II

Ixmpeft.

L'ablation de ces kystes doit toujours être complète autant que possible.

Pour que la cure soit radicale, il faut que le kyste soit détruit.

Le kyste, quel qu'il soit, est d'abord fendu dans le sens de son plus grand diamètre : ensuite, avec de bonnes pinces à disséquer, on saisit sous la peau divisée Tune des lèvres du kyste que Ton tire avec autant de force que sa consistance le permet, pendant qu'avec une spatule on le sépare des parties auxquelles il est uni. Cette sorte d enueléation laisse après elle une poche vide et une plaie simple, qui, légèrement comprimée, se ferme et se cicatrise immédiatement. Toutefois ce mode de procéder ne met pas à. l'abri des érysipèles du cuir chevelu qui rendent l'opération des loupes à la tête parfois si dangereuse.

Lorsque la tumeur est considérable, ouverte et fistuleuse, il faut enlever une portion de peau en ayant soin d'en conserver suffisamment pour obtenir la réunion de la plaie en mettant ses lèvres en contact. Si des vaisseaux fournissent du sang, un aide les comprime avec les doigts, et on pratique la ligature lorsque l'opération est terminée ; lorsque le kyste est ouvert soit spontanément soit pendant l'opération, l'extraction complète est très-difficile. S'il offre une certaine dureté, on peut encore l'extraire avec une pince et en tous cas chercher à en enlever le plus possible. Quelquefois on est obligé de placer de la charpie dans le kyste pour obtenir son élimination par la suppuration.

La ligature est rarement indiquée; les procédés opératoires d'après lesquels on l'applique sont toujours longs, déterminent parfois des douleurs vives, surtout quand la peau intacte est comprise dans la ligature; en outre, lorsque la tumeur commence à tomber en gangrène, la mauvaise odeur est parfois intolérable.

L'ouverture du kyste et sa destruction à l'aide de la suppuration ou des caustiques, peuvent être obtenues de diverses manières :

1° On incise le kyste, on le vide, puis il est rempli de charpie jusqu'à l'époque de la suppuration; alors le kyste est extrait par lambeaux.

2° La tumeur est ouverte avec un bistouri ou par l'action d'un caustique, vidée, puis la face interne du kyste est irritée par des agents physiques ou chimiques. Peu à peu le kyste se détache et la suppuration l'entraîne.

3° Quelques praticiens passent un séton à travers la tumeur, le chargent de préparations irritantes et obtiennent ainsi la suppuration et la destruction du kyste : ce moyen est infidèle et long.

4° D'autres ponctionnent la tumeur avec un trocart, cherchent à vider le contenu et font ensuite des injections irritantes; quand le sac est enflammé et en suppuration, ils l'ouvrent comme un abcès et entraînent le kyste : ce

moyen est rarement applicable. La nature de la substance contenue ne lui permet pas toujours de sortir par l'ouverture du trocart.

Tous ces procédés ont l'inconvénient d'exposer le malade aux érysipèles du cuir chevelu plus que ne le fait la simple extirpation, qui elle-même, dans des cas simples, est parfois compliquée de ce grave accident. ** Les tumeurs enkystées qui sont le résultat de l'obstruction de follicules sébacés peuvent, à leur début, être guéries par l'introduction d'un stylet dans l'ouverture oblitérée et par l'évacuation, à l'aide de pressions convenables et répétées, de la matière sébacée. Lorsque cette espèce de loupes est accompagnée d'une production cornée, il faut extraire le kyste pour prévenir le retour de l'excroissance cornée.

Dans le but d'éviter l'érysipèle ou plutôt' l'état constitutionnel qui donne lieu à l'érysipèle et que fait naître si facilement, dans ces sortes d'opérations, l'emploi du bistouri ou des caustiques, j'ai eu recours au procédé que je vais décrire et qui m'a donné des résultats constamment heureux.

Un trocart traverse de part en part la tumeur à sa base. Le poinçon étant retiré, la canule permet le placement de la chained'un écraseur ; on divise alors la tumeur tout entière en deux moitiés par l'action de cette chaîne, et on extirpe ensuite chacune des moitiés du kyste par l'arrachement à l'aide des pinces et de la spatule sans aucune intervention du bistouri.

Cela fait, on a recours au pansement par occlusion.

Dans la séance du 20 juin 1849, j'ai entretenu la Société de chirurgie d'un cas dans lequel, croyant avoir affaire à un kyste du cuir chevelu chez un très-jeune enfant, j'ai ouvert une hydro-encéphalocèle. Je n'avais reconnu mon erreur qu'au moment où, en exerçant une forte traction sur les parois de la poche, j'avais vu apparaître de la substance cérébrale entraînée par les parois de cette poche, qui n'était autre que la dure-mère elle-même. Je craignais que cette fâcheuse méprise n'eût les conséquences les plus graves, mais j'ai été heureusement trompé dans mes appréhensions. Tout s'est borné à une suppuration de quelques semaines, après lesquelles le rétablissement a été complet.

Un an après cette opération, aucune apparence de récidive n'avait eu lieu.

Cette opération nous explique les succès d'Adams,sur lesquels des doutes avaient été élevés. — Sur sept cas d'hydro-encéphalocèle que ce chirurgien a traités par la ponction, il a réussi cinq fois. A chaque ponction, la quantité du liquide avait diminué, et la tumeur finissait par se réduire au volume d'une noix, et n'était plus alors constituée que par des parties solides.

308 SECT. I. - OPÉRATIOiNS SUR LA VOUTE DU CRANE.

TITRE V

Ces tumeurs peuvent se présenter sous deux formes différentes : 1° sous forme d'exostoses proprement dites, les unes à l'extérieur, les autres à l'intérieur ; 2° sous forme d'ostéophytes.

