Les forces se relèvent

27. — Saur un peu de faiblesse des jambes, la malade va bien cl re coloration très-bonne.

20. — 11 y a depuis hier un peu de perte ronge, mais très-peu abt sans caillots.

Seg-meaUtloa préalable da corps nbmi.

L'opération qui se pratique par l'extraction des corps fibreux pi à l'extérieur, soit à l'intérieur de l'utérus, exige quelquefois une m sans le secours de laquelle l'opération présenterait des difficulté* ii tables. Celte manoeuvre, dont noua croyons avoir été le premier à l'utilité, consiste dans la segmentation préalable et sur place des fibreusefidifScîles à extraire. Il s'agit de tailler, dans la partie bien a ', uh morceau en forme de coin ou de tranche de c 'extirper d'abord ce segment qui, à raison de son volume compai 1 'insemble de la tumeur, doit de toute évidence sortir avec fat

a le soin d'y implanter, avant d'en faire la section, de fortes ligatures au moyen de grandes aiguilles courbes. Le fragment cunéiforme une fois enlevé, les deux autres tiers latéraux de la tumeur, devenant souples, s'abaissent, comme deux valves, l'un contre l'autre, et la totalité de la masse est ainsi extraite en deux temps. C'est en 1833 que j'ai conçu la première idée de cette méthode. (Bull, de la Soc. anat., année 4833, p. 24.)

Depuis cette époque, des tentatives plus ou moins analogues, mais toutes fondées sur le même principe, ont été faites par divers chirurgiens ; et comme le principe est fécond, il a été appliqué à des tumeurs ayant tout autre siège que les organes vagino-utérins. C'est ainsi que certaines tumeurs des fosses nasales et du fond de la gorge, ont été rendues beaucoup plus faciles à extraire par la substitution du morcellement avec extraction successive à l'extirpation en masse et d'un seul coup.

Dans un cas d'extirpation d'un corps fibreux énorme (c'est le plus volumineux dont on ait jamais pratiqué l'ablation), ayant reconnu que la segmentation commencée au moyen du bistouri donnait lieu à l'issue d'une quantité considérable de sang , nous eûmes recours pour le besoin de la segmentation à l'extraction linéaire. Nous faisions pénétrer dans la masse fibreuse l'extrémité des trocarts courbes qui embrassaient des portions plus ou moins grandes de tissu, sur lesquelles s'appliquait la chaîne.

Cette manière d'agir était lente et très-laborieuse, mais elle nous permit, après l'ablation d'un certain nombre de segments, de mobiliser la masse qui, pendant toute la première partie de l'opération, était ferme comme un roc, et, dès que la mobilisation eut été produite, l'opération fut bientôt terminée.

Nous avons obtenu ainsi chez cette malade l'un des plus beaux succès que l'on puisse imaginer en médecine opératoire.

La priorité de la fragmentation préalable des tumeurs est établie par les citations suivantes :

Comptes rendus des travaux de la Société anatomique pour l'année 1833, p. 24, g 2;

Pauly, Mal. de l'utérus, Paris, 1836, p. 504;

Malgaigne, M éd. opérât., Paris, 1843, p. 732;

Sédillot, Méd. opérât., Paris, 1846, p. 887;

Velpeau, Méd. opérât., Paris, 1839, p. 398.

Dans la séance du 24 septembre 1851, j'ai présenté à la Société de chirurgie, les fragments d'une tumeur volumineuse, extraite le matin même par morcellement, et qui formait un polype pédicule, tout entier contenu dans la cavité du vagin. Cette tumeur a été considérée comme étant un polype fibreux ramolli.

Voici quelles ont été les circonstances de diagnostic assez curieuses qui ont précédé cette opération :

Une femme âgée de 35 ans et qui avait été bien réglée jusques il y a deux

eeo secï. xii. — opér. sur les organes génit. de la

uns, fut sujette, à partir de cette époque, à des pertes de sang ti tes. Celte femme n'a jamais eu de grossesse.

Au loucher, on reconnaît toul d'abord à l'intérieur du vagi corps qui donne la sensation d'un utérus hypertrophié et t fente transversale dans laquelle le doigt pénètre facilement pai vation dont les parois sont rugueuses, friables, facilement L'impression fournie par celle première exploration donnerait cancer utérin arrivé à sa période ultime, lorsque la cavité di partie de la cavité du corps sont atteintes de ramollissement pul El de plus, quand, retirant le doigt de cette excavation, on le f la masse au centre de laquelle elle se trouve, on reconnaît uru volume d'une tête de fœtus à terme. Parfaitement circonscrite f lisse à sa surface qui est dans tous les points parfaitement lit rences aux parois du vagin, cette tumeur n'est pas mobile, qu'on pourrait la déplacer dans le vagin qu'elle remplit avec t litude pour cela ; mais elle l'est en ce sens qu'on peut la faire peu sur elle-même dans le vagin.

Le doigt introduit aussi profondément que possible sur tout 1 de la tumeur, fait bien reconnaître qu'elle va en se rétréci» région la plus élevée et la plus profonde, qu'elle est en un m« ment pédiculéc. Mais il est très-difficile d'atteindre le collet d et dans le seul point à gauche où cela est possible, on ne tro bourrelet en quelque sorte cotyloïdien. que forme l'utérus anlot cule d'un polype. Néanmoins on ne doute pas que tel ne soit le tumeur à laquelle ou a affaire. L'extraction doit être pratiquée, cède en implantant un grand nombre d'érignes dans le tissu de mais, quels que soient les ménagements qu'on apporte, toujours déchire.

On a alors recours au procédé du morcellement de la tumeur e de la manière suivante :

Le doigt index, réintroduit profondément dans la cavité qui centre de la tumeur, la déchire en plusieurs cotylédons qui sont g ment retirés, soit par les érignes, soit avec les doigts. On arrive pédicule venant bien directement de l'utérus. Ce sont les débrii tumeur que j'ai présentés à la Société.

Nous avons la conviction que, pur l'emploi de 1 eerasemen combiné avec notre méthode de In segmentation préalable des po corps fibreux difficiles à extraire, même quand ces corps fibreu partie contenus dans l'utérus, le chirurgien sera constat liment à venir à bout des difficultés qui naissent en foute quand il veut ! l'emploi du forceps conseillé par des auteurs Ires-estimes, mais qui pas eu l'idée d'appliquer la segmentation préalable. Toutes ces < se trouvent tellement bien résumée* daus une observation du

savant et consciencieux collègue, M. Gosselin, que nous croyons devoir en donner ici une analyse suffisamment étendue. Si la déchirure de la matrice, suivie d'une péritonite mortelle, a été la conséquence de l'opération faite par M. Gosselin et loyalement publiée par lui, il est de toute évidence pour nous que cette déchirure ne doit point être imputée au chirurgien lui-même, dont on connaît la sagesse et l'habileté, mais au vice des procédés anciens, et notamment à l'emploi du forceps, conseillé par Hcrbiniaux, Baudelocque et Hervet.

