TITRE XL — EXPLORATION DE L'UTÉRUS

à fait à plat sans oreiller sous la tête ou sous les épaules, les pieds sont placés sur le même plan qui soutient le corps, de manière à ce que le bassin puisse être facilement soulevé.

Le spéculum doit être chauffé, soit en le tenant quelques instants entre les mains, soit en le plongeant rapidement dans l'eau chaude. Il est enduit d un corps gras, tel que l'huile, le cérat, une décoction de graine de lin. L'huile est ce qu'il y a de préférable.

Les valves du spéculum tenu de la main droite sont exactement rapprochées.

L'extrémité du spéculum est présentée un peu obliquement à la vulve, les branches tournées vers la cuisse gauche, la main du chirurgien étant en pronation.

Avec l'extrémité du spéculum on déprime la fourchette, ce qui fait éviter l'une des circonstances les plus douloureuses de l'application du spéculum, celle qui consiste en ce que l'extrémité de l'instrument est portée en avant contre l'arcade pubienne. U faut donc attacher un soin particulier à déprimer la partie postérieure de l'anneau vulvaire. Tant que cette portion d'anneau n'a pas cédé, le spéculum ne doit pas tendre à passer outre.

Le spéculum est alors poussé jusqu'à ce qu'on éprouve un sentiment de résistance annonçant que l'instrument a pénétré au fond du vagin ou qu'il est arrivé sur le col.

Lorsqu'on a conduit le spéculum à une profondeur suffisante, on eu écarte les valves, et alors de deux choses l'une, ou le col utérin se place pour ainsi dire de lui-même entre celles-ci, ou il a été refoulé soit en avant, soit en arrière, soit sur le côté; on imprime à l'instrument des manœuvres qui varient suivant la position du col et l'on parvient avec plus ou moins de facilité à le saisir entre les valves.

Dans le cas où (ce qui a lieu quelquefois) on arrive à reconnaître que le le col élude obstinément l'extrémité du spéculum, il devient nécessaire d'ajouter une ou deux valves, et alors il n'est* point de difficulté qui ne puisse être vaincue.

Le col de l'utérus est quelquefois tellement porté en arrière que le spéculum ne peut l'encadrer dans son ouverture terminale. Dans ces cas, on parvient toujours à lever en grande partie, la difficulté, en se servant du spéculum tri valve et en faisant élever considérablement le siège de lamalade.

Nous croyons aussi que l'on peut, dans des cas de ce genre, arriver à une exploration suffisante du col utérin par la manœuvre suivante.

On doit se rappeler que dans tous les cas qui offrent quelque difficulté au point de vue de l'emboîtement du col dans le spéculum, il faut avoir recours au toucher pour s'éclairer sur le degré de mobilité de l'utérus et sur le sens le plus favorable à adopter pour les mouvements que l'on doit imprimer à l'extrémité de l'instrument.

924 SKCT. XII. — OPËR. SUR LES ORGANES GÉNIT. DE I-A FEMMI Des moyens de dilater le col mtérln po«r FexplormttoB.

Dans le cas où le chirurgien a besoin d'explorer certaines partie de la cavité du col utérin, dans le but de rechercher l'existence souj d'un corps fibreux, il fera bien d'attendre le moment d'une menstj C'est un fait clinique très-réel et que nous avons mainte fois consi chez la femme qui a eu des enfants, l'orifice da col pendant la périu struelle est facilement dilatable et que tel orifice utérin qui, hors 1 des règles, se refuserait à l'introduction de l'extrémité du doigt, la facilement dans l'état de menstruation.

TITRE XII

PROLAPSUS DU VAGIN.

Deux ordres de moyens ont été proposés pour combattre le pi du vagin; les uns sont simplement palliatifs, les autres ont pour cure radicale.

Traitement palliatif. — Il consiste dans l'application des pessain naux. Ceux-ci sont de deux sortes : les uns représentent un cyliodr «l'un décimètre de longueur et de la largeur du vagin (pessaires en b les autres sont un peu aplatis, concaves en avant, légèrement n leurs extrémités et percés d'un canal central (pessaires élytroïde

Les pessaires doivent être introduits de la manière suivante :

La femme est couchée sur le dos, les jambes et les cuisses fléc écartées, le pessaire enduit de cérat est présenté au vagin par son mité la moins large.

S'agit-il du pessaire élytroïde, on le présente de champ à Ja feu vaire. L'angle postérieur ayant déprimé la fourchette, rantérienrglis facilement au dessous de la symphyse ; on le pousse alors dans la dii du canal, puis, par un mouvement de rotation, on lui fait présenter! cavité en avant, sa convexité en arrière, son extrémité inférieure vers au dessus des ischions.

Cure radicale. — Elle peut être obtenue par l'un des modes opér suivants :

1° Excision des téguments. — C'est une méthode semblable à ce Dupuytren avait adoptée pour la chute du rectum. Elle consiste à \ doucement avec les doigts de la circonférence au centre, la surfi bourrelet, en même temps qu'on la repousse ensuite de bas en \ soulever avec une pince quelques plis des tissus relâchés de la face i des grandes lèvres ou du périnée et à les exciser d'un coup de ci; La suppuration des plaies qui résulte de cette excision amène la coan de la vulve et de l'entrée du vagin.

■ji

TITRE XIII. — PROLAPSUS DE L'UTÉRUS. 92o

2° Excision d'un lambeau du vagin. [ — On a proposé depuis longtemps l'excision d'un lambeau elliptique ou quadrilatéral de la muqueuse des parois latérales du vagin. Les bords de la plaie sont réunis ensuite par le moyen d'une suture enchevillée ou à points séparés.

3° Le moyen le plus efficace consiste à faire une périnéorrhaphie.

TITRE XIII

PROLAPSUS DE L'LTÉRUS.

Prolapsus de l'utérus aTec allongement hypertrophlqne du col.

La troisième partie du mémoire de Levret sur le déplacement de la matrice est intitulée : Sur un allongement considérable gui survient quelquefois nu col de la matrice. Elle a-été publiée en octobre 1775 et se trouve dans le tome XL, p. 350, du journal de Roux, journal de médecine, chirurgie et pharmacie. Notre honorable collègue, M. Huguier, est le premier qui ait proposé l'amputation du col utérin hypertrophié, pour remédier au prolapsus utérin.

Le prolapsus utérin peut être guéri d'une manière radicale, alors môme qu'il est accompagné de protrusion permanente de l'utérus au dehors et d'hypertrophie plus ou moins considérable du col utérin. Nous résolvons d'après une expérience qui nous est propre, et nous résolvons dans un sens affirmatif. cette importante question.

Mais nous nous empressons d'ajouter que l'amputation du col utérin, que nous considérons comme étant le seul moyen sérieux d'obtenir une cure radicale, ne doit être employée qu'autant que Ton a recours à l'écrasement linéaire, seule méthode qui nous paraisse offrir assez de sécurité pour autoriser h tenter la cure radicale.

En effet, quelque désirable que puisse être, pour la femme, laguérisou d'une infirmité, si la méthode qui consiste à la traiter par l'amputation du col utérin, offre la perspective d'une mortalité tant soit peu notable, la question se pose tout différemment, et nous avouerons que nous renoncerions à tenter la cure radicale d'une infirmité extrêmement pénible, cela est vrai, mais qui est compatible avec la vie et qui peut être de plus singulièrement atténuée par l'emploi de moyens palliatifs, tels que l'usage du pessaire.

Dans les cas donc où on ne jugerait pas opportun de tenter la cure radicale, on aura recours, surtout chez les vieilles femmes, à l'application des pessaires. Ceux qu'on appelle en gimblette sont préférables pour le prolapsus utérin aux pessaires dits en bondon.

Si la malade était encore jeune, on se servirait avec avantage des pessaires à air qui peuvent être retirés et replacés chaque jour, mais qui ont l'inconvénient de s'altérer prompteraent par leur séjour dans la cavité vaginale.

*m suer, xii. — opér. sur les organes génit. de la femm

TITRE XIV

(ju entendez-vous par déviation utérine ?

Tout changement anormal de forme ou de position de l'utérus (1

Votre définition comprend une foule de maladies de l'utérus, c un grand nombre d'affections de cet organe, gui apportent du trom sa forme ou dans sa position ?

Cela est vrai. Aussi doit-on distinguer les déviations en simpl compliquées. Nous ne nous occuperons que des déviations simples

Comment les distinguez-vous ?

En déviations de la forme et déviations de la position : c'est-à déformations et déviations proprement dites.

Les déformations comprennent: 4U L/antéflexion ; 2° la rétro 3° la dextroflexion ; 4° la sinistroflexion ; 5° la torsion sur Taxe.

Les déviations proprement dites sont : i° l'antéversion ; 2° 1 version ; 3° la dexlroversion ; 4° la sinistroversion ; 5° la rotat Taxe.

Pourquoi réunissez-vous sous un même titre% et presque dans ut description deux genres d'altérations aussi distinctes que le sont ce!t forme et celles de la position ? Cela n'est pas conforme aux règl tonne nosologie ?

J'en conviens : cela a eu des conséquences fâcheuses pour h intelligence des faits, et je crois que quand la science sera plus : on traitera dans deux chapitres distincts les deux espèces d'allé mais jusque-là nous avons cru devoir nous soumettre aux ha établies.

A quels accidents les déviations donnent-elles lieu ?

A des accidents fonctionnels et à des accidents douloureux n'examinerons ici que les derniers. Les autres doivent être étudi chaque variété de déviation en particulier.

A quoi sont dus les accidents douloureux qui s'observent chez les atteintes de déviation utérine?

Aux ballottements ou secousses que subit l'utérus déformé ou Ces deux conditions, la déviation et le mouvement imprimé à l\ doivent être réunies pour que la douleur se produise.

L'un des éléments vient-il à manquer, l'autre abandonné à lui produit rien. Quel que soit le degré de déviation offert par l'utérus.

(i) Dans toute question embrouillée, et chacun sait s'il en est une qui le soit i degré, que celle des déviations utérines, l'exposition en forme de dialogue, par < et par réponse, oblige à une précision qui est ici très-nécessaire. Telle est la rii* du mode de rédaction que j'ai cru devoir adopter pour ce chapitre.

gane est dans une immobilité complète, point d'accidents; ceux-ci n'apparaissent que quand l'état de repos vient à cesser.

Pourquoi la même déviation utérine gui sera douloureuse chez une femme est-elle complètement exempte d'accidents chez une autre?

Parce que chez la seconde les conditions de ballottement sont prévenues par quelque cause à laquelle on ne prend pas garde.

Comment peut-on faire cesser les accidents des déviations utérines?

En Taisant l'une ou l'autre de ces deux choses : ou bien en faisant disparaître la déviation, ou bien en prévenant les secousses ou ballottements par l'immobilisation de l'organe. Il ne s'agit bien entendu que d'une immobilisation relative. Il y a donc deux méthodes générales pour le traitement des déviations utérines, l'une qui combat la déviation proprement dite, l'autre qui s'attaque à la locomotion de l'organe dévié ou déformé.