1° Exostoses. — Certains sujets affectés de sypbilis constitutionnelle présentent des tumeurs arrondies, variables en volume ainsi qu'en nombre, disséminées sur divers points de la voûte du crâne ; le plus souvent ces exostoses se développent sur la table externe des os et ne donnent lieu à aucun symptôme grave : quand, au contraire, elles proéminent à Tintérieur de la voûte osseuse, elles compriment le cerveau en proportion de leur volume et de leur étendue, et elles peuvent altérer plus ou moins ses fonctions; la structure propre de ces tumeurs, les douleurs dont elles sont le siège en tant qu'exostoses syphilitiques et le traitement qu'il convient de leur opposer, n'offrent rien de spécial à la voûte du crâne et leur sont communs avec les exostoses des autres parties du corps.

Maintenant, abstraction faite de la cause, deux variétés doivent être distinguées : 1° les exostoses qui se forment entre la surface externe du crâne et le péricrâne : elles sont extrêmement dures, ne sont généralement accompagnées que de peu de douleurs et n'acquièrent pas ordinairement des dimensions considérables.

Sir Everard Home a fait, à l'hôpital Saint-Georges, l'ablation d'une tumeur très- volumineuse, située sur le crâue et qui était osseuse à sa base.

A. Cooper a vu un cas dans lequel il existait, sur un même frontal, quatre de ces tumeurs dont trois étaient d'un volume peu considérable, tandis que la quatrième était plus volumineuse que les autres.

L'observation suivante est encore un exemple du même genre d'exostose, heureusement guérie par l'ablation.

Obs. — Eosostose èburnée du frontal. — Cette tumeur, large d'un pouce et demi, longue de trois pouces, était survenue à la suite d'un coup, à l'âge de 42 ans, et avait continué à s'accroître jusqu'à l'âge de 21 ans. Elle occupait la ligne médiane du front à partir de l'épine nasale. D'après la lenteur d'accroissement de la tumeur, sa dureté, l'absence de douleur et d'accidents cérébraux, M. Mussey la regarda comme uneexostose simple et se décida à l'enlever. On la découvrit dans toute sa longueur, à l'aide d'une incision longitudinale dont les lèvres furent ensuite écartées ; une rainure fut creusée à la base de la tumeur avec la scie de Hey, puis, à l'aide du ciseau et de coups légers et répétés d'un petit maillet de bois, on parvint à la détacher en bloc. On rapprocha ensuite les téguments à l'aide d'un emplâtre adhésif; la cicatrisation fut complète en huit jours. La tumeur avait une dureté qui approchait de celle de

l'ivoire le plus compacte. {The American Journal, février 1838. Archives générales de médecine, juillet 1838.)

2° L'autre variété d'exostoses du crâne renferme les exostosesfongueuses ; ces dernières y naissent de la substance diploïque, elles présentent une consistance beaucoup moindre que les premières, et possèdent une vascularité beaucoup plus grande. Elles sont de nature cancéreuse, peuvent dans leur progrès se faire jour à travers la table interne, déterminer l'altération de la dure-mère, et, par suite de la compression exercée sur le cerveau, entraîner des troubles fonctionnels capables de causer la mort.

A. Cooper rapporte, au sujet des exostoses du crâne, l'observation suivante :

Obs. — Un homme qui demeurait près de chez moi, portait au front une tumeur volumineuse. Désirant examiner cette tumeur, j'allai voir le malade, et je reconnus qu'elle offrait environ le tiers de la grosseur de la tête. Elle croissait depuis plusieurs années; la peau qui la recouvrait présentait une teinte inflammatoire. Son immobilité et la fermeté qu'elle offrait au toucher me convainquirent que c'était une exostose : cependant elle était à la fois moins résistante et plus vasculaire que ne le sont ordinairement les exostoses cartilagineuses. Je conseillai l'opération, car je pensais que, si on n'y avait pas recours, la maladie aurait nécessairement une terminaison fatale. Sur mon avis, le malade y consentit facilement, et, peu de jours après son entrée à l'hôpital, je pratiquai l'opération.

Je fis d'abord une incision aux téguments, sur la tumeur, de la surface de laquelle s'échappa une quantité de sang très-considérable. Je continuai à disséquer les téguments jusqu'à ce que j'eusse atteint la surface du crâne, et alors, avec une scie métacarpienne, je réussis à exciser une substance plus molle que les cartilages ordinaires, et qui contenait de nombreuses pointes osseuses trèsdéliées. Toutes les parties de la tumeur saignèrent abondamment; mais en ramenant les téguments sur la plaie, et en exerçant une compression légère, j'arrêtai l'hémorrhagie que fournissait la surface de l'os, et je pus me dispenser de lier plusieurs petits vaisseaux de la peau.

La tumeur, examinée après son ablation, me parut plus molle qu'un cartilage, quoiqu'elle contînt quelques pointes osseuses; et elle se laissait écraser avec le doigt.

Le lendemain, le malade avait une fièvre violente qui continuai augmenter jusqu'au quatrième jour; alors il tomba dans un état comateux, et mourut le sixième jour.

A l'examen du cadavre, je trouvai que la tumeur occupait non-seulement la table externe, mais encore la table interne du crâne; elle s'étendait à travers ces deux dernières, et intéressait la dure-mère, d'où naissaient plusieurs végétations fongueuses. L'inflammation à laquelle l'opération avait donné lieu s'était étendue aux membranes du cerveau, du côté opposé à la partie où la maladie était située.

