II

connaître aux chirurgiens les circonstances qui nous en ont fait concevoir la praticabilité. C'est à un singulier hasard que nous avons dû d'être mis sur la voie d'une méthode thérapeutique à laquelle nous n'avons donné qu'un commencement d'exécution qui n'a pas abouti, parce que nous n'y avions pas l'esprit suffisamment préparé, mais qui peut renfermer, tout imparfait qu'il est, des indices précieux pour l'avenir.

Obs. — Miette (Pierre), 52 ans, infirmier de l'hôpital Saint-Antoine, rentre un soir (le 26 novembre 1852) dans un état complet d'ivresse. Pour ne pas troubler Tordre de la maison et le sommeil des personnes qui couchent dans la même salle que lui, on le fait entrer par persuasion on par contrainte (ce doute n'a pu être éclairci) dans un cabinet attenant à la salle de consultations On F y enferme, et il reste seul. Au milieu de la nuit, cris aigus. L'interne de garde accourt et reconnaît une fracture siégeant à trois travers de doigt de l'extrémité inférieure du fémur. 11 place l'appareil ordinaire des fractures de cuisse. Le lendemain à la visite, je défais l'appareil, je constate de nouveau avec mes internes, MM. Marcé et Bucquoy, les signes non douteux d'une fracture sus-condylienne déjà reconnue la veille par M. Surmay, interne fort distingué des hôpitaux. Nous observons en outre qu'à cinq travers de doigt à peu près, au-dessus de la ligne articulaire, se trouve une tumeur osseuse ayant les apparences d'un gros fragment de l'extrémité inférieure du fémur, détaché du reste de l'os et jouissant d'une assez grande mobilité.

11 y avait peut-être quelque irréflexion de ma part à caractériser de fragment du fémur une portion osseuse aussi considérable, puisque nous aurions dû, d'après cette supposition, trouver le vide correspondant au déplacement d'une pièce aussi volumineuse.

Mais si Ton considère que la crépitation très-large (en sac de noix) suivant une expression reçue, nous conduisait à penser qu'il y avait une espèce d'écrasement de l'extrémité inférieure du fémur ; que l'articulation du genou était le siège d'un épanchemcnt considérable, et qu'enûn une circonstance complètement ignorée jusqu'alors et qui ne nous a été révélée que plus tard, nous conduisait pour ainsi dire fatalement à Terreur, on comprendra qu'il nous était difficile de l'éviter.

Voyant que la fracture ne présentait du reste aucune tendance au déplacement, nous appliquons l'appareil ordinaire des fractures de cuisse.

Lorsque le quinzième jour de la fracture, nous examinons de nouveau l'état des parties, nous ne sommes pas peu surpris de trouver cette tumeur osseuse mobile, et qui, h la manière d'un os sésamoïde, pouvait être mise en mouvement sur la face interne du fémur. C'est alors seulement que le malade nous apprend qu'il porte cette tumeur depuis longues années. Tout devient clair pour nous, et lorsque, au bout de cinq semaines, nous trouvons à côté do fémur, entièrement consolidé, une tumeur osseuse mobile, nous n'hésitons plus à dire qu'il y a eu chez cet homme fracture simultanée du fémur et «■ pédicule d'une exoatoae siégeant sur la partie Inférieure de l*oa»

Cette tumeur conservant encore de la mobilité, une déduction pratique se présente à nous, celle de lui conserver le caractère d'isolement qu'elle a acquis accidentellement, afin d'utiliser plus tard cet isolement dans un but thérapeutique.

Pendant huit à dix jours, sous l'influence de mouvements quotidiennement reproduits et d'une fracture nouvelle très-distinctement provoquée par nos efforts dans le pédicule de la tumeur qui avait repris racine, nous parvenons à maintenir sa mobilité. Nous cherchons, au moyen de bandes et de compresses, à la retenir à distance de son lieu d'implantation. Mais enfin, malgré nos efforts de chaque jour, elle finit par se réimplanter d'une manière tellement solide, que toute idée de persévérer dans le plan primitivement conçu nous est bientôt enlevée.

Noos avons dû nous demander si la pratique n'aurait point un jour à tirer quelque profit de ce fait que le hasard nous avait présenté, et si Ton ne pourrait pas volontairement chercher à produire dans certains cas la fracture d'une exostose pédiculée, afin de pratiquer ultérieurement l'ablation delà tumeur, alors que le lieu de la fracture du pédicule serait cicatrisé depuis un temps plus ou moins long.

Cette idée nous parait réalisable. II est même à désirer pour le bien des malades, et pour leur épargner les dangers habituellement inhérents à toute ablation d exostose, qu'elle se réalise ; mais ce ne peut être qu'à certaines conditions.

Il faudrait d'abord que le pédicule de la tumeur osseuse fût très-mince ; autrement on serait exposé, en brisant le pédicule, à fracturer eu même temps l'os sur lequel il est implanté, ainsi que cela s'est effectué par l'intermédiaire d'une cause aveugle dans l'observation que nous avons rapportée. Nous admettons donc la nécessité d'un pédicule mince.

Quel serait maintenant le mode de rupture? Il nous semble qu'une percussion latérale, vive et sèche, après l'emploi des moyens protecteurs destinés à prévenir le froissement de la peau, serait le mode d'action le plus convenable. On se servirait, par exemple, de l'espèce de carré de bois qui est employé par les tonneliers pour cercler les barriques. L'extrémité de ce carré, répondant à la peau, serait emrrïaillottée de plusieurs doubles de linge ou d'une pièce de peau de chamois, tandis qu'on percuterait sur l'autre extrémité du carré au moyen d'un maillet.

Nous mettrions pour troisième condition qu'il n'y eût dans le voisinage aucune artère importante susceptible d'être déchirée par la surface inégale du pédicule brisé.

Enfin, il faudrait songer aux moyens efficaces et certains de prévenir le retour de la tumeur à sa place primitive. Dans ce but, on pourrait recourir à une compression bien faite, ou bien à l'usage de ces griffes ou pointes aiguës dont M. Malgaigne a introduit l'usage dans le traitement des fractures. Ces instruments seraient implantés à travers la peau dans le tissu de l'exostose déplacée.

Il resterait à faire une dernière opération : ce serait celle qui aurait pour but d'extraire l'exostose de l'espèce de nid celluleux qui ne manquerait pas de se former autour d'elle.

Malgré la répugnance que soulève, au premier abord, l'idée de fracturer à travers la peau une tumeur osseuse, on comprend, d'après l'expérience vulgaire qui se fait chaque jour sous nos yeux, dans la production d'un grand nombre de fractures, que des causes directes peuvent briser des os extrêmement solides, quoique en agissant à travers la peau et sans altérer celle-ci.

On conçoit, du reste, que nous ne puissions présenter ces idées qu'avec une certaine défiance. Il s'agit d'un terrain encore neuf, et nous n'avons par devers nousqu'un commencement d'expérience, simple fruit du hasard. Nous croyons toutefois que les vues qui précèdent, appliquées avec opportunité par des chirurgiens habiles, pourraient introduire dans la pratique quelques éléments nouveaux et qui ne sont pas dénués d'utilité.

Cancer des os.

Le traitement chirurgical du cancer des os consiste dans l'ablation complète de la tumeur.

Deux conditions sont indispensables pour l'exécution de l'opération. II faut d'abord que Ton puisse bien apprécier toute l'étendue de la tumeur et déterminer avec exactitude ses rapports avec les organes voisins. En second lieu les parties doivent être intactes dans une étendue qui permette d'en former des lambeaux suffisants pour recouvrir la plaie.

Lorsque la tumeur est située sur un membre, il y a lieu de pratiquer l'amputation ou la désarticulation. Sans partager l'opinion de ceux qui pensent qu'il faut toujours préférer la désarticulation pour ne pas s'exposer, comme dans l'amputation, à laisser un prolongement cancéreux dans le canal médullaire, nous croyons qu'il faut porter la ligne d'amputation à une bonne distance au dessus de la tumeur.

Si l'os malade n'a que de petites dimensions, on l'extirpe en totalité.

Dans certains cas on peut se borner à une résection de la portion d'os altérée.

Tumeurs à myéloplaxes*

M. Robin désigne sous ce nom des tumeurs osseuses dans lesquelles les myéloplaxes deviennent l'élément principal du tissu morbide. Elles peuvent partir de la profondeur de l'os ou de sa surface ; elles semblent alors dépendre du périoste parce qu'elles ont peu attaqué le tissu osseux. Dans ces tumeurs, les myéloplaxes sont quelquefois deux fois plus grandes qu'à l'état normal, et offrent des formes bizarres tout en conservant leur structure. Les noyaux augmentent toujours plus ou moins de volume. Ils pâlissent ou même se détruisent assez rapidement après l'ablation des tumeurs qui les renferment comme après la mort dans les os sains. A l'état normal) tantôt ils ont un nucléole, tantôt ils en manquent ; mais dans les tumeurs il s'en produit toujours un qui devient souvent volumineux , brillant et

jaunâtre. Le tissu morbide, qui offre la couleur rouge des muscles et qui devient plus rouge encore à l'air, peut prendre une couleur grise, blanche ou jaune, par places ou uniformément, par suite du dépôt de granulations graisseuses dans les myéloplaxes et dans la matière amorphe qui les accompagne.

Avec les myéloplaxes se trouve une quantité plus ou moins grande d'éléments fibro-plastiques, de médullocèles, de vaisseaux et de fibres du tissu lamineux. Ce tissu est néanmoins assez friable, souvent analogue à cet égard, et, quant à la coloration, aux masses fibrineuses du sang coagulé, bien qu'il ne renferme pas de fibrine et soit peu riche en vaisseaux, malgré sa couleur qu'on ne peut, par conséquent, rapporter qu'à la teinte propre des myéloplaxes.

