TRAITÉ CLIINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

clinique est encore complètement sacrifiée à des raisonnements théoriques qui ne méritent pas d'être rapportés.

Peut-être faut-il faire une exception pour le cas de Louise Bourbone : « Au retour périodique de ses mois, dit-il (p. 240), il survint un crachement de sang des plus considérables, un vomissement continuel et des attaques convulsives que I on prenait pour des vapeurs épileptiques. »

Les faits de Pomme passèrent pour ainsi dire inaperçus, et c'est à peine si Briquet mentionne l'hémoptysie hystérique. Du moins, sous l'influence des idées du moment, n'y attache-t-il d'autre importance que celle qu'on attribuait alors aux hémorragies supplémentaires.

« Lorsque la toux hystérique, dit-il (op. cit., p. 249), s'accompagne de l'aménorrhée, il peut survenir des hémoptysies supplémentaires qui augmentent encore les craintes. Heureusement que le sang contenu dans l'expectoration se présente sous des apparences tellement spéciales qu'elles suffisent à établir un diagnostic précis. Le sang expectoré est de couleur incarnat ; il n'est jamais mélangé avec le mucus et n'est jamais pénétré de bulles d'air. Il est facile de voir qu'il vient des bronches et non des vésicules pulmonaires. »

Marius Carre (1) est un des premiers auteurs qui aient combattu cette théorie de l'hémorragie supplémentaire des règles appliquée à l'hémoptysie hystérique, pour rapporter à l'influence nerveuse directe ce qui lui appartient véritablement. Dans un important mémoire sur l'hémoptysie nerveuse, il publie un certain nombre d'observations tant personnelles qu'empruntées à Pomme. Il est à signaler que son observation III, de toutes peut-être la plus intéressante et la plus complète au point de vue de l'hystérie, est étiquetée : « Congestion de la moelle ; irritation spinale » .

Depuis cet auteur, de nombreux cas d'hémoptysie

(1) Marius Carre, De V hémoptysie nerveuse. Arch. cjén. de médecine, t. XXIX, 1877, p. 63, 179, 293.

hystérique ou d'hystérie pulmonaire, terme générique sous lequel on englobe ces faits, ont été publiés ; ils seront analysés chemin faisant.

L'hémoptysie hystérique s'observe chez l'homme comme chez la femme. Certains auteurs même, M. E. Laurent (1), Quinqueton (2), M. J. Voisin (3), ce dernier incidemment toutefois, l'ont étudiée plus particulièrement dans le sexe masculin. Cela ruine l'opinion, combattue d'ailleurs par Mari us Carre, que ces hémorragies seraient supplémentaires des règles.

A la vérité, on ne saurait nier que les bémoptysies ne surviennent parfois d'une façon assez nettement périodique, au moment où les menstrues devraient se montrer. Cela tient simplement à ce qu'à cette époque les femmes sont plus sujettes aux paroxysmes convulsifs, qui jouent, nous le savons, un rôle éminemment provocateur vis-à-vis de toutes les manifestations de la diathèse vaso-motrice.

De ce fait on peut conclure déjà — ce qui est conforme aux données cliniques — que les bémoptysies auront leur maximum de fréquence à Y âge où les attaques reviendront elles-mêmes avec le plus d'insistance, c'est-à-dire de dix-huit à trente ans. Cependant l'hémorragie bronchopulmonaire est de tous les âges. M. Huchard (4) a, en effet, rapporté une observation concernant une jeune fille de quatorze ans, et M. Petit (5) a relaté le cas d'un homme

(1) E. Laurent, De l'hystérie pulmonaire chez l'homme. L'Encéphale, t. IX, n° 1, janvier-février 1889, p. 23.

(2) Quinqueton, De l hystérie chez l'homme ; difficultés dans certains cas du diagnostic entre cette affection et la phtisie pulmonaire au début. Th. Paris, 1886.

(3) J. Voisin, Note sur un cas de grande hystérie chez l'homme. Arch. de Neurol., n° 29, septembre 1885.

(4) Huchard, cité par Tostivint, Contribution a i étude de V hystérie pulmonaire (pseudo-phtisie hystérique). Th. Paris, 1888, p. 29.

(5) Peut, De l'hystérie chez l'homme. Th. Paris, 1875, p. 29, observ. XXVIII.

de quarante-cinq ans chez lequel, comme on le verra, le diagnostic offrit de nombreuses difficultés.

Mais si l'hémoptysie hystérique paraît survenir, dans la grande majorité des cas, sous l'influence du paroxysme convulsif, on peut toutefois lui reconnaître d'autres causes qui, à la vérité, n'ont qu'une valeur tout à fait secondaire. Un des malades de Laurent (obs. I) avait reçu un coup de couteau dans le dos ; cinq jours plus tard survint une hémoptysie abondante. Mais une fois la plaie cicatrisée, les crachements de sang ne se montrèrent pas moins à la suite d'attaques hystériques nettement caractérisées. Iî faudra se garder encore, à n'en juger que par la toux, de mettre l'hémoptysie sur le compte d'une bronchite, car la toux qui accompagne fréquemment l'hémoptysie hystérique n'est souvent que la toux spasmodique que nous avons déjà décrite et qui est une manifestation paroxystique de la névrose.

Gliniquement, l'hémoptysie hystérique se présente sous plusieurs aspects qui, tout en ne différant pas essentiellement les uns des autres, méritent cependant d'être distingués, étant donné que chacun d'eux peut entraîner des variations dans le diagnostic.