Celte affection semblait avoir son origine dans le diploé de l'os frontal, et avoir déterminé une production morbide entre le péricrâne et le crâne, et entre

le crâne et la dure-mère. La tumeur, qui avait son siège à la partie extérieure de la tête, était cependant beaucoup plus étendue que celle qui avait pris naissance à la table interne. 11 était évident, du reste, que cette maladie aurait eu nécessairement, et à une époque peu éloignée, une terminaison fatale, alors même que l'opération n'eût point été pratiquée.

Ce cas rentre évidemment dans les fongus. A. Gooper l'appelle exostose fongueuse.

On peut faire sans de très-grands dangers une opération pour une exostose située à la table externe du crâne, quand cette exostose est trèspeu vasculaire, accompagnée de peu de douleur, et quand son développement s'est effectué avec lenteur: mais s'il s'agissait d'une tumeur dont l'augmentation eût été plus rapide, qui offrît des signes d'une grande vascularité, qui fût rouge à sa surface et accompagnée d'une vive douleur se propageant jusqu'à l'encéphale, on devrait renoncer à pratiquer l'opération.

Le cas suivant, comme exemple d'une double exostose symétrique à l'os frontal, nous a paru digne d'être mentionné.

Bérard aîné présenta, en 18Î27, à la Société anatomique [Bulletin, n°2), plusieurs pièces provenant du cabinet de Béclard. L'une d'elles est la tête d'un jeune sujet, dont les deux bosses pariétales sont symétriquement occupées par deux tumeurs osseuses. Soumise à l'examen des membres de la Société, cette altération paraît aux uns constituée par un simple dépôt de tissu spongieux à la face interne du péricrâne ; d'autres voient en elle une hypertrophie du diploé.

2° Ostéophytes. — Le professeur Rokitanski, de Vienne, et parmi nous un jeune médecin observateur consciencieux et habile, M. Ducrest, ont appelé l'attention sur cette forme de production osseuse. Comme il n'y a lieu à aucune application chirurgicale, je me bornerai à quelques mots en rappelant que M. Alexis Moreau a présenté, sur ce sujet, un travail intéressant à la Société anatomique. Voici ce que dit M. Ducrest au sujet des ostéophytes : 1° On trouve sur le crâne des femmes en couches une production accidentelle, d'abord analogue aux cartilages, et qui prend ensuite la consistance des os ; 2° le crâne et la dure-mère en rapport avec lui n'offrent pas de lésion spéciale ; 3° elle se développe de préférence chez les jeunes femmes; 4° sa présence ne donne lieu à aucun symptôme particulier. Sur 329 femmes examinées soit par M. Ducrest, soit par M. Alexis Moreau, 132 offraient des ostéophytes.

Cancers de la voûte dn crâne.

Le cancer peut envahir tous les tissus qui entrent dans la composition de la voûte du crâne. Il n'entre pas dans nos vues d'examiner son origine et sa marche, dans chacun de ces éléments; ce serait vouloir établir des distinctions que la nature n'a peut-être jamais présentées toutes à l'obser-

râleur. Car lorsqu'on trouve un cancer à la voûte du crâne, il est bien rare que plusieurs tissus à la fois ne participent pas à la dégénérescence. Nous rattacherons donc à deux sections ce que nous avons à dire sur le cancer de la voûte du crâne. Dans la première section, nous ferons rentrer tous les cancers de la voûte osseuse proprement dite; et dans un autre chapitre, en parlant du fongus de la dure-mère, nous trouverons l'occasion de dire quelque chose du cancer de cette membrane.

Toutefois nous rappellerons auparavant un cas de cancer du cuir cherelu que nous avons vu à la Société anatomique, dans la séance du S juillet 1842.

M. Tavignot a présenté une tumeur squirrheuse ulcérée qui siégeait sur le cuir chevelu. Il n'y a jamais eu d'accidents nerveux. La tumeur était mobile, et on en fit l'ablation avec facilité. Elle siégeait uniquement dans la peau. Les parties sous-jacentes étaient intactes. Ce fait avait quelque importance au point de vue du diagnostic, « car on aurait pu croire à On fongus de la dure-mère. »

La tumeur fut enlevée le 26 avril. Le 2 mai, parurent quelques frissons ; 9t le lendemain, il y avait hémiplégie du côté droit. On pratiqua le trépan sur la partie latérale gauche du crâne, à l'endroit où l'os avait été dénudé et ruginé. Arrivé sur la dure-mère, on la trouva seulement pâle et comme jaunie. Lorsqu'on l'incisa, il sortit une certaine quantité de pus. La mort arriva vingt-quatre heures après l'opération. A l'autopsie, on trouva du pus dans l'arachnoïde, et dans, le lobe gauche la substance du cerveau ramollie ; dans le poumon et le foie, des abcès métastatiques. Le sang n'était pas diffluent.

Examinons maintenant le cancer dans les os du crâne.

Il n'y est pas très-rare. C'est souvent dans plusieurs points du crâne à la fois qu'on le voit se développer. D'un autre côté, rarement il sévit sur le crâne seul, c'est-à-dire que d'autres tumeurs cancéreuses se rencontrent en même temps sur différentes régions du corps.