Obs. — Polype volumineux de l'utérus. — Opération par excision, — Emploi du forceps pour faire descendre la tumeur. — Déchirure de la matrice. — Péritonite. — Mort. — Une femme de 50 ans, entre à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Piédagnel, vers la fin du mois d'août 1851.

Anémie profonde. M. Piédagnel constata d'abord un développement du ventre comparable à celui que donnerait une grossesse de six mois; il reconnut ensuite par le toucher, à la partie supérieure du vagin, une tumeur arrondie, du volume d'une tète de fœtus.

La malade étant placée en travers sur son lit, M. Gosselin implanta dans la tumeur, le plus haut possible, deux pinces de Museux; Tune d'elles fut confiée à un aide pendant qu'avec l'autre il exécutait lui-même des tractions graduelles; les pinces furent replacées à diverses reprises un peu plus haut, de fortes érignes à manche furent en même temps implantées et confiées à d'autres aides qui combinaient leurs tractions avec celles du chirurgien.

Ces tentatives, continuées pendant environ vingt-cinq minutes, ne firent descendre la tumeur que de quelques lignes et la firent arriver près de la vulve. M. Gosselin put alors, au moment où les aides soutenaient les tractions, porter la main dans le vagir» derrière la tumeur, constater que le col était entièrement effacé, et que la tumeur, facile à mouvoir, n'était pas implantée sur une très-large surface. 11 devint évident enfin qu'il s'agissait d'un énorme polype pédicule, et que les instruments employés jusque-là pour le faire descendre étaient insuffisants. M. Gosselin se décida alors à se servir du forceps à accouchement.

Les deux branches de cet instrument furent successivement placées de la même manière que s'il s'agissait d'une tête d'enfant, puis articulées. M. Gosselin fit alors des tractions modérées en portant la tumeur alternativement d'avant en arrière, et de dedans en dehors, afin de dilater la vulve. Cette manœuvre dura environ dix minutes; la tumeur s'engagea peu à peu dans la vulve, puis la franchit tout entière, et l'on put voir à l'extérieur un pédicule gros comme trois doigts réunis, court et implanté sur une autre saillie globuleuse qui n'était autre chose que la matrice renversée.

Après avoir cherché s'il sentait quelque artère volumineuse dans le pédicule, M. Gosselin se décida à trancher ce dernier. La section n'était pas entièrement achevée et le chirurgien soulevait la tumeur pour s'assurer avec les doigts et avec les yeux des limites du pédicule, lorsqu'il aperçut à quelque distance de ce dernier, en arrière, une ouverture irrégulière dont les bords déchirés fournissaient du sang et par laquelle le doigt pouvait être conduit profondément. Cette ouverture, placée loin de l'endroit sur lequel le bistouri avait porté, s'était vraiii. «i

net SECT. XII. — OPÊR. Sl'H LES OH (1 A NES GtXIT. HE LA I seinblablemenl produite pendant les tractions faites pour abaisser section du pédicule fut néanmoins achevée et la tumeur complète de la matrice. On put remarquer alors que la portion renversée organe ne remontait pas, et l'on jugea convenable de ne Taire auci la réduire.

La journée se passa bien. Le lendemain, un grand frisson et mm lirile ee manifestèrent. Le frisson se renouvela lu surlendemain ; l< continue, la face grippée. Cependant le ventre ne fut pas donl symptômes généraux ressemblé vent à ceux d'une infection purulei

La malade succomba le 1 1 septembre, tint] jours après l'opéralii

A l'autopsie, on a trouvé une péritonite de l'excavation pi-Mer séc par une rougeur prononcée sur les deux ligaments larges. Tace postérieure de la vessie, et par la présence d'une petite quan' purulente. Les veines de la matrice n'étaient pas remplies de pus, pas d'abcès met asiatiques.

A la partie supérieure du vagin se trouve une tumeur grosse en d'un enfanl, tumeur formée par la matrice renversée; sur cette ti très-bien les restes de l'implantation du pédicule, sans aucune mais, à près de 1 centimètre en arrière, se trouve la perfora liot tuiliers qui avait été constatée pendant l'opération, et qui occupe de la matrice.

La structure du polype était fibreuse ; mais le tissu n'était pas contenait dans ses mailles une certaine quantité de sérosité, ce q mollesse de la tumeur et son poids peu considérable, proportionne volume.

Les pièces sont déposées dans le musée Dilpujtren .

L'emploi des procédés anciens mis en usage dans le fait pi un chirurgien aussi prudent qu'habile . vient mettre en évide le danger de cette méthode de tractions par les érignes et jh dans les cas de corps libreux volumineux, quand on n'a pas re méthode de lawB-nn-ntBtton préalable. Que voyons -nous, e cette intéressante observation ? D'abord des tractions exécuté des pinces de Museux par deux personnes, l'opérateur et un a l'implantation de plusieurs érignes à manche, confiées à de combinent leurs tractions avec celles du chirurgien ; en troisii tentatives de traction continuées pendant vingt-cinq minutes j descendre la tumeur que de quelques lignes ; enfin, i'insuffisui des moyens employés obligeant de recourir au forceps, à l'aid nouvelles tractions sont exercées pendant dix minutes. La tu est vrai, amenée à la vulve; mais à quel prix? Au prix du ren' de la déchirure de l'nténis amenant la péritonite et la mort.

On remarquera enfin dans cette observation, et ceci se raj crasemont linéaire, parce que ce détail traduit la préoccupât ■ Im fois qu'ils se proposent de diviser par ',

tranchant le pédicule des polypes utérins, que l'opérateur, au moment de sectionner le pédicule de la tumeur, se crut dans la nécessité de s'assurer s'il n'existait pas quelque artère volumineuse et d'inciser couche par couche : moment plein d'anxiété ; car, en admettant qu'on reconnût la blessure d'un vaisseau, il ne serait pas très-facile d'en pratiquer la ligature dans de pareilles circonstances.

Supposez maintenant un mode opératoire qui consiste à enlever au centre de la tumeur un segment cunéiforne, de manière à diviser celle-ci en trois portions; admettez ensuite que, grâce à la mobilité qu'une semblable opération donne de prime abord, aux segments latéraux , on parvienne à refouler vers le pédicule de la tumeur la chaîne de notre écraseur courbe, vl vous comprendrez de quel souci et de quelles difficultés se trouve affranchi l'opérateur.

COÎSXLUSIO.NS.

1° Parmi les méthodes opératoires applicables au traitement des polypes utérins, il en est deux, la cautérisation et l'arrachement, qui doivent être aujourd'hui définitivement abandounées.

2° Les inconvénients auxquels expose la ligature employée en vue de la cure radicale des polypes utérins, sont les suivants : 1° difficulté de son application, 2° ligature possible du tissu utérin, 3° hémorrhagie, 4° douleur, 5° putridité, 6° accidents d'étranglement, 7° péritonite.

