CHAPITRE QUINZIÈME

DÉTERMINATIONS DE l'ïIYSTÉRIE SUR L'APPAREIL DIGESTIF

L'hystérie gastrique. — Considérations générales. Nécessité d'une classification nosolgoique. — Etiologie générale. Troubles du goût par anestliésie ou hyperesthésie de la muqueuse buccale.

— Ptyalisme.

Localisations de la diathèse de contracture sur le pharynx et V œsophage. — Contracture intermittente ou paroxystique ; permanente. — Etiologie. — Description. — Sélections alimentaires; anorexie secondaire.

Manifestations gastriques proprement dites. — Contracture de i estomac ou vomissements spasmodiques . — Description; diagnostic; pronostic.

— Rareté de l'atonie ou de la paralysie hystérique des tuniques stomacales.

La gastralgie hystérique. — Etiologie; pathogénie. — C'est un paroxysme avec zone hyperesthésique hystérogène de la muqueuse. — Marche et terminaisons.

L'étude des déterminations de l'hystérie sur l'appareil digestif est difficile, car celles-ci sont fort variées et souvent aussi très complexes. Des troubles du goût par anestliésie de la muqueuse buccale, de la contracture de l'œsophage à celle de l'extrémité inférieure de l'intestin, l'étape est longue, et les auteurs qui nous ont précédé ne se sont guère inquiétés de tracer une bonne route à suivre. Ils nous ont légué une quantité considérable de matériaux, mais aucun d'eux n'a songé à les coordonner, à les présenter dans une vue d'ensemble. De plus, beaucoup de ces manifestations sont désignées par des termes conventionnels tout à fait insuffisants. Ainsi, en pathologie générale, le mot vomissement n'a pas de signification nosologique précise, il sert à désigner un symptôme, et rien de plus. Pour la névrose, il n'en est plus de même, et le terme de vomissements hystériques sert de titre à nombre

<le travaux où Ton trouve confondues des manifestations dans la genèse desquelles l'estomac n'a nullement à intervenir, par exemple les régurgitations par contracture du pharynx ou de l'œsophage.

Les manifestations gastriques elles-mêmes se traduisant par le rejet de l'aliment ne doivent pas être toutes englobées sous le même terme générique. Il faut appliquer à la pathogénie de l'hystérie gastrique ce que nous savons aujourd'hui des stigmates permanents ; poursuivre sur l'appareil gastro-intestinal l'étude de ce déterminisme dont la connaissance a sorti la névrose du chaos pathologique, pour la mettre au rang des affections les mieux établies nosologiquement.

Les troubles digestifs, que nous séparons intentionnellement, dès l'abord, des troubles intestinaux, considérés dans la plus large acception du mot, sont très fréquents chez les hystériques. Notés par tous les anciens auteurs, leur fréquence même avait servi à Gullen à édifier une théorie gastrique de la névrose. Briquet, toujours riche en statistiques, trouva que sur trois cent cinquante-huit hystériques, c'est à peine si dix n'en avaient pas été atteintes, ce qui le conduisit à dire : « Quand une jeune fille éprouve de la gastralgie dès son enfance, on peut être assuré que plus tard elle deviendra hystérique, à moins que des soins incessants et bien entendus ne modifient cette disposition

L'opinion de Briquet, pour être vraie, n'en est pas moins très exagérée. Toutes les jeunes filles qui souffrent de l'estomac au moment des règles, par exemple, sontelles donc hystériques? Et les hystériques jouissent-elles d'une immunité spéciale contre les maladies générales de l'appareil digestif ?

Il ne s'ensuit pas moins que ces troubles sont fréquents; ils sont de plus très variés, car l'appareil est fort complexe et formé de parties très diverses dont les fonctions et

partant les réactions peuvent être très dissemblables.

Ces troubles semblent frapper beaucoup plus souvent les femmes que les hommes, au moins en ce qui regarde les adultes ; il est vrai que l'hystérie masculine est connue seulement depuis quelques années. Mais nous basons cette opinion sur des observations personnelles que nous avons tout lieu de croire fondées.

Il est difficile d'être précis en ce qui touche Y âge, car celui-ci semble varier pour chacune des manifestations en particulier; l'anorexie vraie est l'apanage des jeunes filles de douze à vingt ans ; la gastralgie avec vomissements, le spasme de l'œsophage se voient ou au moins, continuent à se montrer plus tardivement.

Nous manquons de documents très exacts en ce qui regarde les enfants, qui peuvent cependant, dès l'âge de sept ou huit ans, être atteints de ces manifestations. Cependant, il ne faut pas l'oublier, chez l'enfant, l'hystérie est presque toujours peu grave, peu tenace. Or, nous pouvons le dire immédiatement, la majorité des manifestations de la névrose sur le tube digestif ont un caractère de gravité ou au moins de ténacité tout particulier. C'est souvent après avoir épuisé une série d'autres déterminations que l'hystérie se localise sur le tube gastro-intestinal, et s'y maintient d'une façon parfois désespérante.

Pour ce qui est des causes occasionnelles , qui varient d'ailleurs suivant les manifestations, on peut affirmer, sans crainte d'être démenti, qu'en matière d'hystérie à localisation sur le tube digestif, c'est presque toujours aux conjectures qu'il faudra s'en tenir et se borner à invoquer les facteurs de la plus banale des étiologies.

Nous allons maintenant décrire ces manifestations en allant des premières voies digestives vers l'extrémité inférieure de l'intestin.

Nous insisterons peu sur les troubles du goût chez les

hystériques, renvoyant à ce que nous en avons déjà dit (t. I, p. 177 et suiv.) en traitant des anesthésies des muqueuses. Ces troubles attirent rarement l'attention du malade, et presque toujours ils veulent être cherchés, comme le rétrécissement du champ visuel ou l'anosmie, par exemple.

Connaissant aujourd'hui l'association de l'hystérie avec la dégénérescence mentale, nous pensons que c'est au compte de cette dernière qu'il faut porter les cas de pica, de malacia, de perversions très singulières du goût, observées chez certains malades qui sont bien plutôt des vésaniques que des hystériques purs. Les troubles liés à l'anesthésie de la muqueuse buccale sont donc, en somme, peu importants; étant tout à fait locaux, ils n'influencent guère les fonctions digestives. Il n'en serait pas de même si l'anesthésie de la muqueuse buccale se changeait en hyperesthésie, laquelle d'ailleurs paraît fort rare.

A. Fabre (1) semble avoir observé un exemple de cette exaltation de la sensibilité de la muqueuse buccale : « J'ai pour cliente, dit-il, une hystérique, vieille déjà cependant, mais incorrigible sous ce rapport comme sous bien d'autres, qui me fait appeler plus souvent que je ne le voudrais, pour la traiter d'une inflammation dont elle se plaint dans la langue et les gencives; le contact de tout aliment, de l'eau même, lui est un supplice; elle éprouve un sentiment de brûlure et d'érosion qui lui fait croire à une inflammation réelle. A grand'peine, et avec beaucoup de bonne volonté, j'y trouve parfois un peu de rougeur. C'est pour moi de l'hyperesthésie hystérique. »

Cette opinion nous semble admissible. Par contre, nous faisons nos réserves en ce qui regarde les troubles suivants , que Fabre attribue également à la névrose.

« Une autre hystérique, dit-il, se plaint d'éprouver très mauvais goût dans la bouche : elle croit avoir mauvaise haleine, et, contrairement à bien d'autres, elle est la seule à s'en apercevoir. Une autre encore, et ce cas

(1) L'hystérie viscérale, op. cit., p. 8.

n'est d'ailleurs ni spécial aux hystériques, ni exceptionnel chez elles, a un jour par mois une odeur spéciale de l'haleine qui avertit sa mère et son mari qu'elle va avoir ses règles.

et D'autres ont un trouble manifeste des sécrétions buccales : elles sont affectées d'un vrai ptyalisme, comme certaines femmes enceintes. »

, Nous avons déjà parlé de ce ptyalisme, qui peut être simplement prémonitoire des attaques, ou persister pendant des semaines, constituant ainsi une véritable perturbation trophique ou sécrétoire. De même, nous rappellerons qu'exceptionnellement, chez certains sujets, l'attaque est précédée par une sorte d'état gastrique, d'embarras des premières voies digestives sur la signification duquel les malades sont beaucoup moins exposés à se tromper que le médecin. En résumé, ces troubles n'ont, en général, qu'une importance tout à fait secondaire.