La présence de la dure-mère en borne le développement du côté du cerveau, à moins que cette membrane elle-même ne participe à la maladie ; la production accidentelle fait des progrès plus rapides du côté des téguments. La marche de ces tumeurs, l'adhérence de leur base aux m du crâne, leur mollesse élastique, les douleurs lancinantes dont elles sont lé siège, ne permettent guère de les confondre avec d'autres maladies que les tumeurs fongueuses de la dure-mère. Selon Chélius, le diagnostic repose sur cette circonstance, que les tumeurs fongueuses de la dure-mère sont réductibles, tandis que les tumeurs cancéreuses des os ne le sont pas. Quoique ce signe soit exact dans le plus grand nombre des cas, il peut arriver cependant que la tumeur fongueuse de la dure-mère, après avoir perforé le crâne, s'élargisse sous les téguments, et cesse d'être réductible .

Si l'on avait la conviction qu'il n'existe qu'une seule tumeur cancéreuse

du crâne, et qu'elle fût accessible aux moyens chirurgicaux, on pourrait la mettre à découvert, en cerner la base à l'aide de i'ostéotome de Heyne ou de Martin et en pratiquer l'ablation. Dans le cas contraire, on devra s'en tenir aux moyens palliatifs que l'on emploie dans les affections cancéreuses.

Le cancer des os du crâne est habituellement de nature encéphaloîde. Il est probable qu'il commence par le diploé, puis de là il envahit les deux tables. Du moins, nous avons vu plusieurs fois des pièces pathologiques qui déposaient incontestablement de cette origine. C'est ce que l'on verra dans l'observation suivante qui a été présentée à la Société anatomique en 1834.

M. Tessier présente des masses cancéreuses circonscrites rencontrées dans les diverses parties du système osseux, chez une femme qui avait un cancer au sein. Ces masses cancéreuses existent surtout au crâne; elles y affectent les dispositions suivantes : elles sont au nombre de sept à huit; les unes ne sont apparentes que du côté de la face externe des os: les autres sont comme incrustées dans la surface interne : il en est une qui apparaît en même temps à l'extérieur et à l'intérieur du crâne, et qui forme, à la manière d'un tampon , un disque d'environ 3 centimètres de diamètre, dans lequel les parois du crâne sont complètement détruites. Enfin, un de ces noyaux cancéreux occupe l'intérieur du diploé emprisonné entre les deux lames compactes. Il semblerait, à l'aspect de ce dernier noyau, que toutes les formes précédentes n'expriment que les diverses phases d'un travail qui a débuté dans le diploé, et qui, suivant le progrès de la maladie, a détruit d'abord une des lames compactes, soit l'extérieure, soit l'intérieure, et enfin les deux à la fois, comme dans la tumeur en tampon dont il est ici question.

J'ai rencontré à l'hôpital Lariboisièrc (Gaz. des hôp., 15 oct. 1857), un exemple très-remarquable de tumeur fongueuse des os du crâne chez une jeune fille de 12 à 13 ans.

Cette tumeur siège à la région mastoïdienne du côté droit. Elle envahit la région occipitale droite, la région temporale au-dessus de la conque, et commence à anticiper sur la partie supérieure et postérieure du cou. Cette tumeur, qui a pris naissance depuis un an à peu près, a toujours été en s'accroissant, et aujourd'hui son volume égale celui du poing d'un adulte environ.

Quelle est la nature de cette tumeur ? A quels accidents donne-t-elle lieu ?En quoi la chirurgie peut-elle venir en aide à la jeune malade ? C'est ce que nous allons rechercher.

Il y a eu un temps où cette tumeur eût pu être qualifiée de fongus de la dure-mère. A une certaine époque en effet, on avait si bien confondu les tumeurs appartenant en propre aux os du crâne et celles qui reconnaissaient une origine plus profonde, qu'il était fréquent de voir attribuer l'ap-

pellation de fongus de la dure-mère à des tumeurs cancéreuses des os du crâne. Et cependant, rien de plus facile à distinguer qu'un fongus appartenant en propre aux os du crâne, d'un fongus qui appartient soit à la duremère, soit à des parties de l'encéphale placées au-dessous de cette membrane.

Comment donc se fait-il que des auteurs consciencieux, des patfaologistes distingués aient laissé s'établir dans leurs écrits une confusion regrettable entre les fongus de la dure-mère et les fongus des parois du crâne ?

J'ai longtemps cherché la cause de ce non-sens pathologique, et je crois m'en être rendu compte par les considérations suivantes :

Ainsi que je le démontrerai tout à l'heure, une tumeur fongueuse qui provient de la dure-mère ou des parties subjacentes et qui perfore les os du crâne, a des caractères cliniques parfaitement distincts et comporte un diagnostic rigoureux que l'autopsie vient vérifier.

D'autre part, un fongus développé primitivement dans l'épaisseur des os du crâne, sans communication aucune avec l'intérieur de la cavité, offre des caractères cliniques très-différents de ceux que peut présenter le fongus interne; on ne voit donc pas, encore là, matière à confusion entre les deux maladies.

Mais supposez que le fongus propre aux os du crâne ait détruit toute l'épaisseur de l'os, et que, venant se mettre en communication avec la cavité encéphalique, il s'adosse à la dure-mère, il emprunte tout à coup à ces nouveaux rapports des caractères cliniques qui le font ressembler d'une manière frappante, aux tumeurs intra-crâniennes principalement désignées sous le nom de fongus de la dure-mère.

Ce sont les faits de ce genre qui ont donné naissance à la confusion dont je viens de parler; mais, toutes les fois que cette circonstance n'a pas eu lieu, je maintiens que le diagnostic différentiel du fongus de la dure-mère et du fongus des os du crâne est possible, je dirai même qu'il est facile, et je vais en donner la preuve :

Quels sont les caractères diagnostiques de ces deux ordres de tumeurs? En voici rénumération.

