III

Pour M. Thaon(l), les cas d'hystérie laryngée sont très fréquents sans qu'il soit toujours possible de donner de cette localisation une explication suffisante. Évidemment, il faut ici comme ailleurs tenir compte des causes occasionnelles : inflammation souvent très légère de la muqueuse, traumatisme de la région, ou cause locale plus éloignée : tumeur ou inflammation de la région palatine. Enfin, les troubles laryngés tireraient, dans certains cas, leur origine de la sympathie qui semble exister entre le larynx et les organes génitaux qui peuvent être atteints de lésions jouant le rôle d'agents provocateurs. Entre ces manifestations locales et les causes provocatrices on voit, en somme, qu'il y a un intermédiaire obligé, le cerveau, ou mieux l'état mental des hystériques, de telle façon qu'en résumé les phénomènes d hystérie laryngée peuvent être, à juste titre, considérés comme étant, eux aussi, d'origine centrale.

M. Thaon range les troubles laryngés de l'hystérie sous quatre chefs : l anesthésie et l'hyperesthésie du larynx, l'aphonie et le spasme.

Nous ne reviendrons pas sur les troubles de sensibilité de la muqueuse du larynx et de l'arrière-gorge, dont nous nous sommes déjà occupé (t. I, chap. v et vu). Nous ajouterons seulement, comme complément, que M. Thaon rapporte à l hyperesthésie du larynx un trouble évidemment d'origine centrale, que M. R. Goën (2) a décrit en 1876 sous le nom de phonophobie. Les malades qui en sont atteints ont, pour ainsi dire, peur de parler à haute voix. Ils chuchotent constamment et, s'ils parlent haut, ils sont immédiatement pris de douleurs aiguës dans la région du larynx. C'est là, en somme, une variété d'aphonie à rapprocher du mutisme hystérique.

(1) Thaon, L'hystérie et le larynx. Mémoire lu au Congres de laryngo- Iogie de Milan, sept. 1880. In Annales des maladies de l'oreille et du larynx, 1881, p. 30.

(2) R. Goen, Ueber Phonophobia. Allg. Wien. med. Zeitung, n° 27,

Gomme troubles localisés liés à l'hyperesthésie de la muqueuse du larynx il faut bien plutôt signaler les sensations de brûlure, de déchirure, de corps étrangers allant du sternum à la gorge, qui font faire aux malades de violents efforts d'expulsion accompagnés de toux quinteuse. L'examen laryngoscopique, qu'il ne faut jamais manquer de pratiquer dans tous ces cas, montre qu'il n'existe aucune modification locale de la muqueuse, si ce n'est une vive hyperesthésie à laquelle sont attribuables les phénomènes observés.

Les troubles beaucoup plus importants que nous avons à étudier portent sur la paralysie et la contracture des muscles du larynx. Ces muscles sont nombreux, mais, au point de vue qui nous occupe, on peut uniquement les considérer suivant leur action physiologique et les diviser en adducteurs et en abducteurs, ces derniers limités aux crico-aryténoïdiens postérieurs.

La description des symptômes qu'entraîne l'hystérie, lorsqu'elle se localise sur ces muscles, est hérissée de difficultés ; il en est là comme pour les muscles des yeux, et dans beaucoup de cas on ne peut déterminer si l'on est en présence de la paralysie des abducteurs ou de la contracture des adducteurs. De plus, Thaon a fait cette remarque que, si généralement les paralysies ou les contractures sont bilatérales, il peut se faire aussi qu'elles ne siègent que d'un seul côté. Enfin, il se passe encore quelque chose d'analogue à ce que nous avons vu exister pour la musculature de l'œil et de la face, le muscle antagoniste étant conjointement frappé de paralysie ou de contracture de sens contraire, spasme associé à la paralysie ou paralysie associée à la contracture.

Tous les auteurs qui ont traité des paralysies des muscles intrinsèques du larynx se sont heurtés à ces difficultés, dont on a le sentiment en lisant le passage suivant dans

lequel M. Gouguenheim (1) traite des paralysies laryngées dans l'hystérie.