La contracture des masséters peut gêner considérablement l'alimentation. Dans certains cas où le spasme glossolabié était associé à celui des muscles du voile du palais, on a noté une dysphagie assez intense pour nécessiter l'emploi de la sonde. Ces derniers faits sont exceptionnels.

Il n'en est plus de même de la contracture des muscles du pharynx, du spasme du plan musculaire de l'œsophage.

Le spasme du pharynx, s'accompagnant ou non, autant qu'il est possible d'en juger, du spasme de l'œsophage, peut être temporaire, paroxystique. Dans les prodromes ordinaires de l'attaque, il existe presque toujours une sensation de constriction du pharynx qui atteint son summum dans la variété du paroxysme dite de spasme, à l'instant où le phénomène connu sous le nom de boule hystérique est à son plus haut degré. Le malade, les auteurs l'ont bien souvent noté, fait de vains efforts de déglutition pour avaler

sa salive. Il lui est impossible d'ingurgiter un de même que c'est avec la plus grande peine par intervalles, à faire pénétrer dans ses broncl d'air nécessaire à la respiration. Ces phénomène partie du cortège des symptômes déjà décrits de Fa nous n'y insistons pas.

Cependant, en dehors même de la variété de l'attaque dite de spasmes, il peut survenir du côté du pharynx une localisation de la névrose d'un genre tout particulier, qui constitue la partie essentielle, prédominante, d'un paroxysme analogue, par exemple, aux attaques de toux hystérique.

La manifestation que nous avons en vue, en ce moment, est rare, car nous n'en connaissons qu'un seul exemple appartenant à M. Bouveret, qui, pas plus que nous, n'en a rencontré d'autres dans la littérature médicale. Il a décrit ces phénomènes sous le nom de spasmes cloniques du pharynx, ou aérophagie hystérique. « Ces spasmes des muscles de la déglutition paraissent provenir, dit-il (1), d'une excessive hyperesthésie des muscles du pharynx. » Nous nous trouverions là en présence d'une zone hyperesthésique liystérogène de cette région, se superposant à la diathèse de contracture et évoluant sous forme paroxystique. Nous ne pouvons mieux faire que d'emprunter à M. Bouveret la description qu'il a donnée de cette détermination singulière de l'hystérie.

Chez sa malade, âgée de trente-neuf ans, « le pharynx est le siège d'une très vive hyperesthésie. L'attouchement des piliers du voile et de la paroi postérieure n'est absolument pas supporté et provoque une violente recrudescence des spasmes. Une autre zone d'hyperesthésie s'étend au devant du larynx; dans cette région, et particulièrement au niveau de la saillie médiane du cartilage thyroïde, le pincement léger ou même la simple pression avec l'extrémité du doigt provoque l'exagération ou le retour des

(i) Bouveret, Spasmes clonic/ues du pharynx [aérophagie hystérique). Revue de médecine, n° 2, 10 février 1891, p. 148.

spasmes, s'ils avaient cessé. Si l'excitation de cette région se prolonge un peu, elle fait naître une sensation de malaise général avec état nauséeux, défaillances, battements dans les tempes, oppression. Cette zone hyperesthésique est donc à la fois spasmogène et hystérogène. 53

Voilà pour la pathogénie, très importante dans l'espèce, car nous aurons bientôt à nous en servir pour l'interprétation de certains spasmes à allures permanentes.

Symptomatiquement, le paroxysme revêt la forme suivante : « Le pharynx exécute une série de trois ou quatre mouvements de déglutition, brusques, rapides, convulsifs, absolument involontaires; puis survient une courte pause après laquelle se produisent ces mêmes mouvements de déglutition. J'en ai compté de quarante à soixante par minute, dit-il. Chaque accès dure deux ou trois minutes. Entre les accès, il y aune période de calme de durée à peu près égale. Ainsi constitué, cet état spasmodique du pharynx a continué pendant plus d une heure... Chaque mouvement de déglutition est accompagné d'un bruit sonore entendu à distance, difficile à reproduire exactement, comparable cependant à celui qu'on produit en avalant très brusquement une très petite gorgée d'eau. Ces bruits involontaires incommodent beaucoup la malade; elle n'ose se montrer dans un lieu public et recherche la solitude. Il s'agit bien réellement d'un mouvement de déglutition convulsif, spasmodique ; le pharynx s'élève brusquement, beaucoup plus brusquement que dans un mouvement volontaire de déglutition; la bouche est fermée, et la malade sent très bien qu'elle avale quelque chose. Une bougie allumée est placée devant les narines : or, pendant que le pharynx exécute une série de mouvements spasmodiques. la flamme de cette bougie ne présente aucune oscillation indiquant une émission de gaz par les narines » .

L'auscultation de l'œsophage et de l'estomac fait entendre un bruit de glouglou, une sorte de tintement métallique dû au passage des bulles gazeuses et à leur arrivée dans l'estomac. De temps en temps, il se produit

une éructation qui expulse de l'air pur; si les éructations sont trop violentes, en un mot, si le spasme de l'estomac jet de l'œsophage est trop prononcé, quelques parcelles d aliments liquides ou solides viennent dans la bouche. C'est par un semblable mécanisme qu'on voit quelquefois t survenir des vomissements lors de l'attaque ordinaire.

Les accès apparaissaient généralement le matin avant que la malade eût pris des aliments. Ces spasmes influencèrent les fonctions de l'estomac et produisirent la dénutrition. Avant que M. Bouveret eût porté le diagnostic exact, on avait cru à de la dyspepsie flatulente. « La malade, dit-il, est anémique et dyspeptique. Elle a notablement maigri depuis cinq mois. La constipation est habituelle. » Cette déglutition incessante d'air et le tympanisme qui en est la conséquence devaient, en effet, troubler assez sérieusement les fonctions de l'estomac.

En terminant, M. Bouveret ajoute, avec beaucoup de raison : « Ces spasmes brefs et rapides des muscles de la déglutition, qui se répètent jusqu'à quarante et soixante fois par minute, ont une grande analogie avec d'autres phénomènes spasmodiques de l'hystérie, tels que la toux, le hoquet et le bâillement hystériques. En y regardant de près, ces spasmes cloniques du pharynx représentent même, à un certain degré, le rythme et la cadence que M. Charcot considère comme propres à un bon nombre de phénomènes hystériques. »

Ces spasmes intermittents, paroxystiques du pharynx sont beaucoup moins fréquents que le spasme permanent du conduit pharyngo-œsophagïen dont la symptomatoiogie tient une grande place dans les manifestations de l'hytérie sur les voies digestives,

La contracture de l'œsophage a été étudiée par tous les auteurs anciens ou modernes qui se sont occupés de la névrose.

Willis (1) la décrit au dix-septième siècle, mais elle n'acquiert véritablement droit de cité qu'avec les travaux d'un médecin de Loudun, Mondière, qui crée, pour caractériser ce spasme, le terme à" œsophagisme, devenu courant depuis lors dans la littérature médicale.

«L'œsophagisme, dit-il (2), consiste en une constriction plus ou moins complète et durable du canal pharyngoœsophagien et pouvant, ou produire une dysphagie absolue, ou empêcber seulement la déglutition des corps liquides ou solides. Tantôt le spasme est borné au pharynx ou à l'œsophage, tantôt il occupe en même temps ces deux

conduits Il est deux états pathologiques, ajoute-t-il,.

l'hystérie, l'hypocondrie, dans lesquels on observe fréquemment le spasme de l'œsophage. »

Mondière connaît le spasme passager lié à l'attaque et le spasme permanent. « Chez les hystériques, la fin de l'accès marque habituellement aussi celle de la dysphagie; quelquefois cependant celle-ci persiste. Ainsi le docteur Albert (3) a vu une femme en proie à une affection hystérique des plus violentes et qui, pendant sept à huit moisr fut atteinte d'une telle constriction spasmodique du gosier qu'elle ne pouvait avaler qu'un peu de bouillon : elle était réduite à une extrême maigreur. »

L'œsophagisme peut s'observer à tout âge et dans les deux sexes. Fouquet (4) en a rapporté un cas chez un garçon de dix ans; Haushalter (5) a donné l'observation bien étudiée d'une fillette de douze ans qui en était atteinte. P. Richer (6) dit que « dans l'hystérie infantile

(1) Willis, Op. omnia. De morbis convulsivis. Genève, 1676, t. I, ch. p. 533, in-4°.