J'ai rapporté dans le premier volume de cet ouvrage, pp. 480 et 483, deux cas de tumeurs myéloplaxiques qui nécessitèrent l'amputation de la cuisse. Dans un de ces cas, il s'agissait d'une tumeur myéloplaxique putsatile du tibia gauche, dans l'autre d'une tumeur myéloplaxique fibrograisseuse des condyles du fémur, la première chez une femme de 29 ans, la seconde chez un homme également âgé de 29 ans. Les deux pièces anatomiques ont été examinées au microscope par M. Robin qui y a reconnu, indépendamment des caractères propres au tissu myéloplaxique, les caractères qui distinguent la variété pulsatile et la variété fibro-graisseuse. ( Voyez la belle monographie de M. Eugène Nélaton sur ces intfressantes tumeurs.)

Amévrysme des os*

Les opérations qui ont été proposées contre cette affection sont : i° la résection ; 2° l'amputation ; 3° la ligature de l'artère dont les branches alimentent la tumeur.

4° Résection. — Roux a rapporté l'observation d'une malade à qui un chirurgien de Genève pratiqua l'ablation d'une partie des os du crâne devenus anévrysmatiques. La malade succomba quelques jours après cette ablation.

2P Amputation. — L'amputation, lorsque la tumeur siège sur un membre, est peut-être la seule opération convenable, surtout si l'affection est déjà parvenue à un certain degré de développement.

3* Ligature. — Bien que les résultats donnés par cette méthode ne soient pas complètement satisfaisants, ils sont cependant de nature à engager le chirurgien à pratiquer la ligature de l'artère principale du membre avant de recourir à l'amputation.

Les chances de succès seront d'autant plus grandes que l'anévrysme sera plus récent et moins volumineux, que la perte de substance éprouvée par l'os sera moins considérable.

Kyste* ides os.

Ouvrir ces kystes et les vider de la matière qu'ils contiennent, de manière à faciliter le retrait graduel de leurs parois, tel est le seul traitement applicable à ces sortes de tumeurs.

Dupuytren attaquait la tumeur dans le point où les parois distendues et amincies se prêtaient le plus aisément à la perforation.

Habituellement il suffit, pour ouvrir le kyste, d'un bistouri un peu fort qu'on enfonce dans la coque osseuse, et l'on incise dans une étendue assez grande pour livrer une issue facile au contenu de la tumeur.

Si une simple incision n'ouvre pas une voie assez large, on excise une partie de la paroi du kyste.

Celle-ci présente-t-ellc une certaine épaisseur, on peut la perforer avec une couronne de trépan.

Le liquide une fois écoulé, on bourre de charpie la cavité osseuse afin d'y provoquer une suppuration sous l'influence de laquelle la coque s'affaisse.

Au bout de quelques mois, retour des parties malades à l'état normal.

Une précaution importante consiste à ne pas laisser les liquides altérés séjourner dans le foyer. L'installation de quelques anses à drainage au contact de la cavité kystique remplira ce but et permettra même de pratiquer dans la poche des injections soit simples, soit chlorurées, soit acidulés, etc.

Quelquefois il arrive que la cavité du kyste renferme tantôt une masse fibreuse, tantôt une concrétion osseuse. Si, après avoir ouvert la tumeur, on reconnaît la présence d'un de ces corps, on l'extrait au moyen d'une spatule dont on se sert comme d'un levier, ou bien à l'aide d'une pince à polypes, ou enfin, s'il restait quelque portion de la tumeur implantée sur l'os par une large base, on achèverait de la détruire par le cautère actuel.

Lorsque la tumeur est bien limitée et occupe l'un des membres, la résection de la portion osseuse altérée est généralement préférable aux opérations que nous venons de décrire. Elle permet d'enlever complètement le kyste et met sûrement à l'abri de la récidive.

J'ai plusieurs fois opéré des kystes osseux, particulièrement à l'os maxillaire inférieur, quelquefois au maxillaire supérieur.

C'est toujours par la résection d'une partie aussi large que possible de la paroi superficielle du kyste osseux, que j'ai pratiqué ce genre d'opération. Presque toujours la lame osseuse superficielle cède sous le bistouri et, après avoir fait une large ponction, j'excise avec de forts ciseaux toute la portion papyracée de l'enveloppe osseuse. Quand celle-ci est très-dure, l'opération rentre alors dans la classe de celles que nous allons décrire pour cette variété de kystes osseux qui se rencontre dans l'affection que nous avons désignée sous le nom de fistules osseuses interstitielles*

Obs. — Kyste de Vos maxillaire inférieur. — Dans la séance du 46 mars 1859, j'ai présenté à la Société de chirurgie une jeune fille atteinte d'un kyste osseux «tué sur la branche droite de l'os maxillaire inférieur. Ce kyste m'a paru être la conséquence d'un abcès sous-périostique communiquant avec l'alvéole. La lumeur présente des points très-durs, très-résistants et d'autres plus mous. Je me suis demandé, afin de produire le moins de désordre possible à la face, quel était le procédé opératoire à mettre en usage. Fallait-il employer le procédé de Roux qui pratiquait une incision au dessous de la mâchoire? Je le crois peu praticable. Fallait- il fendre la lèvre, ou bien attaquer la tumeur par la cavité buccale ? Ce sont là autant de questions que j'ai cru devoir soumettre à la société. — (Gazette des hôpitaux, 26 mars 4859 — Moniteur des hôpitaux, 49 mars 1859.)

Malgré le volume du kyste, j'ai pu opérer cette malade sans faire de section sur les parties molles externes. J'ai circonscrit par une incision dans la bouche la partie saillante de la tumeur, et à l'aide d'une spatule j'ai achevé le décollement des tissus jusqu'à la limite inférieure de la tumeur. Dès lors j'ai pu, à l'aide de la scie, faire sauter la paroi osseuse du kyste.

La malade présentée à la Société de chirurgie dans la séance du 48 mai 1859 était parfaitement guérie et n'offrait à l'extérieur aucune trace de l'opération qu'elle avait subie. — (Gazette des hôpitaux, n° du 34 mai 1859.)

Fistules osseuses interstitielles.

J'ai donné le nom de fistules osseuses interstitielles aux espaces à parois solides que laissent après leur chute, certains séquestres.

Je les ai surtout observées vers la partie inférieure de la jambe et spécialement dans l'extrémité tarsienne du tibia. On conçoit qu'elles puissent se présenter dans toute autre partie du système osseux. Cependant un os J'un certain volume et les extrémités spongieuses de cet os paraissent plus favorablement disposées pour la production de cet état pathologique.

C'est surtout comme conséquence des fractures compliquées de longue suppuration et accompagnées d'écrasement et d'esquilles que j'ai observé le phénomène dont il s'agit. Supposons qu'au milieu d'un tel foyer de suppuration se trouvent desesqnilles ayant perdu toute communication vivante avec en qui les entoure. Ces fragments osseux deviennent des corps étrangers. Mais comme la production abondante de cal qui se forme tout autour du foyer de la fracture a englobé la masse commune et a fixé dans des rapports solidement établis toutes les portions vivantes de l'extrémité osseuse, il en résulte que l'espace occupé par les parties nécrosées constitue dans l'extrémité de l'os, une cavité à parois fixes au sein de laquelle le fragment nécrosé figure une espèce de grelot, s'amoindrit par la macéralion, se dissout, s'écrase sous les instruments du chirurgien. Il n'en reste pas moins après l'élimination de l'esquille, «ne excavation dont les parois tapissées par une membrane pseudo-médullaire de nouvelle

280 SECT. XII. — OPÉRATIONS SUR LES TISSUS ACCIDENTELS. formation n'ont pas de tendance à«e rapprocher» du moins de manière

à combler efficacement l'excavation pathologique.

Chez un malade qui succomba par suite d'un vaste phlegmon diffus et qui, depuis plusieurs années, portait à la partie interne et inférieure delà jambe une petite plaie tantôt ouverte, tantôt fermée, mais en fin décompte reparaissant toujours, j'ai reconnu que cette fistule conduisait à une excavation spacieuse, à parois très-régulières, complètement exempte de fongosités, de séquestres, de toute altération osseuse quelconque.

Quelle était l'origine de cette excavation ? Elle avait succédé à une fracture très-ancienne, accompagnée d'esquilles, et dans laquelle le travail d'élimination une fois complété, n'avait laissé pour traces de son passage, qu'un espace à parois excessivement épaisses et dont l'oblitération par un travail spontané me paraissait tout à fait impossible à raison môme de la solidité des parois osseuses au centre desquelles se trouvait la cavité accidentelle.

Dans un cas rapporté par M. Robert, la substance osseuse du fémur ayant suppuré consécutivement à une amputation de cuisse, la moitié intérieure du cylindre osseux de la diaphyse s'était nécrosée. Le séquestre devenu mobile fut enlevé, mais il resta une fistule qui conduisait le stylet dans le canal médullaire: l'os elle moignon restèrent gonflés; la suppuration ne se tarit point ; M. Robert se décida à faire la résection.

La pièce ayant été présentée à la Société de chirurgie, on put voir sur le fragment osseux un gonflement considérable, de la vascularisation, des stalactites déposées à la face externe de l'os. Du côté correspondant à la plaie, et là où le séquestre avait été enlevé se trouvait une partie du canal médullaire agrandie et tapissée par une membrane pyogénique. Au-dessus de cette altération la membrane médullaire était à l'état normal, et Ton voyait entre la partie saine et la partie malade, une ligne de démarcation établie par une substance fibro-cartilagincuse.

Dans un autre cas, c'est à la suite d'une fracture compliquée dont la consolidation s'était effectuée vicieusement que se forma une vaste ampoule osseuse qui, débarrassée plus tard des esquilles, se tapissa d'une membrane régulière, mais ne présentait aucune tendance à la guérison, les parois de l'ampoule étant retenues et complètement immobilisées par le seul fait de leur épaisseur et de leur solidité.

Chez un autre sujet, c'était dans le premier métacarpien de la main gauche que s'était produit l'espace interstitiel. L'os était comme soufflé, avait quatre fois son volume normal et n'était pas douloureux. C'était une ampoule osseuse aux deux extrémités de laquelle étaient des surfaces articulaires.

