II

C'est là, du moi lis, ce qui nous a paru ressortir très-clairement de l'observation suivante dont voici les détails, du reste très-courts, et toutefois selon nous très-précis.

Obs. — Hydropisie enkystée du cordon. — Quetel (Victor), menuisier, âgé de 16 ans, rue de Fontenay, 73, entré le 19 octobre 1852, salle Saint-François, n93, à l'hôpital Saint-Antoine.

21 octobre. — Ce malade présente un cas très-remarquable d'hydropisie enkystée du cordon à droite. Lorsqu'il se présenta à la consultation, annonçant qu'il avait eu un effort, et offrant une tumeur de la région inguinale droite, tumeur rénitente et irréductible, on crut tout d'abord qu'il y avait une hernie en voie d'étranglement; mais le lendemain, à la visite, la tumeur avait complètement disparu et il n'y avait en apparence plus rien d'anormal. M. Chassaigme soupçonna alors l'existence d'une hydrocèle enkystée, et voici ce qu'apprit on examen plus complet et l'interrogatoire du malade. Depuis un an environ il s'était aperçu de l'existence d'une tumeur dans l'aine droite; cette tumeur, indolente du reste, n'est apparente que pendant la station et elle acquiert alors le volume d'un testicule d'adulte qu'elle simule du reste très-bien. Cest en vain que Von comprime cette tumeur% on ne parvient pas à ta faire rentrer : mais à peine le malade est-il depuis dix minutes dans la position horizontale qu'elle a complètement disparu, ne laissant après elle qu'une nodosité peu appréciable placée dans le canal inguinal et qui parait constituée par les parois du kyste.

Quel est le mécanisme de la formation et de la disparition de cette tumeur? C'est là un secret qui ne pourrait guère être dévoilé que par l'anatomie pathologique. Il serait également difficile de dire si cette tumeur est constituée par un ancien sac herniaire dont le collet se serait rétréci, ou par une véritable hydrocèle enkystée. Lorsque le liquide est rentré dans l'abdomen, on Tait facilement remonter le testicule dans le canal inguinal.

25 octobre. — Exeat.

La seule remarque à laquelle nous nous bornerons pour le moment, c'est que cette tumeur, qui restait irréductible par la pression non-seulement quand le malade était debout, mais même quand il venait de se coucher, se réduisait spontanément par une certaine durée de position horizontale. En effet, au bout de dix minutes, un quart d'heure, elle disparaissait lorsque le malade restait dans son lit.

Une hydrocèle péritonéo-vaginale peut donc être simulée; 1° par un ancien sac herniaire privé de ses viscères et qui se remplit d'un liquide susceptible de présenter le va-et-vient propre à l'bydrocèle congénitale; 2° par une hydrocèle en sablier demi-pleine ; 3° par une de ces bydrocèles enkystées qui conservent une communication intra-péritonéale.

Du reste, la cavité de l'hydrocèle péritonéo-vaginale, il faut bien le remarquer, peut jouer alternativement chez un même sujet le double rôle, tantôt d'une hernie, tantôt d'une hydrocèle, car du moment qu'il y a communication avec la cavité péritonéale. cette communication peut livrer passage tantôt à tin viscère, tantôt au liquide hydrocélique, tantôt enfin à

tous les deux à la fois. C'est là une éventualité qu'il ne faut jamais perdre de vue.

Je terminerai en rappelant une combinaison de lésions que j'ai étudiées avec le plus grand soin sur le malade qui la présentait. Je la considère comme étant dç nature à mettre en défaut la sagacité diagnostique d'un chirurgien qui jugerait sur une première inspection, et sans s'être entouré de tous les moyens propres à lui faire éviter l'erreur. Voici l'observation.

Obs. — Hydrocèle congénitale à droite, avec descente non effectuée du testicule droit. — Hydrocèle enkystée à gauche. — Forme bosselée et pédicule volumineux du kyste situé à gauche. — Le 15 novembre 1852, se présente à la consultation de l'hôpital Saint-Antoine un jeune garçon assez vigoureux, âgé de 14 ans, et dont le scrotum est constitué par trois bosselures inégales : Tune à droite, molle et transparente, non rénitente, et dont le contenu rentre dans l'abdomen : hydrocèle congénitale d'un côté où le testicule n'est pas descendu. Cette bosselure occupe le côté droit du raphé, elle cède et disparaît complètement sous la pression. Aucune trace du testicule de ce côté. C'est là tout ce qui se trouve à la droite du raphé. A gauche existent deux bosselures, Tune inférieure est évidemment formée par le testicule gauche. On suit son cordon qui remonte vers l'anneau du même côté. Un peu au dessus du testicule, et se continuant avec l'abdomen par un pédicule volumineux, existe une tumeur de consistance inégale, bosselée» très-ferme et comme cartilagineuse dans quelques points à bosselure bleuâtre, rénitente dans d'autres points, transparente toute entière : hydrocèle enkystée du cordon.

Mais pourquoi cette forme? Est-ce une hydrocèle congénitale serrée au goulot ? Est-ce une hydrocèle enkystée ? Est-ce un ancien sac herniaire ?

Voilà ce qu'il nous est impossible de décider.

(Voir pour de plus amples détails le travail que nous avons publié sur ce sujet dans la Hevue médico-chirurgicale, n° de juin 1853, p. 333.)

Hydrocèle enkystée du cordon. — Celte espèce d'hydrocèle peut être traitée avec avantage parla méthode des injections. Dans un cas remarquable dont je vais rapporter l'observation, j'ai employé avec succès une solution de nitrate d'argent à i gramme de sel pour 2,000 grammes d'eau distillée.