(2) MoisdiÈhe, Recherches sur V œsophagisme ou spasme de l'œsophage. Arch. gén. de médecine, août 1833, t. I, 2e série, p. 465.

(3) Albert, Annales de Montpellier, janvier 1812.

(4) Fouquet, Etude clinique de quelques spasmes d'origine hystérique. Th. Paris, 1880, obs. II, p. 21.

(5) Haushalter, OEsophagisme hystérique et dysphagie chez une fillette de douze ans. La Médecine moderne, 1891, p. 176.

(6) P. Richer, Paralysies et contractures hystériques. Paris, 1892, p. 214*

le spasme de l'œsophage tient une place importante » .

Cependant, nous croyons qu'il est surtout le fréquent apanage des adultes, des femmes en particulier. Les trois cas de Blankenstein (1) appartiennent à des sujets respectivement âgés de 37, 41 ans (femmes), 53 ans (homme). De plus, certaines formes tenaces, affectant une tendance marquée à la chronicité, nous ont semblé tenir un rang important dans les phénomènes insuffisammment décrits sous le nom général d1 « accidents nerveux de la ménopause » .

L'œsophagisme est certainement une manifestation fréquente de l'hystérie digestive, mais il ne faudrait pas le chercher toujours sous ce nom dans les auteurs. Nous sommes persuadé, pour notre part, que beaucoup de cas qualifiés de « vomissements hystériques » et dans lesquels, ainsi que l'a indiqué Salter (2), le rejet de l'aliment a lieu immédiatement, par simple régurgitation, appartiennent au spasme de l'œsophage.

Rarement on songe, ainsi que l'a fait Skey (3), à pratiquer le cathétérisme œsophagien, et il n'est pas douteux que beaucoup de cas décrits par Deniau (4) , sous le nom de « vomissements spasmodiques » , ne lui soient attribuables. Aussi bien, du reste, la contracture peut- elle, comme nous allons le voir, s'étendre jusqu'au ventricule ; mais, dans ces cas, c'est le vomissement réel qui survient et non la régurgitation que nous allons décrire.

Les causes occasionnelles du spasme pharyngo-œsophagien sont nombreuses et difficiles à préciser. Gomme toute autre contracture hystérique, il peut se montrer brusquement à la suite d'une attaque, d'une émotion vive; généralement alors il est passager. Ou bien il s'installe lentement, et tend à passer à l'état permanent.

(1) Blankenstein, Dysphagia hysterica, lnaug. Di'weW.Bonn, 1893. An. in JSeurol. Centralblatt, 15 janvier 1894, p. 76.

(2) Salter, The Lancet, nos 1 et 2, t. II, 1868.

(3) Skey, Hysteria, six lectures. Londres, 1867, p. 92.

(4) Deniau, De l'hystérie gastrique. Th. Paris, 1883.

Parfois cependant, on peut nettement reconnaître sa cause provocatrice. C'est ainsi que Boyer (1) dit avoir donné ses soins à une « femme hystérique d'environ trente ans qui, depuis trois mois, et après avoir ressenti quelques picotements et de la douleur en mangeant un morceau de poulet, n'avait osé avaler aucun aliment solide, par crainte d'être étranglée, en sorte que, pendant tout ce temps, elle n'avait pris d'autre nourriture que du bouillon et du lait » .

La cause réelle du spasme n'est, en somme, que la localisation in situ de la diathèse de contracture souvent mise en action par une zone hyperesthésique hystérogène de la muqueuse du conduit, ainsi que nous le montrerons bientôt.

Les signes de la contracture pharyngo-œsophagienne sont faciles à imaginer : ils consistent essentiellement dans le refus que met l'œsophage à laisser passer les aliments dans l'estomac. Ils ne diffèrent pas beaucoup, sous ce rapport, de ce que I on observe dans les rétrécissements d'origine organique, mais l'hystérie leur imprime le plus souvent un cachet tout particulier qui à lui seul serait suffisant, dans la majorité des cas, pour établir le diagnostic.

Lorsque le spasme se localise à l'extrémité supérieure du conduit ou dans le premier tiers de l'œsophage, siège fréquent dans l'espèce, les aliments sont rendus presque aussitôt, sans efforts apparents; ils sont crachés, pour ainsi dire; c'est à peine d'une régurgitation dont il s'agit. Il va sans dire que, dans ces cas, ils n'ont subi aucun commencement de digestion, puisqu'ils ne sont pas parvenus dans l'estomac. INous verrons, du reste, que cette non-digestion des aliments est presque toujours la règle, mème*forsqu'il s'agit de vomissements vrais, ceux-ci suivant, dans la majorité des faits, l'ingestion immédiate du bol alimentaire contre lequel réagissent les tuniques de l'estomac par des mécanismes variés.

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. VII, p. 153.

Au début, dans les premiers jours du spasme, le malade fait des efforts pour assurer la pénétration de l'aliment dans l'estomac. Lorsque celui-ci a pu franchir le pharynx, qu'il s'est engagé dans l'œsophage et est arrivé au niveau du rétrécissement spasmodique, les efforts de déglutition redoublent, produisant parfois une sorte de bruissement observé, dit Mondière (p. 468), « par Monro et par notre ami et premier maître le docteur Gilles de la Tourette » . Dans ces conditions, le spasme peut être vaincu et les aliments ou les boissons tomber dans l'estomac en produisant un bruit de glouglou assez caractéristique. Généralement, du reste, ils ne tardent pas alors à être rejetés en partie ou en totalité par un vomissement spasmodique.

C'est pendant ces efforts de déglutition que l'on voit parfois survenir des attaques, comme dans un cas de Vigouroux rapporté par Deniau [op. cit., p. 69), où « une femme hystérique tombait en catalepsie chaque fois qu'elle voulait avaler quelque chose » . Ce fait est très important pour la pathogénie du spasme, car il indique nettement la compression par le bol alimentaire d une zone hystérogène in situ superposée à la contracture du conduit.

A l'inverse de ce qui existe généralement dans le spasme lié au rétrécissement d'origine organique, l'œsophagisme hystérique permet assez fréquemment le passage de certains aliments à l'exclusion de tous les autres. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que l'hystérie, même locale, n'est autre chose qu'une manifestation purement psychique. Il existe, dit Deniau, des « sélections alimentaires » . C'est ainsi, par exemple, qu'on note la tolérance des solides, alors que les liquides ne peuvent franchir le spasme. Dans l'observation très intéressante d'Haushalter, les liquides ne passaient pas, alors que les carottes et les fruits verts étaient tolérés ; ces mêmes aliments, une lois cuits, étaient immédiatement rejetés.

La malade, dit-il, « met à côté de son assiette un vase dans lequel elle crache ce qu'elle vient de mâcher; à la m. n

fin du repas, elle croque une pomme, et, depuis le mois de juillet, elle ne s'est nourrie que de pommes, de poires ou de carottes crues qu elle prend chez elle ou que lui donnent les amis du village » .

Dans l'observation de Skey, les aliments semi-liquides pouvaient passer, mais « seulement à l aide d'un effort difficile et douloureux » . Ce caractère douloureux des efforts de déglutition existe surtout au début de 1 installation du spasme. Comme la douleur est surtout provoquée et rarement spontanée, afin de l'éviter, lorsqu'elle existe, les malades s'astreignent à ne plus rien ingurgiter. C'est un fait qu'il faut bien connaître, afin de ne pas s'égarer dans l'interprétation des phénomènes observés.

En présence de ces régurgitations, de ces crachements presque immédiats, on est conduit, dans un but thérapeutique ou pour préciser le diagnostic, à explorer le conduit pharyngo-œsophagien, à l'aide de la sonde.

Dans le cas de Skey, la sonde était arrêtée « au niveau d'une place fixe correspondant à la base du cou, environ au tiers supérieur du conduit » . De même, dans un cas de Fouquet (l) « il existait une résistance invincible à la sonde à quelques centimètres au-dessous de l'isthme pharyngien » . Chez la malade de Deniau, le spasme semblait siéger sur toute la longueur de l'œsophage.

Skey note ce fait que, bien que les efforts de déglutition fussent douloureux, il n'y avait pas de douleur locale déterminée par la sonde. Mais il n'en est pas toujours ainsi.

Dans une observation de Martel (2) que cet auteur rapporte à l'anorexie, qualification impropre dans la circonstance, on résolut d'alimenter artificiellement la malade à l'aide de la sonde œsophagienne dont l'introduction provoquait aussitôt les accidents suivants : « Dès que la

(1) Fouquet, Etude clinique sur quelques spasmes d'origine hystérique. Th. Paris, 1880, obs. I, p. 16.