« A l'examen laryngoscopique, dit-il, on constate que la paralysie est bilatérale dans la grande majorité des cas. Le fait contraire est rare. Les cordes sont, dans l'abduction, plus ou moins écartées et ne pouvant se rapprocher. Voici l'explication que je propose de ce fait : La paralysie est probablement dans l'aire du laryngé supérieur, ce qui entraîne à la fois l'anesthésie de l'organe et la paralysie des muscles crico-thyroïdiens, qui sont adducteurs, comme on le sait. Le larynx se trouve alors livré à l'action isolée des téguments, et l'abduction résulte de la prédominance des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs sur les adducteurs plus faibles, innervés par le même nerf.

« Les auteurs expliquent l'abduction dans la paralysie hystérique en disant que la paralysie porte seulement sur les adducteurs. Cette dissociation nie parait arbitraire. Je sais bien que, chez les mêmes malades, le fait inverse peut se présenter et que l'on peut trouver les cordes rapprochées dans l'adduction. On dit alors qu'il y a paralysie des abducteurs, et il semble tout d'abord que ces cas légitiment bien la dissociation admise. Mais ici encore, une autre explication me semble plus plausible. Je n'admets pas, dans le second cas, qu'il y ait paralysie des dilatateurs, et je crois plutôt que les mêmes muscles qui sont ordinairement paralysés (les crico-thyroïdiens) sont alors contractures. Du reste, il n'est pas absolument rare de voir, chez les hystériques, les contractures succéder aux paralysies. Pourquoi le larynx échapperait-il à la règle? Ici, comme ailleurs, du reste, le trouble initial peut être le spasme aussi bien que la paralysie. L'explication que je donne est donc logique et conforme à la pathologie générale de l'hystérie. »

Les difficultés d'interprétation que M. Gouguenheim ne cherchait même pas à nier, sans pouvoir d'ailleurs les résoudre en se plaçant au point de vue théorique, se re-

(1) Goucuesheim, Des névroses du larynx. Progrès médical, 1883, tirage à part, p. 7.

trouvent encore en clinique. Il suffît pour cela, entre autres travaux sur cette question, de lire la thèse de M. Dufour (1), dans laquelle celui-ci étudie la paralysie des dilatateurs de la glotte.

On pourrait supposer, au premier abord, qu êtant donné qu il s'agit de phénomènes paralytiques on va se trouver en présence de l'aphonie, laquelle, dit M. Thaon, est « la paralysie des muscles du larynx» . Au contraire, probablement par suite de l'action des antagonistes adducteurs, et peut-être de leur contracture, les phénomènes que l'on observe sont « le cornage avec dyspnée inspiratoire, l'intégrité de la voix, l'expiration facile » . (Dufour, p. 15.)

Pourtant, par opposition au cornage, on peut observer avec la paralysie des mêmes muscles des phénomènes inverses, car M. Dufour ajoute (p. 17) : ce L'intégrité de la voix coïncidant avec le cornage et la dyspnée a été notée comme un bon signe rationnel de la paralysie crico-aryténo'ïdienne postérieure. Il ne faudrait pas, toutefois, donner à ce signe une valeur absolue. » Paul Koch dit à ce propos (2) : « Il ne faut considérer cette voix normale qu'au point de vue des fonctions phoniques du larynx et faire abstraction de son étendue ainsi que de sa force, qui sont diminuées dans notre paralysie comme dans tout affaiblissement de la capacité vitale des poumons. Si cette intégrité des fonctions phoniques du larynx possède sa valeur réelle et incontestable, il faut convenir, d'un autre côté, que l'absence de ce signe précieux ne nous donne pas le droit d'ex clure catégoriquement la paralysie des crico-aryténoïdiens postérieurs; au contraire, nous possédons des exemples non douteux où non seulement la voix était voilée, mais qui présentaient la dyspnée inspiratoire combinée à l'aphonie complète. »

(1) Dufour, De la paralysie des dilatateurs de la glotte. Th. Montpellier, 9 juin 1891. — Gerhardt, Ueber hysterische Stimmbandlàhmung . Deut. med. Woch., n° 4, 1878.

(2) P. Koch, Considérations sur les paralysies du larynx. Ann. des mal. du larynx, avril 1877-78. — Paralysie des dilatateurs de la glotte, lbid., avril 1879-80, 1881, 1883.

