DU TESTICULE

{Société de chirurgie, séance du 8 septembre 1853.)

J'ai essayé l'emploi de la ventouse chez un individu dont le testicule était au voisinage de l'anneau. Ce jeune homme était entré dans mon service pour être opéré d'une bride résultant de brûlure. Pendant les trois mois qu'il passa à l'hôpital, j'appliquai journellement une ventouse dans le but de faire descendre le testicule, mais ce fut en vain. La ventouse n'était pas plutôt enlevée que le testicule; remontait brusquement; il arriva même que sous l'influence de ces manœuvres, il survint une hydrocùle, peut-être même un commencement de hernie. A cette époque le malade quitta l'hôpital et depuis je ne l'ai point revu#

A l'occasion de l'emploi de la ventouse, comme moyen de favoriser la migration du testicule, je dirai qu'il faut avoir soin, avant de l'appliquer, d'enduire la peau d'un corpsgras si l'on veut éviter une tension très-douloureuse.

Traitement chirurgical 4a aarcocèle.

L'application de l'écrasement linéaire pour l'amputation du testicule a été faite par nous avec succès à l'hôpital Lariboisière. Si les faits de ce genre se multiplient, ce sera peut-être Tune des applications les plus heureuses de notre méthode.

L'opération, telle que nous l'avons conçue et exécutée, est d'une simplicité si grande, que les praticiens qui ne font pas de la chirurgie leur occupation exclusive ou habituelle, pourront adopter ce procédé et guériront leurs malades aussi bien que le ferait un chirurgien consommé. U leur suffira, pour cela, d'étudier les principes et le mode opératoire de l'écrasement linéaire.

Avant de faire connaître la description de notre méthode opératoire et les résultats que nous en avons obtenus, nous rappellerons quelques points qui sont relatifs à l'histoire du sarcocèle et qui nous ont paru d'un certain intérêt pratique.

La première question à se poser avant l'emploi de l'écrasement linéaire pour une tumeur du testicule, c'est de savoir si l'on a bien réellement affaire à un cancer de cet organe. Quelquefois le diagnostic présente de grandes incertitudes, et l'observation que nous avons rapportée (Traité de l'écrasement linéaire, p. 304), observation dans laquelle on voit que nous parvînmes

à résoudre une tumeur testiculaire qui ressemblait beaucoup à une affection cancéreuse, peut renfermer à cet égard quelques données utiles.

Parmi les dangers qui font redouter l'amputation du testicule, il en est quelques-uns sur lesquels l'attention doit être appelée et auxquels l'écrasement linéaire remédie plus efficacement que ne le fait aucune des autres méthodes connues jusqu'ici. Ces dangers sont : 1° l'hémorrhagie ; 2° les accidents nerveux graves; 3* le phlegmon par diffusion commençant à la région du scrotum et sur le trajet du cordon pour se répandre, soit vers la fesse, soit sous les téguments de la région abdominale.

1° L'hémorrhagie. — Elle peut provenir de deux sources très-différentes. Elle peut être fournie par les vaisseaux du cordon où par ceux du scrotum.

Elle est donc fanlcalalre ou «crotale.

L'hémorrhagie provenant des vaisseaux du cordon, a été de la part des chirurgiens l'objet d'une attention particulière, on pourrait même dire presque exclusive. Il n'en est pas de même de l'hémorrhagie scrotale, sur laquelle nous aurons à présenter quelques faits qui nous sont propres.

Les sources de l'hémorrhagie produite par la section du cordon peuvent se trouver dans l'artère spermatique ou testiculaire elle-même, dans l'artère défêrentielle, branche née près du vestige ligamenteux de l'artère ombilicale, et dans l'artère crémastérique, née de l'épigastrique au moment où celle-ci passe au côté interne de l'anneau abdominal.

Quels sont les moyens que la chirurgie oppose à ces hémorrhagîes? C'est la ligature, soit du cordon en masse, soit de l'artère testiculaire en particulier, et l'emploi de certains moyens spéciaux pour effectuer la section du cordon.

Contre la ligature en masse on a formulé les reproches suivants :

i° Elle a les inconvénients généraux des ligatures médiates, c'est-à-dire qu'elle agit non-seulement sur les vaisseaux eux-mêmes, mais encore sur d'autres organes qu'il est inutile ou dangereux de soumettre à l'action si douloureuse de la ligature. En outre, de même que toutes les ligatures médiates, si exactement appliquées qu'elles soient, elle peut se trouver relativement trop lâche après le premier affaissement des tissus qu'elle embrasse, et donner lieu à des hémorrhagîes dont on se serait cru affranchi par l'emploi de ce procédé opératoire.

2° On reproche à la ligature médiate de déterminer par la douleur qu'elle occasionne, des accidents nerveux graves, voire même le tétanos.

On a fait à la ligature isolée, qui fut proposée pour la première fois par Cheselden, les reproches que voici : comparée à la ligature en masse, elle offre des difficultés d'exécution qui n'existent point pour celle-ci, elle oblige à des tâtonnements, et semble exposer davantage à l'hémorrhagie. La ligature isolée n'affranchit pas du danger des troubles nerveux, puisqu'il existe un fait de M. Couronné, d'Anvers, fait duquel il résulte que le tétanos est survenu après l'emploi de ce mode de ligature.

