CHAPITRE II

THÉRAPEUTIQUE DES LUXATIONS EN PARTICULIER. Luxations de la mâchoire Inférieure.

De nombreuses méthodes et des procédés plus nombreux encore qui se rattachent à chacune de ces méthodes, ont été proposés pour la réduction des luxations de la mâchoire inférieure. Il nous paraît inutile d'en faire l'énumération.

En effet de deux choses Tune. Ou bien la luxation est du nombre de celles qui se réduisent presque d'elles-mêmes, et Ton sait que cela a souvent lieu pour la mâchoire inférieure, ou bien elle présente une grande résistance, et dans ce cas le chloroforme fait promptement justice de l'action des muscles.

Le malade étant placé dans la position horizontale et amené à l'état de tolérance anesthésique, le chirurgien, placé derrière la tête du malade, introduit ses pouces par leur face palmaire sur les dernières dents molaires inférieures, et embrassant de ses autres doigts la mâchoire jusqu'au menton, exécute avec les pouces, une forte pesée. — Le condyle une fois abaissé, on imprime au maxillaire un mouvement de propulsion en arrière, et aussitôt la luxation est réduite.

Si la luxation est unilatérale, le pouce n'est introduit et la compression n'est exercée que d'un seul côté. Puis le condyle abaissé est porté en arrière et en dehors.

Luxations des vertèbre*.

Boyer, sans nier précisément les luxations des vertèbres, parait ne pas croire à leur possibilité. Il établit que, dans tous les cas, il y a fracture des lames postérieures des vertèbres ; que, dans plusieurs circonstances, on a eu affaire à des fractures concomitantes ; et de plus, que, dans le cas où le corps des vertèbres a subi un déplacement quelconque, la déchirure du fibro-cartilage s est constamment accompagnée de la séparation d'un fragment de la substance osseuse. Delpech regarde comme démontré par l'observation, que le corps des vertèbres ne peut être luxé.

Le fait suivant, qui s'est présenté à l'hôpital Saint-Barthélémy, dans le service de M. Lawrence et un autre fait dont j'ai rendu les élèves de mon service témoins à Lariboisièrc en 1860, prouvent qu'une luxation complète des apophyses articulaires et du corps de la vertèbre, peut avoir lieu dans la région cervicale, sans être accompagnée d'aucune fracture.

Obs. — Charles Butcher, 22 an?, fut apporté a Saint-Barthélémy, le 8 janvier. Au moment où il portait un baril très-lourd sur la partie postérieure de la

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tête et du cou, il glissa en descendant les degrés d'un escalier, et tomba sur les fesses, le fardeau restant toujours sur la tête et le cou. Butcher fat, à l'instant même, privé de sensibilité dans le tronc et dans les membres, et de tout mouvement volontaire dans les mêmes parties. Ce fut dans cet état qu'on rapporta à l'hôpital ; les fonctions du cerveau n'annonçaient aucun trouble ; le diaphragme semblait seul servir à la respiration. Le pénis était dans un état d'érection permanente. (Saignée de 16 onces; calomel et jalap; cathétérisme.)

9 janvier, assoupissement, pendant la nuit; douleur à la partie inférieure du cou; légers mouvements volontaires des bras.

Le 10, au matin, amélioration ; il y a eu du sommeil ; sensations de fourmillement dans les mains; retour de la sensibilité à la partie supérieure des bras et des cuisses ; selles involontaires; sensation de distension de la vessie; évacuation par le cathétérisme de 8 onces d'une urine fortement colorée.

Le 11, aggravation des symptômes le matin; la respiration devient difficile, et la parole exige de grands efforts ; selles involontaires ; cathétérisme. Le soir, respiration de plus en plus laborieuse ; le faciès exprime une profonde anxiété ; pouls faible et déprimé; refroidissement général. La respiration devenant de plus en plus embarrassée, le malade expire à une heure du matin.

Autopsie. — A l'extérieur aucun déplacement ni aucune irrégularité appréciables. Après avoir divisé les muscles spinaux postérieurs, on aperçut les surfaces cartilagineuses des apophyses articulaires supérieures de la cinquième vertèbre cervicale. Elles étaient à découvert par suite de la luxation complète en avant des apophyses articulaires inférieures de la quatrième vertèbre cervicale, qui étaient maintenues fixes dans leur position anormale. Les ligaments jaunes étaient rompus et le sommet bifurqué de la quatrième apophyse épineuse était étroitement appliqué contre la base de la cinquième. Au-devant de la colonne vertébrale, existait une saillie anormale ; cependant le ligament vertébral antérieur n'était pas rompu. Le corps de la quatrième vertèbre était complètement séparé de celui de la cinquième; le tibro-cartilage était rompu et le corps de la quatrième vertèbre débordait en avant, de toute son épaisseur, le corps de la cinquième. Par suite de ce déplacement, le diamètre antéro-postérieur du conduit rachidien était considérablement diminué.

Il est évident que, dans ce cas, la tête et les quatre premières vertèbres furent chassées en avant, tandis que la chute sur les fesses refoula violemment la partie inférieure de la colonne vertébrale dans un sens opposé.

Comme il n'existait aucun autre désordre que la compression de la moelle ce fait a fourni l'occasion d'observer que dans cette compression, la mort survient par suite de la paralysie d'une partie considérable de l'appareil musculaire affecté à la respiration. En effet, les muscles intercostaux et abdominaux et presque tous ceux des muscles de la poitrine qui peuvent concourir aux mouvements de la respiration étaient paralysés. Le diaphragme seul continuait à agir, la compression de la moelle existant au dessous de l'origine du nerf phrénique, celui-ci avait pu d'abord subvenir à la respiration, mais plus tard son action était devenue insuffisante.

