TITRE V. — MALADIES DES MUSCLES DE L'OEIL

on coupa la bride entre les deux pinces, en ayant soin de ne pas inciser trop largement pour ne pas produire un strabisme externe.

L'opération ne fut suivie d'aucun accident, si 'ce n'est toutefois de la présence d'une ecchymose sous-conjonctivale qui persista pendant cinq à six jours et qui disparut d'elle-même.

11 se forma aussi à l'angle interne de l'œil une fongosilé rouge, saillante, polypiforme, au niveau du point ou la conjonctive avait été coupée. Cette fongosilé est excisée avec des ciseaux le 26 février.

Au bout de dix à douze jours, cicatrisation complète. L'œil opéré qui ne pouvait se porter en dehors recouvre la liberté de ses mouvements dans ce sens. L'œil gauche continue à se porter légèrement en dedans comme par le passé. Le strabisme est donc guéri du côté droit et l'infirmité du malade notablement corrigée.

2° Méthode sous-conjonctivale.

Cette méthode, due à M. J. Guérin, comprend deux procédés : le procédé par dissection et le procédé par ponction; mais le procédé par dissection se rapproche trop de la méthode de Strohmeyer et de Dieffenbach pour exiger une description à part ; nous n'exposerons que le procédé par ponction.

L'appareil instrumental se compose : 4° de deux dilatateurs des paupières ; 2° de trois érignes doubles ; 3° d'un perforateur de la conjonctive avant une lame lancéolaire légèrement courbée; 4° d'un myotome à tranchant convexe, à dos concave, à pointe mousse formant angle avec une tige également coudée.

Le malade est couché sur un lit, la tête légèrement renversée en arrière . Deux aides armés des instruments indiqués plus haut refoulentt les paupières entre les parois de l'orbite et le globe de l'œil au moyen d'une pression exercée sur leur face externe près de leur bord libre.

Avec une première érigne implantée dans la conjonctive seule, le globe de l'œil est attiré dans le sens opposé à celui vers lequel a lieu la déviation . L'œil fixé, une seconde aiguille est implantée dans le fascia sous-conjonctival à 6 ou 7 millimètres de la cornée suivant le prolongement de la direction du muscle. — La première érigne est alors retirée, et un aide applique la troisième à 5 millimètres environ en arrière de la précédente. Au moyen de ces érignes, on soulève la conjonctive et le fascia qui la double, de manière à faire correspondre le pli relevé à 5 millimètres environ en avant de l'insertion du muscle.

Plongeant alors le perforateur à la base du pli, on le dirige langenticlleraent au globe oculaire, sa convexité tournée du côté de l'œil ; quand on a traversé complètement les deux feuillets du fascia (ce que l'on reconnaît à la sensation d'une résistance vaincue), on imprime à l'instrument un mouvement de va-et-vient pour faciliter l'introduction du myotome.

Cet instrument tenu entre le pouce et les deux premiers doigts, le tranchant en dehors, est introduit à travers l'ouverture du fascia et glissé sous le muscle, à 3 ou 4 millimètres de la plaie extérieure. Un mouvement de

révolution sur son axe étant imprimé au manche de l'instrument, le tranchant de sa lame est ainsi tourné vers le muscle que le chirurgien divise par des mouvements de scie, tandis qu'il le tend en tirant d'arrière en avant rérigne qu'il tient de la main gauche.

Ou retire le myotome en faisant repasser sa lame par le chemin déjà parcouru, mais en sens inverse, de manière à diviser les parties qui auraient pu échapper jusque- là au tranchant de l'instrument.

TITRE VI

Corps étrangers de la conjonctive.

Lorsque les corps étrangers sont situés à la surface de la conjonctive oculaire, on les aperçoit dès qu'on entr'ouvre les paupières et on les enlève facilement avec la pointe d'un cure-dents ou le bec d'une petite spatule élastique en argent.

Si l'on ne voit pas le corps étranger sur la surface du globe de l'œil, il suffit quelquefois d'abaisser la paupière inférieure pour l'apercevoir. Si Ton ne trouve rien dans le sinus inférieur de la conjonctive, il faut explorer le supérieur. Cet examen se pratique en faisant incliner en arrière la tète du malade et en lui prescrivant de regarder par terre, tandis qu'en même temps on soulève la paupière supérieure.

Ou bien Ton renverse la paupière supérieure de la manière suivante: On saisit les cils entre le pouce et l'index, on attire la paupière en haut et en dehors, puis Ton appuie sur la surface externe de la paupière avec un stylet ou une sonde cannelée, à la hauteur du bord supérieur de son cartilage. La paupière pressée entre ces deux forces bascule facilement, de sorte que sa face interne s'offre à la vue et laisse voir le corps étranger, — on l'enlève alors très-aisément.

Le renversement de la paupière ne permet pas d'explorer la totalité du sinus supérieur de la conjonctive ; de sorte que, si l'on a quelque raison de penser qu'un corps étranger s'est logé dans la partie la plus reculée de ce repli, c'est aux douches lancées avec force à l'aide de la pompe atmosphérique qu'il faut avoir recours.

Nous ne reviendrons pas sur l'extraction des corps étrangers implantés dans la cornée, ce sujet ayant été déjà traité avec tous les détails qu'il comporte à la page loi du tome Ier de cet ouvrage.

Ptérygion.

Le malade étant étendu sur une table et couché sur le dos, un aide main* tient les deux paupières en les écartant. L'opérateur, à l'aide d'une pince

à griffes, saisit le ptérygion vers sa partie moyenne, l'écarté de la sclérotique et enlève avec des ciseaux courbes le pli ainsi formé.