On a proposé le fer rouge pour couper le cordon ; mais les chirurgiens de notre époque ont renoncé avec raison à la section des tissus faite avec des instruments rougis à blanc. Les tissus vivants, avec les liquides abondants qu'ils renferment, se prêtent très-mal à ce genre de section, et il n'y a guère que les théoriciens ou les personnes qui n'ont jamais fait d'expérimentation directe à ce sujet, qui croient que Ton divise ainsi facilement les tissus animaux avec le cautère actuel. Aussi serions-nous fort en peine de citer des chirurgiens qui, de nos jours, aient recours à ce mode de section du cordon.

On a proposé aussi, comme moyen de diminuer les chances d'hémorrhagie, les ciseaux, qui ont toujours une action quelque peu contusive; mais il est évident qu'on ne peut fonder aucun espoir sérieux sur l'emploi de ce moyen comme agent hémostatique.

L'hémorrhagie* ne peut donc être prévenue d'une manière certaine que par l'emploi de la ligature ; mais nous avons vu que cette dernière expose à d'assez graves inconvénients.

Clore les vaiMeau iau le» lier» répond donc à un besoin réel de la chirurgie dans l'opération de la castration, et c'est à l'écrasement linéaire qu'on peut demander ce genre de garantie.

Les chirurgiens pris comme entre deux feux par la crainte de l'hémorrhagie d'une part, par celle des accidents nerveux de l'autre, ont éprouvé le plus étrange embarras. Aussi, que n'ont-ils point imaginé pour y échapper! Ligature en masse, ligature isolée, cautère actuel, emploi des ciseaux, froissement préalable des vaisseaux, comme le faisait Ledran, ligature en masse près de l'anneau, ainsi que la pratiquait Purmann ; ligature au dessus de l'épididyme (Bçrtrandi) ; ligature sur un point intermédiaire (Hœnel) ; constriction de la ligature aussi forte que possible et d'emblée (Franco, Pearson) ; constriction graduelle (Gauthier), tout a été essayé, et, malgré cela, personne encore, parmi les chirurgiens, ne se déclare complètement satisfait

Une des circonstances qui ont le plus contribué à inspirer des craintes relatives à l'hémorrhagie, c'est le retrait du cordon dans le canal inguinal, retrait par suite duquel il devient très-difficile d'appliquer une ligature.

Quoiqu'on ait exagéré l'importance de ce retrait, il n'en est pas moins vrai qu'il donne lieu à une difficulté réelle dans la pratique.

Mais il est une classe d'hémorrhagies qui peut faire naître des inquiétudes non moins sérieuses ; nous voulons parler des hémorrhagies dues à la section des vaisseaux du scrotum, et particulièrement à celle des artères de la cloison du dartos. Nous avons été à môme d'observer plusieurs fois cet accident, j'en ai rapporté deux exemples très-remarquables dans mon Traité de l écrasement linéaire (pp. 309 et 31 1).

Indications. — La castration n'est pratiquée aujourd'hui que pour les maladies incurables du testicule, pour les désorganisations de la glande

séminale par suite d'une lésion traumati que quelconque, pour les affections cancéreuse, tuberculeuse, la fonte purulente de l'organe, l'encbondrome, ou les tumeurs érectiles. Il importe, pour que l'opération soit profitable, que l'affection encore locale n'ait point retenti dans les viscères, ou que le cordon ne soit pas envahi jusqu'à une grande profondeur dans l'anneau. Ledran, Naegelé, ont cependant poursuivi la dégénérescence du cordon jusque dans la fosse iliaque.

Parmi les méthodes proposées aux diverses époques de la science pour le traitement du cancer du testicule, il en est quelques-unes qui portent un cachet d'ignorance et de brutalité qui les a fait reléguer depuis bien longtemps au nombre des choses qu'il faut oublier. Tels sont les procédés barbares de l'attrition, du broiement, de l'arrachement ou de la déchirure.

Il en est d'autres qui, grâce à des noms très-honorablement placés dans la science et à la faveur d'une sorte de vernis scientifique, de raisonnements spécieux et de faits mal observés, ont pu jouir d'un crédit momentané, mais qui sont aujourd'hui appréciés par tous les hommes sensés à leur juste valeur. Tel est le procédé de Maunoir qui, faisant au sarcocèle l'application très-intempestive de quelques faits relatifs àdesguérisonsde tumeurs parla ligature de gros vaisseaux, comme la carotide ou la fémorale, eut la singulière idée de lier l'artère spermatique pour remédier au cancer du testicule. Telle est encore, mais avec un degré d'absurdité de plus, la méthode, s méthode il y a, du docteur Morgan, qui met à découvert le canal déférent, l'isole, en excise ensuite un lambeau de 0",027 à 0*,054 et referme immédiatement la plaie.

Quant au procédé habituel, nous en donnerons le résumé, en indiquant les points par lesquels il laisse à désirer.

11 comprend trois temps distincts : 1° l'incision des enveloppes et l'isolement du sarcocèle ; 2° la section du cordon et l'application des moyens hémostatiques ; 3° le pansement.