Dans un premier groupe, qui de tous comprend le plus grand nombre de cas, l'hémoptysie est manifestement liée à l'attaque. L'observation V de Marius Carre peut servir à illustrer ce type. A la fin de la période d'assoupissement qui termine le paroxysme, parfois, mais plus rarement avant la période d'agitation qui en est le prélude, « on voit, dit-il (op. cit., p. 190), apparaître un sang spumeux sortant de la bouche à travers l'intervalle des dents, ou bien projeté par des mouvements d'expulsion.

et L'inspiration devient alors bruyante et ronflante, et presque toujours on perçoit un véritable gargouillement dans la trachée. C'est là le prélude habituel de l expuition sanguine. Le sang est abondant; il remplit souvent les

draps du lit, les objets de la literie, les cheveux, la figure et le tronc de la malade; il n'est pas vermeil comme dans l'hémoptysie ordinaire; il est d'un rouge tirant un peu sur l'orangé, rappelant seulement par sa coloration les crachats rouilles. »

Chez cette malade, l'hémoptysie coïncidait fréquemment avec d'autres hémorragies, l'épistaxis en particulier, et une autre variété assez rare, l'hématurie.

Chez le malade de M. J. Voisin, l'hémoptysie était aussi en rapport avec la crise convulsive , mais elle ne se montrait que le lendemain du jour où celle-ci avait eu lieu.

Il faut, comme nous l'avons dit, assimiler à des attaques les cas où la toux, la dyspnée ou la polypnée (obs. I de Tostivint), ont des allures paroxystiques.

Dans un autre groupe de faits, l'hémoptysie semble indépendante des paroxysmes ou se montre dans les intervalles très prolongés des attaques. C'est alors un véritable phénomène d'hystérie locale, qui s'accompagne parfois de modifications telles du fonctionnement pulmonaire qu'on peut songer à une lésion organique (1). Ces derniers faits sont très importants au point de vue du diagnostic ; il importe donc que nous en précisions la symptomatologie.

L'hémoptysie peut s'accompagner d'abord de phénomènes douloureux du côté des parois thoraciques, qui sont liés à l'existence de zones hyperesthésiques hystérogènes analogues à celles que l'on observe dans l'angine de poitrine des hystériques.

Chez le malade de J. Voisin, lors des attaques convulsives qui s'accompagnaient de polypnée et d'hémoptysies, on notait « une hyperesthésie extrême de la paroi thora-

(1) Debove, Recherches sur V hystérie fruste et sur la congestion pulmonaire hystérique. Union médicale, p. 135, 145, 171, 1883, et particulièrement n° 13, p. 146.

eique du côté gauche ; le malade ue supportait pas le moindre frottement à ce niveau » .

Après un crachement de sang, Laurent constata chez un de ses sujets (obs. 111), « du côté gauche, un point excessivement douloureux. La moindre pression arrachait des cris au malade. La percussion et l'auscultation ne donnaient rien. »

Dans un cas de Tostivint (obs. II) il existait, toujours du côté gauche, « au niveau du sein, une douleur des plus vives remontant vers la clavicule, intolérable au toucher, au moindre mouvement, et au moindre frottement des vêtements » .

Cette zone hyperesthésique, qui s'exalte pendant la période hémoptoïque, peut, on le comprend, être prise pour un véritable point de côté qui, joint à la toux, à la dyspnée ou à la polypnée, fera immédiatement songer à une lésion organique du poumon.

Il faut dire, cependant, que l'auscultation et la percussion — à part les phénomènes douloureux que celle-ci peut déterminer — restent, dans la majorité des cas, négatives. Cependant il n'en est pas toujours ainsi.

Un malade de M. Debove, sujet à des hémoptysies hystériques, auscultéà plusieurs reprises, présenta des «signes de congestion pulmonaire » , sans qu'on nous dise exactement, toutefois, de quelle nature étaient les phénomènes observés localement. Chez un autre sujet hystérique comme le premier et qui guérit complètement, le même auteur constata « des craquements humides au sommet du poumon gauche, en arrière » .

Ces signes stéthoscopiques sont le plus souvent transitoires. « Le matin à la visite, dit Laurent (obs. II, p. 38), l'auscultation révèle dans la fosse sous-épineuse droite un petit foyer de râles crépitants, fins; mais ces signes disparaissent les jours suivants. »

Fabre a constaté, lui aussi, certaines de ces modifications locales. Après avoir noté l'absence presque complète de l'expectoration, en dehors du crachement de sang lui-

même, il ajoute (1) : « Si l'observation des signes rationnels vous conduit à la recherche des signes physiques, vous trouverez à la percussion, tantôt une matité circonscrite et persistante à ce sommet, particulièrement au sommet droit, tantôt une matité plus étendue et plus fugitive sur une partie quelconque de la poitrine. L'auscultation vous révélera de la diminution du murmure vésiculaire, des râles sibilants et sous-crépitants qui, à la longue, peuvent devenir un peu craquants; parfois de légers frottements pleuraux, plus souvent de l'expiration prolongée, même un peu souillante. Tous ces signes ont pour cause une congestion plus ou moins intense, plus ou moins durable, plus ou moins superficielle, par troubles vaso-moteurs. Quand la congestion dure, les râles deviennent un peu craquants. Lorsqu'elle est superficielle, il s'y joint un peu de pleurite adhésive. Dans la majorité des cas, cependant, A y a beaucoup moins de signes physiques qu'on ne s'attendait à en trouver d'après l'abondance des hémoptysies, d'après l'intensité de la toux, d'après l'aspect de la malade. »

Étant donné ce que nous savons déjà des manifestations cutanées, par exemple, de la diathèse vaso-motrice dont il est possible de visu, pour ainsi dire, d'analyser le processus, nous nous rallions complètement à l'opinion exprimée par Fabre. Nous pensons qu'il peut exister des phénomènes de congestion pulmonaire d'origine hystérique se caractérisant par des signes appréciables à l'auscultation et à la percussion. Une certaine quantité de liquide exsudé peut même s'épancher dans la plèvre ; car, dans une observation de Debove, il est dit (op. cit., p. J 46) qu'à la suite d'une de ces poussées congestives « on reconnut l'existence d une pleurésie qui fut ponctionnée : on retira un quart de litre d'un liquide citrin et transparent » . Quelques jours plus tard, l'auscultation et la percussion ne donnaient que des signes négatifs.

(i) Fabre, Uhystérie viscérale, op. cit., p. 62.