L'hydrocèle enkystée existait chez un jeune serrurier âgé de 46 ans. Lors de son entrée à l'hôpital on constate dans la bourse du côté gauche une tumeur oblongue, fortement recourbée en avant, et à la partie antérieure et externe de laquelle on reconnaît le testicule qui est parfaitement distinct. Le cordon sous forme d'une bande aplatie de la largeur du petU doigt, striée par des interstices lumineux, va contourner la partie la plus déclive de la tumeur pour remonter en arrière et un peu en dehors.

Le malade est présenté avant d'être opéré, le 3 septembre 4851, à la Société de chirurgie.

Le 4 septembre, une injection avec une solution très-faible de nitrate d'argent (1 gramme pour 2,000 grammes d'eau) est faite dansl'hydrocèle.

Dès le i8 septembre, quinze jours après l'opération, l'hydrocèle enkystée était remplacée par une nodosité comme pierreuse. C'est dans cet état que le malade a été présenté de nouveau à la Société de chirurgie le 24 septembre 4851.

La méthode des injections appliquée au traitement de l'hydrocèle enkystée du cordon présente des difficultés d'exécution qui dépendent des dimensions souvent peu considérables du kyste. Ces difficultés tiennent à ce que, quand les kystes sont peu volumineux, au moment où on vient de les évacuer, ils reviennent sur eux-mêmes, se dégagent de l'extrémité de la canule, ce qui a pour conséquence l'envoi de l'injection* dans le tissa cellulaire.

C'est là ce qui m'a fait renoncer à l'emploi des injections dans le traitement des kystes dorsaux du poignet, toutes les fois, ce qui a lieu le plus habituellement, qu'ils offrent des dimensions peu considérables.

Variétés peu communes d'hydrocèle enkystée de la tunique vaginale. — J'ai eu occasion de recueillir quelques observations d'hydrocèle enkystée de la tunique vaginale, observations qui se rapportent à des faits assez rares pour que nous croyions devoir les rappeler ici.

L'un de ces faits est relatif à l'existence de deux petits kystes occupant avec une symétrie parfaite, l'un adroite, l'autre à gauche, l'extrémité de chacun des deux testicules à la hauteur du globus major de lepididyme. Ils faisaient tellement corps avec le testicule que pendant la vie il était presque impossible de ne pas croire que ces kystes appartinssent au testicule ou tout au moins à l'épididyme. Voici d'ailleurs l'observation.

Obs. —Un jeune homme de 23 ans entre le 28 février 1853 à l'hôpital Saint-Antoine pour une dyspnée qui parait due à une altération grave et chronique du larynx. Au bout de huit jours, il est pris tout à coup pendant la visite du matin d'un accès de suffocation imminente. L'opération est faite sur-le-champ et le sujet meurt le lendemain matin.

A l'autopsie, on trouve la trachée et la bronche droite comprimées par une énorme hypertrophie des ganglions bronchiques.

Nous avions été frappé, pendant la vie du sujet, de la singulière conformation que présentaient chez lui les deux testicules et toutes les questions qui auraient pu mettre sur la voie d'une altération si étrange ne lui furent point épargnée*. Jamais la moindre trace d'affection syphilitique, aucune opération; point de coups ni de blessures; aucun indice d'un état inflammatoire quelconque dans cette région.

L'examen cadavérique nous révèle l'existence de kystes jumeaux parfaitement symétriques, placés chacun au dessus du globus major de l'épididyme.

Ce qui caractérise la forme des deux testicules, c'est l'exagération de longueur de leur diamètre longitudinal jointe à une forme plus arrondie que d'habitude, nullement méplate, comme Test la figure en ovoïde aplati du testicule normal.

Il n'y a plus de tunique vaginale; elle est complètement oblitérée, et les deux kystes, l'un à droite, l'autre à gauche, coiffent le sommet de chaque testicule du côté de la tête de l'épididyme.

Les pièces ayant été soumises à l'examen de M. Follin, voici ce qu'il a constaté :

Avant la dissection des parties, on remarquait une masse irrégulièrement arrondie, transparente dans son tiers supérieur, obscure et d'une densité plus grande dans ses deux tiers inférieurs. Il était facile de distinguer le cordon et l'épididyme à la partie postérieure de la masse.

La dissection des deux masses testiculaires a montré de chaque côté la disposition suivante :

1° La tunique vaginale avait disparu dans les deux tiers inférieurs par adhérence des deux feuillets. La cavité vaginale persistait seulement dans le tiers supérieur et donnait lieu à une hydrocèle enkystée.

2° Le kyste, constitué aux dépens de la tunique vaginale, était formé d'un liquide transparent comme de l'eau de roche et qui ne contenait aucune trace de spermatozoïdes.

Rien dans l'épididyme ni dans le canal déférent. La substance du testicule est normale, mais la masse testiculaire est refoulée en arrière.

Du liquide recueilli dans le canal déférent n'a offert aucune trace de spermatozoïdes ; seulement quelques cellules épithéliales.

En résumé nous avions ici sous les yeux un exemple rare d'hydrocèle enkystée à la partie supérieure de la tunique vaginale. La forme, la position de ces tumeurs auraient pu les faire prendre facilement pour des kystes épididymaires.

Il serait très-curieux de rechercher comment a pu se produire cette singulière forme de l'hydrocèle enkystée, quelle cause a pu agir symétriquement de manière à développer de chaque côté un kyste en tout semblable à son homologue par la position, le volume et la forme.

Iljdrocèle par corps cartilagineux libres de la tunique vaginale.

