TUMEURS PROPRES AUX DIVERS TISSUS

Tumeurs de la peau et du tissu cellulaire.

1<> Tumeurs épidermiques et cornées.

Ces tumeurs ont généralement un accroissement lent et ne déterminent d'autres douleurs que celles qui résultent du tiraillement des téguments au niveau de leur point d'implantation ; mais il peut arriver que là base de la tumeur s'enflamme, s'ulcère, et si la chute de cette dernière a été la conséquence de ce travail ulcératif, la solution de continuité peut prendre dans certains cas les caractères du tissu cancéreux.

L'écrasement linéaire est parfaitement applicable au traitement de ce* sortes de tumeurs.

Si l'on jugeait plus opportun de recourir à l'instrument tranchant, il faudrait cerner le point d'implantation à l'aide de deux incisions demilunaires, de manière à enlever la production cornée avec la portion des téguments sur laquelle elle repose. On panse ensuite par occlusion.

Verrues. — Les seuls moyens dont l'efficacité soit incontestable pour faire disparaître ces excroissances sont la cautérisation, la ligature, l'excision, et l'écrasement linéaire.

L'acide acétique et le nitrate acide de mercure sont les caustiques auxquels il faut donner la préférence. On touche la verrue avec un pinceau trempé dans l'un de ces liquides après avoir eu soin de protéger le tégument circonvoisin au moyeu d'un corps gras.

La ligature n'est applicable qu'aux verrues pédiculées; elle a l'inconvénient de produire des douleurs très-vives.

L'excision pratiquée à l'aide de ciseaux courbes nous parait préférable à la ligature.

Si la tumeur offrait un volume quelque peu considérable, l'écrasement linéaire pourrait être employé avec beaucoup d'avantage et môme préférablement à tous les moyens précédents.

La manière d'appliquer l'écrasement linéaire au traitement des verrues consiste en une manœuvre très-simple.

Soulevant très-légèrement la verrue de manière à faire un pli a la peau, on introduit par transfixion dans le point qui supporte le pédicule de la verrue une épingle, au-dessous de laquelle on place une anse de fil que l'on serre très-fortement ; en un mot, on répète, mais en petit, la manœuvre que nous avons indiquée pour la pédiculisation des tumeurs érectiles. Après quoi on applique l'écraseur.

Il existe plusieurs variétés de verrues. Les unes sont simples ou bénignes ;

il en est dans lesquelles on redoute quelque caractère malin. Les premières peuvent être opérées pour la plupart sans qu'on ait recours à la pédiculisation préalable, telle qu'on la fait au moyen des épingles ; pour celles-là, on applique simplement l'écraseur et on en détermine la chute par étranglement. Celles pour lesquelles on redoute une récidive prompte, et qui pourraient être dangereuses, doivent être extirpées avec le disque de peau à la surface duquel elles prennent naissance. Pour ces dernières, la pédiculisation préalable est de rigueur.

2° Végétation! et oondylomet .

La ligature, l'excision et l'écrasement linéaire, tels sont les moyens à l'aide desquels on peut obtenir la destruction des végétations et des condylomes.

La ligature peut être appliquée aux végétations pédiculées, mais elle est très-douloureuse et presque impraticable, quand les végétations sont, comme il arrive quelquefois dans la grossesse, en nombre considérable. Néanmoins il m'est arrivé, et j'en ai rapporté un exemple très-curieux à l'article Chloroforme \ de pratiquer cette opération sur une femme enceinte, âgée de 20 ans et chez laquelle des végétations très-volumineuses couvraient toute la surface de la vulve depuis l'anus jusqu'au pubis. — Ces végétations, quoique très-condensées à leur surface libre, formaient des groupes distincts et pédicules. Je fis endormir la malade à l'aide de l'agent anesthésique, et en une seule séance j'appliquai douze ligatures de manière à cerner tous les pédicules de la tumeur. — La guérison était complète au bout d'un mois.

L'écrasement linéaire est ici d'une utilité incontestable.

L'excision est le moyen le plus généralement employé ; elle se pratique avec des ciseaux courbes, mais dans certains cas avec le bistouri suivant le mode que nous avons indiqué pour les tumeurs cornées.

L'observation suivante consignée par M. Poucher, chirurgien du bureau central, dans le Moniteur des hôpitaux (n° du 2 décembre 1858), nous fournira un exemple des avantages de l'écrasement linéaire appliqué à ce genre de tumeurs, quand elles sont très-volumineuses.

Végétation» énormet de la région Ynlvalre. Ablation par écrasement

linéaire*

Obs. — Laine (Marie) âgée de 17 ans, est entrée à Lourcine le 24 juillet 1858. Cette fille n'a pas d'antécédents syphilitiques mais elle offre à la région vulvairc deux énormes tumeurs recouvrant chacune des grandes lèvres et formées par des végétations très-saillantes et très-vasculaires. Chaque tumeur offre presque le volume du poing d'un adulte et est ulcérée à sa surface. L'orifice vulvaire est complètement masqué, et il s'écoule de la

surface des végétations une suppuration ichoreuse, d'une odeur extrêmement fétide.

Plusieurs applications d'acide chromique n'amenèrent qu'un résultat problématique. La poudre de Swédiaur ne produisit aucun effet : il faut dire, toutefois, que la malade, ayant été prise tout à coup d'accidents typhoïdes, ces deux ordres de moyens n'ont pu être suivis d'une façon rigoureuse.

Lorsque M. Foucher prit le service de M. Jarjavay, à Lourcine, la malade manifesta le vif désir d'être promptement débarrassée de ses végétations, malgré la crainte que lui inspirait une opération. Comptant peu sur la docilité de la malade et voulant d'ailleurs éviter une perte de sang trop considérable, M. Foucher se décida à enlever ces végétations au moyen de l'écraseur linéaire.

Le 8 octobre, la malade ayant été soumise à Faction du chloroforme, tout le paquet de végétations qui recouvrait la grande lèvre droite, fut embrasa? avec la grande chaîne de l'écraseur ; la base était tellement volumineuse, que l'anse formée par toute la chaîne était remplie ; la chaîne fut serrée rapidement afin que la malade eût le bénéûce de l'insensibilité, et en cinq ou six minutes la tumeur fut détachée complètement ; il s'écoula très-peu de sang, et il suffit pour l'arrêter d'appliquer sur la plaie un tampon de charpie.

Le ii octobre, l'écraseur fut appliqué de la même façon sur la tumeur de la grande lèvre gauche, qui fut enlevée en sept ou huit minutes, il s'écoula un peu plus de sang que la première fois; un tampon de charpie saupoudré d'alun suffit cependant pour l'arrêter. 11 eût été facile, chez une malade plus courageuse, en manœuvrant plus lentement, d'éviter tout écoulement du sang.

On aurait sans doute pu enlever ces végétations avec le bistouri ou les ciseaux, mais l'opération, ainsi pratiquée, eût été presque aussi longue; elle eût amené une hémorrhagie abondante ; en outre, elle eût été plus difficile, plus pénible, car, lorsque la chaîne de l'écraseur a été placée, toute préoccupation a disparu, l'instrument fonctionnant en toute sécurité.

Je possède aujourd'hui des faits tellement nombreux et concluants à l'égard de la supériorité de l'écrasement linéaire sur toute autre méthode de traitement des végétations que je n'hésite pas à conseiller ce moyen préférablemcnt à tout autre.

ExerotMaMee*.

Sous cette dénomination on doit comprendre les tumeurs qui consistent dans un développement morbide des replis que forment naturellement la peau et les membranes muqueuses à l'orifice des cavités naturelles. Ce caractère suffit à distinguer les excroissances aussi bien des végétations qui se manifestent sur les membranes muqueuses que des pustules et des tubercules qui se développent sur différents points de la surface cutanée.

S'il est incontestable qu'elles s'observent assez fréquemment chez les sujets atteintsde syphilis, il n'est pas moins prouvé qu'elles peuvent se montrer indépendamment de toute affection syphilitique actuelle ou antérieure.

Les excroissances s'observent principalement chez les femmes. Elles sont beaucoup plus communes chez les adultes que chez les jeunes sujets.

Leur siège le plus ordinaire est l'orifice de l'anus, la vulve, les petites lèvres, moins souvent le prépuce et le gland.

Tantôt aplaties, tantôt arrondies et pédiculées, les excroissances peuvent être frangées et comme découpées à leur bord libre. Ces variétés de forme leur ont valu des noms divers : crêtes de coq, condylomes, marisques, etc.

La condition du développement des excroissances réside dans des excitations locales continues ou fréquemment renouvelées, telles que des frottements, des pressions, des tiraillements, etc.. résultant de la marche, de réquitation ou de tout autre exercice. Si l'état subinflammatoire qui leur a donné naissance persiste, une sécrétion morbide s'établit à leur surface, des ulcérations surviennent dans les parties soumises aux froissements, aux déchirures, et l'inflammation revêtant une forme chronique, les parties malades peuvent prendre un développement assez considérable et même une dureté presque cartilagineuse. On a vu dans certains cas le vagin présenter des rugosités saillantes et dures comparables aux parois d'un palais de bœuf, et le nombre des excroissances devenir si considérable que le méat urinai re était comme perdu au milieu d'elles, et que le jet de l'urine se divisait en traversant leurs interstices de manière à former une sorte d'arrosoir.

La marche de la maladie peut être aiguë ou chronique. Dans le premier cas les excroissances se développent rapidement, deviennent le siège d'une abondante exhalation séreuse, s'ulcèrent et occasionnent des douleurs violentes qui obligent les malades à recourir promptement aux secours de l'art. Dans le second les parties affectées s'hypertrophient lentement, sont jH?u sensibles et restent longtemps stationnaires.

Les excroissances peuvent disparaître spontanément, ainsi que cela se voit souvent chez les femmes après la grossesse. Mais le plus habituellement ces tumeurs ne guérissent que par l'intervention chirurgicale.

La question diagnostique se réduit à savoir si les excroissances sont liées ou non à une infection syphilitique. Les antécédents et l'état actuel du malade fourniront les éléments nécessaires à la solution du problème.

De tous les moyens que nous avons mis en usage pour la guérison des excroissances, il n'en est aucun qui nous ait donné des résultats aussi satisfaisants que ceux fournis par l'écrasement linéaire. 11 a sur l'excision, l'immense avantage de ne déterminer aucune perte de sang et de donner lieu à un traumatisme d'une remarquable bénignité.

Si les excroissances occupent une surface très-circonscrite, on les étreint à leur base avec la chaîne d'un écraseur, après les avoir pédiculisées suivant l'un des modes que nous avons déjà décrits. Si la surface est considérable, on la divise en autant de segments que cela est nécessaire pour avoir une bonne pëdiculisation et pour enlever la totalité des tumeurs.

216 SECT. Xll. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS ACCIDENTELS.

IVoli me Umgere.

Le mot de noli me tangere émane d'une observation juste, mais sur laquelle il faut s'entendre, attendu que par suite d'une mauvaise interprétation ce mot a été l'origine de beaucoup do méprises. Fidèles à la lettre de l'expression, beaucoup de médecins assistent au début de ces lésions sans y rien faire ; le mal gagne et les malades se présentent à nous quand les ressources opératoires n'existent pour ainsi dire plus. Ces affections en effet ne doivent être touchées que par une opération qui les extirpe radicalement. On doit poursuivre les récidives dès qu'elles se montrent et quand elles sont encore peu étendues ; on obtient ainsi des guérisons trèsdurables.

Kéloïde».

On a décrit sous le nom de kéloïdes deux sortes de tumeurs qull importe de bien distinguer cliniquement. Les unes naissent du tissu même de la peau; les autres se développent sur le tissu des cicatrices; d'où le nom de kéloïdes cicatricielles qu'on a donné à ces dernières.

La kéloïde spontanée, celle dont Aliberi nous a laissé la description, a pour caractère spécial de s'élever sur un point de la peau saine. C'est une tumeur irrégulière qui a le plus ordinairement son siège sur la partie antérieure de la poitrine et qui est le plus souvent ovale, aplatie, déprimée à son centre, dure et résistante au toucher, recouverte d'un épidémie luisant, aminci et un peu ridé. Elle reste souvent stationnaire pendant on temps indéfini, et laisse toujours à sa suite, quand elle disparaît en totalité ou en partie, une sorte de cicatrice.

La kéloïde est plus fréquente chez les femmes. Elle est le plus ordinairement unique, et peut avoir alors 4 à 5 centimètres dans son grand diamètre; quand elle est multiple, elle ne dépasse pas quelques millimètres. Dans l'un et l'autre cas, elle débute d'une manière inaperçue et ne donne lieu le plus souvent à aucun phénomène local, si ce n'est à un changement de coloration, la peau devenant soit un peu plus animée, soit un peu plus pale que sur les parties environnantes.

Quelquefois cependant les malades se plaignent d'élancements, surtout lors des changements de température et à l'époque des règles. De là les craintes qu'inspirent ces tumeurs confondues souvent avec les affections cancéreuses. A la vérité, la kéloïde semble quelquefois s'étendre par des digitations partant de l'espèce de bourrelet que forme la circonférence et que l'on a comparées aux pattes des crabes (de là le nom de cancroïde, donné d'abord par Alibert à la kéloïde) ; mais avec un peu d'attention on reconnaît que la kéloïde diffère essentiellement des tumeurs cancéreuses commençantes, celles-ci se présentant sous la forme de tubercules proéminents, arrondis, entourés de veines dilatées.

Les kéloïdes cicatricielles sont médiocrement vasculaires. Recouvertes par une mince couche d'épidémie , elles peuvent quelquefois être souscutanées, soulever et distendre le mince tégument de la cicatrice ; mais le plus souvent elles siègent dans son épaisseur. Elles prennent naissance surtout à la surface des cicatrices closes et non ulcérées.