Étudions maintenant les^caractères objectifs de l'hémoptysie. Le sang est rendu soit spontanément, soitàla suite de quintes de toux et en quantité plus ou moins abondante. Le malade expectore quelques crachats rouilles, ou remplit plusieurs crachoirs à la suite de véritables vomiques, ainsi que l'a observé Laurent (op. cit., p. 37). Ces diverses modalités peuvent s'observer successivement chez le même sujet.

D'une façon générale, les hémoptysies hystériques seraient, d'après M. Tostivint, plus abondantes que les hémoptysies tuberculeuses. « Le sang est incarnat, ajoivte-t-il, gelée de groseille suivant la comparaison de M. Lasègue, noir plus tard; il serait, d'après certains auteurs, pur de mélange de mucus ou d'air... Pour être vrai, disons que le sang de nos malades n'offre de caractères importants que ceux tirés des circonstances qui en accompagnent Le rejet. »

Dans une observation du même auteur, le sang examiné au miscroscope ne renfermait ni bacilles, ni fibres élastiques, phénomènes négatifs très importants au point de vue du diagnostic avec la tuberculose et que l'on ne manquera jamais de rechercher.

Outre les caractères physiques que nous avons signalés, l'hémoptysie hystérique peut s'entourer d'un cortège de phénomènes généraux qui plaideront singulièrement, parfois, en faveur d une affection organique du poumon.

Une malade observée par M. Léon Petit (l), âgée de vingt et un ans, avait une première fois « vomi le sang à pleine cuvette pendant une dizaine de jours » . On la croyait remise lorsque, sur les conseils de son médecin, elle retourna dans son pays, se refroidit pendant le voyage et,, à son arrivée, « fut prise de violentes quintes de toux suivies d'une expectoration abondante avec fièvre et délire.

(1) Léon Petit, Bull, et Mém. de la Société de médecine pratique.. 15 août 1888, cité par Tostivint, p. 25.

Elle garda le lit six semaines; on la traita pour une phtisie galopante. »

Son état s'améliora de nouveau, mais quelques mois plus tard, au moment des règles, se produisit une nouvelle hémoptysie, moins abondante toutefois que la première, mais qui s'accompagna d'une dyspnée très intense, d'un redoublement de la toux, d'une très abondante expectoration, « d'une fièvre très violente, de sueurs nocturnes, d'insomnie, de diarrhée, d'anorexie absolue » .

Cinq médecins furent appelés : tous portèrent le diagnostic de phtisie pulmonaire « avec un pronostic fatal à brève échéance » .

Cependant l'auscultation révélait à peine quelques signes de bronchite légère, aussi peu en rapport que possible avec « la cyanose d une phtisique arrivée aux derniers jours de sa maladie » , et l'examen des crachats restait négatif au point de vue de l'existence des fibres élastiques et de la présence des bacilles tuberculeux. La malade se rétablit d'ailleurs, reprit son embonpoint, et le retour à la santé parut coïncider avec l'apparition de violentes attaques d'hystérie convulsive.

Nous avons tenu à résumer cette observation pour bien montrer l'ensemble des phénomènes généraux qui peuvent accompagner les manifestations de l'hystérie pulmonaire et faire croire à l'existence de la tuberculose sous sa forme la plus grave.

Il est regrettable, toutefois, que M. Léon Petit n'ait pas cru, lorsqu'il parle de l'existence d'une fièvre très violente, devoir nous renseigner sur la température exacte que présentait sa malade.

De même, M. Debove signale la fièvre dans une de ses observations (p. 146) sans nous donner d'indications thermométriques.

Il faut ajouter d'ailleurs que, lorsque la température a été recherchée, on l'a trouvée le plus souvent normale, comme dans un cas de M. Laurent (obs. II), où elle ne dépassait pas 37°, 2 R.

Cependant, dans un cas de Marius Carre (p. 303), il est dit que « pendant la période comateuse, le thermomètre monta jusqu'à 39°, 7 du côté droit et à 40°, 2 du côté gauche » , mais ce cas peut prêtera interprétation. Ajoutons que dans l'observation I de M. Tostivint il se produisit, pendant 15 à 20 jours, une élévation de la température qui oscilla entre 38 et 40 degrés avec rémission matinale de quelques dixièmes de degré seulement.

De tout cela que faut-il conclure, sinon que dans certains cas, rares à la vérité, la fièvre peut véritablement tenir sa place dans le cortège symptomatique qui accompagne l'hémoptysie hystérique; ce qui, on le comprend sans peine , ajoutera de singulières difficultés au diagnostic (1)?

Celui-ci est donc loin d'être toujours facile. Il faudra d'abord établir nettement la provenance exacte du sang. L'épistaxis hystérique n'est pas rare, mais sera facilement reconnue, dans les cas douteux, par l'inspection de l' arrière-cavité des fosses nasales. L'hémorragie buccale, par contre, ne s'observe que d'une façon tout à fait exceptionnelle dans l'hystérie.

Mais il n'en est pas de même de l'hématémèse, et son diagnostic avec l'hémorragie broncho-pulmonaire peut offrir des difficultés dont on se rendra bien compte en lisant une observation de Rathery (2) et les faits de M. Josserand, dont nous parlerons en étudiant les manifestations gastriques de la névrose. Toutefois, on se rappellera que l'hémoptysie s'accompagne presque toujours de toux et parfois d'un certain gargouillement trachéal dû au passage du sang dans les voies aériennes, alors qu'avec Thématémèse

(1) A signaler une observation de R. del Valu-; y Aldabalde, Revista de Medicina y Cirurgia practicas, sept. 1893. An. in Rev. intern. de Bibliographie, ii° 22, 25 nov. 1893, dans laquelle une femme de vingt-cinq ans, sujette à des hémoptysies avec congestion pulmonaire d'origine hystérique, présentait en outre des accès de fièvre intermitente à type quotidien. Peutêtre la fièvre elle-même était-elle d'origine hystérique.

(2) Rathery, Contribution a V étude des hémorragies survenant dans le cours de l'hystérie. Union médicale, 1880, nos 32, 35.