J'ai observé n l'hôpital Lariboisière un cas de luxation complète en avant

de la quatrième vertèbre cervicale sur la cinquième. Malgré ie déboîtement complet du corps et des apophyses articulaires, il n'existait aucun vestige de fracture concomitante.

L'accident avait eu lieu par la simple chute du blessé du haut de son lit sur le plancher.

La mort eut lieu au bout de vingt-sept heures. On trouva a l'autopsie, la moelle cervicale littéralement étranglée à la hauteur de la quatrième vertèbre cervicale. Je possède cette pièce dans ma collection.

Nous croyons qu'il ne sera pas sans utilité pour le lecteur de placer sous ses yeux une notice bibliographique extraite en partie de l' Arthrocacologie de Rust, et qui nous parait propre à faciliter les recherches sur cette question :

Bover, Traité des maladies chirurgicales, t. III.

Bertrand, Lekre von dm Rnochenkrankhei- Fi,.-K. tm^ Dre8C|eil unj Leipzig, ngi, p. |77.

Celte planche représente une Heisfcr, Institut, chirurg., lib. III, cap. T, luxation complète en avant de ta .

quatrième vertèbre cervicale, sur P " '

la cinquième. Le «ujet de lob- Duverncy, 7 rai té des maladies des os, t. II, ■ovation avait été apporté àl'hô- p. 104-1 10.

pliai Laribolslère, où l'autopsie Riediger, Schmucker's vermischte Sckriftm, a été laite en présence dea élèves j> , oaa

de mon service et en particulier *„' "" .' , ,

de M. Servolr {dessin pris tur une Sœmmenng, vom Bruck ttnd der Verrenpréparation extraite de ma col- kung des Rûckgraths. leciion). Murray, De spinadorsi luxât.

Horn, in Mursinna's Journal fur die Chirurgie, B. i st., p. 78,80,85. Ephem. nat. cur., Dec. i. Ann. 4 et 5, Observ. 77. — Cent. sept. Obs. 81. Cuenottc, Dissert, sistens casum subluxationis vertebrœ dorsi, etc. ; Argentor., 1761.

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Fracture of the dorsal vertebrae, the Lond. Med. and Phys. Journal, t. LXI, p. 230.

Quoiqu'il ait été publié un certain nombre d'observations qui semblent plaider en faveur des tentatives de réduction dans la luxation des vertèbres, nous repoussons d'une manière formelle l'emploi de ces tentatives.

Nous avons la certitude que le chirurgien ne sachant jamais exactement en quoi consiste l'altération à laquelle il veut remédier, dans tel ou tel cas particulier, agit en aveugle, quand il se livre à des manœuvres qu'il croit rationnelles et qui le paraissent théoriquement, mais sur la valeur pratique desquelles il n'est pas en état de se prononcer.

Exécuter de semblables tentatives dans des maladies où Ton ne compromet rien et où le pis aller peut être la perte du temps et des efforts du chirurgien, nous le comprenons, mais que, devant quelque chose d'aussi sérieux que la déchirure possible d'une moelle épinière qui conserve peutêtre encore quelques chances de conservation de ses fonctions, on se livre à l'espèce de jeu de hasard, qui consiste à mouvoir l'un sur l'autre deux tronçons de colonne vertébrale sur lesquels on n'a aucune prise directe et que l'on croit tenir, l'un en agissant sur la tête, l'autre en agissant sur le tronc, voilà ce que nous n'admettons pas.

Toutes les fois que la question s'est présentée à nous au lit du malade, nous nous sommes abstenu de toute manœuvre. Plusieurs fois nous avons vu les phénomènes de paralysie s'améliorer et finir par disparaître, et nous n'avons jamais eu le chagrin de voir expirer entre nos mains et par le fait de nos manœuvres, un malade à nous confié. Melius est sistere gradum quàm progredi per tenebras.

Lu ia lions des côtes.

Les faits connus jusqu'à ce jour de luxations des côtes sont trop peu nombreux et trop incomplètement décrits, pour qu'on puisse indiquer d'une manière précise les règles à suivre pour le traitement.

Comprimer l'extrémité costale saillante en faisant renverser le tronc en arrière et en s'aidant, s'il est nécessaire, de pressions bien dirigées, telle est la manœuvre à employer pour la réduction. D'ailleurs il faut savoir que les mouvements d'inspiration et d'expiration, et l'emploi d'une cuirasse de sparadrap à bandelettes imbriquées, suffisent à rétablir les parties dans leur position normale.

Laxatlona des 00 dé bastta.

Le traitement des luxations des os du bassin consiste à placer les malades dans le décubitus dorsal, les genoux fléchis, afin d'obtenir, le relâchement des muscles qui s'attachent au bassin : le bassin lui-même est entouré d'un bandage de corps convenablement serré.

Les tentatives de réduction- ne devront être faites qu'avec les plus grands ménagements et lorsque les accidents inflammatoires auront été combattus par un traitement an ti pli logistique dont l'énergie sera proportionnée à la gravité des désordres qui accompagnent la luxation.

Lorsqu'on jugera à propos de laisser marcher le malade, le bassin devra être soutenu par une large ceinture disposée de manière à embrasser toute sa circonférence, en passant sur les fosses iliaques externes dans l'espace qui sépare le grand trochanter de l'épine iliaque.