Ces tumeurs ont été souvent prises pour des cancers récidives par les cliniciens, i# faute d'avoir reconnu par l'examen de leur structure qu'elles sont de toute autre nature que la tumeur primitivement enlevée, 2- parce qu'on a souvent envisagé d'une manière absolue le fait de la récidive sans distinguer ce qui est re/troduction d'une tumeur de ce qui est production d'une nouvelle tumeur.

Les kéloïdes cicatricielles se montrent dans les cicatrices d'amputation, de brûlures, de plaies par instrument tranchant ou par arme à feu, sur les cicatrices de la variole, sur celles résultant d'ablation de tumeurs soit cutanées, soit profondes.

Ces kéloïdes peuvent être pédiculées ou non, uniques ou multiples, végétantes, mu lti lobées, etc. Souvent leur base s'étend en prolongements ramifiés, ressemblant à des brides cicatricielles hypertrophiées analogues à la kéloîde proprement dite. Leur tissu est blanc terne, très-dense, criant sous le scalpel ; elles se ramollissent quelquefois en grossissant, d'autres fois elles deviennent dures comme le fibro-cartilage.

Si nous nous en rapportons à ce que notre expérience personnelle nous a appris sur ce sujet, nous sommes conduit à admettre que l'on doit bannir du traitement de la kéloîde toute opération chirurgicale.

Dans les cas qu'il nous a été donné d'opérer, soit que la kéloîde fût spontanée, soit qu'elle eût été provoquée par l'existence antérieure d'une cicatrice, nous avons vu la maladie se reproduire dans la cicatrice même de l'opération, et, comme cela est facile à comprendre , la production nouvelle donnait lieu à une kéloîde plus étendue que celle qu'on avait voulu détruire. Nous citerons à l'appui de cette opinion plusieurs observations que nous avons recueillies à l'hôpital Lariboisière.

Des twbercalm anatomlqam.

Il est une classe de petites tumeurs qui se développent à la main sous (Influence des travaux anatomiques prolongés. On trouvera dans mon Traité de la suppuration, t. I, p. 275, une description complète de ces tubercules, ainsi que de toutes les tumeurs inflammatoires de la peau. Le lecteur comprend les motifs qui m'empêchent de reproduire ici les article* déjà publiés dans un autre ouvrage.

■al plaataire perflmntMt*

Le mal plantaire perforant n'est dans la plupart des cas autre chose qu'un cor creux suppuré.

Un cor creux suppuré n'est lui-même autre chose qu'une ampoule épidermique épaisse renfermant du pus et le retenant forcément contre le denne à raison de l'épaisseur même de la carapace épidermique.

Le 10 janvier 1852, la Gazette des hôpitaux publiait, sous le titre à1 Affection singulière des os du pied, une leçon de M. le professeur Nélaton relative à un homme qui avait parcouru successivement tous les hôpitaux de Paris et avait subi pour une maladie des os du pied une série d'amputations partielles. M. Nélaton ne se prononçait pas sur la nature de l'affection.

Quelques semaines après, le 5 février, un chirurgien distingué d'Abbeville, M. Vésignié, publiait dans le même recueil un mémoire contenant quatre observations sur ce sujet. M. Vésignié faisait quelques rapprochements entre ses propres faits et celui de M. Nélaton et concluait à leur identité ; il croyait que la nature de l'affection était la même que celle du psoriasis palmaria ; mais, quelle que fût la manière d'envisager la maladie, il lui paraissait établi qu'elle constituait une affection spéciale ayant ton* jours la même forme, non susceptible d'être confondue avec le cor et à laquelle il proposa de donner le nom de mal plantaire perforant.

Le mal, disait-il, commence par une callosité plate ou épaississement de l'épiderme, une espèce de durillon.

Sous cette callosité, la pression opérée par le poids du corps ou une autre cause inconnue déterminerait, dans l'épaisseur du derme, par un travail particulier, une excavation vésiculeuse que l'abrasion seule fait découvrir et qui a toujours pour caractère une espèce de fente à bords roulés et arrondis avec un certain degré de décollement.

« On comprend aisément, ajoute-t-il, qu'en certaines circonstances le mal puisse faire des progrès de dehors en dedans, et aller jusqu'aux os, si on laisse subsister la callosité dont la consistance est énorme et l'épaisseur souvent de plusieurs millimètres. Il est à peu près impossible, en effet, que cette callosité se rompe spontanément, à moins qu'il ne survienne une inflammation, ce qui déjà supposerait une extension du mal en profondeur. On comprend également que des abrasions, faites de temps en temps? fassent cesser la douleur et arrêtent les progrès de l'affection.

« Ainsi, cette maladie ne serait que la conséquence extrême d'une maladie de l'épiderme ou de la peau, maladie dont il sçrait facile d'enrayer les progrès par l'abrasion répétée, et dont on pourrait, dans les premières périodes, obtenir la guérison par une cautérisation profonde. »

En 1855, un ancien interne des hôpitaux, M. Leplat, faisait de cette maladie le sujet de sa dissertation inaugurale, rapportait huit faits nouveaux,

et proposait au nom donné par M. Vésignié une légère modification qui a été adoptée : mal perforant du pied.

Pour le traitement, il présente jusqu'à présent peu de variété. On peut dire que, dans les cas légers ou tout à fait au début, l'abrasion a souvent réussi ; que, dans des circonstances plus graves, on a quelquefois obtenu des succès avec la cautérisation profonde et énergique ; enfin que, jusqu'à présent, c'est au traitement local que Ton a dû la guérison.

• Pour moi, le mal perforant est une affection dépendant de la forme de l'ulcération. Cette ulcération doit aux .régions calleuses dans lesquelles on l'observe ordinairement la propriété de former comme un puits au fond duquel existe une sorte de moisissure. Il y a là un mode de destruction

qu'on peut comparer à la pourriture d'hôpital agissant moléculaire mmuU

Cette moisissure a la singulière propriété de s'assimiler tous les tissus qu'elle trouve sur son passage.

Ce qui m'a paru prouver la réalité de cette manière de voir, c'est qu'il suffit de changer la forme de l'ulcère pour guérir la maladie.

Si Ton transforme la forme cupulaire à bùrd$ abrupts en une surface courbe par l'abrasion de ses bords perpendiculaires, on guérit le mal plantaire, comme on ferait de toute surface légèrement mais régulièrement concave, qui serait suppurante.

On abat ces bords et on s'arrange pour que le fond de l'ulcère devienne un des éléments de la courbe et non une arrière-cavité distincte.

Le pansement est le pansement par occlusion, qu'on lève au huitième jour. Au bout du second ou du troisième pansement, la guérison est ordinairement complète.

Obs. — Mal plantaire perforant double. — Opération par abrasion ; — récidive • — nouvelle opération; — guérison. — Delafosse (Edouard), 40 ans, limonadier, entre, le il juillet 1858, à l'hôpital Lariboisière, service de M. Chassaignac, salle Saint- Augustin, n° 3. Cet homme a déjà été opéré Tannée demière par M. Chassaignac, au mois d'octobre; il était très-bien guéri; mais une récidive eut lieu au bout de quatre mois. H commença à se former des durillons sur la cicatrice ; puis la peau s'ulcéra, et il sortit du pus. 11 se forma une plaie qui se creusa et s'agrandit; alors le malade revint à l'hôpital.

Mal perforant double. Les deux plaies sont à peu près symétriques; elles siègent au côté interne du pied, reposent immédiatement sous l'articulation du cinquième métatarsien et du petit orteil. Elles sont larges comme une pièce d'un franc, de forme circulaire, à bords tranchants, formés de tissus indurés, cornés. La profondeur de la plaie est d'un demi-centimètre ; le fond est formé de tissus mous, rougeâtres et saignant facilement.

Le pied est bien conformé. Ce sont des durillons qui ont déterminé le

mal.

Opération le 12 juillet. — M. Chassaignac enlève avec un bistouri convexe, toutes les couches indurées qui avoisinent les deux cavités, de manière à régu-

lariser le fond de la plaie. La dissection fait voir que la peau, le* muscles et les aponévroses ont été atteints par le travail ulcératif. On arrive sur un tiin cartilagineux assez mou; du reste, c'est la tête du cinquième métatarsien qui a subi une altération particulière, sorte d'hypertrophie avec gonflement de la substance osseuse.

Le malade est pansé par occlusion ; la cuirasse est renouvelée tous les huit jours. Au bout d'un mois, la plaie est cicatrisée. Le malade est guéri ; il marche.

Les cors de la plante du pied et du talon pouvant donner lieu aux aedcidents graves qui ont été décrits sous le nom de mal plantaire perforant, je suis dans l'habitude de les exciser, puis de les attaquer par le caustique Filhos. J'ai réussi dans les deux cas que je vais rapportera détruire le durillon et par suite à prévenir l'ulcération excavante dont il devient la cause.

Le premier fait est relatif à une fille de 21 ans, lingère, nommée Carton (Hyacinthe), entrée le 2 juillet 1849, à l'hôpital Saint-Antoine. Cette femme portait à la partie interne de la portion plantaire du talon une induration grande comme une pièce de cinquante centimes et très-douloureuse à la pression. Cette induration, qui avait débuté par un petit point dur, existait depuis cinq mois et demi. Je coupai par abrasion tout ce qui put être emporte avec le bistouri, puis je cautérisai la partie restante avec le caustique Filhos. Une eschare s'ensuivit, qui comprenait toute l'épais* seur du derme. Après la chute de cette eschare, la plaie se cicatrisa sous une cuirasse de diachyluni qui fut appliquée sur la partie malade, et la guérison eut lieu.

Dans l'autre cas, il s'agit d'une fille de 28 ans, nommée Tisserand, qui se présenta en 1849 à la consultation de l'hôpital Saint-Antoine, pour on durillon volumineux et très-douloureux, siégeant à la région plantaire du pied gauche un peu au-devant du talon. Je sectionnai par abrasion les couches superficielles de l'induration, puis je cautérisai avec le crayon Filhos. La totalité du cor n'ayant pas été atteinte par la première cautérisation, je dus toucher avec le même caustique la partie douloureuse, dans plusieurs séances successives. L'eschare une fois détachée, ce qui eut lieu au bout de quinze jours seulement, on pansa avec une cuirasse de diachyluni. La petite plaie se cicatrisa et la malade guérit.

Anthrax.

L'anthrax, et il ne s'agit ici que de l'anthrax bénin, n'est autre chose qu'un furoncle multiple, en ce sens qu'il est constitué par l'inflammation simultanée d'un certain nombre de paquets adipeux contenus dans les aréoles du derme.

Dans l'anthrax comme dans le furoncle se trouve, comme caractère anatomique spécial de la maladie, la présence d'un bourbillon formé en partie

aux dépens du tissu cellulaire intradermique, en partie résultant d'un travail de sécrétion morbide.

La tumeur à laquelle donne lieu l'anthrax présente dans son évolution les trois périodes que voici :

Première période. — Elle dure de sept à huit jours, pendant lesquels la tumeur grandit, se développe, devient dure, tendue, d'un rouge livide, iffecte une forme à peu près hémisphérique, au lieu d'être conique et pointue comme le furoncle et s'accompagne d'une douleur tensive et brûlante. En même temps il existe souvent de la fièvre, un peu de malaise général et quelques symptômes d'embarras gastriques.

Deuxième période. — Quand la tuméfaction inflammatoire a acquis son maximum d'intensité, l'épidcrrae, soulevé sur un ou plusieurs points, se rompt et se décolle ; une sérosité sanguinolente s'écoule, et le derme apparaît à nu, perforé, non plus en un seul endroit, comme dans le furoncle, nais en plusieurs points ; chacune de ces ouvertures, qui donnent à la peau l'apparence d'un crible, s'agrandit insensiblement par un travail ulcératif, l'où résulte un large orifice, à travers lequel on peut, en exerçant sur la use de la tumeur une pression suffisante, exprimer les produits de sécrétai, soit purulente, soit pseudo-membraneuse, que contient le bourbillon. Si Ton pouvait douter que dans le furoncle le tissu cellulaire intradermique ît sous-cutané fût atteint, cela ne serait plus admissible pour l'anthrax. Sn effet, des lambeaux de ce dernier sont souvent éliminés avec le pus et a matière nouvelle qui vient d'être sécrétée, et lorsque cette élimination l'a pas lieu spontanément, on peut presque toujours, à cette période de la naladie, démontrer le fait en saisissant avec des pinces quelques détritus xovenant de la mortification des tissus.

Le mélange de ces deux éléments, «plimeele et exsudation eoieneaie9

dans l'anthrax comme dans le phlegmon diffus. Il donne lieu à une particulière de maladies, qui souvent ont été considérées comme l'offrant qu'un seul des deux éléments dont il vient d'être parlé. Dans la liphthérite, il n'y a que l'élément couenneux ; dans la pourriture d'hôpital, Uns le phlegmon diffus, dans l'anthrax, on voiteoexister les deux éléments.

Troisième période. — Après l'expulsion du bourbillon et des parties sphasflées, la tuméfaction diminue rapidement, mais il reste une large plaie nrec perte de substance. La peau qui avoisine cette sorte d'ulcère est liride, bleuâtre, amincie. Bientôt le fond de la plaie se couvre de bourgeons ïharnus, les bords se ramollissent peu à peu, et la cicatrisation s'accomplit ni quelques jours. La cicatrice est irrégulière, enfoncée, inégale, et de- Heure longtemps d'une couleur brune intense.

L'anthrax siège de préférence, comme le furoncle, dans les régions où a peau a beaucoup d'épaisseur.

Ordinairement il est solitaire ; plus rarement il en existe deux, trois, ou m plus grand nombre, auquel cas le pronostic est moins favorable.