M. Lawrence transperce le ptérygion avec un couteau et le détache jusqu'au niveau du bord de la cornée.

M. Desmarres a imaginé un procédé qu'il a appelé par dérivation et qui consiste à fixer, au moyen de la suture, dans une plaie faite à la conjonctive, le sommet du ptérygion préalablement disséqué et séparé de la cornée. Voici comment il décrit ce procédé.

Premier temps. — Les paupières sont écartées avec des élévateurs. Le ptérygion saisi à quelques millimètres de la cornée est un peu soulevé au moyen d'une pince à agrafe. Le chirurgien, armé d'un bistouri fin ou d'un couteau à cataracte, incise la muqueuse en haut et en bas depuis la cornée jusqu'à l'angle interne. Il dissèque ensuite le sommet sur la cornée, en recommandant à un aide de lancer l'eau avec la seringue d'Anel sur la plaie, pour entraîner le sang. Le ptérygion est détaché ainsi partout, sauf dans le grand angle et renversé sur sa base.

Deuxième temps. — On pratique sur le bord inférieur de la plaie faite à la conjonctive une incision suivant une direction parallèle à la circonférence de la cornée dans l'étendue de 6 à 8 millimètres. Cette incision longe la cornée en bas à 4 millimètres environ et doit être assez large pour que l'extrémité du ptérygion, devenue libre par la dissection, puisse y être introduite.

Troisième temps. — Les choses ainsi disposées, le lambeau formé par le ptérygion est fixé dans l'incision de la conjonctive par quelques points de suture. Le pansement consiste en fomentations froides sur l'œil.

Préférafolement à tous ces procédés, nous avons adopté celui qui consiste à passer au dessous du ptérygion vers sa partie moyenne un fil ciré trèsrésistant. On fait alors un nœud qui saisit solidement par sa partie moyenne la production membraneuse qui doit être enlevée. Au moyen du fil représentant une érigne très- solidement implantée on soulève le ptérygion et Ion fait pénétrer au dessous de lui, par une petite incision transversale, une branche de ciseaux mousses et boutonnés.

Cette première incision devient le point de départ d'une dissection faite avec les ciseaux et qui va contourner très-exactement la pointe cornéale du ptérygion. Ce n'est qu'après avoir affranchi cette dernière de toute adhérence au globe de l'œil que, tirant toujours sur le fil, on vient disséquer le ptérygion jusqu'à sa base.

L'opération terminée, nous protégeons l'œil par une cuirasse recouverte de sachets de glace qui sont renouvelés toutes les demi-heures.

Quand le ptérygion a peu d'épaisseur, quand il n'anticipe encore sur la cornée que dans une faible étendue, nous avons dû à l'emploi persévérant des douches oculaires d'obtenir la disparition de cette maladie.

A plus forte raison avons-nous fait disparaître le panus arrivé même à

un degré très-prononcé, et quant à la disparition des simples vascularisations sanguines de la cornée, c'est un fait dont nous avons rendu témoins tous ceux qui ont assisté à nos séances cliniques.

Timein de la eoajMcttve*

On a décrit sous le nom de verrues de la conjonctive de petites tumeurs rouges, charnues, un peu granuleuses, isolées ou réunies en groupe. Travers les compare aux végétations qui naissent à la face interne du prépuce et les attribue à une cause de même nature, c'est-à-dire à l'irritation produite par une sécrétion morbide.

Ces excroissances déterminant une inflammation considérable qui s'étend quelquefois à la cornée, il faut les enlever immédiatement avec les ciseaux.

Le même traitement est applicable à ces petits polypes que Lawrence dit avoir vu se développer sur la conjonctive.

Contre le nœvus maternus limité à la conjonctive , on a proposé la ligature.

Quant aux varices de la conjonctive, c'est à l'ablation qu'on a eu recours jusqu'ici pour les détruire.

Dans les fongus de la conjonctive, il faut agrandir l'ouverture palpébrale à laide d'une incision partant de son angle externe et se portant vers la tempe, de manière à mettre bien à découvert toute la portion de conjonctive malade. On procédera alors plus aisément à l'extirpation au moyen d'une pince à griffes et d'un petit scalpel, ou de ciseaux. On réunit ensuite la commissure des paupières par un point de suture. . L'ablation est également le seul procédé applicable :

1° Aux tumeurs décrites par le professeur Graefe sous le nom de 7V*chiasis bulbi;

2° A ces tumeurs gélatineuses, claires et transparentes, qu'on trouve assez souvent fixées à la conjonctive;

3° Aux tumeurs conjonctivales ou sous-conjonctivales , adipeuses, fibreuses, cancéreuses, mélaniques, etc.

Tnmein de la earoncale lacrymale.

Encanthis. — On distingue deux sortes d'encan this: l'encanthis bénin ou hypertrophique, Tcncanthis malin ou cancéreux.

Ces deux variétés de tumeurs réclament également l'extirpation; on y procède de la manière suivante : Pour exécuter cette opération, on fait passer à travers la tumeur une aiguille courbe armée d'un fil. On se sert de ce fil pour éloigner la tumeur des parties voisines, puis à l'aide de ciseaux ou d'un petit scalpel on la sépare complètement de ses connexions.

TITRE Vil. — MALADIES DU GLOBE OCULAIRE. 40?

Polypes de la caroncule lacrymale. — Il suffit, dans certains cas, de quelques tractions exercées avec des pinces pour enlever ces polypes ; d'autres fois on ne peut les enlever qu'avec des ciseaux.

Concrétions calculeuses de la caroncule lacrymale. — II suffit souvent d'un aiguille à cataracte pour les extraire.

TITRE VII