(2) Martel, Anorexie hystérique et gavage. Soc. méd. des hôpitaux, 10 oct. 1884, p 326.

sonde est introduite, dit-il, il survient un spasme laryngé, accompagné de suffocation et suivi d une attaque hystérique violente (la malade n'en avait jamais eu antérieurement), et pendant cet accès, qui se prolonge au moins une heure, les aliments introduits sont rejetés en proportion variable, non pas pendant l'effort convulsif, qui porte cependant sur tous les muscles du tronc, mais dans les intervalles de relâchement, par régurgitation. »

Il existait donc, dans ce cas, une zone hystérogène, douloureuse ou non, l'auteur ne s'expliquant pas sur ce point, et le passage de la sonde, en comprimant cette zone, déterminait nettement une attaque. Peut-être la zone siégeaitelle sur l'estomac lui-même, mais, à en juger par la description, elle semblait bien plutôt affecter l'œsophage.

C'est donc, la sonde en main, qu'on pourra surtout déterminer le siège précis du spasme, voir s'il se déplace comme cela est probable dans certains cas; mais les observations sont, en somme, assez rares dans lesquelles on est intervenu de cette façon, et il serait, de ce fait, surperflu d'insister davantage.

Le spasme, avons-nous dit, peut être transitoire ou permanent. Dans tous les cas, quelque caractère qu'il doive revêtir par la suite, les malades, dès le début, font des efforts pour le vaincre et parvenir ainsi à s'alimenter. •C'est dans ces conditions qu'il se produit ces sélections alimentaires dont nous avons parlé. Les sujets font, pour ainsi dire, un apprentissage : ils savent que tels aliments, telles substances seront tolérés à l'encontre de tels autres, et ils y limitent leur alimentation. Il en est, de ce fait, qui recourent à certains artifices.

Landouzy (1), après avoir noté que la déglutition des substances liquides ou solides est parfois susceptible de provoquer des convulsions, dit que « certaines malades, malgré la difficulté d'avaler, ne peuvent calmer le spasme qu'à force de boire, et il cite, d'après Sauvages, l'ob-

(1) Landouzy, Traité complet de V hystérie, 1846, op. cit., p 39.

servation d une femme hystérique « qui, entre autres maladies dont elle était affectée, ne pouvait manger sans crainte à tout moment d'être suffoquée ; elle était obligée, à chaque morceau qu'elle avalait, de boire un verre d'eau, et, comme cette conduite lui paraissait contraire à la bienséance, elle se réduisit à manger seule pendant un an et plus. Elle fut enfin guérie de cette incommodité par l'exercice et l'usage des bains et du lait. »

Mais si le spasme ne disparait pas subitement, le plus souvent comme il est venu, après une émotion, une attaque ou toute autre cause, l'état général ne tarde pas à ressentir les effets de cette alimentation insuffisante, nulle ou tout au moins paraissant telle. Il faut bien savoir, en effet, à ce dernier point de vue, que, même lorsqu'ils semblent rejeter tout ce qu'ils ingurgitent, les malades, qui consentent encore à essayer de s'alimenter, — car il en est qui s'y refusent complètement par crainte de provoquer le spasme douloureux ou une attaque, — ces malades,, disons-nous, gardent, beaucoup plus souvent qu'on ne le pourrait croire, une certaine quantité des matières ingérées. C'est un fait que nous avons noté nous-méme et que nous rappellerons en parlant des troubles gastriques proprement dits. A propos du spasme œsophagien, M. Haushalter a fait la même remarque. « Curieux de savoir, ditil, si rien ne passait dans l'œsophage des aliments mâchés,, nous pesâmes un jour, avant le repas, les aliments solides et liquides qui étaient destinés à la petite malade (675 grammes); après le repas, nous pesâmes le contenu de la cuvette renfermant les aliments mâchés et rejetés (615 grammes); la différence (675-615) entre les deux poids indiquait que 60 grammes d'aliments avaient franchi l'obstacle et avaient pénétré dans l'œsophage. »

Ces constatations permettent d'expliquer la survie et la conservation d'un état général parfois relativement bon. Mais lorsque l'alimentation ne se fait pas, ou si elle est insuffisamment réparatrice, les malades tombent dans un état particulier que nous décrirons bientôt sous le nom

d'anorexie secondaire. Nous ne faisons que le signaler ici, car il est commun à toutes les manifestations de l'hystérie sur le tube digestif, dans lesquelles l'alimentation est trop restreinte. Les sujets, comme celui de Skey, maigrissent « en proportion de la nourriture insuffisante » , les urines sont très rares, la constipation est opiniâtre, les garderobes se suppriment presque complètement, le pouls est faible, la température s'abaisse, bref, comme nous l'avons dit, les malades tombent dans un état particulier qui, si le spasme ne cède pas, les conduira infailliblement à la terminaison fatale.

Celle-ci, cependant, est rarement à craindre dans les cas vrais de spasme de l'œsophage ; à un moment donné, après des mois, quelquefois des années, la contracture disparaît peu à peu complètement ou incomplètement, souvent d'une façon brusque , et avec l'alimentation revient le retour à l'embonpoint et à la santé. Retour d'autant plus rapide que rien n'était organique, définitif, dans tous ces accidents, vu l'intégrité des organes, et qu'on est tout surpris, comme nous l'exposerons en décrivant plus amplement l'anorexie secondaire, de voir un malade qui ne pouvait, la veille, supporter le moindre aliment sans le vomir, être capable de faire le lendemain un repas copieux et de le digérer sans en être incommodé.

Monakow (1) a toutefois rapporté un cas où la mort paraît bien avoir été la conséquence d'un spasme de l'œsophage. Une hystérique, âgée de vingt-deux ans, souffrait, d'une façon intermittente, d'une dvsphagie spasmodique qui amenait le rejet presque immédiat de tous les aliments pendant les périodes actives de cette manifestation. Cet état allait s'empirant depuis dix ans lorsque, pendant quatre semaines consécutives, se montrèrent des régurgitations ininterrompues qui mirent un tel obstacle à l'alimentation qu'on dut nourrir la malade à l'aide de lave-

(1) Monakow, Ueber spasmodische Dyspliacjie. Correspondenzbl» f. Schweizer Aertze, 15 avril 1893. An. in. Centralbl. f. NervenheiL, déc. 1893, p. 577.

ments, l'usage de la sonde étant toujours resté inefficace. En septembre 1892, la mort, survint au milieu de l'ensemble symptomatique de l'inanition.

L'autopsie révéla une ectasie considérable de l'œsophage en forme d'entonnoir et un épaississement tel de sa tunique interne que celle-ci formait une sorte de clapet qui obstruait le cardia. Cependant, le passage de l'estomac était libre, la sonde pénétrait dans le cardia, dont l'entrée néanmoins était très rétrécie. L'auteur pense que ces phénomènes étaient, sans conteste, d'abord purement fonctionnels et sous la dépendance de l'hystérie, et qu'ensuite la durée de ces troubles fonctionnels avait déterminé à la longue l'apparition des troubles organiques.

Au cas de Monakow nous ajouterons le lait suivant, que Briquet rapporte en ces termes {op. cit., p. 5 43) :

« Il est également bien constaté que des hystériques peuvent périr d hystérie, mais en même temps le petit nombre des cas où cela arrive prouve que ce n'est en quelque sorte que par exception. Je n'en trouve que trois cas dans les auteurs.

« Le premier a été publié par Royer-Colîard {Thèse inaugurale, p. 50). Il est extrait des Mémoires de la Société de médecine d'Edimbourg , t. VI. Il s'agit d'une hystérique atteinte de spasmes de l'œsophage qui durèrent plusieurs années et qui amenèrent la mort par suite d'épuisement. À l'autopsie, on n'examina que l'œsophage, dans lequel on ne trouva aucune altération anatomique. »

Malgré les réflexions qu'inspirent ces deux faits, le pronostic du spasme pharyngo-œsophagien n'est pas grave en soi ; c'est cependant, on le comprend, une manifestation qui, par sa tendance à revêtir un caractère de ténacité exceptionnelle, par les phénomènes d'inanition qu elle détermine, mérite d'être prise, à ce point de vue, en très sérieuse considération. De plus, le spasme est sujet à des récidives que le traitement le mieux approprié ne permet pas toujours d'éviter.