Enfin, dans un cinquième cas, un homme de 45 ans, atteint de fracture compliquée de la jambe gauche et traité avec succès par la méthode de l'occlusion, a conservé, après l'élimination complète des esquilles, des fis-

tules uniquement entretenues par la présence d'une cavité osseuse assez considérable, ne fournissant qu'une très-petite quantité de liquide purulent et muqueux et n'étant autre chose, qu'un espace à parois fixes tapissé par une membrane non végétante et dans lequel, à des intervalles de temps assez considérables, on ne constate aucun progrès vers l'oblitération.

Ces fistules n'entraînent pas généralement des conséquences bien fâcheuses ; elles peuvent se concilier avec un exercice très-actif de la partie qui est le siège de la lésion ; mais il n'en est pas moins vrai que le sujet qui en est atteint est soumis d'abord aux inconvénients qu'entraînent tontes les fistules, même celles qui sont de l'espèce la plus bénigne, qu'il porte une difformité choquante et un foyer toujours préparé pour des suppurations profondes et qu'enfin, lorsque la fistule siège sur les membres inférieurs, il est exposé à des poussées inflammatoires qui reviennent de temps à autre et très-souvent à l'impossibilité de se servir de son membre.

Le traitement consiste exclusivement suivant nous dans la destruction d'une portion des parois de la cavité accidentelle. Cette destruction se fait au moyen des divers ostéotomes ; on peut, par exemple, pratiquer des ouvertures à l'aide du trépan perforatif , faire passer la scie à chaîne à travers ces ouvertures et retrancher ainsi les parties dont l'absence compromet le moins la configuration et la solidité du membre. (Yoy. Résection par térébration, t. I, p. 484.)

Pendant toute cette période qui s'écoule entre la formation de la nécrose et l'élimination spontanée ou artificielle du séquestre, il existe sous diverses formes (abpès, fistules, infiltration), un état purulent qu'il est d'une grande importance de ne point abandonner à lui-même. En effet pour ceux qui ont suivi avec soin les diverses phases que présentent dans leur succession les phénomènes de la nécrose, il existe de nombreuses preuves des dangers auxquels sont exposés les sujets qui portent pendant plus ou moins longtemps un foyer suppuratif dû à la nécrose.

Ces dangers sont :

4° Des espèces de poussées inflammatoires et purulentes qui apparaissent de temps à autre sous des influences variées, accidentelles ou constitutionnelles, et qui donnent lieu à de nouveaux abcès, à des décollements, etc. ;

2° Un épuisement de la constitution produit par des trajets fistuleux multiples, des clapiers qui entretiennent une sorie d'empoisonnement putride chronique ;

3* Des angioleucites quelquefois très-graves et même des phlegmons diffus, l'ostéo-myélite enfin, toutes complications dont j'ai eu des exemples et qui viennent sans cesse mettre en question la sécurité du malade.

Il y a donc une importance réelle à modifier un état de choses aussi compromettant. Eh bien ! à part les opérations destinées à l'extraction directe des séquestres, opérations auxquelles il ne faut se résoudre qu'avec

une extrême circonspection et quand il est parfaitement établi que ceux-ri sont tout à fait mobiles, le meilleur mode de transition vers une guérison définitive, c'est le drainage.

L'observation en effet m'a appris que, quand les trajets suppurants ont été amenés à un état de canalisation régulière avec liberté parfaite de leurs orifices , les complications dont ils sont le siège , deviennent d'abord beaucoup plus rares et ensuite d'une intensité singuhèrement amoindrie.

Décapage tes •équestre*. — Dans le but d'obtenir la disparition des séquestres, j'ai d'abord recours à une opération très-lente et pour ainsi dire moléculaire dans son action. Cette opération que j'appelle le décapage des séquestre» consiste dans l'emploi des douches acidulées. Voici de quelle manière je les emploie.

J'ai eu recours d'abord à l'acide sulfurique, puis à l'acide nitrique, puis enfin à l'acide chlorhydrique, en commençant paf une solution acide dans la proportion de deux millièmes, soit deux grammes d'acide pour un litre d'eau distillée. Il est nécessaire que l'eau soit distillée pour éviter les combinaisons qui dans l'eau commune pourraient neutraliser une portion plus ou moins notable de l'acide employé. Nous avons dû préférer l'acide chlorhydrique aux deux autres parce qu'il nous a donné des résultats beaucoup plus sensibles que ne l'avaient fait les deux premiers. Un litre d'eau acidulée aux deux millièmes donnait à l'analyse, après la douche, 10 centigrammes de sel calcaire. Mais il est une précaution sans laquelle eût régné une grande incertitude sur l'efiet obtenu; cette précaution consiste i s'assurer que l'eau distillée employée d'abord sans acide et recueillie après la douche ne fournissait point de sel calcaire. C'est ainsi qu'a opéré M. Boullay dans les recherches qu'il a bien voulu entreprendre à ce sujet, sur notre invitation.

À l'époque où j'ai commencé les douches acidulées, la quantité d'acide était de 2 grammes par litre ; au bout d'un mois elle fut portée au double, et cette dernière proportion causait à peine un peu d'excitation à la plaie. Après deux mois de l'emploi de ces douches, la sonde métallique ne faisait plus trouver aucune trace de séquestre.

Le décapage par les douches acidulées telles que nous venons de les décrire, constitue la seule bonne opération pour les séquestres superficiels peu épais et encore adhérents.

Extraction des séquestres. — Les séquestres peuvent être invaginés par un double mécanisme : 1° celui de l'abcès sous-périostique ou séquestre emprisonné dans un os de nouvelle formation ; 2° celui de l'ostéo-myélite. J'ai reconnu que l'ostéo-myélite purulente pouvait, dans certaines conditions déterminées, donner lieu à un séquestre emprisonné à l'intérieur de l'os primitif.

La condition d'existence de cette curieuse variété de séquestres, condi-

lion qui seule peut rendre compte d'une foule de pièces anatomiques inexpliquées jusqu'ici réside dans le fait suivant :

Une ostéo-myélite plastique, c'est-à-dire exempte de toute suppuration, se développe dans un os; la cavité médullaire s'agrandit, l'os s'hypertrophie, des couches sous-périostiques de nouvelle formation font étui à l'os primitif. Viennent maintenant de nouvelles causes d'irritation donnant lieu Jans un os ainsi préparé à une ostéo-myélite suppurative, et alors la mem- >rane médullaire se détache, la nécrose s'empare de toute l'épaisseur de 'os primitif ou d'une couche interne plus ou moins épaisse de celui-ci, en respectant les formations nouvelles ; c'est du moins ce que l'expérience m'a tppris, et alors se trouve réalisée l'existence d'un séquestre de la cavité nédullaire. Or, ce que j'ai été à même de constater aussi sur diverses pièces, c'estun travail perforatif s'établissant dans les parois de l'os tant ancien |ue nouveau et pouvant donner lieu à l'élimination d'un séquestre formé i l'intérieur de la cavité médullaire et parles propres parois de celle-ci. Trépanation spontanée des os. Voy. Traité de la suppuration.)

Quel que soit le mode d'emprisonnement d'un séquestre, quand l'enveoppe est épaisse, voici ce qu'il convient de faire :

Partout où je puis substituer l'incision courbe à l'incision en T ou en X, e taille une espèce de lambeau plus ou moins large suivant le besoin.

J'ouvre ensuite la cage osseuse, soit au moyen de la scie à molettes, soit m faisant passer une scie à chaîne à travers deux trous plus ou moins disants l'un de l'autre et qui, réunis par un premier trait de scie, sont bientôt, t après une seconde section parallèle à la première, confondus en une oême perte de substance.

Je n'ai jamais recours dans aucune opération, à la barbare manœuvre e la gouge et du maillet, hors le cas d'absolue nécessité. La gouge seule «t un instrument souvent utile, mais l'emploi du maillet entraîne des secousses, des commotions que je considère comme tout à fait préjudiciables.

Le morcellement sur place du séquestre au moyen d'instruments puisants est un moyen précieux, en ce qu'il dispense de faire à l'enveloppe eseuse vivante de trop grandes pertes de substance.

L'extraction d'un séquestre n'est indiquée que quand on a acquis la ceritude de la mobilité de celui-ci.

Le pansement par les cuirasses hebdomadaires m'a constamment réussi, t je ne crois pas pouvoir en conseiller de meilleur à la suite de ce genre ('opérations.

Cal vicieux.

Rupture du cal. — La fupture mécanique du cal est une opération dont c n'admets l'opportunité et la légitimité, que dans les cas où la consolidaion vicieuse est d'origine récente.

C'est en pareille condition qu'il m'est arrivé bien souvent, à l'occasion de fractures d'avant-bras, fractures dont l'existence avait été méconnue chez des enfants, de recourir au chloroforme, et de profiter de l'état anesthésique pour rompre le cal et redresser le membre dévié, après quoi je plaçais un appareil inamovible.

Toutes les fois que le cal est ancien, et qu'il existe chez un adulte, je repousse formellement l'opération par fracture pour les raisons suivantes:

On n'a aucune certitude, quel que soit l'appareil mécanique dont on fasse usage, de briser l'os là où on a l'intention de le briser. Or. la fracture qui ne siégerait pas sur le point précis oti il conviendrait qu'elle siégeât est un accident d'autant plus regrettable que le malade, au lieu d'une difformité dont il était atteint se trouve affecté doublement et de la difformité première qui ne pourra que s'aggraver et d'une fracture dont la consolidation sera difficile et tendra à accroître encore la difformité.

Si les motifs pour agir en pareil cas sont tout à fait impérieux, c'est à la résection qu'il faut recourir.

Résection du cal. — Un chirurgien de Rochefort, M. Clémot, a proposé d'opérer la résection du cal en emportant, comme pour les ankyloses, un fragment cunéiforme de l'épaisseur de l'os, de manière à briser ensuite le reste du cal, pour arc-bouter les fragments et rétablir plus aisément la direction normale du membre.