3° L'emploi de l'excision, comme méthode de traitement des polypes utérins, a pour inconvénients principaux d'exposer : 1° à l'hémorrhagie, 2° à la péritonite, 3° à la phlébite et à des suppurations pelviennes, 4° à la blessure du col utérin et des organes circonvoisins, tels que les parois vaginales, le rectum et la vessie.

4° Les tractions exercées sur le polype utérin dans le but d'obtenir l'abaissement préalable de la- matrice exposent : 1° au renversement de l'utérus, 2° à sa rupture, 3° à une péritonite mortelle.

5° Si le polype est trop volumineux pour permettre l'abaissement préalable, il suffit détailler dans l'épaisseur de la tumeur, un fragment en forme *de coin ou de tranche, pour faire rentrer cette tumeur dans la condition d'un polype susceptible d'être amené à la vulve.

TITRE XVI

Il n'est plus permis de douter aujourd'hui de l'utilité des amputations du col utérin, dans certains cas bien déterminés.

L'amputation du col de l'utérus est une acquisition chirurgicale moderne.

Osiander est le premier qui Tait proposée vers la fin du dernier siècle et pratiquée en 1801.

M. Cl. Tairai (l)en attribue l'honneur à Tulpius; mais les comateuses dont celui-ci parle étaient évidemment des pol ype

Ban delocque réclame la priorité pour L-auvariol.

Wrisberg avait conseillé l'opération en 1787.

Depuis Osiander, elle a été pratiquée par Dupuvtrett et I en 1815, c'était une opération vulgaire.

Depuis, elle a élé tant de (bis exécutée, qu'on n'en peut plus exemples.

Si cette opération a perdu de son crédit dans l'esprit de chirurgiens, il faut attribuer ce délaissement à plusieurs c dont il importe île se pénétrer pour éviter le double éeueil < siasme irréfléchi, aussi bien que d'un injuste et préjudiciable

Quelles sont donc les causes qui ont pu affaiblir les espérai fait concevoir dans le principe, l'opération hardie par laque suivait les productions heteromorphes jusque dans des régions du paraître pendant bien longtemps inaccessibles à nos movel lion? Ces causes sont de deux ordres. D'un côté, se trouvent A inhérentes à la question pratique considérée en elle-même côté, il y a eu des abus tenant à l'application inintelligente. peu rationnelle, du procédé opératoire.

Entrons dans quelques détails à ce sujet.

Nous disons qu'il y a des difficultés quelquefois insolubles vue pratique. En voici un exemple. Une production héléromor loppe au col de l'utérus. On en reconnaît l'existence à l'ense: gnes qui lui sont propres. Aux indices séméiologiques, on aj lente pierre de touche résultant de l'impuissance bien i toutes les méthodes de traitement qui s'adressent aux dive avec lesquelles on aurait pu confondre celle qu'on a sous les on est sur qu'on a affaire à une de ces altérations que l'art pe truirc surplace, mais qu'il ne saurait modifier.

Aussitôt qu'on est édifié sur la nature du mal, une question plus haut intérêt se présente : Quelle est lu limite de l 'altéra tio elle le corps de l'organe? ne l'envaliil-elle pas? Ce n'est évid« par tâtonnement et sans certitude absolue, qu'on peut résoudre difficulté. Supposez alors que dans deux ou trois cas successifs, 1 ait mat jugé (ce dont on ne saurait lui faire un crime) de la H des parties altérées; supposez que l'envahissement du corps i aitdéjà commencé; n'est-il pas évident, qu'en outre des périls l'opération, dans telles conditions qu'elle soit faite, se joint le di récidive immédiate ; et alors, trompé coup sur coup dans ses cal ses espérances, le chirurgien sera bien près de renoncer pu

) Journal hebdomadaire d* mid«ci*Ê, Pait^ll», L V, p. ^ 0» et M.

peut-être, à un genre d'opération qui lui offre des compensations si insuffisantes, en échange des dangers immédiats qu'elle fait courir.

L'impossibilité de reconnaître avec précision et dans tous les cas, la limite de l'altération du col, est donc une des grandes difficultés pratiques pour la solution de cette question : Faut-il amputer le col de l'utérus ? faut-il le respecter ?

Ce qui a contribué encore à amoindrir dans l'opinion des praticiens, la valeur de l'amputation du col utérin, ce sont les applications abusives dans le genre de celles qui consistent à pratiquer une pareille opération pour une hypertrophie, sans prolapsus, du col de l'utérus.

Aujourd'hui que les recherches microscopiques donnent la facilité de constater, sur une faible parcelle des tissus malades, la nature de la lésion à laquelle ou a affaire, le retour de pareils abus ne nous semble pas autant à craindre. Restent donc, comme causes d'éloignement pour cette opération : 1° certaines difficultés d'exécution ; 2° les dangers nombreux auxquels elle expose.

' C'est parce que nous avons la conviction qu'il est au pouvoir de la méthode que nous allons faire connaître, de diminuer très-notablement les dangers dont il s'agit, que nous espérons réhabiliter en quelque sorte, dans l'opinion des praticiens, l'amputation du col de l'utérus.

Examinons d'abord quels sont les dangers que l'on attribue aux procédés employés jusqu'ici, pour l'amputation du col utérin. Ce sont :

1° L'hémorrhagie. C'est un accident qui est mentionné dans tous les relevés où ligure un nombre même assez limité d'observations, et dans quelques-uns de ces relevés, il est indiqué pour un chiffre considérable. Ainsi, nous voyons dans un relevé de M. Pauli, que l'hémorrhagie est survenue sept fois sur un nombre de treize opérations, et que dans trois de ces cas elle a causé la mort des malades dans l'espace de quelques heures.

2° La péritonite. Elle a été signalée comme très-fréquente. Et en effet le danger véritablement à redouter, dans l'amputation de l'utérus, est moins encore l'hémorrhagie que la péritonite.

3° Les inflammations purulentesdu bassin.

i° La phlébite. Cet accident fut observé sur une malade opérée par Blandin.

5° La perforation du péritoine, du rectum ou de la vessie.

6° La récidive.

La récidive, généralement très-prompte, des cancers du col utérin observée à la suite de l'amputation par instrument tranchant, s'explique par l'insuffisance de l'ablation, qui ne se fait pas dans une étendue convenable. Ce qui empêche de sectionner assez profondément dans les parties saines, c'est la circonspection et, le dirais-je, la parcimonie que Ton se sent obligé de mettre dans la crainte de l'hémorrhagie lorsqu'on emploie l'instrument tranchant.

