I. Les application* froides sont-elles douloureuses

Une distinction est ici nécessaire, suivant que la glace est employé*' contre une phlegmasie déjà existante et franchement déclarée, ou bien contre un état inflammatoire prévu, mais qui n'est pas encore établi.

Or, dans tous les cas où les symptômes inflammatoires sont neuement caractérisés, la glace, loin de provoquer des douleurs, apaise constamment celles qui résultent de la tension congestive de l'organe. S'il est un Tait démontré en thérapeutique, c'est assurément 1» sédation immédiate que produisent les applications réfrigérantes sur l'élément nerveux dc3 phl«rmasies.

Les observations que j'ai recueillies établissent d'une façon non contestable que le premier phénomène, le phénomène le plus saillant qui n.suite des applications froides sur l'orbite, c'est la diminution considérable. sinon la disparition complète de la douleur dans l'organe phiegmasié.

Il n'en est plus de même, dans les cas oii la glace est employée conm médication préventive d'une inflammation dont on prévoit l'origine * qu'on veut combattre avant ses premières manifestations.

En résumé, toutes les fois que la glace est employée contre vu état pJilegMtique franchement établi, elle calme presque immédiatement les douton. les diminue toujours, les supprime quelquefois ; lorsqu'au contraire ttll <*■' «lire en usage comme agent préventif d'une phiegmasié encore à naître, e& peut provoquer quelquefois des phénomènes douloureux. — Voilà ca «ju-i ressort directement de l'observation clinique.

11. Les autres arguments invoqués contre la méthode des np(ilic*U réfrigérantes sur l'orbite, sont moins sérieux que les pi-éoédenlli

(In a objecté, par exemple, que, d'une façon général .

ment continu d'une partie du corps retentissait souvent sur les organes respiratoires. On a avancé que la réfrigération prolongée de la région orbitaire pourrait provoquer des coryzas, des bronchites, et même des inflammations du poumon. Il y a sans doute une part de vérité dans ces assertions ; mais l'exagération y tient la plus grande place. J'ai vu, il est vrai, des coryzas succéder quelquefois à l'application de la glace sur l'orbite, et cela avec des rapports tels, qu'il étail impossible d'en placer le développement au chapitre banal des coïncidences. Dans un cas, j'ai mêqae observé que l'inflammation de la pituitaire était bornée à la fosse nasale correspondante à l'orbite sur lequel reposait la glace. Mais pour des retentissements plus lointains (bronchites, pneumonies, etc.), ils sont encore à démontrer. Les observations sont muettes sur ce point, et j'ai vainement feuilleté les divers recueils pour trouver quelque affection pulmonaire dont Fétiologie pût être rapportée d'une façon non douteuse à l'emploi de la glace, appliquée sur une partie des téguments aussi limitée.

En revanche, les observations négatives abondent. C'est par milliers qu'il faudrait compter les faits dans lesquels la réfrigération méthodique d'une portion peu étendue des téguments n'a exercé aucune influence sur les organes intérieurs.

III. Les douleurs rhumatismales arthritiques peuvent être réveillées, dit-on, par les applications glacées sur l'orbite. Mais où sont les faits confirmatifs de cette assertion ?

IV. La dernière objection est plus fondée. Il est vrai qu'en certaines circonstances, la glace appliquée sur l'œil provoque des douleurs de tête à forme névralgique et donne lieu, en des cas plus rares, à quelques phénomènes nerveux assez bizarres. Cela se remarque principalement chez les femmes.

Tellessont, en résumé, les objections qui ont été opposées à l'emploi des applications glacées sur l'orbite. Je crois qu'en somme la plupart des dangers qu'on attribue à l'application de la glace, sont véritablement imaginaires et ne sauraient justifier la proscription dont l'ont frappée certains médecins.

I. Le phénomène le plus remarquable qui résulte des applications froides sur un œil phlegmasié, c'est assurément la sédation qui leur succède. Il est presque constant de voir céder en quelques heures, sous leur influence, les douleurs les plus violentes d'une ophthalmie suraiguë. Les symptômes douloureux de l'inflammation oculaire sont réellement jugulés par ce mode de traitement, à ce point qu'il semble s'établir dans ces conditions, une véritable anesthésie de l'organe.

Tous les auteurs qui ont expérimenté la méthode réfrigérante sont d'accord sur ce point que, dans les ophthalmies, le froid constitue le sédatif le plus puissant de la douleur. Les observations qui me sont propres confirment entièrement ce résultat.