Les cas de ce genre ne sont pas communs. A. Cooper qui a fait un traité ex professo sur les maladies du testicule, n'en a pas observé un seul exemple. C'est sur des pièces d'anatomie pathologique, qu'il a écrit le chapitre de son traité qui se rapporte à cette curieuse maladie. Pott, dans son Traité de l'hydrocèle, qui renferme cinquante et une observations, ne mentionne, ni directement, ni indirectement, aucun exemple de ces corps libres de la tunique vaginale. Les œuvres de Hunter, si riches en faits rares et exceptionnels, ne renferment non plus aucun exemple de ces corps libres de la tunique vaginale.

Voici l'observation que nous avons recueillie à l'hôpital Saint-Antoine.

Obs. — Loiselier (Louis-Jean), âgé de 70 ans, cordonnier, rue de la Muette, n° 4, entre à l'hôpital Saint-Antoine, le 47 février 1852, au n° 28 de la salle Saint-François.

Cet homme dont la constitution est assez vigoureuse, est atteint depuis plusieurs années d'une hernie inguinale double. Il présente à la bourse gauche une hydrocèle moyennement distendue, et dans laquelle on reconnaît tout d'abord un corps dur, et qui sous l'impulsion du doigt s'agite à la manière d'un grelot, et parait complètement libre dans la tunique vaginale. Interrogé avec soin, ce malade nous affirme qu'il n'a jamais éprouvé de douleur dans ce côté des bourses, qu'il n'a reçu aucun coup, qu'il n'a jamais eu de ce côté rien qui ait pu ressembler à une orchite blennorrhagique.

Les jours qui suivirent l'entrée du malade, furent consacrés à des explorations variées sur l'état général de la bourse, et sur les connexions qui auraient pu exister entre ce corps, comme pierreux au toucher, et le testicule, l'épididyme, et le canal déférent. Ces explorations furent singulièrement facilitées par l'état de tension incomplète de la tunique vaginale. — L'hydrocèle examinée par transparence est facile à reconnaître. — Si l'on saisit d'une main le corps étranger, et si, l'autre main tenant le cordon à son entrée dans le canal inguinal, on imprime des mouvements comme pour atf irer en haut le corps étranger, on voit que ce dernier est indépendant de toute connexion avec le cordon.

Le canal déférent, qui du reste est parfaitement sain, passe à distance de ce corps et se rend au testicule, qui lui-même ne présente rien de remarquable. — La facilité avec laquelle le corps dur se déplace, occupant tantôt une région, tantôt une autre de la cavité vaginale, montre qu'il est complètement libre. Tel fut aussi le jugement que portèrent les membres de la Société de chirurgie, et notamment MM. Roux et Cloquet qui voulurent bien examiner ce malade avec toute l'attention nécessaire.

Le lendemain du jour de la présentation à la Société, une incision faite à la tunique vaginale, donna issue au corps étranger, qui ne présentait aucun pédicule, aucune adhérence. On vit s'échapper en même temps que.ee corps quelques cuillerées d'un liquide jaune citrin d'une transparence parfaite : la plaie de l'incision fut réunie au moyen de quelques aiguilles avec la suture entortillée. Il ne survint aucun accident, la cicatrisation de la plaie eut lieu le lendemain, et plus de dix jours après la petite opération, aucun liquide ne s'était reproduit dans la tunique vaginale.

Notre attention dut alors se porter sur le corps d'apparence cartilagineuse qu'on venait d'extraire, et M. Folliti , qui assistait à la visite, voulut bien se charger de l'examen microscopique du corps étranger. Voici les détails qu'il a mis à notre disposition.

Ce corps aplati suivant un de ses diamètres a 2 centimètres de longueur sur 12 millimètres de largeur. Sa forme est à peu près ovoïde et sur un des points de sa surface il présente un véritable hile. Sa couleur est blanche. Il est réuitent et offre comme une fluctuation profonde. A la coupe il montre des couches concentriques dont les plus externes appartiennent à tout le corps étranger; elles circonscrivent deux noyaux centraux qui paraissent avoir un système de fibre? qui leur est propre. Dans l'un de ces noyaux, l'on trouve deux aggloméra-

lions d'une matière jaune, résistant sous le scalpel, d'apparence calcaire.

Examen microscopique. — 1° Substance à fibres concentriques.— On n'y trouve qu'une masse amorphe d'apparence striée; cette masse fibrolde ne laisse voir aucune fibre isolée.

2° Matière jaune centrale. — Elle renferme de grandes cellules irrégulières, squammeuses avec un noyau central et des agrégats noirâtres dans leur intérieur. Ces cellules ont paru être des cellules d'épithélium pavimenteux infiltrées de substance calcaire, car elles font effervescence avec les acides.

L'extrême rareté d'un corps élastique aussi volumineux de la tunique vaginale nous imposait le devoir de multiplier les examens que l'on pouvait faire de sa structure interne. Aussi avons-nous accueilli avec le plus vif intérêt, la note que notre collègue à la Société de chirurgie, M. Lebcrt, a bien voulu nous donner sur le même sujet, note qui se trouve dans la revue médico-chirurgicale, numéro de mai 4852.

Quoique nous n'ayons trouvé à ce corps aucune trace de pédicule, la présence d'une sorte de bile autorise à penser qu'il a pu être pendant un certain temps en communication avec l'organisme par un prolongement membraneux et vasculaire. Mais ce n'est là qu'une pure supposition, car, lorsqu'un pédicule est arraché, il est bien rare qu'on ne trouve pas quelque indice de la prolongation des vaisseaux dans la substance même du corps appendu à ce pédicule, et ici, nous n'avons rien trouvé de semblable.

Quant à l'influence pathologique exercée par cette production singulière sur la tunique vaginale, il est extrêmement probable, surtout si la nonreproduction de Thydrocèle se confirme, que le corps 'étranger a été la cause principale, sinon exclusive, de l'accumulation séreuse de la tunique vaginale.

