Présentation à la Société de chirurgie

27. — On procède à l'opération. L'enfant est assoupi au moyen du chloroforme et plongé dans un état parfait de tolérance anesthésique. On soulève

alors par pincement avec les doigts, un large repli contenant la tumeur érectile et s'étendant depuis la cicatrice ombilicale jusqu'à deux ou trois travers de doigt vers le flanc gauche de l'enfant. Le pli est assez long pour que Ton soit obligé d'employer la main gauche et la main droite. On a soin, en saisissant ce pli, de le pincer plus fortement à sa base afin de le détacher en quelque sorte des parties profondes. L'opérateur est à la droite de l'enfant.

Donnant alors à tenir l'extrémité droite du pli à l'un des aides, M. Chassaignac, ayant ainsi sa main droite libre, plonge à la base de la tumeur, et de gauche à droite, trois aiguilles longues, au-dessous desquelles il place immédiatement une ligature transversale très- forte, qui pédiculise la tumeur en lui donnant une forme parfaitement arrondie, après quoi t'écraseur est appliqué et mis en jeu. On le fait avancer d'un degré par quart de minute, et Ton obtient la séparation complète d'une tumeur asses volumineuse sansl'enusiou (ceci est littéral) d'une seule goutte de sang.

La plaie laissée par cette ablation considérable présente la forme d'une eupule»n'ayant pas moins de 5 centimètres de diamètre dans tous les sens. Une triple cuirasse, à bandelettes croisées et imbriquées, est immédiatement appliquée sur le ventre de l'enfant et simplement soutenue par deux bandes de sparadrap circulairement placées autour du corps, puis linge cératé, charpie, compresses et bandes; en un mot, pansement par occlusion exécuté dans toute sa rigueur.

L'opération terminée, l'enfant a repris le sein et n'a pas présenté le moindre accident.

28 et 29. — L'enfant tette parfaitement; il est gai, ne paraît éprouver aucune douleur à la région du ventre, se tient plutôt renversé en arrière que courbé, nouvelle preuve du peu de sensibilité de la partie opérée. La cuirasse n'a pas éprouvé le moindre déplacement.

Ier septembre. — L'appareil a été levé aujourd'hui. La plaie, parfaitement ronde, offrait des bourgeons charnus de bonne nature. Elle était en pleine suppuration. On a appliqué la solution et une nouvelle cuirasse aussi exactement fermée que possible; pas d'accidents.

4. — L'enfant va bien. La cuirasse a été levée ; la plaie offre le meilleur aspect ; elle a sensiblement diminué d'étendue; très-léger érythème à la région inguinale des deux côtés.

8. — L'appareil est levé. La plaie a diminué au moins de moitié dans tous ses diamètres; les bords sont tout à fait de niveau avec le reste de la surface delà peau. 11 est à présumer que lors de la prochaine levée de la cuirasse qu'on applique aujourd'hui on trouvera une cicatrisation complète : aucun accident d'aucun genre n'est survenu. Il semblerait même que cette opération et la suppuration qui en a été la conséquence ont imprimé au développement de l'enfant une impulsion plus rapide.

S'il était possible de conserver le moindre doute sur la nature érectile de la tumeur dont cet enfant était atteint, toute incertitude se dissiperait devant les considérations suivantes :

1° L'enfant a été présenté à la Société de chirurgie, et tous ceux de mes honorables collègues à l'examen desquels la tumeur a éld soumise n'ont

pas hésité à qualifier cette dernière de tumeur ércclile veineuse sous-cutanée.

2° La tumeur en question donnait à la peau une teinte bleuâtre très-prononcée, entièrement analogue à la coloration qui résulte de la présence 8008 les téguments d'un amas veineux considérable. A quoi nous devons ajouter qu'il existait une continuité non interrompue entre la tumeur et une longue veine épigastrique sous-cutanée, laquelle prenait naissance sur le côté gauche du sternum.

3° La tumeur est surmontée d'une tache vasculaire lie de vin, de la grandeur d'une pièce de 50 centimes, et susceptible de pâlir au point de s'effacer sous l'influence d'une pression continue.

4° La tumeur a acquis un développement si rapide, qu'à peine perceptible au moment de la naissance, elle a pu, dans l'espace de six mois, coïnddemment à la tache érectile cuticulaire située au dessus d'elle, et qui prenait un accroissement proportionnel, acquérir le volume d'une pomme d'api.

5* On obtenait par la pression une réduction assez notable du volume de la tumeur, réduction que l'on peut évaluer à peu près au tiers de ce volume, c'est-à-dire juste la quantité dont la tumeur a diminué au moment de l'opération, après l'écoulement du sang qu'elle contenait.

6* Soumise à une compression qui a duré au moins douze minutes, la tumeur n'a pas cessé, depuis le commencement de l'opération jusqu'à la fin, de donner lieu à une pluie sanguine assez abondante pour qu'on fût obligé de l'éponger à sept ou huit reprises, sans quoi les parties environnantes se trouvant inondées de sang, on n'aurait pu savoir si ce liquide provenait de la section due à l'écrasement ou de l'espèce do sueur sanguine à grosses gouttes fournie par la surface de la tumeur.

7* Cette tumeur paraît constituée par un tissu cellulaire rougeâtre imprégné de sang en circulation, caractères qu'on n'observe jamais dans les lipomes, par exemple, qui sont formés par une graisse jaunâtre, et qui ne fournissent jamais, même par la compression sur le vivant, une seule goutte de sang, quel que soit d'ailleurs leur volume, qui enfin ne se rencontrent jamais chez les enfants au dessous de six mois , et ne sont pas susceptibles de présenter un développement aussi rapide.

Voici la note qui nous a été communiquée par M. Robin sur la 'tumeur soumise à l'examen microscopique :

La tumeur est formée de deux parties constituées, l'une par du tissu adipeux proprement dit, l'autre par des vaisseaux et du tissu cellulaire. L'élément vasculaire présente dans plusieurs points des dilatations comme variqueuses. C'est dans les vaisseaux les plus volumineux qu'on observe surtout ces caractères. Les parois d'un grand nombre de ces vaisseaux sont chargées de granulations graisseuses disséminées dans leur épaisseur.

M. le docteur Duclout, médecin à Sainte-Marie aux Mines, m'a communiqué un nouveau cas de guérison de tumeur érectile veineuse congénitale

par la méthode de l'écrasement linéaire. Voici le sommaire de cette observation.

Obs. — Tumeur sanguine veineuse congénitale de la région frontale supérieure chez un nouveau-né. — Essai infructueux de la compression au moyen d'une plaque de plomb. Ablation de la tumeur par écrasement linéaire. Absence d'hémorrhagie après l'opération. — Guérison au bout de huit jours. L'enfant revu deux ans après ne présentait aucune apparence de récidive.

Dans la séance du 7 septembre 1 859, j 'ai présenté à la Société de chirurgie une jeune fille atteinte d'une tumeur érectile veineuse de l'aisselle droite, tumeur qui, ayant été prise pour un abcès par un médecin de la localité qu'habitait la malade, fut ouverte d'un coup de bistouri et donna lien à une hémorrhagie très-grave pour laquelle on vint réclamer mes soins et que j'eus beaucoup de peine à arrêter. Cette tumeur ne grossit pas, mais elle devint douloureuse au point d'interdire tout travail.

Cette jeune fille présentait en outre un exemple à* hypertrophie du membre inférieur gauche qui est non-seulement plus gros, mais plus long que l'autre. J'ai déjà signalé des faits semblables chez des sujets présentant des taches vasculaires sur la peau ; mais chez ces sujets les taches siégeaient sur le membre hypertrophié, tandis que chez cette jeune fille elles affectent le membre qui a conservé son volume normal, l'autre membre n'en présentant pas de traces.

La tumeur érectile, accrue encore par suite de la méprise dont nous avons parlé, offrait le volume d'un gros œuf de poule et de plus était sessile, à base très-large et adossée aux vaisseaux et nerfs axillaires.

Voici comment elle fut opérée : trois longues aiguille s furent passées an dessous d'elle, de manière à la séparer des vaisseaux ; au dessous des aiguilles fut placée une ligature qui par sa consf riction donna lieu à un pédicule sur lequel fut appliquée la chaîne de l'écraseur.

L'ablation de la tumeur qui fut faite à sec et sans l'effusion d'une goutte de sang dura une heure un quart, et pendant toute la durée de l'opération l'état anesthésique produit par le chloroforme fut entretenu sans aucun inconvénient.

Aujourd'hui, 21 décembre 1850, deux mois et demi après l'opération, la cicatrice est solide et ne met pas obstacle aux fonctions du membre. Cette malade, qui habite Paris, a été revue par moi en mars 1861 , trois ansapr^ l'opération. La guérison reste parfaite et permet sans aucun inconvénient des occupations fatigantes.