Quel est le résumé général des observations faites sur les femmes qui souffrent de déviations utérines?

Généralement dans l'attitude horizontale et au repos complet, la femme dont l'utérus est dévié cesse de souffrir; vient-elle à se lever, à agir, à se mouvoir, soit à pied, soit autrement, les douleurs reparaissent.

Quel est, jusqu'à ce jour, le résumé de la thérapeutique des déviations utérines? Pourquoi présente- t-elle tant de bizarreries, de contradictions et d'incertitudes ? Pourquoi des moyens contradictoires, sont-ils proposés par des hommes d'une autorité recommandable, qui apportent tous des faits à l'appui de leur opinion ?

Votre question porte sur trois points. Permettez-moi de répondre à chacun d'eux.

Il y a un fait certain, c'est qu'on a obtenu la cessation des accidents attribués aux déviations utérines par une foule de moyens dont voici l'énumération :

Ceintures hypogastriques, pessaires de formes variées à l'infini.

Douches vaginales et traitement hydrothérapique ; traitement par diverses eaux minérales, bains sulfureux, bains de Plombières, eaux du Mont-Dore, de Cauterets, etc.

Médications et moyens hygiéniques influant sur la tonicité des ligaments utérins.

Redressement de l'organe par des moyens qui agissent par sa surface interne (redresseur de Simpson), ou par des moyens qui ne le saisissent que par des points de sa circonférence extérieure, pessaires redresseurs de M. Hervez de Chegoin ; cautérisation ayant pour effet de modifier la forme ou la position de l'utérus. Exemple : les cautérisations que pratiquait Amussat.

Ces méthodes si variées, qu'en pensez-vous d'une manière générale?

Je pense qu'il n'en est pas une par l'effet ou coïncidemment à l'action de laquelle on n'ait obtenu des guérisons.

Votre autorité ?

n* SECT. XII. — OPËR. SUH LES OltGAXES GËNIT. I>E LA KLM

Celle d'une Coule do praticiens recommanda blés dont je tiens e slime le savoir ei l'expérience.

Comment comprenez-vous que des moyens fi divers et mémesiopf ftu amena- la guérison ?

Je ne puis m'en rendre compte qu'en admettant :

1" Que ks accidents douloureux des déviations utérines sont di rlcmculs distincts, [a déviation et le ballottement ;

2" Que la coexistence de ces deux éléments étant nécessaire l'accident douloureux se produise, il suffît de détruire l'un des menu, pour que les accidents cessent.

3* Que quelque variés que soient les moyens employés ils peu jours 8C rattachera l'une ou l'autre de ces trois catégories : A méu ilétruisent l'élément déviation; Ii méthodes qui combattent le balle (1 méthodes qui agissent contre les deux éléments à la fois.

Quels sont les moyens qui agissent ou qui ont la prétention tTagi •rient sur l'élément déviation ?

La méthode du redressement, duc à M. Simpson et si bien ex l'rance par Yalleix, est l'exemple type d'une méthode fondée si fédération de l'élément déviation : L'utérus est infléchi, on le i l'utérus est dévié de sa position normale, ou l'y ramène par un a i&uiquc introduit dans sa cavité ; une fois ce résultat obtenu, il impunément des secousses qui auparavant lui étaient iutotérabli nient déviation a disparu et avec lui la maladie.

Quels sont les moyens qui agissent contre le ballottement doulu

Les ageuts mécaniques emploi es dans ce but sont les suivant»

I" La compression du bas- venue par une ceinture hypoyastriqu

-2" Les pessaircs :

.i° L'emploi simultané de la ceinture et du pessaire.

Comment corn prenez- vous que la ceinture bypogastrique qui a été pour soutenir le poids des viscères abdominaux, ne soit utile qu'en • >:u ballottement utérin ?

J'établis que c'est en agissant contre le ballottement utérin que uire hypogastrique est utile par le simple rapprochement de t termes : l'absurdité de la théorie qui a été donnée en faveur de la t d'autre part les heureux effets de ce moyen.

Expliquez-vous ?

Je dis d'abord que la théorie qui a été donnée du mode d'actit ceinture hypogastrique est absurde. En effet à quoi applique-teinture ? A des antéversions ou rétroversions, à des autéHexion ■©flexions. A des états en un mot, dans lesquels l'utérus au lieu •erver sa direction habituelle, moyennement oblique, tend à se aplat en se rapprochant de la direction horizontale.

Peut-on contester que l'indication ne soit ici de prévenir cette position à plat en relevant le fond de l'utérus, soit en avant, s'il y a antéversion, soit en arrière, s'il y a rétroversion ? ♦

Que fait-on cependant quand on comprime la région hypogastrique en pareil cas ? on refoule les intestins d'avant en arrière ; car il ne faut pas croire qu'un peu plus ou un peu moins d'obliquité de la plaque du bandage, va les refouler de bas en haut.

Sans nous laisser arrêter à de vaines subtilités à cet égard, admettons donc qu'en définitive la pression antéro-postéricure de la paroi préabdorainale a pour effet de refouler les intestins dans l'abdomen. Cette pression antéro-postérieure se décompose suivant deux directions, l'une ascendante, l'autre descendante. Mais la pression descendante, que fait-elle ? Elle repousse la masse intestinale vers le plancher du bassin. Elle porte donc sur celle des faces de l'utérus qui regarde en haut, et tend nécessairement à mettre l'utérus plus à plat qu'il ne l'est déjà. On accroît ainsi la déviation au lieu de la diminuer. C'est là que se trouve l'absurdité de la méthode qui prétend détruire une disposition anormale, alors qu'elle fait justement tout ce qu'il faut pour l'augmenter.

Mais si la ceinture hypogastrique tend à augmenter la déviation, comment expliquez-vous les bons effets qu'on retire de son emploi?

C'est que la ceinture, si elle augmente la déviation, a en même temps pour effet de prévenir le ballottement, la locomotion, les secousses de l'utérus. Et c'est par là qu'elle est utile. Elle ne fait pas cesser la déviation ; au contraire ; mais elle en neutralise les effets douloureux. En même temps qu'elle comprime l'utérus de haut en bas elle donne plus de fixité, plus d'assiette à l'organe. Et ce qui le prouve suivant nous, c'est que les malades sont soulagées : elles marchent, elles vont en voiture, elles soulèvent des fardeaux. Plus de douleurs.

A quoi reconnaissez-vous la fausseté des doctrines qui ont précédé votre théorie du ballottement ?

C'est au caractère d'exclusivisme qu'elles présentent ; il y a là une pierre de touche qui'est caractéristique. — Vous me donnez une explication. D'après elle toutes les méthodes opposées sont mauvaises. Elles doivent conduire à de mauvais résultats. Or, si les résultats sont bons, n'êtes-vous pas sur-le-champ convaincu d'erreur dans vos prévisions?

Une théorie qui se concilie avec toute méthode qui a des succès, se rapproche donc de la vérité, et c'est là le propre de celle que nous avons donnée.

Comment expliquez-vous Vaction incontestablement utile des pessaires chez un certain nombre de femmes atteintes de déviation utérine ?

Ils agissent à la manière d'une pièce de remplissage qui diminue le ballottement de l'utérus, en un mot à la manière de ces substances intermédiaires qui dans unq caisse remplie d'objets fragiles, préviennent le choc de ces objets les uns contre les autres.

li. 59

H30 SECT. XII. — OPER. SUR LES OHGANKS GÉN1T. DE LA F Les pessaircs soulagent les malades atteintes de déviation i qu'on puisse expliquer leur mode d'action autrement qu'eu 1'; la manière dont ils modifient l'élément physiologique ou loco effet, malgré les ingénieuses modifications proposées pour les p vue de remédier à tel ou tel genre de déviation en particul Menée clinique nous a prouvé que les pessaires ont une action identique, en dépit de la forme qu'on leur douce, et ce qu'on ofc ou tel pessaire à forme particulière, on le réalise aussi bien pa usage d'une poche en caoutchouc parfaitement sphéroîdalc.

Un des faits d'observation qui m'ont le plus vivement frap|>é i pratique des déviations utérines, c'est l'efficacité de certains i sont contradictoires entre eux dans leur manière d'agir, et qui peuvent avoir un résultat identique. Il est telle femme chez laqi faire cesser les accidents douloureux d'une déviation utérine, s sage du pessaire, soit par l'emploi de la ceinture. De ces deux premier agit mécaniquement sur l'utérus de bas en liant, leseo haut en bas. Comment donc obtient-on de deux moyens aussi o résultat délinitif semblable ? C'est qu'ils ont un effet commun, consiste à prévenir le ballottement.

Ce qui cause la douleur, ce n'est pas la déviation ou la défonnt le tiraillement de l'organe déformé ou dévié. Tel utérus en anken rétroversion ne causera pas de douleur dans l 'immobilité ; il le siège d'une douleur aussitôt que, par la marche, les efforts, les de la voilure, ou l'acte générateur, il y aura locomotion dans IV vie ou déformé.

Vous avez proposé d'employer et vous dites avoir eu recours » A l'emploi simultané de la ceinture et du pessaire citez certaine: atteintes de déviations utérines. Comment expliquez-vous ce fait ? C'est pour les cas où le ballottement existe à un très-haut degré ploi simultané des deux moyens n'est pas de trop pour arrive Certaines malades ne sont soulagées que d'une manière iusuiusai pessaire qui à lui seul ne suffit pas à prévenir le ballottement. Ci malades traitées par la ceinture seule, conservent encore une tro mobilité de l'utérus. Mais agissez à la fois par les deux ordres comprimez de haut en bas par la ceinture, de bas en haut par le pe vous obtiendrez ce que chacun des deux moyens pris isolément tu pas vous donner.

Comment expliquez-vous qu'à l'époque où l'on employait un n i/énéralement abandonné aujourd'hui, celui de l'immobilité horizon longée et des prétendues saignées révulsives, on ait obtenu des ni< certains cas f

Cela se comprend quand on réfléchit que, dans cette méthode, 01 parle repos sur l'élément locomoteur, sur le ballottement, et qu'en

par là l'utérus moins douloureux, on améliorait à cet égard, l'état des malades, car dans toutes les autres parties de l'économie, la répétition Fréquente des sensations douloureuses amène de la congestion, puis de l'hypéresthésie.

D'un autre, côté et c'est une circonstance qu'on ne doit point négliger au point de vue du ballottement, plus l'utérus est pesant, plus les secousses auxquelles il est exposé rendent le ballottement de l'organe difficile à supporter. Le testicule accru en poids exige de toute nécessité un suspensoir dont se passe très-bien le même organe réduit à son poids normal et soutenu par un cordon également normal. Or, quelle que soit l'exagération qu'on ait mise à voir des engorgements utérins là où il n'en existait pas, on ne saurait se dissimuler que les hypertrophies du col utérin ne soient fréquentes, et que l'utérus en totalité, ne soit le siège de congestions qui en accroissent temporairement le volume et le poids. Il est donc parfaitement admissible, qu'en diminuant par une série de médications plus ou moins rationnelles, mais ayant au moins pour base l'immobilité et la position horizontale qui peuvent les amoindrir, les congestions utérines et l'hypertrçphie de certaines parties de l'organe, on diminuait son poids et l'on rendait par là les effets du ballottement beaucoup moins pénibles à supporter.