On ne pourrait établir la proportion de ces divers accidents, eu égard

à leur degré de fréquence, que sur des tableaux numériques très-exactement et très-sincèrement présentés ; mais ce qui est une pierre de touche d'une grande valeur dans la question, c'est que le cours des choses a conduit presque tous les hommes qui avaient le plus pratiqué cette opération à y renoncer peu à peu, ou à ne la faire que très-rarement, et cela précisément à l'époque de leur carrière où ils étaient le plus à même d'en apprécier définitivement la valeur.

Ainsi, nous voyons dans un résumé de huit cas d'opérations de ce genre faites par M. Velpeau, qu'une des malades mourut le troisième jour de l'opération, une autre au bout de six semaines, que quatre furent atteintes de récidive, et que deux seulement guérirent sans accident. On conç it qu'en face d'un pareil résultat, le savant chirurgien que nous venons de citer, ne fut plus très-empressé de recourir à ce genre d'opération.

Nous savons, d'un, autre côté, que Dupuytren, après avoir pratiqué l'opération quinze ou vingt fois, avait fini par l'abandonner.

Il en fut à peu près de même d'Osiander qui, ayant été sinon le premier, du moins l'un des premiers, à concevoir et à exécuter cette opération, un dû y renoncer que sur de très-bonnes raisons.

Enfin, Lisfranc, qui l'avait pratiquée quarante ou cinquante fois, avait fini aussi par n'y avoir plus recours que très-rarement.

Il reste donc bien établi, tant par la conduite des hommes qui ont le mieux connu et le plus souvent pratiqué cette opération, que par la connaissance des dangers auxquels elle expose, que dans les conditions où elle se trouve encore actuellement, c'est une opération des plus graves. Il y a dès lors opportunité réelle à s'enquérir de tous les moyens qui peuvent la rendre moins désastreuse, et c'est là le but que nous poursuivons en exposant une méthode en faveur de laquelle s'élèvent à la fois les données du raisonnement et une expérience déjà riche de faits. Si l'opération était condamnée en principe et pour des motifs inhérents à la nature même des choses, il serait fort inutile de chercher des perfectionnements à son mode d'exécution ; mais du moment que son utilité est reconnue, il y a lieu de donner suite à toutes les améliorations dont elle est susceptible, et c'est là le moyen de lui ramener l'opinion.

Etablissons d'abord un point capital en matière de pratique, à savoir, la question des indications.

La première indication, c'est qu'il soit aussi bien reconnu que possible, par l'observation la plus attentive de la marche de la maladie, par la constatation de l'impuissance des autres modes de traitement, ou bien par l'examen direct fait au microscope d'une parcelle de la tumeur, que l'on a affaire à l'une de ces productions hétéromorphes ou homoeomorphes que l'expérience a démontré être incurables par tout autre moyen thérapeutique que la destruction sur place.

Il faut ensuite que l'altération des tissus soit, autant qu'il est donné à nos

moyens d'exploration de le reconnaître, étrangère au corps de l'utérus, aux ovaires, aux ganglions lymphatiques du bassin ; en un mot, qu'elle soit circonscrite dans la portion qui doit être extraite, portion qui remonte jusqu'à la hauteur des culs-de-sac antérieur et postérieur du vagin.

Il y a toutefois ici une restriction à faire, et voici, suivant nous, comment doit être entendue cette restriction.

En principe, tout mode de destruction du cancer qui reste dans son action en deçà des parties altérées, et laisse une portion des tissus malades, est une opération mauvaise, sans avenir, plus compromettante pour le chirurgien qu'elle n'est vraiment utile pour le malade. Tel est le principe, telle est la vraie doctrine chirurgicale. Mais ici, comme en beaucoup d'autres choses, à côté de la règle se place l'exception, à côté de l'absolu, la question relative.

D'abord, nous le demandons, n'y a-t-il de justifié, en chirurgie, que les opérations qui aient en vue une cure radicale ? Est-ce que tous les jours, dans un but de prolongation d'existence, on ne fait pas, à titre palliatif, des opérations qui seraient absurdes au point de vue d'une guérison radicale regardée comme impossible? Eh bien ! il faut savoir qu'il est des cancer» utérins fatalement récidivables, sur lesquels existent d'énormes champignons fongueux remplissant une grande partie du vagin, et donnant lieu à des hémorrhagies fréquentes. Ces fongosités précipitent, par leur présence, la marche de la maladie vers un terme très-prochain, et leur destruction amène d'abord un soulagement extrême dans l'état des malades, un ralentissement notable dans la marche des accidents ; en un mot, une cure palliative qui est encore un bienfait pour les malades, bienfait relatif, le seul qu'il soit en notre pouvoir de leur offrir. Ce genre de soulagement, l'écrasement linéaire, combiné ou non avec la cautérisation par le fer rouge, le procure, sans faire courir les dangers inhérents à l'emploi des autres méthodes de traitement.

Certaines exagérations de volume du corps dé l'utérus ne sont pas une contre-indication, attendu qu'on a vu des femmes arriver à guérison, quoique ayant offert un accroissement de volume de près du double dans le corps de l'utérus.

L'engorgement des ganglions pelviens et celui des ovaires constituent au contraire une contre-indication absolue, quand ils se joignent à un état évidemment cachectique.

Amputation du col de l'utérus par l'écrasement linéaire.

Ayant déjà suffisamment indiqué les motifs qui ont porté les chirurgiens prudents à resserrer dans d'étroites limites les ablations du col de l'utérus par l'instrument tranchant, et regardant cette méthode comme à peu près condamnée, il ne nous reste plus qu'à faire connaître l'application de Té-

crasement linéaire; après quoi, nous comparerons deux observations qui nous sont propres, l'une dans laquelle on se fera une idée du résultat obtenu par l'instrument tranchant, l'autre qui est un bel exemple d'application de l'écrasement linéaire. Nous y ajouterons un fait très-curieux dû à notre honorable et savant confrère, M. le docteur Depaul, et dans lequel on verra que l'ablation d'une partie de l'utérus a été faite avec succès par la méthode de l'écrasement.

Pour l'écrasement linéaire, comme pour toute autre méthode, une question préliminaire doit être posée. L'opération sera-t-elle faite l'utérus étant en place et ne subissant aucun tiraillement, ou bien aura-t-on recours à l'abaissement préalable pour amener le col de l'utérus à la vulve?

Si la question était posée d'une manière absolue et abstraction faite des moyens d'exécution, il n'est pas un praticien qui ne la résolût par l'affirmative, en faveur de l'opération exécutée sans abaissement préalable. Car. toutes les fois qu'on peut se dispenser d'ajouter aux dangers inhérents à l'action même du procédé, ceux qui résultent des tiraillements nécessaires pour obtenir l'abaissement, il est de toute évidence qu'on doit s en abstenir.