Obs. — Tumeur érectile. — Tache vasculaire. — Ablation par écrasement linéaire de la tumeur érectile. — Guérison. (Observation recueillie par M. Coulon, interne du service.) — Terpigny ^Sophie), 20 ans, relieuse, rue du Pot-de-Fer- Saint-Marccl, if, est entrée le 10 juillet 1838 à l'hôpital Lariboisière. Tempérament lymphatique, peau blanche, chairs molles. Impétigo du cuir chevelu;

engorgement des ganglions cervicaux ; — menstrude pour la première fois à 13 ans; bien réglée depuis cette époque. Un enfant.

Celte femme porte à la tempe droite une tache vasculaire ne disparaissant pas par la pression. En arrière et au-dessous de cette tache existe une tumeur érectile du volume d'un marron d'Inde, recouverte d'une pellicule mince d'un rose bleuâtre.

La tache est congénitale ; la tumeur daterait d'il y a quatre ans. Celle-ci Mirait commencé par un bouton qui a toujours grossi depuis cette époque. 11 j a trois ans, on Ta excisée d'un coup de ciseaux. Il s'en est suivi une héraorrbagie fort abondante dont on ne s'est rendu maître que par des cautérisations.

La tumeur n'a pas tardé à récidiver, et depuis trois mois elle a pris un développement assez rapide.

11 y a huit jours, un médecin a placé à la base de la tumeur une forte ligature, puis il a essayé de la retrancher avec le bistouri ; mais à peine avait-il fait agir rinstrument qu'une hémorrhagie abondante est survenue et Ta empêché de eontinuer l'opération.

ÎO juillet. — La malade entre à l'hôpital. On commence par couper ses cheveux; on recouvre. les croûtes d'impétigo d'un papier imbibé d'huile; chaque matin on détache une partie des croûtes par le frottement et Ton touche les surfaces mises à nu à l'aide d'un pinceau chargé d'une forte solution de nitrate d'argent.

26. — On enlève la tumeur à l'aide de l'écraseur dans l'espace de quelques minutes. Pansement par occlusion.

La cuirasse a été renouvelée tous les huit jours.

La plaie se cicatrise régulièrement de la circonférence au centre.

7 août. — La malade sort de l'hôpital parfaitement guérie.

aie 1» destruction des larges taches pigmentaires par la cautérisation

sèche.

Les taches pigmentaires, si différentes des tumeurs érectiles, bien que le nom de nœvi materni ait été donné à Tune et à l'autre de ces aberrations du développement organique, nous ont paru, comme les tumeurs érectiles, pouvoir être traitées avec avantage dans certaines régions du corps par l'écrasement linéaire. On se comporte opératoirement, à l'égard de ces productions, comme on le fait pour les verrues : pli fait à la peau ; transfixion du pli à sa base au moyen d'une ou de plusieurs aiguilles, ligature pédiculisatrice au dessous des aiguilles ; application de l'écraseur.

Nous avons bien des raisons de penser que ce mode de traitement sera pun des meilleurs pour beaucoup de ces taches pigmentaires, dont la disparition peut être désirée par ceux qui les portent. Nous disons peut être détirée 9 car dans les idées de beaucoup d'individus, et à certains points de vue dans lesquels nous n'avons pas besoin d'entrer, il est telle personne qui serait plus portée à tirer avantage de ces incidents de la physionomie qu'à eu regretter l'existence. Mais cela n'a guère lieu que quand les taches sont peu

étendues. Si au contraire leurs dimensions sont considérables, si elles occupent une région du c^rps qui est constamment à découvert, si quelque particularité de leur aspect rappelle une idée disgracieuse ou choquante, alors il y a pour le sujet un désir réel d'être délivré de cette espèce de stigmate. Chacun sait qu'il y a une série de tribulations réservées aux individus affectés de ces taches, tribulations qui commencent dès le collège, où les sarcasmes de leurs petits camarades ne leur épargnent ancune comparaison désobligeante. Je ne m'arrête pas sur les souffrances d'amour-propre préparées à leur adolescence ; mais je vais tout de suite à quelque chose de plus sérieux, leur situation dans la société. Il ne faut pas une bien grande expérience de la vie pour savoir que cette difformité, bien peu grave en ellemême, devient quelquefois pour les familles un obstacle insurmontable k la réalisation de projets auxquels on attachait beaucoup d'importance.

Dans ce cas, l'art peut intervenir, à la condition de ne compromettre ni la santé, ni à aucun prix l'existence de l'individu. Ce moyen exisle-t-il ? Quel est-il? Nous n'en connaissons qu'un seul, c'est la cautérisation sèche. Il faut savoir, en effet, qu'il est au pouvoir de l'art chirurgical de diriger les cautérisations de manière à éviter tout travail suppura tlf. L'observation que nous ferons bientôt connaître montrera le modus faciendi et les résultats qu'il est appelé à produire. Mais, auparavant, nous présenterons quelques considérations qui nous sont propres, sur les taches pigmentaircs.

D'abord, nous ferons remarquer que, sur le point le plus important de l'histoire de ces taches, il règne une erreur complète et générale % nous voulons parler de leur origine ou plutôt de l'époque de leur apparition. On

les croit congénitales, et l'Immense majorité de ces taches n'apparaît qu'un temps plus ou moins long après la naissance; un très-grand nombre même ne surviennent qu'à une époque avancée de la ▼!«?.

Pour s'assurer de l'exactitude de cette assertion, voici ce qu'il faut faire, et ce que nous avons avons fait nombre de fois. Examinez toute la surfais du corps chez un grand nombre d'enfants nouveau-nés, vous ne constaterez l'existence du nœvus maternus, sous quelque forme que ce soit, que sur un très-petit nombre d'enfants, de telle sorte que l'existence dn narras à la naissance C8t un fait exceptionnel.

Examinez par contre la surface du corps chez un nombre quelconque d'adultes, et surtout de vieillards, et vous n'en verrez pas un seul qui ne présente des taches pigmentairos. peu nombreuses chez les uns, très-multipliées chez les antres, et plus le sujet sera avancé en âge, plus seront multipliés ces accidents de coloration cutanée. Chez quelques vieillards, toute la surface du corps en est pour ainsi dire diaprée.

De cette opposition entre les résultats de l'examen de la surface de la peau à la naissance, puis aux divers époques de la vie, et du contraste qui naît de cette comparaison, il est impossible de ne pas conclure que l'immense majorité des taches pigmentaircs ne doivent point être rangées

parmi les affections congénitales, mais appartiennent au contraire aux

affections acquises.

Autre remarque encore relative à une erreur assez généralement répandue sur la composition de ces taches. On croit communément qu'elles sont constituées uniquement par une accumulation de matière pigmentaire; cela n'est pas.

Dans un grand nombre de ces taches, il.y a, outre la matière pigmentaire, un tissu que j'appelle spongioïde et qui existe en quantité très-appréciable. Ce tissu a quelque chose de spongieux qui le fait ressembler à de la «•elle de roseau i il ne parait pas érectile, et nous avouons que sa nature intime ne nous est pas connue.

Il y a enfin une autre cause d'erreur à laquelle on n'échappe que par une attention particulière. Parmi les taches, il en est qui sont vasculaireset qui renferment du sang en circulation ; ce sont celles dont nous avons traité longuement déjà sous le nom de tumeurs et de taches érectile». Il en est d'autres qui doivent leur coloration à la matière eoloraute du sans;, mais à cette matière *xée sous l'épiderme et sans qu'il y ait circulation sanguine. Ces taches paraissent érectiles, et cependant elles sont simplement pigmentaires. La cause de cette erreur provient de ce que partout où l'on voit la coloration sanguine, on suppose qu'il y a vascularisation. Voici à l'aide de quels signes cliniques on évite ce genre d'erreur.

Toutes les fois que vous comprimez avec le doigt une tache véritablement érectile, vous la faites pâlir. Toutes les fois, au contraire, que vous pressez sur la tache que l'on pourrait appeler pijpneutaire sanguine, elle ne change pas de couleur. Ce signe différentiel est certain, il ne nous a jamais trompé.

J'ai observé, au n° 2 de la salle Sainte- Marthe, à l'hôpital Saint- Antoine, chez une femme atteinte d'une fracture de rotule, un naevus très-curieux, en ce sens, qu'il était évidemment formé par la matière colorante du sang, et présentait l'aspect d'une tumeur érectile veineuse ; mais ce qui constituait un caractère pathognomonique, c'est que la pression très-forte du doigt ne déterminait pas la moindre pâleur, tandis que dans le cas de tumeur érectile vraie, il y a par la pression décoloration momentanée de la tache.

