PONCTION DE L'UTÉRUS
La ponction de l'utérus peut être pratiquée soit dans le cas d'hydrométrie, soit dans l'occlusion congéniale du col utérin, soit enfin dans les cas de rétroversion irréductible durant l'état de grossesse.
De tous les instruments qui ont été proposés pour cette opération, letrocartest encore celui auquel on doit donner la préférence.
Le doigt indicateur gauche est introduit dans le vagin et cherche le col et le lieu présumé de son orifice, en même temps qu'un aide presse sur l'utérus à travers les parois abdominales de manière à donner la plus grande fixité possible à l'organe qu'il s'agit de ponctionner. Sur l'index gauche ainsi placé, on conduit la pointe du trocart, en ayant soin d'éviter la vessie et le rectum. Arrivé au niveau du col, on enfonce l'instrument suivant l'axe de l'utérus à travers le col. La sensation d'une résistance vaincue avertit l'opérateur qu'il a pénétré dans la poche. On retire alors le poinçon; et le liquide, sang ou sérosité, s'écoule par la canule. On pourrait remplacer la canule par une sonde de gomme élastique ou par un tube à drainage.
Lorsqu'on opère pour un cas de rétroversion compliquée de grossesse, l'instrument peut s'engager dans le placenta ou le cordon, et le fœtus faire obstacle à l'écoulement du liquide. L'introduction d'un stylet au lieu et place du poinçon peut servir en pareil cas à dégager la pointe de la canule.
Application dn forceps.
Le forceps doit toujours être appliqué sur les parties latérales de la tète du fœtus.
La branche qu'on introduit la première est celle qui embrasse la tête en arrière.
La branche mâle se tient toujours de la main gauche et s'applique tou jours sur le côté gauche du bassin.
La branche femelle se tient toujours de la main droite, et s'applique toujours sur le coté droit du bassin.
Celle des deux mains qui est libre doit être introduite préalablement dans le vagin pour servir à diriger la cuiller du forceps.
Application du forceps dans les diverses présentations de la têt*.
1° lia tête étant au détroit il
A. Position occipito-antérieure. — Les cuillers du forceps ayant été huilées ou cératées, la femme étant sur le lit préparé pour l'accouchement, et le bassin dépassant un peu le bord du lit, le chirurgien glisse trois doigts de la main droite entre la lèvre du côté gauche et la tête du fœtus ; puis, de la main gauche prenant à pleine main le milieu de la branche mâle du forceps, il fait glisser la convexité de la cuiller sur la face palmaire desdoigts jusqu'à ce que la bosse pariétale droite de la tête du fœtus corresponde à la concavité de cette partie de l'instrument.
Le manche de l'instrument qui, en commençant, était couché obliquement en avant de la cuisse droite est abaissé peu à peu entre les deux cuisses à mesure que la cuiller s'avance dans le vagin ; puis il est confié à un aide qui le tient abaissé.
La même opération est faite de l'autre côté avec la branche femelle portée par la main droite de l'opérateur sur la face palmaire des doigts de la main gauche.
Il ne reste plus alors qu a rapprocher les deux branches, et à faire entrer le pivot de l'une dans la mortaise de l'autre.
Le chirurgien, saisissant d'une main l'extrémité des deux manches, et d«* l'autre le point d'entre-croisement des deux branches, exerce des tractions d'abord en bas et un peu en avant, dans Taxe du détroit inférieur, puis directement en avant, lorsque l'occiput se dégage au dessous de la symphyse.
B. Position occipito-postèrieure . — Dans ce cas l'opération est la même : seulement les tractions sont exercées en avant et un peu en haut, pour
que l'occiput soit la première partie qui apparaisse hors de la vulve.
C. Position occipito- iliaque gauche antérieure. — Ici, la branche mâle est appliquée en arrière et à gauche, la branche femelle en avant et à droite. On articule et Ton imprime à la tête de l'enfant un mouvement de rotation par suite duquel l'occiput est amené sous la symphyse du pubis, c'est-à-dire dans la position occipito-antérieure.