Au fond, il ne s'agit pas dans l'hystérie d'une action nerveuse portant sur le laryngé supérieur à l'exclusion du laryngé inférieur, et vice versa, mais bien d une action centrale, cérébrale, qui intervient pour produire des phénomènes beaucoup moins dissociés, beaucoup plus «en bloc» . Aussi, cliniquement, et c'est de cette façon qu'il faut envisager la question que nous étudions, nous aurons à décrire deux ordres de phénomènes : le premier, que l'on peut attribuer si l'on veut à la paralysie, c'est Y aphonie hystérique ; l'autre, qu'il est loisible de rapporter à la contracture, c'est le spasme laryngé.

\1 aphonie hystérique consiste dans l'impossibilité où se trouve le malade de parler à haute voix, alors qu'il peut encore cbuchoter, l'articulation des mots étant conservée, ce en quoi elle diffère du mutisme hystérique, où, comme nous l'avons vu, le sujet est aphasique moteur tout au moins. Il n'est pas moins vrai que dans nombre de cas l'aphonie a été confondue avec le mutisme, et si l'on considère que les travaux de M. Charcot, qui ont établi la réalité du mutisme, ne datent que de 1885, on conviendra que, vu la confusion qui existait avant lui entre ces deux phénomènes, il serait véritablement oiseux d'entrer dans des considérations historiques approfondies. A vrai dire, mutisme et aphonie ont été observés de toute antiquité par les auteurs qui, de près ou de loin, se sont intéressés à la question de l'hystérie.

L'aphonie (1) est une manifestation assez fréquente de la névrose. A l'instar de beaucoup d'autres phénomènes de

(1) Mayor, Phonation on inspiration a cause of hysterical aphonia. Arch. of Laryngology. N -Y., 1882, t. III, p. 60-62. — Schkppegrell, Hysterical aphonia. Med. News., Philadelphie, 1893, p. 313-317. — Seifert, Die Behandlung der hysterichen Aphonie. Berl. klin. Woch., 1893, t. XXX, p. 1068. — Mills, Hysterical aphonia, hemianeslhesia and dyschromatopsia. Philadel. hosp. Rep., t. II, 1893, p. 148. — Ru EDA, Afonia. isterica. Bollet. d. malattie di orecchio, d. gola e d. naso. Florence, 1892r t. XII, p. 82.

la série hystérique, elle se montre souvent à la suite d'une émotion vive ou comme reliquat d'un paroxysme convulsif. En dehors de ces deux causes, de toutes les plus importantes, on en a noté beaucoup d'autres. Une inflammation locale préexistante a été incriminée. « L'aphonie, dit Briquet [op. cit., p. 716), succéda à un mal de gorge inflammatoire né sous l'influence du froid humide. » Le début, dans ces cas, est beaucoup plus traînant et n'affecte pas l'allure brusque, en tant qu'apparition, de l'aphonie consécutive aux paroxysmes.

Dans les cas où l'aphonie ne débute pas brusquement, lorsqu'elle coïncide avec une inflammation locale de la muqueuse laryngée ou pulmonaire, par exemple, on peut se demander si véritablement on est en présence d'une manifestation hystérique, l'aphonie étant le symptôme très fréquent d'une altération organique. Le cas suivant sert de démonstration à ce que nous venons d'avancer. « J'ai vu en consultation avec MM. P. Dubois, Leuret et Louis, dit M. Landouzy [op. cit., p. 118), une jeune dame hystérique qui, depuis plus d'un an, était atteinte d'une extinction de voix complète. Cet accident étant survenu chez cette clame peu de temps après son retour des bains de mer, à l'approche de l'hiver, et ayant surtout coïncidé avec une toux violente, plusieurs médecins distingués n'avaient pas hésité à le rapporter à la bronchite. Mais le rhume ayant disparu complètement sans aucune modification dans l'extinction de voix, la santé générale restant excellente malgré l'existence d'accès hystériques quotidiens de quatre à cinq heures de durée, et enfin l'auscultation la plus attentive ne dénotant aucun trouble de l'appareil respiratoire, le doute n'était pas longtemps possible sur la nature de cette aphonie, qui diminue du reste depuis que l'hystérie perd de son intensité première. »

En dehors de ces faits complexes où, dit Briquet, il y aurait combinaison de deux maladies, auquel cas « le doute n'aurait aucun inconvénient, car il faudrait s'occuper de la laryngite avant toute autre chose » , la description de

l'aphonie hystérique est des plus simples et ne nous arrêtera pas longtemps.