Décongestionner l'utérus, l'immobiliser par le repos général sont choses dont on comprend l'effet dans le cas particulier.

Comment expliquez-vous que certaines femmes se guérissent de déviations douloureuses de l'utérus par des médications toniques ?

J'attribue en pareil cas la guérison à ce que l'on modifie l'élément locomoteur en donnant aux ligaments de l'utérus plus de fermeté. Ils étaient trop lâches; ils se raffermissent et préviennent l'exagération de la mobilité utérine. C'est probablement par ce mécanisme que les bains de mer, les eaux sulfureuses, les médications toniques générales amènent la guérison d'un certain nombre d'affections utérines.

. Comment l'existence de l'embonpoint prévient-il les douleurs utérines ? comment le retour de l* embonpoint les fait-il disparaître, chez une femme qui a l'utérus dévié ou déformé à un degré plus ou moins prononcé?

D'après ce que nous avons dit du ballottement comme cause de douleurs utérines, quand il est combinéavec un vice de position ou de configuration, il est évident que plus la cavité viscérale qui renferme l'utérus est spacieuse, eu égard aux organes qu'elle contient, plus le ballottement de ceux-ci sera prononcé. Conçoit-on des conditions plus favorables pour le ballottement utérin qu'un bassin spacieux complètement dépourvu de tissu adipeux et un utérus petit et dur? C'est alors surtout, en effet, que cet utérus, subissant le contre-coup de toutes les oscillations du corps, se porle en avant quand le tronc se fléchit, en arrière quand il se renverse, à droite ou à gauche dans les inclinaisons latérales.

Ceci posé, je ferai remarquer que j'ai rencontré très-peu devin lions utérines douloureuses chez des femmes pourvues d'ei Ce n'est pas qu'il n'y ait peut-être autant de déviations cbei grasses que chez les femmes maigres ; mats les femmes gra déviation sans en avoir les accidents. C'eslévidemment là une o <le i ■ isence de ballottement.

Comment expliquez-vous l'influence heureuse de la grossesse d< cas de déviations douloureuses ?

CIil-i les femmes atteintes de cette affection avant la grosses font pas de fausses couches. In grossesse, à mesure qu'elle i disparaître les accidents; et telie grossesse commencée dans le mois sur une chaise longue, se termine la malade marchant tri'

! mi, on voit quelquefois l'affection guérir par le seul fuit de ta maigreur à l'embonpoint.

te traitement par les pessaires et les bandages une fois mis • malade sera-t-elle désormais condamnée à porter ces appareils, se wîr les accidents se reproduire ?

S ii in connaître au juste en vertu de quelle cause et par quel les accidents des déviations utérines se modifient et disparu le temps, il est positif que leur durée est temporaire; qu'elle t indéfinie, et cela, quoi qu'on fasse, qu'on les traite ou qt Irai le pas.

A cit égard, nous pourrions mettre un observateur quelcom meure de nous montrer une femme d'un certain âge, souffrant vi déviation utérine dont elle aurait conservé les effets doulour sa jeunesse. Si la non-existence d'une pareille observation exact et démontré, et il l'esl pour nous, c'est la meilleure pr puisse donner que les accidents des déviations utérines sont i ment lomporaires do leur nature. Il n'est donc point exact d< parte qu'une femme aura dû porter pendant un temps plus long, un appareil contentif, tel que ceinture ou pessaire, elle à l'usage indé6ni de cet appareil. Quelquefois au bout de six un, de deux ans, enfin à des époques variables suivant les in dont la durée dans chaque cas particulier, ne peut se déterni in tâtonnement, les appareils peuvent être rois de côté sans que le reparaissent.

Dans une partie des faits que nousavons observés, il nous ap manière non douteuse, que le retour de l'embonpoint était lu c cessation deB conditions morbides; et comme nous avons acqui: que la déviation persistait toujours, mais alors sans les accu elk' arait été antérieurement accompagnée, nous avons du ire cette circonstance la confirmation de nos idées sur la théorie di

ni utérin.

Quelle est la valeur de la cautérisation appliquée au traitement des déviations utérines ?

Je l'ai vu employer avec succès par Amussat dans des cas de rétroversion. Ce chirurgien brûlait à plusieurs reprises avec le caustique Filhos, la lèvre postérieure du col. Il déterminait des adhérences entre cette lèvre postérieure et la paroi recto-vaginale. Les adhérences prennent la forme d'un éperon valvulaire vertical qui, par suite de la rétraction propre au tissu inodulaire, ramène fortement le col en arrière, et tend à faire exécuter à l'utérus un mouvement de bascule par lequel le corps de l'organe est ramené en avant.

On peut bien objecter que par cette manière d'agir on court risque de substituer une rétroflexion à une rétroversion ; mais enfin ce qu'il y a de positif, c'est que. quelle que soit l'appréciation que J'on fasse de cette méthode, elle amène la guérison chez certaines malades, et j'en ai vu des exemples qui m'ont paru incontestables. On peut donc admettre que <jette méthode, en modifiant la position de l'utérus, agit sur l'élément anatomique de la maladie.

Il ne serait pas impossible cependant que la cautérisation ne modifiât à la fois l'élément anatomique et l'élément locomoteur : l'élément an atomique, en modifiant la forme et la position de l'utérus; l'élément locomoteur, en créant des adhérences qui rendent cet organe moius mobile.

Comment expliquez-vous certaines douleurs habituellement rapportées aux déviations utérines ?

Jusqu'ici, toutes les fois qu'on a trouvé l'utérus dans un état anormal, soit par sa position, soit par des modifications de son tissu, on a toujours rapporté les douleurs coïncidant avec ces états anormaux, à l'utérus luimême.

Chez plusieurs malades atteintes de douleurs siégeant dans la région des reins et dans celle du bassin, j'ai positivement constaté que la pression d'un col utérin très-dur, mais qui n'était pas autrement malade, avait endolori le point de l'excavation du bassin contre lequel la pointe du col pesait habituellement. Notamment, chez une dame atteinte de douleurs dans les régions lombaires et pelviennes, douleurs qui augmentaient au moindre mouvement, j'ai remarqué ceci : lecol était dur et comme fibreux, il portait un peu à gauche et en arrière; la femme était maigre. Lorsque avec l'extrémité de l'indicateur je relevais le col, et que, retournant le doigt, je pressais contre le point sur lequel portait le col, c'est là que la malade accusait la douleur.

Conclusion. — I. Les douleurs et accidents attribués aux déviations ou déformations utérines ne sont pas dus au seul fait de la déviation ou de la déformation, ils tiennent aux mouvements ou secousses que subit l'utérus ainsi déformé ou dévié.

II. Dans toute déviation utérine il y a deux éléments à considérer : Xélé-

yji SECT. XII. — OPÉR. SUR LES ORGANES GÊNIT. DE U FUI

ment anatomique et Vêlement locomoteur; le premier consistai» altérations de position ou de forme, le second dans les Lalloim secousses que subit l'organe dévié ou déformé.

III. Les nombreux moyens de traitement employés contre les< utérines ainsi envisagées, peuventse rattacher à trois grandes nu

I" Celle dans laquelle on agit sur l'élément an atomique :

2° Celle dans laquelle on a en vue de modifier l'élément locom

3° Celle enfin dans laquelle on agit sur les deux cléments à la f<

IV. La principale conclusion à tirer an point de vue thérar* notre théorie du ballottement utérin, c'est que, puisqu'il existe breux moyens pour arriver à un même but, le praticien doit a préïérenue ceux qui sont reconnus pour être les plus inofleusifs.

| . ■■■■:. ■!:. 22m;irs 1854 que j'ai lu A la Société de

l'exposé de mes idées sur les déviations utérines. Si je me pemu peler cette date, c'est parce que j'ai la conviction que personne i moi la priorité de ces idées et que par contre, depuis qu'elle émises, un certain nombre d'auteurs leur ont fait l'honneur i meure, sans se donner la peine d'en rappeler l'origine.

RcnTenemeat ** l'ott™».

On a proposé contre le renversement de l'utérus l'emploi de la sion soutenue tant par les doigts du chirurgien que par l'appi pessaire. M. Ty 1er Smith a rapporté un cas de succès parce nnx temenl. Nous avons peine à croire qu'il n'y ait pas eu dans ce «t chose d'exceptionnellement favorable à la réussite de la compres tous In chirurgiens qui ont vu, de leurs yeux vu, cette tumeur feiTOc, si bemorruagitruo, que constitue In matrice retournée chez femmes, et nous n'avons pour notre part observé la maladie que conditions, ne pourront admettre que l'on réduise par la seule sion, si bien utile qu'elle soit, un pareil genre de tumeur.

Le moyen qui a été proposé dans les cas de renversement ui hëmorrhagie incoercible, c'est l'amputation. La seule manière r. de la pratiquer consisterait à effectuer avec beaucoup de lentei lion mousse de l'utérus renversé. S'il nous était permis de fornu appréciation à cet égard, nous dirions qu'un espace de douze heures nous paraîtrait indispensable, cl pour donner une évalw précise de la marche de l'opération, nous dirons qu'en faisant l'instrument d'un cran toutes les dit minutes, on se ménagerait le d'une péritonite adhesive suffisamment résistante et qui se serai) ' la séparation de l'utérus en deux tronçons.

Nous avons connaissance d'un fait dans lequel Aran pratiqua 1 de l'utérus renversé avec l'écraseur linéaire ; rualhcureuseï

TITRE XV. — ULCÉRATIONS Dl COL UTERIN. 935

familiarisé avec l'emploi de la méthode en elle-même et n'ayant pas assez réfléchi à la manière dont elle doit être conduite dans des cas de ce genre, il fit marcher l'instrument avec beaucoup trop de rapidité et perdit sa malade dans l'espace de quelques heures.

Nous n'avons pas besoin de dire que toutes les amputations faites avec l'instrument tranchant ont été suivies d'un résultat déplorable.

TITRE XV

On peut ranger sous trois chefs distincts les diverses méthodes qui ont été proposées contre les ulcérations du col utérin : savoir, la cautérisation, le tamponnement et les injections.

Cautérisation. — Tout ce que nous dirons bientôt de la cautérisation par les crayons de nitrate d'argent à axe de platine, dans le traitement desgranulations du col utérin, est applicable aux ulcérations de cet organe. Nous avons encore employé avec avantage dans le même but les attouchements avec la solution de nitrate d'argent à 5 grammes pour 30. — J'ai également eu recours mainte fois avec succès au caustique de Vienne solidifié. — Enfin le nitrate acide de mercure a rendu souvent en pareil cas des services réels.