Ce qui a été fait dans ce cas avec une innocuité si remarquable, pourra servir de règle à l'avenir pour le traitement des hydrocèles, dues à une cause de ce genre. Il n'y a en effet, ici, aucune de ces raisons qui rendent si redoutable l'incision directe quand il s'agît d'extraire des corps étrangers renfermés dans une articulation. Nous n'avons pas besoin de dire que, comme les productions de ce genre sont quelquefois multiples, on doit, après l'incision faite, s'assurer qu'il ne reste plus dans la tunique vaginale aucun corps du même genre.

Hématoeèle.

Au point de vue de la fluidité de l'épanchement sanguin, il existe souvent un contraste frappant entre l'hématocèle du cordon et l'héinatocèle delà tunique vaginale. L'hématocèle du cordon présente presque toujours quelques-uns des éléments solides du sang et quelquefois même des caillots stratifiés comme dans les anévrysmes; nous ne disons pas que cela n'ait

jamais lieu pour les hématocèles de la tunique vaginale, mats du moins observe-t-on dans quelques-unes d'entre elles une fluidité extraordinaire qu'on ne rencontre que bien plus rarement dans l'hématocèle du cordon.

Les injections et le drainage constituent selon nous les deux meilleures méthodes thérapeutiques à employer.

L'observation suivante est un exemple des avantages qu'on peut retirer de l'emploi des injections faites avec une solution de nitrate d'argent au deux-millième, secondées par les frictions iodurées toutes les deux heures à partir du moment de l'opération.

Obs. — Hématocèle de la tunique, vaginale. — Injection d'une solution de nitrate d'argent. — Guérison. — Le nommé Arnaud (Jean), 62 ans, homme de peine, entre à l'hôpital Saint- Antoine, le 25 janvier 1853, pour une tumeur fluctuante de la bourse gauche. Cet homme est d'une bonne constitution. Il y a huit mois, descendant une pièce de vin à la cave, il fit pour la retenir de violents efforts, à la suite desquels, et sans qu'il y eût aucun choc direct sur les bourses, il éprouva tout à coup une vive douleur dans la région lombaire. Quelques heures après, c'est-à-dire dans la soirée, le malade vit apparaître, à la partie antérieure du testicule gauche, une tumeur du volume d'un petit œuf de poule. Au bout de trois jours, la tumeur offrait déjà les deux tiers du volume qu'elle a aujourd'hui; elle n'a donc guère augmenté que d'un tiers depuis huit mois. Voici, du reste, l'état actuel de la tumeur : elle occupe le côté gauche du scrotum, ne présente aucune coloration anormale et a la forme et le volume d'un œuf d'autruche; la partie la plus renflée est située en bas. A la partie inférieure et postérieure de ce sphéroïde existe un corps dur, sensible à la pression, et qui est évidemment constitué par le testicule. La tumeur a 15 centimètres dans son diamètre vertical. Sa circonférence à la partie moyenne en a 26. Elle a la résistence d'une poche fortement distendue par un liquide. On y sent une fluctuation manifeste, elle est d'une opacité absolue.

29 janvier. — M. Chassaignac fait avec le trocart explorateur une ponction qui donne issue à un liquide de couleur café. Examiné au microscope, il présente des globules sanguins. L'acide azotique donne un précipité album ineui abondant. On fait alors une ponction définitive avec le trocart fenélré. Après avoir vidé la tumeur qui ne renferme pas moins de 400 grammes de liquide, M. Chassaignac l'explore avec soin pour se rendre compte de l'état des parois de la cavité ; on ne peiçoit l'existence d'aucun caillot dans la poche qui vient d'être vidée. On injecte alors une solution aqueuse d'azotate d'argent, au deux-millième. Après l'opération, les bourses sont soutenues par un coussinet et frictionnées toutes les deux heures avec une pommade à l'iodure de potassium (10 grammes pour 60 grammes d'axonge).

30 — Gonflement inflammatoire manifeste.

31. — Tuméfaction prononcée, mais peu douloureuse. Jusqu'au 5 février la tuméfaction a très-peu changé, mais à celte époque elle commence à diminuer.

Le 12, la diminution du volume est considérable.

Le 19, la tumeur est presque ramenée aux dimensions normales d'un testicule sain. Le scrotum a repris sa souplesse naturelle.

L'emploi du drainage est très-utile dans Y hématocèle. Sous l'influence de ce mode de canalisation on obtient d'abord l'élimination du sang liquide.

De plus, quand la canalisation est bien faite et présente des voies suffisamment larges, ce qu'il est toujours possible d'obtenir en grossissant ou en multipliant les tubes, les couches stratifiées qui doublent la tunique vaginale subissent une espèce de déhiscencc par suite de laquelle, au bout d'un temps suffisamment long, la tunique vaginale finit par reprendre sa souplesse, surtout si l'on a soin de seconder l'emploi des tubes par celui des injections détersives.

On évite par là une opération que pour mon compte je trouve fort peu exécutable, et qui pour moi équivaut à une castration, je veux parler de la décortication du testicule et de la tunique vaginale.

Obs. — Kyste spermatique compliqué d' hématocèle. — Del (Pierre), âgé de

69 ans, entré à l'hôpital Lariboisière le 22 avril 1856.

Cet homme, qui est tailleur de pierre, est fortement constitué et a toujours joui d'une bonne santé.

Il porte au côté droit du scrotum une tumeur de l'existence de laquelle il s'est aperçu il y a sept ou huit ans. A cette époque, elle avait le volume d'une noix, et ne révélait sa présence que par le sentiment de pesanteur et de tiraillement exercé sur le cordon. Rien au reste qui pût éclairer son étiologie ; jamais le malade n'a éprouvé de douleur vive dans les efforts journaliers auxquels sa profession l'expose ; le scrotum n'a été le siège d'aucune violence extérieure.