D'une façon générale, la glace produit un soulagement immédiat; les douleurs diminuent d'une façon considérable dès la première journée de l'application et disparaissent vers la seconde ou la troisième. Il n'est pas rare de les voir céder complètement dans les vingt-quatre heures, et celt môme pour les cas les plus graves. — Voici quelques exemples de cette merveilleuse influence du froid sur les phénomènes douloureux des ophthalmies.

Obs. — Conjonctivite très-intense. — Iritïs. — 23 juillet. — Douleurs des plus violentes. — Applications de glace continues; deux douches oculaires* — La glace produit un soulagement immédiat des plus notables. — Le 24 juillet, le malade ressent à peine quelques légères douleurs, et à intervalles éloigna. — Même traitement. — Le 25, toute douleur a disparu. — Il ne s'en manifeste pas de nouvelle les jours suivants.

Obs. — Ophthalmie blennorrhagique. — 28 juillet. — Douleurs très-intenses; insomnie des trois nuits précédentes. — Application de glace permanente ; troii douches oculaires. — Soulagement immédiat. Nuit très-calme; sommeil. — Le 21) au matin, fort peu de douleur. La douleur se calme complètement dans le cours de la môme journée, pour ne plus reparaître.

Obs. — Double ophthalmie produite par l'instillation dans Us yeux d'huile de croton tiglium. — 3 juillet au matin. — Douleurs atroces; agitation extraordinaire; état d'anxiété des plus pénibles. — L'application de la glace est suivie d'un soulagement immédiat; l'angoisse diminue subitement; d'heure en heure la douleur se calme; vers une heure de l'après-midi, il n'existe plus qu'une simple cuisson; à trois heures, toute douleur a cessé; le reste de la journée se passe sans souffrance.

Le 4 juillet, aucune douleur; calme parfait. — Le même traitement (glace et douches) est continué. Aucune douleur dans les jours suivants.

II. Gomme la douleur, la photophobie est un symptôme sur lequel les applications froides exercent une influence puissante. Après vingt-quatre heures de ce traitement, les malades auxquels il était impossible d'écarter les paupières, ouvrent l'œil assez librement et regardent sans peine les objets à la lumière diffuse.

Cette diminution rapide de la photophobie est sans doute liée d'une part à l'action sédative qu'exerce la glace sur les phénomènes nerveux de l'inflammation oculaire, d'autre part à l'influence qu'en éprouvent les symptômes congestifs.

III. Sur un organe comme le globe oculaire, où les phénomènes morbides sont facilement explorés, où les modifications les plus minimes deviennent immédiatement appréciables, les rapports des symptômes avec la médication peuvent ctre plus sûrement établis.

Sous l'influence de la glace, la rougeur de la muqueuse oculaire se modifie avec une rapidité vraiment surprenante. Après vingt-quatre heures de traitement, le changement est, en général, très-notable ; et il est trisfréquent de voir les surfaces phlegmasiées, reprendre en quelques jours, sinon leur aspect normal, du moins une coloration assez voisine de l'étal

physiologique. Ce décroissement de la rougeur n'est que la conséquence du retrait de la vascularisation morbide.

Les sécrétions pathologiques subissent des modifications égales. Mais ici, il faut différencier avec soin l'écoulement produit par les surfaces pblegmasiées d'avec le simple larmoiement. Ce dernier, qui n'est que la conséquence de l'irritation nerveuse de l'organe, est promptement influencé par la médication : associé à la photophobie, il ne constitue qu'une manifestation sympathique, il diminue et disparait avec elle, dès que la sédation exercée par le froid a modéré l'état d'éréthisme inflammatoire. II n'en est pas de même de la sécrétion catarrhale, muco-purulente qui provient des surfaces phlegmasiées. Celle-ci persiste plus longtemps.

Tels sont les principaux effets que produit la médication réfrigérante sur les diverses manifestations de la phlegmasie oculaire.

Un dernier point qu'il est important de signaler avant de terminer cette étude, c'est l'influence différente qu'exerce le froid suivant les époques de son application. Au début, il produit presque immédiatement, avec une sédation des plus marquées, une diminution considérable des symptômes congestifs ; la rougeur, la vascularisation, les phénomènes douloureux se modifient d'une façon profonde dans les vingt-quatre ou les trente-six premières heures. Dans les trois ou quatre jours qui suivent, l'influence médicatrice se continue, mais déjà elle se ralentit ; ainsi, quoique progressive, l'amélioration est infiniment moins marquée du quatrième au sixième jour que du premier au second. Puis vient une époque où la phlegmasie oculaire, après avoir été domptée dans ce qu'elle avait de sur-aigu, passe à un état subinflammatoire, qui persiste sans changement pendant un temps assez long et malgré l'emploi continu des applications réfrigérantes. La résolution languit, et il semble qu'à cette dernière période, le froid perde toute influence pour dominer un reste d'irritation morbide.