La guérison est la terminaison la plus habituelle de l'anthrax. Cependant Marjolin a vu succomber à cette affection deux sujets adultes, l'un qui portait un anthrax volumineux à la région dorsale, l'autre chez lequel la tumeur occupait la plus grande partie du flanc droit. J'ai été moi-même appelé dans le faubourg Saint-Antoine, pour un vieillard atteint d'un énorme anthrax de la nuque, anthrax qui, n'ayant point été ouvert en temps opportun avait déterminé une diffusion purulente s'étendant jusque derrière les épaules. Je fus obligé d'inciser largement, non-seulement la tumeur, mais encore les téguments du dos dans plusieurs points. Des douches furent prescrites pour déterger le vaste foyer purulent qui existait chez ce malade, et malgré tous ces soins, le sujet a succombé.

Dans une autre circonstance, je fus appelé par un praticien très-distingué, M. le docteur Robert Latour, auprès d'une dame demeurant rue des Grands- Augustins, n° 19, et qui, arrivée au dixième jour d'un anthrax volumineux, siégeant à la partie supérieure, postérieure et latérale droite dn cou, présentait déjà un commencement d'infiltration purulente dans les trois directions suivantes : 1° en avant, au dessous de la mâchoire, jusque dans la région sous-maxillaire ; 2° en haut, vers le cuir chevelu déjà œdématié et dur comme au début d'un envahissement phlegmoneux ; 3* enfin dans le sens transversal pour se porter à la partie latérale gauche du cou. Car la barrière que forme sur la ligne médiane le ligament cervical postérieur avait été déjà franchie par la diffusion purulente, ainsi que l'événement l'a prouvé.

De nombreuses incisions en étoile suivies de fortes pressions déterminèrent sur-le-champ l'issue d'une grande partie de bourbillon et d'une grande quantité de pus qui entourait celui-ci. Mais, malgré cette large voie ouverte à l'élimination des produits morbides, nous fûmes obligé, deux jours après, de faire une incision nouvelle à quelque distance du foyer principal, afin de prévenir la diffusion purulente dans le côté gauche du cou, diffusion qui continuait à se faire malgré le large débridement qui avait été opéré.

Nous ajouterons que, malgré des douches répétées doux fois par jour, malgré des pressions expulsives assidûment renouvelées et malgré l'entraînement au dehors, au moyen des pinces, de tout ce qui pouvait se détacher sans violence de la substance du bourbillon, nous eûmes, pendant quelques jours, la crainte d'un envahissement purulent des couches musculaires du cou et d'une infiltration profonde et peut-être irrémédiable, qui en eût été la conséquence.

Nous dirons donc avec une conviction profonde que. si les anthrax, triepeu volumineux et placés dans des régions du corps où le derme est trèsmince peuvent être abandonnés sans inconvénient grave aux chances de l'ouverture et de l'élimination spontanées, il y a une souveraine imprudence à ne point ouvrir largement et de très-bonne heure tout

anthax volumineux, qui siège sur un point quelconque du tronc.

L'anthrax, suivant la région qu'il occupe, peut donner lieu à certains troubles de voisinage qu'il importe de signaler.

Siège- t-il sur les parties latérales ou antérieures du cou, on voit survenir de la dysphagie, de la dyspnée, de la toux, un sentiment de gêne dans la trachée ou le larynx ; ou bien il arrive, lorsque la tumeur comprime les veines jugulaires, que la face se congestionne, qu'il y a de la céphalalgie, de la pesanteur de tête, etc.

L'anthrax développé sur les parois du thorax, nuit à l'ampliation de cette cavité et, par suite, gêne la respiration. Dans certains cas, on a vu l'inflammation se propager à la plèvre.

Quand la tumeur repose sur les parois de l'abdomen, la respiration peut être encore entravée ; le moindre effort donne lieu à un retentissement douloureux dans la partie malade : les douleurs redoublent quand le malade tousse, ou lorsqu'il est obligé d'aller à la garde-robe.

Lorsque l'anthrax est arrivé à des proportions considérables, il pourrait, à la rigueur, simuler assez bien une tumeur encéphaloïde arrivée à la période d'ulcération; mais la marche de la maladie, la présence du pus, les trous qu'offre en plus ou moins grand nombre, la surface de F anthrax, la nature de la substance particulière qui constitue la masse du bourbillon serviront à faire éviter l'erreur.

Quand on réfléchit à la nature de l'anthrax et aux phénomènes qui le caractérisent, on conçoit à peine que des chirurgiens d'un mérite réel aient pu écrire et professer qu'il fallait, dans le traitement de cette maladie, proscrire toute incision. Il suffît de se rappeler que le bourbillon est un corps étranger dont l'élimination est devenue indispensable pour concevoir qu'on ne doit pas abandonner à la nature, ce travail nécessairement lent, et qui sera d'autant plus tardif que la tumeur sera plus volumineuse ; car il faudra attendre que la peau soit détruite dans une étendue suffisante, pour livrer passage aux produits de sécrétion accumulés sous cette membrane. Or, pendant que s'accomplira ce travail de destruction, il peut se faire une inflammation diffuse du tissu cellulaire sous-cutané, laquelle gagnant de proche en proche, aussi bien en surface qu'en profondeur, donne lieu à tous les accidents du phlegmon diffus. L'expectation expose donc aux dangers les plus sérieux, et nous avons déjà cité des cas de mort.

Le moyen thérapeutique le plus sûr consiste à débrider la tumeur à l'aide d'incisions qui la divisent de son sommet à sa base. Le nombre de ces incisions varie comme le volume de la tumeur ; le plus petit anthrax doit être divisé par une incision cruciale. Quand le volume de la tumeur est plus considérable, on multiplie les incisions qui toutes doivent se croiser à son centre et la diviser en étoile. On peut ainsi pratiquer jusqu'à six ou huit incisions. Ces dernières constituent de véritables débridements, qui font cesser l'étranglement en même temps que l'écoulement de sang qu'elles

224 SECT. XII. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS ACCIDEiNTELS.

provoquent diminue l'inflammation ; elles facilitent la sortie du pus déjà formé, de la matière du bourbillon et des tissus sphacélés ; elles préviennent l'extension de la gangrène de la peau ; elles font cesser très-promptement la douleur locale et les accidents sympathiques, et abrègent singulièrement la durée de la maladie.

Les soins consécutifs consistent à faire pendant les premiers jours qui suivent l'opération des pressions méthodiques qui expulsent le pus et les bourbillons détachés, à favoriser cette expulsion au moyen de douches détersives, et à recouvrir la partie malade de cataplasmes émollients.

Quand la plaie est complètement détergée, nous avons recours aux attouchements avec la solution de nitrate d'argent à 5 grammes pour 30 grammes d'eau et au pansement par occlusion.

Le traitement interne consiste dans l'emploi des boissons délayantes, des vomitifs au début et des purgatifs salins.

Llpèmes.

Les lipomes ne disparaissant point spontanément, l'opération est le seul moyen d'en débarrasser les malades, lorsque ces produits morbides deviennent incommodes par leur poids ou par leur volume.

Parmi les modes opératoires qui peuvent être employés il faut mentionner l'écrasement linéaire, l'excision, et la ligature.

Ecrasement linéaire. — Il y a trois manières d'appliquer cette méthode. Si la tumeur est pédiculée, je sectionne le pédicule avec la chaîne de l'écraseur. Si elle est sessile, je passe par transfixion un trocart à sa base, et la canule laissée en place sert à conduire la ligature métallique qui partage le lipome en deux moitiés, après quoi on enlève chaque moitié isolément. Dans un troisième mode on fait également la transfixion qui porte sur la peau de l'un des hémisphères de la tumeur, et c'est à travers l'espèce de gousset résultant de cette première section que Ton détache de proche en proche tant à sa face profonde qu'à sa face superficielle la tumeur lipômatcuse.

Excision. — Il y a aussi divers modes suivant lesquels on peut exécuter l'excision.

Lorsque j'ai recours à cette méthode, je circonscris un côté de la tumeur par un lambeau semi-lunaire que je rabats ensuite après avoir fait la dissection et l'énucléation du lipome.

D'autres chirurgiens pratiquent sur la tumeur même une incision simple suivant son plus grand diamètre ou bien une incision cruciale ou enfin une incision en T, dissèquent les lambeaux et séparent la tumeur des parties profondes. Après l'extirpation, on rapproche les lambeaux qui sont d'abord {dus étendus que la plaie qu'ils doivent recouvrir, mais qui, se rétractant àttqoejour, permettent aux téguments de reprendre leurs dimensions.

Ligature. — Elle n'est applicable qu'aux lipomes pédicules.

J'ai eu maintes fois occasion de pratiquer l'ablation de lipomes. Bien que ce genre d'opération soit généralement très-facile et exempt de suites sérieuses, on sait cependant que l'enlèvement de lipomes, même de très-petite dimension, a dans certains cas donné lieu aux symptômes de l'infection purulente et amené la mort. Si je me suis constamment mis à l'abri de tout accident, si mes opérations n'ont déterminé ni hémorrhagie, ni accidents nerveux, ni infection purulente, je crois devoir attribuer cette constante bénignité, d'une part au mode opératoire employé, d'autre part au pansement par occlusion.

Le mode opératoire auquel j'ai eu recours n'a pas été toujours lé même. J'ai employé tantôt l'incision par le bistouri, tantôt l'écrasement linéaire, tantôt enfin une méthode mixte par l'écrasement et par le bistouri. Je citerai ici quelques cas dans lesquels chacun de ces modes opératoires a été mis en usage.

Ors. — Lipome de la partie latérale droite du cou. — Ablation par écrasement linéaire. — Rey (Jeanne), 22 ans, constitution robuste, tempérament 1 y m phaticosanguin ; réglée à 12 ans.

Elle porte à la partie supérieure et latérale du cou, entre les muscles sternocléido-mastoîdien et trapèze une tumeur de la grosseur d'un œuf.

Cette tumeur est assez mobile, et se déplace dans tous les sens. Elle n'est pas douloureuse au toucher, ni à la pression. Elle est molle, et on y sent une fluctuation manifeste. Cependant, en la pressant un peu fortement, on y perçoit de petites masses lobulées et résistantes. La peau qui recouvre la tumeur est saine.

C'est à l'âge de 16 ans que la malade s'est aperçue de l'apparition de cette tumeur qui avait alors le volume d'un petit ganglion et jouissait d'une très-grande mobilité. Après être restée longtemps stationnaire, cette tumeur s'est rapidement développée et a acquis le volume qu'elle présente aujourd'hui , son évolution n'a été accompagnée d'aucune douleur.

Opération faite le 28 mai 1857. La malade étant soumise aux inhalations du chloroforme, un trocart est passé sous la base de sa tumeur.

La canule du trocart sert de conducteur à la chaîne de l'écraseur, qui vient occuper sa place. On sectionne la tumeur en deux moitiés, et chacune d'elles est énacléée avec facilité.

Pansement par occlusion. 11 n'y a pas eu d'hémorrhagie consécutive.

La journée et la nuit ont été bonnes, pas de douleur, pas de phénomènes généraux.

21 mars. — Levée du premier pansement. Réapplication de la cuirasse.

Celle-ci est renouvelée une fois avant la sortie de la malade le 9 avril.

Obs. — Lipome de l'épaule. — Ablation par écrasement linéaire. — Guérison. — Le 4 juin 1857, est entrée à l'hôpital Louise- Antoinette Picard, âgée de 27 ans, demeurant nie de la Santé, 36. Celte femme, douée d'une bonne constitution, présentait, à son entrée à l'hôpital, une tumeur volumineuse à la partie postérieure et supérieure de l'épaule. — Cette tumeur, assez molle, mamelon- II. 15

S2i) SECT. XII. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS ACCIDENTELS, née, mobile, presque fluctuante, ne causait à la malade que quelques douleur? dues à la compression des nerfs superficiels el profonds. Elle datait de " fonce et n'avait subi un accroissement rapide que depuis trois années environ. La difformité assez considérable résultant de ce lipome avait enfin décidé ' malade à entrer a l'hôpital.

9 juin. — La malade ayant été préalablement aneslhésiée, on procède l'opération par écrasement linéaire. On passe un trocart à la base de la tumeur, on la traverse de part en part, puis, retirant la pointe, on glisse dans la canule la chaîne de l'écrascur. Celle-ci est ensuite mise en jeu, et divise successive ment les deux moitiés de la tumeur. Du reste pas d'effusion de sang. Pausement par occlusion.

Le soir, ni frisson, ni fièvre.

Le lendemain, tO juin, état général satisfaisant; pas de fièvre.

Huit jours après on lève l'appareil. Plaie rosée, baignée de lymphe plastique.

2 juillet 1857. — Guérison complète.

Ynriété particulière de lipome due à de* atrophie» eparaea du derme.

Il est une variété de lipome sur laquelle les auteurs n'ont rien écrit, et dont la première mention remonte à une communication que je fis il y a quelque temps à la Société de chirurgie, dans une des séances de celte Société, ou j'avançai que le lipome pouvait reconnaître pour cause une atrophie circonscrite du derme.

Il nous a été donné de constater, sur un sujet placé à l'hôpital Saint- Antoine, l'exactitude de cette étiologie. Elle- n'a rien qui choque l'évidence. En effet, le derme, relativement à la couche graisseuse qu'il recouvre, est une enveloppe élastique et rénitente qui maintient l 'uniformité des surfaces et empêche le tissu adipeux défaire hernie sur tel ou tel point. Mais supposezque cette enveloppe s'affaiblisse, non pas dans son ensemble, comme chez le vieillard, matscà et là, dans des espaces circonscrits, qu'arrive-t-i! ? Le tissu adipeux, moins bien contenu au niveau de ces espaces, y fait hernie, soulève la couche, en quelque sorte pelliculaire, à laquelle L'atrophie du derme a réduit l'épaisseur de cette membrane et forme tumeur. Cette tumeur, dont le contenu est entièrement constitue par du tissu cellulaire adipeux, qu'est-ce donc, ai ce n'est un lipome ?