Isolement de la tumeur. — On fait une incision que l'on prolonge en haut jusqu'à l'anneau, en bas jusqu'à la partie inférieure du scrotum. On dissèque ensuite la tumeur en évitant de blesser la cloison du dartos, l'urètre, et enfin le testicule du côté opposé. Si, comme cela est préférable, on veut enlever une portion de peau, on pratique une incision elliptique au lieu d'une incision verticale simple.

La section de la peau par le bistouri et la dissection faite pour séparer la tumeur testiculaire de ses enveloppes, expose à un inconvénient beaucoup plus grave qu'on ne le croirait à priori, et dont tous ceux qui ont fait l'opération du sarcocèle ont dû être témoins une ou plusieurs fois ; nous voulons parler de la tendance à l'infiltration purulente au milieu de* diverses couches dont se compose le scrotum. Cette infiltration, une fois qu'elle s'est emparée du tissu lâche et celluleux qui forme le dartos, se

TITRE XVIf . — OPÉRATIONS SLR LB TESTICULE. 893

propage avec une facilité surprenante, soit versle cordon, et de là dans la région inguinale, pour remonter jusque vers le flanc ou dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque ; soit en contre-bas dans le culde-sac qui reste à la partie inférieure du scrotum, et qui, dans une opéralion de castration bien faite, doit toujours être incisé jusqu'à son extrême limite. On avait si bien senti cet inconvénient, qu'on avait proposé, pour éviter la stagnation du pus et l'existence d'une cicatrice en avant, de faire l'incision scrotale en arrière ou en dessous.

Si l'état des parties restait ee qu'il est au moment de l'opération, l'infiltration scrotale serait assez difficile lorsque l'incision ne pèche pas par insuffisance de longueur; mais aussitôt que l'inflammation traumatique s'est emparée du scrotum, les parois de ce sac membraneux s'épaississent, deviennent raides et tendent à se refermer sur la solution de continuité qui a été faite au sac testicnlaire. Aussi donne-t-on le conseil de réséquer les lambeaux quand ils sont trop larges, pour éviter leur enroulement, qui rendrait la guérison lente et difficile. Les chirurgiens expérimentés ont bien recours, en pareil cas, à l'emploi de mèches destinées d'une part à faciliter l'écoulement au dehors des produits purulents, et d'autre part à maintenir cftitre-bâillée l'extrémité inférieure du cul-de-sac scrotal ; mais ces mèches sont souvent impuissantes i lutter oontre la tendance à la rétention du pus, tendance résultant de îêUà jiBtiuli igique des téguments du scrotum.

Il y a donc ici possibilité, nous dirons même fréquence, d'un échec grave à la suite de l'opération faite avec le bistouri, tandis que le mode opératoire propre à l'écrasement linéaire, ayant pour objet de condenser les tissus restants au lieu de les étaler, comme le fait la dissection qu'on exécute avec le bistouri, expose beaucoup moins au genre d'accident dont nous venons de parler, et pour les chirurgiens instruits, celte différence est d'un grand poids.

En outre, un autre inconvénient du procédé ordinaire, c'est l'ouverture, à plaie béante, de vaisseaux plus ou moins volumineux des parois scrotales, et notamment de ceux de la cloison.

Section du cordon. — Il y a pour ce temps de l'opération deux méthodes distinctes : la ligature préalable, soit du cordon, soit de ses éléments vasculaires, ou bien la section du «ordon faite avant l'application d'aucune ligature. Ici se révèlent des inconvénients que parvient à éluder de la manière la plus satisfaisante l'écrasement linéaire : nous voulons parler des hémorrhagies et des dangers que font courir aux malades les moyens employés pour prévenir ou pour combattre ce genre d accident.

Pansement. — La suture employée comme moyen exclusif de réunion constitue une pratique qui n'est pas exempte d'inconvénients.

Aujourd'hui on panse avec un linge enduit de cérat, de la charpie, des compresses et un large suspensoir.

8ft* SECT.-XI. — OPÉR. SUR LES ORGANES GËNITO-UHINAiRES.

Le pansement par occlusion, que nous employons après l'é linéaire, nous paraît beaucoup plus favorable.

Écrasement linéaire. — Ce procédé peut être appliqué à l'amputation du testicule d'après trois modes que voici :

Ou bien, ramassant toute la tumeur formée par le testicule malade et par les téguments qui le recouvrent, on l'attire tout d'une pièce dans l'anneau de l'écraseur et on la sépare ainsi de toutes les parties qui doivent être ménagées.

Ou bien, quand le scrotum est volumineux, on emploie deux chaînes métalliques, l'une destinée à opérer la section du cordon pour le séparer d'avec le testicule, l'autre qui effectue la séparation du testicule malade d'avec celui du coté opposé.

On bien enfin on peut se contenter de sectionner d'abord le cordon par écrasement transversal et au travers de cette plaie produite par l'écraseur faire basculer le testicule, l'expulser a la manière d'un noyau de cerise, puis se servir d'une chaîne d'écrnsenr pour compléler la séparation.

Fig. :t.

La figure 74 Indique le procédé opératoire dans lequel on fait, au moyen d'un tenl écraseur, l'amputation du testicule. — U lettre A Indique la tumeur testkttlalre; B, In doigUqui tiennent l'extrémité delà ligature préalable au moyen de laquelle on doit pédfculiaer la tumeur ; C. l'écraseur mis en place et dont la chaîne eal déjà placés sur la ratine de la tumeur dans l'endroit où celle-ci a été pédiculltée par la ligature D.