Lorsque ces différents caustiques restent sans effet, le fer rouge peut être appliqué sur la surface malade, c'est au spéculum plein qu'on donnera la préférence pour cette application.

Tamponnement. — On conçoit difficilement l'utilité d'une méthode qui consiste à introduire dans la cavité vaginale une quantité plus ou moins considérable de coton ou de charpie enduite d'onguent mercuriel, de pommade au nitrate d'argent, etc. Quels que soient les corps dont on ait pris la précaution de recouvrir le coton ou la charpie, le tampon que forment ces derniers n'en constitue pas moins un corps étranger susceptible d'irriter par fea" présence les parois de la cavité vaginale et d'aggraver les ulcérations du col utérin.

Injections. — Elles constituent un auxiliaire utile de la cautérisation. Des liquides de différente nature peuvent être employés; parmi lesquels nous mentionnerons les solutions d'alun, de sous-acétate de plomb, la décoction de feuilles de noyer, etc. Quant aux injections intra-utérines, leur innocuité est loin d'être démontrée, et les services qu'elles pourraient rendre sont trop contestables pour qu'on s'expose aux dangers qui résulteraient peut-être de leur emploi.

Traitement des granulations la trà-ut frinea par la eautr Cylindres d'azotate d'argent sur axe de platine s eauttrl l'intérieur des eaYltés muqueuses (Bull, de thérap., tSôo).

Ceci a été écrit avant le travail de M. Robin sur les granulal rines, travail qui prouve parfaitement qu'il existe des granuh l'utérus d'un certain nombre de femmes, mais qui selon nous 1 nullement que le raclage utérin pratiqué par Récamier ait étt dans de véritables cas de granulations utérines et qui proir moins que ce raclage, fait pour ainsi dire à tâtons, sans savoir ce que l'on fait, et qui a tout autant de chances d'atteindre d saines que des parties malades, soit une opération le moins dm tionnelle.

Une grande obscurité règne encore sur les causes qui, chez femmes, déterminent des pertes sanguines qui ne reconnaisse; des causes généralement appréciables, telles que polypes, ulcén fections cancéreuses, etc. Les pertes dont nous parlons se proii l'absence de toutes ces causes : et chez la femme disposée à ce gt: morrhagie, il suffit d'un mouvement un peu brusque, d'une secui conque, d'une course en voilure, pour ramener la perte sanguin

L'analyse des symptômes et des causes présumées de ce siugi semble conduire à admettre l'existence d'une cause locale à Tinhi cavité utérine. Mais cette cause, quelle est-elle? Est-ce, ainsi quel Récamier, la présence de petites granulations vésiculeuses. (je peli tatious à la surface interne de l'organe utérin? C'est là une chose teuse, parce que jusqu'à ce moment on n'a consigné dans des écrit aucune description régulière et satisfaisante de ces productions ai' les. Nous croyons que le corps même de la maladie, en tant du m< s'agit de caractères anatomiques déterminés, n'existe encore < l'imagination, car pour notre compte, nous ne pouvons nous ré voir, dans cette espèce de bouillie sanguine, que nous a montrée | fois Récamier lui-même, et qu'il retirait par le curage de la c*v rine, nous ne pouvons, disons-nous, voir aucun caractère défini autre chose que ce que l'on retirerait de toute muqueuse qui reposai tissu ferme comme celui de l'utérus, serait soumise à un raclage énergique.

Ce qu'il y a d'avéré pour nous, c'est que le genre d'hémorrha nous avons parlé, peut cesser définitivement par suite d'une acti et directe sur la surface interne de la cavité utérine, par la cautt

C'est sur ce dernier agent que nous avons voulu appeler l'aite praticiens, parce que plusieurs faits, et entre autres un fort ren 4juî • en pour snj* la femme d'un de nos honorables confrères, n

fiM ^^ employée comme nous le faisons.

d'une modification apportée dans la préparation des cylindres d'azotate d'argent, suffit pour faire cesser le genre d'accident dont il s'agit.

Les porte7caustique à cuvette sont loin d'avoir l'efficacité cautérisante d'un crayon d'azotate d'argent introduit en nature et tout entier dans la cavité utérine. Ce qui jusqu'alors avait fait obstacle à l'introduction de longs cylindres d'azotate d'argent dans la cavité utérine, c'est la fragilité extrême de ces cylindres. Cette fragilité s'oppose à leur emploi aussi efficace que possible, d'abord en ce que le cylindre, dès qu'il a quelque longueur, se brise pendant l'introduction même, et ensuite parce que la crainte de laisser un fragment considérable de caustique dans la cavité de l'utérus ou dans les replis du vagin, après la cautérisation, empêche de pratiquer cette dernière aussi énergiquement qu'il le faudrait pour arriver aux résultats que nous avons obtenus.

Les lingots d'azotate d'argent présentent donc une défectuosité capitale, c'est leur excessive fragilité; cet inconvénient est surtout très-marqué, dès que les cylindres ont une longueur un peu considérable.

On a tellement senti cea inconvénients que M. Ricord a imaginé une pince particulière pour permettre de porterie crayon dans la cavité du col de l'utérus et dans le canal de l'urètre, sans être exposé à y laisser des fragments de caustique. Nous avons bien des fois fait usage de cette pince ; elle donne lieu à une cautérisation très-insuffisante, d'abord parce que les trois branches qui la constituent couvrent, quoique très-minces, une partie du cylindre caustique et empêchent le contact direct de ce dernier sur les parties à cautériser. Ensuite le sommet du cylindre étant complètement enveloppé par les crochets terminaux des trois branches, ne peut rendre aucun service; ajoutons enfin que même dans les espaces longitudinaux qui séparent les branches les unes des autres, le contact n'est que très-imparfait, parce que les reliefs formés par les branches de la pince à la surface du cylindre, tiennent à distance la muqueuse et ne lui permettent pas de s'appliquer contre le caustique assez étroitement.

L'application des moyens propres à prévenir la dispersion des diverses parties du crayon, en tant qu'elle se fait à l'extérieur du cylindre, ne peut donner lieu qu'à des résultats imparfaits, c'est à l'intérieur même du cylindre qu'il faut placer le moyen de cohésion.

Le métal dont les propriétés nous ont paru offrir avec la consistance nécessaire pour donner un axe résistant, l'avantage de rester indéfiniment au contact de l'azotate d'argent sans subir et sans communiquer aucune altération chimique appréciable, c'est le platine. Nous avons fait préparer des cylindres d'azotate d'argent avec axe de platine. Nous avons présenté plusieurs de ces cylindres à la Société de chirurgie (séance du 20 septembre 1848). Les crayons ainsi préparés pouvaient être maniés assez rudement, sans se briser. Plusieurs avaient déjà servi à des cautérisations utérines profondes, et quoique quelques-uns des cylindres se fussent fissurés en

plusieurs segments, tous les tronçons restaient unis entre eux à la «les grains d'un chapelet.

Polype* v ter lus.

Parmi les méthodes opératoires qui ont été proposées pour 1; dienle des polypes utérins, il en est deux qui sont aujourd'hui teinent abandonnées : nous voulons parler de la cautérisation et chemenl.

Conseillée par les anciens, à peu près oubliée par les moderne térisation serait tout au plus proposa b le pour les polypes mous et res, quand ils sont de très-petite dimension.

L'arrachement ne peut guère être érigé en méthode; employ par Ihipuytrcii et Réeamicr, il n'est applicable que dans un pet de cas, alors même qu'on le combinerait avec la torsion.

Il ne reste donc au praticien de choix à faire qu'entre l'exri ligature. Examinons la valeur de chacune de ces méthodes.

Ligati he. — Les reproches que l'on a adressés à cette niétlKKJ sur les inconvénients et les dangers que voici :

1° Difficulté de l'opération ; 2° ligature du tissu utérin ; 3° hém< 4° douleur; 5° putridité; 6° accidents d'étranglement ; 7° métro-p

1° Difficulté de l'opération. — La ligature est souvent d'une ar difficile; quelquefois même le volume considérable du pédicule faii à l'emploi de ce genre de moyen.

2° Ligature du tissu utérin. — L'impossibilité où l'on est, de ret jusqu'où deseend la couche de tissu utérin qui, dans certains i^\ couvre le pédicule de la tumeur, et dès lors le danger de compren l'anse du fil, une certaine épaisseur de ce tissu, constituent de gr convénients dans l'application du procédé opératoire . Aussi, en ai que Ton voulût recourir à l'emploi de cette méthode, devrait-on s avant d'étrangler le pédicule d'un polype qui pend au dehors, qn dicule n'est pas formé par le fond de l'utérus renversé. On c<»n peine le danger qufil y aurait à placer, dans ce cas, la ligature sur i trop élevé de la tumeur.

3° HémotThagie. — Quoique le mode d'action de la ligature soit lement propre à prévenir tout écoulement sanguin, il ne faut pu que l'hémorrhagie n'ait jamais été observée à la suite de l'upplic cette méthode opératoire aux polypes utérins. C'est surtout dans le polypes mous, fongueux, vasculaires, qu'on a observé cet accident. Thèse sur les polypes, p. 172.)

4* Douleur. — La ligature est souvent très-douloureuse, surtou ii en tre dans la composition du pédicule une portion du tissu utéri î^iaragardéoonime une contre-indication à l'emploi de la 1

du pédicule, et la présence sur ce c

d'une couche du tissu propre de la matrice. En dehors de cette circonstance, la ligature produit quelquefois des douleurs violentes dans l'abdomen, douleurs le plus ordinairement nerveuses, mais quelquefois aussi liées à des accidents inflammatoires, tels qu'une métrite, une péritonite, etc.

5° Putridité. — La mortification d'un polype utérin sur lequel a été appliquée une ligature, entraine presque toujours des accidents nombreux et plus ou moins graves, sur lesquels les chirurgiens ont depuis longtemps arrêté leur attention. D'abord la présence d'une substance organique qui se décompose au milieu des organes sexuels, donne lieu à une fétidité trèspénible pour la malade, quelquefois même intolérable pour les personnes qui l'entourent. Supposez que le polype soit volumineux, et vous concevrez sans peine le degré de fétidité que fait naître cette décomposition en pareilles circonstances.

De plus, le putrilage résultant de la mortification du polype utérin devient une cause d'irritation pour le vagin et la vulve, et provoque un écoulement acre et sanieux qui sera, à son tour, la source d'une nouvelle série d'accidents. En effet, dans de telles conditions peut survenir un véritable empoisonnement ou une infection purulente.

On a conseillé, pour prévenir ce genre d'accidents, des injections détersives ou désinfectantes, telles que l'eau d'orge miellée, les solutions chlorurées, et, enfin, la résection des parties putréfiées, un peu au dessous de la ligature.

6° Accidents d'étranglement. — Comme toutes les ligatures faites au voisinage du péritoine, la ligature d'un polype peut donner lieu à des phénomènes plus ou moins analogues à ceux de l'étranglement herniaire.