On aurait beau dire que ce n'est pas là un lipome, parce que ce genre de tumeur ne se forme pas ainsi habituellement, cette raison serait sans va- \t- rnr personne jusqu'ici n'a fondé le caractère lipome sur les circonétiologiques et sur un mode de formation qu'au bout du compte «mue ne connaît.

Le fait que nous niions rapporter intéresse également l'histoire des ma- "" sdelii peau, qui se lait au sujet de ces atrophies éparses du derme, cl ' :e chirurgicale du lipome.

malade qui fait le sujet de la présente observation a été vu par pluh Beédecins dea hôpitaux. Ils n'avaient jusqu'alors rencontre aucun

exemple de ce genre, quoique l'un d'eux, l'honorable M. Legendre, eût eu l'occasion de s'occuper avec soin des maladies de la peau.

Nous allons donner l'observation avec des détails, du reste, fort peu étendus; car le fait est d'une constatation facile; et, sauf quelques notions sur la forme et les caractères physiques de ces tumeurs, sauf l'indication du moyen employé pour mettre hors de doute le diagnostic que j'avais porté, le récit du fait se borne presque à un simple dénombrement des tumeurs.

Obs. — Louette (Edouard), âgé de 49 ans, pâtissier, demeurant rue Saint-Honoré, 118, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 19 novembre 1840, au n° 6 de la salle Saint-François, pour un ér y si pèle à la jambe droite.

Pendant la durée de cette maladie, qui a été suivie de plusieurs abcès angioleucitiques sur le trajet du membre inférieur droit, nous avons eu tout le loisir d'étudier les nombreuses tumeurs que présente le malade sur diverses parties du corps.

La plus volumineuse de toutes, celle qui avait d'abord fixé notre attention, siège à la région lombaire ; elle présente à peu de chose près les dimensions d'un fond de chapeau avec une légère prédominance du diamètre transversal. Point de changement de couleur à la peau; mollesse élastique et légèreté delà tumeur tout à fait semblable à ce qui s'observe dans le lipome.

11 7 a cette seule différence, qu'il existe une assez vive sensibilité de la peau à la surface de cette tumeur ; aussi le malade se plaint-il dès qu'on la palpe, même assez doucement.

Lorsque ce malade fut présenté à la Société de chirurgie, les appréciations sur la nature de cette tumeur furent très-diverses. Là où M. Chassaignac voyait un lipome, quelques membres croyaient trouver les restes du travail qui s'opère dans les cas de guérison du spina-bifida, d'autres songèrent à une tumeur veineuse.

Aujourd'hui il ne reste plus de doute sur la nature lipomateusc de cette tumeur; et parmi les raisons confirmatives du diagnostic primitivement porté, il ne faut pas oublier celle que voici :

Une des tumeurs les plus voisines de celle qui occupe la région lombaire, toute semblable par l'ensemble de ses caractères physiques, a élé ouverte et a montré le tissu adipeux dans toute sa pureté.

Si, de l'examen de la tumeur principale, nous passons au dénombrement de celles qui existent sur les autres parties du corps, nous voyons, successivement :

i° A la face antérieure du cou, un petit lipome de la grosseur d'une lentille.

2* Le membre thoracique droit offre, disséminées sur toutes ses faces, cinq à six de ces tumeurs d'un très-petit volume.

Au niveau de la tubérosité externe de l'humérus, on trouve une tumeur du volume d'un noyau de prune. Elle est dure, et ne parait pas de la môme nature que les précédentes.

3° Le membre thoracique gauche présente trois tumeurs, deux au-dessus de l'olécrane, et la troisième, moins saillante, à la face postérieure de l'avant bras.

4# A la partie antérieure du tronc, tumeurs rares et peu remarquables. A la

partie latérale gauche et un peu en bas, deux tumeurs un peu plus considérables. A la face postérieure, dix à douze petits lipomes disséminés.

A la région lombaire, la tumeur principale déjà décrite.

A la région fessière, plusieurs petites tumeurs.

5° Membres abdominaux. A la partie postérieure de la cuisse gauche, tumeur du volume d'une noisette, de forme ellipsoïde; c'est celle qui a été incisée. Au dessus du genou du même côté, deux petits lipomes.

Ce jeune homme est entré à l'hôpital non pour ses tumeurs, qui ne l'occupent que fort peu, mais pour un érysipèle mêlé de phlegmon à la jambe droite, érysipèle qui a été suivi d'abcès angioleucitiques sur toute la longueur du membre. Ce jeune homme a plus d'embonpoint que cela n'a lieu ordinairement à son âge ; mais les chairs sont d'une mollesse et d'une flaccidité remarquables; il n'a point d'hémorrhagie par aucune cavité muqueuse, et les incisions qu'ont nécessitées ses nombreux abcès n'ont jamais été suivies de perte de sang abondante.

L'exploration de la partie inférieure du tibia par une des ouvertures d'abcès qui ont été faites permet de reconnaître que l'os est dénudé.

Depuis l'existence de l'érysipèle, la constitution s'est affaiblie ; il y a de l'amaigrissement, presque tous les soirs de la ûèvre, une susceptibilité nerveuse excessive.

Les tumeurs lipômateuses x)nt généralement, chez ce malade, la forme arrondie ou lenticulaire; cependant il en est plusieurs qui ont une forme allongée, ou ellipsoïde, comme si l'affaiblissement de la peau par atrophie avait eu lieu en quelques endroits dans le sens longitudinal et non circulaire.

La pellicule qui recouvre plusieurs des tumeurs est d'une finesse qui rappelle la pelure d'oignon, et cependant elle est assez résistante; nulle part elle n'a éclaté par la pression ou ne s'est ouverte spontanément.

Il y a ceci à noter, que la surface de la peau est maculée dans une foule de points par des taches pigmenteuses brunes; il n'y a ni éphélides, ni taches pathologiques.

Dans la séance du 17 avril 4861 , j'ai présenté à la Société de chirurgie un cas pathologique relatif à cette curieuse variété de lipome que j'appelle lijrime molluscoïde.

Voici la note textuelle de ma communication :

Le malade porte sur le corps, sur les bras, les avant-bras, le tronc, les membres inférieurs, mais surtout sur les membres supérieurs, une cinquantaine de petites tumeurs. Ces productions sont d'un volume variable : les unes ont la grosseur d'une petite noisette, d'autres ont à peine les dimensions d'un grain de blé. Elles sont saillantes, et forment sur le corps un relief, ce qui les fait ressembler aux tumeurs auxquelles on a appliqué la dénomination de tomem molluscoïde*.

J'ai enlevé une de ces tumeurs, et je l'ai trouvée formée de tissu graisseux. Mais ce sont surtout les caractères propres à chacune de ces tumeurs qui méritent de fixer l'attention. La peau est atrophiée au niveau de ces productions, et celles-ci ne sont recouvertes que par une pellicule dermo-

épidermique très-mince. Il semble qu'elles soient dues à la hernie du tissu cellulo-graisseux sous-cutané légèrement hypertrophié, à travers le derme atrophié. On pourrait leur appliquer le nom de lipomes molluscoides. [Gai. des hôp., 27 avril 1861.)

Ablation des tumeurs sous-cutauées*

Une fois qu'il fut bien établi dans notre esprit, par l'observation de faits suffisamment nombreux, que le traumatisme dû à l'écrasement linéaire était d'une meilleure nature que le traumatisme par l'instrument tranchant, nous dûmes naturellement rechercher toutes les occasions qui pouvaient permettre la substitution du premier de ces modes opératoires au second. Il nous fut facile de voir qu'un grand nombre de tumeurs souscutanées comportaient l'emploi de l'écrasement.

Nous ne songeâmes d'abord qu'à celles de ces tumeurs qui étaient naturellement pédiculées, et ce n'est que plus tard que nous osâmes attaquer des tumeurs sessiles.

De cette manière, il nous a été possible d'appliquer l'écrasement dans des cas de lipomes, de cancer du sein, de kystes athéromateux, d'éléphantiasis, d'esthiomènes, de tubercules sous-cutanés douloureux. Nous aurons donc à faire connaître quelques-uns des faits que nous avons observés, et à indiquer le procédé opératoire, tel que nous l'avons mis en usage, soit pour des tumeurs pédiculées, soit pour des tumeurs sessiles.

Lorsque les tumeurs sont pédiculées, la première question qui se présente comme ayant directement trait au procédé opératoire, c'est celle-ci.

La tumeur est-elle récidivable par la moindre parcelle de sa substance qui aurait échappé à l'ablation ? est-elle de nature à ne pas faire craindre de récidive ?

Dans ce dernier cas, le procédé opératoire est des plus simples ; car il suffit de placer sur le pédicule de la tumeur une ligature fortement serrée qui trace le sillon de l'écrasement. Si au contraire on a quelque raison de craindre que la tumeur ne soit exposée à repulluler, il faut que l'écrasement s'attaque non-seulement au pédicule lui-même, mais encore à la portion des téguments sur laquelle la tumeur prend son origine.

Pour atteindre ce but d'une manière sûre, on a recours à une sorte de chevillage qui consiste en ceci : La tumeur étant soulevée et le pédicule tendu, on vient faire faire aux téguments qui portent le pédicule un pli qu'on embroche avec deux ou trois fortes aiguilles. Au dessous de ces aiguilles, on pédiculise le tégument au moyen d'une ligature. Il suffit alors d'appliquer l'appareil à écrasement sur le pédicule qu'on vient de former. On est ainsi parfaitement sûr d'avoir enlevé la totalité de la tumeur, puisqu'on a emporté avec elle le tissu tégumentaire à la surface duquel elle prenait naissance.

Pour les tumeurs sessiles, pour l'amputation d'un sein par exemple, voici le procédé opératoire que nous adoptons.

Au moyen d'un long trocart, nous pratiquons une transfixion qui passe au dessous de la glande dans les parties saines et qui nous sert à conduire la chaîne d'un écraseur, ou même, si Ton veut opérer simultanément sur les deux moitiés du sein, la chaîne de deux écraseurs. Quand les deux chaînes ont été conduites à travers la canule de manière à déborder celle-ci à ses deux extrémités, on retire la canule, on articule les deux chaînes avec leurs crémaillères respectives, et Ton pratique l'écrasement suivant le mode accoutumé.

Dans le cas où la tumeur paraîtrait trop volumineuse pour pouvoir être relevée par le procédé que nous venons de décrire, on pourrait la diviser par écrasement, au moyen de deux introductions du trocart perpendiculaires l'une à l'autre ; puis deux écraseurs, agissant successivement, la subdiviseraient en quatre lobes dont chacun deviendrait l'objet d'une séparation distincte.

Ces divers modes d'amputation du sein qui émanent d'un procédé généralement applicable aux tumeurs sessiles pourront être, suivant la sagacité du praticien, combinés diversement dans l'espoir d'arriver au but d'une manière plus prompte ou plus complète.

Tous les chirurgiens savent combien d'opérations avec le bistouri, quoique étant très-simples de leur nature et qualifiées d'opérations de complaisance, ont donné lieu à des accidents du caractère le plus grave, et notamment à des crysipèles dangereux et même à l'infection purulente! C'est dans l'espoir d'obtenir pour ces opérations les immunités qui paraissent propres à la méthode de l'écrasement, que nous avons songé à substituer ce mode opératoire à celui de l'instrument tranchant.

Nous devons rappeler ici que dans le cas où l'on redoute les effets d'un tiraillement exercé sur la peau circonvoisine de la base de la tumeur, on peut toujours, après avoir placé la chaîne de l'écraseur et après avoir commencé la constriction progressive, sectionner avec le bistouri au contact même de la chaîne, mais en dehors d'elle, le tissu tégumentaire. Cette manœuvre mixte employée suivant le mode qui vient d'être indiqué est insuffisante à faire perdre à l'opération les caractères essentiels de l'écrase* ment.

Le pansement que j'ai l'habitude d'appliquer aux plaies produites parla méthode de l'écrasement est celui que j'emploie depuis plus de vingt ans d'une manière générale pour l'immense majorité des lésions traumatiques, et que j'ai qualifié de pansement par occlusion.

Le fait suivant, qui est un assez bel exemple de tubercule sous-cutané douloureux opéré avec succès par la méthode de l'écrasement, tire encore une nouvelle importance du siège môme de la tumeur, qui occupait la région antérieure de l'articulation tibio-tarsienne, et qui était juxtaposée à

la gaine des tendons placés dans cette région, toutes circonstances propres à imprimer un cachet particulier de gravité aux plaies qui se trouvent dans de pareilles conditions.

Obs. — Tubercule sous-cutané douloureux. — Pédiculisation de la tumeur. — Ablation par écrasement linéaire. — Guérison. (Observation recueillie par M. Alfred Fournier, interne des hôpitaux.) Martin (Hyacinthe), 52 ans, palefrenier, entre le 29 janvier 1855. à l'hôpital Lariboisièrc, salle Saint-Louis, 31. Constitution robuste, santé générale bonne, pas de maladies antérieures.

En 1820, cet homme a eu un abcès au cou-de-pied; quelques mois après, parut dans cette région une petite tumeur, non douloureuse, qui s'accrut progressivement et acquit en deux ou trois ans le volume qu'elle présente aujourd'hui. Ce ne fut qu'en 1848 que le malade ressentit dans cette tumeur, des élancements retentissant dans le gros orteil, remontant dans la jambe, la cuisse, les lombes, et quelquefois jusque dans la tête. Ces douleurs, devenues plus vives et plus fréquentes depuis dix-huit mois, sont exaspérées par le froid et surtout par la pression, qui les rend intolérables; elles se manifestent pendant le repos au lit aussi bien que dans la marche. Leur apparition n'a pas d'époque régulière. Ainsi, le malade passe souvent plusieurs jours sans rien ressentir; parfois au contraire il éprouve deux ou trois accès douloureux dans la même journée. Ces accès durent de cinq à dix minutes, quelquefois même un quart d'heure; ils débutent et se terminent brusquement.