Mais lorsqu'il s'agit de porter les instruments tranchants à une grande profondeur, de les faire agir sans les voir, la question change de face, et l'on renonce aux avantages de l'ablation sur place, ceux-ci étant achetés trop chèrement. Sur ce point, nous croyons pouvoir le dire, la méthode de l'écrasement a une grande supériorité sur les moyens habituels, attendu qu'elle n'exige point au même degré que les autres méthodes l'abaissement préalable, qui (et cela est encore à la charge de l'amputation par la méthode ordinaire) n'est pas toujours exécutable. Avec Técraseur courbe, un peut opérer sur place, et l'on peut opérer avec la même sécurité que si les parties avaient été amenées sous les yeux du chirurgien.

Nous donnerons donc le conseil d'employer, toutes les fois que cela sera possible, l'écraseur courbe et d'opérer sans abaissement préalable. Si nous n'avons point agi ainsi dans l'observation que nous rapporterons plus loin, c'est qu'à l'époque où l'opération a été pratiquée, le problème de la courbure desécraseurs n'était pas encore résolu, et que, d'autre part, chez la femme qui fait le sujet de l'observation, l'abaissement préalable n'offrait aucune difficulté.

Cette question de l'abaissement préalable étant vidée, nous nous occuperons du procédé opératoire tel que nous l'exécutons; toutefois, comme il peut arriver que l'opérateur n'ait à sa disposition qu'un écraseur rectiligne, nous ferons connaître les modifications du procédé dans l'un et l'autre cas.

Dans les jours qui précèdent l'opération, nous avons coutume de faire prendre à la malade l'alcoolature d'aconit à la dose de 2 grammes, afin de l'élever progressivement à celle de 5 grammes.

TITRE XVf. — AMPUTATION DU COL DE L'UTÉRUS. 969

Nous donnons aussi, la veille de l'opération, des pilules d'extrait de ralanhia de 45 centigrammes chacune, une toutes les deux heures.

Le malin même de l'opération, la malade prend un ou deux lavements, et Ton doit, avant de procéder à l'opération, s'assurer par examen direct que le rectum est vide de matières fécales.

Position de la femme. — La malade est placée sur le bord d'un lit, comme dans l'opération de la taille latéralisée, les membres inférieurs maintenus écartés par deux aides. Un autre aide fixe la tête et les bras.

Introduction du spéculum. — Le spéculum, enduit decérat, est glissé doucement dans l'axe du bassin et conduit jusqu'au siège du mal, en appuyant principalement sur la commissure postérieure de la vulve. On incline l'instrument plus ou moins en avant, en arrière ou de côté, selon que le col se présente plus ou moins complètement à l'extrémité du spéculum. Si le spéculum est brisé, on l'ouvre de manière à déplisser le vagin et à mettre le mal entièrement à découvert. Le spéculum quadrivalve est celui que je préfère toujours pour les opérations de ce genre.

A défaut de spéculum, deux doigts de la main gauche sont d'abord portés jusqu'au fond du vagin. L'opérateur conduit ensuite sur leur face palmaire la pince fermée, l'ouvre en arrivant sur la tumeur, et implante les crochets aussi haut que possible sur une partie saine du col. Avec cette pince, l'organe est amené par des tractions lentes et ménagées dans un point assez déclive pour permettre l'application de la chaîne à écrasement. Il est à remarquer que la déclivité nécessaire pour l'écrasement n'a jamais besoin d'être poussée aussi loin que celle qu'exige la section avec des instruments tranchants. Le point capital dans ces tractions est d'agir avec lenteur, attendu que de cette manière on obtient beaucoup plus que par des tractions brusques. Une fois le col saisi, on retire le spéculum.

Dans le cas où l'on n'a pas l'intention d'obtenir l'abaissement préalable de l'utérus, l'application d'une pince de Museux sur le col est nécessaire pour donner à ce dernier la fixité qu'exige le placement de la chaîne. J'ai eu recours dans certains cas à l'application de deux pinces de Museux présentées simultanément, l'une dans le sens antéro-postérieur, l'autre dans le sens transversal. Ce mode d'implantation a beaucoup de solidité dans les cas où l'on veut abaisser l'utérus avant de pratiquer l'amputation du col. Du reste, cette pratique avait déjà été indiquée.

On s'occupe alors du placement de l'écraseur. Dans le cas où l'on a recours à l'abaissement préalable, on peut employer l'écraseur rectiligne, dont on engage très-facilement la chaîne autour de la portion du col que l'on se propose d'amputer. Dans le cas, au contraire, où l'utérus doit être opéré sur place, il faut préférer l'écraseur courbe; celui-ci peut être introduit de deux manières différentes, suivant qu'on veut enlever une portion plus considérable de la moitié antérieure ou de la moitié postérieure du col utérin. Dans le cas où l'on veut agir particulièrement sur la lèvre

«70 SECT. XII. — OPÉR. SUR LES ORGANES GÊNIT. DE LA FEMMt. postérieure, l'instrument doit être placé de telle manière que le plein de la chaîne porte en arrière , tandis que le corps de l'instrument longera 1» paroi antérieure du vagin. Si l'on veut, au contraire, api principalement sur la moitié antérieure du col, le plein de la chaîne vient embrasser 1»

partie antérieure du col. et li gaine est portée, au moyen du doigt, en suivant la direction de la concavité du sacrum. Lorsque l'inslrumeDl a été mis en position et amené à bonne con striction, l'opérateur, placé en face de la malade et tenant de la main gauche l'instrument, qu'il dirigi' en avant ou en arrière, suivant la manière dont le col »

été saisi. Tait marcher les crémaillères en avançant d'un cran par quart de minute.

Il faut pour l'amputation du col utérin établir deux limites, l'une en arrière pour que la chaîne ne glisse pa> jusque sur les attaches vésicules ou vaginales qui se font sur La «gare :o représente l'amputalion du col de je ^ et ^j pourraienl être J'ntérus au moyen de l'écraseur rectlligne. - A. In- djvJ8ée3 par ia cj)aine dlque le col utérin amené à la vulve par les pinces j, i i- ■ •

deMuseux;BindiquecelledesdeuiplncesqulialBtt Quant à la limite anténeule col dans le sens transversal ; C, la pince qui prend re, les érignes se chargent oV le col dans le sens aniéro-posléyleur ; E, l'écraseur ; [a marquer. D 1. ch.ta de nuMttit pu*. .»l»nr d. eol y^^ „„, r,in, IMte utérin à la base de ce dernier. ., ' ...

en amere un trocart curviligne à courbe très-serrée que j'implante transversalement pour cheviller le col.

On peut aussi, quand on fait usage de l'écraseur courbe, présenter la concavité de l'instrument en arrière et la poignée en haut. Voici d'ailleurs comment j'applique la chaîne.

LecorpB de l'instrument est couché aplat le long de la partie antérieur».' de l'abdomen, et la chaîne se présente dans la cavité du vagindc manière a appliquer sa partie moyenne sur la face postérieure du col utérin.

Pour faire méthodiquement l'amputation du col de l'utérus et l'ablation des polypes intra-utérins, voici le mode opératoire qu'on doit adopter:

1° Bien apprécier l'état du col afin de déterminer le point où l'on pourra faire une implantation solide des érignes et des ligatures. Cette étude se fait avec le doigt.