Elle offre deux aspects cliniques différents. Dans l'un, qui sera décrit avec le spasme laryngé, il y a cornage et dyspnée concomitants. Dans l'autre, celui que nous envisageons plus particulièrement ici, la respiration est libre dans les deux temps, mais les malades ne peuvent parler à haute voix; ils sont dans l'impossibilité d émettre un bruit laryngé. Toutefois, ce qui montre bien qu'il s'agit encore là d'un phénomène d'origine centrale, c'est que, même chez les individus le plus complètement aphones, la voix peut persister pendant le sommeil. L'expression verbale des rêves persiste parfois, ainsi que l'ont noté Thaon et Gouguenheim. Pareillement à ce que l'on observe dans le mutisme hystérique, certains malades analogues à celui cité par Harrison Griffith (1) ont conservé la l'acuité de chanter.

Objectivement, on peut noter que l'aphonie coïncide souvent avec une plaque d'anesthésie que Thaon a rencontrée plusieurs fois dans la région thyoïdienne, phénomène également signalé par Bach (2). C'est une conséquence de cette loi que nous avons établie de la superposition des troubles de sensibilité aux paralysies et aux spasmes.

L'examen laryngoscopique, ainsi qu'on pouvait le prévoir, donne des images très variées, différant, dit Thaon, d'un jour à l'autre ; ce qui démontre combien est complexe le mécanisme de l'aphonie, au moins pour ce qui a trait aux manifestations locales sur les muscles du larynx. Cet examen doit toujours être pratiqué; il est de la plus haute importance dans l'espèce, en ce qu'il permet parfois la constatation d'une lésion organique qui, même chez une hystérique, lorsque l'aphonie persiste, devra bien plutôt faire attribuer l'origine de l'aphonie à la maladie dont la

(1) H. GniFFiTïi, Hysterical apiionia with a perfect singing voice. N.-Y. med. Joum., 1893, p. 558.

(2) Bach, Hysterical aphonia with especial référence to a plan of treatment and a report of cases. N.-Y. med. Journ., 22 oct. 181)2, p. 446.

lésion organique est l'expression qu'à la névrose ellemême.

Le pronostic de l'aphonie hystérique est bénin; c'est une manifestation beaucoup plus ennuyeuse que grave. En réalité, grâce à la voix chuchotée, les malades conservent encore des rapports suffisants avec le monde extérieur. Cependant, l'aphonie peut persister pendant longtemps. Landouzy rapporte un cas où elle dura quinze mois ; Thaon cite un fait de deux ans. Quant à la malade de Sédilîot, dont nous avons déjà analysé l'observation, elle « resta muette et aphone pendant douze ans » . Dans ces cas, l'aphonie constitue une véritable infirmité.

Il est vrai que le plus souvent elle guérit subitement de la même façon qu'elle est apparue, à la suite d'une émotion, d'un paroxysme convulsif. La malade de Sédilîot vit son aphonie de douze ans de date disparaître après quinze jours de faradisation des muscles du pharynx et du larynx.

A côté de ces cas prolongés, il faut placer ceux, beaucoup plus fréquents, où l'aphonie ne dure que quelques instants ou quelques jours. Mais souvent chez le même malade, elle reparaît de nouveau avec la même facilité qu elle a disparu; c'est une manifestation essentiellement sujette à des récidives (1), très différentes comme durée puisque, dans le cas de Watson (Landouzy, op. cit., p. 118), sous l'influence des mêmes paroxysmes convulsifs, l'aphonie s'établit pendant cinq jours, disparut et persista ensuite pendant quatorze mois pour disparaître encore. Nous observons en ce moment une malade âgée de vingt-deux ans, chez laquelle surviennent plusieurs fois par jour des spasmes cloniques et toniques des muscles de la nuque et du cou sous forme paroxystique, s'accompagnant d'aphonie. Dans leur intervalle et même pendant la première moitié de l'attaque, la malade peut parler à haute voix, mais ces phénomènes durent depuis six mois consécutifs.