D. Position occipito-iliaque droite postérieure. — Le mouvement de rotation imprimé à la tête, porte l'occiput contre le sacrum et le menton derrière la symphyse pubienne.
E. Position occipito-iliaque droite antérieure. — Même opération que pour la position occipito-iliaque gauche antérieure; seulement on imprime à la tête un mouvement de rotation, de droite à gauche, qui ramène l'occiput au dessous de la symphyse du pubis.
F. Position occipito-iliaque gauche postérieure. — On fait décrire à la tête un arc de cercle qui porte l'occiput en arrière, et le menton derrière la symphyse du pubis.
G. Position occipito-iliaque gauche transversale. — La branche mâle est portée au fond du vagin, et dirigée vers la symphyse sacro-iliaque gauche d'où on la repousse vers la concavité du sacrum. La branche femelle portée d'abord contre la fosse obturatrice interne, est ramenée ensuite derrière la symphyse pubienne, où on l'articule avec la branche mâle. Par un mouvement de rotation imprimé à la tête, on amène l'occiput derrière le pubis et le front en avant du sacrum.
H. Position occipito-iliaque droite transversale. — Pour cette position, la branche femelle doit être appliquée la première.
2° La tête étant au détroit supérieur.
La main sur laquelle on glisse le forceps doit être introduite tout entière, et il faut que l'extrémité des doigts sépare la tête de l'enfantdu col de l'utérus, qui, sans cette précaution, pourrait être saisi entre les branches du forceps.
Les tractions doivent être exercées en bas et un peu en arrière, c'est-àdire, dans l'axe du détroit supérieur.
Oblitération complète du col utérin chez la femme enceinte.
Nous renvoyons au savant mémoire de M. Depaul (Monit. des hôp., n°* des 2, 5 et 7 juin 4860) pour la description de cette cause de dystocie. Nous nous bornerons ici à faire connaître la manœuvre opératoire à laquelle il convient de recourir, quand on est décidé à intervenir chirurgicalement.
La malade est couchée sur le bord d'un lit dans l'attitude généralement adoptée pour l'exploration à l'aide du spéculum. Un bistouri ordinaire est conduit sur les doigts de la main gauche préalablement introduits dans la cavité vaginale Jusqu'au col utérin. On fait agir le tranchant de Tinstru-
ment dans le sens transversal, de manière à diviser les tissus couche pa couche et dans l'étendue de 8 à 10 millimètres seulement. Le doigt s'assor de temps en temps de la profondeur de l'incision, et reconnaît à peu prè l'épaisseur de ce qui reste à diviser; c'est le moyen de ne pas aller tro loin et de ne pas atteindre l'enfant.
Une fois qu'on a pénétré dans la cavité de l'organe, ce dont on s'assur avec l'extrémité du doigt qui glisse entre la tête et la face interne de 1 matrice, ou ce qui est souvent indiqué par l'écoulement du liquide amnioti que, il faut agrandir cette première ouverture par des incisions multiple* De longs ciseaux, un bistouri boutonné, droit ou concave, peuvent servir les pratiquer. Ces incisions doivent avoir une étendue de 8 à ÎO millimètre au plus.
L'écoulement des lochies prévient, mieux que les sondes et les mèche une oblitération nouvelle. •
Accouchement prématuré artificiel.
Deux procédés peuvent être employés avec succès pour pratiquer Tac couchement artificiel : la ponction de l'œuf et la dilatation du col. Nous pas sons sous silence le tamponnement du vagin mis en usage cinq foi seulement par son auteur, M. Schœller, de Berlin, et les douches utérines
Ponction de Vœuf. — Cette opération est très-simple. Elle consiste à ifl troduire à travers l'orifice du col utérin une sonde avec laquelle on perfor les membranes, et on donne issue au liquide amniotique. On peut employé indifféremment une sonde ordinaire, ou la sonde dite utérine, ou une sond< à dard, dont on fait saillir la lance quand l'instrument est arrivé su l'œuf.