2° Implanter les érignes pour l'abaissement. Cela peut être fait de deux manières : avec ou sans spéculum.

A. Sans spéculum : par deux doigts portés dans le rectum en manière de crochet pour ramener l'utérus vers la vulve, ou bien au moyen de deux doigts introduits dans le vagin, et sur lesquels on se guide pour conduire une pince de Museux.

B. Avec spéculum : on se sert du spéculum à deux ou à quatre valves, et Ton va saisir le col, à travers le cylindre brisé, formé par cet instrument, puis on retire le spéculum, et au moyen de tractions ménagées, on amène le col utérin à la vulve.

L'amputation du col de l'utérus a été proposée et faite avec succès par notre honorable et savant collègue, M. Huguier, comme moyen de remédier au prolapsus utérin.

Quiconque a vu et touché une chute ou précipitation de l'utérus hors de la vulve, sait parfaitement que le col utérin prend des proportions hypertrophiques considérables. L'accroissement de volume de cette partie de l'organe suffirait à elle seule pour déterminer le prolapsus de celui-ci. On conçoit, en effet, que si au poids naturel de l'utérus se trouve ajouté celui d'une masse indurée assez considérable qui tend sans cesse à l'attirer vers des points de plus en plus déclives, la précipitation de l'organe ne pourra que se maintenir et s'accroître.

Nous venons de parler du prolapsus utérin avec hypertrophie de la portion vaginale du col utérin ; mais il existe un autre état hypertrophique qui, portant spécialement sur la portion susvaginale du col utérin, donne lieu à une élongation très-considérable de l'utérus, élongation qui a été parfaitement décrite par Levret, élongation qui détermine une variété de prolapsus différente de celle qui peut légitimement porter le nom de précipitation de l'utérus. Ici l'utérus ne se précipite pas, il s'allonge; le fond de l'organe reste à la même hauteur dans le bassin, tandis que le col, refoulé en bas par suite de l'allongement hypertrophique dont nous avons parlé, vient sortir à la vulve et donne lieu aux apparences d'un prolapsus qui n'est pas réel, puisqu'il s'agit tout simplement d'une élongation sur place et non d'un changement de place de l'utérus lui-même.

Supprimer cette cause d'abaissement, c'est remédier d'une manière positive à l'affection. Le procédé de M. Huguier consiste à décoller la vessie et le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin de la partie antérieure du col, puis à sectionner ce dernier au moyen d'une coupe anguleuse faite en manière de coin, et qui permet d'extraire une portion plus considé-

rable de tissu utérin, afin d'alléger de plus en plus le poids de l'organe.

Cette méthode opératoire ayant eu des succès entre les mains de noire honorable collègue, j'ai cru pouvoir imiter sa conduite, eneouragé que j'étais parla bénignité du traumatisme qu'on obtient par l'écrasement linéaire. J'ai pensé de plus que si l'emploi de ce moyen d'amputation ne permettait pas d'exécuter la coupe doublement oblique à laquelle a recours M. Huguier. cette légère imperfection était largementcompensée par la supériorité réelle du broiement sur les instruments tranchants .

J'ai donc procédé de la manière suivante chez une femme de mon service à l'hôpital Lariboisière. La malade était atteinte de prolapsus avet énorme hypertrophie du col utérin. Un mot sur cette hypertrophie.

Elle donnait à l'orifice du col le plus singulier aspect. Il semblait que les deux lèvres étaient renversées en sens inverse, de manière à simuler ou la bouche d'un jeune nègre ou l'espèce de gueule de loup que représente la fleur de certaines familles des antirrhinées. Cette femme, avant été conduite à l'amphithéâtre, fut plongée dans le sommeil chloroformique.

Je donnai à l'utérus prolapsé une position stable, en saisissant son col au moyen de plusieurs érignes solidement implantées dans la substance de celui-ci. Je décollai avec le bistouri la vessie et le cul-de-sac vésicoutérin de la lèvre antérieure dans une étendue d'à peu près I centimètre et demi. J'appliquai ensuite une ligature de pédiculisation pour embraser toute la partie du col que je devais extraire, et je procédai à l'application de l'écraseur, en faisant marcher la crémaillère d'un cran seulement par quart de minute.

J'extirpai par ce moyen une portion de substance évaluée par la balance au poids de 37 grammes. La malade avait été préalablement soumise à l'alcoolature d'aconit et aux pilules d'extrait de ratanhia. Des fragments de glace, façonnés d'après le procédé que j'ai indiqué (Mémoire sur les hémorrhagies des cavités muqueuses, Arch. gén. deméd., juin 4854), avaient été disposés pour être introduits dans le vagin et dans le rectum, en cas d'hémorrhagie.

Cette opération, qui a été faite le lundi 20 août 4855, en présence d'un grand nombre de médecins français et étrangers, n'a pas donné issue à une seule goutte de sang. Aucun accident, soit primitif, soit consécutif, n'est venu troubler cette opération si grave, selon toute apparence, et qui, dans le cas particulier, a été d'une bénignité remarquable. La malade est encore aujourd'hui (42 septembre 1855) dans mon service ; elle commence à se lever et se trouve dans les conditions les plus satisfaisantes.

L'observation a été publiée in extenso par M. Alfred Fournier (Monit. des hôp.y n° du 41 mars 1856). J'ai revu cette malade cinq ans après sa guérison et j'ai constaté la persistance du résultat.

J'ai complètement renoncé aux décollements faits avec le bistouri tant en avant qu'en arrière de l'utérus. Ce n'est pas seulement parce que ce

complément de l'opération me paraît dangereux, mais parce que j'ai reconnu qu'il n'est nullement nécessaire, et que, du moment oii l'on a pratiqué l'ablation de toute la par* lie du col placée au dessous des insertions vaginales, on obtient parfaitement la guérisoo.

Nous pouvons dire , pour l'avoir expérimenté d'une manière positive, qu'on peut par ces procédés séparer complètement, et jusqu'à la hauteur doses attaches vaginales, un col utérin volumineux, cela sans donner lieu à l'effusion d'une seule goutte de sang.

Afin que le lecteur soit à même de comparer les résultats d'une amputation du col de l'utérus faite par l'instrument tranchant avec ceux d'une amputation par écrasement linéaire, no us rapporterons deux „ ,

. . ,..,,. ., I .a figure 80 repréirnle une roupe destinée ii

observations détaillées recueil- monlrer rampu[allon du co, de l.uUrui> „, atmlt.

lies à l'hôpital Lariboisière, et «ement préalable et au moyen de l'ecrueur courbe, qui, toutes deux, nous sem- — A Indique le eurui de l'utéruif B, le col utérin blent confirmer hautement mW P'r 1«rl«llne de 1'm.truuieiit; D. 1'ecrawur

„ .-,■,, ■ i, , ,. . , courbe; C, l'Index gauche de l'ope'roleur dlrkaaul

1 utilité de 1 amputation du col ,.-„.. ,j , ;,, , , , .

r 1 censeur et ■ «murant de la potiiion de la chaîne ;

ulénû. car nous ne pouvous g, Je rectum; F,la veille. faire aucun doute que les deux

malades qui ont subi cette amputation n'eussent succombé depuis longtemps déjà, si elles eussent été abandonnée» à elles-mêmes ou traitées pnj tout autre moyen.