Ce procédé ne doit être employé que dans le cas où les téguments ont conservé leur mobilité sur le testicule cancéreux.

Lee figures ci-jointes indiquent parfaitement les divers modes opératoires d'après lesquels l'écrasement linéaire peut être appliqué, modes opératoires que nous avons tous mis en usage sur le vivant.

C'est par le procédé à un seul écraseur qu'a été faite l'opération chez le malade qui fuît le sujet de l'observation que nous allons bientôt rapporter. Parmi les procédés déjà connus, celui qui offre le plus d'analogie avec le procédé dans lequel on fait toute l'opération au moyen d'un seul écraseur, c'est assurément celui de Zcller, qui embrasse le sarcoccle arec la main gauche, fait retirer un peu la peau en haut par un aide, enlève d'an coup de bistouri toute la tumeur garnie de ses enveloppes, et se borne à tenir au fond de la plaie une éponge imbibée d'eau froide. Il y a entre les deux procédés celle seule différence, et c'est quelque chose assurément, que dans le procédé de Zeller, rien n'étant fait pour prévenir l'hémorrhagie, la perspective qui s'offre à l'opérateur, c'est celle de rester volontairement privé

F,g. ta.

\& ligure 75 représente l'opération telle qu'elle se fait quand on Juge a propos d'employer dem censeur*. — La lettre A Indique l 'écraseur destiné à sectionner le point dans lequel le cordon tesilculalre se rend à la tumeur i B, l'écraseur qui de»ra opérer la séparation des deux boureei dans le «eu vertical ; C, le point où la chaîne de l'écraseur Tertical pénétre à travers l'épaisseur du scrotum.

de tout moyen efficace d'arrêter l'écoulement du sang, perspective qui ne peut s'accepter que par un chirurgien poussant la témérité jusqu'à l'absurde, et sacrifiant les exigences cliniques à de folles vanités opératoires ;

836 SECT. XI. — OPÉfl. SUR LES ORGANES GÉMTO-URINAIRES.

car nous ne croyons pas qu'il se trouve un praticien assez naïf pour s'imaginer, toujours d'après les conseils de Zeller, qu'il aura fait quelque chose de sérieux contre l'hémorrhagie quand il aura placé dans le fond d'une plaie ainsi faite, une éponge imbibée d'eau froide. La simplicité opératoire, qui dans le procédé expéditif dont nous venons de parler n'en qu'une extravagance quand on sectionne les tissus avec le couteau, devient une qualité précieuse quand on agit au moyen de l'écrasement linéaire qui ferme hermétiquement les vaisseaux avant d'en opérer la section.

Il est un accident (le champignon) qui a beaucoup occupé quelques chirurgiens et qui n'a dû échapper à aucun de ceux qui ont pratiqué plusieurs fois l'amputation du testicule, nous voulons parler de ce boursouflement fongueux qui, pendant le travail suppuratif qui succède a l'opération ordinaire, se développe dans le lieu même de la section du cordon. Le boursouflement va quelquefois jusqu'à nécessiter une opération particulière dans le but d'enlever cette espèce de champignon. La plaie à laquelle donne lieu l'écrasement linéaire est complètement à l'abri de ce genre d'accident.

Nous avons indiqué en mainte circonstance la manière dont les chaînes doivent être conduites à travers les tissus, au moyen d'une forte aiguille armée du fil qui entraîne la chaîne avec lui, ou au moyen du trocart et de la bougie élastique, ce qui est de beaucoup préférable.

Dans le cas où l'on opère un sarcocèle retenu dans le canal inguinal parce que le testicule non descendu est devenu malade, que doit-on faire à l'égard du cordon? Peut-on l'écraser? Non. Il faut le lier très-fortement et le couper au dessous de la ligature.

Le mode de séparation dû au mécanisme de l'écrasement n'expose point à l'infiltration purulente de lagaîne du cordon, comme le fait la dissection, lorsqu'elle poursuit jusque vers l'intérieur de l'anneau inguinal, l'isolement des parties altérées du cordon.

L'observation suivante, dont je dois les détails à la consciencieuse exactitude de M. Eugène Nélaton, se rapporte à la première application qui ait été faite de l'écrasement linéaire pour l'amputation du testicule.

Ce n'est point sans d'assez vives appréhensions que j'ai osé trancher d'un seul coup, bien que ce fût par écrasement, le cordon spermatique chez l'homme. J'avais expérimenté plusieurs fois, avec succès, chez le chien. J'avais par devers moi de très-nombreuses ablations de bourrelets bémorrhoïdaux chez l'homme, sans avoir jamais eu le moindre accident hémorrhagique. Mais, à l'idée de sectionner le cordon que sa rétraction immédiate dérobe sur-le-champ aux tentatives hémostatiques, je ne pouvais me défendre d'une certaine inquiétude qui s'éveille toutes les fois qu'on prend sous sa responsabilité l'emploi d'un mode opératoire nouveau et qui n'a point encore fait ses preuves dans le genre d'application qui va en être tenté.