7° Métro-péritonite. — Enfin, la ligature peut déterminer l'inflammation du tissu utérin, inflammation qui se manifeste soit avant, soit après la chute du produit morbide. Mais la phlegmasie ne reste pas toujours bornée à l'utérus : on Ta vue se propager à la séreuse péritonéale, et donner lieu à tous les accidents qui caractérisent la métro-péritonite : douleurs abdominales, vomissements, etc.

Si la ligature n'était pas définitivement condamnée d'après tout ce que nous en avons dit, nous invoquerions de nouveaux faits. En voici par exemple qui ont été cités dans le Dublin quarterly journal of médical science, mai i856, p. 448, par M. le docteur Clintock.

Obs. — Madame H., 38 ans. — Pertes abondantes et de plus en plus fréquentes depuis quatre mois* Polype de la grosseur d'un œuf de poule. Opération à l'aide d'une ligature composée d'un (il de soie. — Accidents de péritonite six jours après l'opération : mort.

Obs. — Madame C. S., 28 ans, mère de huit enfants. — Pertes utérines depuis un an; pâleur, anémie; douleurs dans la région utérine. Le 20 novembre 1855, ligature. Au bout de cinq jours, chute de la tumeur et de la ligature. — 5 décembre, accidents de péritonite. — 46 décembre, mort.

!i40 SECT. XII. — OPÉR. SUK LES ORGANES GÉNIT. DE L\ FEJ

0BS. — Femme de 40 ans. — Pertes utérines abondantes. Polype trè neux remplissant le vagin. — Ligature. — Mort trois jours après l'ope

De ces faits et de quelques autres que cite le M. docteur Clinl croit autorisé à tirer les conclusions suivantes :

1° La mort peut survenir avant que la ligature n'ait amené la s< du polype, même dans les cas où cette séparation n'a pas été plu: qu'à l'ordiuaire à s'eflectuer et où aucune portion du tissu de l'ui été comprise dans la ligature.

2° Dans quelques cas, la mort a été le résultat d'une péritonite

3Q Dans d'autres cas, la ligature détermine une phlébite ut< amène la mort.

4° Dans un certain nombre de cas, la mort doit être rapport fièvre irritative ou à un état d'irritation constitutionnelle due prob à la résorption de matières putrides ou à une phlébite :

Excision. — Sans être aussi graves et aussi nombreux que a ligature, les inconvénients de l'excision n'en méritent pas moin: l'attention des chirurgiens.

Nous signalerons en premier lieu l'hémorrhagie. Voici comme lier s'exprime à l'égard de cet accident : « Pour peu que le polyj « pédicule de quelque épaisseur, l'hémorrhagie est à redouter. Il « vu dont le pédicule faisait sentir des battements marqués, lesqu< « quaient assez qu'ils étaient traversés par des artères d'un gros cali, « eussent été coupés sans précaution, ils auraient pu fournir uik « rhagie d'autant plus dangereuse que la matrice, débarrassée d « du polype par quelque moyen que ce soit, remonte subitemen « lieu et se remet dans la position qui lui est naturelle. Conimei « porteries topiques ou les moyens compressifs dont on voudrait! « jusque dans sa cavité ? Comment les y assujettir ? et quelle sera « pression que ces moyens pourraient faire sur un viscère aussi sen (Méd. opér., t. III, p. 331.)

Marjolin a vu une hémorrhagie mortelle suivre de près l'excisû polype utérin. Quoique les cas d'hémorrhagie grave à la suite de l't ne soient pas très-fréquents, il n'en est pas moins vrai que les i de combattre l'hémorrhagie qui peut survenir en pareil cas, occup< jours la pensée du praticien qui va faire ce genre d'opération. On derait comme téméraire celui qui n'aurait pris aucune précaution de cette éventualité. Ce qui fait la gravité de l'accident en pareil ca beaucoup moins le volume et le nombre des vaisseaux divisés que culte d 'appliquer et de maintenir les moyens hémostatiques sur la sui la .coupe faite au pédicule : c'est ensuite la surprise que l'on redoufc qu'avant de couper le pédicule du polype, on ne sait jamais s'il ne * vera pas quelque vaisseau sur la présence duquel on n'avait pas <

Les précautions mômes qu'on prend pour prévenir ce genre de danger ne sont pas exemptes d'inconvénients. En effet, il est des chirurgiens qui ont adopté comme règle de conduite d'appliquer toujours une ligature sur le pédicule avant de" couper ce dernier. Or, quoique le danger d'une ligature ainsi placée soit beaucoup moindre que ceux auxquels expose la ligature appliquée sur le polype laissé en place, il n'en est pas moins vrai qu'on ne sauraitdéclarer que cette pratique soit complètement inoffensive. D'autre part, employer le cautère actuel ou les caustiques pour combattre rhémorrhagie ou la prévenir, c'est évidemment compliquer d'un élément de plus l'opération de l'ablation.

Ce ne serait donc pas faire chose indifférente pour le chirurgien que de le délivrer de tout souci à cette occasion, et c'est là le but et l'utilité de la méthode que nous proposons, puisque l'écrasement linéaire a la remarquable propriété de donner lieu à des plaies sèches et dès lors exemptes d'hémorrhagie.

La péritonite est encore une des conséquences possibles de l'emploi de l'excision. M. Velpeau rapporte dans sa Médecine opératoire (\) l'exemple d'une dame qui portait un polype utérin du volume d'une cerise; la tumeur fut enlevée à l'aide de l'instrument tranchant, et la malade mourut de péritonite au bout de huit jours. Chez une autre dame qui fut opérée également par excision, d'un polype utérin des plus grêles, la mort eut lieu trois jours après.

M. Velpeau a vu également des symptômes sérieux de phlébite et de suppuration du bassin survenir après l'excision de polypes de l'utérus.

Parmi les nombreuses observations qui prouvent que la simple section du pédicule des polypes utérins peut, même en l'absence de toute hémorrhagie, être suivie d'accidents mortels, nous pourrions citer un cas très-intéressant rapporté dans le Moniteur des hôpitaux du 27 janvier 1857 par M. le docteur Liégey.

Il s'agit d'une femme de 48 ans, qui, opérée par section du pédicule le \2 octobre 1856 à l'aide de l'instrument tranchant, succomba le 21 du même mois, après avoir présenté les symptômes les plus graves.

On reproche encore à l'excision d'exposer à blesser le col utérin, les parois vaginales, et par suite les organes ci rcon voisins, tels que le rectum et la vessie.

On voit donc que la méthode de l'excision, qui est aujourd'hui très-avant dansla faveur des chirurgiens pour le traitement des polypes utérins, n'est pas une méthode exempte de dangers. On peut la préférer parce qu'il n'y en a pas de meilleure; mais de là à dire qu'elle est absolument bonne, il va très-loin assurément.

Nous avons pensé que l'écrasement linéaire dont l'action, tout en pro-

(l) Deuxième édition, Paris, 1839. t. IV. p \0'2.

m SECT. XII. — OPER. SLR LES ORGANES f.ÈNIT, DE LA Ft duisant la séparation des parties qu'on veut enlever, diffère si [ ment de celle de l'instrument tranchant, puisque ce dernier vaisseaux, tandis que l'autre les ferme ; nous avons pensé, d l'écrasement linéaire pourrait diminuer les dangers de l'ait! polypes utérins.

D'après cette idée, nous avons soumis un certain nombre <i atteintes de cette affection à l'emploi de l'écrasement linéaire n'avons eu qu'à nous louer des résultats obtenus; mais avant d connaître, nous examinerons quelques questions préjudicielles n manuel opératoire.

Toutes les fois que le chirurgien veut agir sur le pédicule d'' utérin, l'alternative qui se présente à lui est celle-ci ; Agira-l-il dicule à la profondeur où il est naturellement placé, et sans aucun pour abaisser l'utérus; nubien amènera-t-il par tel ou tel moyen cule du polype assez au dehors pour ne point agir par tàtonucmo ne diriger ses moyens que sur une partie qu'il a actuellement sous

Abaissement spontané des polypes intra-utérins. — Lu méllut. tante, suivie par les anciens, et même par beaucoup de poitieier nés, consiste dans l'ajournement de l'opération jusqu'à ce que I ait tout à Tait dilaté le museau de tanche et qu'il soit descendu d. gin. On a souvent attendu ainsi des années entières, eu apaisant tellement les souffrances dues aux coliques utérines, aux liémorrl à l'écoulement ichorcux, sans les faire disparaître entièrement. franc.es, en se renouvelant fréquemment, épuisaient les forces des et produisaient l'anémie, la pyéraie et même quelquefois la nu d'autres cas, il est vrai, elles étaient mieux supportées, mais elle vaient toujours le pronostic de l'opération.

Abaissement artificiel des poly/ies intra-utérins. — La métlio pour but de provoquer la descente artificielle des polypes întra-ul nouvelle; c'est M. Simpson qui l'a, le premier, recommandée »>

Elle consiste, aussitôt que l'existence d'un polype intra-utérin es nue, à dilater le col utérin par une éponge, soit pour continuer le dia soit afin qu'en quelques jours, le polype puisse descendre dans le être extirpé.

Celte méthode est évidemment meilleure que l'ancienne; eflep u"n épuisement prolongé ; elle permet d'opérer à une époque où lesn no sont pas encore t rès- affaiblies, elle rend plus favorable le prt elle ne détermine pas beaucoup de douleur, et elle est tout à fuit iaof moyennant certaines précautions. Ces précautions consistent à m cer par des tampons minces el courts dont on augmente gmdurJi 1'épnrssetir. à ue pas les laisser plus de douze à vingt -quatre heur les organes génitaux, et à laisser s'écouler entre deux u intervalle de repos de la même durée.

On emploie ordinairement des morceaux d'épongé en forme de triangle isocèle dont on graisse les bords, on les introduit dans le col jusqu'au delà de sa partie moyenne, à l'aide de la pince à crémaillère que l'on retire ensuite pour laisser l'éponge en place sans qu'il soit nécessaire de la soutenir.

Les résultats obtenus permettent de recommander vivement la dilatation du col, comme moyen de provoquer la descente artificielle du polype, de confirmer le diagnostic et de préparer l'extirpation.

A côté de cette question il s'en présente une autre, c'est celle de savoir si le polype est trop volumineux pour qu'on puisse l'amener à la vulve, ou si son volume ne met aucun obstacle à cette manœuvre.

Lorsque le polype est très-volumineux, nous avons donné depuis longtemps le conseil, qui a été suivi avec succès par beaucoup de chirurgiens, de tailler dam Vépai&seur de la tumeur un fragment en forme de coin ou de tranche, de telle sorte que la masse totale se trouvant ainsi subdivisée en trois portions, le chirurgien ne fût jamais arrêté par les difficultés provenant du volume de la tumeur. On peut donc, à cet égard, rentrer toujours dans la condition d'un polype dont le pédicule est susceptible d'être amené à la vulve ou très-près de la vulve.