Enfin, une dernière remarque se rapporte à la marche et au développement de ces taches pigmentaires. Ce développement est tel, qu'il les fait rentrer, pour la plupart du moins, dans le genre de productions que j'appelle productions ou tusseurs proportionnelles, ce qui veut dire qu'une fois établies sur un point de l'économie, ces tumeurs ou productions semblent marcher dans leur développement du messe pas que le reste du corps. C'est ainsi qu'une tache qui se sera montrée vers la quinzième année de la vie présentera, relativement à elle-même, et lorsqu'on l'examinera cinq ans. dix ans plus tard, an accroissement qui paraîtra en proportion rigoureuse avec l'accroissement de tout le sujet dans le même espace de temps.

Il serait assez digne d'intérêt de pouvoir préciser à quelle ép"qn<: de la

vie apparaissent en plus grand nombre ces taches dites improprement maternelle». On arrivera facilement à un résultat, sous ce rapport, en comparant de nombreuses séries d'individus ayant le même âge. Si l'on reconnaît, par exemple, que sur cent individus quelconques âgés de dix ans on ne trouve qu'un très-petit nombre de taches pigmentaires, et que sur une autre série de sujets âgés de vingt ans on en trouve un bien plus grand nombre, il sera difficile de ne pas admettre que l'époque de la puberté ne soit le signal de l'apparition de beaucoup de ces taches. Mais revenons à la question thérapeutique.

Le point essentiel de nos recherches sur ce genre d'anomalies, c'est d'établir qu'on peut sans aucun danger, et par une combinaison bien appropriée dans l'emploi des caustiques, faire disparaître ces taches et leur substituer une cicatrice non couturée, nullement désagréable, et qui se confond sans distinction choquante avec l'ensemble des téguments. C'est le résultat auquel nous sommes parvenu par le moyen de la cautérisation sèche, telle que nous l'avons pratiquée chez M. Raoux.

Voici en quoi consiste ce moyen, qui ne peut s'appliquer d'une manière sûre qu'à de faibles épaisseurs des tissus vivants. Aussitôt qu'on a produit, au moyen du caustique de Vienne, une eschare suffisamment épaisse pour le but qu'on se propose, on lave avec un peu d'eau vinaigrée, et Ton essuie parfaitement la surface de cette eschare, après quoi on applique sur cette dernière, un morceau d'amadou bien souple qui a exactement la forme de la partie cautérisée.

Si l'on prévient l'accès de toute humidité, l'amadou s'identifie tellement avec l'eschare, qu'il ne tombe qu'avec elle, et que celle ci ne se détache elle-même des parties vivantes qu'après cicatrisation complète des tissus qui lui sont subjacents. Cette adhésion de l'amadou est une condition 11V quâ non de la réussite.

Il n'est pas une tache cutanée, quelle que soit son étendue, qui ne puisse être détruite, en laissant une cicatrice à peine visible, une simple dépression de la peau. Si par impossible la suppuration se déclarait sous la plaque d'agaric, comme elle ne se produit presque jamais tout d'un coup après la cautérisation, et comme il se passe toujours quelque temps avant que l'amadou soit décollé, elle est alors sans danger et ne s'accompagne ni d'érysipèle, ni de phlegmasic diffuse du tissu cellulaire.

C'est du reste le mode de traitement auquel j'ai constamment recours pour les cancers cutanés de la face (cancroïdes), et presque jamais je n'observe de suppuration. Dans le seul cas où j'aie rencontré cet accident, te pansement par occlusion et l'emploi de la solution de nitrate d'argent à 5 grammes pour 30 grammes d'eau, ont suffi pour amener une bonne cicatrisation. Encore faut-il noter que le sujet, par son âge avancé (quatrevingt-six ans), par l'épuisement de sa constitution et par l'état de vascularisation de toute la peau circonvoisine, était dans les conditions les moins

favorables. Ce cas m'a prouvé qu'on peut détruire une certaine étendue de peau sur la face dorsale du nez sans qu'il soit nécessaire de réparer la perte de substance par l'autoplastie.

La conclusion véritablement importante de tout ce qui précède, conclusion que je crois avoir établie le premier, c'est qu'il n'est point de tache pigmen taire, si étendue qu'elle soit, et si défavorablement placée qu'on la suppose, qui ne puisse être détruite en totalité, et sans danger ni difformité, pourvu qu'on procède avec beaucoup de temps et de patience par la méthode des ca*téri*aU«m» sèehes et partielle», telle que je l'ai instituée. Nous ferons remarquer que, la destruction d'une tache spongoïdo-pigmentaire ayant eu lieu chez M. Raoux en trois ou quatre fois, cette observation résume à elle seule plusieurs expériences dans aucune desquelles il n'y a eu de suppuration.

Obs. — Nœvus maternus guéri par la cautérisation sèche au moyen du caustique de Vienne. (Observation recueillie par M. Raoux). — Raoux (Louis), 22 ans, étudiant en médecine, porte sur le front, au-dessus de l'œil gauche, à 4 ou 5 millimètres du sourcil, un nœvus maternus qui existe depuis la naissance, mais qui a suivi dans son développement celui de la peau du front.

Dans la première enfance, la tache était d'un rouge clair, grande comme une pièce de 20 centimes et très-légèrement mamelonnée. Plus tard, un dépôt noir se fit dans la partie inférieure, et le reste de la tache prit une teinte plus foncée, surtout sur ses bords. Au bout de quelque temps, cette tache, se développant toujours, offrait, mais avec des dimensions beaucoup moindres à cette époque, le même aspect qu'elle présente aujourd'hui.

Vers Tâge de sept ans environ, à la suite d'une chute sur le front, il se produisit vers la partie médiane du naevus, une plaie transversale s'étendant du bord externe au centre. La cicatrice résultant de cette plaie est toujours restée blanche.

Aujourd'hui, 15 novembre 1852, la tache offre l'aspect suivant : irrégulièrement ovalaire, ayant sa grosse extrémité tournée du côté de la ligne médiane, elle présente l'étendue d'une pièce de 5 francs environ. Son diamètre transversal qui mesure 50 millimètres, est plus grand que son diamètre vertical qui n'a que 33 millimètres. La moitié environ du diamètre transversal est occupée par une ligne blanche qui n'est autre chose que la cicatrice dont nous avons parlé.

Les deux tiers supérieurs de la tache ont une coloration rouge brun assez claire, au centre, un peu plus foncée sur les bords. Le tiers inférieur est occupé par deux mamelons assez saillants, d'une couleur brune très-foncée et légèrement échancrés sur la portion de leur circonférence par laquelle ils se correspondent. Ces mamelons sont parcourus à leur surface par une foule de petits sillons peu profonds, s'entre- croisant entre eux et circonscrivant de très-petites saillies mamelonnées parfaitement distinctes les unes des autres.

La portion de la tache qui entoure la cicatrice et avoisine les mamelons est de niveau avec la peau environnante, sauf quelques reliefs linéaires dirigé* en général dans le sens transversal, et ayant, ainsi que les bords, une couleur plus foncée que les parties non saillantes.

il. i7

Celle coloration ne disparait nullement par la pression. Cette tache n'est donc point érectîle. Elle est due à une accumulation anormale de matière pigmentaire et à la présence du tissu que M. Ghassaignac a décrit sons le nom de tissu spongoïde*

En effet, lorsqu'on examine le naevus à la loupe, on lui trouve une structure spongieuse, et la coloration brune paraît dépendre d'un dépôt de pigment dan» les mailles de ce tissu, dépôt inégalement réparti sur les divers points de la tumeur.

Du 15 novembre 1852 au 15 juin 1853, la tache a été attaquée par des cautérisations faites avec la solution de nitrate d'argent à différents degrés, d'abord à 5 grammes de ce sel, puis à 10 grammes pour 30 grammes d'eau. Ces cautérisations étaient renouvelées tous les deux jours. Mais lorsqu'on suspendait les attouchements afin de juger de l'effet obtenu, on était bientôt convaincu de l'insuffisance de ce moyen et de la nécessité de recourir à des remèdes plus énergiques. Cependant la coloration noirâtre des deux mamelons inférieurs qui avait cédé à l'action des premières cautérisations n'a pas reparu, mais le reste de la tumeur n'a nullement été modifié. M. Chassaignac résolut de recourir à l'emploi de la pâte de Vienne. 22 juin 1853. — Une première application fut faite sur la moitié interne du tiers moyen immédiatement au-dessus des mamelons. Le caustique fut lafosé pendant quatre minutes, après quoi il fut remplacé par un morceau d'amadou. Celui-ci, maintenu à l'aide d'un bandage pendant quatre ou cinq jours, adhéra ensuite solidement à la partie cautérisée, et l'on put se dispenser d'appliquer un bandeau sans qu'aucun inconvénient en résultât. La douleur se fit ressentir pendant les deux ou trois premières heures qui suivirent l'application du caustique, puis elle disparut pour ne plus revenir.