Cette opération, pratiquée deux fois par son auteur pour des consolidations angulaires du fémur, a parfaitement réussi, et elle offrirait une précieuse ressource dans le cas où elle serait le seul moyen de remédier à la difformité et de rétablir les usages d'un membre.

Voici quel est mon procédé pour cette opération. Au moyen d une incision curviligne, je mets à découvert, en disséquant un lambeau, la partie sur laquelle on se propose d'agir. La scie à chaîne engagée au dessous de l'os d'après notre procédé ordinaire, divise le coude osseux dans le sinus même de l'angle. Les deux tronçons peuvent alors être successivement présentés à la plaie et sur chacun d'eux, l'on enlève ce qui est jugé nécessaire pour le rétablissement de la direction normale.

Lespseudarthroscs se présentent sous deux formes bien distinctes : \ ° Les pseudarthroses par continuité. — Ce sont celles dans lesquelles les

fragments osseux se meuvent par l'entremise du prolongement fibreux,

mais flexible, qui les unit.

2° Les pseudarthroses par contiguïté. — Ce sont celles dans lesquelles il

existe une véritable articulation avec synoviale ou séreuse de glissement ;

car je doute que l'on ait jamais trouvé une véritable synoviale dans les

cas de fausse articulation.

Le poiot essentiel, quand on veut guérir une fausse articulation, c'est de poser d'abord la limite entre une consolidation retardée et une psendartarote vraie. Je possède des exemples remarquables de consolidation tardive dans lesquels, si Ton s'était empressé de prononcer qu'il y avait fausse articulation, on aurait commis un grossier contre-sens. Aussi, à moins d'une pseudarthrose tellement ancienne que la question préjudicielle ne peut même pas être posée, je commence toujours par recourir à une contention prolongée avec extension continue, mais je n'appelle pas cela le traitement de la pseudarthrose.

Il n'y a de véritablement sérieuses, pour le traitement de cette affection, que deux classes de méthodes: 1° celle des interpositions temporaires; !• celle des résections.

La méthode des interpositions ne compte des faits ni assez nombreux ni assez incontestables pour que Ton puisse la conseiller avec une entière confiance. Son manuel opératoire n'a pas besoin d'être décrit : passer un selon avec ou sans incision préalable, larder d'aiguilles à acupuncture le tissu intermédiaire aux fragments. Tout cela s'indique et ne se décrit pas.

La méthode des résections comprend deux procédés.

4* Le grattage des as. — Il est essentiellement défectueux en ce qu'il est très-difficile de ruginer assez exactement des extrémités osseuses emmail- Iottées de tissus fibreux.

2e La perte de substance ou réfaction Traie se pratiquera de la manière suivante :

Incision longitudinale ou curviligne sur le trajet de l'os qui est le siège de la pseudarthrose ; en ayant soin d'agir sur le point où il y a le moins d'épaisseur de parties molles à diviser pour arriver à l'os. Passage de la scie à chaîne à peu de distance de l'extrémité ^e chaque fragment. Cela est de rigueur ; le ravivement d'un seul des fragments pourrait faire manquer le but sans diminuer, dans une proportion suffisante, la gravité de f opération.

Le pansement est celui des fractures compliquées, c'est-à-dire, l'emploi des cuirasses emplastiques hebdomadaires secondé par tel ou tel appareil contentif, le pansement par les cuirasses pouvant se concilier avec tous les modes d'appareils à fracture imaginés jusqu'ici.

anneau plus ou moins irrégulier qui se forme à la limite, ordinairement circulaire, de l'épanchement sanguin. Cet anneau est une production accidentelle, ce n'est pas le simple rebord d'une cavité creusée avec perte de substance dans le tissu de l'os. Ce cercle peut être complet. Dans ce cas il circonscrit exactement la tumeur, quelle que soit sa forme, et n'est jamais recouvert par elle. Quelquefois même la plaque osseuse s'avance peu à peu entre le péricràne et la tumeur et engaine celle-ci complètement.

Je ne 'discuterai pas l'opinion qui envisage l'existence du bourrelet comme liée à une déperdition de substance de l'os, sur lequel siège lecéphalaematome, pas plus que celle qui attribue la dépression cupulaire de l'os, à ce que le sang épanché agit sur le crâne à la manière d'un moyen de compression qui en entrave le développement dans un point, tandis que les parties environnantes, continuant à se développer, paraissent faire un relief dû à l'arrêt de développement de la partie déprimée.

Mais parmi les opinions qui supportent l'examen, je dois mentionner : 1° celle qui admet que la formation du bourrelet est due à l'ossification du périoste. Si je n'avais vu maintes fois le périoste passer complètement intact sur le bourrelet, sans y adhérer autrement que d'une manière lâche, fait que, de son côté, M. Valleix a mis en lumière, je pourrais admettre cette théorie que je comprends. Mais d'après ce que je viens de dire, elle est en contradiction trop positive avec les données de l'anatomie pathologique et avec mes observations, pour que je ne la repousse pas.

2° Reste à examiner l'opinion qui attribue à une sécrétion exclusivement périostique la formation du bourrelet osseux. Que le périoste prenne part à cette sécrétion, je n'en fais, pour ma part, aucun doute; mais qu'il en soit l'agent exclusif, voilà ce que je ne puis admettre. Son rôle exclusif n'est pas démontré. En effet, que voyons- nous? A la limite de l'épanchément se produit un bourrelet osseux. Si nous considérons ce bourrelet à la manière d'un prisme triangulaire recourbé, nous lui voyons trois faces : l'une qui est en contact avec l'os, une autre avec le périoste, la troisième avec l'épanchement sanguin. Eh bien, d'où peut-on tirer la conclusion que c'est exclusivement le périoste qui a fourni le produit de sécrétion? Pourquoi le tissu osseux lui-même y serait-il étranger? Une sécrétion se produit autour d'un épanchement ; cette sécrétion est placée entre le périoste et l'os : comment êtes-vous autorisé à dire que le périoste a seul fourni le produit sécrété? Pour moi, je ne vais pas au delà de ce que l'observation me démontre. Je constate seulement ceci : une sécrétion a eu lieu. Quel en est l'agent producteur? Est-ce l'os seulement ? est-ce le périoste seulement? sont-ce les deux tissus à la fois ? Je l'ignore.

Ce que je me borne à conclure, c'est que, là où une cause d'irritation agit sur le tissu des os, il se déclare à la limite du mal ou dans son voisinage un molimen, un travail de production osseuse, travail constant dans son origine qui est une irritation d'os, mais quelquefois aveugle dans ses ten-

TITRE I. — DU CEPHAL >£MATOME. 289

dauces, puisque, s'il est bienfaisant quand il a pour effet la consolidation des fractures et la réparation des pertes de substance faites aux parois des cavités osseuses, il s'exerce d'une manière moins intelligente quand il détermine l'ankylose à la suite d'une luxation, ou bien quand il entoure un séquestre qui doit être éliminé de l'organisme.

Le fait le plus extraordinaire peut-être de la guérison spontanée du cépbalaematome, est la résorption et la reconstitution sncceMiTe du cercle osseux faisant anneau autour de l'épanchement.

D'après mes recherches, ce cercle osseux, à mesure que l'épanchement sanguin se résorbe, et qu'il occupe moins d'espace, suit dans sa marche rétrocessive la réduction des dimensions de l'épanchement; c'est-à-dire, que si, au début, le cercle osseux entourait un espace égal en diamètre à celui d'une pièce de 5 francs, il ne présente plus, quand l'épanchement est en grande partie résorbé, que les dimensions de la circonférence d'une pièce de 1 franc.

La première pensée qui s'offre à l'esprit quand on cherche à se rendre compte de ce resserrement du cercle osseux, c'est que celui-ci a éprouvé un retrait, une sorte de concentration sur lui-même. Voici selon nous comment s'accomplit le phénomène.

A mesure que l'épanchement sanguin diminue suivant son épaisseur, et suivant les diamètres de l'emplacement qu'il occupe à la surface de l'os, il se fait une résorption graduelle de molécules osseuses à la grande circonférence du bourrelet, et coïncidemment à cette résorption excentrique il se fait une addition successive de molécules nouvellement sécrétées à la partie interne ou petite circonférence de l'anneau. Cet anneau se reproduisant à son périmètre intérieur à mesure qu'il se détruit à son périmètre extérieur, est soumis à un double mouvement simultané de destruction et de reproduction et suit pas à pas la réduction graduelle des dimensions de l'épanchement.

Un second phénomène de la guérison spontanée du céphalaematome, c'est l'enkrstement de la collection sanguine.

Toutes les fois qu'un épanchement sanguin se forme dans un point de l'organisme, pour peu qu'il y séjourne quelque temps, on le voit s'enkyster : c'est-à-dire qu'une enveloppe vivante, à parois distinctes, se forme de toutes pièces autour du liquide épanché, et l'isole dans une sorte de capsule.

Ce travail de séquestration des épanchements se produit pour le cephalaematome, aussi bien que pour tout autre épanchement sanguin. Si, dans les premiers jours, l'interposition du sang au périoste et à l'os est directe et sans intermédiaire, au bout de quelque temps une couche organique de nouvelle formation, sépare d'un côté l'os d'avec l'épanchement, de l'autre, celui-ci d'avec le périoste. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que celui des deux feuillets qui est appliqué contre l'os prend le caractère du ii. *•

tissu périostique ; c'est la même consistance, le même aspect, la même couleur, la même épaisseur. C'est là un point qui n'a été que très-imparfaitement étudié jusqu'ici, si même il Ta été.

C'est comme pouvant jeter quelque lumière sur cette curieuse affection que je rapporte le résumé suivant d'une observation recueillie à l'hospice des Enfants-Trouvés.

Obs. — Un enfant nouveau-né, exposé à la crèche, fût apporté à la salle des ophthalmies, pour une ophtnalmie purulente avec pseudo-membrane, affection dont il fut débarrassé en quelques jours. Cet enfant présentait sur le pariéUl droit un céphalœmatome.