4* Dans le fongus de la dure-mère, la tumeur est pulsatile ; elle a un mouvement d'expansion très-prononcé, tellement prononcé qu'on pourrait la prendre pour un anévrysme. Dans le fongus des os du crâne il y a des battements artériels disséminés sur tel ou tel point de la surface de la tumeur, mais pas de mouvement d'expansion proprement dit.

3° Le fongus de la dure-inère est réductible en tout ou en partie. Il peut être tout au moins refoulé vers l'intérieur de la cavité crânienne, et alors il produit des symptômes de compression cérébrale avec ou sans douleur. La compression cesse-t-elle, la tumeur se reproduit sur-le-champ. Rien de semblable dans le fongus des os du crâne. Il est irréductible d'une manière absolue. .

3° Le fongus de la dure-mère est presque toujours entouré d'un cercle osseux formant un rebord perceptible au doigt. Dans le fongus des os do crâne, ce rebord manque complètement, ou bien il est irrégulier.

4° Le fongus de la dure-mère s'accompagne ordinairement dès le débat de symptômes cérébraux: vomissements, syncope, somnolence, convulsions. Dans le fongus des os du crâne, ces symptômes manquent complètement. Nous faisons toujours, bien entendu, la réserve des cas dans lesquels une communication du fongus osseux s'est établie du dehors tu dedans par destruction de toute l'épaisseur de la paroi osseuse du crâne.

5° Les fongus de la dure-mère jouissent d'une certaine mobilité sur leur base ; le fongus des os du crâne présente une immobilité complète et ne permet aucun mouvement de glissement.

6° Enfin la perforation même, quand elle existe dans l'un et l'autre cas, a des caractères différentiels qu'un examen attentif peut faire reconnaître. Car, dans le fongus de la dure-mère, le bord de la perforation est trèwégulier et taillé en biseau aux dépens de la face interne ; tandis que, dans la perforation produite par le fongus primitivement externe, les bords de l'ouverture sont irréguliers et taillés en biseau aux dépens de la face externe.

Faisons maintenant l'application de ces signes différentiels au cas particulier.

1° La tumeur actuelle présente-t-elle un mouvement d'expansion? Nullement. Les seuls battements artériels qui s'y fassent sentir sont dus à des artères plus ou moins hypertrophiées qui rampent à sa surface. Quant à un mouvement d'expansion et à un soulèvement de la tumeur en totalité, il y a absence complète de ce symptôme.

2° Cette tumeur est-elle réductible en tout ou en partie ? Pas le moins du monde. Elle reste largement assise sur sa base et résiste d'une manière absolue à toute tentative de refoulement vers l'intérieur du crâne.

3° La tumeur est-elle entourée d'un cercle osseux ? En aucune façon. Elle prend racine d'une manière insensible sur tous les os qui concourent à former le périmètre de sa base. Il semble donc que, formée dans l'épaisseur du diploé, elle soulève la lame externe de l'os qui lui forme une enveloppe ostéo-calcaire dans une grande partie de sa surface externe. Car des applications caustiques intempestives ayant été faites sur le sommet de la tumeur, la coque osseuse est complètement détruite en ce point et laisse voir une surface fongueuse et saignante.

4° La tumeur s'accompagne- t-el le d'un trouble cérébral quelconque, soit en l'absence de toute compression, soit surtout par une compression tendant à la refouler vers l'intérieur du crâne ? 11 n'y a absolument rien de semblable. C'est donc une preuve de plus que la tumeur n'a aucune communication directe avec l'intérieur du crâne.

3° La tumeur ne jouit d'aucun mouvement quelconque sur sa base et fait corps avec l'os de la manière la plus intime.

Nous pouvons donc affirmer sans aucune hésitation que nous avons affaire ici à un fongus des os du crâne, puisque plusieurs signes diagnostiques importants établissent pour nous d'une manière indubitable la réalité de cette origine.

Quant à la nature propre de la tumeur, voici ce que nous en savons :

Une parcelle de ce tissu soumise à l'analyse microscopique par M. Heurteaux, a démontré l'existence de l'élément fibro-plastique.

Maintenant, et ceci est la question la plus importante, y a-t-il indication d'attaquer cette affection par les moyens chirurgicaux? Nous ne le pensons pas.

D'abord, on ne peut songer à enlever une tumeur aussi volumineuse qu'en se décidant à sacrifier une portion considérable de la surface osseuse du crâne, et dans quel endroit ? Dans une région qui avoisine la base du crâne, et sur une étendue qui comprend une partie de l'occipital, toute la portion mastoïdienne du temporal et môme la portion écailleuse de cet os.

Il y a donc des dangers immédiats dans l'exécution d'une pareille entreprise. Il y a de plus la chance de ne pouvoir enlever la totalité des parties malades, attendu que, l'affection paraissant naître dans le diploé, il n'est pas facile, à moins d'être décidé à une déperdition déplus en plus étendue des os, d'atteindre les limites de l'altération. Or, une ablation incomplète serait inévitablement suivie d'une récidive immédiate.

Nous devons ajouter que. la tumeur anticipant un peu sur la partie supérieure et postérieure du cou, son ablation complète entraînerait encore de nouveaux dangers plus particulièrement propres à l'ablation des tumeurs situées dans la région sous-occipitale.

Ainsi, pour enlever une tumeur éminemment disposée par sa nature à la récidive, il nous faudrait compromettre dans une opération hasardeuse la vie de cette enfant. C'est ce que nous ne ferons pas.