Reste à savoir ce que le chirurgien doit préférer, ou de la section du pédicule sans abaissement préalable, ou de la section après abaissement. Nous pensons que, s'il était possible d'agir avec une égale facilité par l'un ou l'autre de ces deux procédés, le choix ne devrait pas être douteux, et que l'on devrait renoncer à l'abaissement préalable. C'est à ce desideratum que l'on pourra, selon nous, satisfaire par l'emploi de l'écrasement linéaire, et ce ne sera pas l'un de ses moindres avantages.

Mais jusqu'à ce que l'emploi de cette méthode en vienne à se généraliser dans la pratique, il nous importe d'examiner, abstraction faite du procédé opératoire, la question de l'abaissement préalable de l'utérus au moment de l'ablation des polypes.

Un mot d'abord sur la manière dont on produit cet abaissement.

Chercher à l'obtenir au moyen de tractions exercées sur le polype luimême, c'est une manœuvre peu rationnelle et susceptible d'amener des accidents graves. Ons'expose par là à arracher violemment le polype, à en laisser une portion considérable, à produire le renversement de la matrice, et même, dans le cas où le polype constitué par un corps fibreux se prolongerait dans la substance musculaire utérine jusqu'au dessous du péritoine, on pourrait produire la rupture immédiate de cette membrane et donner lieu, séance tenante, à la procidence des intestins dans la solution de continuité, et au bout de quelques heures à une péritonite; en un mot, on commettrait là une de ces fautes chirurgicales qui entraînent la perte immédiate du sujet. On ne peut donc se servir qu'avec des ménagements extrêmes, du polype lui-même, pour amener l'abaissement de l'utérus.

9*4 SECT. XII. — ÙPÉR. SUR LES ORGANES GÉMT. DE LA FE] C'est en agissant directement sur ce viscère qu'il faut en ameni sèment, et, pour cela, on implante la pince de Museux on des éri ou plusieurs crochets sur le col de l'utérus. Si l'on se propose d une efficacité réelle pour produire rabaissement utérin, il impoi implantations soient aussi nombreuses que possible pour éviter rare du tissu et le riérapement des érignes.

Une fois que le col de l'utérus est solidement saisi, on comm ménagement, et comme par saccades tres-donees, » opérer des 1rs sont puissamme dées par une pr m Liliane m oui ei la région liypa De celle msiii.'-r cas d 'adhérence nés ou abdomins térus), on ;tmènt cet organe tissez vulve pour agir:

la précision dési le pédicule du pourvoir les éle entrent dans la lion de ce pédi manœuvres, si bien dirigées, s laborieuses quo rait le supposer ne les a pas d' quées soi-même elles ne sont pa convénienl, et considérons ci in MMM/&* été, dans certai, cause de péritc ont suivi l'ablati types ou de coq de l'utérus, ani vulve par l'empli nœuvres dont no de parler.

Une fois qiw> le ■end 11 îiecessiliL* par le secours de l'a baissemenl [' li.'iîne de ré.Taseiif autour de ce pédicule.

n poljpe Mire

La Ogure >i> représente l'ablati île l'utérus amène jusqu'à la vulve el saisi ù son pé> cule par la cliaine île l'écrase ur. A indique la lumeu D, l'écraseur en position; u, une pince de Museui i plantée sur la tumeur et la saisissant d'avant en arrifr C, une autre pince saisissant la même tumeur dans

pnh-pe

Dans le cas où l'on veut porter la chaîne de l'instrument à une certaine prorondeur, on peut agir de la manière suivante :

Les doigts de la main droite, réunis en pointe vers leur sommet, sont introduits dans un anneau formé par la chaîne de l'instrument. On doit éviter qu'ils n'y soient serrés, la manœuvre dont nous allons parler exigeant qu'après leur introduction dans l'anneau, on les écarte au degré suffisant pour saisir la tumeur, comme on le ferait d'une pomme de pin plus ou moins allongée. On fait alors, soit avec Les doigts de In main gauche, sott avec le secours d'un aide, glisser peu à peu l'anneau de l'écraseur assez loin pour atteindre la limite du pédicule. Une fois que l'anneau formé par la chaîne a dépassé complètement la pointe des doigts, et qu'où est arrivé sur le pédicule du polype,- on met enjeu l'appareil et l'on détermine l'écrasement linéaire du pédicule.

On voit dans cette figure que le manche de l'instrument longe la paroi antérieure du vagin, tandis que quand on emploie l'écraseur courbe, la gaine de l'écraseur suit la courbe de la paroi postérieure du vagin.

Dans une observation rapportée dans le Traité de l'écrasement linéaire, p. 235, on voit que les po- '

lypes étant multiples et r^tam; C, l'at^n*; B.U Tente; B,lâ"«*itï"dU" . étant renfermés dans la giu; D, le polype utérin. F montre recruteur recticavilé utérine, dont l'ori- ligne dont la chaîne e« p«»«e autour du pédicule, fice était largement béant, on eut recours à un abaissement préalable très-complet.

Il est vrai que plusieurs fois depuis, nous avons opéré des polypes utérins sans recourir à l'abaissement préalable, grâce à l'emploi desécraseurs courbes dont nous faisons usage aujourd'hui aussi bien pour l'amputation du col de l'utérus que pour l'ablation des polypes. C'est ainsi que nous avons dernièrement opéré une malade de la Cbapelle-Saint-Denis. Le polype donnait lieu depuis longtemps à des perles. Il était piriforme ; à travers le spéculum bivalve, le polype fut saisi au moyen de l'érigne à crochets convergents; après quoi, le spéculum ayant été retiré, la chaîne de l'écraseur courbe fut conduite jusqu'au pédicule du polype,

Fig. 77.

La Usure Tl représente l'ablation d'un polype utérin 1 moyen de l'écraseur reclillgne et sans qu'il y ait abalaaement préalable de l'uttrui. A représente le

lance dure, arrondie à son extrémité inférieure; pédicul de diamètre pénétrant dans la cavité utérine.

5 février. —Extirpation par écrasement linéaire de utérine du polype.

Pas d'accidents graves, ni primitifs, ni consécutifs.

Le 12 mors. — L* malade sort de l'hôpital sinon radie polype, puisqu'il en reste une portion dans l'utérus, du m lagéequant à la douleur et h. l'abondance de l'écoulemcn

La malade qui fait le sujet de cette observation éla bililée et portait bien plu» que sou âge. La moindre j aux causes d'affaiblissement qui avaient agi sur elle eut sou existence. L'écrasement linéaire, en prévenant les parait avoir été éminemment utile. A voir l'état d'épii se trouvait cette malade, on était conduit à l'idée de te soumettre à des manœuvres opératoires qu'après l'y ai moyens toniques et analeptiques. Mais, d'un autre oùtt dents locaux se précipitait rapidement depuis qu'uni dame et Télide s'était établie dans le vagin. Il résultai! tive fâcheuse, qu'en décidant l'o|«rntion sur-le-chum des conditions mauvaises, et que, d'autre part, en aj on laissait la malade soumise à une cause permanente avait là un cercle vicieux qui se présente souvent en n dans le traitement des maladies chirurgicales chroi moyen d'en sortir, c'est certainement une méthode c compromettante que L'est l'écrasement linéaire appliqu la tumeur, surtout quand on peut opérer sans faire subit

prendre au lecteur comment on pourrait, au moyen 4e l'écraseur courbe. opérer sur place et sans abaissement préalable de l'utérus, soit qu'on jugeai à propos de s'interdire cet abaissement, soit qu'il fût rendu impossible pal suite de circonstances particulières auxquelles nous avons déjà fait allusion.

La figure suivante noua parait de nature à donner très-exactement l'idée de la section d'un polype utérin au moyen de l'écraseur courbe.

J'ai publié dans mon Traité de l écrasement linéaire, p. 341 , une observation de polype fibreux inséré â la face interne du col utérin et enlevé avec succès par écrasement linéaire.

Cette observation si intéressante dont nous devons les détails à M. le docteur Piberet, est surtout instructive en ce qu'elle montre le praticien aux prises avec les difficultés elles dangers auxquels peut donner lieu l'existence d'un polype utérin, quand celui-ci manifeste, pour la première fois, son existence par des pertes, avant l'époque ou, par suite des oppositions de la malade à un examen complétée diagnostic rigoureux n'est point encore posé.

Quand on lit avec soin les détails de l'observation à laquelle je renvoie, on ne peut s'empêcher de croire qu'un

certain nombre de femmes périssent polype utérin au moyen de 1' par des hémorrhagies aussi abondan- courbe et uni abalueineDt préalable de tes et aussi opiniâtres que celles dont l'utfnu„ A "P^te le rectum; K, le .. n , . vtglni B, l«ve*sie;C, L'iUeriMiD, lepo-

il est question. On comprend aussi lïpe ulér1n Mrrt , Hn fttMt ^

combien un mode opératoire préservant chaîne de l'écraseur ; F, l'écraseur courbe. d'une manière assurée contre toute hé-

morrhagie devient précieux pour le chirurgien qui, dans les cas extrêmes, et vu l'état de profond affaiblissement des malades, redoute au pins haut degré toute manœuvre susceptible de devenir l'occasion d'une nouvelle perte de sang.

Aussi ne saurions-nous trop applaudir à la conduite de MM. les docteurs Léger et Piberet qui , ayant à diviser un pédicule volumineux et susceptible d'amener une bémorrbagie, n'hésitèrent pas à faire bénéficier leur malade, de l'emploi d'un moyen encore tout nouveau.

Tous ceux qni voudront bien lire ce que nous avons écrit , il y a quelques a nnées, sur les hémorrhagies des cavités muqueuses, et qui adopteront

Fig. 78.

La figure 78 représente l'ablation d'un

OW SECT. XII. — OPÉR. SUR LES ORGANES GÉNIT. DE LA nos idées sur la manière insidieuse dont certaines hémorrhagi perte des sujets , sentiront toute l'importance du choix que I norables confrères d'un procédé qui, sans avoir les incoav ligature ordinaire, présente comme elle et mieux qu'elle un contre l'hémorrhagie.

Les divers incidents de l'opération, relevés avec; fidélité p leur Pi béret, sont instructifs et font bien comprendre les lato séparables de toute première application d'une méthode nt côté, c'est In chaîne d'un premier écraseur qui n'a point une lisante pour le but que se proposaient les deux opérateurs côté, c'est un échappement de celte même chaîne dû à ce i croche a son point d'union avec la %tige des crémaillères: pui la lèvre postérieure du col de l'utérus qui se trouve compris neau métallique destiné à opérer la séparation des parties.

L'écrascur courbe, que nos confrères n'avaient point à leu leur eût sans doute épargné ces petits mécomptes : mais la f avec laquelle ils sont parvenus à résoudre toutes les difficulté que l'on doit attendre du perfectionnement de In méthode el instruments. Elle montre aussi que dans cette manière d'oprevenir à temps sur une faute opératoire et la réparer sur- le moin ce qui arriva pour la lèvre du col utérin.

C'est là encore un des avantages d'un mode opératoire caractère progressif de son exécution, ne compromet riet d'une manière irrévocable.