Obs. — Encéphalot'de testiculaire à marche galopante. — Amputation du tetticule par la méthode de V écrasement linéaire. — Absence complète de ligature. — Point oThémorrhagie. — Cicatrisation rapide. (Observation recueillie par M. Eugène Nélaton.) — Le 5 mai 4855, entra à l'hôpital Lariboisière, le nommé Brigandeau, garçon marchand de vin, âgé de vingt-neuf ans, demeurant rue Saint-Martin, 275, célibataire, assez bonne constitution.

Cet homme, dont la santé générale est très-satisfaisante, porte, au côté gauche des bourses, une tumeur qu'il a vu débuter il y a six mois; jamais elle n'a été le siège de la moindre douleur; aujourd'hui encore elle ne le gêne que par sou poids et son volume, qui n'est cependant pas très-considérable, puisqu'il représente celui d'une masse à peu près sphérique de 4 à 5 centimètres de diamètre. Cette tumeur parait fluctuante à la manière d'une poche très-distendue par un liquide; les téguments sont sains et mobiles à sa surface; ils laissent voir par transparence, quelques veines médiocrement dilatées. La palpation exercée en arrière et en bas, permet de constater une certaine induration de l'épididyme; une pression un peu forte en ce point détermine une douleur analogue à celle que produit la compression pratiquée sur le testicule du côté sain. La recherche de la transparence, tentée à plusieurs reprises, nous donne constamment un résultat négatif. Cette circonstance importante fait naître des doutes sérieux sur l'existence d'une hydrocèle qu'on avait d'abord supposée; d'une autre part, l'existence de la tumeur d'un seul côté exclusivement, sa consistance assez souple dans la plus grande partie de son éiendue, l'absence de cette dureté caractéristique du testicule vénérien, l'absence également d'antécédents syphilitiques bien positifs, ne permettaient guère non plus de fonder quelque espoir sur l'origine vénérienne de la maladie. Reste donc la supposition d'un cancer, ou bien d'une hématocèle ou hydrohématocèle, ou enfin d'une hydrocèle à parois opaques.

Cependant, avant de pratiquer aucune ponction exploratrice, M. Chassaignac prescrit l'iodure de potassium à l'intérieur et en frictions.

Le 21 mai, la tumeur n'a point rétrogradé; le malade désire être opéré le plus promptement possible, au prix même d'une mutilation, si on la juge nécessaire. En face d'une pareille résolution, M. Chassaignac n'hésite pas à pratiquer aujourd'hui même, avec le bistouri, deux ou trois ponctions, en se tenant prêt à agir immédiatement dans le cas où le diagnostic le plus fâcheux serait confirmé. C'est ce qui arrive en effet : les ponctions ne donnent issue qu'à du sang liquide et en très-médiocre quantité; de plus, une incision de 2 centimètres environ sur la partie inférieure et antérieure de la tumeur vient donner, après la division de la tunique albuginée, une confirmation plus complète encore de la nature du mal, et faire reconnaître de visu le ramollissement, la friabilité, la dégénérescence maligne de la substance testiculaire. M. Chassaignac applique sur la peau, du côté du cordon spermatique, qui n'offre luimême aucun engorgement, une forte ligature pour pédiculiser la tumeur ; puis Técraseur linéaire, appliqué à ce niveau, opère la section en i 2 ou 15 minutes (un cran par 15 secondes); il s'échappe à peine une ou deux cuillerées de sang pendant cette section. On réunit ensuite selon une ligne verticale, par quatre points de suture entrecoupée, les lèvres de la plaie, qui peuvent avoir 8 à 10 centimètres de longueur; des bandelettes de sparadrap, disposées en mail. 57

nière de suspensoir, recouvrent en même temps la plaie, et viennent se fixer par leurs extrémités à un bandage de corps, composé lui-même d'une large bande de sparadrap.

La tumeur nous présente à l'examen des dilatations veineuses assez prononcées à la surface de la tunique albuginée, laquelle offre à peu près son aspect normal. Une coupe médiane antéro-postérieure nous montre que la substance testiculaire a complètement perdu son aspect ordinaire; elle est remplacée par une substance grossièrement granuleuse, d'un gris bleuâtre, friable, ramollie, surtout vers sa partie inférieure, et marquée çà et là de taches blanchâtres opalines; par le grattage, on en obtient facilement une bouillie blanchâtre trèsabondante. Dans l'épididyme, on reconnaît la disposition flexueuse et contournée des tubes séminifères, mais ils paraissent plus blancs, plus épais, et beaucoup plus durs qu'à l'état normal.

22 mai. — Le malade a peu souffert depuis hier ; les pièces d'appareil offrent les traces d'un très-léger suintement sanguin ; on renouvelle complètement le pansement, qui s'était un peu déplacé; il n'y a pas d'inflammation très-notable au voisinage de la plaie; les lèvres de celle-ci restent maintenues par les points de suture.

23. — Douleurs vives sur le trajet du cordon; on y fait appliquer quinze sangsues sans déranger le pansement mis la veille.

24. — La plaie est mise à nu ; ses bords sontécartésde 1 centimètre i'un de l'autre par suite de la section des tissus par les points de suture ; sa surface est grisâtre. Pansement simple que Ton renouvelle chaque jour.