Au bout de six semaines, le céphalœmatome, qui avait au début le volume d'un œuf de poule, avait sensiblement diminué, et ne présentait plus que les dimensions dune petite noix. Pendant tout le temps que s'eflectuait cette réduction graduelle et appréciable de semaine en semaine, nous observions que le bourrelet osseux qui, dans le principe, mesurait les diamètres d'un œuf de poule, suivait le retrait progressif des dimensions de répanchement. Lorsque celui-ci se fut complètement effacé à la surface du cuir chevelu, et qu'une forme régulière eut remplacé la bosse considérable et fluctuante primitivement formée par le céphalœmatome, on trouvait encore des vestiges du cercle osseux et un point di'pressible sur lequel nous reviendrons. La partie la plus saillante du cercle se trouvait près du bord supérieur du pariétal. L'enfant ayant succombé à la suite de vomissements et de diarrhées prolongés, notre attention, à l'autopsie, se porta principalement sur les vestiges que pouvait avoir laissés le céphalœmatome, à la disparition duquel nous avions assisté du vivant du petit malade.

Avant d'enlever le cuir chevelu, des pressions exercées sur les différents points de la voûte du crâne, et notajnment dans le lieu où avait siégé la tumeur, nous firent percevoir dans ce dernier point une sensation singulière. Lorsque l'extrémité du doigt exerçait une pression forte sur ce point, une dépression se produisait, suivie d'un retour brusque par élasticité, de manière à donner la sensation d'un os très-mince et flexible, qui, déprimé un instant, se redressait aussitôt.

Je commençai par enlever le cuir chevelu avec la précaution de laisser le périoste parfaitement intact.

Je procédai ensuite au décollement du périoste lui-même, et pour cela, je sectionnai sur trois côtés et près des bords du pariétal droit le périoste de cet os. Après l'avoir décollé avec le manche du scalpel, je continuai à le détacher du reste de la surface de l'os par une traction douce. Le périoste, très-peu adhérent sur presque toute la surface de l'os, le devenait un peu plus au niveau du céphalœmatome, et cela dans une étendue à peu près égale à celle d'une pièce de 2 francs. Cette adhérence, quoique plus prononcée qu'en aucun autre point, se détruisit avec une régularité parfaite et sans que le périoste fût intéressé en quoi que ce soit. Il passait donc intact et complet, sans aucune altération dans sa texture et son épaisseur, sur l'ancien foyer du céphalœmatome. Ce foyer lui-même présentait les dispositions suivantes :

Vue lame libreuse très-épaisse, d'apparence semi-cartilagineuse, servait de

TITRE I. — DU CÉPHAUSMATOME. soi

couvercle au foyer. Elle avait pour limites et pour points d'implantation le léger relief formé par le cercle osseux réduit à des dimensions très-peu considérables. C'est cette lame dont la dépression momentanée par le doigt était suivie d'un redressement brusque et subit. Cette lame fibreuse ayant été détachée dans une partie de sa circonférence et renversée sur elle-même, laissa voir l'intérieur d'un foyer contenant encore un peu de liquide de couleur jaune d'ocre, légèrement trouble. La quantité était égale au contenu d'une petite noisette. Ayant soumis à quelques lotions cette matière jaunâtre, nous reconnûmes qu'elle estait séparée du tissu osseux par une lame périostique de nouvelle formation. Le résidu de l'épanchement sanguin était donc engaîné entre deux lames fibreuses, l'une externe très-épaisse, l'autre profonde, faisant fonction de périoste. L'espèce de kyste formé par les deux lames, qui se confondaient l'une avec l'autre au bourrelet osseux, et qui renfermaient entre elles deux le résidu liquide du céphalœmatome, était recouvert à la manière d'un surtout par le périoste primitif qui restait ainsi complètement étranger à la composition du kyste. Cette disposition, qui nous montre le périoste devenu étranger au contact du sang épanché, lequel est contenu dans un kyste propre et reste séparé de fos par une lame périostique de nouvelle formation, diffère complètement de ce qui est mentionné dans les descriptions des auteurs les plus estimés. Cela tient sans doute à ce que ces auteurs n'ont observé que des céphalée matomes trop récents pour présenter Kenkystement ou assez anciens pour que le périoste eût repris sa disposition primitive à l'égard de l'os.

Voici les conclusions qui me paraissent devoir se déduire des faits que j'ai observés :

1° L'épanchement sanguin du céphalaematome, quand ce dernier n'est pas troublé dans sa marche naturelle par l'ouverture de la tumeur, s'enkyste au moyen de deux membranes de nouvelle formation, l'une, qui se forme entre l'os et l'épanchement, l'autre entre l'épanchement et le périoste décollé.

2* Le feuillet qui sépare l'épanchement de l'os prend l'aspect et le caractère d'un véritable périoste.

3* Le bourrelet osseux du céphalœmatome diminue en diamètre, au fur et à mesure de la diminution de l'épanchement.

4° La migration concentrante du bourrelet osseux s'accomplit par la double action s|K>ntanée d'une résorption à la circonférence externe, et d'une reproduction concentrique à la circonférence interne du bourrelet.

5° On ne doit opérer que les céphalœmatomes suppures.

6* La chance de produire une suppuration dans le foyer du céphalœmatome, maladie qui par sa nature ne comporte pas nécessairement ce travail pathologique, doit rendre très-circonspect dans l'emploi des procédés opératoires, dont aucun n'est à l'abri de cette conséquence.

7* Chez l'enfant nouveau-né, il est permis de compter sur une grande puissance de résorption, et des épanchements sanguins volumineux peuvent se résorber d'une manière complète.

L'h mot maintenant sur les divers modes de traitement qui ont été préposés contre lecéphakematome.

On a proposé quatre modes do traitement : les résolutifs, l'incision, le séton et les caustiques. Ces deux derniers modes de traitement, surtout conseillés par Goelis ont pour but de provoquer la suppuration de la tumeur. Nous ne voyons aucun avantage à agir ainsi; nous n'y trouvons que l'inconvénient d'exciter la douleur, une fièvre vive, une inflammation dangereuse, que l'on ne peut pas toujours limiter. Aussi nous croyons que ce moyen doit être banni du traitement du céphalœmatome.

Restent l'incision et les résolutifs. L'incision, au début, a été conseillée? par Michaélts dans tous les cas ; et c'était là sans doute une conséquence de l'opinion qu'il s'était formée de la nature de la maladie ; mais, nous pensons qu'on ne doit y avoir recours que quand le céphalsematome est passé à l'état de suppuration. L'incision prématurée, d'ailleurs, peut être suivie d'une hémorrbagie artérielle, accident assez grave chez un jeune enfant.

Le céphalsematome peut persister trois mois, s'abeéder, amener la fièvre, le décollement du péricrâne dans une grande étendue et la nécrose. Il est résorbé généralement avant un mois, six semaines ; d'autres fois, il se forme une hydrocéphale externe (épanchement de sérosité à l'extérieur du crâne) ; puis survient un kyste séreux analogue à ceux qui se forment aux mamelles après les contusions. On rencontre quelquefois dans ce kyste un liquide roussàtre, rouillé comme celui qu'on voit dans le cerveau des apoplectiques.

Si on ouvre largement ces tumeurs avec le bistouri, il survient fréquemment un érysipèle, suivi de mort.

Quand on croit devoir recourir à la ponction, on la pratique avec un bistouri étroit, tenu comme pour couper de dedans en dehors, en traversant la tumeur à sa base ; ou presse avec soin de manière à la vider complètement sans qu'il puisse y entrer d'air, et on applique des bandelettes de diachylum pour exercer la compression. Ces bandelettes sont imbriquées et croisées comme dans nos cuirasses d'occlusion. Au bout de huit à dix jours ou ôte l'appareil et tout a disparu.

Plus j'ai eu l'occasion d'observer d'enfants atteints de cépbala?matome. plus j'ai acquis la conviction que l'opération ne peut devenir utile que quand par un traitement mal dirigé on a provoqué dans la tumeur liématique un travail de suppuration.

Ou bien le céphauematome est à l'état purement hématique et il faut s'abstenir scrupuleusement de toute intervention chirurgicale, tant ponction qu'incision; il faut ne s'adresser qu'à l'emploi de substances résolutives, et le meilleur résolutif à mon avis dans cette circonstance, c'est la friction avec la pommade à l'iodurede potassium selon la formule que j'ai adoptée-

Ou bien le céphalsematome est suppuré, et alors c'est au drainage avec les tubes qu'il convient de recourir.

TITRE H

Nous comprendrons dans ce groupe : 1° Les anévrysmes des artères de la voûte du crâne : temporale, occipitale, auriculaire, frontale, méningée moyenne; 2° les varices des veines de la voûte ; 3° les tumeurs érectiles de la voûte du crâne.

AaéTrysmes des artères de 1» voûte du crâne.

Avant d'aborder l'histoire de ces anévrysmes en particulier, nous exposerons quelques considérations qui peuvent s'appliquer à la plupart d'entre eux.

En général, ils sont faciles à reconnaître, en ce sens que les battements sont faciles à percevoir. Toutefois, il parait que dans certains cas, du moins au rapport de Barbette, ces anévrysmes peuvent ne pas présenter de battements. En effet, cet auteur mentionne deux anévrysmes, dont un à la tête et l'autre à la mâchoire, qui ne furent constatés que sur le cadavre, attendu, dit Barbette (Chir., ch. ivi, 2e part., 1. 1, p. 218), qu'ils* étaient sans battements pendant la vie.

C'est une particularité fort remarquable, et non expliquée jusqu'ici, que la tendance des artères de la voûte du crâne à prendre un développement variqueux à la suite de lésions purement traumatiques. Ily a une sorte d'antagonisme curieux qui s'établit à cet égard entre les artères et les veines. C'est en effet, dans les parties déclives du corps que se fait le développement variqueux des veines, tandis que c'est dans les parties supérieures que se fait le développement variqueux des artères.

Les tumeurs anévrysmatiques des artères de la voûte crânienne présentent, surtout quand elles sont variqueuses, ce phénomène commun qu'elles s'affaissent presque subitement quand on exerce une pression sur la carotide primitive du côté correspondant à la tumeur.