La petite tumeur, régulièrement hémisphérique, du volume d'une cerise, est située au niveau de l'interligne articulaire, à la région tibio-tarsienne, en dedans du tendon du jambier antérieur, qu'elle touche par la partie externe de sa circonférence. Elle est très-mobile sur les tissus sous-jacents. La peau est amincie à sa surface et lui adhère intimement.

L'état général du malade est satisfaisant.

31 janvier. — On cerne par une forte ligature la base de la tumeur, de manière à créer un pédicule factice. La chaîne de l'appareil à écrasement linéaire est appliquée sur ce pédicule, puis amenée à bonne constriction . On met en jeu les crémaillères, et la tumeur est détachée au bout de sept minutes en laissant à nu une surface non saignante de la largeur d'une pièce de cinquante centimes. Une cuirasse de diachylum est appliquée sur la petite plaie.

L'examen anatomique de la tumeur montre qu'elle est libre de toute adhérence avec les tissus voisins dont la séparent une membrane kystique et un tissu cellulaire assez lâche. Elle est régulièrement hémisphérique. Sa consistance est ferme, sa couleur blanchâtre ; son tissu est nacré et parcouru par des stries blanches obliquement entre-croisées. Examinée au microscope par M. Verneuil, die a paru formée par un tissu fibreux mélangé de tissu fibro-plastiquc.

Aucun accident à la suite de l'opération. Pas de douleur; les élancements n'ont pas reparu ; pas de fièvre.

7 février. — On enlève la cuirasse. La plaie s'est élargie probablement sous l'influence de l'élasticité delà peau : elle offre aujourd'hui le diamètre d'une pièce de cinq francs. Bourgeons granuleux multiples et proéminents. Cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent; cuirasse de diachylum.

Pendant le mois de février et la première quinzaine de mars, la plaie cou-

tinue à être pansée tous les huit jours après cautérisation au nitrate d'argent La cicatrisation marche assez lentement. Elle n'est complète que le 4tt mars. Depuis son opération, le malade n'a plus ressenti d'élancements douloureux

dans le membre abdominal. 11 sort complètement guéri le 20 mars.

Le 3 novembre 1858, j'ai présenté à la Société de chirurgie une tumeur sous-cutanée douloureuse que j'avais enlevée sur la face dorsale de l'avantbras d'un malade de mon service. La douleur était très-vive et remontait jusqu'à l'aisselle. Pendant l'opération, ayant cherché en vain si quelque nerf n'était pas en rapport avec la tumeur, j'étais disposé à conclure que c'était autre chose qu'un névrôme. Mon opinion m'a semblé confirmée par M. Broca qui, ayant examiné la pièce anatomique, n'y a trouvé que du tissu fibreux.

L'observation qu'on va lire donne un spécimen, selon nous, très-satisfaisant de la manière dont on devrait agir dans le cas de tumeurs vulvaires, soit que ces tumeurs fussent pédiculées, soit qu'elles appartinssent à la classe des esthiomènes ou à l'éléphantiasis.

Obs. — Esthiomène de la vulve. — Pédiculisation de la tumeur. — Ablation par écrasement linéaire. — Guérison. Board (Rosalie), '22 ans, entre le 12 janvier 1854 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Marthe, n° 1.

Depuis l'âge de sept mois, cette femme est privée de la vue par suite d'opacités considérables des deux cornées/conséquences probables d'une ophthalmie purulente. Mais cette infirmité n'a aucune relation avec l'affection qui amène cette malade à l'hôpital.

Il y a quinze mois environ, Rosalie Board a éprouvé à la vulve des démangeaisons suivies de douleurs cuisantes, puis les petites lèvres sont devenues le siège d'une tuméfaction notable. Peu à peu des ulcérations se sont produites, mais rien n'a été tenté pour s'opposer aux progrès du mal, qui a toujours augmenté depuis cette époque.

Aujourd'hui, 14 janvier, la malade se présente dans l'état suivant :

L'examen de la vulve permet de constater que les deux petites lèvres, jusque dans la partie qui constitue le prépuce clitoridien, sont très-notablement hypertrophiées. Du côté droit cette hypertrophie représente une tumeur irrégulière à trois divisions et du volume total d'un œuf de pigeon. La division supérieure, arrondie, a une teinte blanchâtre et paraît comme œdématiée. Les deux divisions inférieures sont aplaties, déchiquetées vers leurs bords et ressemblent tout à fait à des végétations. Elles présentent en outre sur leur face interne et à leur base, des fissures et des ulcérations très-douloureuse*.

L'hypertrophie de la petite lèvre gauche, beaucoup moins considérable, n'a amené aucune déformation bien notable de cette partie.

Des douleurs d'une très-grande acuité se manifestent dans toutes les parties de la vulve, douleurs habituellement intermittentes, paraissant toutes les deux heures environ, et se faisant sentir pendant dix minutes avec une intensité intolérable.

Le passage de l'urine ne manque jamais de les réveiller. Aussi la malade » est-elle habituée à n'uriner que deux fois en vingt-quatre heures. A l'époque

des règles, les douleurs sont continues. A cet égard, il faut noter que les menstrues qui, avant l'apparition de la maladie, revenaient tous les vingt jours environ, ne se montrent plus qu'à des intervalles plus éloignés, tous les trentecinq ou quarante jours, par exemple.

L'état général de la malade n'offre rien de particulier. Les principales fonctions s'accomplissent régulièrement.

Quelle est la nature de la maladie? Malgré les apparences qui porteraient à admettre que l'affection est spécifique, l'absence d'antécédents syphilitiques et de toute trace, soit ancienne, soit récente, de vérole constitutionnelle, le caractère des ulcérations et le tempérament un peu lymphatique de la malade, font penser qu'on a affaire à un esthiomène de la vulve. La seule indication rationnelle qui se présente alors consiste dans l'ablation de la tumeur.

21 janvier. — La malade est endormie au chloroforme et arrive rapidement à la période de tolérance.

Dans un premier temps, on pédiculise le paquet que forment les trois divisions de la tumeur, en étreignant sa base avec une forte ligature.

Dans un second temps, la chaîne est appliquée sur le pédicule et amenée à bonne constriction ; puis on met en jeu les crémaillères de l'appareil . La séparation de la tumeur s'est faite au bout de quelques minutes, sans donner lieu à aucune perle de sang. On panse avec des rondelles d'agaric maintenues par des compresses et par un bandage en T.

L'examen anatomique des parties a fait voir qu'elles étaient revêtues extérieurement par un derme épais. Le corps de la tumeur était constitué par un tissu gris blanchâtre, analogue pour l'aspect au tissu squirreux, mais moins dense et laissant suinter à la surface de la coupe une sérosité transparente. •

23. — État très-satisfaisant de la malade; la plaie fournit à peine un léger suintement; on saupoudre avec de l'amidon.

I*r février. — La cicatrisation est à peu près complète, et elle s'est faite sans qu'il y ait eu de suppuration appréciable. La malade se lève depuis cinq ou six jours, et mange quatre portions.

Je ne doute pas que le même procédé opératoire, appliqué à l'éléphautiasis des parties génitales de la femme, ne donnât des résultats très-favorables. Dans tous les cas, ou serait certain d'éviter l'hémorrhagie dont j'ai observé un exemple après l'emploi de l'instrument tranchant, ainsi que cela résulte d'une communication faite à la Société de chirurgie le 48 décembre 1859. Chez une femme entrée dans mon service à l'hôpital Saint- Antoine, je pratiquai à l'aide du bistouri l'ablation de la grande et de la petite lèvre du côté gauche affectées d'éléphantiasis. Au moment de l'entrée de la malade, comme la tumeur était irritée, on aurait pu croire un instaut à un esthiomène, mais le doute cessa bientôt. L'opération donna lieu à une bémorrhagie qui fut promptement arrêtée. (Bull, de la Soc. de chirurg., séance du 18 décembre 1859.)

L'écrasement linéaire pouvant réaliser mieux que tout autre moyen un procédé opératoire que nous avons déjà exposé il y a quelques années,

234 SECT. XII. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS ACCIDEiNTELS.

nous reproduirons ici la substance d'un travail qui a été publié dans le Bulletin général de thérapeutique, numéro du 15 mai 4852.

Parmi les divers procédés au moyen desquels le chirurgien pratique l'ablation des tumeurs placées sous la peau, il en est un qui est habituellement aussi simple qu'expéditif, et qui consiste à fendre du même coup et par transfixion la tumeur et la peau ; puis, quand cette tumeur est un kyste, à saisir successivement chacune des moitiés de celui-ci avec une bonne pince, et à les extraire par une avulsion brusque. Ce procédé ne semble laisser que peu à désirer eu égard à la prestesse et à la netteté d'exécution, ma» il offre dans l'application quelques inconvénients réels. Souvent il arrive, que les parois du kyste, étant friables, se déchirent facilement, et alors le chirurgien est obligé de s'y reprendre à plusieurs fois. Le procédé manque son effet et perd tout ce qu'il a de brillant. Dans d'autres circonstances, l'arrachement brusque de la tumeur peut entraîner des désordres véritablement fâcheux. En effet, si, malgré la mobilité de son ensemble, la tumeur a contracté par quelques-uns de ses points des adhérences fortes, soit avec le périoste soit avec l'aponévrose, on peut déchirer ces dernières membranes, ou les décoller dans une étendue assez considérable pour qu'il résulte de cet accident quelques conséquences fâcheuses. Afin d'éviter ce danger, nous avons eu recours à un procédé opératoire que nous allons décrire. C'est un mode d'énucléation que nous appelons procédé du nœud coulant, et qui repose sur la combinaison suivante.

Il est bien entendu que ce procédé n'est applicable qu'à des tumeurs sous-cutanées mobiles.

Il comprend trois temps distincts : 1° une incision, 2° la pédiculisation de la tumeur ou l'établissement du nœud coulant, 3° laconstriction expulsive qu'exerce ce dernier.

Premier temps. — Parmi les tumeurs sous-cutanées mobiles, il en est ils surface desquelles la peau n'est pas étroitement juxtaposée ; elle y est même quelquefois tellement lâche, qu'on peut facilement lui faire faire un pli à la surface de la tumeur et diviser ce pli sans intéresser aucunement les parois du kyste, si kyste il y a. Dans d'autres cas, et c'est souvent ce qu'où observe pour les loupes ou tannes, soit au cuir chevelu, soit à la face,U peau est si étroitement juxtaposée à la tumeur, qu'il serait difficile de ne pas ouvrir la paroi du kyste, si l'on ne prenait pas quelque précaution particulière. Cette précaution consiste à faire, sur l'un des points où la peau est le moins tendue, une petite incision que l'on agrandit, soit après un décollement fait au moyen de la sonde cannelée, soit par l'introduction d'une branche de ciseaux boutonnée ou mousse. Cette incision est, du reste, proportionnée au volume de la tumeur, et d'une étendue suffisante pour que cette dernière puisse y passer librement.

Deuxième temps. — Ou la tumeur présente un pédicule tout formé, ou elle est sessile : dans ce dernier cas, il faut b\ ramener à la condition de

tumeur pëdiculée. Pour ce faire, une pince à polypes ou tout autre instrument à baguettes saisit la tumeur à travers la peau de manière à la détacher en quelque sorte des parties profondes, et fait subir aux téguments un pincement par suite, duquel se forme un pli cutané qui renferme la tumeur. On passe alors, en deçà des branches de la pince, un cordonnet de soie bien lisse et enduit d'un corps glissant, savon, suif, mucilage de graine de lin, eic. On peut consacrer au même usage une corde à boyau. Le cordonnet est disposé alors de manière à représenter un nœud simple, sur les deux chefs duquel on exerce une forte traction, qui a pour effet de convertir la base fa pli qui a été fait en un pédicule plus ou moins volumineux, mais toujours arrondi.

Troisième temps. — Si dans ces conditions on enlève l'instrument qui a •enri à effectuer la pédiculisation de la tumeur, et si l'on continue à serrer te cordonnet, on remarque que la tumeur bien soulevée et enveloppée dans un sac tégumentaire, serrée à la gorge par un nœud, dont on augmente la constriction d'une manière progressive, tend à s'échapper par l'ouverture faite dans le premier temps et finit par s'énucléer d'une manière complète, et en quelque sorte par expression, à travers l'ouverture faite tu tégument. Nous pouvons assurer que cette manœuvre réussit parfaitement bien, et, sur les deux malades que nous y avons soumis, elle n'a présenté aucune difficulté. Il y a plus, un kyste mélicérique du cuir chevelu, dont la paroi avait été ouverte contre notre intention, et qui avait laissé échapper une partie de son contenu, a pu être expulsé sans se vider.

Des deux malades qui ont été soumis à ce mode opératoire, l'un portait an kyste sébacé du volume d'une grosse noisette, siégeant sur la pommette gauche ; au bout de trois jours ce sujet a quitté J 'hôpital parfaitement guéri. Le second portait un kyste mélicérique du volume d'une petite pomme et siégeant exactement sur la ligne médiane, à la hauteur du point qui correspond à la fontanelle fronto-pariétale. (Voyez, pour les détails de ces oblervations, le Bulletin de thérapeutique, loc. cit., p. 402.)

La pédiculisation des tumeurs pour l'application de l'écrasement linéaire aux tumeurs pédiculées aussi bien qu'aux tumeurs se ss il es, peut être faite d'aprèsquatre modes ou procédés différents, que nous rappellerons ici d'une manière sommaire.

!• Pédiculisation directe. Les tumeurs naturellement pédiculées comportent seules l'application de ce mode opératoire. Il consiste à jeter tout ûnplement une anse de fil que l'on serre autour du pédicule de la tumeur.