Pourrait-on du moins attaquer cette tumeur par des applications répétées de caustiques plus ou moins puissants ? L'expérience qui en a été déjà faite dans le cas particulier par d'autres que par nous, n'est pas de nature à nous encourager dans cette voie, et nous devons faire remarquer qu'une partie de cette tumeur étant comme engaînée dans un étui osseux, cette circonstance crée une difficulté nouvelle pour l'application des caustiques.

Toutefois, nous devons déclarer que, si par un moyen ou par un autre, il eût été possible d'arriver à détruire la totalité du produit pathologique, nous n'eussions pas hésité à affronter les dangers, quels qu'ils fussent, de l'exécution opératoire, puisqu'il y aurait eu des chances d'obtenir un résultat sérieux et d'une certaine valeur pour notre jeune malade.

FoHfU de la voûte du erâne, appelé fondas de 1» dure-mère.

Pour qu'une maladie ait sa place régulière dans les cadres nosologiques, il faut que ses caractères anatomiques ou diagnostiques la différencient

assez de toutes les autres pour qu'on ne soit pas incessamment exposé à voir la même appellation appliquée à des affections différentes. Or, sous le nom de fongus de la dure-mère, le langage et les habitudes des praticiens avaient fait un groupe irrégulier, mal défini.

En effet, il règne encore sur le siège primitif, le développement et la nature des fongus de la voûte du crâne, une incertitude qu'il faut attribuer à la rareté de celte affection, au peu d'occasions qu'on a [eu de l'observer à son début, de la suivre dans sa marche, de l'étudier dans ses caractères anatoniiques. C. Siebold n'a vu que deux malades atteints de fongus crâniens dans une longue et vaste pratique; B. Siebold, un seul; Walther, deux ; Klein, un ; Chélius, quatre.

La dissection n'a permis d'étudier l'anatomie pathologique de ces tumeurs qu'à un petit nombre de pathologistes, parmi lesquels nous citerons Louis, Wenzel, Chélius, C. Siebold, B. Siebold, Ebermaier, Dupuytren, Dcneu, Chindler. Klein, A. Bérard, Rey, MM. Cruveilhier, Jobert, Rostan, Velpeau, Marjolin, Bouvier, Blandin, Lauth, Philippe et Lebert. On jugera tout d'abord de la rareté de cette affection quand nous dirons que, sur le nombre des observateurs que nous venons de citer, quatorze n'en ont vu qu'un seul et les autres un très-petit nombre.

Doit-on donc s'étonner que dans une maladie si rare, observée successivement à des époques inégalement avancées de la science et avec des vues si diverses, il y ait des divergences dans la détermination de l'anatomie pathologique de ces tumeurs?

Nous permettra-t-on d'exposer notre opinion au milieu des divergences qui régnent entre tant d'habiles pathologistes?

Pour nous, la question d'anatomie pathologique à l'égard du fongusd oit se poser ainsi : 1° le point de départ ; 2° la nature de la tumeur : question d'origine : question de nature. Examinons la première question.

Point de départ de la tumeur. — Dans les Métn. de l'Ac. de cAir., t. V, parut en 1774, la première monographie écrite sur cette matière, Louis, sou auteur, se fondant sur vingt et une observations, dont deux seules lui sont personnelles, enseigna que les tumeurs fongueuses se développaient primitivement sur la face externe de la dure-mère et que leur compression sur les os finissait par les perforer de dedans en dehors. Cette théorie fut adoptée jusqu'en 1820 par la presque totalité des chirurgiens français, anglais et allemands. (Boycr, Traité des maladies chirurgicales, t. V, p. 176; Samuel Cooper, Dict. de chir., t. I; Riehter, Anfangs. der Wundarzneik., t. II, g 210.) Cette doctrine fut aussi appuyée par les frères Wenzel, qui y ajoutèrent les résultats de la dissection d'une semblable tumeur trouvée par eux sur un cadavre.

Pour Walther, 4820, les fongus de la dure-mère n'appartiennent point à celte membrane, mais bien aux os du crâne et se développent soit dans le diploé (pour se propager ensuite au péricrâne et à la dure-mère en

détruisant les tables interne et externe), soit en même temps à la duremère et au péricrâne.

Beaucoup de chirurgiens admirent cette opinion, et celle de Louis tomba tellement en discrédit qu'Ebermaier écrivait en 4829 : « On ne connaît pas encore une observation authentique et bien démontrée de véritable fongus de la dure-mère. » La théorie de Walther est beaucoup trop exclusive; Louis et Walther ont étudié des affections très-différentes les unes des autres dans leur point de départ. L'un a étudié des fondus à origine ménlnffieaae, l'autre des fongus constitués par le cancer des o* dn crâne.

II n'y a pour nous de véritables fongus de la dure-mère que ceux qui naissent ou de cette membrane elle-même ou des portions de l'encéphale subjacentes à la dure-mère.

Nature des fongus de la dure-mère. — Si les divergences sur le point d'origine tiennent à la diversité des origines, les divergences sur la nature dépendent aussi de ce qu'il y a diversité de nature. Le fongus de la duremère n'est pas une maladie identique eu égard au tissu accidentel qui la forme ; et chacun de ceux qui ont essayé d'établir, ou que c'est un encépbaloîde, ou que c'est un squirrhe, ou enfin que c'est une tumeur fibreuse ou fibro-plastique, a trouvé des faits acceptés par tous les pathologistes comme fongus de la dure-mère, et cependant réfractai re s à sa classification. C'est qu'en effet les tumeurs désignées sous le nom de fongus de la dure-mère sont de nature différente; et à cet égard, nous distinguerons plusieurs variétés dans ces tumeurs, qui présentent pendant la vie les caractères symptomatologiques propres aux fongus de la dure-mère. Voici nos quatre variétés :

1° Fongus encéphaloîde,

2° Fongus squirrheux,

3* Fongus fibro-plastique,

4* Fongus avec prédominance de l'élément vasculaire ou fongus érectile.