Depuis son apparition, la tumeur n'a pas cessé de s'accroître, sans aucune irrégularité dans son développement; et voici les caractères qu'elle présente aujourd'hui.

Elle est allongée verticalement, plus volumineuse à sa partie supérieure. Deux étranglements légers se remarquent dans sa longueur. Son plus grand diamètre n'a pas moins de 22 centimètres ; la largeur est de 11 centimètres en haut et de 7 à 8 seulement vers l'extrémité inférieure.

Les parois sont parfaitement souples et uniformes dans toute leur étendue.

La peau de la verge et la portion spongieuse de l'urètre sont rejetées à gauche, et comme ils se moulent sur la tumeur, l'urètre décrit en ce point une courbure à concavité dirigée à droite. Cette déviation est même si prononcée qu'il existe depuis dix mois une rétention d'urine qu'on ne peut guère rapporter qu'à cette cause; et ^lorsqu'on veut sonder le malade, il faut d'abord diriger la courbure de la sonde dans le sens anormal que présente le canal.

Le 28 avril, on ponctionne la tumeur avec un trocart. Il s'écoule par la canule plus d'un litre d'un liquide roussâtre, devenant spumeux par l'agitation, comme de l'eau qui contiendrait une certaine quantité d'albumine. Il ne s'y trouve aucun grumeau.

Après Té vacuation complète du liquide, on trouve le testicule parfaitement sain, le cordon un peu volumineux. La tête de l'épididyme est légèrement en-

gorgée, plus douloureuse à la pression qu'aucun autre point de l'organe. Rien de plus à noter.

Le liquide est examiné de nouveau. Aux qualités précédemment indiquées, on doit ajouter qu'il précipite abondamment par la chaleur, l'acide nitrique, l'alcool. Porté sous le microscope on y voit :

4° Une énorme quantité de spermatozoïdes parfaitement développés, mais sans mouvement ;

2° Des vésicules spermatiques bien moins nombreuses que les spermatozoïdes;

3° Enfin un certain nombre de globules sanguins plus ou moins altérés.

En mettant dans une éprouvette 8 à 10 grammes de ce liquide et l'agitant avec 2 ou 3 gouttes d'huile, le corps gras est émulsionné très-facilement, et le mélange devient grisâtre.

Il y a dans cette observation deux points particulièrement intéressants : le volume de la tumeur ; la nature du liquide.

Depuis que l'attention a été attirée sur ces singuliers kystes, d'assez nombreuses observations ont paru dans les recueils périodiques. Parmi les faits cités, il en est dans lesquels le kyste avait acquis un développement déjà considérable; aucun cependant n'avait atteint pareil volume. Ici la tumeur avait complètement revêtu les caractères des hydrocèles de la tunique vaginale. Le testicule, englobé dans cette masse, ne pouvait être isolé ; ses rapports avec la tumeur n'ont pu être déterminés. Déjà plusieurs fois de pareilles difficultés ont été signalées et l'on comprend sans peine que, lorsque l'affection en est arrivée à un tel degré de volume, le diagnostic précis n est possible qu'après la ponction et l'examen microscopique.

Une particularité non moins remarquable de cette observation consiste dans la nature du liquide. A l'instant où la ponction fut pratiquée, la couleur roussâtre du liquide parut établir nettement l'existence d'une hématocèle; mais ce diagnostic était incomplet (et il appartenait au microscope seul de démontrer que tel n'était pas l'unique ni même le principal élément de la maladie). Il est de toute évidence que l'hématocèle doit être considérée ici comme étant consécutive et par conséquent analogue à ces épanchements sanguins qui se font dans les hydrocèles ordinaires.

Quoi qu'il en soit, c'est là une complication singulière, ne paraissant pas avoir été observée jusqu'ici.

Dans bien des faits antérieurs, il est dit que la chaleur et l'acide nitrique ne déterminent qu'un léger précipité; ici l'albumine était abondante, mais elle pouvait provenir en grande partie du sang épanché.

Il reste enfin à parler d'une propriété peut-être spéciale au liquide des kystes spermatiques. On sait que, la couleur lactescente de ce liquide a été jusqu'ici un caractère constant. M. Gosselin pense qu'elle est due aux propriétés émulsives du sperme agissant sur la matière grasse sécrétée par le kyste. Dans l'observation précitée, le liquide examiné à ce point de vue a pu émulsionner avec la plus grande facilité le corps gras que Ton a

mis en sa présence. C'est donc là un nouveau caractère qui pourrait avoir de l'utilité en l'absence du microscope. (Gaz. des hôp., 3 juillet 4856.)

Obs.— Kystes multiples dan» le testicule droit. — Enchondrôme. — Hématocèle. — Ablation du testicule. (Observation recueillie par M. Charriai, interne des hôpitaux.) — Le nommé Antoine, âgé de 24 ans, employé des pompes funèbres, entre à l'hôpital La ri boi si ère le 28 août 1855. (Salle Saint-Louis, n. 1.)

Il y a quatorze mois, ce malade reçut sur le testicule droit, un coup violent à la suite duquel il fut forcé de suspendre son travail. Après quelques jours de repos, tout accident ayant disparu, il reprit ses occupations. Deux mois plus tard, après une marche forcée, il sentit tout à coup son testicule prendre un volume considérable, 20 sangsues sur le scrotum; repos; des applications de 40 sangsues furent répétées tous les deux jours. Un mois après, augmentation spontanée de son testicule, nouvelle application de sangsues. A partir de ce moment, et pendant toute Tannée, des récidives se manifestent tous les mois ou toutes les six semaines. Le malade était forcé de se reposer quelques jours et de s'appliquer de nouvelles sangsues.