Le soir, le malade éprouve beaucoup de difficulté et de douleur pour uriner.

25. — La miction est presque impossible ; on est obligé de pratiquer le cathétérisme, qui donne issue à une bonne quantité d'urine.

Les jours suivants, on s'aperçoit que l'urètre est le siège d'un léger écoulement muco-purulent qui n'existait pas avant l'opération ; le malade continue à souffrir en urinant, mais néanmoins il vide assez complètement la vessie.

26. — Mouvement fébrile assez intense, non précédé de frisson, et dont la durée ne dépassa pas quatre ou cinq heures.

27. — État général assez bon; point de fièvre; retourde l'appétit, la plaie n'offre rien de particulier.

12 juin. — L'état du malade a toujours été s' améliorant jusqu'à ce jour; la plaie est réduite à une série presque linéaire de bourgeons charnus. — Pansement simple chaque jour.

12 juillet. — La cicatrisation est à peu près complète; c'est à peine s'il reste un ou deux bourgeons charnus exubérants et légèrement humides que l'on ton* che avec le nitrate d'argent.

Le malade sort aujourd'hui en parfaite santé. (La nature encèphaloïde de la tumeur a été constatée à l'Académie de médecine et à la Société de chirurgie.)

Le fait capital de l'observation qu'on vient de lire, c'est que, sans pratiquer aucune ligature de vaisseaux, ni sur le cordon lui-même, ni sur les parois du scrotum, il y ait eu abieiee d'hémorrhafie.

Xoo-seulement il n'y a point eu d'hémorrhagie, mais nous n'avons observé, chez ce malade, aucun de ces phénomènes nerveux plus ou moins

graves qu'on est accoutumé de voir à la suite de l'amputation du testicule. Il est donc permis de dire que l'écrasement linéaire a réalisé pour la castration humaine un progrès incontestable. J'ai continué cette pratique depuis lors, et toujours avec la même réussite.

Considéré sous d'autres points de vue, le fait dont il s'agit est encore d'un grand intérêt. Il présente un exemple curieux de la marche rapide d'une affection cancéreuse parfaitement localisée. En effet, d'une part le sujet ne faisait pas remonter à plus de six mois le début de sa maladie, et d'autre part, aucun indice n'existe encore chez lui de développement du tissu encéphaloïde dans aucun organe autre que celui qui a été extirpé.

Il est encore à noter que le volume peu considérable de la tumeur, sa mollesse générale et assez uniforme, l'absence de bosselures ainsi que de toute douleur caractéristique, permettaient difficilement de croire à une affection grave sous des formes aussi bénignes. Aussi était-ce le cas de se conformer de point en point à ce que nos maîtres nous ont enseigné sur la manière d'agir dans les cas d'affection cancéreuse soupçonnée plutôt que démontrée.

Le diagnostic, quand il a été porté d'avance par des considérations négatives et par l'exclusion successive de toute autre maladie, ne doit être vérifié que sur la table même de l'opération. Indépendamment de ce que nous voulions suivre les règles tracées par l'expérience des maîtres, nous avions par devers nous des faits qui prouvent qu'une simple ponction exploratrice pratiquée avec un trocart très-fin dans une tumeur encéphaloîde du testicule, peut être suivie d'accidents qui marchent avec une rapidité foudroyante. Nous ne savons si cela existe pour d'autres cancers que pour celui du testicule, mais nous ne conseillerons jamais de faire sur cet organe une ponction exploratrice, sans que, s'il est reconnu cancéreux, l'ablation soit exécutée sur-le-champ.

Ce sont là les motifs pour lesquels, après avoir fait trois ponctions qui ne donnèrent que du sang, et une incision qui nous fournit une certitude absolue, nous pratiquâmes sur-le-champ l'amputation du testicule.

Nous croyons devoir placer ici quelques vues nouvelles sur le mécanisme curieux suivant lequel une piqûre faite dans les tumeurs encéphaloides à enveloppe fibreuse forte% détermine des accidents graves et même une mort prompte.

On a de tout temps observé des cas d'accidents graves survenus brusquement à la suite de ponctions pratiquées dans des tumeurs cancéreuses. Ce fait est acquis à la science, mais l'explication est encore à trouver. Il y avait donc lieu de faire quelques recherches dans le but d'arriver à l'intelligence clinique de ces phénomènes.

Quelques remarques préliminaires :

Ce n'est point dans tous les cancers indistinctement, ni d'une manière constante, que les piqûres amènent des accidents. Il est beaucoup de cas

0(1 elles sont inoffensives, lorsqu'on a la précaution d'agir arec un instrument très-fin.

En étudiant les faits dans lesquels ont eu lieu des accidents graves, nous avons remarqué : 1° que c'est surtout dans la fonte eaeé»aalo¥é> do cancer, que les ponctions ont des conséquences graves ; £• que c'est particulièrement dans le eaaeer ta testlemle.

Or, qui dit cancer du testicule, indique une production morbide forte ment contenue dans des enveloppes fibreuses bien délimitées.

En réfléchissant à ce fait d'observation et à la corrélation qui pouvait exister entre des accidents graves et subits et une ponction dans du tissa encéphaloide à enveloppes fibreuses très-résistantes, nous avons cru pouvoir déduire de nos études cliniques sur la marche de ces phénomènes, une explication qui nous parait plausible.