(1) Levison, Intermittiren.de Aphonie vierjàhricje Dauer, Heilung. Berl. klin. Woch., n°46, p. 556, 1869.

Le diagnostic de l'aphonie hystérique est facile. Il se basera non seulement sur la symptomatologie qui lui est propre, mais encore et surtout sur la coïncidence d'autres manifestations hystériques : attaques, plaque d'anesthësie laryngée, absence de lésions constatées au laryngoscope. Il pourrait exister des cas où, chez des hystériques confirmées, l'aphonie sans lésion laryngée coïncidât avec des hémoptysies permettant de penser à la tuberculose pulmonaire. Nous verrons bientôt, en étudiant les troubles trophiques du poumon, comment on pourra se tirer avec honneur de ces cas épineux.

Le spasme laryngé, manifestation de la contracture (ou de la paralysie) de certains muscles du larynx, occupe une place très importante dans la pathologie delà névrose. Nous avons déjà étudié sa forme paroxystique — celle sous laquelle il se montre le plus souvent — en traitant de l'attaque dite de spasmes dans laquelle la sténose du larynx domine la scène morbide (1). Nous avons montré alors les dangers de ce paroxysme, qui pouvait se terminer par la mort. De plus, en traitant de la toux et surtout de la dyspnée ou polypnée hystérique, nous avons insisté sur l'intervention toujours possible du spasme au cours de ces manifestations.

C'est donc une note complémentaire bien plutôt qu'une description nouvelle que nous allons ajouter à ce que nous avons déjà dit. Rappelons que, dans les intervalles des crises, il peut exister un cornage permanent, de la dyspnée, du tirage, l'expiration restant généralement facile, alors que l'inspiration est toujours gênée. C'est encore cette sympto-

(1) Sprega, Storia clinica dî una islerica; emiplegia traumatica isterica, nevrosi cardiaca.) accessi catalettici, grandi convulsioni, afonia, grave spasmo accessionnale délia glotlide; considerazioni sulla cura faita colla pilocarpina e colla swjgestione. Racco'jlitore medico Forli, 1895, 5e série, t. XVI, p. 289

matologie que I on retrouve dans certains cas de paralysie des dilatateurs de la flotte, sans qu'il soit cependant facile de dire si, dans la circonstance, on a affaire à la paralysie, à l'exclusion de la contracture. Dans un cas de Dufour (obs. II) où, en somme, il s'agissait d'une véritable attaque de spasme, l'ensemble symptomatique ressemblait singulièrement au croup, à la diphtérie du larynx.

Dans un autre fait, qui n'est pas sans analogie avec le précédent, Morton (l) fut appelé pendant la nuit et faillit pratiquer la trachéotomie. L'examen du larynx montra que les cordes vocales étaient en adduction. Le spasme, qui durait depuis cinq heures, cessa à la suite d'applications galvaniques sur la région laryngée; les cordes vocales se mirent alors en abduction.

Quelle que soit l'interprétation qu'on admette dans les cas analogues où l'investigation fut possible, «on a trouvé, dit Gouguenheim, que les cordes vocales étaient très rapprochées l'une de l'autre et très tendues » .

Dans la discussion qui eut lieu lieu sur le spasme laryngé au Congrès de Reims, Gouguenheim (2) et Denucé s'élevèrent contre l'intervention chirurgicale par la trachéotomie en pareille occurrence. Nous répétons cependant que la mort peut parfaitement être la conséquence de la sténose laryngée paroxystique (3).

Il semble que la sténose puisse siéger encore plus bas

(1) Morton, Hysterical laryngeal dyspnœa. Brit . med. Journ., Londres,

(2) Gouguenheim, Sur le spasme laryngé d'origine hystérique. Assoc. franc, pour l avancement des sciences. Congrès de Reims, 1880.