Pour ce qui est du diagnostic, il ressort des particularités

que nous avons indiquées chemin faisant et qui ne se voient dans aucune autre affection que l'hystérie. Dans les cas douteux, l'exploration directe avec la sonde, en révélant la présence d'une zone hystérogène dont la pression pourra déterminer une attaque, ou en montrant qu'il n'existe là aucune maladie organique, suffira pour lever tous les doutes. Il va sans dire que les constatations d'autres accidents hystériques : stigmates ou paroxysmes convulsifs, aura hien souvent permis déjà, avant l'emploi de ce moyen, de porter un diagnostic circonstancié (l).

Les phénomènes , que nous venons de décrire peuvent être considérés schématiquement, comme résultant d'un ohstacle placé entre le pharynx et l'estomac et empêchant par cela même le passage des aliments. Dans ces conditions, ceux-ci, n'arrivant pas jusqu'au ventricule, sont rejetés par une simple régurgitation, produit direct de la contraction de l'œsophage.

Dans les faits que nous allons maintenant étudier, c'est l'estomac qui va entrer en cause, et le vomissement dominera la scène morbide au point que ce terme sert actuellement de qualificatif général à presque toutes les manifestations de l'hystérie gastrique. Nous avons déjà dit qu'en l'état actuel de la science, il nous était permis de pousser plus loin l'analyse en essayant d'interpréter les causes mêmes de cet acte morbide.

L'hystérie, outre les troubles trophiques qu'elle peut produire, — vomissements de sang, — et qui seront étudiés en leur place, influence les fonctions stomacales, au moins autant qu'il est possible d'en juger, de trois façons principales : en mettant en jeu la diathèse de contracture qui produit le spasme; par la localisation sur la muqueuse d'une zone hyperesthésique hystérogène, cause directe de

(1) Carter, Hysterical dysphagia. Liuerp. med. chir. Journ., 1893.. t. XIII, p. 440.

la gastralgie; par une action toute psychique, constitutive de l'anorexie vraie ou primitive.

L'aboutissant direct du spasme et de riivperesthésie gastrique est, ainsi qu'on peut le prévoir, le vomissement, phénomène tout à fait de second ordre dans l'anorexie primitive. Les deux premiers processus dominant de beaucoup les autres, il est facile de comprendre comment le terme de « vomissements hystériques » a pu devenir aussi compréhensif dans l'espèce. Dans la description qui va suivre, nous nous efforcerons toujours d'attribuer à ce symptôme sa véritable signification nosologique en le rattachant, autant que faire se pourra, à la cause qui l'a provoqué.

En nous plaçant à ce point de vue tout nouveau, on comprend qu'il nous soit difficile de donner un aperçu historique de cette question de l'hystérie gastrique où les phénomènes les plus divers étaient autrefois confondus sous le même terme générique. Qu'il nous suffise de dire que tous les auteurs ont signalé les vomissements hystériques, et que Sydenham (1), en les qualifiant de « continuels » , a donné une de leurs meilleurs caractéristiques.

Même difficulté en ce qui regarde l'étiologie générale. Toutefois, sans préciser davantage, nous pouvons dire que les vomissements sont fréquents dans l'hystérie ; qu'ils sont plus communs chez la femme que chez l'homme, et que, sans être rares chez l'enfant, ils acquièrent leur maximum de ^fréquence dans l'adolescence et dans l'âge adulte; ils sont l'apanage des périodes de l'existence où la névrose revêt son maximum d'activité.

S'il existe une contracture pharyngo-œsophagienne, le spasme de l'estomac, dont nous traiterons d'abord, s'y associe presque toujours. Lorsque, avec une sonde, on a

(1) Sydenham, Trad. Jault, op. cit., t. II, p. 478.

nettement constaté que les premières voies digestives sont contracturées et qu'à l aide de cet instrument, le rétrécissement spasmodique étant franchi, on porte des aliments dans le ventricule, celui-ci se contracte aussitôt et le vomissement survient.

Mais souvent l'estomac seul est le siège de la contracture ; dans ce cas, les aliments ne sont plus rejetés par régurgitation simple, la dysphagie n'existe plus, ou au moins n'est qu'accessoire, et c'est au ventricule seul qu'il appartient d'expulser le hol alimentaire, ce qui a lieu généralement dans un laps de temps fort court après son ingurgitation.

Pomme a rapporté une honne ohservation de ces vomissements spasmodiques. Il s'agit d'une femme de trentecinq ans « qui, dès l'âge de la puberté, n'avait jamais été bien réglée ; elle fut attaquée de vapeurs hystériques. Le symptôme le plus considérable qui se présenta d'abord fut le vomissement : il était si violent que la malade rejetait tout liquide avec des efforts qui amenaient très souvent le sang avec eux... Le spasme de l'estomac augmenta ; il s'empara de l'œsophage, et il ne fut plus possible à la malade d'avaler une seule goutte d'eau sans se livrer à de pareils efforts (1). »

Ici, le spasme œsophagien était consécutif au spasme de l'estomac, ce qui est assez rare. L'auteur ne nous dit pas à l'occasion de quelles causes il survint, très probablement par la bonne raison qu'il devait l'ignorer, parce que, comme nous l'avons dit, rien n'est plus difficile que de déterminer les causes réelles des manifestations de l'hystérie sur le tube digestif.

La symptomatologie du spasme de l'estomac n'est pas compliquée, au moins dans la forme simple, fréquente du reste, que nous considérons actuellement. C'est à elle que ressortissent tout particulièrement les véritables cas de vomissements dits incoercibles, parce que, presque tou-

(1) Pomme, op. cit., t. I, p. 221 et suiv.

jours, à l'instar de la contracture œsophagienne, le spasme est permanent d'emblée.

Le vomissement est donc constant; de plus il est presque immédiat, c'est-à-dire que, si l'œsophage a permis à l'aliment de passer, l'estomac se contracte aussitôt sur lui pour l'expulser. La diathèse de contracture paraît siéger dans ces cas sur l'estomac tout entier. MM. Luton et Huchard ont créé cependant le terme de pylorisme, qui semble indiquer une localisation de cette diathèse. Compris dans ce sens, et il est difficile de lui donner une autre acception; ce terme est défectueux, étant donnée l'instantanéité presque absolue du vomissement spasmodique, véritablement très caractéristique dans l'espèce.

Les efforts, et en particulier les efforts très douloureux, ne paraissent pas appartenir à cette forme de spasme qui, nous le répétons, se juge tout particulièrement par des vomissements immédiats , continus ou incoercibles , et nous ajouterons, souvent indolores. Il se passe ici ce que nous avons vu exister dans le spasme primitif de l'œsophage qui ne s'accompagne pas d'une zone hyperesthésique ou hystérogène de la muqueuse. On se rend encore mieux compte de cet ensemble symptomatique en introduisant, comme nous l'avons fait avec M. Gathelineau, directement les aliments dans l'estomac à l'aide d'une sonde (l).

La sonde passe librement dans le conduit œsophagien, mais aussitôt qu'elle est retirée, les aliments sont rejetés par simple contraction de l'estomac, sans efforts et sans douleur. Les cas de Salter {op. cit.) et de Sutherland (2) nous paraissent ressortir aux faits de cet ordre. Dans la circonstance, il s'agit presque toujours, sinon toujours, de vomissements purement alimentaires.

Le spasme de l'estomac peut s'établir instantanément à la suite d'une attaque, de môme que la contracture d'un membre ; il peut être intermittent, surtout à son début, mais le plus souvent il ne tarde pas à devenir per-

(1) La nutrition dans l 'hystérie, op. cit., p. 92, obs. d'Olliv

(2) Sutherland, Clin. Society of London, 1881.

mancnt. Et, une fois installé, il est extrêmement tenace, au point de durer des mois et des années. Chez la malade que nous avons étudiée avec M. Gathelineau, les vomissements spasmodiques existaient déjà depuis longtemps lors de son entrée à la Salpêlrière ; ils persistèrent plus de sept mois encore.

Cette ténacité, qui est bien souvent l'apanage dés manifestations de la diathèse de contracture, apporte, on le comprend, un obstacle presque insurmontable à l'alimentation. Il peut, toutefois, exister, comme dans le cas de Sutberland, des sélections alimentaires; sa malade, en effet, chez laquelle ce spasme persista pendant dix-neuf mois consécutifs, tolérait le koumis, mais à l'exception de tout autre aliment liquide et solide.