Ainsi, chez un de nos malades atteint de cancer du testicule et qui fut soumis à une ponction exploratrice, nous avons vu les accidents se développer dans l'espace de quelques heures avec une rapidité foudroyante.

A la visite du lendemain, des gaz s'étaient déjà développés dans le scrotum, du pus s'y était formé, et ce n'est qu'en agissant sur-le-champ que nous avons pu sauver les jours du malade, qui eût très-certainement péri dans les vingt-quatre heures. Nous avons obtenu ainsi un état de cicatrisation locale complet, et si, plus tard, le malade a succombé, c'est parce qu'il avait de vastes amas cancéreux le long de la colonne vertébrale et autour des gros vaisseaux.

Comment, dans un si court espace de temps, par une lésion si légère, par une acupuncture qui se fait impunément dans une foule de circonstances et sur des organes très-délicats, peut-il se développer des accidents si graves et si rapides? Voici, suivant nous, l'explication de ce fait :

Il y a production tjangréaeafte par étraaglemeat, et par étranglement aussi, refoalement 4e matières patrlaes au sein de l'organisme. Cette seule circonstance, si nous parvenons à l'établir, rendra compte, non-seulement des phénomènes locaux, mais encore des accidents généraux ; car du moment qu'il y a gangrène au milieu de tissus enflammés, humides, il y a putridité prompte. Cette putridité développe des gaz, et nous avons dès lors dans un point de l'économie, tous les éléments de l'empoisonnement le plus complet, la forme solide, la forme liquide et la forme gazeuse. Nous avons donc à prouver l'existence des phénomènes d'étranglement soudain dans des tumeurs encéphaloïdes ponctionnées.

Quels peuvent être les effets d'une piqûre dans un tissu friable, richement pourvu d'éléments sanguins, très-souvent atteint d'un commencement de phlegmasie et de plus contenu par des enveloppes épaisses et résistantes? La pathologie nous l'apprend. Dans un tissu vasculaire. friable, la plus légère déchirure, la moindre piqûre, va donner lieu à un épanchement sanguin subit et plus ou moins abondant. Que si ce tissu est à

1 état d'inflammation commençante, la phlegmasie va recevoir, du fait de la ponction, ce qu'on appelle vulgairement un coup de fouet ; que si le tissu ainsi bémorrhagié et enflammé est contenu par des enveloppes fibreuses inflexibles, la gangrène va s'en emparer sur-le-champ. Or, la gangrène dans des tissus enflammés et gorgés de liquides, c'est la putridité.

Tel est, suivant nous, le mécanisme de la production de ces accidents formidables qui succèdent à une piqûre très-simple dans des tissus disposés comme nous venons de le dire.

Nous avons parlé d'enveloppes fibreuses et résistantes afin de bien faire comprendre notre pensée touchant la théorie de l'étranglement dans ces sortes de cas. Mais la présence de cette membrane d'enveloppe n'est pas rigoureusement nécessaire pour la production du phénomène. Ne conçoit-on pas, en effet, que si l'on atteint les parties centrales d'un parenchyme, on aura bien mieux qu'une membrane épaisse et résistante, on aura pour enveloppes toutes les couches du parenchyme qui sont extérieures au point atteint par la ponction?

En résumé, accroissement subit de volume par suite d'épancbement sanguin et de stimulus inflammatoire dans des tissus qui ne se prêtent pas à l'extension. De là, gangrène, putridité, compression sur un foyer putride et refoulement mécanique à l'intérieur de l'économie, et qua data porta, de produits putrides. Le point sur lequel j'insiste, c'est la soudaineté d'une cause d'accroissement de volume, telle qu'un épanchement sanguin au sein de tissus qu'une compression extérieure empêche de se dilater.

Quelque insuffisante que puisse paraître notre explication, c'est la seule qui nous ait jusqu'ici permis de comprendre l'étonnante rapidité avec laquelle se déroulent les anneaux de cette chaîne : une piqûre, des altérations locales hors de toute proportion avec cette cause, une intoxication générale de l'économie. Dans cette piqûre, il n'y a ni le venin de la vipère, ni le curare, ni l'intoxication par un poison spécifique quelconque, et cependant elle est suivie d'un empoisonnement local et général qui ne s'observe à un pareil degré que dans le cas d'introduction directe dans le sang de matières septiques et vénéneuses.

On trouvera encore dans notre Traité de l'écrasement linéaire (pp. 322 et suivantes) quelques observations de sarcocèle traité par notre méthode. Dans ces observations aussi bien que dans toutes celles que nous avons recueillies depuis, nous avons toujours constaté la même immunité antihémorrhagique, ainsi qu'une bénignité remarquable dans les suites du traumatisme.

A l'objection des récidives possibles après l'amputation du sarcocèle par écrasement linéaire, je répondrai par le fait suivant :

J'ai opéré au mois de septembre 1856 par écrasement linéaire M. Vi-

gneron, âgé de 41 ans, demeurant à Boissy-Fresnois près Senlis (Oise); atteint d'un carcinome du testicule. En juillet 1858, ce malade que j'ai eu occasion de revoir ne présentait pas la moindre apparence de récidive .

Castratlo» 4u cheval par Peeraiemeat linéaire.

