CHAPITRE 111. — MALADIES DE L'APPAREIL LACRYMAL. 3S

pratiquer une incision dans le sens du grand diamètre de la tumeur et agrandir l'ouverture de manière à rendre plus facile l'issue du pus.

Après l'ouverture du sac lacrymal, soit spontanée, soit artificielle, nous établissons dans le conduit lacrymo-nasal une anse à drainage.

Je suis de l'avis des chirurgiens qui, avant d'introduire des canules ou descorps métalliques, pensent qu'il faut recourir aux moyens les plus doux. En effet, outre que le trajet du canal nasal est assez sinueux et que le cathétérisme de ce conduit présente des difficultés réelles, il faut prendre garde que le tissu de la muqueuse qui tapisse ce canal est souvent trèsfriable, facile à déchirer et que l'on est exposé, quand on veut placer les canules d'emblée, à faire fausse route.

L'innocuité des tubes élastiques m'a inspiré l'idée de me servir de ces tubes comme moyen de dilatation du canal nasal. Voici l'avantage que m'offre leur emploi :

4* Les anses élastiques ne sont pas susceptibles par le séjour plus ou moins prolongé dans le conduit lacrymo-nasal d'irriter ses parois et de déterminer la carie ou la nécrose de l'os unguis;

S* Elles servent, en dilatant convenablement les parties, à permettre le placement facile et ultérieur d'une canule.

Pour introduire le tube en caoutchouc, je fais d'abord pénétrer par l'orifice cutané de la fistule une bougie fine, et extrêmement longue, ayant deux fois la longueur des bougies ordinaires. L'extrémité de cette bougie parcourt le canal nasal et se trouve portée par le plancher des fosses nasales jusque dans le pharynx. L'arrivée de la bougie dans r arrière-bouche est annoncée par des contractions plus ou moins vives des muscles pharyngiens et par des efforts comme pour vomir.

Une seconde bougie beaucoup plus grosse est poussée dans la gorge par l'orifice antérieur de la fosse nasale qui correspond au côté malade.

L'extrémité des deux bougies étant ainsi arrivée dans le pharynx, le doigt de l'opérateur porté à travers la bouche du patient les accroche et les amène au dehors. On noue ensemble ces deux extrémités et l'on forme ainsi une anse qui permet de ramener par l'orifice antérieur des fosses nasales l'extrémité de la bougie qu'on avait passée dans le canal.

Pour établir l'anse élastique aux lieu et place de la bougie, il ne reste plus qu'à attacher à l'extrémité nasale de cette dernière un fil destiné à ramener de bas en haut le tube en question dont on noue les deux bouts pour en former un anneau qui reste en place pendant trois semaines ou plus ; puis je lui substitue la canule.

Quant à la question de savoir s'il est préférable de placer une canule ou d'abandonner les choses à elles-mêmes, nous avouons n'être point encore définitivement fixé à ce sujet, attendu que nous avons obtenu la guérison sans épiphora par l'une et par l'autre des deux méthodes.

Lorsqu'on se décide à placer la canule, il faut l'enfoncer jusqu'au degré de l'enclavement.

Oblitération des conduit* lacrynuuuu

Cette oblitération peut dépendre de plusieurs causes : de la présence dans les conduits d'un mucus concret, du gonflement de leur membrane interne, d'inflammations, d'ulcérations, de brûlures, etc.

Si les canaux ne sont obstrués que par la présence de mucosités épaisses, le simple catbétérisme des conduits au moyen de la sonde d'Anel suffit pour rétablir le cours des larmes.

Lorsqu'il y a tuméfaction de la membrane interne des conduits, la simple pénétration de la sonde ne suffit pas pour rendre à ces conduits leur calibre ; il faut apaiser l'inflammation qui a déterminé le gonflement.

Si l'un des conduits est oblitéré dans une petite étendue, il faut essayer de forcer l'obstacle, mais sans employer la violence, et tâcher de faire parvenir la sonde dans le sac.

Lorsque l'oblitération ne s'étend qu'à 2 ou 3 millimètres des point» lacrymaux, on peut tenter l'opération de Jungken, c'est-à-dire, exciser avec des ciseaux la portion du bord libre de la paupière qui renferme la partie oblitérée du canal. Puis on introduit dans le conduit un fil mince de plomb, une soie de cochon ou un fil à drainage qu'on laisse en place pendant plusieurs semaines.

Quand le canal lacrymal est rétréci près de son embouchure dans le sac et que ce rétrécissement constitue toute la maladie, Bowmann a proposé l'opération suivante : Fendre le point lacrymal du côté de la conjonctive, introduire une lancette à canule jusqu'au niveau de la coarctation, lancette dont on fait saillir le tranchant en pressant sur un ressort. La paroi du sac se trouve ainsi incisée. Les jours suivants installation d'une sonde dans la voie nouvelle, jusqu'à ce que celle-ci soit bien établie.

Il est très-difficile de contester aux honorables confrères qui ont institué et exécuté les diverses opérations pour le rétablissement des conduits lacrymaux l'exactitude des résultats qu'ils déclarent avoir obtenus. Ma», quelle que soit notre bonne volonté à l'égard de la curabilité du rétrécissement des conduits lacrymaux par une opération chirurgicale, il nous est impossible de ne pas faire un retour sur tout ce que nous a appris jusqu'ici la clinique au sujet des rétrécissements des conduits tapissés par des muqueuses.

Lorsque nous voyons l'opiniâtreté des rétrécissements urétraux en face de tout ce que peuvent faire la patience du chirurgien et l'énergie des moyens employés par lui, admettre qu'il suffira d'une petite incision ou d'une dilatation forcée à action tout à fait momentanée pour guérir définitivement un rétrécissement du conduit lacrymal , voilà ce que notre raison se refuse à admettre.