TITRE III. — HYDROCÉPHALIE CHRONIQUE

Ots. — Cas d'hydrocéphalie traitée avec succès par la ponction, par James Vose, M. D. (Medico-chirurgical Transactions. Medico-chirurgical Review, t. Il, p. 57. 1820.) — Le malade était un enfant de sept semaines, dont la tête avait pris, par suite de l'accumulation de sérosité, un volume égal à deux ou trois fois sa grosseur naturelle. A la naissance, l'ossification était peu avancée ; peu de temps après, la mère s'aperçut que la tête grossissait, ce qui continua progressivement. La voûte du crâne était devenue tellement transparente, que lorsqu'on la plaçait entre les yeux et une lumière, on pouvait presque la comparer à une lanterne de papier. La première fois qu'on examina l'enfant, il ne présentait aucun des symptômes qui indiquent une altération sérieuse de la santé générale, sauf toutefois un léger dérangement d'entrailles et des convulsions passagères. On tira trois onces et cinq drachmes de fluide limpide par la ponction, avec une aiguille à cataracte ordinaire, et l'ouverture fut fermée au moyen d'un emplâtre adhésif soutenu par un bourrelet. Une égale quantité environ s'écoula de l'orifice après l'opération, et l'enfant s'affaissa tellement, qu'il donna les plus vives alarmes. Cependant une amélioration se manifesta, et la sérosité s' étant accumulée de nouveau, l'opération fut réitérée, cette fois en se servant d'un bistouri courbe et aigu : cinq onces de liquide furent tirées sans qu'il survint aucun fâcheux accident. Cette opération fut répétée deux ou trois fois ensuite, et la guérison fut obtenue. Après cela, l'ossification marcha avec rapidité; l'enfant prit de la vigueur; les apparences de santé devinrent tout à fait satisfaisantes, et les convulsions cessèrent complètement.

L'observation suivante, bien autrement détaillée et précise, a d'autant plus d'importance qu'elle émane d'un chirurgien des plus estimés pour son savoir et pour la gravité de son caractère ( Graefe père). C'est, à notre connaissance, le meilleur fait à invoquer par les partisans de la ponction.

Il est consigné dans le Journal de chirurgie de Grœfe et Walter, année 1831, t. III.

Oas. — Un garçon, qui, lors de sa naissance, avait déjà présenté un trop grand développement de la tête, mais qui avait été bien portant du reste, fut, à l'âge de quatre mois, apportée la clinique de l'université de Berlin. La tête portait l'empreinte qui caractérise l'hydrocéphalie chronique; elle avait, dans sa plus grande circonférence, 49 centimètres ; partout on y sentait de la fluctuation, surtout aux fontanelles antérieure et postérieure ; lorsqu'on pressait l'une de ces fontanelles, l'autre faisait une saillie dure et translucide.

Aucun des moyens employés n'ayant eu le moindre effet salutaire, M. Graefe résolut de pratiquer la ponction. 11 fit comprimer la grande fontanelle afin de tendre la petite; puis il enfonça une aiguille à cataracte un peu large, d'abord verticalement dans la fontanelle près du bord osseux, puis il donna à l'instrument une direction oblique et le .fit pénétrer à un tiers de pouce ; le liquide un peu visqueux ne sortant que goutte à goutte, l'opérateur retira l'aiguille à cataracte et introduisit de la même manière un trois-quarts courbe très-fin ; aussitôt que la canule fut ouverte, il s'écoula, par un jet très-vif, un liquide transparent brun jaunâtre. Au bout d'une demi-minute on ferma la canule pour ne la rouvrir

que quelques minutes après, ce qu'on répéta plusieurs fois pendant qu'on comprimait doucement le crâne avec les mains appliquées des deux côtés. Lorsque 48 grammes de liquide se furent écoulés, les yeux de l'enfant devinrent tout à coup ternes, la pupille plus petite, la figure pâle et changée, les battements du cœur et le pouls faibles. On retira aussitôt la canule, on ferma la plaie et on comprima la tête par des bandelettes agglutinatives.