Il ne faudrait pas admettre cependant, ainsi que l'ont fait beaucoup d'auteurs, que les matières ingérées soient toujours vomies en totalité. Il en est, à ce propos, du spasme de l'estomac comme du spasme œsophagien, « On eût pu croire, disions-nous (l) en parlant de notre malade, étant donnée l'instantanéité du vomissement et son abondance, que rien ne restait dans l'estomac. On se fût trompé, et cette remarque expliquera bien des embonpoints relatifs notés par les auteurs qui ne se sont pas astreints à conserver journellement les vomissements. En effet, trois litres et demi de lait étaient ainsi ingérés en quatre fois (par la sonde) ; du 7 avril au 2 novembre, le volume des vomissements n'a jamais dépassé 1,270 c. c. et n'est pas tombé au-dessous de 175 c. c. avec une moyenne de 4 à 500 c. c. En négligeant même les sécrétions stomacales, qui doivent cependant entrer en ligne de compte dans le volume des matières vomies, on voit que, malgré les apparences, la malade conservait encore une quantité de lait très notable. »

Cela ne l'empêcha pas cependant de maigrir de dix kilos en sept mois, soit environ de 50 grammes par jour.

(1) La nutrition dans l hystérie, op. cit., p. 92.

Dans ces conditions et lorsque le spasme dure depuis quelque temps, les malades ne tardent pas à entrer dans la phase d'anorexie que nous qualifierons de secondaire, par rapport à V anorexie primitive, que nous étudierons bientôt. Ils s'alitent, la faiblesse croissante due à l'insuffisance de l'alimentation les empêchant de se tenir debout; les sécrétions se suppriment presque complètement, et si, sous l'influence d'une intervention thérapeutique ou autre, le spasme ne cède pas, la mort peut survenir dans le marasme.

et Une demoiselle de cette ville d'Arles, dit Pomme (1), étant sujette aux mêmes vomissements que Suzanne, dont je viens de parler, par une désobéissance invincible au même traitement et surtout aux bains tièdes, je lui pronostiquai plusieurs fois sa destruction prochaine. Rien ne put la convertir ; elle prit des remèdes contraires ; elle en mourut. »

Briquet rapporte les deux cas suivants, qui s'ajoutent à celui de Royer-Collard, où la mort survint par épuisement à la suite d'un spasme de l'œsophage. Autant qu'il est possible d'en juger, ces faits doivent être attribués au spasme de l'estomac.

«Le second cas (de mort), dit-il (p. 5 43), a été rapporté par M. Jacques dans le tome XXIX des Mémoires de la Société de médecine du département de la Seine, p. 276 :

« Une dame de trente-six ans fut reçue à la Charité pour une hystérie bien caractérisée qu'elle attribuait à de nombreuses saignées qui lui avaient été faites à l'Hôtel-Dieu pour une maladie inflammatoire. Il survint à cette personne, après un arrêt brusque des menstrues, des malaises, des convulsions hystériques avec épigastralgie, strangulation et perte de connaissance ; pendant ces attaques, le pouls s'affaiblissait, devenait presque insensible et intermittent, la respiration devenait presque nulle et les extrémités étaient froides. Ces accès se terminaient par des

(1) Pomme, op. cit., t. I, p 224

pleurs et des sanglots, quelquefois par des sueurs ou par des urines abondantes, d'autres lois par une salivation ou par l'expulsion de mucus par le vagin. Dans l'intervalle des attaques, il y avait une faiblesse générale prononcée, surtout dans les membres inférieurs, avec un brisement extrême ; la céphalalgie était habituelle, elle causait l'insomnie; il y avait fréquemment des hoquets et des vomissements. Peu à peu, l'état de la malade empira, et au bout de quelques mois il était devenu impossible à cette dame de quitter le lit ; la peau pâlit, la face se prit d'œdème, il survint du scorbut, les gencives se gonflèrent, l'haleine devint fétide, les membres inférieurs se couvrirent de larges ecchymoses et de pétéchies, et à la fin la mort arriva après deux ans d'hystérie.

« A l'autopsie on ne trouva rien de remarquable, si ce n'est quelques taches rouges et quelques ecchymoses à la face interne du tube digestif, la mollesse et l'état comme poisseux des muscles, dont la couleur était d'un rouge foncé, et une grande dissolution du sang.

« Le troisième est rapporté par Georget ; c'est un fait analogue au précédent et dans lequel la mort avait eu lieu par épuisement. »

Tom Robinson (1) relate, lui aussi, un cas de mort qu'il) qualifie de subite, à la suite de vomissements de la même nature que ceux que nous venons d'étudier. Chez sa malade, les vomissements, qui étaient indolores, avaient débuté à la fin de 1891 ; les aliments étaient rejetés immédiatement ou une demi-heure à peine après leur ingurgitation. L'amaigrissement, qui s'accompagnait d'hypothermie et de refroidissement des extrémités, devint extrême; le faciès était angoissé; les menstrues s'étaient supprimées. La malade mourut subitement au milieu de ces symptômes, le 25 mai 1893. L'autopsie ne révéla rien de particulier, si ce n'est peut-être une dilatation de l'estomac avec amincissement de ses parois.

(1) T. Robinson, Sudden death on a case of hysterical vomiting. Thé Lancet, 10 juin 1893.

Disons, d'ailleurs, une fois pour toutes, que dans les cas où la mort est survenue au cours ou du fait de l'hystérie gastrique, l'estomac a toujours semblé indemne de lésions au moins appréciables à l'œil nu, même lorsque les manifestations s'étaient prolongées pendant plusieurs années.

C'est cette opinion qu'a exprimée Briquet (p. 259) en traitant de la gastralgie hystérique, et qu'il corrobore en donnant l'observation d'une femme de trente-six ans qui, atteinte depuis six ans de vomissements hystériques douloureux, succomba en vingt-quatre heures, terrassée par une attaque de choléra. « A. l'autopsie, on trouva l'estomac ayant son volume ordinaire ; sa membrane muqueuse était partout d'un blanc légèrement rosé, parfait; elle n'offrait ni dans son aspect, ni dans sa consistance, ni dans son épaisseur, aucune altération appréciable ; la membrane musculeuse n'avait pris aucun développement anormal ; les nerfs pneumogastriques examinés dans l'épaisseur de l'estomac et jusqu'au cou étaient à l'état normal. La vésicule biliaire était remplie de concrétions qui n'avaient provoqué de phlogose ni sur les parois de cette poche, ni dans ses environs. L'utérus et ses annexes se trouvaient à l'état complètement normal. »

Quoi qu'on puisse penser des cas précédents, dont il faut éliminer le fait de Briquet, qui se rapporte à la forme douloureuse de l'hystérie gastrique, le spasme de l'estomac n'est cependant pas la plus grave des déterminations de la névrose sur le tube digestif. Généralement, il cède après un laps de temps plus ou moins long, soit sous l'influence d'une émotion morale vive, comme dans un cas que nous avons observé, soit plus rarement par l'effet d'une attaque ou de toute autre manifestation paroxystique. Nous disons plus rarement, car le spasme simple, la localisation non douloureuse de la diathèse de contracture sur l'estomac s'associe rarement aux manifestations paroxystiques de l'hystérie et, à ce titre, jouit d'une ténacité toute particulière.

Son pronostic est donc relativement bénin, bien qu'il soit sujet à récidives et. par l'obstacle qu'il apporte à l'alimentation, mette la vie du malade en danger et occasionne parfois la mort.

Son diagnostic est presque toujours facile , étant donné qu'il survient rarement chez des hystériques n'ayant jamais présenté ou ne présentant pas, concurremment avec lui, quelques-uns des stigmates permanents de la névrose. Le fait est possible toutefois, et la persistance des vomissements jointe cà l'amaigrissement pourrait faire songer à une affection organique du ventricule. Ne pouvant énumérer ici tous les arguments à apporter en faveur d'un diagnostic différentiel, car il faudrait passer en revue toute la pathologie de l'estomac, nous nous contenterons de signaler quelques cas particuliers :

Le premier est remarquable par sa complexité. Chez un malade de Basset (1), âgé de cinquante-neuf ans, des vomissements presque incoercibles étaient survenus à la suite de l'ingestion par mégarde de quelques gorgées d huile de pétrole, liquide non caustique. On songea à un carcinome stomacal. La laparotomie montra que le ventricule ne présentait pas de tumeur. Le malade était hémianesthésique ; les vomissements disparurent avec les troubles sensitifs, et M. Basset conclut à un spasme de l'estomac d'origine hystérique. Ce diagnostic est rendu douteux par ce fait que le sujet était, au moins dans les derniers temps où il fut observé, albuminurique et qu'jl pouvait fort bien y avoir coïncidence d'urémie et d'hystérie. On voit, par ce fait, que le diagnostic ne sera pas toujours facile à établir.