Pas de céphalalgie, pas d'inflammation. Les phénomènes d'élimination de l'eschare et de cicatrisation s'opérèrent presque à sec. Nous disons presque k sec, parce qu'à cette époque de Tannée l'abondance de la transpiration décollait parfois la portion inférieure de l'amadou. 11 y avait alors un léger suintement de lymphe plastique mélangée de pus.

Dans les premiers jours du mois d'août l'amadou se détacha : la cicatrice était complète ; un très-petit bourgeon charnu restait qui fut excisé; un morceau de sparadrap servit à recouvrir la plaie qui, au bout de quelques jours, était entièrement cicatrisée et d'un rose pâle. La cicatrice, depuis cette époque, a été se fortifiant et se décolorant de plus en plus. Tout à fait à la partie interne, il est resté une petite étendue de la tache que le caustique n'a pas détruite. Cette petite surface demeurée intacte est contiguè aux mamelons.

12 octobre 1853. — La pâte de Vienne, appliquée sur les deux mamelon?, resta huit minutes en place, puis on pansa avec l'amadou qui adhéra promptejnent à l'eschare, et rendit inutile tout bandage au bout de dix-huit heures. H n'y eut ni suintement, ni céphalalgie, ni complication d'aucune espèce, ni même de douleur locale, autre que celle qui succéda immédiatement à la cautérisation. Parfois les mouvements du malade décollant un peu l'amadou, un suintement de lymphe plastique avait lieu, mais toujours pur et sans mélange

de pus.

Vers le 15 novembre, l'amadou se détacha. 11 reste encore un petit bourgeon,

qui est traité comme le précédent, mais au milieu de la cicatrice on aperçoit une traînée transversale de tissu spongieux qui prouve que le caustique n'a pas agi assez longtemps. La cicatrice est très-soKde.

40 février 1854. — On attaque le tiers supérieur de la tache. Le caustique est laissé cinq minutes en place. La douleur a été plus intense que d'ordinaire, et s'est étendue jusqu'au voisinage de la suture fronto-pariétale droite. Probablement quelque filet nerveux a été atteint. Le caustique enlevé, l'amadou a été appliqué. Au bout de quelques heures, toute douleur avait disparu; mais la sensibilité physiologique de la peau, au-dessus de la portion cautérisée, s'est rétablie assex lentement. La cicatrisation n'a eu lieu qu'au bout d'un certain temps, à cause de l'étendue de la sur race cautérisée, et c'est le 15 avril que la guérison de cette partie a été complète.

Ces trois cautérisations terminées, il restait encore entre le tiers moyen et le tiers inférieur un petit Ilot qui n'avait point été attaqué. 11 en était de même d'une petite surface déprimée comprise dans la moitié externe du tiers moyen.

47 mat 4854. — Ces deux points furent cautérisés. La pâte de Vienne est laissée trois minutes en place; puis deux morceaux d'amadou sont appliqués. Lorsqu'ils se détachent, le 45 juin, la cicatrice est complète.

44 septembre. — Restait encore un petit mamelon dans le tiers moyen de la tache. Il est attaqué à son tour. Même durée de l'application du caustique ; même pansement. Guérison complète le 25 octobre \ 854.

Ainsi ce naevus a été attaqué en cinq fois. La pâte de Vienne a été appliquée chaque fois pendant trois, quatre, cinq et huit minutes, suivant l'épaisseur que présentait la plaque sur laquelle on agissait; chaque partie cautérisée a été couverte d'un morceau d'amadou. Celui-ci, maintenu par une bande pendant quelques heures, a suffisamment adhéré à l'cschare pour qu'on pût se dispenser de cette bande au bout d'un ou deux jours. L'amadou n'a occasionné ni gêne, ni douleur, et ne s'est détaché que quand la cicatrisation a été complète.

Aujourd'hui la cicatrice est unie, lisse, blanche dans les points les plus anciennement cicatrisés, légèrement rosée sur les parties récemment traitées ; elle pâlit de jour en jour. Les moiTemenU de la peau sont parfaitement e*Bservés. Chaque cautérisation n'a nécessité qu'un seul pansement. Enfin il y a eu absence complète de douleur, excepté au moment de la cautérisation.

Avant d'employer la cautérisation pour les larges taches pigmentaires de la face, j'ai longtemps recherché si l'emploi du nitrate d'argent en solution et à diverses doses aurait la puissance de faire disparaître d'abord la matière pigmentaire déjà sécrétée, etde modifier ensuite, en vue d'un résultat durable, les organes sécréteurs du pigment.

Des expériences suivies avec soin et pendant longtemps, notamment chez M. Raoux, m'ont prouvé qu'il n'y avait rien à attendre de ce genre de moyen. On n'obtient par lui que des résultats purement passagers.

Les tumeurs enchondrômateuses doivent, au point de vue de la médecine opératoire, être distinguées en deux classes :

1° Celles qui subissent un accroissement progressif et entravent d'une manière plus ou moins grave l'exercice de fonctions plus ou moins importantes;

2° Celles qui sont tout à fait stationnaires et qui n'apportent aucun obstacle à l'exercice des fonctions.

Nous ne* nous occuperons de ces dernières que pour citer des exemples qui prouvent que certains enchondrômes se comportent à la manière des tumeurs que nous avons appelées tumeurs à évolution proportionnelle, dénomination que nous avons appliquée aussi aux ostéophytes.

Le caractère de ces tumeurs au point de vue de leur développement présente ceci de particulier, qu'après avoir pris en quelque sorte rang dans l'organisme, elles ne marchent que suivant le développement général de l'individu , cessent de s'accroître aussitôt que celui-ci s'est arrêté, deviennent pour ainsi dire des accidents de développement et cessent d'être une maladie.

Comme exemple caractéristique de ce genre d'enchondromes nous avons cité une femme (Bull, de la Soc. de ch., séance du 24 décembre 4853) qui depuis l'âge de six ans porte à la partie latérale externe de la phalange métacarpienne de l'index droit une tumeur arrondie, un peu marronnéeet qui présente les apparences d'un enchondrôme. Point de changement de couleur à la peau, sentiment de gêne seulement quand la malade travaille avec excès. J'ai eu à diverses reprises depuis plus de quinze ans l'occasion d'observer cette tumeur qui n'a, pendant tout ce laps de temps, présenté aucun changement dans ses caractères extérieurs. Elle a la même durel»1 que l'exostose.

Lorsque, d'après les considérations dont nous avons parlé, le chirurgien s'est décidé à pratiquer l'opération, il ne s'agit plus que de déterminer le genre d'opération auquel on aura recours.

Fera-ton l'extirpation de la tumeur? amputera-t-on la portion démembre sur laquelle elle repose ? nous avons vu des enchondrômes qui comportaient très-bien l'ablation de la tumeur avec conservation de l'os sur lequel elle était placée. Nous en avons vu d'autres qui par leur volume, leur forme, leur pluralité sur une portion de membre réclamaient de toute nécessité l'amputation de la partie.

Le procédé par ablation étant en tout semblable à celui qu'on emploie pour l'ablation des exostoses, nous renvoyons au chapitre où il sera traité et ce genre de tumeurs.

[Activera dans un intéressant mémoire de M. Dolbeau sur les tumeur*

TITRE 111. — TUMEURS SOUDES. 261

cartilagineuses des doigts et des métacarpiens (n" d'octobre 4858 et suivants des Archives) un recueil d'observations propres à éclairer l'histoire pathologique et thérapeutique de ce genre de tumeurs.

J'ai présenté à laSociété de chirurgie plusieurs casd opérations faites avec succès pour des enchondrômes, et entre autres, un cas d'enchondrôme de la mâchoire inférieure (Bulletin, année 1860, p. 232), un cas d'enchondrôme de l'humérus (année 1859, p. 242), un cas d'enchondrôme de la rotule, j

Ostéophyte».

Les ostéophytes peuvent se présenter dans des conditions diverses dont quelques-unes peuvent faire naître l'indication d'agir chirurgicalement.

Ils ont habituellement une continuité directe avec l'os, à la surface duquel ils ne représentent alors qu'une ou plusieurs apophyses de plus.

Dans d'autres cas, ils se comportent à la manière des épiphyses et sont séparés de la substance de l'os par une lame cartilagineuse.

Il est enfin une variété que l'on peut appeler ostéophyte articulée et dans laquelle les rapports de l'ostéophyte avec l'os normal présentent une véritable articulation mobile.

Dans un cas de ce genre où l'ostéophyte causait de vives douleurs et gênait la marche, je pratiquai l'ablation de la tumeur avec un plein succès. Voici l'observation.

Obs. — Ostéophyte de la partie supérieure du tibia gauche. — Ablation de la tumeur par l'instrument tranchant. — Guérison. — Daillancourt, 1 9 ans, garçon nourrisseur, entre, le 9 septembre 1856, à l'hôpital Lariboisière.