Les mêmes accidents se reproduisirent après chacune des ponctions subséquentes qu'on n'entreprenait cependant que lorsque l'enfant s'était complètement rétabli, ordinairement du dixième au quatorzième jour, Les premières fois on n'évacua que 48 grammes de liquide, plus tard on alla jusqu'à 71 grammes. Entre les premières ponctions on donna au malade, matin et soir, le calomel et la digitale pourprée : ce mélange ayant provoqué des envies de vomir, on lui substitua le calomel avec de la magnésie, et on lava plusieurs fois par jour le crâne avec du vinaigre scillitique tiède, étendu d'eau. Après chaque ponction les diamètres de la tête étaient diminués. Peu à peu les dimensions du crâne se mirent en proportion avec celles de la face et du corps en général, la fluctuation et la mobilité des os diminuèrent; les sutures se remplirent et l'état général s'améliora. On avait répété la ponction onze fois aux époques suivantes de l'année 1829 : 8, 15, 23 janvier, 19 février, 5, 19 mars, 19, 27 avril, 5, 7 mai, 23 juin. Le liquide évacué était plus épais et plus coagulable vers la fin. Après la dernière ponction la fluctuation ne se reproduisit pas; la petite fontanelle et toutes les sutures étaient fermées, la grande fontanelle restait seule un peu ouverte. L'enfant se développa assez régulièrement : après la troisième ponction il avait déjà eu meilleure mine, et, après la neuvième, il avait commencé à articuler quelques mots et à marcher ; à l'âge de dix mois il marcha seul et parlait assez distinctement. Le 26 novembre 1830, l'enfant, âgé de deux ans et demi, vif et bien portant, fut présenté à la Société de médecine de Berlin.

Si on se décidait à pratiquer la ponction, on devrait toujours la faire avec un petit trocart. Il n'y aurait d'autre précaution à prendre que d'éviter avec soin, le trajet des sinus veineux. En supposant qu'on ne voulût pas évacuer tout à coup la totalité du liquide, il vaudrait mieux placer une anse à drainage que de laisser une canule dans la plaie, comme l'a proposé Lecat.

L'observation suivante, dans laquelle on voit qu'une cause purement accidentelle a déterminé l'ouverture de la collection séreuse, ouverture qui a été suivie de guérison, est encore un de ces faits qui doivent figurer parmi ceux que l'on peut invoquer en faveur de la ponction.

Obs. — Hydrocéphalie chronique guérie à la suite d'une fracture du crâne. — Un enfant de 5 ans offrait tous les signes d'une hydrocéphalie chronique commençante. Le volume de la tête n'était pas en rapport avec celui du corps; la face était petite et grippée; le crâne, au contraire, fort développé, faisait une saillie considérable en avant, dans les régions frontale et temporale. L'état général était assez bon, lorsque l'enfant fut violemment frappé et renversé par une ruade de vache.

Le docteur Hoflingfut appelé. 11 constata une fracture assez étendue du frontal ; les fragments offraient un écartement de quelques lignes; la plaie des tégu-

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ment» n'était que médiocrement contuse. L'enfant avait eu quelques, vomissements ; mais ils avaient bientôt cessé. 11 n'y avait aucun symptôme grave de réaction cérébrale ou générale. Traitement antipblogistique et pansement simple.

 la levée du premier appareil, on vit avec étonnement que toutes les pièces de linge étaient imbibées non pas de pus ou de sang, mais d'un liquide clair, sans odeur et ne tachant pas. En examinant la plaie, on constata qu'il s'en écoulait une sérosité limpide. Cet écoulement continua d'être très-abondant pendant huit jours; il diminua ensuite progressivement et finit par cesser complètement. Dès lors les progrès de la cicatrisation furent rapides, et l'enfant fut guéri en peu de temps. 11 y a maintenant deux ans qu'il a éprouvé cet heureux accident ; sa santé est bonne et sa tête a presque complètement repris ses proportions normales.

Le docteur Hofling termine en blâmant l'inaction que la plupart des chirurgiens apportent dans le traitement de l'hydrocéphalie chronique. La possibilité de guérir cette cruelle maladie par la paracentèse est établie, dit-il, par des faits authentiques assez nombreux. (Oppenheim, Ueber die Punktion des chron. innern Wasserkopfs, dans Rut's Magazin, Bd. XXIV, H., S. 34.)