Parfois encore, les vomissements que détermine la contracture de l'estomac s'associent à de la céphalalgie et constituent le syndrome connu sous le nom de pseudoméningite hystérique. L'instantanéité du vomissement,

(1^ Basset, Des vomissements incoercibles chez les hystériques. Th. Paris, 1888, p. 71, obs. XIV. C'est de ce même malade que M. Richelot a entretenu la Société de chirurgie dans la séance du 23 mai 1894.

l'absence de la douleur, peuvent faire songer au vomissement cérébral d'origine organique, qui, lui aussi, présente ces caractères. Nous renvoyons, pour plus ample informé, à ce que nous avons déjà dit (1) en traitant de cet ensemble symptomatique.

A la suite du spasme de l'estomac, il paraîtrait tout indiqué de faire l'exposé des troubles occasionnés par l'atonie, la paralysie de la tunique musculeuse de cet organe cbez les hystériques ; mais autant les observations de vomissements spasmodiques sont nombreuses, autant celles de vomissements atoniques sont rares.

Deniau signale cependant cet ordre de phénomènes dans sa thèse sur l'hystérie gastrique. « Ces tuniques sontelles paralysées, dit-il (p. 45), le chyme, immobile dans le ventricule distendu, s'accumule jusqu'à ce que ses réflexes en déterminent l'expulsion par l'acte mécanique du vomissement [vomissements atoniques). » Mais on est étonné de ne trouver aucune observation de cette variété de troubles gastriques dans ce travail, qui est pourtant très documenté.

À son tour Basset (op. cit. , p. 36) s'exprime en ces termes : « Nous ne parlerons pas des vomissements qui ressortissent à l'atonie de la couche musculaire; ici il existe de la dilatation stomacale qui devient le symptôme prédominant. Au point de vue du diagnostic, on reconnaîtra aisément ces cas ; les vomissements sont tardifs, plus abondants, sans nausées, sans douleur, avec distension stomacale, bruit de glouglou pendant la déglutition et bruit de flot pendant la succussion hippocra tique. »

Ici encore, nous aurions été heureux de prendre connaissance des observations sur lesquelles cet auteur s'est appuyé pour tracer cette symptomatologie. Malheureusement, de même que dans la thèse de Deniau, celles-ci font

(i) Voy. t. I, ch. vu, p. 263 et suiv.

complètement défaut. Est-ce à dire que la tunique musculeuse de l'estomac ne puisse jamais être atteinte de paralysie permanente ou temporaire, elle qui est si souvent envahie par la contracture? Certainement non; mais enfin, si cette paralysie existe, elle est certainement peu fréquente, car, à part le cas de Setti (1) et peut-être celui de Robinson (op. cit.), où lautopsie montra une dilatation .de l'estomac, nous n'en connaissons pas de fait bien ■déterminé.

Nous verrons cependant que M. Sollier a noté, chez certaines malades atteintes d'anorexie, une dilatation de l'estomac qui disparaissait lorsque celui-ci recouvrait ce qu'il appelle « sa sensibilité » ; mais la paralysie de la musculeuse est certainement dans ces cas un phénomène toujours secondaire.

Ce que nous disons de la paralysie s'applique également aux vomissements par troubles secrétoires chez les hystériques; c'est là un chapitre tout entier à écrire. L'exposé que nous ferons en traitant du suc gastrique dans 1 hystérie leur est applicable; mais nous ne croyons pas trop nous avancer en disant que les altérations de ce suc ne jouent qu'un rôle de minime importance dans les déterminations de l'hvstérie sur l'estomac.

Dans la manifestation que nous allons maintenant décrire, le vomissement existe toujours, presque constant, sinon continu; mais ce qui domine la scène morbide, c'est la douleur : d'où le nom de gastralgie, de gastrodynie qui a été donné à cette détermination de l'hystérie gastrique.

La gastralgie hystérique a surtout été étudiée chez la femme, bien qu'elle existe aussi chez l'homme à un degré •comparatif de fréquence que nous ne saurions fixer. Elle

(1) Setti, Considerazioni su un caso di isterismo animale qastrico cou ■gastrectasia. Rassegna di science medichc, Modène, t. VII, p. 309, 1892.

se montre chez l'enfant et chez l'adulte, chez ce dernier surtout, de quinze à trente ans, car elle coïncide le plus souvent avec la pleine floraison des accidents aigus de l'hystérie, affectant des rapports tout particuliers avec l'attaque. Nous donnerons les raisons de ces rapports qui nous paraissent avoir été jusqu'à présent insuffisamment interprétés.

Briquet avait bien noté les relations de la gastralgie et du paroxysme convulsif. Après avoir dit que les hystériques (p. 252) pouvaient en arriver à ce qu'il appelle « la gastralgie complète » , il ajoute :

et On voit encore naître cette affection chez les hystériques qui sont sujettes à des attaques convulsives d'hystérie, soit fréquentes, soit longues et intenses. Il est aisé de constater ce fait, car il est de ces malades chez lesquelles le premier symptôme de l'hystérie est une attaque,, et, chez elles, on voit la gastralgie se développer graduellement, à mesure que les attaques se multiplient. J'ai constaté qu'il fallait quelquefois un bien petit nombre d'attaques pour voir se développer des douleurs à l'estomac ou à la région épigastrique. »

Nous avons un des premiers, croyons-nous, précisé cette pathogénie en montrant que, dans certains cas tout au moins, la gastralgie en rapport avec les attaques était due à la compression par l'aliment des zones hyperesthésiques hystérogènes qui peuvent siéger sur la muqueuse de l'estomac.

Voici , en effet, comment nous nous exprimions en 1891, après avoir exposé nos recherches sur la nutrition dans l'hystérie (1) :

« L'étude de ces troubles digestifs nous a conduit à des considérations encore inédites que nous exposerons brièvement. L'aliment peut être, chez l'hystérique, rejeté par un spasme de l'extrémité supérieure de l'œsophage ; il peut parvenir jusqu'à l'estomac si le spasme œsophagien ne

(1) Titres et travaux scientifiques du Dr Gilles de la Tourette. Paris,. 1891, in-8°, p. 18.

siège pas au cardia; une lois dans l'estomac, il est souvent expulsé par suite des efforts du véritable vomissement. Ce vomissement stomacal est lié souvent à des zones hystérogènes de l'estomac. On remarque, en effet, qu'aussitôt l'aliment arrivé dans le ventricule, se montrent tous les phénomènes de l'aura prémonitoire de l'attaque ; le vomissement survient et met fin à ces phénomènes dus à la simple compression d'une zone hystérogène de la muqueuse par l'aliment lui-même, dont le rejet fait cesser immédiatement la crise qui était imminente. On peut, à l aide d'un traitement approprié, déplacer la zone et faire cesser les troubles gastriques. »

Il est juste d'ajouter qu'à la même époque, M. Sollier, dans un mémoire (1) fort intéressant sur l'anorexie hystérique, signalait également « les attaques provoquées par le contact de points hystérogènes situés sur le trajet du tube digestif, particulièrement à l'estomac, par les aliments » .

Cette pathogénie était également de tous points applicable à une observation de Ducloux (2).

Depuis 1891, l'étude que nous avons faite de plusieurs cas de gastralgie hystérique n'a fait que nous fortifier dans notre opinion. Les phénomènes décrits sous ce nom sont liés à l'existence de zones hyperesthésiques hystérogènes de l'estomac ou de la région stomacale. Dans les cas types, la gastralgie n'est autre chose qu'une attaque dans laquelle prédominent les phénomènes douloureux du ventricule, point de départ primitif du paroxysme.

La gastralgie hystérique revêt plusieurs formes cliniques; mais, à la vérité, celles-ci ne sont que des degrés plus ou moins marqués d'un même processus.

Elle peut débuter subitement, mais bien plus souvent, avant que ses phénomènes soient en pleine activité, il a existé une sorte de période préparatoire, pendant laquelle s'installait la zone de la muqueuse. Cette zone, à cette

(1) Sollier, Anorexie hystérique. Revue de méd., 1891, p. 629.