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coïncident généralement des vomissements ou des vomituritions, des contractions spasmodiques du pharynx ou de l'œsophage. On ne se basera pas sur l'absence de parcelles alimentaires dans les matières expulsées; car, dans la majorité des cas, l'hématémèse est pure, et d'une tout autre allure que la gastralgie avec rejet des aliments. Cependant, il Faut avouer que, lorsqu'à la fin d'une violente attaque on voit le sang sortir de la bouche du malade et inonder ses vêtements ou le lit sur lequel il est couché, il est assez difficile de dire immédiatement si l'hémorragie provient des bronches ou du ventricule. Il est vrai qu'on pourra rechercher ultérieurement si les garde-robes renferment du liquide hématique.

Quant aux caractères différentiels tirés de l'aspect du sang lui-même, ils sont, en général, d'un faible secours; le sang, à la vérité, peut être spumeux (obs. V de M. Carre), mais c'est là un phénomène presque exceptionnel, et dans l'hématémèse le sang est expulsé presque aussitôt après sa sortie des vaisseaux de telle façon qu'il est rutilant, non altéré, ressemblant beaucoup, en somme, à celui qui vient de l'arbre respiratoire. En général, cependant, on peut dire que le diagnostic différentiel entre l'hémoptysie et l'hématémèse chez les hystériques n'offrira pas de grandes difficultés.

Cette rareté du caractère spumeux du sang pourrait peut-être servir à différencier l'hémoptysie hystérique de l'hémorragie liée aux affections organiques du poumon, la tuberculose en particulier. Véritablement, l'absence d'ailleurs inconstante de ce caractère a trop peu d'importance surtout lorsqu'on met celui-ci en parallèle avec les phénomènes locaux et généraux qui, lorsqu'ils existent, plaident parfois si hautement en faveur de la phtisie pulmonaire.

A vrai dire, la phtisie est la pierre d'achoppement du diagnostic; c'est la grave difficulté qu'ont signalée tous les auteurs, Marius Carre, Debove, Fabre, Tostivint, Laurent, Quinqueton, qui ont étudié l'hémoptysie hystérique.

Analvsés un à un, des phénomènes tels que la toux spas-

modique, la dyspnée, l'anorexie avec amaigrissement et sueurs nocturnes, les douleurs thoraciques et la fièvre, peuvent appartenir essentiellement à la névrose, mais, réunis chez un sujet, ils conduiront singulièrement, même en l'absence de signes sthéthoscopiques, au diagnostic de tuberculose.

Petit cite dans sa thèse (1) l'observation d'un homme de quarante-cinq ans, atteint de toux spasmodique avec hémoptysies, chez lequel, en Allemagne, on pensa à une pneumonie. De retour en Frauce, Rayer, Trousseau, Siredey conclurent à la tuberculose pulmonaire. Monneret seul écarta la phtisie et fit le diagnostic de toux nerveuse sans tubercules. Le malade était morphinomane, ce qui expliquait jusqu'à un certain point l'asthénie générale, l'amaigrissement et les sueurs nocturnes.

Et cependant c'était un hystérique à manifestations pulmonaires qui guérit, surtout à partir du jour où on le traita comme un névropathe et non comme un tuberculeux.

Car, en matière de traitement, nous apprendrons que dans l'hystérie , l'autosuggestion ou la suggestion extrinsèque jouent un rôle très important. Le malade de M. Debove était étudiant en médecine; on le croyait tuberculeux et ce n'était pas à lui de discuter le diagnostic. L'amélioration, que suivit bientôt la guérison, ne commença à se montrer que lorsque M. Debove, écartant l'hypothèse d une tuberculose pulmonaire, le soumit à l'hydrothérapie et à l'alimentation forcée (2).

A vrai dire, l'hystérie pulmonaire est rarement monosympt om a tique, et la recherche des stigmates, en l'absence des crises convulsives, qui pourtant sont souvent présentes et acquièrent alors une haute importance pathogénique, permettra, dans la majorité des cas, d'établir que le malade est un hystérique confirmé. On tiendra alors compte des caractères de la toux à allure paroxystique, et aussi, surtout peut-être de l'absence ou de la grande rareté des

(1) Peti t, De l'hystérie chez l' homme. Th. Paris, 1875, obs. LV, p. 38.

(2) Deuovk, op. cit. Union médicale, n° 13, 1883.

phénomènes stéthoscopiques. Et c'est souvent au moment où l'on sera le plus embarrassé qu'une attaque convulsive, coïncidant avec une hémoptysie, viendra lever les doutes. Il va sans dire que l'examen bactériologique des crachats sanglants devra toujours être pratiqué et que les caractères négatifs de l'examen devront peser d'un fort poids dans la balance en faveur de l'hystérie.

M. Fabre, dans la bonne étude qu'il a faite de la fausse phtisie des hystériques, a envisagé une dernière hypothèse. « Là où le diagnostic peut devenir difficile, dit-il (op. cit., p. 68), ce sont les cas ou l'hystérie et la phtisie se trouvent réunies chez le même sujet, et ces cas ne sont pas très rares , puisque nous avons actuellement dans le service trois phtisiques qui sont manifestement hystériques... Chez les deux premières, 1 hystérie a ses signes propres et la phtisie a ses signes d'auscultation : souffle, craquements humides, gargouillements. Chez le n° 1:2, en même temps que la boule et les troubles de sensibilité trahissent l'hystérie, la phtisie est révélée moins par les signes physiques, qui sont douteux, que parles commémoratifs : fièvre muqueuse (?), abcès à l'anus. Quant aux sueurs locales de la tète, sueurs nocturnes abondantes et tenaces, quant aux mouvements fébriles à répétitions lentes, ils ne sont pas ici absolument significatifs, mais la phtisie peut les réclamer et faire valoir sur eux des prétentions qui équivalent à des droits. On peut donc... dans les cas où l'hystérie et la phtisie sont associées, sont copropriétaires du même sujet, on peut, par un partage équitable, attribuer à chacune ce qui peut lui revenir. » On voit, nous le répétons, que le diagnostic avec la phtisie pulmonaire n'est pas, dans certains cas , sans offrir de nombreuses et réelles difficultés.