Enfin l'auteur s'appuie sur son observation pour recommander de suivre ce précepte, qui prescrit de n'évacuer le liquide encéphalique que peu à peu, au moyen de ponctions successives pratiquées avec une aiguille ou un trocart d'un très-petit diamètre. (Wochenschrift fur die Geschichte , etc., 4837, n* 41.)

M. Brainard a combiné l'injection iodée avec la ponction.

TITRE IV

SP1NA-B1FIDA Traitement opératoire du spina-blflda on hydrorachls.

Nous ne parlerons pas ici des divers modes de traitement qui ont été conseillés pour obtenir la guérison du spina-bifida, tels que la ligature, l'incision, l'excision, la compression, l'acupuncture. — Le mode opératoire qui nous paraît le meilleur en pareil cas, le seul que nous ayons pratiqué, c'est l'injection iodée.

Dans un travail spécial sur l'hydrorachis, travail publié dans les Annales de la chirurgie, M. Laborie a résumé les contre-indications de l'opération de la manière suivante :

Il faudra s'abstenir :

i* Quand l'enfant présente des vices de conformation multiples;

2° Quand la tumeur présente une base très-large, surtout verticalement ,

3° Quand la peau qui revêt la tumeur est incomplètement formée ou quand elle est ulcérée ;

4° Quand la tumeur paraît très-sensible à la pression.

On possède un certain nombre d'exemples de guérison spontanée du spina-bifida. Cette considération ne doit jamais être perdue de vue pas plus à Tégard du pronostic qu'à l'égard du traitement, afin de ne pas considérer comme voués à une perte fatale tous les sujets atteints de spinabifida.

Le 8 mai 1854, j'ai vu chez madame Grainegie, rue de l'Oratoire, n. 1, aux Champs-Elysées, une jeune fille de onze ans offrant des traces évidentes d'une hydrocéphalie et d'un spina-bifida. Malgré cette double maladie ou plutôt malgré cette double expression d'une même maladie, cette jeune fille s'était bien développée.

Elle avait reçu pendant les premières années de sa vie les soins du docteur Simpson qui donna plus tard le conseil de quitter l'Ecosse et de cher* cher sur le continent un climat favorable.

Je n'ai point encore appliqué le drainage à ce genre d'affection, mais j'ai employé avec succès l'injection iodée et j'ai présenté à l'appui de ce résultat un fait authentique, puisqu'il a subi l'examen et le contrôle de la Société de chirurgie. Voici l'observation.

Obs. — Hydrorachis. — Injection iodée. — Guérison. — Le 26 mars 1851, j'ai présenté à la Société de chirurgie un enfant âgé de 5 mois, présentant à It partie inférieure de la colonne vertébrale les traces d'un hydrorachis guéri par les injections iodées.

Cet enfant fut porté à l'hôpital au mois de janvier 1851. Déjà il avait été soumis à l'examen de M. Paul Dubois, qui devait tenter quelque chose pour sa guérison, mais qui avait été arrêté par la difficulté de donner à cet enfant une nourrice convenable.

Quand je vis le petit malade, il était chétif. La tumeur qu'il portait à la partie inférieure de la colonne vertébrale avait le volume d'un œuf à grand diamètre vertical ; la peau était amincie, transparente. On sentait une fluctuation évidente ; la pression ne diminuait pas le volume de la tumeur ; lesjcris de l'entant donnaient au contraire à la poche une certaine tension. Des mouvements convulsifs se produisaient quand on comprimait la tumeur.

Craignant une rupture prochaine, je me décidai à faire une injection iodée le 14 janvier 1&>1. Deux cuillerées de liquide citrin furent évacuées de la poche formée par l'hydrorachis et une injection à parties égales de teinture d'iode et d'eau fut faite dans la tumeur, le pouce d'un aide étant préalablement placé sur le pédicule de la tumeur afin de prévenir toute pénétration de l'injection dans le rachis. Après cette opération, des bandelettes de diachylum furent appliquées sur le siège du mal.

Pendant environ six semaines, la tumeur resta à peu près avec son volume primitif. L'injection paraissait avoir échoué, quand la tumeur se mit enfin a revenir sur elle-même et à disparaître.