Le 28 août le malade se décide à entrer à l'hôpital.

A ce moment, son testicule est énorme et présente à peu près le volume des deux poings. Il n'existe de douleur ni spontanées, ni à la pression. Le poids de la tumeur est considérable et, en examinant avec soin, on s'aperçoit qu'il existe des points assez durs, tandis que d'autres au contraire sont mous et fluctuants. Cependant, en pressant un peu avec les doigts au niveau de ces derniers points, on sent parfaitement qu'il existe plus profondément une tumeur dure et volumineuse. Ainsi donc il y a là deux choses bien distinctes: 1° une tumeur solide ; 2° un ou plusieurs épanchements circonscrits et étendus au-devant de la tumeur solide. Examinée par transparence, la tumeur ne se laisse en aucun point traverser par les rayons lumineux. Le cordon parait sain dans toute son étendue. Le malade est très- affaibli, mais ne présente aucun signe de cachexie.

L'examen des antécédents du malade éloigne toute idée d'une affection syphilitique. L'absence de transparence et la rapidité avec laquelle se manifestent les récidives font penser qu'il y a là une hématocèle. Mais quelle est la nature de la tumeur solide? L'absence de douleur éloigne il est vrai l'idée d'une affection cancéreuse, tandis qu'au contraire la fréquence des hémorrhagies porte à admettre l'existence d'un encéphalolde.

Le 10 septembre, le malade est endormi. On fait d'abord une ponction dans l'un des points fluctuants et Ton retire environ 150 grammes d'un liquide sanguinolent. On pédiculise alors la tumeur avec une forte ligature et l'on applique lVcraseur que l'on fait marcher d'un cran tous les quarts de minute. La tumeur enlevée sans qu'il y ait écoulement de sang, on réunit la plaie par quelques points de suture, puis on fait un pansement à l'occlusion.

L'examen de la tumeur nous montre les particularités suivantes : le cromaster est hypertrophié, et dans la tunique vaginale il existe quelques caillots sanguins peu volumineux. Une coupe an té ro- postérieure du testicule montre dans Tinlérieur même de l'organe une tumeur volumineuse, formée par une multitude de petits kystes de grosseur très -variable. En cherchant à déterminer quelle est, d'une façon exacte, la position de la. tumeur, on reconnaît qu'elle siège au

880 SECT. XI. — OPÉR. SUR LES ORGANES GÊNITO-URINAIRLS

varicocèle se comporte à l'égard des divers modes d'action chirurgicale.

Il est résulté de tout cela que nous possédons aujourd'hui un ensemble de données qui nous mettent à même de formuler les règles d'une bonne opération pour le varicocèle.

Ce sont ces résumés de l'expérience des temps passés aussi bien que du temps présent, que nous allons exposer comme conditions du problème à résoudre :

4° L'expérience apprend que toute opération dans laquelle on agit directement avec l'instrument tranchant sur les veines variqueuses, expose à des accidents graves et même mortels. Cela s'observe même quand on se borne à traverser par de simples sutures, la cavité des veines.

2° Toute opération dans laquelle on n'interrompt le cours du sang que sur un point du trajet des veines variqueuses est à peu près nulle dans ses résultats, parce que la récidive est très-prompte.

3° Des interruptions multiples, s'il n'y a pas en même temps suppression d'une portion plus ou moins étendue du cylindre veineux, ne mettent pointa l'abri de la récidive. Toutefois nous devons reconnaître que plus ces interruptions sont nombreuses sur une même veine, moins la récidive est prompte.

4° L'emploi d'une constriction permanente exercée sur les veines expose, si elle est trop forle, à la phlébite, si elle est insuffisante, à une récidive de la maladie.

5° La perméabilité a beaucoup de tendance à se rétablir dans les veines qui ont été oblitérées. 11 résulte de là qu'il est peu de maladies plus sujettes à la récidive, que le varicocèle.

Si l'on considère les propositions qui viennent d'être énoncées comme pouvant servir de base d'appréciation en ce qui concerne la valeur des procédés opératoires, on voit d'abord que toutes les méthodes imaginées autrefois contre le varicocèle, telle que la mise à découvert des vaisseaux suivie de la ligature, l'excision entre deux ligatures, l'incision, doivent être rejetées et méritent l'oubli dans lequel elles sont tombées.

Quant aux procédés modernes, ils ont généralement été inspirés par des vues de prudence qu'on ne saurait trop louer, mais il faut bien reconnaître qu'ils pèchent pour la plupart par insuffisance d'action. C'est même là, il faut le dire, la principale cause de leur multiplicité.

II ne saurait nous appartenir, en proposant un procédé nouveau, de présenter sous un jour défavorable les procédés du reste aussi ingénieux que rationnels, imaginés de nos jours par d'habiles chirurgiens dont plusieurs n'ont pas dit leur dernier mot à ce sujet, et dont quelques-uns n'ont même pas encore publié avec des détails suffisants, les résultats de leur pratique. Les seules critiques que nous puissions nous permettre, nous ne les puiserons que dans l'examen des observations publiées et n< n dans notre propre appréciation.

Si nous consultons, par exemple, les observations consignées dans le très-bon Mémoire de M. Landouzy sur la cure radicale du varicocèley nous voyons que le procédé de Breschet détermine, au moment de l'application des pinces, des douleurs très-vives qui s'exaspèrent chaque fois qu'on serre la vis de l'instrument, quelquefois des syncopes, dans tous les cas des tiraillements pénibles qui donnent lieu chez la plupart des malades, à une insomnie entretenue par des érections douloureuses ; qu'il produit chez quelques sujets des épididymites, des orchites, des pollutions nocturnes, des éry si pèles, des gonflements et des infiltrations des bourses, la cystite et la rétention d'urine, de la fièvre et des mouvements convulsifs ; enfin qu'il laisse à la suite de son application, des tuméfactions douloureuses et des cicatrices difformes. Nous ajouterons que ce procédé expose encore à des récidives, ainsi que le prouve l'observation IV de M. Landouzy, dans laquelle on voit que le malade a dû être opéré deux fois et n'a éprouvé chaque fois qu'un soulagement peu marqué.