Marins Carre (op. cit., p. 296) a rapporté un certain nombre d'observations, tant personnelles qu'empruntées à divers auteurs, d 'hémoptysies au cours du paroxysme épileptique; plusieurs se terminèrent par la mort. Le diagnostic dans la circonstance portera bien plus sur la différencia-

tion à établir entre l'accès d'épilepsie et l'attaque d'hystérie, ce que nous n'avons pins à faire. Il suffit d'avoir présent à l'esprit que le mal comitial peut donner lieu à des hémorragies pulmonaires.

D'après ce que nous avons dit, on conçoit que la marche de l'hémoptysie hystérique soit essentiellement variable; comme toutes les autres manifestations de la diathèse vasomotrice , elle est éminemment sujette à des récidives survenant presque toujours sons l'influence des mêmes causes, le paroxysme convulsif en particulier. Il est à remarquer que dans certains cas, dont une observation de M. Huchard, relative à une jeune fille de quatorze ans, nous offre un bon exemple, l'hémorragie peut affecter une sorte de périodicité fixe, revenant pendant deux mois consécutifs, quotidiennement, toujours à la même heure. Puis un accident aigu, paroxystique ou autre, rompra cette périodicité, remplacera l'hémoptysie, qui pourra ne plus reparaître. Car si l'hémorragie pulmonaire est tenace, elle n'est pas moins susceptible de disparaître subitement comme elle est apparue, pour ne plus jamais revenir, à l'instar de beaucoup d'autres manifestations de la névrose.

En somme, le pronostic de l'hémoptysie n'est pas grave. Si le crachement de sang est abondant, s'il se répète, s'il coïncide avec d'autres manifestations de la diathèse vasomotrice (obs. de Pomme, M. Carre), il peut amener chez des sujets déjà anémiques ou anorexiques un état de déchéance de 1 organisme assez prononcé, comme nous l'avons vu, pour faire penser aux formes graves de la tuberculose pulmonaire. Malgré cela, dans toutes les observations connues, la guérison est toujours survenue soit par cessation directe du symptôme, soit par modification à la faveur d'une autre manifestation. Resterait le cas où l'hémorragie serait assez abondante pour entraîner directement la mort : mais l'hémoptysie, pas plus que les autres hémorragies viscérales liées à la névrose, ne semble susceptible d'une semblable terminaison.

Nous voudrions maintenant dire quelques mots d une question qui, à notre avis, ne pouvait être fructueusement traitée qu'à l'aide des connaissances que nous venons d'acquérir sur les troubles vaso-moteurs du poumon. Nous voulons parler des rapports qu'affectent entre elles l'hystérie et la tuberculose pulmonaire, spécialement au point de vue de leur étiologie et de l'influence qu'elles peuvent exercer sur leur évolution réciproque.

Nous avons déjà bien souvent parlé d'associations hystéro-organiques sans aller plus loin, chaque fois, que les difficultés à envisager du diagnostic. Ici, on va le voir, la question se pose plus complexe, et du sens dans lequel elle sera résolue découleront des indications thérapeutiques de la plus haute importance.

Examinons maintenant les faits.

En 1873, Pidoux (1), qui, à cette époque, faisait autorité en matière de tuberculose pulmonaire, écrivait :

« La phtisie marche très lentement et a des rémissions incalculables chez les personnes affectées de névroses. S'il est un fait évident pour moi, c'est que ces sortes de sujets, chez lesquels la phtisie n'est pas rare, lui opposent une résistance surprenante et indéfinie. »

La question est donc nettement posée. Elle se précise surtout avec un travail très consciencieux de Leudet(2), de Rouen, qui, observant dans un milieu hospitalier, est arrivé cependant à des résultats qui confirment ceux obtenus par Pidoux dans sa clientèle aisée des Eaux-Bonnes.

Depuis 1854, il a recueilli 32 4 cas d'hystérie ; 95 femmes atteintes de la névrose sont revenues à plusieurs reprises dans les salles de l'Hôtel-Dieu de Rouen, à des intervalles qui variaient entre deux et vingt-deux ans. « Or, de ces

(1) Pidoux, Etudes générales et pratiques sur la phtisie, 1873, p. 157.

(2) Leudet, De la tuberculose pulmonaire chez les hystériques. Assoc. franc, pour V avancement des sciences. G. R. de la 6e session. Le Havre, 1877, p. 829, in-8°, Paris, 1878.

95 femmes, 9 seulement ont présenté, après une hystérie îiien constatée antérieurement, une tuberculose pulmonaire.

« Sur ces 324 hystériques, 23 seulement m'ont présenté les signes et les lésions de la tuberculose pulmonaire. Je suis donc autorisé à dire que la phtisie n'est pas commune •chez les hystériques et que la névrose ne constitue pas aine prédisposition de la lésion organique des poumons. »

Puis, après une discussion sur la date réciproque de l'apparition de F une ou l'autre de ces manifestations, Leudet arrive au point important de son mémoire.

« La tuberculose éprouve-t-elle réellement une modification dans sa marche, sa durée et ses terminaisons sous l'influence de l'hystérie préexistante ou coexistante? Je me hâte de dire que, dans le plus grand nombre des cas, la proposition de Pidoux me semble vraie et que l'hystérie peut être regardée comme modératrice de la tuberculose pulmonaire. »

Il faut avouer cependant que ce qui suit ne corrobore guère cette opinion.

« Sur 16 hystériques phtisiques, 10 ont succombé, deux malades dans un espace variant de 6 à 7 mois, 2 après

2 ans, 3 en 3 ans, 2 en 4 ans et 1 en 8 ans. Les autres vivaient encore après une durée assez prolongée de la tuberculose pulmonaire. Cette durée était 1 fois de 2 ans;

3 fois de 6 ans; 1 fois de 9 ans; 1 fois de 10 ans; 1 fois de 19 ans. Une seule de ces malades offrait une amélioration si considérable de la tuberculisation locale qu'on pouvait la croire guérie.

et La tuberculisation pulmonaire chez les hystériques peut donc être très courte, mortelle en moins d'un an; au contraire, et c'est le cas le plus fréquent, elle a une durée qu'on pourrait dire, à l'exemple de Pidoux, indéfinie. »

Et pourtant Leudet ajoute qu'une des malades de Marius Carre (pp. cit.), hystérique confirmée, mourut de phtisie aiguë.