Nous avons déjà, dans le premier volume de cet ouvrage, donné place a des faits de médecine vétérinaire qui éclairent vivement l'appréciation comparative de diverses méthodes opératoires.

La castration est du nombre de ces opérations qui, étant faites d'une manière fréquente chez les animaux, peuvent mettre à taême le chirurgien de juger avec plus de sûreté, la valeur des méthodes qu'il applique au traitement des maladies chirurgicales de l'homme.

C'est à ce titre que nous terminons ce que nous avons à dire de l'ablation du testicule, par l'exposé de quelques considérations intéressantes dues à un vétérinaire distingué.

Un vétérinaire des écuries de l'empereur de Russie, a publié à la data» du 26 août 1858, un mémoire sur la castration du cheval par l'écrasement linéaire ; suivant lui, l'idée d'appliquer cette méthode à la castration do cheval, appartiendrait à M. Prosavof, professeur Se la division vétérinaire à l'Académie Impériale médico-chirurgicale. Cette première tentative fin couronnée d'un plein succès.

D'autres essais ont ensuite été faits par le professeur Roschnof de l'école vétérinaire, et toujours ils ont été suivis des plu* heureux résultats.

Aussi l'auteur cité pense-t-il que ce procédé de castration est appelé à se substituer à tous les autres, dans l'avenir.

Il se base, pour émettre cette opinion, sur les raisons suivantes :

1° L'écraseur produit, par le moyen de sa chaîne, une torsion lente du cordon spermatique, et seulement au point où la chaîne est appliquée, parce que le cordon est fixé par les pièces de la chaîne et tordu sur son axe; de telle sorte qu'en même temps qu'on lui imprime un mouvement de torsion sur lui-même, les vaisseaux sanguins sont également tordus jusqo'àce qu'ils se rompent complètement. De là il résulte que, si rbémorrhagie n'est pas tout à fait nulle, elle est, dans tous les cas, très- peu considérable.

2° Une fois le testicule enlevé, l'opération tout entière est terminée, et il n'est plus nécessaire de se livrer encore à d'autres manipulations sur la plaie, comme il faut le faire quand on a eu recours à l'application des casseaux, dont l'ablation est quelquefois suivie d'accidents hémorrhagiques graves.

3° Les topiques caustiques dont les casseaux sont recouverts, produisent quelquefois des inflammations diffuses qui ne sont pas à craindre avec l'emploi de l'écraseur.

4° La lésion simple que produit l'écrasement par la chaîne, n'est pas

suivie des indurations du cordon testiculaire que l'on voit si souvent survenir à la suite des autres procédés.

Lorsque la rupture du cordon est opérée par l'écraseur, il peut se retirer instantanément et sans que rien y mette obstacle, dans sa position naturelle, et là il reste à l'abri de toute irritation, tandis que les casseaux exercent sur le cordon, une traction permanente très-douloureuse, qui s'accroît encore lorsque survient l'engorgement des bourses.

Après avoir signalé les avantages que lui paraît avoir le procédé de l'écrasement linéaire sur tous les autres, l'auteur donne la description détaillée de l'instrument de M. Chassaignac et formule les règles de son emploi.

L'auteur commet une erreur involontaire lorsqu'il dit, à la date du 26 août 1858, qu'aucun journal vétérinaire étranger (à la Russie) n'a encore fait mention de cette méthode. En effet depuis sa communication en 4856 à la Société vétérinaire, M. Bouley a appliqué l'écraseur dans maintes circonstances, à la clinique de l'École d'Alfort, et c'est cette méthode qu'il emploie exclusivement aujourd'hui pour opérer les champignons, les sarcocèles, et, en général, toutes les tumeurs profondément situées, telles que les tumeurs fibreuses du fourreau et les tumeurs mélaniques situéeâ autour du rectum.

CONCLUSIONS

I. L'amputation du testicule par l'instrument tranchant expose : \° aux hémorrhagies; 2° à des accidents nerveux graves; 3° aux inflammations purulentes diffuses.

H. Les hémorrhagies qui succèdent à l'amputation du testicule peuvent être funiculaires ou scrotales.

III. Les hémorrhagies funiculaires peuvent provenir : 4° de l'artère spermatique ; 2° de l'artère déférentielle ; 3° de l'artère crémastérique.

IV. Les hémorrhagies scrolales peuvent provenir des honteuses externes ; mais elles sont fournies surtout par les artères de la cloison du dartos, qui naissent de la branche périnéale de la honteuse interne.

Y. La ligature du cordon faite en masse expose : 1° à tous les inconvénients généraux des ligatures médiates ; 2° aux accidents nerveux graves ; 3° à la réapparition de l'bémorrhagie, après le premier tassement des tissus.

VI. L'écrasement linéaire, en dispensant de toute ligature, délivre l'amputation du testicule de sa plus importante complication; en outre, il prévient les infiltrations purulentes auxquelles expose le procédé ordinaire.

VIL La plaie à laquelle donne lieu l'écrasement linéaire est à l'abri de plusieurs accidents observés après l'emploi de la méthode ordinaire, et particulièrement des hémorrhagies secondaires et du boursouflement fongueux qui se manifeste souvent sur le point où le cordon a été divisé.

SECTION XII