Le procédé qui consiste à isoler les veines variqueuses et à passer entre le conduit déférent et les veines une forte épingle sur laquelle on jette un fil ciré qui doit étreindre ces dernières et les oblitérer, n'est pas non plus à l'abri de tout accident. Si la phlogose peut être légère dans quelques cas, elle peut aussi, dans certains autres, être d'une grande intensité. Qu'on se rappelle les expériences de M. Davat sur les animaux, et il sera facile de se convaincre que le procédé des épingles n'est pas toujours sans danger. (Arch. gén. de méd., 1833, t. II.) Si l'on serre trop fortement le fil autour de l'épingle, on court risque d'intéresser tout d'abord les parois des veines et de déterminer une phlébite, et si cette constriction est insuffisante, la circulation veineuse ne sera pas entièrement arrêtée.

Voici d'ailleurs le résumé textuel de quatre observations recueillies dans le service de M. Velpeau, et publiées dans le Journal hebdomadaire : • Ce procédé, dit l'auteur des observations (M. Dufresse), appliqué à quatre cas de varicocèle, a été suivi chez tous, et surtout chez les trois premiers, d'une vive inflammation terminée dans deux cas par suppuration. Chez deux, la tunique vaginale s'est enflammée ; sa cavité est devenue le siège d'une abondante suppuration qui, pour être évacuée, a nécessité l'incision de ses parois.

Quant aux ligatures sous -cutanées, si elles attaquent le paquet variqueux, elles ont l'inconvénient de respecter les veines qui rampent dans le tissu cellulaire sous-cutané et qui peuvent être dilatées dans l'épaisseur du scrotum. D'une autre part, de nombreuses récidives ont été constatées après la ligature sous-cutanée , ainsi que le prouvent les observations de M. Hélot. (Arch. gén. de méd., t. VIII, 1845.)

Nous en dirons autant des méthodes fondées sur l'emploi de la cautérisation, et nous rappellerons à ce sujet un ingénieux procédé dû à M. Laugier, et dans lequel on applique le caustique de Vienne sur les

veines variqueuses, au moyen d'un anneau destiné à prévenir 1° la diffusion du caustique, 2° l'action de ce dernier sur les parties environnantes.

La cure par la cautérisation est très-longue. Il faut revenir deux ibis en 48 heures à l'application du caustique. Elle est très-douloureuse. La douleur persiste pendant AS heures et plus. La cicatrisation est trèslente à se faire, comme après toute cautérisation : attendu qu'avant le commencement du travail réparateur il y a de toute nécessité un travail d'élimination.

V enroulement est beaucoup plus douloureux que ne Test la plaie produite par Técrasement linéaire. Celle-ci une fois faite n'est pas plus douloureuse que toute autre plaie simple exempte de la complication qui résulte de la persistance d'un corps étranger ou d'un agent d'étranglement quelconque.

Désirant savoir à quoi m'en tenir sur la valeur de la méthode d enroulement pour le varicocèle, j'ai dû examiner avec un soin tout particulier no document qui m'a paru d'une grande importance dans la question, c'est la thèse de M. Codet, interne distingué des hôpitaux» thèse très-favorable à l'enroulement et écrite sous la direction du chirurgien auquel est due cette méthode.

Il résulte de l'analyse de cette thèse : 1* que tous les malades souffrent pendant deux ou trois heures après l'opération, quelquefois pendant trois ou quatre jours ; 2° qu'on est souvent obligé de recourir à l'emploi du bistouri et cela douze, quinze, vingt et même vingt-quatre jours après l'opération de l'enroulement; 3° que chez tous les opérés il se manifeste une inflammation oedémateuse ; 4° que l'enroulement peut donner lieu à un traumatisme très-étendu et selon M. Codet présenter une plaie de 8 centimètres de haut sur 5 de large ; 5* qu'entre autres accidents qui peuvent suivre l'opération de l'enroulement, il faut noter les épanchements sanguins; la rupture du fil métallique; le froissement et la phlegmasie du testicule.

Cure palliative. — Le suspensoir est le seul des moyens palliatifs qui donne des résultats satisfaisants.

Voici ce que M. Codet dit avoir invariablement obtenu par l'emploi de la bande circulaire destinée, d'après le procédé de M. Hervez de Cbegouin, à remonter le testicule.

De deux choses l'une : ou la bande était assez serrée pour maintenir le testicule relevé, et alors le malade ne pouvait la supporter ; la douleur étant très-vive, même en ayant recours au caoutchouc, le scrotum s'œdématie au dessous du point serré, avec une rapidité surprenante; ou le lien est modérément serré, et alors il ne tient pas et tombe très-promptement.

On voit donc, en résumé, que dans l'état actuel de la question, le traitement opératoire du varicocèle laisse encore beaucoup à désirer.

Encouragé par les résultats si remarquables dus à l'écrasement linéaire dans le traitement d'un grand nombre d'affections chirurgicales, nous

avons songé à faire l'application de nos appareils sur des sujets atteints de varicocèle.

La préoccupation dominante du chirurgien doit être, en commençant celte opération, de s'assurer préalablement de la situation' exacte du canal déférent et des moyens de le sauvegarder contre les atteintes de la manœuvre opératoire. Non-seulement il faut s'assurer de la situation du canal déférent appartenant au cordon gauche, mais encore avoir constaté la position du canal déférent du côté droit.