On pourrait peut-être le mettre encore en contradic-

tion avec lui môme en rappelant que, dans sa communication à l'Académie de médecine (l) (1885) sur la tuberculose dans les familles, il écrivait : « La tuberculose pulmonaire constitue quelquefois une sélection morbide qui frappe de mort les familles dégénérées » , et parmi ces dégénérés il note des hystériques (p. 542).

Dans les éditions successives de son Traité pratique des maladies du système nerveux (4e éd., 1894), et surtout dansl'important mémoire qu'il publie en 1884, le professeur Grasset (2) tend à admettre, avec certaines restrictions toutefois, les idées de Pidoux et de Leudet. Il veut surtout démontrer « que l'hystérie est souvent la manifestation de diathèses diverses, la scrofulose et la tuberculose en particulier » (mars 1884, p. 223).

« Il y a alternance, ajoute-t-il, entre les accidents dus à la tuberculose et à l'hystérie, si le début des deux maladies s'est fait à deux époques différentes ; il y a une marche lente de la tuberculose si les deux affections ont débuté ensemble. »

Mais, s'appuyant sur de nombreux faits cliniques et sur des données doctrinales, il ne saurait souscrire à l'antagonisme qu'on a dit exister entre la tuberculose et l'hystérie.

Par contre, la thèse de Largaud (3), basée sur onze observations dont huit personnelles, est un plaidoyer souvent passionné en faveur de l'influence inhibitoire de l'hystérie sur la tuberculose du poumon.

« La névrose, dit-il (p. 10), nous a paru, dans les observations que nous relatons, jouer un rôle protecteur comme si, devant elle, l'affection pulmonaire se trouvait

(1) Leudet, La tuberculose pulmonaire dans les familles. Bull, de l'Acad. de méd., t. XIV, 2e série, séance du 14 avril 1885, p. 532.

(2) Grasset, Des rapports de V hystérie avec les diathèses scrofuleuse et tuberculeuse. Montpellier médical, mars, avril, juin, août 1884. — Grasset cite de Maggiorani une communication, Isterismo e tisi, faite à l'Acad. de méd. de Rome, séance du 27 avril 1879, qu'il juge peu importante.

(3) Largaud, De l'influence de l'hystérie sur la phtisie pulmonaire^ Th. Montpellier, 1882.

238 TRAITÉ GLIlMQUE ET THÉRAPEUTIQUE

gênée dans sa symptomatologie et arrêtée dans sa marche...

a II y a une véritable lutte entre les deux maladies... Si l'hystérie est très violente, elle restera maîtresse du terrain ; la phtisie pulmonaire s'arrêtera pour disparaître, du moins dans sa symptomatologie ordinaire. Reparaitrat-elle un jour ? Le temps seul pourra répondre. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que, pour l'heure, la phtisie ne s'est plus montrée, comme on le verra dans nos observations. »

Et enfin (p. 38) : a Donc, et c'est ici la conclusion essentielle de notre travail, des phtisiques peuvent sinon guérir, du moins vivre longtemps avec leur tuberculose pulmonaire, et cela grâce à V hystérie. Et dorénavant, jusqu'à ce qu'on ait bien prouvé que nous sommes dans l'erreur, nous respecterons la névrose chez les phtisiques, la considérant pour eux comme une planche de salut, une soupape de sûreté qui doit leur assurer, pour un temps plus ou moins long, une survie sur laquelle ils n'auraient pas dû sembler compter. . . »

Les opinions de Pidoux et Leudet ont récemment trouvé un défenseur plus modéré que Largaud dans M. Gibotteau (1), qui, analysant les cas anciens, en apportant quelques nouveaux et s'appuyant sur deux faits — très peu démonstratifs à notre avis — de Furet (2) où la tuberculose articulaire ne se serait pas généralisée, parce qu'il y avait coexistence d'hystérie, nous dit : « Ce que nous voudrions pouvoir, sinon prouver, du moins faire penser, c'est que chez les hystériques, de même que chez les arthritiques et scrofuleux, la tuberculose offre une marche spéciale et un pronostic moins sévère (p. 13). »

Mais si les opinions sont modérées , les conclusions thérapeutiques qui en découlent sont, par contre, fort intransigeantes :

(1) Gibotteau, De l influence de l'hystérie sur la marche de la tuberculose pulmonaire. Th. Paris, 12 juillet 1894.

(2) Furet, Contribution à l'étude de l'hystérie dans ses rapports avec divers états morbides. Th. Paris, 1887-88, p. 42 et suiv.

« Nous croyons, dit-il (p. 55), à la vérité de cet axiome, qu'il faut bien se garder de traiter l'hystérie chez les phtisiques. Plus d'une fois nous avons constaté les mauvais effets d'un traitement énergique des phénomènes hystériques, et si nous nous reportons aux observations, nous voyons l'aggravation rapide des phénomènes pulmonaires à la suite d'un traitement énergique de l'hystérie... Le traitement intempestif de l'élément nerveux amène : 1° soit une tuberculose aiguë généralisée; 2° soit une phtisie galopante ; 3° soit le développement d'une tuberculose restée jusque-là latente ou ne s'étant manifestée que par des phénomènes de scrofule et de fausse chlorose. »

Il faudra donc (p. 57) se contenter « de traiter les symptômes nerveux par les calmants, les antinévralgiques, les aimants, les suggestions, mais nous n'instituerons pas le véritable traitement de la névrose par l'hydrothérapie, l'électrothérapie, l'isolement » .