Dans la première variété doivent être rangés : celui observé par Auguste Bérard ; deux de ceux observés par Chélius ; les deux cas observés par M. le professeur Blandin chez des aliénés ; celui de M. Marjolin; celui de M. Bouvier ; celui de M. Velpeau, et ceux de M. Cruveilhier.

A la variété squirrheuse appartiennent les cas de Hey chez un malade qui avait en même temps le fémur carnifié ; celui de Philippe, chez lequel les os du crâne étaient aussi carnifiés ; un des cas de Chélius.

A la troisième variété ou fibro-plastique se rapportent : l'observation de Klein, dont cette femme qui fut opérée deux fois pour des hypertrophies des glandes de Pacchioni ; les deux observations de M. Lebert; nous nous appuyons aussi sur Vogel, qui signale cette espèce de tumeur comme observée à la dure- mère.

A la quatrième variété, fongus érectile, nous rattachons ce cas de substance caverneuse chez le malade qui mourut sous le bistouri de Siebold,

le fait observé par Klein sur un paysan âgé de 26 ans, un cas de Scarpa que j'ai rapporté dans ma thèse sur les tumeurs de la voûte du crâne, p. 128, Paris, 1848.

Mais, pourrait-on nous objecter, si vous admettez une diversité dans les points d'origine, une diversité dans la nature de la tumeur, où est donc l'identité de la rftaladie ? Ne sont-ce pas trois ou quatre maladies différentes que vous réunissez arbitrairement? Maladies différentes ! Oui, pour l'anatomo-pathologiste qui examinerait les tissus sans tenir compte des symptômes observés pendant la vie; non, pour le clinicien qui a vu la presque identité des symptômes pendant la vie des malades. Car, ne nous y trompons pas : dans des affections, dont les symptômes les plus importants tiennent à des conditions de voisinage, de topographie, quelquefois les symptômes mécaniques indiquent plus que les symptômes organiques proprement dits.

Quels sont donc ces symptômes des fongus? Des douleurs comme névralgiques, des battements correspondant au pouls et à la respiration, la réduclibilité d'une tumeur, le cercle osseux qui la circonscrit. Eh 1 que fait à tous ces symptômes que la tumeur soit un encéphaloïde, un squirrhe, une tumeur fibro-plastiquc ou une tumeur caverneuse, pour conserver l'expression si caractéristique de Siebold ? Rien, évidemment, ou fort peu de chose.

Nous citerons ici les deux observations de Klein, toutes deux comme exemples d'hypertrophie des glandes de Pacchioni, et l'une comme cas de fongus vasculeux ou caverneux, suivaut l'expression de Siebold.

Obs. — Tnc femme de près de 40 ans avait, trois années auparavant, reçu sur la tète des coups assez violents pour casser son peigne et la priter surle-champ de l'ouïe et de la vue. Depuis ce moment, elle éprouva une douleur insupportable occupant toute la tête, mais surtout violente au vertex, dans un endroit que le doigt pouvait couvrir, et d'où elle s'étendait en rayonnant. Avant cet accident, elle n'avait jamais de maux de tête. Malgré tous les moyens qu'on put employer, la douleur alla toujours en augmentant. Soupçonnant un sinus devenu variqueux, on appliqua le trépan sur la suture sagittale, à un pouce de la coronale ; il y eut une abondante hémorrhagie qu'on entretint etprès. La pièce d'os enlevée o (Trait une dépression causée par une très-grosse glande de Pacchioni. Cette glande était à découvert; mais on ne put l'extirper, car on aurait lésé le sinus. La douleur cessa de suite, et la glande disparut pendant la suppuration. A peine la plaie s'était-ellc fermée que la douleur reparut à Signes derrière le point trépané; elle augmenta pendant un an; la malade perdit ses force? et maigrit; la vue s'affaiblit. La malade exigea de nouveau le trépan, qui mit à découvert une grosse glande ayant creusé l'os. La douleur cessa sut le- champ, et, cinq ans après, elle n'avait point reparu.

(Voy., pour la tumeur fibro-plastiquc, M. Lebcrt, loc. cit., p. 152.)

Le résultat du traitement fut moins heureux dans le cas suivant qui se rapporte à notre quatrième variété.

Obs. — Un paysan, âgé de 20 ans, reçut un coup de bâton sur l'angle postérieur supérieur du pariétal gauche. Trois mois après, il éprouva de grands maux de tête partant de l'endroit qui avait été frappé. Ces douleurs augmentèrent tellement pendant neuf ans, qu'enfin on eut recours au trépan. Aussitôt après l'incision de la peau et durant la dissection des lambeaux et du péricrâne, du sang séreux suinte de tous les points des lambeaux et de la surface dénudée de l'os. H en fut de même pendant l'action de la couronne, et après son ablation, de tous les points de la dure-mère. On trouva une très-grosse glande de Pacchioni qui avait creusé l'os profondément. L'opération ne soulagea point le malade; un sang aqueux inondait sans cesse l'appareil. Le malade mourut au. bout de treize heures. A l'ouverture du crâne, tout fut trouvé dans l'état normal, à l'exception de la glande qui avait produit aussi une légère dépression dans le cerveau.

Si, après avoir précisé le point de départ et la nature de ces tumeurs fongueuses, nous étudions leurs causes, nous rencontrons ici de nouvelles difficultés.