Soit qu'on suive l'ancienne méthode, soit qu'on opère sans ouvrir la tumeur, la ligature doit être placée très-près de l'anévrysme, au dessus et au dessous, sur toutes les branches qui s'y rendent ou qui en sortent.

C'est la multiplicité des anastomoses qui exige ici qu'on lie ou que Ton comprime au dessus et au dessous.

Attérrytnne* de la temporale.

Parmi les diverses variétés d'anévrysmes qui ont été observés à la temporale, nous trouvons : 1° L'anévrysme proprement dit ; 2° l'anévrysme

variqueux, c'est-à-dire par communication de l'artère et de la veine: 3° cette variété si remarquable d'anévrysme qui se présente sous la forme de varices artérielles ou d'artères variqueuses. Nous aurons donc à examiner successivement ces trois variétés.

Première variété. — Anéurysmes proprement dits. — Parmi toutes lesobservations d'anévrysmes de l'artère temporale que j'ai été à même de consulter, je n'en ai trouvé aucune qui ne portât sur des anévrysmes survenus à la suite d'une violence extérieure.

Les occasions d'observer l'anévrysme faux de l'artère temporale sont beaucoup plus rares en France, ou Ton a presque renoncé à la pratique de l'artériotomie temporale, que dans les pays où on en a conservé l'usage. Aussi trouvons-nous un plus grand nombre d'exemples d'anévrysmes de I» temporale dans les collections étrangères, et particulièrement dans les journaux de médecine anglais, que nous n'en trouvons dans les collections publiées en France.

Plusieurs cas de tumeurs anévrysmales ont été rapportés par M. Desruelles, en vue de prouver la facilité avec laquelle on peut guérir ces anévrysmes, spécialement dans leur première période.

Oss. — Un soldat de la garde royale entra à l'hôpital du Gros-Caillou avec des douleurs très-fortes à la tête. Elles disparurent entièrement après l'ouverture de l'artère temporale, et le second jour le bandage compressif fut retiré. Trois jours après, une tumeur pulsatile, du volume d'un pois environ, fut observée sur le vaisseau, et au bout de peu de jours elle avait augmenté sensiblement de volume. La compression fut employée. Au bout d'une semaine, on ne sentait plus qu'un petit corps dur, les pulsations ayant entièrement disparu.

Obs. — Un individu, d'une complexion forte et doué d'un tempérament sanguin, fut saigné à l'artère temporale. Le vaisseau ne fut pas complètement coupé en travers, et le soir du troisième jour apparut à la tempe une tumeur anévrysmale. La compression du tronc de la temporale réussit pleinement à faire disparaître cette affection.

Cependant la compression n'a pas le même succès dans tous les cas. Le fait suivant, où Ton fut obligé de recourir à des moyens assex graves et douloureux, prouve toute l'importance que Ton doit attacher à une blessure de la temporale.

Obs. — M. V., ancien officier de la garde, fut saigné à la temporale, le vaisseau fut complètement coupé en travers, mais la compression fut faiblement exercée, et trente heures après le bandage fut entièrement enlevé. Le troisième jour, la plaie devint douloureuse, et le quatrième une petite tumeur se forma. La compression fut employée, mais l'anévrysme augmenta de volume et un peu de suppuration se montra autour de la plaie. La compression sur la temporale fut continuée, ce qui n'empêcha pasune violente hémorrhagîe d'avoir lieu. La compression fut faite sur la plaie, et un certain degré de gonflement des parties voisines s'ensuivit ; au bout de deux jours, l'hémorrhagie reparut, et M. Larrey essaya sans succès, de découvrir les extrémités de l'artère et de les lier.

Le malade fat saigné, et rhémorrhagie s'arrêta définitivement sous l'influence d'un cataplasme froid sur la plaie et d'applications de glace sur la tête.

Dans l'observation suivante, un excès d'exercice musculaire détermina l'apparition d'une tumeur anévrysmale après l'artériotomie et exigea la ligature faite sur le trajet du vaisseau.

Ce cas a pour sujet une jeune dame chez laquelle la compression fut exercée au moyen d'un ruban et réussit presque complètement. Elle alla au bal, se livra à l'exercice de la danse. La tumeur reparut, et au bout de peu de jours se rompit. Le vaisseau fut lié à 0",027 au dessous de la plaie, et la malade guérit.

Lorsque l'anévrysme apparaît peu de temps après la blessure, la compression, pourvu qu'elle soit bien et promptement faite, peut suffire pour amener la guérison.

Dans le cas où la compression est reconnue insuffisante, on doit recourir i la ligature de celles des artères dont la compression faite avec le doigt fait cesser les battements dans la tumeur.

On ne peut chercher les deux bouts du vaisseau divisé et les lier que quand on est appelé peu de temps après la blessure. Dans le cas contraire, les deux extrémités du vaisseau sont trop difficiles à découvrir. Le tena~ calum nous paraît avoir pour les cas de ce genre un grand avantage sur les pinces à ligature.

Dans certains cas, on a recours à l'ablation de la tumeur anévrysmale, en pratiquant les ligatures nécessitées par cette opération, comme on pourrait le faire après l'ablation de toute autre tumeur.

C'est ce qui eut lieu dans trois cas d'artériotomie temporale, où se formèrent des anévrysmes par anastomose qui résistèrent aux moyens ordinaires et se terminèrent en tumeurs fongueuses saignantes qui furent enlevées en pratiquant des incisions autour de leur base et en les disséquant.

Dans deux des cas, l'artère avait été complètement divisée ; mais cela n'empêcha pas l'anévrysme de se former. Dans tous les trois, la compres- $ion fut appliquée et sembla hâter l'accroissement des tumeurs et exciter en même temps des troubles généraux. Dans un cas, une incision circulaire fut faite autour de la base de la tumeur, mais ne pénétra pas jusqu'à l'os comme le recommande À. Cooper, et le procédé échoua. Comment pouvait-on espérer réussir par ce procédé, quand rien n'empêchait l'arrivée du sang provenant des artères profondes ?

L'excision est donc le seul moyen assuré de guérison radicale, et il devrait être employé aussitôt que les autres moyens sont reconnus impuissants.

Dans l'espèce d'anévrysme avec tumeur simple, on a quelquefois obtenu la guérison en ayant recours à la compression, au moyen d'une pièce do monnaie enveloppée dans du linge.

Voici encore un cas dans lequel on Tut obligé d'avoir recours à l'excision complète qui fut suivie d'un résultat heureux. Ce fait est consigné dans Medico-chirurgieal fieview, t. H, p. 523, 1829.

Obs. — Le malade était un jeune homme de 28 an*, reçu le 8 décembre pour un anévrysme de la branche antérieure de l'artère temporale, de la grosseur d'une noix et d'une couleur livide, qui était survenu à la suite de rartériotomie pratiquée trois semaines auparavant. La compression au moyen d'une compresse dure ayant été tentée sans succès, la tumeur avec une petite partie des enveloppes environnantes fut enlevée par une incision elliptique; l'extrémité inférieure de l'artère fut liée et la blessure pansée avec de la charpie. Des bourgeons de bonne nature survinrent, et le 2 janvier le malade fut renvoyé guéri.

Parmi les autres observations d'anévrysmes de la temporale, nous citerons celles qui ont été publiés par les auteurs ci-dessous indiqués.

A Cooper (Lectures, etc., t. II) en a opéré un par l'ancienne méthode avec succès.

MM. Gasté, Mcrat et Stone [Journal des progrès, 2* série, t. II, p. 215) parlent aussi d'anévrysmes à la tempe.

Paletta cite un exemple, et Scarpa (Observ. sur V anévrysme) deux cas d'anévrysmes à l'artère temporale.

M. Green {The Lancet, 1828, t. II, p. 384, et Fletcher, Thèse, n* 267, Paris, 1836) en ont fait connaître deux autres.

On sait que dans ces derniers temps on a mis en pratique, pour le traitement des anévrysmes, un moyen nouveau dont l'idée est due à Pravaz, l'électro-puncture. M. Pétrequin l'un des premiers le mit à exécution, et ce fut sur un anévrysme de l'artère temporale qu'il obtint son premier succès.

Dediièmk variété. Anévrysme variqueux. — Les divisions de l'artère temporale et leurs veines satellites sont renfermées dans des gaines qui "les unissent d'une manière tellement intime qu'il parait difficile que les corps vulnérants qui atteignent l'artère ne blessent pas en même tempe la veine de manière à déterminer l'anévrysme variqueux. Aussi ne sera-t-on pas surpris de voir ce genre d'accidents mentionné dans les observations suivantes.

M. Carswell (Rev. méd.y 4836, t. IV, p. 442) a rapporté l'histoire d'un anévrysme variqueux de la tempe, suite de scarifications dans cette région. Après avoir lié le tronc artériel au dessous, il fallut en venir à la section des branches au dessus.

M. -Green, qui opéra pour un anévrysme variqueux, lia l'artère au dessous et au dessus de la tumeur.

Burnscite (Surg. Anat., p. 342) un cas d' anévrysme variqueux.

Anévrysme variqueux à la région temporale. — Observation due à M. Bufc. Il s'agit d'un mulâtre phthisique qui fut blessé, il y a environ quatorze ans>

>ar un coup de bouteille dans la région parotidienne. Depuis cette époque, 1 s'est formé une série de tumeurs noueuses, en chapelet, occupant toute la égion temporale gauche. Ces tumeurs sont recouvertes par une peau non Itérée dans sa couleur, mais très-amincie ; elles s'affaissent quand on comprime l'artère carotide. L'œil du côté lésé est un peu saillant ; le malade e perçoit que le bruissement artériel ; mais il n'a pas de vertiges, ni d'étkxrissements. M. Rufz regarde la maladie comme un anévrysme vari- [ueux développé aux dépens des veines temporale, pariétale, et même ccipitale. M. Bérard est plutôt porté à penser qu'il s'agit d'une maladie du ystème artériel, déjà observée par quelques chirurgiens, et qui consiste lans une dilatation avec allongement des vaisseaux de ce système.