En résumé, pour les auteurs précités, l'hystérie coexistante retarde l'évolution de la tuberculose ; faire disparaître les accidents nerveux serait, pour Gibotteau, précipiter la marche de la phtisie pulmonaire.

Voyons ce qu'il faut penser de ces opinions.

Il semble bien d'abord, et cela résulte du nombre même des travaux publiés, que l'association de l'hystérie et de la tuberculose soit chose fréquente. Maintenant, est-ce la tuberculose qui favorise le développement de l'hystérie ou l'hystérie le développement de la tuberculose ? La question a été diversement résolue, ou mieux diversement envisagée par les auteurs qui s'en sont occupés.

En 1842, Monneret et Fleury (1) s'expriment en ces termes : ce On a considéré comme complications essentielles, c'est-à-dire dépendantes de l'hystérie, les tuberculoses pulmonaires. Leur développement peut être favorisé par le trouble nerveux qui gêne la respiration, mais on

(1) Monneret et Fleury, Compendium de médecine, t. V, p. 79, 1842.

reconnaîtra que c'est aller trop loin que de faire résulter en quelque sorte la phtisie pulmonaire de l'hystérie. »

Brachet (1) retourne, pour ainsi dire, la question : « Cheyne s'est trompé, dit-il, lorsqu'il a cru que la phtisie tuberculeuse était la conséquence de fortes hystéries ; c'est bien plutôt, dans ce cas, l'éréthisme nerveux occasionné par la première impression de la tuberculisation qui a déterminé le mouvement nerveux hystérique. »

Mais voici encore un autre point de vue. La tuberculose des ascendants prédispose les enfants à l'hystérie, dit Chairou. Ce à quoi Bernutz (2) répond « qu'il faut tenir compte, dans les faits de cette espèce, que cette névrose est bien plus commune chez les sujets restés orphelins en bas âge que chez ceux qui n'ont pas été soumis à cette pénible épreuve et que, par suite, c'est en privant de bonne heure les enfants de leur père et de leur mère affectésl'un ou l'autre de phtisie que la tuberculose favorise, mais d'une manière indirecte, le développement de la névrose chez les descendants » .

On pourrait ainsi discuter longtemps : il faut donc serrer le sujet de plus près.

Nous savons, du fait des observations publiées, celles de Grasset en particulier, qu'il n'y a pas d'antagonisme entre l'hystérie et la tuberculose. Nous serions même tenté d'ajouter, en nous reportant à ce que nous avons vu à la Salpêtrière, que l'hystérie favorise singulièrement l'éclosion du tubercule, car dans cet hospice, où l'état sanitaire est en général très bon, nous avons noté bien souvent que les* hystériques payaient un lourd tribut au bacille. Et Briquet n'a-t-il pas encore écrit (p. 544) : ci Les cas de mort par voie indirecte à la suite de l'hystérie... se bornent dans nos observations à la phtisie pulmonaire, à la cirrhose du foie et à l'affection de Bright » ?

Puisqu'il semble admis que la névrose prépare si favorablement le terrain, comment pourrait-il se faire qu'une

(2) Brachet, Traité de V hystérie, p. 383. Paris, 1847. (1) Bernutz, art. Hystérie, op. cit., p. 196, 1874.

fois l'agent infectieux dans la place, l'hystérie intervienne pour modérer son développement, retarder sa pullulation?

Un grand nombre de manifestations hystériques, déjà étudiées ou que nous étudierons dans le prochain chapitre, sont, par divers mécanismes, autant de causes productrices de cette déchéance organique que réclame l'éclosion du tubercule, et cela n'avait pas échappé à Briquet et à bien d'autres auteurs.

« On comprend très bien, dit-il (p. 57), qu'Hoffmann, Louyer-Villermay et Georget, voyant chez les sujets hystériques la nutrition se troubler soit par le fait du défaut «d'une alimentation suffisamment réparatrice, soit par le fait des souffrances continuelles qu'elles endurent, aient pensé que le mouvement de composition et de décomposition dans les tissus, pouvant se déranger, puisse donner naissance à la tuberculisation ; tous les auteurs, en effet, s'accordent à admettre que la phtisie peut venir à la suite <le l'hystérie. Il y a certainement de bonnes raisons pour adopter leur opinion. »

Dès lors, nous le répétons, comment admettre qu'un organisme débilité puisse opposer une résistance opiniâtre à l'agent infectieux dont il a provoqué la germination?

On pourra objecter, à l'aide d'observations, et les auteurs tels que Leudet, Largaud, Gibotteau, n'y ont pas manqué, que cependant la tuberculose paraît réellement évoluer plus lentement qu'à l'ordinaire chez les hystériques. A cela il serait facile de répondre en citant les faits où celle-ci a revêtu une marche aiguë. La discussion «menacerait ainsi de s'éterniser.

Toutefois, puisqu'il ne paraît pas douteux que l'hvstérie prépare favorablement le terrain, comment admettre encore, avec Gibotteau, qu'il ne faille pas traiter d'une façon active les accidents hystériques chez les tuberculeux? Indubitablement, chez un tousseur, on proscrira l'hydrothérapie ; peut-être celle-ci pourrait-elle aggraver les manifestations bronchiques. Mais pourquoi, avec cet auteur , proscrire l'isolement et l'électrothérapie , qui

seraient certainement d'un grand secours dans la disparition des phénomènes gastriques, par exemple, qui mettaient obstacle à l'alimentation?

Il est certain, ainsi que Briquet l a montré lui-même (p. 500), que « la phtisie pulmonaire peut faire graduellement cesser, puis faire disparaître tous les phénomènes de l'hystérie » , à l'instar, comme il le dit encore, d'une affection aiguë ou chronique, le choléra, par exemple, ou l'état de grossesse. Mais la proposition inverse : l'influence favorable de l'hystérie active sur la disparition ou l'atténuation de la tuberculose, nous semble beaucoup plus difficile à admettre.