(3) JonquiÈrk, Neuer Beitraq zur Kentnniss des phonischen Stimmritzenkrampfes bei Hysterischen. Monatschrift f. Ohrenheilk. Berlin, 1884, t. XVIII, p. 121-127. — Ruault, Observation pour servir a l'étude de la sténose laryngée névropathique . Arch. int. de laryngologie, janvier-février

1892. ■ — PrzeduorSki, Un cas de spasme hystérique expii^atoire et dilatation de la fente gloltique. Congrès de Borne, 1894. — Lumhau, Studio sopra uno caso di spasmo délia qlotlide di isterismo. Gaz. med. lomb . Milan, 1894, t. LUI, 131, 141, 153.

que sur le larynx et intéresser la trachée. M. Ghaput (1) a publié un cas intéressant de cet ordre. Un homme de vingt-six ans présentait depuis cinq ans une toux persistante et de l'enrouement, auxquels se surajoutait un cornage accompagné de véritables accès de suffocation. L'examen laryngoscopique fit constater « l'intégrité absolue du larynx. Aucune rougeur, aucune saillie de la muqueuse; les cordes vocales se contractent normalement; il existait une expectoration assez abondante » . L'opération de la trachéotomie fit cesser tous ces accidents. M. Ghaput conclut à un spasme de la trachée chez un hystérique, mais il n'existait pour justifier le diagnostic qu'un « rétrécissement assez notable du champ visuel, surtout à droite » , et encore les pupilles étaient inégales, ce qui ne s'observe guère dans l'hystérie. Ge cas est donc aussi peu démonstratif que possible.

M. Ghaput rapproche de son observation un fait de Landgraff (2) dans lequel tous les symptômes d'une sténose trachéale ou bronchique (dyspnée, tirage, cornage) disparurent à la suite d'un cathéterisme de la trachée et de chacune des deux grosses bronches pratiqué à la faveur de la cocaïnisation du larynx et de la trachée. Le larynx était parfaitement perméable, mais cependant il existait une paralysie laryngée hystérique ! On voit que ces observations n'ont qu'une valeur tout à fait relative, au moins en ce qui regarde la localisation de la sténose.

L'appareil respiratoire peut être le siège de troubles trovhicjues. Nous avons noté que Briquet avait signalé ce fait que, dans certains cas, des sécrétions bronchiques ou pulmonaires accompagnaient la dyspnée liée à l'asthme hys-

(1) Ghaput, Cornage et accès de suffocation chez un hystérique mâle. Intégrité du larynx, spasme de la trachée, trachéotomie, guérison. Arch. de laryngologie, août 1890, p. 230.

(2) Landgraff, Deut. med Wochens., 1890, p. 43.

térique. Nous ajoutions, alors, que son opinion était restée isolée.

Ce que l'on observe assez fréquemment, par contre 7 dans cet ordre d'idées, ce sont les hémoptysies hystériques ? phénomène de même essence que les hémorragies cutanées, les hématémèses, avec lesquelles les hémoptysies coïncident parfois chez le même sujet, ainsi que M. Binet en a rapporté une bonne observation (1). Gela n'a rien qui doive nous surprendre, étant donné que les manifestations de la diathèse vaso-motrice sont souvent multiples chez le même individu.

Pomme (2) paraît être un des premiers auteurs qui aient étudié l'hémorragie pulmonaire dans l'hystérie. Il parle d'abord de la « suffocation hystérique » , dont il rapporte deux observations qui ont trait aux deux sœurs. Mais sa description clinique est très écourtée, si tant est véritablement qu'elle existe. Il insiste bien plus sur le retour des accès de suffocation au moment des époques menstruelles et met ces crises sur le compte des obstacles que le sang des règles « trouve dans son passage à travers les tuyaux excréteurs de la matrice » .

Il ajoute, en traitant cette fois de Y hémoptysie hystérique : u La même cause qui agit dans la suffocation procurera aussi l'hémoptysie, si les vaisseaux sanguins des poumons, trop faibles pour résister à l'impétuosité du sangmenstruel qui reflue sur eux, cèdent à ses efforts, ce qui formera des ouvertures et des crevasses plus ou moins grandes par lesquelles le sang s'échappera avec d'autant plus d'abondance qu'il y sera poussé avec plus ou moins de vigueur par la contraction des vaisseaux et des nerfs de la matrice ; et cette hémoptysie sera d'autant plus difficile à guérir qu'elle sera périodique. »

Suivent deux observations dans lesquelles la description

(1) M. Binet, Des hémorragies dans V hystéro-catalepsie. Ann. méd. psych., t. XVIII, septembre 1877.

(2) Pomme, Traité des affections vaporeuses des deux sexes, 6e édit., an VII, t. I, p. 186, 190.