0»>. — rumeur ipilhiliale de la Ucre poHérieure du col utérin.— Amputation partielle du col utérin par l'instrument tranchant, suivie de l'appliratinn du /.t rouge. — Guérùon. (Observation recueillie par H. l'arUot, Intérim dos hrtpl taux.) — DeheN (Marie), 30 an», couturière, rue d'Allemagne1, n:i, en Ire le 27 avril 1354 à l'hôpital UribuUlérc.

Depuis trois moi* auppression des règles, douleur* et perle* 'lu *aii([ aux approches sexuelles avec tiraillements dam les lombes, le* aine» et a lu partie Interne et supérieure des cuisses.

Il y a deux mois, douleurs très-vive» pendant troli jour* comme pour accoucher, douleurs suivies de l'expulsion par le vagin de gro» caillot» de sang.

A l'examen on trouve la lèvre postérieure du col utérin tuméfiée, couverte de bosselures fongueuses, mamelonnées, rougeâtres, taillées à pic et saignant au moindre contact.

3 mai. — Opération. Chloroforme. Emploi du spéculum bivalve. Le col est attiré lentement à la vulve, après avoir été saisi avec des pinces de Museux. Puis on passe à travers la lèvre antérieure du col et au moyen d'une aiguille courbe un fil très-solide qui sert à maintenir le col au dehors. Ensuite on résèque avec des ciseaux le plus possible du tissu malade de la lèvre postérieure. Enfin, retenant toujours le col au dehors, on remboîte dans un spéculum plein en bois et avec le cautère actuel on achève la destruction des tissus dégénérés.

Les jours suivants, fièvre, douleurs abdominales, vomissements, diarrhée.

15. — Cessation de tous les accidents. — La malade a été revue six ans après. Laguérison ne s'était pas démentie.

(Voir pour les détails de l'observation le Traité de l'écrasement linéaire. p. 284.)

En regard de cette observation, dans laquelle l'amputation du col a été accomplie, comme on Ta vu, à l'aide de l'instrument tranchant, nous placerons la suivante, dans laquelle on a eu recours à la méthode de l'écrasement linéaire.

Obs. — Cancroide du col utérin opéré par écrasement linéaire. — Cicatrisation. (Observation recueillie par M. Eugène Nélaton, interne des hôpitaux.) — Le 4 janvier 1855, la nommée Saillin, âgée de 30 ans, plumassière , est entrée à l'hôpital Lariboisière, salle Sainte-Marthe, n° 20.

Depuis sa dernière couche qui a eu lieu il y a quatre ans, sentiment de pesanteur habituel vers l'anus et douleurs dans les lombes.

A l'examen, on trouve la lèvre postérieure du col tuméfiée, très-inégale, d'une consistance dure et comme fibreuse, de couleur rougeâtre et à surface légèrement fongueuse, érodée, saignante.

5 février. — Opération. Chloroforme. On introduit le spéculum, et avec des pinces de Museux on attire sans beaucoup d'efforts le col utérin à l'orifice de U vulve. Au delà des parties malades, on engage une forte ligature formant un pédicule artificiel sur lequel on applique la chaîne de l'écraseur. Celle-ci, resserrée d'un cran toutes les quinze secondes, opère la section dans l'espace d'un quart d'heure environ. L'utérus se retire dans le fond du vagin. Pas d'écoulement notable de sang.

Du 6 février au 1er mars la malade a éprouvé les accidents suivants : quelques douleurs lombaires, de la dysurie, un peu de suppuration s'écoule par le vagin.

5 avril. — La malade quitte l'hôpital en bonne voie de guérison.

(Voir pour les détails de l'observation le Traité de l'écrasement linéaire, p. 286.)

Les résultats mentionnés dans l'observation qui précède reçoivent une confirmation très-importante du fait que nous allons rapporter, en tant du moins qu'il s'agit de section du tissu utérin sans hémorrhagie.

Dans la séance du 20 mars 1855, notre honorable confrère, M. Depaul, a fait à l'Académie de médecine, la communication suivante (4) :

Appelé dans la nuit auprès d'une malade qui venait d'être prise inopinément d'une métrorrhagie très-abondante, M. Depaul crut d'abord à un avortement ; mais en pratiquant le toucher, il reconnut bientôt la présence dans le vagin, d'une tumeur ovoïde assez dure, implantée sur la lèvre postérieure du col utérin, par un pédicule assez large. La perte de sang s'arrêta facilement sous l'influence d'un traitement approprié. Après avoir pris l'avis de plusieurs confrères, M. Depaul fit l'ablation de la tumeur par l'écrasement linéaire.

L'utérus ayant été attiré près de la vulve, la section se fit avec assez de promptitude et ne donna lieu qu'à un faible écoulement de sang. La malade se rétablit. Quant au tissu de la tumeur, il a été considéré, par quelques chirurgiens comme étant de nature cancéreuse ; mais l'examen microscopique auquel M. Depaul a soumis cette production, en s'aidant des avis de M. Ch. Robin, lui a démontré qu'elle était composée de tissu fibreux t»t de culs-de-sac folliculaires remplis de cellules d'épithélium et de globules graisseux. Ceux-ci, très- abondants, forment des amas jaunâtres, apparents sur la coupe, et en ont probablement imposé pour du suc cancéreux. En somme, il s'agissait d'une tumeur bénigne. Voici, d'ailleurs, un extrait du procès-verbal de la séance de la Société anatomique (\ 6 mars 1855), extrait dans lequel on trouvera tous les détails relatifs à la composition de la tumeur et dont la rédaction est due à M. Axenfeld.

a M. Depaul montre une tumeur ayant le volume et la forme d'un œuf « de poule et qu'il a enlevée il y a cinq jours chez une femme de trente- (( deux ans. Cette tumeur existait à la lèvre postérieure du col utérin, et cela « depuis longtemps sans doute, sans que la malade en eût eu connaisse sance. Appelé pour la première fois près d'elle, M. Depaul l'avait trouvée « en proie à une métrorrhagie très-abondante qu'il avait cru devoir attri- « buer à une fausse couche; mais en pratiquant le toucher, il trouva le « vagin rempli par cette tumeur, derrière laquelle il rencontra le bourrelet a formé par la lèvre postérieure du col ; la tumeur y adhérait par un pédi- « cule de la grosseur du doigt. La malade n'avait éprouvé d'autre accident « qu'une métrorrhagie qui s'était produite six mois auparavant. Des pertes a de sang étant revenues une troisième et une quatrième fois, M. Depaul a se décida à enlever la tumeur. Il se servit en cette occasion de l'instru- « ment employé par M. Chassaignac pour opérer ce que ce chirurgien ap- « pelle ï écrasement linéaire. Ayant abaissé l'utérus conformément à la pra- « tique de Lisfranc, et ayant amené la tumeur presque au niveau de la « vulve, M. Depaul fit agir l'instrument pendant une dizaine de minutes « sur le pédicule. La masse morbide se détacha et tomba en quelque sorte a dans la main de l'opérateur sans donner lieu à aucun écoulement notable

(l) Bulletin de l'Académie de médecine, t XX, p. 678.