£• Pédiculisation par transfixion. Ce mode peut s'appliquer aux tumeurs pédiculées, surtout à celles dont le pédicule est volumineux, mais il trouve surtout son application dans le cas de tumeurs sessiles. Il consiste à transpercer la base de la tumeur avec une aiguille armée d'une double ligature. Quand la ligature est passée, on la dédouble en la divisant au niveau du chas de l'aiguille, ce qui donne deux ligatures distinctes. Chacune d'elles

230 SEGT. Xlï. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS ACCIDENTELS.

est serrée isolément de manière à comprendre une moitié de la tumeur, du centre vers la circonférence. Dans cette manière de faire, la chaîne est introduite aussi, elle, par transfixion dans le centre de la tumeur, et on sectionne successivement les deux moitiés.

3° Le troisième mode ne diffère du précédent qu en ceci : après avoir placé deux ligatures distinctes par transfixion, ce qui marque par une encoche plus ou moins profonde la limite de la tumeur à sa circonférence, on embrasse dans une même ligature les deux demi-pédicules qui viennent d'être formés, après quoi on applique sur le tout la chaîne de l'écraseur.

4° Il est un quatrième mode de pédiculisation par transfixion auquel j'ai surtout recours dans les cas de tumeurs érectiles à base large. Soulevant, autant que faire se peut, la tumeur vasculaire, je fais pénétrer an dessous de sa base des aiguilles droites, ou même des aiguilles courbes, de telle sorte que les deux premières aiguilles soient implantées perpendiculairement l'une à l'autre, mais toutes deux dans un plan parallèle à la surface de la peau. Une fois les aiguilles implantées, une forte ligature est passée au dessous d'elles, et serrée circulairement de manière à former un pédicule, sur lequel est placée la chaîne de l'écraseur.

On peut encore employer l'écrasement linéaire comme moyen d'abréger la dissection de tumeurs sur lesquelles on a pratiqué l'incision de la peau. On résout par là une difficulté qui se présente assez souvent dans l'ablation des tumeurs adénopathiques.

Souvent il arrive qu'après avoir isolé en grande partie ces tumeurs de tout ce qui les entoure, on les trouve retenues par un pédicule plus ou moins volumineux, à l'égard duquel le chirurgien doit se poser cette question : Va-t-il trancher ce pédicule avec le bistouri et les ciseaux, au risque de provoquer une hémorrhagic ? va-t-il appliquer une ligature préalable pour couper le pédicule par delà cette ligature ? ou bien enfin laissera-t-il à cette dernière à opérer lentement et par le procédé du serre-nœud, la séparation définitive des parties malades?

Nous avons eu des exemples de chacune de ces trois manières d'agir dans la pratique des chirurgiens des hôpitaux.

L'écrasement linéaire résout sur-le-champ cette difficulté. Nous n'avons pas besoin de dire de quelle manière il la résout. On peut donc, et ceci est encore une nouvelle application de l'écrasement linéaire, employer ce mode opératoire pour accélérer sans danger la chute de ligatures ordinaires qui auraient été placées en vue d'obtenir la séparation par étranglement de certaines tumeurs.

L'application de l'écrasement linéaire a été faite par nous avec les résultats les plus avantageux, pour l'ablation de certaines tumeurs épitbéliales développées dans la région des lèvres. Nous avons aujourd'hui un assez grand nombre de faits pour ne conserver aucun doute sur l'excellence de ce mode opératoire.

Pour l'ablation des tumeurs cutanées volumineuses par l'écrasement linéaire, quand h peau a une certaine épaisseur, on y applique l'anneau de la chaîne, et on pédiculise très-ferme. Puis on applique en juxtaposition immédiate avec la chaîne , le caustique de Vienne solidifié, et quand la peau est entamée par le caustique, il ne reste plus qu'à faire marcher graduellement la chaîne.

Conclusions. — 1° L'écrasement linéaire petit être appliqué avec avantage au traitement des tumeurs sous-cutanées dans deux conditions trèsdifférentes, soit quand elles ont un pédicule, soit quand elles en sont dépourvues.

2° Quand on attaque des tumeurs sessilcs par écrasement linéaire, il est utile de subdiviser la tumeur principale pour faire l'écrasement isolé de chacune de ses parties.

3° L'expérience a prouvé que l'emploi de l'instrument tranchant, même pour les opérations en apparence les plus simples, est suivi quelquefois d'accidents redoutables et même mortels. L'écrasement, n'offrant point les mêmes dangers, doit être préféré à l'emploi du bistouri.

Opérmtfoms pour le traitement des tumeurs vascnlalres.

Traitements de tumeur» éreotilef .

La production érectile apparaît pathologiquement dans les tissus de l'homme sous des formes diverses :

1° Eu égard à la nature des vaisseaux, les tumeurs érectiles peuvent être artérielles, elles peuvent être veineuses, ou bien artérielles et veineuses à la fois.

2° Eu égard au siège anatomique, les unes sont cutanées, les autres sont sous-cutanées, les dernières profondes.

3* Eu égard à la forme même du tissu érectile, une partie de oes tumeurs présentent l'état spongieux, tandis que les autres présentent l'état variqueux.

4* Eu égard à leur composition histologique, on peut les distinguer en tumeurs érectiles simples et en tumeurs érectiles composées.

Les tumeurs érectiles simples sont celles qui ne renferment que du tissu érectile sous Tune ou l'autre des diverses formes que nous avons indiquées; les tumeurs érectiles composées sont celles qui offrent réuni au tissu érectile proprement dit quelque autre élément, comme l'élément encéphaloïde ou fibro-plastique.

5* Eu égard à leur mode de communication, soit avec le système vasculaire général, soit avec les vaisseaux voisins du lieu où elles se trouvent, les tumeurs érectiles présentent des différences très-notables.

La plus grande partie des tumeurs érectiles n'offrent pas d'une manière évidente de communications spéciales et manifestes avec le système cirai-

238 SECT. XII. — OPERATIONS SUR LES TISSUS ACCIDENTELS, laloire gémirai j c'est un fo ver dont les sources d'alimentation sont presque Cachées pour ainsi dire. D'autres tumeurs êrectiles sont accompagnées do varicosités artérielles el veineuses qui convergent vers ces tumeurs et qui semblent constituer leur principale source d'aliment a lion. D'autres, enfin, sans offrir de varicosités artérielles ou veineuses ci icon voisines, paraissent être sous la dépendance spéciale d'un tronc artériel qui, en définitive, H subordonne tellement la tumeur éreetilc, que, suivant qu'il est comprime ou qu'il ue l'est pas, les battements s'éteignent dans la tumeur ou y reparaissent.

Si maintenant nous rangeons toutes les tumeurs qui ont été observée* d'après les divisions qui viennent d'être établies, nous trouvons les variété* suivantes de tumeurs êrectiles, variétés à l'une ou à l'autre desquelles il nous parait difficile qu'on ne puisse pas rattacher toute tumeur éreclile,

felle qu'elle soit :

Tumeurs êrectiles cuiiculaires.

Tumeurs êrectiles sous- cutanées,

Tumeurs êrectiles profondes,

Tumeurs êrectiles artérielles,

Tumeurs êrectiles veineuses,

Tumeurs êrectiles artérioso-vei rieuses,

Tumeurs êrectiles spongieuses,

Tumeurs êrectiles variqueuses,

Tumeurs êrectiles a origine vasculaire distincte,

Tumeurs êrectiles simples.

Tumeurs êrectiles compliquées,

Tumeurs êrectiles avec développement vasculaire eirconvoiain.

Le traitement des tumeurs êrectiles comprend diverses méthodes dont quelques-unes seulement -seront de notre part l'objet d'un examen particulier.

Il est des tumeurs êrectiles qui, par leur multiplicité el par leur siège, De comportent point l'emploi des moyens opératoires. Il convientao mènK de s'abstenir de toute opération dans le cas de certaines tumeurs veineuses à l'égard desquelles une observation continuée pendant un certain tapa de temps ne fait découvrir aucune espèce de progrès, et qui rentrent dans U classe de ces tumeurs que j'appelle proportionnelle!. Ce sont des tumeur* qui, diverses par leur composition, offrent ceci de commun, qu'une fois qu'elles oMt pris raaa; dans l'économie, elles présentent un développement qui mnrebe ta même pas eue le développement général de 1*1» ■ ■i»in«.On trouvera dans mon Traité de l'écrasement linéaire, art. Tvmeun êrectiles un très-bel exemple de tumeurs êrectiles veineuses multiples, où il m'a paru qu'il y avait contre-indication à l'opération.

Il s'agit dans ce cas d'un homme de 32 ans qui portait depuis son enfance une tumeur érectile veineuse dans la région lemporo-maxillaire droite : il

existait en même temps au devant du pavillon de l'oreille, un relief veineux égal au volume d'une noisette, et une coloration ardoisée du tragus. La langue était transformée en un tissu veineux bleuâtre et spongieux, l'amygdale droite convertie en un tissu érectile de même nature ; la voûte palatine et le plancher buccal avaient subi la même altération. En présence d'une diathèse variqueuse aussi prononcée, on crut devoir renoncer à toute opération.

Compression. — On serait tenté de croire, en voyant la facilité avec laquelle on arrête les battements dans des artères qui sont presque immédiatement juxtaposées à des surfaces osseuses, que la thérapeutique des tumeurs pulsatiles peut retirer d'immenses avantages de la compression. Toutefois, il faut bien le reconnaître, les espérances que donne ici la théorie semblent démenties dans la pratique. De même que la compression est impuissante, si même elle n'est pas nuisible, dans le traitement des artères variqueuses, de même, pour les tumeurs érectiles, cette méthode de traitement ne donne pas les résultats qu'on se croirait en droit d'en attendre. Quelquefois elle étale pour ainsi dire le mal au lieu de l'étouffer. Cependant, quand la tumeur est très-petite, exclusivement limitée dans les couches superficielles du derme, on conçoit qu'un compresseur formé d'une espèce do cercle matelassé, prenant appui par de larges surfaces, et sur le pourtour duquel naîtrait une tige portant pelote, pourrait exercer une compression forte et circonscrite sur le point occupé parla tumeur érectile.

Glace. — Je crois encore que l'application fréquemmenLrépétée d'un fragment déglace tenu avec la pince de Museux, et porté d'une manière précise sur le point occupé par la tumeur, pourrait conduire à d'heureux résultats. Les parois artérielles, ainsi que Ta fait observer M. le professeur Gruveilbier, renferment du tissu dartoïde. Quel moyen plus puissant dès lors de ramener ces vaisseaux à leur calibre naturel, que de susciter par l'action du froid cette sorte de crispation qui se manifeste avec tant d'évidence dans les tissus dartoïdes comme dans les tissus érectiles, sous l'influence d'un refroidissement continu.

Ligature. — L'idée d'attaquer les tumeurs érectiles par la ligature des principales branches artérielles qui s'y rendent nous paraît définitivement jugée aujourd'hui.

A côté de quelques faits exceptionnels et pour la plupart contestables, on possède de très-nombreux exemples de l'insuccès de ce genre d'opération dans le traitement de toutes les formes de la dilatation vasculaire.

Il suffit de réfléchir au mode de communication vasculaire existant entre ces tumeurs et la circulation générale, pour concevoir que la ligature d'un tronc principal peut tout au plus arrêter momentanément les progrès de la maladie, mais qu'elle est insuffisante pour en déterminer la disparition.

Transfixion par aiguilles multiples. — La préoccupation qui me domine par-dessus tout quand j'ai à traiter soit une tumeur érectile, soit une tu-

meur cancéreuse, c'est d'opérer de manière à être sûr qu'il ne ratte pas la plus petite parcelle des tissus altérés. Or, mon principal grief contre la méthode des transfixions, c'est qu'il ne sera jamais donné à cette méthode d'offrir dans son résultat une précision aussi grande qu'on doit le désirer en pareille matière et qu'on l'obtient avec l'instrument tranchant dirigé par une main attentive.

Une tumeur érectile, pour être guérie, doit être détruite ou transformée dans toutes ses parties. Il n'est pas une de celles-ci qui ne puisse jouer spécialement le rôle de point initial ou propagateur, il n'en est pas une qui ne possède en elle-même toutes les propriétés de l'ensemble. En un mot, la tumeur érectile a un centre topographlquei elle n'a pas de eemtve orga* ■iqne. Une portion quelconque de sa masse, fût-ce la partie la plus tangentielle est aussi propre que toute autre à susciter de proche en proche le travail pathologique qui constitue la vascularisation érectile des tissus.

Je prétends donc que toute méthode dans la mise à exécution de laquelle la vue ne peut pénétrer intérieurement sur la limite des tissus sains et des tissus malades, toute méthode qui ne donne pas lieu à des coupes sur la surfaces desquelles on soit à même de constater si les limites de la tumeur sont dépassées ou non, n'offre aucune certitude absolue touchant la destruction complète des tissus éreetiles.

Il y a bien un moyen de tracer une limite qui comprenne la totalité du tissu malade, c'est de porter la ligne de séparation à bonne distance des limites apparentes du mal.

De cette manière on peut acquérir la certitude qu'en agissant à la fois sur tout ce qui parait malade et sur une portion des tissus sains, on aura circonscrit la maladie tout entière. Mais alors il faut reconnaître que Faction thérapeutique porte sur une étendue trop considérable. Cette objection, qui s'applique surtout aux caustiques, est d'une valeur réelle quand il s'agit de régions du corps où il importe d'économiser strictement les moindres parties dus tissus qui ont conservé leurs qualités normales.