Nous ne parlerons pas de la sonde imaginée par M. Meisner, de Leipsick dans le but de ponctionner l'œuf dans sa moitié supérieure, cette pratiqua exposant à blesser l'enfant, lorsqu'on vient à pousser la pointe du trocar pour percer les membranes.
Mymphytéotomte*
La symphyséotomie, alors même qu'elle est pratiquée pur la méthod sous-cutanée, d'après le procédé de M. lmbert, de Lyon, est une opératioi dangereuse et mauvaise à laquelle on devra toujours préférer quelqu'ui des expédients tocologiques que nous avons à mentionner.
Opération césarienne.
Cette opération, qui consiste à extraire le fœtus par une incision faite à 1: paroi abdominale et à l'utérus, se pratique habituellement par une sectio verticale sur la ligne blanche. Voici comment on y procède :
L'utérus étant retenu sur la ligne médiane par deux aides, dont l'u:
TITRE XVIII. — OPÉRATlOiNS OBSTÉTRICALES. 985
presse avec les deux mains sur les côtés du ventre, tandis que l'autre repousse les intestins en haut, en pressant d'avant en arrière sur le fond de la matrice, le chirurgien placé à gauche du lit, incise verticalement la ligne blanche dans une étendue de 15 centimètres, en commençant à 3 centimètres au dessus du pubis et s* arrêtant au voisinage de l'ombilic.
La peau, le tissu cellulaire et les fibres aponévrotiques qui s'entre-croisent sur la ligne médiane sont divisés avec d'autant plus de lenteur qu'on approche davantage des intestins. Le feuillet pariétal du péritoine étant mis à découvert, on l'incise en dédolant de manière à permettre l'introduction de 1'indicateur.gauche, sur lequel on glisse un bistouri boutonné qui achève l'incision de cette membrane. Le tissu de l'utérus est ensuite divisé couche par couche dans la direction de la ligne blanche. C'est alors qu'on ouvre la poche des eaux. On peut la rompre par le vagin, soit avec les doigts, soit avec l'instrument de Siebold. Si l'on se décide à percer la poche par la plaie, il faut aVoir grand soin, pour éviter un épanchement intra-péritonéal, que les parois abdominales n'abandonnent point l'utérus.
L'extraction de l'enfant doit se faire aussitôt. La rétraction spontanée de la matrice force le placenta à s'engager par la plaie. Quant aux membranes, on a soin de les rouler en corde, comme dans l'accouchement naturel, pour empêcher qu'il n'en reste dans l'utérus. On enlève avec la main ou avec l'éponge le sang liquide ou en caillots, on réunit les bords de la plaie par une suture enchevillée, en laissant libre l'angle inférieur de la division, pour permettre l'écoulement des liquides qui pourraient s'épancher en arrière de la paroi abdominale.
L'occlusion de la plaie utérine ne se fait pas longtemps attendre en raison des contractions dont l'utérus est le siège, aussitôt qu'il cesse d'être distendu par le produit de la conception.
Dans le but d'éviter la lésion de la vessie, de favoriser le travail de cicatrisation et de rendre plus facile l'issue des liquides qui doivent s'échapper par la plaie, on a proposé de faire l'incision en dehors du muscle droit. Mais ces avantages, s'ils sont réels, sont plus que compensés par le danger de blesser l'artère épi gastrique ou ses branches, par la difficulté de maintenir rapprochées les lèvres de la plaie, à cause de la rétraction des muscles obliques et transverses, et par l'impossibilité d'obvier au défaut de parallélisme entre la plaie de l'abdomen et celle de l'utérus.
Quant à l'incision transversale proposée par Lauverjat, elle a pour graves inconvénients de diviser nécessairement les fibres charnues du grand et du petit oblique, d'exposer l'intestin à faire hernie sous l'action du moindre effort, et d'obliger à ouvrir l'utérus dans son fond, c'est-à-dire là où ses vaisseaux sont le plus volumineux.
Embrj otomle.
Cette opération consiste à diviser certaines parties du fœtus pour lex-
traire pièce par pièce. On atteint ce but par deux modes opératoires principaux, la crâniotomie et la céphalotripsie.