Il y a trois ans, à la suite d'une marche longue et rapide, le malade ressentit un peu de douleur au côté interne du genou gauche. Il s'aperçut alors qu'il existait au niveau du point douloureux une petite tumeur très-dure, grosse comme un haricot.

Depuis cette époque la douleur persiste et s'exaspère par la course ou quand le malade fait un faux pas. Elle le contraint alors à s'arrêter brusquement.

Pendant les trois années qui viennent de s'écouler, la tumeur s'est accrue, mais très-lentement et régulièrement.

État actuel. — A quatre travers de doigt au dessous de la rotule, tout à fait en dedans, par conséquent à la partie inférieure de la tubérosité interne du tibia, se trouve une tumeur du volume d'une grosse noisette. La peau qui la recouvre a sa coloration normale; elle a également conservé sa mobilité.

A la palpation on sent un noyau arrondi et d'une consistance osseuse. — Celte petite tumeur est complètement immobile dans le sens vertical ; mais elle peut être déplacée transversalement dans une étendue de près d'un centimètre, et, en opérant ce mouvement, on éprouve la sensation d'un frottement qui se passe entre deux surfaces osseuses rugueuses, surtout lorsqu'on a eu en même temps la précaution de peser sur la tumeur. — Lorsque la jambe étant maintenue à angle droit sur la cuisse, on dit au malade de faire effort pour la fléchir davantage, on voit que la tumeur s'immobilise à peu près complètement. Il est donc infini-

ment probable que celle-ci est placée sur le trajet d'un de» tendons qui concourent à former la patte d'oie, et la position précise qu'elle occupe fait penser qu'elle siège dans le tendon du droit interne»

15 septembre. — Le malade est soumis aux inhalations chloroformiques. Une incision de 4 à 5 centimètres est pratiquée au niveau de la tumeur; celle-ci est mise à nu, on détruit ses adhérences avec les tissus fibreux voisins, et on l'enlève. — Pansement par occlusion ; le membre est placé dans une gouttière.

Il y a un peu de souffrance après l'opération ; à la visite du soir, le pouls est fréquent; la peau chaude.

i§ septembre. — L'opéré se plaint de souffrir encore; huit sangsues sont appliquées un peu au dessous de l'aine. — Le soir même, il y a amélioration bien prononcée ; il existe pourtant encore un peu de fièvre.

20 septembre. — Comme le malade éprouve encore de la douleur, on fait une nouvelle application de sangsues. — Du reste, la jambe est toujours maintenue immobile dans la gouttière.

26 septembre. — Les phénomènes inflammatoires se sont calmés depuis quelques jours; il n'y a plus aucune souffrance. Aussi on enlève la gouttière ; seulement le malade garde encore le lit pendant quelques jours. La petite plaie offre un bon aspect; elle est rose, couverte de bourgeons charnus, seulement un peu boursouflée.

7 octobre. — L'opéré demande sa sortie.

Examen de la pièce. — On a fait macérer la petite tumeur, ce qui a permis de bien étudier sa nature. Elle a tout à fait l'aspect et la densité d'un os spongieux. Les cellules dont elle est creusée sont petites, assez égales, séparées par des cloisons peu résistantes. Enfin l'examen microscopique d'une lamelle très-mince y démontre l'existence des osléoplastes , disposés comme dans les os spongieux ordinaires.

Cette petite production est done bien un os, et non pas simplement un dépôt ossiforme. Mais par quel mécanisme s'est-elle développée? a-t-elle toujours été indépendante du tibia, ou au contraire n'était-ce qu'une ostéophyte de cette partie du squelette, et en a-t-elle été séparée à une époque plus ou moins éloignée? C'est une question sur laquelle il est difficile de se prononcer.

Exostoeea*

Los divers moyens qui ont été proposés pour la destruction des exoetoees sont : l'excision, la dénudation, la cautérisation et l'amputation.

Il est bien entendu que Tune quelconque de ces opérations n'est indiquée que quand la tumeur produit une difformité choquante ou quand par U compression exercée sur les organes voisiqs, elle donne lieu à des accident* graves susceptibles de déterminer la mort.

Excision. — Le procédé que j'ai adopté pour l'ablation des exostoses consiste à tailler un lambeau semi-lunaire qu'on dissèque et qu'on relève de manière à mettre à découvert la tumeur. La scie à chaîne est ensuite passée au moyen de l'aiguille à résection autour du pédicule ou de la base

de la tumeur. L'exostose enlevée, on rabat le lambeau sur la plaie et Ton panse par occlusion.

Pour faire l'application de ce que j'appelle le procédé sous-perforant on de la réieettM par térébrattom à l'ablation des exostoses, voici comment j'opère :

Au moyen d'une longue mèche semblable à celle du vilebrequin et qui est montée sur un arbre de trépan, nous pratiquons sous la base de la tumeur une perforation, espèce de canal souterrain dans le trajet duquel noua faisons passer la scie à chaîne. Tournant alors le coté denté de la scie contre l'une des moitiés du pédicule, nous faisons la section de cette première moitié ; après quoi rétablissant la scie à chaîne comme nous l'avions fait il n'y a qu'un instant dans l'intérieur du trajet sous-perforant, et les dents étant dirigées contre la moitié restante du pédicule, nous faisons marcher la scie qui complète ainsi la séparation de la tumeur.

Dénudât ion. — Astley Cooper a proposé d'enlever tout le périoste de l'exostose préalablement mise à découvert, de manière à en provoquer la nécrose. Hais cette opération dans laquelle on se propose d'imiter un mode deguérison spontanée, est mauvaise par plusieurs raisons : 1° elle ne peut atteindre son but, la tumeur continuant à être nourrie par les vaisseaux qui y pénètrent par sa base ; 2* l'élimination, dans le cas où elle aurait lieu, n'étant que partielle, on serait obligé de recourir à une nouvelle opération : 3* on pent dépasser le but que l'on voulait atteindre et produire une nécrose qui s'étende par delà les limites de la tumeur.

Cautéri$ation. — Si la situation de la tumeur rendait l'excision impossible, la cautérisation pourrait être employée avec quelque avantage. L'acide chlorhydrique, le nitrate acide de mercure, tels sont les caustiques dont on pourrait foire usage pour badigeonner la surface de la tumeur.

Amputation. — Enfin, lorsque la tumeur présente un volume extrêmement considérable, gêne des fonctions importantes et ne peut être traitée par aucune des méthodes précédentes, il faut recourir à l'amputation du membre sur lequel siège l'exostose.

L'ablation des exostoses est, et sera toujours une opération sérieuse et délicate ; sérieuse, parce que ce n'est point impunément qu'on pratique des sections d'os qui produisent la suppuration et que la suppuration des os a des conséquences généralement graves ; délicate, par la raison que ce genre d'ablation ne saurait appartenir à la classe des opérations réglées, et que. suivant le plan que doit fe tracer le chirurgien abandonné à ses propres inspirations, s'il peut faire parfois une opération réellement conservatrice ne laissant aucune trace fâcheuse, il peut aussi produire une sorte de mutilation dans laquelle il sacrifie au delà du nécessaire. En d'autres termes, suivant l'habileté et la bonne entente de la combinaison qu'il adopte, il change quelquefois du tout au tout le résultat définitif de l'opération.

L'éradication complète d'une exostose. même à la surface la plus accès-

sible d'un os unique, est souvent d'une exécution difficile. Elle suppose remploi de la scie à molettes concaves, si l'opérateur est jaloux de se mettre en garde contre toute récidive ou répullulation.

A quoi faut-il donc s'attendre quand la tumeur plonge dans un espace inter-osseux, ou quand elle a des connexions telles qu'une ou plusieurs désarticulations soient nécessaires pour l'ablation complète? Elle réunit alors à peu près tous les dangers que peut présenter l'action chirurgicale sur le tissu osseux, savoir : ceux de la résection dans la continuité et ceux qui sont dévolus aux plaies articulaires.

Dans un cas difficile, je suis parvenu à énucléer avec succès, de l'espace inter-osseux tibial une exostose qui y était profondément enclavée. (Gaz. des hôp., 21 nov. 1850.)

Dans le cas dont nous allons parler, la tumeur ayant pour point de départ le corps même de quelques-uns des métatarsiens, son énucléation a exigé le sacrifice des portions osseuses compromises, et ce sacrifice a dû s'accomplir à la fois dans leur contiguïté et dans leur continuité.

Il faut bien prendre garde que, parmi les opérations qui s'exécutent journellement, les unes ne sont que la répétition pure et simple de manuels opératoires déjà connus, les autres, quoique douées d'un certain caractère de nouveauté, ne sont pas appelées à survivre aux circonstances qui les ont réclamées ; d'autres enfin portent le caractère de méthodes, et tout aussitôt font naître dans l'esprit du lecteur intelligent l'idée d'applications variées et fécondes. Les premières n'ont que la valeur de faits particuliers plus ou moins intéressants, les autres sont en quelque sorte des principes opératoires destinés à enfanter des applications dont on ne peut calculer à l'avance ni le nombre ni la portée.