Tantôt la maladie a été précédée par une violence extérieure, chute, coups, mais cette étiologie ne saurait complètement satisfaire. Il y a ici la même obscurité que dans la production des tumeurs cancéreuses érectiles ou fibro-plastiques dans toutes les autres régions du corps.

Le diagnostic de ces tumeurs est, quelquefois très-difficile. Ce n'est qu'à partir du moment où la tumeur fait saillie au dehors qu'il est possible d'en signaler l'existence. Voici quels sont ses caractères : tantôt dure, tantôt molle et comme fongueuse, régulièrement arrondie dans certains cas, bosselée dans d'autres. Fixe dans la région qu'elle occupe sur le crâne et sans adhérences à la peau, elle peut être le siège de battements qui correspondent les uns au pouls, les autres à la respiration. Si on la comprime brusquement, elle rentre quelquefois en faisant naître des accidents de paralysie. En pressant sur son pourtour, on reconnaît qu'il est formé dans certains cas par un bord osseux inégal et comme frangé plutôt qu'arrondi.

Quelquefois la marche des fongus est lente : la malade de Grafe (Arch. générât. XVIII, p. 421) mourut après avoir souffert trente-sept ans; la femme dont parle Robin (Louis, p. 18) après quarante ans de souffrance : ce fut plus de trente ans chez un des malades de Voisin.

La destruction du fongus par les caustiques, la ligature ou l'instrument tranchant, est la seule médication à examiner ici.

Dans les exemples que renferme la science, l'emploi des caustiques a été suivi de résultats désastreux; cinq des six malades qu'on a soumis à ce moyeu sont morts ; peut-être le seul qui ait guéri, celui de M. Eck (Ebermayer, Journal complémentaire, t. XXXIV, p. 323), n'avait-il qu'une tumeur hématique.

La ligature ne compte également que des insuccès. L'extirpation n'a produit jusqu'à présent que des résultats fort incertains. Dans un grand nombre des opérations, on s'en est, pour ainsi dire,

tenu à une opération exploratrice, après laquelle on s'est arrêté sans aller jusqu'au bout. On peut voir, dans l'article de M. Velpeau, Dictionnaire en 30 volvmes, la statistique de ces opérations, presque toutes incomplètes et malheureuses.

Rien de plus décourageant que la contemplation de tous ces revers, doofc quelques-uns sont foudroyants par la rapidité de la terminaison fatale ,

Si nous cherchons à faire un résumé de ces opérations par catégories. , nous voyons, sur dix-neuf cas,

4° Six opérations par incision simple, Klein, Ebermayer, Sivert, Rey ^ Courtavoz et Choppart, Philippe. De simples incisions, tout en ne faisan* rien pour la guérison, ont pu causer la mort -avec rapidité : ainsi trois des malades soumis à l'incision sont morts le lendemain môme de l'opération.

2° Sur treize opérations par excision, trois ne peuvent être menées a fin; Tune à cause d'une hémorrhagie qui oblige à lier les vaisseaux (Walther); l'autre , parce ^que le malade expire entre les mains de l'opérateur (Sieboldj; la troisième également à cause d'une hémorrhagie (deuxième observation de Klein), et parmi les dix restantes, trois sont des excisions incomplètes (Saltzmann, Volprecht, Graefe), l'autre récidive et exige une nouvelle opération qui amène la mort (Schneider) ; la quatrième, enfin, est suivie d'une gangrène qui semble venir à propos pour compléter l'opération, deux meurent peu de temps après l'opération (Klein, A. Bérard). Enfin parmi les quatre restantes, comme exemple de guérison, dans deux, il a fallu que l'extirpation fût en quelque sorte complétée, l'une par les caustiques (M), l'autre par la gangrène (Orioli) ; et parmi les deux cas restants, l'un nous présente une guérison complète (Marc-Aurèle Séverin) ; l'autre une guérison après deux opérations à un an de distance (Klein).

Mais enfin, quelque désastreux que soient les résultats de cette opération, comme le fongus de la dure-mère est souvent unique, tandis que le cancer des os est plus ordinairement multiple, soit dans divers points du crâne, soit dans divers points de l'économie, il est permis de tenter l'opération dans le fongus de la dure-mère proprement dit. Mais le chirurgien ne doit pas laisser ignorer à ceux qui l'entourent et à ceux qui s'intéressent au malade tout le danger de sa tentative, autrement il assumerait une responsabilité terrible, si les résultats dont nous avons parlé venaient à se réaliser.

Si l'on se décidait k l'opération, il faudrait en l'abordant se rappeler que l'opération peut être faite soit par excision simple, soit par excision avec le trépan, et eufin qu'un anévrysme de la méningée peut s'offrir à l'opérateur. Pour tous les cas, c'est une plaie à lambeau qui doit être faite. Et si, après avoir mis la tumeur à nu, on reconnaissait que le pédicule peut être enlevé jusqu'à des parties saines, il serait inutile de recourir au trépan. Dans le cas contraire, on entourerait toute la base de la tumeur de couronnes de trépau à petit diamètre : puis, ayant tracé ainsi une ligne decir-

coovallation complète en faisant sauter les interstices des disques, on arriverait à constater nettement l'implantation de la tumeur, et Ton y appliquerait la cbaine de l'écraseur.

Le point important dans cette opération, est de se tenir prêt à remplacer immédiatement d'une manière artificielle la compression qu'exerçait la tumeur. C'est, en effet, une chose qu'on a dû remarquer dans le cours des opérations quelconques qui ont pour effet de soustraire brusquement le cerveau à une compression dont il avait l'habitude, qu'il est survenu un état d'affaissement extraordinaire.

SECTION II