En résumé, la glace, pour ainsi dire, frappe un grand coup au début, son action immédiate est des plus énergiques, pour maîtriser les phénomènes d'excitation et déprimer l'éréthisme initial; puis son influence diminue à mesure quo les symptômes de suracuttê se calment; enfin, dans les derniers temps, elle semble presque insuffisante à terminer la résolution qu'elle avait si puissamment préparée.

L'analyse précédente des effets produits par la glace sur les divers symptômes de l'inflammation oculaire indique implicitement les variétés morbides auxquelles la méthode réfrigérante est le plus avantageusement applicable. C'est à combattre des phlegmasies violentes et dans leur période d'acuité primitive, c'est principalement à déprimer l'excitation initiale, que le froid doit être réservé. D'autre part, le peu d'influence exercé par cette médication sur les phénomènes d'inflammation subaiguë , en contre-indique formellement l'emploi dans tous les cas d'ophthalmie, où les symptômes se présentent avec un caractère languissant ou chronique.

Les heureux résultats que produisait ainsi la médication réfrigérante, dans les cas d'ophthalmies franchement déclarées, fournissaient l'indication d'une thérapeutique semblable dans les circonstances nombreuses, où Je chirurgien se trouve appelé à combattre une phlegmasie imminente. De curative, la méthode ne tarda point à devenir prophylactique, et ce ne fut pas dans cette nouvelle application qu'elle trouva ses moindres succès.

Le froid fut donc employé comme moyen préventif des phlegmasiet consécutives aux lésions traumatiques de l'œil.

Les lésions traumatiques de l'œil se divisent naturellement en deux classes : dans la première se rangent celles qui résultent d'un accident; dans la seconde, celles que produit, dans un but thérapeutique, la main du chirurgien.

Les cas de blessures graves de l'œil observés à l'hôpital Lariboisière, ne se sont accompagnés, grâce à cette médication préventive, d'aucun accident inflammatoire consécutif. Dans l'un de ces cas, la cornée complètement déchirée d'un bord à l'autre laissait saillir au dehors une portion de l'iris ; la sclérotique était, de plus, dilacérée dans l'étendue de 3 à 4 millimètres. Toute complication fut nettement prévue.

Mais un fait moins connu, c'est le bénéfice que la chirurgie peut trouver dans l'emploi du même agent à la suite des opérations pratiquées sur l'appareil oculaire, notamment celles do la pupille artificielle et de la cataracte.

D'une façon générale, j'ai recours aux applications glacées consécutivement à toutes les opérations qui intéressent l'organe de la vision. J'aurai donc un certain nombre de faits à passer en revue pour montrer les résultats de cette pratique.

i • Strabisme. — Sur treize opérations de myotomie oculaire (année 1855). suivies d'applications réfrigérantes continues , je trouve dans mes notes qu'il ne s'est manifesté qu'une seule fois une très-légère irritation consécutive; en douze cas, absence complète de tout symptôme phlegmasique.

2° Pupille artificielle. — Les applications froides trouvent un emploi très-bien approprié dans l'opération de la pupille artificielle. J'en ai observe1 plusieurs cas où la glace a prévenu tout phénomène réactionnel.

3° Opération de la cataracte.

Le danger des accidents consécutifs à l'opération de la cataracte a préoccupé de tout temps les chirurgiens et donné naissance à des méthodes prophylactiques diverses. Sans parler des précautions qui rentrent dans la pratique générale, comme le repos au lit, l'occlusion des paupières, la diète, etc., il est d'autres moyens, d'un usage plus restreint, qu'on a essayé tour à tour d'opposer au développement de l'inflammation consécutive. C'est ainsi, par exemple, que les anciens chirurgiens faisaient appliquer à la nuque un largo vésicatoire, le jour même de l'opération;

que Sanson avait l'habitude de prescrire « une saignée du pied deux « heures après l'opération à moins que le sujet ne fût faible ou très-vieux. » A notre époque un certain nombre de médecins font pratiquer dans la soirée du premier jour une large saignée du bras et ordonnent consécutivement un ou plusieurs purgatifs. M. Sichel, après avoir extrait une cataracte, ne manque pas d'administrer aussitôt une préparation opiacée qu'il renouvelle au besoin quatre ou cinq heures plus tard ; en môme temps ou le lendemain, il pratique une saignée du bras, et si, malgré ces précautions, l'opbthalmie traumatique se manifeste, il en combat avec énergie les premiers symptômes.