Crâniotomie. — On pratique cette opération au moyen des ciseaux de Sraellie, instrument dont les lames sont tranchantes par leur bord externe et très-aiguës à leur pointe; ces lames ont une solidité qui leur permet de trancher aisément les os dû fœtus à terme.
La femme étant couchée en supination, le chirurgien glisse l'index et le médius de la main gauche jusque dans l'utérus et se sert de ses doigts pour guider les ciseaux de Smellie et les porter (garnis d'une boule de ciiv à leur extrémité) au delà du col dilaté de l'utérus.
La pointe des ciseaux une fois arrivée sur un des os du crâne du fœtus, on l'enfonce par un mouvement de vrille dans la cavité crânienne. Ouvrant alors l'instrument, on écarte ses lames dont le bord tranchant divise largement la boîte du crâne. Les ciseaux étant ensuite tournés dans une direction opposée, on les ouvre de nouveau de manière à diviser crucialement le crâne du fœtus.
La masse cérébrale réduite en bouillie par ces manœuvres est facilement extraite avec les doigts. On facilite cette extraction au moyen d'injections d'eau tiède.
Céphalotripsie. — L'instrumenta l'aide duquel on pratique cette opération porte le nom de céphalotribc. Il a la forme d'un forceps, mais ses cuiller* sont pleines et non fenêtrées. Une vis, placée à l'extrémité des poignées dt l'instrument, sert à rapprocher les cuillers en écrasant le corps qui leur est interposé.
Les règles de l'application du céphalotribe sont exactement celles de
l'application du forceps. Lorsque les cuillers ont saisi le crâne, on les serre
de mapière à l'aplatir au moyen de la vis qui traverse les deux poignées.
Quand on juge la tête suffisamment aplatie, on la dégage en l'attirant an
dehors par des mouvements de latéralité.
A défaut de céphalotribe, on se sert d'un crochet qu'on fait pénétrer dan> la voûte du crâne.
J'ai eu occasion de pratiquer la céphalotripsie sur une femme rachitique entrée le 23 novembre 4853 à l'hôpital Saint-Antoine. La déformation du squelette portait principalement sur les os du bassin et des membres inférieurs. L'angle sacro-vertébral faisait une saillie considérable qui avait rétréci le détroit supérieur, principalement à gauche. Du côté droit, il \ avait un peu plus d'espace, ce qui m'avait donné l'espoir de faire passer k fœtus dans le sens du diamètre oblique de gauche à droite et d'avant ei arrière.
Je me décidai donc à tenter une application de forceps. La premier* branche fut facilement introduite. La seconde ne put être mise en place J'eus alors recours à l'emploi des ciseaux de Smellie pour pratiquer l'ouverture du crâne, puis j'appliquai le céphalotribe a l'aide duquel je parvin:
à extraire le fœtus en dégageant successivement l'épaule droite, puis l'épaule gauche.
La malade ayant succombé le 27 novembre, voici quel fut le résultat de l'autopsie.
Lésions de la péritonite, présentant leur maximum d'intensité dans la fosse iliaque gauche contre laquelle la tête du fœtus avait été poussée pendant longtemps, parles contractions utérines. Le tissu cellulaire souspéritonéal de cette région et la partie superficielle du psoas, offrent une teinte noirâtre et sont infiltrés de pus. Il y avait eu là évidemment contusion violente, ecchymose et inflammation consécutive.
Les manœuvres faites avec le forceps n'avaient amené aucune déchirure du vagin. Toutefois les parois de cette cavité étaient fortement ecchy inosées et présentaient quelques points sphacéliques. Quant au col de Putérus il était en lambeaux et avait un aspect gangreneux.
Le bassin ayant été dépouillé de ses parties molles, on put constater un rétrécissement considérable du détroit supérieur déterminé par la saillie du promontoire sacro-vertébral en avant et l'aplatissement des os iliaques. Le diamètre sacro-pubien n'avait que 6 centimètres, les diamètres bi-iliaques avaient l'un 11 centimètres, l'autre 11 centimètres et demi.
La conformation du bassin rendait donc impossible le passage delà ti*te.
