Ces questions sont d'une haute importance pratique, et quoique ce ne soit point ici le lieu de les traiter ex professo, il suffit que l'hydrocèle dite congénitale y soit intéressée pour que nous en disions quelques mots.

Nous qualifierons d'abord de pteudo-enkysfement la disposition de ces l>oches kystoïdes qui jouissent du singulier privilège : 1° de représenter dans certains cas tous les caractères de l'hydrocèle enkystée, quoique

bien avéré d'bydrocèle absolument congénitale, c'est-à-dire d'accumulation séreuse anormale dans la cavité vaginale testiculaire au moment de la naissance ; et jusqu'à ce que des exemples authentiques de ce genre d'altération aient été produits, nous sommes en droit de révoquer en doute leur existence.

A l'occasion du diagnostic de l'hydrocèle dite congénitale, j'ai à faire remarquer une circonstance qui ne me paraît pas avoir suffisamment arrêté l'attention des chirurgiens. Voici de quoi il s'agit.

Il existe des hydrocèle* e» sablier qui ont une moitié inférieure située à l'extérieur de l'anneau, parfaitement accessible à l'examen, et une moitié au-dessus de l'anneau inguinal. Ces hydrocèles en sablier peuvent donner lieu à une erreur de diagnostic bonne à signaler, et voici comment.

Si les deux moitiés sont toutes deux également pleines et distendues, la migration du liquide de l'une dans l'autre ne peut s'effectuer, et il n'y a pas de risque qu'on prenne une pareille hydrocèle pour une hydrocèle péritonéo-vaginale. Mais si la quantité de liquide n'est pas suffisante pour distendre complètement les deux compartiments de l'hydrocèle, voici ce qui arrive. Le sujet est-il debout ? le liquide se porte, d'après les lois de la pesanteur, dans la poche la plus déclive, et alors on trouve toutes les appa- ' rences de l'hydrocèle ordinaire. Mais le sujet vient-il à se coucher, le liquide repasse à travers l'anneau inguinal, de la poche inférieure dans la supérieure, et l'hydrocèle disparaît, ou, si Ton veut, se comporte d'une manière tellement semblable à ce qu'on observe dans les cas d'hydrocèle dite congénitale, qu'il est à peu près impossible de ne pas tomber dans l'erreur. L'erreur devient plus inévitable encore si cette hydrocèle en sablier avec distension incomplète se présente chez un jeune sujet.

C'est ce qui arriva dans un cas qui m'a été communiqué, et où une hydrocèle en sablier fut prise pendant nombre d'années pour une hernie congénitale. Dans ce cas remarquable, non-seulement l'hydrocèle fut regardée comme congénitale : première erreur ; mais de plus une inflammation aiguë s'étant emparée du sac séreux et ayant donné lieu de croire qu'une hernie étranglée était venue compliquer l'hydrocèle (deuxième erreur], on opéra. Le malade périt, et la double erreur ne fut reconnue qu'à l'autopsie.

Obs. — Un homme de 37 ans portait, depuis l'âge de 45 ans, une tumeur siégeant à la bourse droite, dans la tunique vaginale testiculaire. On la considère comme étant une hydrocèle; une ponction est faite h l'âge de 16 ans. La tumeur se renouvelant toujours, on fait, dans le cours de treize années, dix à douze ponctions qui donnent toujours issue aune sérosité transparente. A l'époque de la trentième année, on constate encore celte particularité de la migration du liquide, et l'on se confirme de plus en plus dans l'idée d'une hydrocèle congénitale.