Le sujet est debout, et il a dû rester quelque temps dans cette attitude, afin que, les veines se trouvant bien dilatées, on soit plus sûr de n'en laisser échapper aucune.

Pendant que de la main gauche le chirurgien retient le canal déférent et l'isole très-exactement des veines spermatiques, il plonge de la main droite et vers la partie la plus élevée du varicocèle, une première aiguille.

Cela fait, il jette une anse autour de cette première aiguille, et la serre afin de fermer au sang veineux toute retraite du côté de l'abdomen, cela dans le but de maintenir les veines toujours dilatées.

Une seconde, puis une troisième aiguille, sont placées sur le trajet d'une ligne descendante à partir de la première aiguille et à distance d'un demi-centimètre l'une de l'autre.

Dans l'introduction de chacune de ces aiguilles, on doit prendre les mômes précautions pour isoler avec les doigts, le canal déférent.

L'expérience m'a appris qu'il importait beaucoup de rapprocher les trois aiguilles et d'opérer le varicocèle très-haut, afin de s'éloigner du testicule.

Je place trois aiguilles parce qu'une seule plierait et pourrait tendre à pénétrer en double dans la gaine de l'instrument.

Tout en cherchant à opérer le plus haut possible, il ne faut pas cependant placer la première aiguille à une trop grande hauteur, parce que les téguments de la racine de la verge pourraient être intéressés.

Quand les aiguilles ont été placées, ainsi que nous venons de le dire, on engage une anse de fil qui passe sous ces trois aiguilles à la fois, les ramène de la profondeur vers la surface, et qui, étant serrée, donne lieu à un pédicule dans lequel les aiguilles se trouvent implantées.

C'est sur ce pédicule qu'est appliqué Técraseur, que l'on doit faire marcher très-lentement, et qui ne doit opérer la séparation des tissus qu'au bout de quinze à vingt minutes.

On obtient ainsi une perte de substance qui donne lieu à une plaie non

•algmante.

Je ne pouvais, dans le principe, me rendre compte de la grandeur de la plaie d'opération après avoir pédiculisé une portion de peau en définitive peu étendue.

Je me suis aperçu que, si le pédicule n'est pas excessivement serré par le fil de la ligature et si la chaîne ne tombe pas très-exactement dans la

rainure du pédicule, l'instrument attire la peau circon voisine, et on enlève sous forme de disque ou même de lanière, une portion beaucoup plus considérable que celle qu'on avait projeté de sectionner.

Après la section, on applique plusieurs points de suture entrecoupée, dans le but de réunir par première intention, si cela est possible, la solution de oontinuitéqu'on vient de faire. Après quoi on applique un pansement simple.

Jusqu'au placement de la première aiguille et du point de suture entortillée qui est appliqué sur elle, le malade peut rester debout. On peut même le laisser dans cette attitude jusqu'à l'introduction des trois aiguilles et jusqu'à l'application de l'anse de fil destinée à former le pédicule. Mais quand on se dispose à faire agir l'écraseur, il est nécessaire de placer le malade dans la position horizontale.

Le but qu'on se propose en mettant un point de suture entortillée sur la première aiguille aussitôt qu'elle est en place, c'est de retenir le sang qui gonfle les veines et de maintenir celles-ci dans un degré suffisant d'évidence jusqu'à la fin de l'opération. L'anse de fil qui est serrée au dessous des trois aiguilles est destinée à former le pédicule sans lequel l'application de l'écraseur serait difficile.

Parmi les nombreux faits que nous possédons, nous nous bornerons à faire connaître l'observation du malade que nous avons présenté à l'Académie de médecine. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. XX, p. 561 ; 13 février 4855.)

Obs. — Varicocèle gauche opéré par l'écrasement linéaire. — Rigault (Alexis), menuisier, 23 ans, constitution robuste, entre, le 12 novembre 1854, salle Saint-Louis, n° 26, à l'hôpital Lariboisière.

Il est atteint d'un varicocèle à gauche. 11 s'en est aperçu depuis deux ans par un sentiment de pesanteur et de gêne, qui est allé en croissant. Il attribue son mal aux efforts nécessités par des travaux pénibles. La fatigue qu'en éprouTi le malade le décida à venir réclamer les secours de l'art Si Ton fait marcher le malade et si on l'examine debout, on constate, au côté gauche des bourse*, une tumeur noueuse et bleuâtre dont le fond déborde de beaucoup la hauteur normale du scrotum ; au toucher, sensation de cordes molles entrelacées. Pas de douleurs à la pression; testicule normal, non atrophié; tumeur diminuant beaucoup par le décubitus dorsal. l*e malade éprouve, non pas précisément des douleurs aiguës au niveau de son varicocèle, mais la môme gêne qu'il sent depuis deux ans, surtout s'il reste debout en travaillant. Bientôt surviennent sous cette influence, dit-il, de violents maux de tète accompagnés de trouble de la vue. Le malade est triste et préoccupé ; notons quelques douleurs le long du cordon.

17 octobre. — On pratique l'opération d'après le procédé que nous avons décrit, et l'on obtient une plaie triangulaire à base festonnée du côté des téguments; on réunit par une suture entortillée.

48. — il y a eu fièvre, agitation, soif vive, anorexie. Groseille, deux potions. Diète.

23. — On ôte les aiguilles. Plaie suppurante ; quelques douleurs; œdème

mcdéré. Les jours suivants, la suppuration continue; point de complications. Trois portions. Etat général bon.

1 1 novembre. — La plaie se déterge et se rétrécit ; on la touche avec la solution de nitrate d'argent. L'œdème scrotal des premiers jours a disparu.

La çuéiïson parait assurée, et la cicatrisation s'opère de jour en jour.