Mais, revenant sur lu question des transfixions, je demanderai si l'on possède un signe en vertu duquel il soit permis d'affirmer qu'après l'introduction d'un plus ou moins grand nombre d'aiguilles, il ne reste pas 1* moindre portion de l'élément érectile dans une tumeur ainsi traitée. Il m'* toujours paru téméraire d'avancer que la transformation artificielle d'une tumeur érectile eu tissu fibreux ou cicatriciel était assez complète dans toutes les parties de la tumeur pour qu'on fût autorisé à affirmer qu'il y avait guérison radicale, pour qu'on ne craignit pas qu'après un certain temps d'étouffement, pour ainsi dire, quelques portions du tissu primitif ne reprissent, à une époque plus ou moins éloignée, le développement érectile un instant arrêté. Pour moi, je l'avoue, alors même que je vois une tumeur de cette nature présenter toute l'apparence d'un affaissement complet et définitif, je ne puis me tenir pour entièrement rassuré contre une récidive qui,

dans certains cas, serait un mal irréparable, la tumeur ayant pu atteindre par un développement insidieux des points qui rendraient désormais impossible l'intervention fructueuse de l'art chirurgical. Car, enfin, quand vous avez en quelque sorte lardé une tumeur érectile avec une série d'aiguilles, vous y faites naître, je l'accorde, une série de trajets qui sont plus tard autant de lignes fibreuses ; mais ceci ne veut nullement dire que vous ayez opéré la transformation de toutes les parties de la tumeur.

Il est encore, contre la méthode des transfixions, une autre objection qui prend sa source dans la manière dont marche la tumeur chez certains sujets. Si, par exemple, la maladie présente un caractère assez envahissant pour qu'il y ait en quelque sorte d'un jour à l'autre imminence de propagation du mal à des parties qui rendraient l'opération plus grave, vous n'avez pas le loisir d'attendre les effets d'un traitement qui exige un certain temps avant que tout travail de propagation soit arrêté. Il vous faut une méthode prompte, décisive, qui vous donne sur-le-champ sécurité complète contre tout envahissement ultérieur. Avec le traitement par transfixion, vous n'avez pas, dans un délai suffisamment bref, cette sécurité si désirable.

Enfin, des érysipèles graves sont quelquefois la conséquence de l'emploi de la transfixion ou des sétons.

M. Cullerier a présenté en 1847, à la Société de chirurgie, un malade qui portait une tumeur sanguine veineuse occupant toute l'épaisseur de la joue, tumeur qu'il se proposait d'attaquer par des aiguilles chauffées à blanc. Soixante cautérisations furent pratiquées par ce procédé en cernant la tumeur. Celle-ci a diminué de volume d'une manière sensible et a été arrêtée dans sa marche. Ce fut là tout ce qu'on obtint. M. Cullerier a fait remarquer qu'il ne faut pas accorder une trop grande confiance à ce moyen appliqué à des tumeurs volumineuses, et il connaît des exemples de récidive là oti il avait cru d'abord à des succès.

Il y eut également un cas de récidive chez un dos petits malades traités par Bérard au moyen de la transfixion. '

Nous devons rappeler, à cette occasion, qu'il y a deux sortes de transfixions : la transfixion incandescente et la transfixion par les aiguilles ordinaires.

Vaccination. — La vaccination peut être faite suivant plusieurs modes. Elle peut être appliquée sur la tumeur érectile elle-même ou à sa circonférence. Elle peut être pratiquée soit au moyen des piqûres, soit par l'introduction de petits sétons constitués par des fils chargés de matière

vaccinale.

L'inoculation par piqûre sur la tumeur elle-même présente d'assez grandes difficultés. L'issuedu sang délaie le vaccin, et la petite opération manque son but. Il m'est arrivé de vacciner ainsi une tumeur érectile placée derrière l'oreille et dont l'épiderme était tellement fin que chaque piqûre donnait lieu à la sortie de fortes gouttelettes de sang. Il y eut encore

dans ce cas un résultat complètement négatif. Toutefois, quand l'épiderme de la tumeur érectile est épais, ce qui a lieu dans certains cas, même chez des enfants, on parvient à obtenir une bonne inoculation et un développement régulier des pustules.

Obs. — Une petite fille âgée d'un an, nommée Blain (Adèle), rue du Faubourg- Saint-Antoine, 133, portait sur le lobule du nez une tumeur érectile veineuse du volume d'une grosse noisette, apparue six semaines après la naissance. J'ai fait voir l'enfant à la Société de chirurgie (séance du 26 janvier 1854). Par la vaccination, j'ai obtenu à la surface de celte tumeur le développement de douze pustules vaccinales, et je sais positivement, pour avoir revu l'enfant en 1855, que la tumeur n'a pas été guérie, quoique les pustules aient suivi la marche la plus régulière.

J'ai observé à l'hôpital Saint-Antoine un enfant de 3 à 4 ans, qui portait une énorme tache de naevus érectile bleuâtre comprenant presque toute une moitié de la face et du front.

Cet enfant avait été traité par la vaccination faite sur la tache elle-même. Chaque point enflammé a donné lieu à une cicatrice ; ces cicatrices, qui sont blanches, cloisonnent dans tous les sens la tumeur^ qui en est pour ainsi dire toute couturée, en sorte qu'elle ne présente plus que çà et là des îlots sur lesquels on constate la coloration propre au nasvus.

La mère nous a rapporté que pendant le traitement, l'enfant ayant fait une chute sur la tumeur, il y eut une inflammation suppurative considérable et la tache fut criblée d'une multitude de trous qui donnaient du pus. ce qui a produit les innombrables cicatrices que nous apercevons.

Il y avait eu environ dix pustules vaccinales. Cette vaccination avait été faite par M. Marjolin fils.

J'ai présenté à la Société de chirurgie, dans sa séance du 40 mars 1853, un jeune enfant qui offrait sur la partie inférieure et latérale droite de la poitrine une tumeur veineuse ayant leyolumeet la forme d'une moitié d'œuf de poule. Une vingtaine de boutons de vaccin ont été inoculés sur tout le pourtour de la masse érectile. Les pustules tombaient très- exactement sur le bord même de la tumeur et anticipaient un peu sur elle. Il avait été impossible de pratiquer les inoculations sur le tissu érectile même, en raison de l'écoulement sanguin que déterminaient les ponctions avec la lancette.

Malgré les cicatrices nombreuses résultant de la suppuration des pustules, la vaccination ne produisit rien, et je dus me décidera employer le caustique de Vienne. La guérison fut complète, et elle a été constatée par mes collègues de la Société de chirurgie (séance du 21 septembre 1853). L'inoculation, dans le cas particulier, a été tellement complète et a porté avec une telle exactitude sur le bord même de la tumeur, que l'expérience faite chez ce petit malade, me paraît complètement décisive quant à la valeur de l'inoculation circulaire ou en collier, et c'est à mes yeux une ques-

tion définitivement jugée. Ce fait m'a entièrement édifié sur la valeur des cas analogues dans lesquels il y a eu un résultat heureux.

J'ai compris que, comme agent donnant lieu à une inflammation plus ou moins vive, suivie de suppuration, de sphacèle même de la tumeur érectile, ce mode d'inoculation pouvait amener la guérison de tumeurs de

C6 genre; mais que la Yaeeiue ait «ne propriété euratlve spéciale à l'égard des tumeurs érectile», Je déclare que cela n'existe pas,

et cela pas plus pour la vaccination circulaire que pour celle qui a lieu sur le corps de la tumeur. (Voyez l'observation d'Adèle Blain, t. II, p. 242.)

Caustiques. — L'emploi des caustiques comme moyens destructeurs des tumeurs érectiles d'un certain volume présente des difficultés et des incertitudes auxquelles a nécessairement réfléchi tout homme qui s'occupe de chirurgie pratique. Les incertitudes viennent du résultat variable de l'action du caustique, suivant le nombre et le degré de densité des tissus morbides sur lesquels se fait son application ; et il suffit de se rappeler un instant combien ces variétés sont nombreuses pour voir que, dans chaque cas particulier, il y a toujours doute sur le degré de profondeur auquel devra pénétrer le caustique employé. Les difficultés résultent de ce que, dans l'application du caustique, ou bien on est exposé à dépasser les limites de la tumeur, ce qui entraine des cicatrices plus difformes, une suppuration plus longue et plus étendue en surface, et enfin, chose plus grave, la lésion d'organes importants, situés au dessous de la masse érectile ; ou bien on reste en deçà des limites de la tumeur, et il arrive qu'une portion laissée intacte du tissu malade peut redevenir le point de départ, le germe d'une reproduction de la tumeur.

Quelquefois la portion restante du tissu morbide devient temporairement le siège d'une cicatrice qui parait bonne, et, dans la sécurité qui naît de cet aspect favorable, on a laissé, sans s'en douter, une cause inévitable de récidive; maison ne constate le fait qu'à l'époque de la chute complète des eschares produites par la première cautérisation, et déjà dans certains cas, vu la longue durée nécessaire du travail d'élimination, il y a une récidive confirmée de la maladie primitive. De là nécessité de réappliquer sur des tissus enflammés et douloureux la cautérisation, ce qui donne lieu à des difficultés nouvelles.

Le véritable cas d'application opportune des caustiques, c'est celui d'une lame peu épaisse de tissu malade siégeant sur une partie du corps où la cautérisation, en supposant qu'elle atteigne au delà des limites du mal, ne peut pas entraîner de lésions dangereuses ; c'est là en effet, une condition qui permet de détruire d'emblée en quelque sorte, et en une seule séance, toute la masse érectile.

Dans plusieurs cas de tumeurs érectiles où d'autres moyens de traitement, tels que la- vaccination et l'emploi des sétons, n'avaient pas réussi.

j'ai eu recours au caustique de Vienne, et j'ai obtenu des guérisons complètes. Je rappellerai à ce sujet que la vaccination ayant échoué sur un enfant qui portait à la partie inférieure et latérale droite de la poitrine une tumeur érectile veineuse, je dus employer le caustique de Vienne qui amena une guérison parfaite.

Perchlorure de fer. — Le perchlorure de fer donne aussi, lui, des guérisons. Mais, comme pour la vaccine, on s'est mépris sur sa véritable manière d'agir. On a assimilé l'action du perchlorure de fer dans les tumeurs érectiles à l'action du même sel sur le sang en circulation dans l'intérieur des grandes veines. Dans les cas où j'ai eu recours à l'emploi du perchlorure de fer en injection, j'ai très-positivement vu que le perchlorure agit sur les tumeurs érectiles, non point seulement comme agent coagulateur du sang, mais comme caustique déterminant le sphacèle de la tumeur, sphacèle suivi de son élimination suppurative. Il s'agit donc de savoir si l'on a, oui ou non. l'intention d'agir par cautérisation.

Dans l'observation suivante, j'ai été à même de constater l'exactitude de cette appréciation de la valeur du perchlorure de fer employé contre les tumeurs érectiles.

Obs. — Tumeurs érectiles chez un enfant de cinq mois. — Emploi du perchlorure de fer. — Guérison. — Rainbaud (Ernest), enfant de cinq mois, bien constitué, d'une bonne santé habituelle, est apporté, le 13 janvier 1854 à l'hôpital Saint- Antoine.

Cet enfant est venu au monde avec deux petites tumeurs situées, Tune à la partie antérieure droite du ventre, l'autre à la région lombaire correspondante. Leurs dimensions au moment de la naissance étaient si peu considérables, que la mère les compare à des piqûres de puce. Ces tumeurs ne firent pas de progrès sensibles jusqu'à luge de deux mois. A partir de cette époque, elles grossirent rapidement, de manière à atteindre le volume que nous leur voyons aujourd'hui. L'enfant ne paraissait pas souffrir de leur présence. Cependant, depuis deux mois, la tumeur dorsale s'étant ulcérée, les pansements quotidiens sont devenus de plus en plus douloureux.

La mère est venue il y a un mois avec son enfant à la consultation, et l'on s'est contenté de toucher la tumeur ulcérée avec la solution de nitrate d'argent à 5 grammes pour 30 grammes d'eau distillée. Sous l'influence de ce traitement, l'ulcération s'est cicatrisée. Mais les deux tumeurs augmentant toujours, celles du dos surtout prenant des proportions considérables, je me décide à opérer. C'est dans ce but que la mère entre avec son enfant à l'hôpital, le 13 janvier.

La tumeur du dos se présente sous la forme d'une tumeur conique, à base large, à sommet violacé ; elle a le volume d'une grosse noix; elle est rénitente, élastique, surtout quand l'enfant fait des efforts. La tumeur du ventre est flasque, aplatie; sa base est rétrécic, comme pédiculée; son volume égale celui d'une cerise environ ; sa couleur est violacée, lie de vin, et semble due à la transparence de la membrane qui l'enveloppe. La grande différence qui existe entre ces deux tumeurs, c'est que la première est située sous la peau,

tandis que la seconde ne parait recouverte que par une mince couche épïderraique.

On procède à l'opération, en plongeant d'abord dans la tumeur abdominale un trocart très-mince, puis en injectant par l'ouverture ainsi pratiquée six gouttes de perchlorure de fer au moyen d'une seringue de précision dont le piston se meut par le moyen d'une vis. Deux injections semblables et dans des sens différents sont poussées dans la tumeur dorsale. 11 ne s'écoule qu'une goutte de sang vermeil.

M janvier. — La tumeur du ventre ne forme plus qu'une eschare entourée d'un cercle inflammatoire. Celle du dos n'a pas changé de couleur; on sent des nodosités dans son intérieur ; sa base est indurée.

18. — L'eschare est limitée; le pourtour de la tumeur est enflammé et dur.

19. — Une incision est pratiquée sur la tumeur dorsale; il n'en sort qu'une sérosité lactescente.

20. — Les parties se dégorgent; l'inflammation est tombée. 11 y a une grande amélioration.

26. — L'eschare du ventre est complètement tombée. Elle laisse à sa place un trou assez profond, autour duquel les parois sont un peu décollées. La tumeur du dos ne s'est pas sensiblement modifiée.

9 février. — La plaie du ventre se resserre et marche rapidement vers la cicatrisation. Le chirurgien fait une nouvelle injection dans la tumeur dorsale. Six gouttes de perchlorure de fer sont de nouveau envoyées dans la base de cette tumeur. On sent toujours un noyau induré à la partie interne, noyau formé par la première injection.