L'observation que nous allons rapporter est remarquable à plus d'uu titre ; car, d'une part, il est assurément peu commun de voir au bout de quelques semaines une guérison aussi complète à la suite d'une résection qui a largement intéressé une région aussi mal disposée pour les suppurations que Test la région du métatarse. Il n'y a que la méthode de l'occlusion qui puisse donner d'aussi beaux résultats, et c'est à elle qu'il faut faire honneur de cette guérison prompte. D'autre part, la composition de l'exostose, qui semble indiquer qu'un des métatarsiens, le quatrième, a été déplacé par une luxation lente et couché en travers, tandis qu'un autre, le troisième, traversait centralement la tumeur d'avant en arrière, offre un de ces exemples bizarres qui semblent destiné^ à prouver les variations indéfinies des types pathologiques.

Obs. — Résection partielle du métatarse pour V ablation d'une exostose. — Pansement par occlusion. — Guérison complète en six semaines. — Longue mard (Joséphine), Agée de 22 ans, journalière, de taille moyenne, d'assez bonne constitution, exempte de tout caractère sciofuleux, est d'une santé habituellement bonne. Des abcès du sein par suite de couches se sont guéris assez promptemeot.

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Cette opération, qui, au premier abord, semblait offrir des difficulté* réelles, a été d'une simplicité extrême et n'a nécessité la ligature d'aucune artère ni pendant ni après l'opération. 11 est à remarquer, il est vrai, que la malade avait été mise, par le chloroforme , dans l'état de tolérance anesthésique, et j'ai signalé, dans mes Recherches cliniques sur le chloroformé (1853, p. 7), l'action aMil-hémorrharitme de cet agent pendant les opérations qui sont faites durant la péiiode de tolérance.

Pansement par occlusion. Emploi d'une gouttière à fracture sur laquelle reposent la jambe et le pied. Le soir, une pilule avec 5 centigrammes d'extrait gommeux thébaïque. Le 24 avril, la malade accuse des douleurs; elle n'a pas. reposé. Les ganglions de l'aine gauche sont douloureux et engorgea; SO sangsues à la région inguinale gauche.

Le 25, plus de traces du malaise de la veille. — Les douleurs dn pied ont cessé; la nuit a été calme. La malade demande des aliments. — Bouillon. potage; continuation de l'alcoolature d'aconit, qui a été donnée, comme d'habitude, d'une manière préventive.

Le 30, huitième jour de l'opération, la plaie a été mise à découvert pour la première fois depuis l'opération ; elle est rosée ; des bourgeons charnus de bonne nature y sont en plein développement. Pus bien lié, peu abondant. — Attouchement avec la solution de nitrate d'argent, cuirasse, etc.

Le 9 mai, renouvellement de la cuirasse. — L'excavation qu'avaient laissée l'enlèvement de la tumeur et la résection des métatarsiens est, en grande partie, comblée par les bourgeons charnus.

Le 16, on met S découvert, pour la troisième fois, la plaie qui a encore diminué d'étendue et présente les meilleures conditions*

Le 0 juin, la conformation du pied est presque aussi régulière que du côté non opéré. — Les deux derniers orteils ont recouvré leur direction normale.

Le 23, la malade, qui marche parfaitement sans aucun secours étranger, «t présentée à la Société de chirurgie.

Examen de fexostose. — La forme de cette tumeur est celle d'un ovoïde allongé offrant une longueur d'environ 6 centimètres sur 3 à 4 de largeur dans sa partie moyenne. De sa partie supérieure liait un prolongement long de 4 centimètres environ. La partie antérieure des troisième et quatrième métatarsiens disparait presque complètement su milieu de la masse osseuse. Le cinquième y adhère seulement par des liens fibreux très-serrés. Sur la partie antérieure de la tumeur on reconnaît les surfaces articulaires de la troisième et de la cinquième tète métatarsiennes. Sur la partie postérieure de la tumeur, on est Surpris de ne rencontrer que deux surfaces de sections métatarsiennes, celles des troisième et cinquième os. La surface qui aurait dû représenter la coupe du quatrième métatarsien est complètement absente.

D'un autre côté, aux deux extrémités de la tumeur et précisément dan* son axe longitudinal qui était transversal eu égard à la longueur du pied, se trouvent deux surfaces articulaires encroûtées de cartilage, dont l'une regarde vers le bord externe du pied et présente les caractères non dou-

TITRE lit. — TUMEURS SOUDES. 267

teux de l'extrémité phalangienne d'un métatarsien. Il résulte de cet exameu que le quatrième métatarsien aurait subi une sorte de luxation lente en vertu de laquelle son extrémité tarsienne se serait portée sur le dos du pied et au côté interne, tandis que l'extrémité antérieure du même os, prenant la direction opposée, se serait engagée au dessous du cinquième métatarsien.

Quelque difficulté qu'on ait à comprendre le mécanisme d'une pareille taxation, quels que soient les motifs par suite desquels le quatrième métatarsien, complètement dévié de sa situation normale, aurait pris une direction transversale et serait venu s'engager par son extrémité pbalangiennesous le cinquième métatarsien, il n'en est pas moins vrai que, par Fétude attentive de la pièce, on se sent presque invinciblement porté à admettre que le quatrième métatarsien constitue Taxe longitudinal de la tumeur, comme le troisième en constitue Taxe antéro-postérieur, car tous deux se sont fondus avec elle .

Au sujet du mécanisme de la luxation lente, nous ferons remarquer que, bien qu'on puisse concevoir comment l'accroissement progressif d'une exostose développée dans le corps du quatrième métatarsien aurait amené la sortie hors rang de cet os, il resterait toujours à expliquer comment cet os a été conduit à prendre une direction transversale , à se luxer non pas par une seule, mais par ses deux extrémités, enfin à s'engager par son extrémité digitale par dessous le cinquième métatarsien, au lieu de se luxer à la fois par ses deux extrémités, du côté de la face dorsale du pied.

Il reste donc quelque chose d'obscur et de difficilement explicable dans le développement de cette remarquable exostose qui renfermait dans sou centre deux métatarsiens disposés crucialcment, l'un (le troisième) faisant axe antéro-postérieur, l'autre (le quatrième) faisant axe longitudinal.

Nous n'avons plus à faire remarquer en terminant qu'un détail de médecine opératoire qui ne nous paraît pas sans importance. Nous donnerons le conseil d'avoir toujours dans l'appareil destiné aux résections partielles des métatarsiens une scie à chaîne, alors même qu'on se serait proposé de recourir exclusivement aux cisailles de Liston. En effet, il peut se présenter, ainsi que cela a eu lieu dans le cas particulier, une telle condensation du tissu des os à diviser qu'ils soient inattaquables par la cisaille. Si cette précaution n'eût pas été prise, l'opération eût dû rester incomplète, puisque des tentatives réitérées et très-énergiques avec la cisaille ne purent triompher de la résistance du troisième métatarsien.

La gravité des résections d'exostoses est loin d'être la même dans toutes les régions du squelette. Les membres inférieurs ou pelviens, comparés, à cet égard, aux parties supérieures de l'individu, offrent un désavantage notable, et l'on peut avancer, sans crainte d'être désavoué par l'expérience, que la pratique des chirurgiens, dans l'ablation de cette classe d exostoses, est loin d'être heureuse. La conclusion à tirer de ce fait cfob-

2ô8 SECT. XII. — OPERATIONS SUR LES TISSUS ACCIDENTELS.

servation, c'est que l'on ne doit pratiquer une opération du genre de celle dont nous nous occupons que dans les conditions suivantes : ou bien l'cxostose gène les fonctions du membre, ou elle est voisine d'une articulation qui, susceptible d'être respectée dans le moment actuel, sera inévitablement comprise dans le champ de l'opération , si on attend que la tumeur ait acquis des dimensions plus considérables ; ou bien enfin, les progrès de la tumeur sont assez rapides pour que, d'une opération, qui dans le présent serait simple et facile, on se voie obligé de faire, dans un avenir peu éloigné, une opération considérable et grave.

Ce n'est point cette dernière considération qui, dans le cas particulier, a servi de point de départ à l'indication d'opérer, car la tumeur n'avait pas plus que le volume d'un œuf de poule. Mais son développement dans l'es* pacc inter-osseux d'où elle expulsait graduellement les organes variés et délicats qui s'y trouvent normalement, le diastasis qu'elle commençait à produire dans l'article pcronéo-tibial, enlin son voisinage de l'articulation du coude-pied, qui n'a dû de n'être pas ouverte, qu'à des précautions extrêmes, obligeaient à prendre de bonne heure un parti décisif, et c'est ce qui a été fait avec de grands avantages pour la malade.