Le fait que nous devons à noshonorables confrères, vient que nous avons dit de la propriété anti-hémorrhagique de no; On voit, en effet, que la section d'un pédicule volumineux et 1 d'une surface traumatique de plusieurs centimètres d'étendue, succédant à l'action de l'instrument tranchant, aurait peut-Oir grande quantité de sang, a donné à peine quelques cuillerées c

M. Langenbeek a appliqué deux fois avec succès cl sans héi méthode de l'écrasement linéaire à l'extirpation de polypes (Extrait de la Gazette médicale centrale, a." 9, 1858. et Jour* d'obstétrique, mai 1858.)

M. Broca a présenté à la Société de chirurgie une pièce d'à thologique prise sur le cadavre d'une femme dont voici l'obseï cincte :

Une malade, âgée de 28 ans, était affectée d'un polype du col de I le volume égalait à peu près celui d'un œuf; elle fut adressée par '. à M. Broca, qui se décida à faire l'excision du polype au moyen i linéaire. Celte opération ayant été pratiquée ne donna lieu qu'à un de sang peu considérable et qui ne dura qu'un jour. Bientôt la mal vant rétablie demanda un exeat.

Avant de le lui accorder, M. Broca, ayant porté le doigt indicateur dans le col de l'utérus, reconnut qu'il y restait une petite tumeur du volume d'une noisette, formée par une partie du pédicule du polype et pour la destruction de laquelle il se décida à pratiquer la cautérisation au fer rouge. Par précaution le chirurgien fit cette opération en deux temps, dans l'intervalle desquels une assez grande quantité d'eau froide fut injectée dans le spéculum. La malade ne ressentit aucune douleur; mais dans la soirée son ventre devint douloureux et le lendemain une péritonite diffuse était évidente pour tout le monde.

La mort étant survenue trois jours plus tard, l'autopsie permit de constater que les trompes utérines étaient parfaitement saines, que la muqueuse utérine était rouge et que le point du col sur lequel avait porté la cautérisation était loin de la cavité péritonéale ; mais du pus séreux en grande abondance recouvrait la masse des intestins. (Soc. de ch., séance du 27 octobre 1858. — Gaz., des hôp., 6 novembre 1858.)

On trouvera encore dans le British Médical Journal (n° du samedi 12 décembre 1857) un cas de polype utérin volumineux enlevé à l'aide de

I écrasement linéaire par M. Savage, chirurgien de Samaritan Hospital. Ce fait a été communiqué à la Société médicale de Londres, dans sa séance du 14 novembre i857.

Dans la séance du 11 juillet 1860, j'ai mis sous les yeux de la Société de chirurgie deux polypes utérins.

Le premier était un corps fibreux d'un volume considérable dont je n'ai pu reconnaître le pédicule et que je n'ai pu amener à l'extérieur avec le forceps. Je me suis décidé à en couper une tranche pour faciliter l'extraction du tout. La section de cette tranche faite par le bistouri ayant amené des flots de sang, je complétai mon .opération avec l'écraseur pour éviter les dangers d'une hémorrhagie chez une femme exsangue, et je réussis parfaitement.

Le second cas était relatif à un polype qui paraît être folliculeux; cependant, il est constitué par une cavité entourée d'une couche si considérable de tissu utérin hypertrophié que j'ai conservé des doutes sur sa nature.

II a été enlevé, comme le précédent, au moyen de l'écraseur.

Corps flbrevx vt£rlns.

Il est à peu près impossible de s'occuper des polypes utérins, sans être amené par plusieurs côtés à la question des corps fibreux de l'utérus, puisque ces corps fibreux devienneut eux-mêmes de véritables polypes quand, après avoir franchi le col de l'utérus, et retenus par un pédicule plus ou moins étroit, ils viennent apparaître dans la cavité du vagin, et même au dehors de cette cavité.

Nous avons eu, dans le cours de notre pratique, soit en ville, soit à l'hôpital, l'occasion d'étudier, surtout au point de vue clinique, plusieurs des questions qui se rattachent à l'histoire de ces productions pathologiques.

U30 SECT. XII. — OPÉR, SUR LES ORGAiNES tJÉNIT. DE LA Nous croyons qu'il résulte de plusieurs dos faits que nous avo des conséquences utiles pour la pratique.

Les corps fibreux de l'utérus su présentent à l'observai ioo giens dans deux conditions lout à fait différentes : on bien il de la cavité utérine, et se trouvent alors dans la condition il ou bien ils n'ont point encore franchi l'orifice utérin, et ils contenus eu totalité ou en partie dans l'épaisseur îles parois un mol, eu égaid à leur position, on peut les distinguer eu exl en pariélo-utérius ou interstitiels.

Ils peu venL encore affecter d'autres positions, se trouver. | directement au dessous du péritoine; mais, au point do vue de la première distinction est la seule qui soit véritablement imp>

Sortis do l'utérus et n'y tenant que par un pédicule, ils mit nous dit, daus la catégorie des polypes.

Encore contenus en totalité ou en partie dans l'épaisseur < l'utérus, et faisant un relief plus ou moins considérable dans cet organe, ils doivent appeler en ce moment Imite notre utten les questions que nous nous poserons à leur sujet :

1" Font-ils naître des indications d'intervention chirurgical est lu nature de celte intervention, et à quelle limite doit-el 3* Quels sont les moyens les plus propres à prévenir les dam intervention?

Avant tout, nous nous occuperons d'un point essentiel relut il tic de ces tumeurs intni-pariélales de l'utérus.

Lorsque l'existence de ces corps n'est que soupçonnée sud quemcul démontrée, nous avons recours, pour les mettre c 1" au toucher vaginal ou rectal, cela va sans dire; 2° à lu pal mina le.

Lorsque ces manœuvres sont insuffisantes et lorsqu'il deviec de mettre en jeu toutes les ressources diagnostiques, nous ni moyens suivants : \" l'exploration par pincement ou par eontr pressant de la région hypogastrique à la région vaginale, ou < rectale à la région vaginale ; 2" l'exploration de l'orifice et de l'utérus avec le doigt pendant la période menstruelle; 3* le c utérin ; 4* l'exploration de la cavité utérine avec le doigt après latérale préalable du col utérin.

Un mot sur ces divers modes d'investigation :

V Si, chez une femme couchée à plat, en supination, sur m tentent horizontal, ou mieux encore, sur un plan légèrement . pieds vers la tête, on introduit l'index et le médius dans lacavit< et si en méaae temps on applique une main à l'hypogastre imm m de kaysaphyse do pubis, il est rare, à moins d'embt V qu'enne parvienne pas s saisir, entre les de

dans le vagin et la main portée sur l'hypogastre, le globe utérin, de manière à pouvoir apprécier avec quelque exactitude s'il existe ou s'il n'existe pas un corps fibreux dans cet organe. La dureté de ces corps, le changement qu'ils apportent dans la configuration de l'utérus, donnent de fortes présomptions et même une presque certitude de leur existence.

Lorsque, d'autre part, on parvient, au moyen de deux doigts introduits dans le rectum et agissant en manière de crochet, à ramener de haut en bas l'utérus qu'on explore avec un doigt de l'autre main introduit dans la cavité du vagin, on peut encore acquérirsur l'état de l'utérus, au point de vue des corps fibreux, des notions d'une précision remarquable. Mais ce n'est guère que dans les cas de rétroversion ou de rétroflexion que ce mode exploratoire est bien pratiquement exécutable.

2° Ce qui met un obstacle souvent infranchissable à l'exploration de la cavité utérine par le doigt, c'est la rigidité du col utérin. Or, l'expérience apprend que chez telle femme sur laquelle il est impossible dans son état habituel de dilater le coly il y a possibilité, lors du moment delà menstruation, de dilater Vorifice utérin avec le doigt à un degré suffisant pour arriver jusqu'à la cavité du corps et pour reconnaître la présence d'une tumeur fibreuse utérine qui eût échappé à d'autres investigations.

Il nous est arrivé, dans certains cas, de constater l'existence d'une tumeur fibreuse dans l'épaisseur de la paroi postérieure de l'utérus par la manœuvre suivante, exécutée pendant la période menstruelle qu'on doit choisir de préférence pour ces sortes d'explorations.

Un doigt étant introduit dans la cavité utérine et la pulpe tournée en arrière, pendant qu'un doigt de l'autre main introduit dans le rectum regarde en avant, la paroi utérine postérieure se trouve ainsi pincée entre deux doigts, et l'on apprécie parfaitement s'il y a un noyau dans l'épaisseur de cette paroi.

3° Le cathétérisme au moyen de la sonde de Simpson peut être aussi de quelque utilité, mais les renseignements qu'il fournit ont peut-être moins d'importance qu'on ne le croit, par la raison qu'ils ne sont jamais plus évidents que dans le cas où la tumeur utérine est volumineuse. Or, on conçoit que, dans cette dernière condition, le diagnostic est assez facile pour pouvoir se passer de tout moyen extraordinaire d'exploration. Du reste je dois dire que j'ai renoncé depuis bien longtemps à l'usage des instruments tout à fait rigides pour le cathétérisme utérin. Je fais usage d'une bougie urétrale à bout olivaire. On obtient par ce moyen toute la précision désirable sans compromettre le tissu de l'utérus.

Enfin, dans certains cas où la rigidité du col opposait une résistance insurmontable à l'exploration, j'ai eu recours avec avantage, à deux sections faites l'une à droite et l'autre à gauche de l'orifice utérin, et comprenant une partie de la hauteur du relief vaginal du col de l'utérus.

Rappelons sommairement les circonstances qui contre-indiquent l'in-

952 SECT. .Ml. — OPÊR. SUR LES ORGANES GÉN1T. DB LA I tervention opératoire. Ce sont là, à proprement parler, les diffic ques du sujet. Mais nous espérons prouver qu'elles ne sont pas tables.

i° La première contre-indication est puisée dans ce faitd'c que les malades peuvent vivre pendant un très-long temps, avec tumeurs, même volumineuses.

2" La seconde, et celle-ci est très-grave, se déduit de l'impi déterminer préalablement les limites de la tumeur, limites qui teindre jusqu'au contact du péritoine.

3* La troisième se rapporte aux dangers de l'opération, le raux, tels que l'infection purulente ; les autres locaux, tels que ! de l'utérus ou la lésion du péritoine suivie de péritonite ; la su| facile et si dangereuse, ou phlegmon parenchyme te ux de l'u les fibres musculaires se trouvent dissociées et ramollies, unies c entre elles par un tissu cellulaire lâche et facilement infiltrante; lion des sinus veineux existant en grand nombre dans le tissu < la rétention du pus dans la cavité de cet organe, par suite de l't traction de son orifice et enfin les hémorrhagies.

Occupons- nous maintenant de résoudre, autant qu'il est e questions que nous avons posées.