15. — Le sommet de la tumeur dorsale s'ulcère; c'est le seul point qui ne soit pas recouvert par l'épiderme.

17. — L'ulcération a une profondeur de plus d'un centimètre; ses bords sont taillés à pic. La plaie du ventre est presque cicatrisée.

I" mars. — La plaie abdominale est entièrement cicatrisée. Celle du dos suppure encore un peu ; elle a beaucoup diminué d'étendue.

Excision. — En principe, je préfère l'ablation des tumeurs érectiles à toute autre méthode, et toutes les fois qu'une tumeur érectile est d'un vo- ' hune peu considérable, surtout si elle se trouve sur le trajet d'un vaisseau susceptible d'être efficacement comprimé pendant l'opération, j'en conseille et j'en pratique l'ablation.

C'est ce que j'ai fait, il y a quelques années, avec l'assistance de M. le docteur Sée, chez un enfant d'un an et demi, pour une tumeur érectile de la lèvre, du volume d'une noisette. (Voir l'observation dans mon Traité de l'Éckasemekt linéaire, art. Tumeurs érectiles, p. 527.)

J'ai rapporté in-extenso dans mon Traité de l'Écrasement linéaire (art. Tumeurs érectiles) un autre exemple d'ablation faite avec succès par l'instrument tranchant.

Cette observation a pour sujet un jeune homme de 16 ans, tourneur en cuivre, qui portait à la main, sur le bord interne de l'articulation meta carpo-phalangienne de la main droite, une tumeur érectile veineuse, du

volume d'une noisette aplatie, et coexistant avec une tache cuticulaire congénitale répondant au centre de la tumeur. L'opération eut un plein succès ; le malade fut présenté guéri à la Société de chirurgie dans la séance du 28 mai 1854.

L'observation suivante, qui est aussi, elle, un exemple d'ablation de tumeur érectilc, montre, de même que les précédentes, combien la guérison est prompte, décisive et complote, quand on a recours à l'ablation. Si maintenant l'ablation elle-même était affranchie de quelques-uns de ses dangers par la substitution de l'écraseur au bistouri, on aurait sûrement acquis la meilleure méthode de traitement qui puisse être opposée aux tumeurs érectiles.

Obs. — Tumeur éreclile de V épaule. — Récidive après une cautérisation avec la pâte de Vienne. — Opération par l'instrument tranchant. — Villaine (Auguste), 29 ans, layetier, est entré pour la deuxième fois à l'hôpital Necker, le 10 juin 1854. 11 porte une récidive de tumeur éreclile développée à la partie supérieure de Tépaule droite, sur le trajet du bord supérieur da trapèze. Celte tumeur, qui ne forme pas un relief considérable au dessus du niveau des téguments, présente une forme longitudinale ; elle offre en dimensions (en y comprenant la cicatrice, devenue très-vasculaire, qui la recouvre) la longueur du doigt, la largeur de deux travers de doigts et une épaisseur peu considérable, que Ton apprécie en faisant un pli à la portion de tégument sur laquelle elle est placée.

Cette tumeur a été déjà traitée une première fois par l'application de la pâte de Vienne, et, bien que Ton ait pu croire à sa destruction définitive par le caustique, elle a pris un développement qui oblige de recourir à de nouveaux moyens de traitement.

En conséquence, l'opération par le bistouri est décidée et exécutée le 25 juin.

Jusqu'au 30 juin, le malade n'a éprouvé ni fièvre, ni accidents d'aucune espèce.

. Le 6 juillet, la plaie est belle. Quelques bourgeons charnus sont réprimés avec le nitrate d'argent.

Le 5 août, va bien; mais pas encore guéri.

Le 7, cicatrisation définitive.

Ce qui rend surtout redoutables les hémorrhagies des tumeurs érectiles c'est que des tumeurs de ce genre, excessivement petites, au point même d'être à peine perceptibles à la vue, peuvent donner lieu à des pertes de sang très-abondantes. Nous avons eu occasion d'en observer un exemple dans notre pratique.

En décembre 1843, je fus appelé au milieu delà nuit, rue du Four-Saint- Germain, pour un enfant sur lequel les parents me fournirent les renseignements suivants.

Cet enfant, qui était encore au sein et qui n'offrait aucun signe de maladie, avait été mis dans son berceau le soir sans qu'on se fût aperçu de rien de par-

ticulier. Tout à coup, au milieu de la nuit, la mère voulant lui donner à téter, s'aperçoit qu'il est inondé de sang. On ne comprend rien à l'événement, et c'est alors que Ton m'envoie chercher. J'examine l'enfant sans pouvoir découvrir d'abord quelle a pu être la source de l'hémorrhagie si violente dont on trouve les traces. Après bien des recherches, et après avoir lavé à l'aide d'une éponge toutes les parties sur lesquelles existait du sang, j'aperçois sur le front une petite lâche semblable à celle que pourrait produire une piqûre de puce. Les parents médirent alors qu'ils avaient bien remarqué que l'enfant portait depuis sa naissance un tout petit point rouge dans cette région, mais qu'ils n'avaient attaché absolument aucune importance à cette particularité.

C'était pourtant là que se trouvait la cause de l'accident, car, lorsqu'on essuyait ce point, on ne tardait pas à voir sourdre une large gouttelette de sang. le fis alors un pli à la peau, j'en traversai la base avec une épingle [ordinaire. Tébarbai ensuite avec des ciseaux le sommet du pli, et je terminai par une suture entortillée qui prévint toute hémorrhagie ultérieure.

Ce petit point vasculaire paraissait s'être ouvert spontanément. Du moins les parents n'avaient pu rattacher sa rupture à aucune violence extérieure ou à aucune autre cause appréciable pour eux.

L'hémorrhagie doit donc figurer au premier rang parmi les dangers que les chirurgiens ont à redouter dans le traitement des tumeurs érectiles par l'excision. Rien assurément ne nous parait mieux fondé que cette crainte, toutes les fois que l'instrument tranchant, au lieu de se borner à intéresser les tissus dans des points où ils sont parfaitement sains, entame dans une de ses dépendahees, petite ou grande, la tumeur érectile elle-même. Il faut bien remarquer que si les coupes se font dans des tissus non altérés, l'hémorrhagie n'est pas sensiblement plus redoutable que dans l'ablation de toute autre tumeur. Il est, en effet, digne* de remarque que l'importance des artères qui vont alimenter une tumeur érectile dépend beaucoup plus d'un

•ceroiMement dan» l'activité de la circulation que dans le volume de

ces vaisseaux. La connaissance que nous avons de la manière dont se comportent les tumeurs érectiles nous porte à admettre qu'elles sont le centre d'une circulation plus active dans les vaisseaux qui y aboutissent ; mais aussitôt que l'aboutissant qui paraissait provoquer cette exagération du mouvement circulatoire est enlevé, il semble que la circulation dont la tumeur est le siège y diminue d'elle-même. La tumeur faisait en quelque aorte fonction de pompe aspirante à l'égard de ces vaisseaux : c'était, pour

ainsi dire, le foyer d'un mouvement fluxlonnaire , un centre d'appel.

Dès que ce centre est supprimé, l'appel cesse. En6n, pour mieux faire comprendre ma pensée, je dirai que telle artère qui se rend à une tumeur érectile, étant ouverte avant l'ablation de celle-ci, donnera lieu à une hémorrhagie toujours redoutable et qui dépasse beaucoup ce que Ton peut attendre de ce vaisseau eu égard à ses dimensions ; tandis que cette même artère, une fois la tumeur enlevée, rentre aussitôt dans le rang qui lui appartient normalement eu égard à la gravité des hémorrhagies dont elle peut

248 SfcCT. Xll. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS ACCIDENTELS.

être la source. Avec la tumeur, la puissance hémorrhagique de cette artère était doublée ou triplée ; la tumeur enlevée, cette puissance hémorrhagique redevient telle que le comportent les dimensions naturelles du vaisseau.

L'hémorrhagie doit donc paraître beaucoup moins effrayante toutes les fois que le procédé opératoire peut, d'une manière assurée, isoler d'emblée la tumeur et l'isoler avec célérité.

Écrasement linéaire. — La confiance que m* avait inspirée l'écrasement linéaire, comme agent hémostatique, m'avait porté à penser qu'on pourrait faire au traitement des tumeurs érectiles des applications heureuses de ce mode de division des tissus. Toutefois j'étais retenu par la crainte de quelque déception, lorsque des circonstances particulières me parurent indiquer d'une manière toute spéciale l'emploi de ce moyen. Il s'agissait d'une i tumeur érectile déjà volumineuse, se développant avec rapidité, et ne permettant point l'emploi des moyens lents, siégeant auprès de la cicatrice ombilicale chez un enfant de six mois, et à l'égard de laquelle j'avais été conduit successivement à rejeter toutes les autres méthodes connues jusqu'ici.

Ainsi : 1° Je repoussais la vaccine à cause du peu de certitude que donne l'emploi de ce moyen. Or, j'ai ditque le développement rapidede la tumeur ne permettait aucune temporisation, et dès lors aucun tâtonnement capable de faire perdre des instants précieux. 2° Je rejetais au même titre l'acupuncture. D'ailleurs, j'ai énoncé les raisons pour lesquelles je n'ai point dans cette méthode, une très-grande confiance. 3° Les caustiques, et notamment le caustique de Vienne, employés dans la proportion que comportait le volume de la tumeur, eussent exposé aux dangers les plus graves, danger d'une brûlure considérable4, danger d'intéresser la paroi aponévrotique de l'abdomen et d'amener soit une péritonite, soit dans la suite une éventration, danger d'une suppuration vaste et diffuse dans les couches celluleuses de la paroi abdominale, danger d'un travail éliminatoire excès* sivement long et qui aurait épuisé les forces de l'enfant. #

Je pensai que, malgré la répugnance que j'avais à faire emploi d'un moyen nouveau pour un cas aussi grave, tandis que j'avais projeté jusquelà de ne commencer que par des tumeurs peu volumineuses; je pensai, dis-je, qu'il était de mon devoir de ne pas reculer, et j'ai eu lieu de m'applaudir de cette détermination. Toutefois, le dirai-je, au moment où l'on vit la volumineuse tumeur à la surface de laquelle ruisselait, sous forme do pluie à larges gouttes, le sang fourni par la masse érectile pendant toute la durée de l'écrasement, au moment où après l'ablation de la tumeur on constata l'énorme perte de substance que l'opération laissait à sa suite, on avait peine ù se défendre de quelque sinistre pressentiment. Je dois ajouter que si l'emploi de l'écrasement linéaire n'eût point été secondé par celui du pansement par occlusion, il y aurait eu lieu de redouter une inflammation des plus dangereuses.

TITRE. 111. — TUMEUHS SOLIDES. Ut

Obs. — Tumeur éreetile veineuse développée au voisinage de fombilio chez un enfant de six mois.— Ablation par écrasement linéaire. — Guérison.— Le 45 août 1855, Pont (Julien), enfant de six mois, bien ôonstitué, tlltité par sa mère, est apporté à ma consultation. Il présente sur la partie latérale gauche de l'ombilic une tumeur du volume d'un petit œuf de poule, asstt régulièrement arrondie, non pédiculée, soulevant la moitié gauche de l'infùndibulum éutané ombilical et communiquant à la peau qui la recouvre une teinte bleuâtre. La surface de cette tumeur, qui est évidemment constituée par un lads de veines variqueuses sous-cutanées, est semée de trois ou quatre petites taches au niveau desquelles la teinte bleuâtre de la peau est plus foncée. Une autre tache d'un caractère bien différent occupe le sommet de la tumeur ; son diamètre est celui d'une pièce de 50 centimes; sa forme n'est point ronde : elle représente un croissant irrégulier dont la concavité est tournée en haut et vers la ligne médiane.

Entre autres particularités relatives è cette tumeur, nous devons signaler une grande veine longitudinale qui, apparaissant sur le côté gauche de l'appendice xipholde, descend jusqu'à l'ombilic et se continue manifestement avec la tumeur.

Nous avons donc ici affaire à une tumeur veineuse sous-cutanée surmontée d'une tache cuticulaire formée par les vaisseaux soua-épidermiques*

Quand on comprime la tache sous-épidermique, on la fait pâlir un peu, tandis que, si l'on maintient la pression pendant quelque temps, on la bit pâlir de la manière la plus manifeste, et à partir du moment où la compression est levée, on voit l'intensité de la coloration rouge devenir de plus en plus vive. La compression de la tumeur en totalité n'amène qu'une réduction peu marquée de la tumeur veineuse. Les contractions de l'abdomen n'ont aucun effet, apprë* ciable ; mais quand l'enfant fait un effort, la tumeur se tend un peu.

Si l'on saisit la tumeur comme pour la détacher du corps de l'enfant, on sent très-bien qu'il n'y a aucune hernie, aucun éraillement de l'apponévrose abdominale.

L'enfant est très-vivace, tette très- bien, parait jouir d'une bonne santé. Les deux testicules sont descendus.

La mère, interrogée, nous apprend que douxe ou treise jours après la naissance de l'enfant, elle a reconnu, au voisinage de l'ombilic, l'existence d'une petite tache de la grosseur d'une tète d'épingle. Un médecin consulté à ce sujet prescrivit un petit bandage compressif, qui, ayant été établi et maintenu pendant six semaine?, ne permit pas à la mère de suivre les progrès de la tache. Mais cet espace de temps écoulé, on s'aperçut que non-seulement cette dernière avait augmenté d'étendue, mais qu'il s'était formé au dessous d'elle un commencement de tuméfaction.

Depuis cette époque, mais surtout depuis ces deux derniers mois, la tumeur et la tache qui la surmonte ont pris un développement très-notable, et sont arrivées au point où nous les voyons aujourd'hui.

17 août. — La mère m'ayant apporté son enfant, je constate un accroissement manifeste de la tumeur.