Les suites heureuses de cette opération doivent-elles être attribuées à l'emploi du pansement par occlusion, moyen qui nous a donné de si beaux résultats dans la pratique de l'hôpital Saint-Antoine ? C'est là une question que le temps achèvera de résoudre pour les esprits sceptiques.

Ous. — Exo&tose du tibia développée dans V espace inter-osseux. — Opération, — Guérison. — Hcrvieux (Adélaïde), âgée de 17 ans, dentellière, entre le 20 mars 1850 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Marthe, n° 22, pour une conjonctivite assez intense, mais qui céda au bout de quelques jours à l'usage des douches oculaires et du collyre au nitrate d'argent.

Dans les premiers jours d'avril, la malade se plaignit d'une tumeur qui siégeait à la partie inférieure antérieure de la jambe droite. Cette tumeur, qui présente une longueur d'à peu près 8 centimètres sur o de largeur, a son grand diamètre dirigé dans le sens longitudinal du membre. Les bords sont assez nettement dessinés pour permettre de préciser parfaitement la forme de sa base et les points sur lesquels elle repose. Son extrémité inférieure descend jusqu'à 4 centimètres de l'articulation tibio-tarsienne. Sa base repose sur la face externe ou péronéale du tibia, sur laquelle il est impossible de faire mouvoir la tumeur; elle est largement assise sur l'os de la jambe et parait en faire partie. La consistance de la tumeur est celle d'une surface osseuse superficiellement placée et parfaitement homogène. C'est la seule tumeur de ce genre que Ton trouve sur le corps de la malade.

Quant à l'origine de la tumeur, la malade dit être sûre que dès l'âge de 6 ans elle avait une grosseur à la jambe. L'accroissement de volume n'a eu lien d'une manière sensible que dans les six derniers mois. Elle est encore et a toujours été indolente, même sous la pression des doigts et pendant la marche, qui n'est nullement gênée.

L'ablation paraissant le seul moyen à proposer, M. Chassaignac commence par mettre la malade à l'usage préventif de Palcoolaturc d'aconit à dose progressive jusqu'à 5 grammes par jour.

Au troisième jour de cette médication , l'opération est pratiquée le i9T avril 1850.

L'assoupissement étant obtenu, M. Chassaignac pratique sur la tumeur une incision longitudinale dans la direction de Taxe de la jambe. Elle est prolongée en haut et en bas dans une étendue suffisante pour que l'exostose soit mise à du. Les tendons qui passent à sa surface sont refoulés sur le côté externe. L'artère tibiale antérieure, qui avait été ouverte à la partie supérieure de Tin* cision et qui donnait un jet assez considérable pour masquer les parties et en gêner la dissection, est liée. La surface de la tumeur est alors délimitée avec l'instrument. Elle s'appuie fortement sur le péroné, mais ne lui adhère pas. Son implantation a exclusivement lieu sur la face externe du tibia. M. Chassaignac, avant reconnu l'impossibilité de glisser au dessous du pédicule de la tumeur aucun instrument capable d'y conduire la scie à chaîne, se met en devoir d'enlever l'exostose au moyen de la scie circulaire creuse. Aucun instrument n'est mieux approprié à l'ablation des exostoses, qui ne peuvent être attaquées que par une portion de leur circonférence. De plus, alors môme que leur pédicule pourrait être coupé avec un instrument ordinaire, la scie de Martiu est encore indispensable pour égruger la surface d'implantation et creuser dans le point d'où naît le pédicule une petite excavation qui atteigne, par delà les racines de l'exostose, jusque dans le tissu osseux normal. Ce modus fanendi est considéré par M. Chassaignac comme étant d'une grande importance pour se mettre en garde contre une récidive.

L'exostose fut enlevée en deux morceaux et laissa sur le tibia une plaie excavéc qui fournit une hémorrhagie en nappe, dont l'abondance diminua prornptcment et casa d'être inquiétante. L'artère, qui avait donné du sang au commencement de l'opération fut alors facile à séparer des tissus environnants et lice de nouveau d'une manière plus solide.

Oa se contente de rapprocher les lèvres de la plaie au moyeu de bandelette* 4e sparadrap, et on complète le pansement par occlusion, tel que M. Chasaignae l'applique à presque toutes les solutions de continuité des parties artles.

Uepws le jour de l'opération, la malade a été pansée une fois tous les huit d'une manière complète, c'est-à-dire en enlevant jusqu'à la cuirasse in- Dans les intervalles hebdomadaires, le pansement externe a été vatromiTelé toutes les fois qu'on Ta trouvé taché par la suppuration. L'aia toujours été continuée. Aucun accident grave, aucune fu«ée, aucun et rétention du pus n'ont apparu.

Ul nai, état général excellent: bords de la plaie affaissés. Le pus a riirniiiu<* fc4Utilé,ei se mélange de lymphe plastique. —Solution à • gramme* de "•etfarrent pour 30 grammes d'eau, comme moyen de moiifj;i la wtalité w' A fckftaie: occlusion; trois portions.

1 \ I k**, cunaencement de cicatrisation aux commi^uie? supéiteure et infé- ■*« *a plaie. — Même pansement ; suj«pre5rio:i de l'iltocUlure. k >. dcaîrttation «'étendant des extrémité* v^r* le rn.Ii'ru ie la plaie; et

jusqu'au 15 juin, où la cicatrisation est complète, l'état local et général n'offre rien de particulier.

Le 15 juin, la malade commence à se lever* On s'aperçoit que, pendant les quelques jours de repos hors de la gouttière, le pied prend une direction vicieuse et retombe en dehors comme s'il y avait paralysie. On reprend l'usage de lt gouttière.

Le 25 juin, la malade recommence à marcher, et, depuis cette époque, la gué» rison ne s'est pas démentie.

Cette femme a été présentée à la Société de chirurgie, ainsi que l'exostose quia été enlevée. Elle sort le 18 juillet.

Depuis, nous avons revu plusieurs fois la malade, et la guérison a persisté. Aucune esquille n'est tombée. La force et l'agilité du membre sont intactes.

Aucun os long, peut-être, ne se prêle mieux que le tibia à une ablation, d'exostose, mais c'est à une condition, et celte condition, c'est que la tumeur siège sur la face interne ou sous-cutanée du prisme tibial; mais si, à rencontre de cette position si favorable, la tumeur s'est développée soit du côté de l'espace inter-osscux sous les nombreux muscles, vaisseaux et tendons qui s'y trouvent, les plus grandes difficultés opératoires peuvent s'offrir, et si à cette condition défavorable vient se joindre le voisinage d'une articulation aussi importante à éviter que l'est celle du cou-de-pied, on comprendra qu'il a fallu quelque bonheur pour éviter tous ces écueils à la fois.

En effet, du côté par lequel la tumeur correspondait au tibia, les instruments étaient arrêtés court par un pédicule assez large, naissant de la face péronétk du tibia; du côté du péroné, la tumeur, tres-étroitement pressée contre cet os, ne permettait non plus l'introduction d'aucun instrument ; du côté de l'articulation tibio-tarsienne, il y avait danger d'ouvrir cette articulation, ce qui eût été une complication très-grave; à la partie supérieure seulement, on pouvait circonscrire sans crainte l'exostose.

Sans l'emploi de la scie à molette concave, ces difficultés eussent été presque insolubles, à moins qu'on n'eût eu recours à la gouge et au maillet Or, c'est là un moyen peu chirurgical que M. Chassaignac repousse d'une manière absolue, comme entaché d'une brutalité d'action qui répugne à la bonne chirurgie. Avant les ostéotomes de Heine et de Martin, on a pu recourir à ce moyen; aujourd'hui ce serait de la barbarie que d'y avoir recours, et il n'est pas difficile de prouver que partout où on se croirait obligé de le faire on peut s'en passer et dénouer la difficulté avec les ostéotomes, au lieu de la trancher brutalement par cette espèce d'ultima ratio chirurgicale.

La malade qui fait le sujet de cette observation a été pour nous un nouvel exemple de l'importance qu'il faut attacher à ne pas perdre de vue les malade» qui ont subi une opération, si l'on veut juger de la solidité de la guérison. C'est là, il faut l'avouer, une grande et fâcheuse lacune de cette grande et irremplaçable école de la clinique des hôpitaux. Ce n'est point aux chirurgiens qu'il faut imputer cette lacune, c'est au caractère essentiellement nomade de la plupart des malades qui y sont traités. Que de fois ne voyons-nous pas ces malades promener d'hôpital en hôpital les suites d'une opération que celui qui Ta pratiquée a le plus grand intérêt à connaître, ou porter ailleurs la récidive d'une

affection qu'on a guéri une fois et dont on aurait un intérêt non moins grand à suivre révolution I

Notre malade, qui avait quitté l'hôpital dans un état de guérison parfaite, et qui avait été présentée à la Société de chirurgie, était dans des conditions où il ne semblait pas qu'il dût jamais y avoir à revenir sur un fait si parfaitement accompli. Eh bien, voici ce qui est arrivé.