« de sang. Point d'accidents consécutifs. M. Depaul demande l'avis de* « membres de la Société sur la nature du tissu qui forme cette tumeur.

« M. Cruveilhier y voit une matière pultacée très-analogue au cancer ; il « croit que le siège de la maladie est dans les veines.

« M. Depaul, qui a examiné la tumeur avec M. Robin, n'y a pas trouvé « lu moindre apparence de cancer. Il y a constaté deux substances : l'une « est une trame d'un blanc grisâtre, d'apparence fibreuse, formée par des « culs-de-sac folliculaires hypertrophiés et remplis de cellules épitbéliales « volumineuses et déformées ; l'autre est une substance caséiforme blan- (( châtre qui vient sourdre sur la coupe, quand on presse la tumeur entre « les doigts : ce sont des granulations graisseuses déposées en grand nomq bre dans les culs-de-sac folliculaires.

« M. Dufour regarde cette tumeur comme une hypertrophie de la lèvre « postérieure du col, ou du moins de quelques-uns des éléments qui la « composent. Les tumeurs de ce genre sont moins rares qu'on ne pense. Il « a vu un cas semblable dans le service de M. Jobert, et, suivant lui, la « composition anatomique de ces prétendus polypes, rend compte du peu (c d'accidents dont s'accompagne leur présence. »

M. Depaul a publié dans la Gazette des hôpitaux. n° du 14 février 1 860. un cas d'amputation du col utérin par l'écrasement linéaire. Nous nous bornerons à donner ici le sommaire de cette observation.

Obs. — Femme de 26 ans. Hypertrophie simple de la lèvre antérieure du col donnant lieu depuis trois ans à des pertes blanches continuelles, à des écoulements sanguins fréquents, à des douleurs dans les aines et dans le bas-venin.'. Amputation de la lèvre antérieure du col au moyen de la chaîne à écrasement. Pas d'hémorrhagie, ni primitive, ni consécutive. Aucun accident. Guérison.

Dans la séance du 15 février 1860, M. Guérin fait à la Société de chirurgie la communication suivante :

Obs. — Amputation du col utérin pour une hypertrophie par allongement. — Guérison. — Femme de 23 ans. Hypertrophie considérable du museau de tanche lequel fait hors de la vulve une saillie du volume d'une pomme d'api, rouge dans la plus grande partie de son étendue; il est le siège d'une ulcération à fond grisâtre, dont l'étendue est à peu près celle d'une pièce d'un franc.

Opération. Chloroforme. Section du col à l'aide de l'écraseur. Pas d'hémorrhagie. Aucune espèce d'accident. Guérison complète au bout de neuf jours.

Dans la séance du 4 juin 1856, j'ai présenté à la Société de chirurgie un col utérin enlevé au moyen de l'écrasement linéaire en présence de M. J. Cioquet. L'opération avait duré vingt-cinq minutes. Elle n'avait pas été douloureuse en elle-même, mais la malade avait souffert des manœuvres nécessaires à l'abaissement de la matrice. La tumeur avait l'aspect papillaire à un haut degré ; elle était bien pédiculée d'un côté, mais à gauche elle n'a-

vait pas d'autres limites que le cul-de-sac vaginal. Il est donc probable que l'extirpation n'avait pas été radicale. Au reste, je n'avais pas opéré dans l'espoir de guérir, mais seulement pour arrêter des hémorrhagies rebelles contre lesquelles les caustiques étaient restés impuissants.

M. Robert a communiqué à la Société de chirurgie dans sa séance du 23 juin 1858 un cas d'ablation par écrasement linéaire d'un fongus trèsvasculaire du col utérin, fongus qui donnait lieu depuis longtemps à des hémorrhagies extrêmement graves. La malade était presque exsangue et la moindre perte de sang eût pu compromettre sa vie.

La section a été faite en vingt minutes, sans donner lieu à la plus légère hémorrhagie. Il n'est depuis lors survenu aucun accident, et la malade est en bonne voie de guérison.

En examinant la partie excisée, on reconnaît que le mal a été enlevé en totalité. M. Verneuil a étudié la pièce au microscope. C'est une hypertrophie papillaire limitée à la muqueuse du museau de tanche et ne se prolongeant point dans la cavité du col.

Lorsque la pièce a été complètement séparée, M. Robert a reconnu qu'elle avait la forme d'une cupule.

Peu de faits me paraissent témoigner plus heureusement en faveur de l'écrasement linéaire. En effet, non-seulement il n'y a pas eu d'hémorrhagie, mais encore le malade n'a eu ni fièvre, ni péritonite, ni aucun accident, et de plus, l'examen de la pièce a prouvé que le mal était enlevé en totalité.

Il est regrettable, sans doute, que l' écrasement linéaire ne puisse pas remplir l'indication de creuser un cône dans l'utérus pour enlever les parties profondes dans une plus grande étendue. Cette méthode ne convient par conséquent que lorsque le mal est limité à la partie sous-vaginale du col. Mais quand le mal s'étend au dessus de cette limite, nul ne peut savoir où il s'arrête; l'opération faite soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux, quoique permettant de remonter à quelques millimètres plus haut, ne donne jamais la certitude d'enlever tout le mal, et d'ailleurs le temps qui consiste à creuser un cône dans l'utérus est plein de difficulté et de dangers. Donc, quand l'altéra tion s'étend au dessus de l'insertion du vagin, l'amputation du col de l'utérus ne doit pas être pratiquée.

Quant à la disposition en cupule ou en godet que M. Robert a remarquée sur sa pièce et qui semble indiquer que l'écrasement divise les couches superficielles plus haut que les couches profondes, je l'ai observée plusieurs fois dans les opérations que j'ai pratiquées ; mais le toucher vaginal m'a démontré que néanmoins la section était plate et transversale. La forme concave du segment enlevé résulte donc simplement de ce que la pression de la chaîne de l'écraseur curviligne recourbe et renverse en dedans les bords de ce. segment.

J'ai eu depuis cette époque l'occasion de répéter plusieurs fois sur le cadavre la section du col utérin, et j'ai pu constater que par suite du mode