Première question. — Les corps fibreux utérins encore cot l'utérus font -ils naître des indications d'intervention chirurgica On ne saurait douter que les corps fibreux intra -pariétaux peuvent exister pendant un long espace de temps en restant c avec une santé parfaite du sujet. Mais sous l'influence d'un ace plus ou moins considérable dans leurs dimensions, sous d'autre» inhérentes peut-être à l'état général de la santé, la présence de peut donner lieu à des accidents graves, compromettants poui malades, et qui obligent le chirurgien, malgré toute la prude peutètre doué, à intervenir d'une manière ou d'une autre pour U racher les malades a une mort plus ou moins prochaine. Ce s< . morrhagies répétées et menaçant la vie des femmes, une si abondante et fétide faisant redouter l'empoisonnement putride e en tout cas, l'existence intolérable à certaines mnlndes.

L'ensemble des phénomènes qui s'observent dans les condi nous venons de parler se rattache pour moi à un grand fait pal que je qualifie du nom de drhiicrnce d» rurpa lil.r.u » ■■ U <riv

De même que certains fruits arrivés à maturité présentent I spontanée de leurs enveloppes et s'échappent à travers la voie <p ouverte ; de même les corps fibreux de l'utérus, pris dans cerltii lions et sous des influences qui sont encore peu connues, fou couche de lissu utérin qui les revêt et semblent se préparer» définitive. C'est là le fait pathologique que nous désignons :

déhUeenee. Mais, comme nous le verrons, lorsque la marche dés phénomènes est complètement abandonnée aux efforts de la nature, il peut y avoir une double déhiscence, celle de l'enveloppe utérine qui s'ouvre pour le passage du corps fibreux, celle du corps fibreux lui-même, qui se fractionne spontanément en lobes ou cotylédons, et qui peut s'éliminer alors pièce par pièce1, ainsi que nous en rapporterons de très-beaux exemples.

Les cas de déhiscence par énucléation spontanée hors du tissu utérin sont ceux qui s'offrent le plus habituellement, et tous les cas de polypes fibreux rentrent dans cette catégorie.

Si l'on veut suivre toutes les phases que parcourt la déhiscence du tissu utérin à la surface interne de l'utérus, on voit que le corps fibreux n'est, dans un premier degré, recouvert du côté de la face interne de l'utérus que par une couche excessivement mince de tissu musculaire. A un degré plus avancé de déhiscence, cette couche légère a disparu et la surface de la tumeur fibreuse se trouve à nu dans la cavité utérine.

L'énucléation se continuant et le tissu musculaire utérin étant peu à peu ramené vers la surface encore adhérente de la tumeur, il arrive que de la loge interstitielle qu'il occupait dans l'épaisseur de la paroi utérine, le corps fibreux a passé presque tout entier dans la cavité même de l'utérus.

Enfin, à une période encore plus avancée, le corps fibreux franchit, sous forme de polype, l'orifice utérin lui-môme.

Voilà pour la déhiscence de la paroi utérine.

Remarquez que c'est déjà là un mode de guérison naturelle qui, dans certains cas, ne se borne point à un commencement d'expulsion que l'art doit aider, mais qui devient parfois définitif, attendu qu'on possède des exemples incontestables d'une élimination complète et spontanée de ces corps fibreux à travers les parties génitales externes.

Mais il est tin autre mode de déhiscence très-distinct de celui dont nous venons de parler, c'est le fractionnement spontané du corps fibreux dans F intérieur de l'utérus, et l'expulsion successive des divers segments de ce corps jusqu'à %on élimination complète.

Le corps fibreux, dans les cas de ce genre, se comporte jusqu'à un certain point comme ces calculs qui se fragmentent d'eux-mêmes dans l'intérieur de la vessie. C'est donc une véritable déhiscence ou fissuration du corps fibreux lui-même.

C'est encore là un mode de guérison spontanée. Il est très-distinct du premier; il est beaucoup plus dangereux, parce qu'il ne s'accomplit jamais, que nous sachions, sans l'intermédiaire de la suppuration. Il y a une nécrose de la tumeur et comme une élimination de séquestres successifs.

Nous pouvons donc dire que les efforts de la nature peuvent amener la guérison des malades atteintes de corps fibreux par deux mécanismes très-différents : ou bien par la déhiscence du tissu utérin donnant lieu à une série de phénomènes dont la transformation polypiforme est le dernier

954 SECT. XII. — OPÊR. SUR LES ORGANES GÉN1T. DE LA FI ternie; ou bien par la déhiscence du corps fibreux lui-même, cnii et s'élimine portion par portion.

Il serait parfaitement superflu de citer des exemples du pren il est bien connu et s'observe en quelque sorte journellement, pas tout à fuit de même du second , et nous rapporterons ici l'i beaux cas que nous possédions de celte déhiscence spontanée fibreux utérins volumineux.

Obs. — Déhiscence spontanée d'un; iumtur fibreuse des parois de Guérison. — Madame D..., créole, 41 ans, mère de cinq enfant; France en 1830. Premier accouchement ayant duré trois jours, lent manœuvres obstétricales violentes; sphacèle consécutif des partit cinq abcès, usage d'une sonde vésicalc pendant cinq mois.

En juin 1848, suppression des règles sous l'influence d'une com raie. —En août 1848, apparition d'une tumeur dans la partie infér de l'abdomen.

En septembre, douleurs dans la hanche el la cuisse droites.

En novembre, je diagnostique une tumeur fibreuse siégeant dan: des parois utérines.

Augmentation progressive de la tumeur, douleurs de plus en pi amaigrissement.

En février 1850, commence une série d'accidents qui ont duré c qui représente ni les diverses phases d'énucléalion de la tumeur. Ei| cessive de cinq fragments volumineux.

En avril 1831, retour de l'utérus à l'état normal. (Voir pour de j détails notre Traité de l'écrasement linéaire, p. 252.)

On conçoit que le travail si curieux de l'élituinatioD spontané) fibreux interstitiels de l'utérus ne saurait s'accomplir, saus f à la femme de graves dangers. Ce sont d'abord des héraorr peuvent aller jusqu'à produire une anémie mortelle. Ce sout « dangers d'une suppuration dans la substance môme du tissu d suppuration qui est considérée à juste litre comme pouvant avoi séquences redoutables. En quoi le chirurgien peut-il venir en ai vail de la nature? En quoi peut-il imiter, provoquer ou faciliter <

i° Il peut hâter la déhiscence de la couche du tissu utérin q corps fibreux du col de la cavité utérine.

2° Il peut extraire directement le corps fibreux quand celuipartie énucléé de l'épaisseur de la paroi utérine.

3° Il peut faciliter l'expulsion totale ou parcellaire du carpe I débridant sur les côtés le col utérin.

4° Enfin, il peut, au moyen de douches vaginales excessivem dantes et antiseptiques, conjurer les suites fâcheuses de U sa éliminatoire qui s'établit en certains cas dans le tissu marna as 1 dnns In cavité de cet organe.

Il y a donc lieu de résoudre par l'affirmative la première ose

nous avons posée, et de dire : Oui, l'exUtenee des corp* fibreux intramtérlnt fait naître des indication* chirurgicale* positive*.

Deuxième question. — Quel doit être le mode d'intervention chirurgicale dans les cas de corps fibreux intra-utérins, et à quelle limite doit-on s'arrêter ?

Cette limite se trouve, pour tout chirurgien prudent et sage, dans cette considération, que les opérations à faire en pareil cas étant très-dangereuses, il n'est permis de tenter l'emploi des moyens opératoires que dans les cas où la situation est tellement grave, que toute abstention chirurgicale équivaut pour la malade à une mort certaine et prochaine.

L'observation suivante est un exemple de la terminaison heureuse des opérations de ce genre.

Obs. — Ablation d'une tumeur fibreuse interstitielle de Vutèrus. — Énucléation par refoulement du tissu utérin jusqu'à la base de la tumeur. — Péritonite. — Abcès consécutif. — Guérison. — Lefèvre (Marie), ravaudeuse, entre le 23 mars 1851, au n°6 de la salle Sainte-Marthe, à l'hôpital Saint-Antoine.

Trois enfants. Pertes utérines depuis trois mois. Douleurs très-vives dans le bas-ventre et dans les reins au moment de l'entrée à l'hôpital. État d'épuisement.

31 mars. — On procède à l'extirpation d'un corps fibreux implanté sur le fond de l'utérus. Abaissement préalable de l'utérus, pédiculisation, puis énucléation de la tumeur qui a le volume d'un œuf de poule. Point d'hémorrhagie.

6 avril. — Accidents de péritonite.

7 mai. — Sort guérie de l'hôpital.

4 1 juillet. — Rentre dans nos salles avec une nouvelle tumeur et un écoulement vaginal purulent.

Les jours suivants affaissement de la tumeur coïncidant avec une suppuration abondante.

25 juillet. — Guérison complète.

(Voir pour les détails de cette observation notre Traité de l'écrasement linéaire, p. 254.)

Troisième question. — Quels sont les moyens les plus propres à prévenir les dangers de l'intervention chirurgicale?

Il est pour nous deux moyens qui sont, pour ainsi dire, la condition sine quâ non du succès, soit à la suite des opérations pratiquées pour l'ablation des corps fibreux utérins, soit dans le cours de leur élimination suppurative et spontanée.

Ces deux conditions sont : 1° que pendant toute la durée du travail suppuratif, soit qu'il succède à l'opération chirtirgicale, soit qu'il accompagne le travail de l'élimination spontanée, d'abord le col utérin se maintienne largement ouvert; 2° en second lieu, que des douches détersives soient données en grande abondance et avec force. Sans ces deux conditions, le succès, s'il tl'est pas impossible, nous parait très-difficile. Nous avons la ferme croyance que les chirurgiens qui, après avoir pratiqué des ablations de corps fibreux

056 SECT. XII. — 0PÊ11. SLR LES ORGANES GÉMT. DE LA FEÏ interstitiels, ont fini par renoncer à ce genre d'opération, n'étaien tisamment pénétrés de l'utilité du double point que nous signaloi Rilt été ainsi, nous pensons qu'ils n'auraient point eu à déplorer par suite desquels leur confiance dans une opération qui n'eut p tionncllc, a été si fortement ébranlée.

L'observation suivante, dans laquelle les deux conditions dont nons de parler ont été réalisées pendant tout le travail de l'él spontanée, doit être citée comme exemple à l'appui des idées q ut nons d'émettre.

Obs. — Tumeur fibreuse de l'utérus. — Dihiscence provoquée de la I Guériso». — Madame B..., 32 ans, vînt h Paris vers la fin du mois bre 1819 pour se confier à mes soins. Depuis trois ans, menorrha dantes. Épuisement consécutif. Anémie extrême. Engorgement babil lérus, difficulté des émissions urina ires, douleurs lombaires et sciatic lorissement de l'hypogastrc, accidents hystériques, envies habituelles

Diagnostic : existence présumée d'une tumeur fibreuse de l'utéru rigidité du col pour empêcher l'introduclion du doigt dans l'orifice.

5 et 6 décembre. — Le toucher pratiqué au moment des règle* fat l'existence du globe utérin, dur et sensible à la pression, Taisant saill jusqu'à l'ombilic et offrant le volume el la dureté d'un utérus qui i lui-même après l'accouchement.