Cette jeune malade, après avoir depuis plusieurs mois quitté l'hôpital, y rentra pour une kératite, qui se dissipa promptement sous l'action des douches oculaires.

Pendant le traitement de son ophthalmie, la malade s'étant plainte d'une douleur à la grande lèvre gauche, nous aperçûmes une ulcération assez large, de nature, sinon caractéristique, du moins fortement suspecte, et qui siégeait dans la rainure qui existe entre la face externe de la grande lèvre et la cuisse.

Malgré nos explorations et les questions qui furent adressées à différentes reprises et par diverses personnes à la malade, il ne nous a pas été donné de nous édifier complètement sur la nature et sur la cause de cette ulcération, qui, touchée avec la solution de nitrate d'argent et pansée avec le vin aromatique, se cicatrisa très-rapidement.

A quelque temps de là, des douleurs vives se font sentir à la jambe gauche, dans le lieu même où avait été pratiquée l'ablation de l'exostose, et dans la cicatrice qu'avait laissée l'opération. Nous examinons le point douloureux, et nous voyons apparaître et se développer rapidement, en quelques jours, dans l'ancien emplacement de l'exostose, trois grosses bosselures non fluctuantes, rénitentes et molles, à la manière du fungus des tendons ou d'une tumeur encépualoïde. A raison des antécédents suspects déjà notés, M. Chassaignac prescrivit les pilules de Sédillot, et l'application en permanence d'une bottine en bandelettes de \igo.

Au bout de huit jours on lève cette bottine, une des bosselures, la plus élevée des trois, s'est largement ulcérée. On touche avec la solution, et on réapplique le \igo.

A la troisième application l'état des choses s'est notablement amélioré. — Solution; vigo; continuation des pilules.

A l'application suivante, la tumeur s'est presque complètement affaissée, l'ulcération a diminué des trois quarts ; elle est à peine rouge, très-peu douloureuse.

Plus tard, la tuméfaction s'est tout à fait mise de niveau avec les parties environnantes. La sensation du fungus y a complètement cessé. On perçoit nettement les tendons à leur état normal. La plaie est complètement cicatrisée. La malade a repris toute son activité, les mouvements du membre sont parfaitement libres et exempts de douleur. La cuirasse est maintenue comme agent de protection pour la cicatrice. La malade a été gardée quelque temps encore, et U guérison s'est parfaitement maintenue.

J'ai observé un cas qui me parait de nature à mettre sur la voie de l'éuologie. généralement si obscure, des exosloscs et surtout des exoslosea creuses.

Une jeune fille fut atteinte à Vos maxillaire inférieur droit, d'une tumeur

d'abord molle qui peu à peu s'ossifia, mais graduellement, de manière à former d'abord un kyste osseux rcconnaissable aux craquements qui s'y faisaient sentir.

Ce kyste osseux avait été en communication avec le fond d'une alvéole ayant contenu une dent cariée qui fut extraite. Mais, comme le fond de l'alvéole était perforé, l'intérieur du kyste communiquant avec elle et par conséquent au dehors après l'avulsion de la dent, ce kyste versait, quand il était comprimé, une partie de son contenu purulent dans l'alvéole vide.

Qu'était-il donc arrivé? une alvéolite purulente ou carie alvéolaire latente avec perforation de l'alvéole sous le périoste de la face externe de l'os, abcès sous-périostique communiquant avec l'alvéole. Puis par cette communication, évacuation à travers l'alvéole du pus contenu dans l'abcès sous-périostique, enfin exsudation à la face concave du périoste décollé d'une matière plastique ossifiable.

Voici maintenant le fait avec tous ses détails.

Obs. — Kyste osseux. — Excision. — Guérison. — (Observation recueillie par M. Bodin, interne du service.) — Décadenet (Marie), 15 ans et demi, forte constitution, tempérament lymphalico-sanguin, porte à la joue droite, et au niveau du corps du maxillaire inférieur, une tumeur du volume d'un œuf de pigeon.

Cette tumeur est éloignée de 4 centimètres et demi de la symphyse du menton et de 3 centimètres environ de l'angle de la mâchoire.

Elle mesure 6 centimètres et demi dans son grand diamètre, qui est dirigé suivant la courbe du maxillaire inférieur, et 4 centimètres et demi dans le diamètre vertical, qui, à son extrémité inférieure, se confond avec le bord inférieur de l'os.

La peau a conservé sa coloration normale et sa mobilité au niveau de la tumeur.

L'examen de la cavité buccale fait voir que la dent de sagesse n'a pas encore paru, que les limites de la tumeur sont, en arrière, la première grosse molaire, en avant la canine. Au toucher : la partie antérieure et la partie postérieure de la tumeur présentent une dureté pierreuse. La pression exercée dans ces points n'est pas douloureuse. A la partie moyenne la tumeur est comme élastique, rénitente. En pressant sur ce point de manière à vaincre la résistance que prébente la tumeur, on fait sortir, par l'alvéole de la deuxième molaire arrachée, du pus en assez grande quantité.

Il y a trois mois, la malade a été prise d'un érysipèle de la face qui a eu pour point de départ deux petites ulcérations siégeant dans l'une et dans l'autre narine. Quand le gonilcmenl de la face fut passé, la malade s'aperçut de l'existence de la tumeur. Elle était déjà volumineuse, sans toutefois présenter le volume qu'elle a aujourd'hui. Disons que la tuméfaction de la face a bien pu masquer momentanément l'apparition du kyste, et que celui-ci a eu vraisemblablement pour point de départ une carie de la deuxième grosse molaire, carie qui est devenue par la suite si douloureuse qu'elle a forcé la malade à se faire débarrasser de cette dent, huit jours avant son entrée à l'hôpital qui a eu lieu le 25 février.

Les dents du côté malade et au niveau de la tumeur ne sont pas vacillantes.

L'opération a été faite le 21 mars.

Premier temps. — Décollement par l'intérieur de la bouche du périoste qui entoure la tumeur. Celle-ci est mise à découvert.

Deuxième temps. — Excision du kyste au moyen de la scie portée parallèlement au corps de la mâchoire. On fait usage de la gouge pour enlever quelques points de la surface du kyste qui n'ont pas été atteints par la scie.

L'opération a été très-douloureuse.

Le 22 mars à la visite, il est survenu un peu de tuméfaction de la joue et des lèvres. Peu de lièvre. Lotion calmante. Gargarisme au chlorate de potasse. Cataplasmes.

24 mars. — Le gonflement n'a pas augmenté, il y a encore de la douleur à la pression; mais la nuit a été bonne, et l'état général est satisfaisant.

26 mars. — On constate une amélioration sensible. Diminution du gonflement et de la douleur.

31 mars. — Le gonflement de la joue est redevenu plus considérable que les jours précédents. Douleurs lancinantes. La pression est très -douloureuse surtout du côté de l'angle de la mâchoire. Dans ce point il paraît y avoir un peu de fluctuation. Fièvre, sommeil presque nul.

Après avoir persisté quelques jours, ces symptômes inflammatoires ont disparu, et le maxillaire de ce côté n'est pas plus volumineux que celui du côté opposé.

5 juin. — La malade demande sa sortie. Retour de la joue à son état normal. 11 y existe une très-petite excavation à la place du kyste.

QUELQUES MOTS SUR LE TRAITEMENT DES EXOSTOSES PAR LA FRACTURE DE LEUR PÉDICULE, AVEC ÉNUCLÉATION CONSÉCUTIVE DE LA TUMEUR OSSEUSE.

Aux yeux de ceux qui auront bien voulu prendre garde à la direction de nos travaux en chirurgie, une tendance qui nous a dirigé doit apparaître, ce semble, avec un certain degré d'évidence. On reconnaîtra que nos efforts ont eu généralement pour but de prévenir les conséquences dangereuses llu traumatisme soit accidentel, soit chirurgical.

Nos études sur le pansement par occlusion, sur le traitement consécutif aux opérations de cataracte et aux blessures des organes de la vue, nos recherches sur les fractures compliquées, nos travaux sur l'écrasement linéaire, notre système de résections, tout cela ne caractérise-t-il pas une même direction et n'émane-t-il pas en définitive d'un même principe ? C'est & ce titre, et à ce titre seulement, que nous plaçons ici l'histoire d'une méthode de traitement que nous avons proposée pour les exostoses pédiculées.

L'idée qui se trouve énoncée dans le titre de ce travail parait d'abord fort étrange et n'a point encore été réalisée dans la pratique. Elle soulève plusieurs questions qui sont loin d'être résolues. Mais si nous devons rester dans les termes d'une extrême circonspection, quand il s'agit de passer à une application directe, nous avons pensé qu'il n'est pas inutile de faire