Tioisième variété. — Anévrysmes par dilatation variqueuse de l'artère emporale et de ses branches. — Cette variété curieuse de tumeurs dues à m développement pathologique de l'artère temporale tient de ranévrysme aux en ce que ses causes sont souvent des violences traumatiques. Elle ient un peu des tumeurs érectiles par la forme de la tumeur. Aussi les i-t-on quelquefois désignées sous le nom de tumeurs pulsatiles du cuir îhevelu. Il y a une différence évidente entre celte espèce de tumeur pulative et ranévrysme par anastomose décrit par John Bell , comme un imas d'artères englobant les veines et les cellules intermédiaires.

Pelletan,dans sa Clinique chirurgicale, rapporte deux cas qui se rattachent à cette affection. Un des malades était une jeune fille de dix-huit ans, :hez laquelle on essaya la compression, qu'elle ne put supporter. Onlia alors 'artère temporale, mais la malade ayant succombé, on trouva à l'autopsie a tumeur formée d'artères tortueuses et dilatées. On a supposé, mais sans bndement, que cette affection est congéniale.

Arrivons maintenant à la question du traitement. Dans tous les cas de jette affection qui ont été publiés, la compression a échoué à cause de la louleur qu'elle occasionnait.

La ligature de la temporale a été essayée; mais, bien qu'elle ait causé me amélioration temporaire, elle semble n'avoir jamais effectué une seule gnérison. Cela, à la vérité, pouvait être prévu, car bien que le corps de la sumeur fût formé par les circonvolutions d'un seul tronc artériel (la temporale), les anastomoses de celle-ci avec la temporale du côté opposé aussi )ien qu'avec l'occipitale et même la susorbitaire, sont plus que suffisantes wor permettre au sang de pénétrer librement dans la tumeur. Si ce raitonnement s'applique à la ligature de l'artère qui nourrit immédiatement a tumeur, ne doit-on pas l'appliquer, à fortiori, a la ligature du tronc principal qui ne la nourrit que d'une manière secondaire et indirecte ? mus voulons parler de la carotide primitive. En liant la carotide, vous spérez oblitérer ses branches temporales dilatées. Et pourquoi ? Parce {aune semblable opération à l'artère fémorale guérit un anévrysme po- )lité? L'analogie n'est pas heureuse. En effet à la cuisse il ne naît de l'ar-

1ère entre le lieu de la ligature et le sac anévrysmal, aucune branche de quelque importance. Une ou deux des articulaires peuvent naître précisément au dessus du sac, mais elles sont petites, et à tout prendre elles s'anastomosent en bas, de façon à ne pas compromettre l'oblitération dans le sac lui-même. La nouvelle circulation a lieu principalement par les branches de la fémorale profonde et non par les branches de f artère lice.

Pour la carotide, c'est exactement le contraire. D'abord, il y a ici la division de l'artère en interne et externe, et avant la terminaison définitive de celle-ci en maxillaire interne et temporale, il en naît huit branches ayant toutes des communications plus ou moins larges et nombreuses entre elles. N'est-il pas évident, qu'en face d'une pareille disposition anatomique, on ne peut espérer raisonnablement d'oblitérer la dilatation d'une branche terminale de l'artère, tant qu'une circulation peut avoir lieu librement et largement entre les vaisseaux dilatés et la ligature.

La ligature de la carotide primitive doit être faite aussi haut que le point où elle se divise en carotides interne et externe, mais pas une ligne plus bas, car au dessus la circulation est rétablie dans les vaisseaux par la thyroïdienne inférieure du même côté et les autres branches du côté opposé, aussi bien que par les inosculations avec les branches de la carotide interne. S'imaginer qu'on peut oblitérer la temporale par la ligature de la carotide primitive, c'est presque admettre qu'on pourrait aussi oblitérer l'artère du gros orteil par la ligature de la crurale au pli de l'aine.

Artère ooeipitale. Artère auriculaire postérieure.

On a plusieurs fois observé des anévrysmes de cette artère. L'histoire de ses tumeurs anévrysmales est tellement liée à celle des anévrysmes de la temporale que nous n'en dirons ici que quelques mots.

Percy raconte avoir vu Lombard prendre un anévrysmede l'artère occipitale pour un abcès, et être obligé d'en venir à la ligature.

M. Cisset a fait une fois l'ouverture du sac avec succès pour l'artère occipitale.

C'est au cou qu'il faudrait aller chercher l'occipitale. Mais elle y est si bien cachée, que de toute façon on doit lui appliquer la ligature directe, et la saisir sur le point même où elle est malade, plutôt que de lui opposer la méthode d'Anel.

Auriculaire postérieure. — Quelques mots sur l'anévrysme de cette artère. Klawing a mentionné un cas d'anévrysme de l'auriculaire postérieure gauche chez un jeune homme de 25 ans. et Renzi (trad. ital., p. 48SI rapporte une observation analogue à Nanula, de Naples.

La ligature simple a réussi à M. Symc {The Lance t, 4829, vol. I, p. 906). dans un cas d'anévrvsmc auriculo-mastoïdieu.

AoérrytoMt dt l'artère frontale.

Quelques anévrysmes de cette artère ont été observés. Les détails dans lesquels nous sommes entrés à l'occasion de la temporale nous dispensent de nous arrêter sur ce point. Nous rappellerons donc brièvement les quelques cas que voici :

M. Godichon a rencontré sur le front une tumeur anévrysmale pédiculée, plus grosse que le pouce; il en a observé une autre au-devant de la bosse pariétale droite. v

On trouve dans les actes de Leipzig une observation d'anévrysme de l'artère frontale. M. Velpeau en a aussi mentionné un cas observé par lui.

Dans un cas semblable, Brodie (The Lance t, 1829, t. II. p. 556) opéra par l'ancienne méthode avec succès.

Pelletan (Clin. cAt'r., t. II) mentionne une tumeur anévrysmale à la partie supérieure du front.

Anévry*me# de l'artère méningée moyenne.

La situation de cette artère dans l'épaisseur d'un os qui la protège efficacement contre les violences extérieures qui sont la cause prenne nfeeaaalve êtes mmémjwmemdmMM le» petite vaisseau, rend extrêmement rares les anévrysmes de cette artère. Aussi on conçoit la possibilité d'une erreur de diagnostic au sujet de cet anévrysme, ainsi qu'on en a un exemple dans l'observation suivante.

Obs. — A la suite d'un coup] violent reçu dans la région temporale gauche, une paysanne vit se développer une tumeur dure, mobile, arrondie, qui acquit le volume d'une noix. Le chirurgien considéra la tumeur comme un kyste, et le docteur Krimer, ayant partagé son opinion, conseilla l'enlèvement. Le chirurgien fendit la peau, puis le muscle temporal dans le sens de ses fibres et disséqua la tumeur qui parut tenir au périoste par un pédicule du volume d'une plume à écrire, qui fut considéré comme fibreux et coupé près du crâne. A l'instant même un jet de sang artériel parut sortir de l'os et la malade perdit près d'une livre et demie de sang. La plaie fut tamponnée, mais au bout de deux heures, la malade perdit connaissance et mourut. L'examen de la tumeur apprit que c'était un sac anévrysroal qui provenait de l'artère méningée moyenne, et communiquait avec elle par un canal étroit traversant la suture fronto-pariétale. L'artère méningée moyenne avait acquis dans le crâne le volume du petit doigt, et un épanchement d'une once et demie de sang se remarquait à la base du crâne. [Jour, des progrès , t. X, p. 238.)

Bégin cite un anévrysme qui occupait la méningée moyenne, et qui fit périr le malade après avoir perforé la fosse temporale.

Larrey, t- 1, p. 189, réussit par l'emploi de la cautérisation dans un cas de blessure de l'artère méningée moyenne.

Tumeurs variqueuses ou variée* de la vente élu crmue.

J'ai entendu rapporter par Bérard aine, lorsqu'il faisait des coure d'anatomie, un exemple de dilatation variqueuse communiquant avec le sinus longitudinal supérieur et qui se gonflait considérablement lorsque l'enfant faisait un eifort ou poussait un cri. C'est là une variété de tumeurs dont nous trouvons peu d'exemples dans les auteurs. Les deux cas suivants se rapportent peut-être à ce genre de tumeurs.

Busch rencontra une tumeur sur la partie postérieure de la tète d'un enfant mort, plusieurs jours avant l'accouchement, et sur la tête duquel de violentes tractions faites avec le forceps avaient été nécessaires. Cette tumeur ayant été ouverte, on vit qu'elle contenait du sang veineux et qu'elle communiquait avec le sinus longitudinal supérieur.

Observation de Flint. — Il trouva sur l'occipital d'un enfant né depuis plusieurs jours une tumeur assez considérable. Il l'ouvrit. Elle contenait du sang veineux qui s'écoula en si grande quantité que l'enfant périt d'hémorrhagie. Cette tumeur communiquait avec le sinus longitudinal. (Pigué, Céphalœm.y p. 2i.)

Nous avons observé tant à la Société de chirurgie qu'à notre consultation, huit à dix cas de ces tumeurs qu'on peut appeler tumeun veluemwt tivertieuiairei, pour les distinguer des varices proprement dites et des tumeurs érectiles.

Ces tumeurs peuvent persister indéfiniment sans s'accroître autrement que dans les proportions générales de l'individu. La meilleure conduite à tenir à leur égard, c'est de n'y point toucher chirurgicalement.

Tumeurs érectiles de la voûte du eràue.

Les tumeurs érectiles de la voûte du crâne, sans être rares, ne sont pas aussi fréquentes qu'on pourrait le penser, quand on se rappelle leur fréquence à la face dont les affections ont tant de points de contact avec celles du crâne.

On serait tenté de croire, en voyant la facilité avec laquelle on arrête les battements artériels dans des artères qui sont presque immédiatement juxtaposées à des surfaces osseuses, que la thérapeutique des tumeurs pulsatiles à l'extérieur des os du crâne, peut retirer d'immenses avantages de la compression.