Telle est la crainte qu'ont inspirée à certains chirurgiens les phénomènes inflammatoires consécutifs à l'opération de la cataracte que les méthodes les plus énergiques ont été proposées comme moyen de prévenir ces dangereuses complications. M. Heylen n'hésite pas à recourir à la salivation mercurielle, comme médication prophylactique des accidents inflammatoires. Ailleurs, on voit prescrire, dans le cours d'un ou deux septénaires avant l'opération, un régime débilitant, des purgatifs répétés, des émissions sanguines coup sur coup. .Lawrence a atteint l'extrême limita dans les précautions préliminaires qu'il imposait rigoureusement à ses malades. « Il vaut mieux, disait-il, pécher sur ce point par excès que par défaut, • et, fidèle à cette maxime, il n'opérait « une vieille femme de soixante-dix ans, conservant encore , avec un peu d'embonpoint, le teint coloré, » qu'après l'avoir soumise pendant quatorze jours à un régime des plus sévères, à des purgations multiples et à plusieurs saignées. Sur un autre sujet pléthorique, il ne se risquait à pratiquer l'extraction qu'après lui avoir tiré cent vingt onces de sang î

Quelque énergiques que soient toutes ces méthodes, elles ne constituent que des médications générales, n'exerçant sur l'organe, où l'on craint le développement de la phlegmasie, qu'une influence indirecte et médiate.

Toutefois, on a souvent recours aux médications antiphlogistiques locales. C'est alors à Veau froide que l'on s'adresse pour modérer ou prévenir les symptômes fluxionnaires de l'irritation traumatique. Pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent l'opération, on prescrit de maintenir constamment appliquées sur l'orbite des compresses fortement imbibées d'eau très-froide et fréquemment renouvelées.

Ce n'est que dans ces derniers temps (1) que j'ai proposé de remplacer l'eau froide par l'emploi de la glace, tenue en permanence sur la région orbitai re. — Quels avantages présentait cette dernière méthode sur la précédente?

(l) Mes premiers travaux sur ee sujet datent de 1844. Voy. les diverses publications que j'ai faites à ce sujet.

Le but poursuivi par Tune et par l'autre méthode est identique : opposer Faction sédative du froid à la manifestation des symptômes inflammatoires. La compresse mouillée agit dans le même sens que la glace, pour déprimer les phénomènes de réaction. Mais tout est dans l'effet produit. Or, l'on ne saurait se dissimuler l'inégale puissance des deux méthodes.

L'application de l'eau froide, sous forme de compresses mouillées, ne produit qu'un refroidissement médiocre et insuffisant. De plus cette réfrigération, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer, est éminemment passagère. Pour devenir véritablement efficace, elle a besoin d'être incessamment répétée. Enfin, « ces applications continues de compresses froides remplaçant des compresses échauffées par le contact des parties sous-jacentes, font passer l'organe par une série de températures opposées, dont la brusque succession provoque inévitablement un mouvement réactionnel.»

L'emploi de la glace fournit au contraire une réfrigération active et continue.

J'emploie d'une manière générale les applications réfrigérantes i la suite de toutes les opérations de cataracte, je les prolonge de sept à dix jours sans aucune interruption, puis je les distance avant de les supprimer complètement, afin d'éviter la réaction inflammatoire que pourrait provoquer une transition trop brusque.

Voici les résultats que m'a fournis cette pratique dans une série de 21 cas recueillis par M. Alfred Fournier (1855).

Sur vingt et un cas d'opérations de cataracte (cinq par la méthode d'extraction, six par celle de l'abaissement, dix par celle du broiement), je n'en trouve que deux où il se soit déclaré des phénomènes d'inflammation consécutive assez intense. Or, dans l'un de ces cas les applications de glace n'avaient été faites que d'une façon très-irrégulière ; dans l'autre, l'opération pratiquée par la méthode de l'abaissement se trouva compliquée d'une blessure de l'iris, par suite d'un mouvement brusque que fit le malade an moment où l'aiguille allait attaquer la capsule cristalline ; l'inflammation qui survint fut du reste combattue avec succès par l'emploi de la glace et céda en quelques jours.

Sur les dix-neuf autres cas je trouve ces résultats : onze fois il ne se manifesta, sur la surface du globe oculaire aucune traced'inflammation ; six fois il survint soit une irritation très-légère de la conjonctive se traduisant par une vascularisation passagère et superficielle, soit par une infiltration séreuse sous-conjonctivale. Dans tous les cas ces légers symptômes ont cédé promptement à la médication réfrigérante.

Enfin, dans une dernière observation, je vois des symptômes réactionncls se manifester non sur l'œil opéré, mais sur l'œil opposé : retentissement sympathique que les applications froides ont maîtrisé rapidement.

Les résultats de cette petite statistique viennent donc confirmer les succès signalés antérieurement à cette étude.