En résumé, tous les auteurs conviennent que l'hystérie, comme toute affection susceptible de débiliter l'organisme, favorise l'éclosion de la tuberculose. Or, opinion qui nous est personnelle, si certains d'entre eux ont cru qu'elle en arrêtait le développement, c'est qu'ils ont aussi observé des cas où ils se croyaient en présence de tuberculose alors qu'il s'agissait de manifestations pulmonaires de la diathèse vaso-motrice et que ces phtisies, qui n'en étaient pas, ont guéri. Leur esprit en a été vivement impressionné, et, de ce fait, ils se sont trouvés disposés à interpréter les autres cas, ceux où la tuberculose existait réellement, dans le sens favorable d'une évolution atténuée ou même de la guérison.

Car, nous l'avons dit, en l'absence de la constatation du bacille, dont la notion est, en somme, toute récente, le diagnostic entre la phtisie hystérique et la phtisie vraie est fort difficile. Qu'on se rappelle le fait de Petit, où le diagnostic de tuberculose fut affirmé par Rayer, Trousseau et Siredey. Qu'on relise le passage de Fabre sur les fausses phtisies hystériques, où il dit : « J'ai même vu Trousseau déclarer carrément phtisique une jeune fille et l'envoyer à Eaux-Bonnes (où exerçait Pidoux), où en arrivant elle guérit de ses phénomènes thoraciques par l'effet du changement d'air (p. 66). »

Ce qu'on peut admettre, c'est que sur le terrain hysté-

rique, si mobile, si changeant, chez ces anorexiques émaciées au suprême degré, regagnant le mois suivant quinze kilos de leur poids, la tuberculose fructifie mal ou très irrégulièrement le lendemain du jour où elle avait germé avec les meilleures chances de développement. Mais, pour cela même, qu'on ne vienne pas dire qu'il faille se garder de traiter les accidents hystériques, car de leur disparition résulte, à notre avis, la première indication thérapeutique dont on doit se proposer Ja réalisation.

Nous terminerons ce qui a trait aux manifestations de l'hystérie sur l'appareil respiratoire et ses annexes, en disant quelques mots de la paralysie et de la contracture hystérique du diaphragme.

Briquet (op. cit., p. 475) est le seul auteur qui semble avoir observé cette paralysie ; la description qu'il en donne mérite donc d'être rapportée.

« Cette paralysie, dit-il, est Tune des plus rares ; je ne l'ai vue que deux fois : les auteurs n'en rapportent pas d'exemple ; peut-être cela tient-il à ce qu'ils ne connaissaient pas les signes de cette maladie...

« Dans les cas où je l'ai vue, c'était une affection très tenace et qui avait duré plusieurs mois.

« Elle rend la respiration très courte, la voix a un timbre comme étouffé, les malades sont dans une sorte d'anhélation habituelle qui augmente considérablement par le moindre mouvement ; lors de l'inspiration, le diaphragme ne se contractant plus, s'enfonce vers le thorax, et alors il se fait un creux très prononcé à la base du thorax et surtout à la région épigastrique ; au contraire, cette partie fait saillie lors de l'expiration, ce qui est tout l'opposé de ce qui se passe quand la respiration se fait d'une manière normale.

« Quand cette paralysie se combine avec celle des muscles du larynx, il n'y a plus de voix, les malades soufflent leurs paroles et l'anhélation est extrême.

« Cette paralysie peut disparaître brusquement et être remplacée par quelque autre trouble hystérique, ou bien décroître avec les autres accidents de la maladie. »

La contracture du diaphragme se juge, cliniquement, par des accidents asphyxiques. Duchenne, de Boulogne (l), la décrit en ces termes :

« A l'instant où le diaphragme se contracture, la moitié inférieure du thorax s'agrandit, surtout transversalement; l'épigastre et les hypocondres se soulèvent ; la suffocation est extrême ; le malade essaye, mais vainement, de resserrer la base de son thorax et de refouler ses poumons de bas en haut, en contractant énergiquement et d'une manière continue ses muscles abdominaux. Les viscères, comprimés alors en sens contraire par le diaphragme et par les parois abdominales, s'échappent de chaque côté dans les hypocondres et augmentent ainsi mécaniquement le diamètre transversal de la base du thorax déjà agrandie par l'action du diaphragme sur les côtes inférieures. »

La respiration se compose d'une « inspiration brusque pendant la contracture du diaphragme et d'une expiration courte, tandis que la moitié inférieure se dilate d'une manière permanente, Ces mouvements respiratoires partiels sont d'abord très rapprochés, mais bientôt ils s'affaiblissent et se ralentissent, et alors apparaissent tous les symptômes de l'asphyxie... La contracture de la moitié du diaphragme occasionne une grande gêne dans la respiration, mais ne peut déterminer l'asphyxie. »

Duchenne rapporte alors l'observation d'une jeune fille de dix-huit ans, atteinte d'une contracture du diaphragme survenue au cours de la convalescence d'une rougeole et qui guérit par l'application d'eau bouillante sur la base du thorax. Gomme la malade était déjà atteinte de tétanie des mains et des pieds, peut-être ce cas est-il attribuable à l'hystérie, bien que Duchenne n'ait pas songé à mettre cette manifestation sur le compte de la névrose.

(i) De i élecUdsation localisée, 3e édit., 1872, p. 917.

Les observations de contracture du diaphagme au cours de l'hystérie sont du reste fort rares. Sollier et Malapert(l) en ont rapporté un exemple, mais il s'agissait là de contracture volontaire, et l'ensemble clinique que nous avons décrit d'après Duchenne faisait défaut.

M. Legnani (2) en a publié récemment un autre cas relatif à une jeune fdle de dix-sept ans. Toutefois, la symptomatologie qu'il donne est fort obscure et se rapproche beaucoup plus de celle d une tympanite hystérique que d'une contracture du diaphragme de même nature.

(1) Sollieu et Malapert, Contracture volontaire chez un hystérique. Nouv. Icon. de la Salp., 1891, p. 100.

(2) Legnani, Contrattura isterica ciel diaframma. Reuista clinica e terapeutica, juillet 1892, n° 6, p. 395. An. in Mercredi médical, 26 novembre 1892, n° 48, p. 474.