Toutefois, il faut bien le reconnaître, les espérances que donne ici la théorie semblent démenties par la pratique. Nous venons de voir que la compression est impuissante, si rarme elle n'est pas nuisible, dans le traitement des artères variqueuses. Eh bien, de même pour les tumeurs érectiles, la compression ne donne pas les résultats qu'on se croirait en droit d'en attendre. Quelquefois elle étale pour ainsi dire le mal au lieu de

l'étouffer. Cependant quand la tumeur est très-petite, exclusivement limitée dans les couches superficielles du derme, on conçoit qu'un compresseur formé d'une espèce de cercle matelassé, prenant appui par de larges surfaces, et sur le pourtour duquel naîtrait une tige portant une pelote, pourrait, en exerçant une compression forte et circonscrite sur le point occupé par la tumeur érectile, en amener la disparition. Je crois encore que l'application fréquemment répétée d'un fragment de glace tenu avec la pince de Museux, et porté d'une manière précise sur le point occupé par la tumeur, pourrait conduire à d'heureux résultats. Je crois aussi que ce mode d'application de la glace serait un des bons moyens à employer dans le cas de développement variqueux des artères du cuir chevelu. Les parois artérielles renferment du tissu dartoïde. Quel moyen plus puissant dès lors de ramener ces vaisseaux à leur calibre naturel, que de susciter par l'action du froid, cette sorte de crispation qui se manifeste avec tant d'évidence dans les tissus dartoïdes comme dans les tissus érectiles, sous l'influence du froid.

Je suppose que j'eusse à traiter une tumeur érectile d'un certain volume à la voûte du crâne, je dis tout d'abord, d'un certain volume, parce que c'est dans de pareilles conditions que la tumeur offre de véritables difficultés chirurgicales. Après avoir pendant quelques jours cherché à obtenir, par les applications de glace aussi soutenues que faire se peut sans amener la gangrène, le plus de réduction possible dans le volume de la tumeur, je ferais la ligature des principales branches artérielles qui s'y rendent, puis ces opérations partielles étant faites, je procéderais immédiatement à l'extirpation de la tumeur.

Je puise les motifs de cette double opération dans les considérations suivantes: d'abord, en principe, je préfère l'ablation des tumeurs érectiles à toute autre méthode, et toutes les fois qu'une tumeur érectile est d'un volume peu considérable, surtout si elle se trouve sur le trajet d'un vaisseau susceptible d'être efficacement comprimé pendant l'opération, j'en conseille et j'en pratique l'ablation par l'écrasement linéaire. Ce qui me fait préférer l'ablation toutes les fois qu elle est possible, c'est que la préoccupation qui me domine par-dessus tout quand j'ai à traiter, soit une tumeur érectile, soit une tumeur cancéreuse, c'est d'opérer de manière à être sûr qu'il ne reste pas la plus petite parcelle des tissus altérés; c'est qu'il ne sera jamais donné à la méthode des transfixions d'offrir dans son résultat une précision aussi grande qu'on doit le désirer en pareille matière et qu'on l'obtient avec l'instrument tranchant ou l'écraseur. Si vous aviez affaire à une lésion qui eût un centre bien déterminé et dans laquelle le centre d'irradiation, étant détruit, arrête d'emblée tout progrès ultérieur, je concevrais que la destruction ou la transformation du noyau central, foyer de la maladie, fit cesser toute inquiétude pour l'avenir. Mais ici on ne peut pas détruire in situ un germe qui entraîne dans sa destruction toute propagation

ultérieure du mal ; il ne peut en être ici comme pour l'inoculation d'un virus anéanti par un caustique au moment même où le virus vient d'être déposé dans la plaie ; ou bien comme pour la pustule maligne cautérisée avant son évolution. Dans tous ces cas, il y a un point à l'égard duquel on peut dire que quand il est détruit, toute la maladie est détruite.

Une tumeur érectile, au contraire, pour guérir, doit être transformée dans toutes ses parties ; il n'en est pas une qui joue spécialement le rôle de point initial ou propagateur, il n'en est pas une qui ne possède en ellemême toutes les propriétés de l'ensemble. En un mot, la tumeur érectile a un centre topographique, elle n'a pas de centre organique. Une portion quelconque de sa masse, fût-ce la partie la plus tangentielle, est aussi propre que toute autre à susciter de proche en proche ce singulier travail pathologique qui constitue la vascularisation érectile des tissus. Je prétends donc que toute méthode dans la mise à exécution de laquelle la vue ne peut pénétrer intérieurement sur la limite des tissus sains et des tissus malades, toute méthode qui ne donne pas lieu à des coupes sur la surface desquelles on soit à même de constater si les limites de la tumeur sont dépassées ou non, ne donne aucune certitude absolue sur la destruction complète des tissus érectiles.

Il m'a toujours paru téméraire d'avancer que la transformation artificielle d'une tumeur érectile en tissu fibreux était assez complète dans toutes les parties de la tumeur pour qu'on fût autorisé à affirmer qu'il y avait guérison radicale : pour qu'on ne craignit pas qu'après un certain temps d'étouffement, pour ainsi dire, quelques portions du tissu primitif, momentanément opprimées, ne reprissent à une époque plus ou moins éloignée le développement érectile un moment arrêté.

Parmi les circonstances favorables à l'emploi de l'instrument tranchant ou de l'écraseur, il faut noter le siège de la maladie dans une région qui soit de nature à permettre un rapprochement immédiat par la suture, à l'effet de combler, séance tenante, le vide produit par l'ablation, et de reconstituer en quelque sorte d'emblée la région qui vient d'être le théâtre de l'ablation. La possibilité d'une réunion immédiate parait d'autant pins importante, que la réunion immédiate est à la fois un préservatif et contre le danger des hémorrhagics et contre les conséquences possibles de tonte suppuration quelconque. Or, on sait que parmi ces conséquences il en est de très-graves, surtout quand la suppuration a quelques rapports avec de* tissus éminemment vasculaires.

L'écraseur doit sans aucun doute être préféré à l'instrument tranchant. Il fait éviter le grave accident noté dans l'observation suivante.

Obs. — Une petite fille de Boulogne-sur-Mcr, à qui on enlevait une tumeur érectile qu'elle portait au front, tomba immédiatement après l'opération dans une syncope qui dura plus de quatre heures et qui inspira à l'opérateur les craintes les plus sérieuses.

Wardropa été encore plus malheureux, car il a eu la douleur de voir périr entre ses mains, un jeune enfant auquel il enlevait, dix jours après sa naissance, une de ces tumeurs de la grosseur de la moitié d'une orange, située à la partie postérieure du col.

Nous n'aurons plus qu'à dire peu de choses sur les autres modes de traitement.

L'expérience apprend que pour obtenir la guérison d'anévrysmes souscutanés d'un petit volume, résultant de la contusion, de l'écrasement, ou de la piqûre d'un rameau artériel de troisième ou quatrième ordre, comme le sont ceux des tempes, ceux qui se ramifient entre le pouce et l'index, dans la paume de la main, sur le dos et sur l'un des côtés ou sous la plante du pied, il est inutile de lier le tronc d'où émane le rameau lésé, car cette opération n'est suivie d'aucun résultat avantageux. Il suffit de réfléchir un instant au nombre considérable de ramifications qui alimentent et constituent la tumeur anévrysmale pour concevoir que la ligature d'un tronc principal peut tout au plus arrêter momentanément les progrès de la maladie, mais elle est insuffisante pour en déterminer la disparition. La pratique de plusieurs chirurgiens distingués, et entre autres de Dalrymple (Med.chir. transact., vol. XI) et Travers (même recueil, vol. XI, p. I), confirme ce que l'expérience apprend. Le premier a pu constater ce résultat dans un cas d'anévrysme par anastomose situé dans l'orbite, et pour lequel il pratiqua la ligature de la carotide ; le second, pour un cas à peu près semblable. Chez les deux malades les battements ne furent suspendus que momentanément, et bientôt tous les accidents reparurent avec une nouvelle force.

Quoique Roux ait réussi à guérir une tumeur érectile fongueuse de la joue et de la lèvre supérieure par une ligature des artères labiales, sousorbitaire et coronaire, et quoique Lallemand de Montpellier, ait de même, lié avec succès l'artère crurale pour une tumeur érectile de la jambe, on peut dire que les résultats de la pratique générale sont contraires à cette méthode.

Pelletan n'a rien obtenu de la ligature à la carotide pour une dilatation de l'artère temporale. Dupuytren a vainement lié la carotide primitive pour une tumeur de la conque. Musse y de Darmouth, dont nous avons rapporté l'observation {voy. notre travail sur les Tumeurs de la voûte du crâne), n'a pu faire flétrir une tumeur fongueuse de la fosse temporale par la ligature des deux troncs carotidiens. Enfin, Lawrence a lié sans succès, pour une tumeur qui existait au doigt annulaire, les artères radiale* et cubitale, et il n'a guéri la tumeur que par la section circulaire de toutes les parties molles du doigt jusqu'à la gaine des tendons.

TITRE m

Ces suppurations peuvent être divisées en extra-méningiennes et intraméningiennes.

Les suppurations extra-méningiennes comprennent en procédant de l'extérieur à l'intérieur : •

Les suppurations sous-épidermiques,

— dermiques.

— sous-cutanées,

— sous-aponévrotiques,

— sous-périostiques,

— diploïques,

— ostéo-méningiennes,

— les abcès perforants du crâne.

On trouvera dans notre Traité de la suppuration et du drainage ddmgical, tous les détails relatifs au traitement de ces diverses suppurations.

Quant aux suppurations intra-méningiennes, nous les divisons enépanchements purulents arachnoïdiens ; épanchements purulents placés entre la pie-mère et l'arachnoïde, et suppurations cérébrales.

Le trépan étant le seul mode d'action chirurgicale applicable à cette classe de suppuration, c'est à l'article sur la trépanation que nous renvoyons le lecteur. (Voy. t. I, p. 724.)

TITRE IV