(2) Ducloux, Histoire d'une hystérique Iiypnolisable traitée et guérie par la métallolhérapie. Montpellier médical, 10 avril 1890, p. 293.

époque, n'est encore qu'hyperesthésique ; elle peut, du reste, se maintenir longtemps en cet état; c'est ce qu'on observe chez certaines femmes qui ne vomissent pas et qui, à chaque paroxysme, ont au creux épigastrique une douleur très vive, très marquée, sur laquelle elles ne manquent pas d'attirer l'attention. Dans ces cas comme dans les suivants, aux troubles hyperesthésiques hystérogènes de la muqueuse stomacale se superposent presque toujours des zones d'anesthésie ou d'hyperesthésie de la peau qui recouvre le creux épigastrique ou les régions de voisinage. Nous disons : régions de voisinage, car il faut tenir compte de la loi générale de l'irradiation des zones.

La zone cutanée et muqueuse de la région stomacale n'entre en jeu que d'une façon pour ainsi dire accessoire. L'exaltation, partie le plus souvent de la région ovarienne, retentira sur une zone stomacale peu marquée et produira des phémomènes gastriques passagers; la zone stomacale n'agit pas pour son propre compte : tout se borne à des douleurs à l'occasion d'un paroxysme né en dehors de l'estomac. Ce sont, avons-nous dit, les troubles gastralgiques que l'on observe si souvent en coïncidence avec les attaques ordinaires.

Mais dans d'autres cas, sinon les plus communs, tout au moins de beaucoup les plus frappants, la zone hyperesthésique de la muqueuse intervient sponte sua. La douleur, qui ne tarde pas alors à revêtir le caractère paroxystique, peut se montrer subitement, dans l'intervalle des repas, à la suite d'une émotion vive, d'une de ces causes souvent indéterminées qui président à la naissance des attaques. Plus sûrement encore cette douleur est provoquée par l'ingestion de substances alimentaires. Disons immédiatement que, l'instar de ce que l'on observe dans le spasme, mais plus rarement toutefois, on peut observer des sélections alimentaires.

Le plus souvent, l'aliment liquide ou solide, quel qu'il soit, provoque, aussitôt son arrivée dans l'estomac, une réaction douloureuse ; réaction intense presque toujours,

et, pour la caractériser, les malades ont recours aux comparaisons les plus significatives. « A peine l'aliment est-il j introduit dans l'estomac, dit Briquet, que celui-ci devient I le siège d'une douleur aussi vive que celle que produirait j une substance corrosive. » « C'est du plomb fondu; c'est i comme si on me tenaillait l'estomac avec des fers rouges, I comme si on le déchirait » , disent habituellement les malades.

Si l'aliment, dont l'action directe sur la zone hystérom gène de la muqueuse stomacale provoque la douleur j paroxystique, tarde à être rejeté par îe vomissement, l'ensemble symptomatique d'une véritable attaque se J déroule de plus en plus. L'observateur attentif qui ne s'en I laisse pas uniquement imposer par l'élément douleur | notera alors l'évolution rapide des phénomènes prémonitoires, de l'aura : battements dans les tempes, bourdonnements d'oreilles, puis apparition des convulsions. Mais I celles-ci sont dominées, pour ainsi dire, par l'atroce douleur qui force le malade à se rouler sur son lit en se pressant les côtes ou en appuyant ses deux mains ou un oreiller sur le creux épigastrique, comme s'il voulait thérapeutiquement comprimer la zone hyperesthésique hystérogène de son estomac. Il n'est pas rare, dans ces cas, d'observer de la rachialgie, des palpitations, de la dyspnée, tous phénomènes qui tiennent à l'irradiation de la zone stomacale aux zones de voisinage, dont la zone rachidienne et la zone de la région thoracique gauche sont de beaucoup les plus fréquentes.

Dans certains cas, le spectacle est véritablement effrayant : les malades hurlent de douleur. Après les premiers vomissements alimentaires, qui ne manquent jamais, l'estomac se contracte à vide; il survient un spasme secondaire de la musculeuse, du diaphragme, des muscles de la paroi abdominale; le hoquet est incessant, et ce n'est parfois qu'au bout de plusieurs heures que cette attaque d'hystérie à forme gastralgique finit enfin par se calmer et disparaître.

Nous insistons à dessein sur ce terme & attaque hystérique à forme gastralgique , car c'est réellement d'une attaque à point de départ stomacal qu'il s'agit dans la circonstance, ce qui, jusqu'à présent du moins, n'avait pas, croyons-nous, été suffisamment indiqué par les auteurs.

La zone hystérogène de la muqueuse stomacale peut, après la fin d'un paroxysme, devenir, au moins temporairement, inexcitable. Les aliments sont alors tolérés et ajoutons, en y insistant, parfaitement digérés. C'est ce qui a fait comparer, dans certains cas, ces crises gastralgiques de l'hystérie à celles de l'ataxie locomotrice. En l'absence d'analyses probantes, ceci permet de supposer que les altérations du suc gastrique, si elles existent, doivent être peu importantes, ou tout au moins fort passagères.

Puis, sous une influence ou sous une autre, par exemple pendant cette période menstruelle si favorable chez la femme à l'éclosion des accidents hystériques, la crise revient à nouveau et se prolonge plus ou moins longtemps, sous forme d'un véritable état de mal. Enfin, dans les cas graves, l'état d'exaltation hystérogène de la muqueuse est continu; aux douleurs intenses que l'ingurgitation des substances alimentaires provoque, se joignent les douleurs par exaltation spontanée de la zone, et, dans ces conditions, aucun aliment ni solide ni liquide n'étant plus toléré, le malade tombe dans l'anorexie secondaire, dont la mort peut être la fatale conséquence.

Situation d'autant plus pénible que, à l'inverse de ce que nous verrons exister dans l'anorexie primitive, l'appétit peut être conservé dans la gastralgie hystérique. Les aliments ne répugnent aux malades que parce que leur ingestion est la cause certaine et immédiate de vomissements et d'une crise douloureuse des plus pénibles.

Briquet a noté cette conservation de l'appétit. Il a surtout insisté sur la possibilité de la terminaison fatale dans certains de ces cas :

« Quand le besoin absolu finit par se faire sentir, dit-il (p. 256), la plus petite quantité de substance alimentaire,

I soit solide, s'oit liquide, provoque des douleurs atroces que les malades comparent à des crampes, à de la brûlure, I à un froid glacial ou à des griffes de fer avec lesquelles on | raclerait l'estomac ; ces souffrances durent jusqu'à ce que cette parcelle d'aliment soit vomie ou digérée. Cette forme s de gastralgie est la plus grave de toutes ; la souffrance I perpétuelle et l'état d'inanition amènent bientôt l'amaij grissement et l'altération des liquides de l'économie ; les I malades s'épuisent et finissent par périr dans le dernier | degré d'affaissement et de consomption. » Et il ajoute (p. 260) : «La fille de l'un des hommes les plus éminents dans la science, morte après avoir été pendant plusieurs années atteinte de la gastralgie sous la forme gastrodynique, et après avoir passé par tous les degrés de l'épuisement et du marasme, n'offrait aucune altération anatomique de l'estomac ; la membrane muqueuse de cet organe était d'une blancheur parfaite ; elle avait la consistance la plus normale . Le tissu musculaire subjacent était dans l'état le plus normal. »

Deniau, qui a eu connaissance de ce fait, ajoute (op. cit., p. 149), corroborant ainsi notre opinion sur l'existence et sur le déplacement des zones hystérogènes de la muqueuse de l'estomac : ce Dans ce cas, les crises de gastralgie avaient remplacé des crises d'hystéralgie. »

Briquet a observé au moins un autre cas de mort atlribuable à la gastralgie hystérique, puisqu'il dit (p. 544) : « J'ai vu deux cas de mort par suite de gastralgie ; dans l'un, la mort avait eu lieu à la suite d'une altération lente de la constitution par le défaut d'alimentation ; l'état maladif avait duré plusieurs années. Dans l'autre, la mort avait eu lieu assez promptement par l'inanition et avait été précédée des accidents aigus qui accompagnent la privation complète et rapide d'aliments. »

La mort peut donc survenir d'une façon lente ou rapide. Le cas que signale Deniau paraît fort analogue à celui de Briquet : « On a cité, dit-il (p. 148), quelques cas de mort par gastrodynie hystérique, et, dernièrement encore,

M. Guyot a observé une jeune malade qui fut prise de ces vomissements incoercibles par tous les moyens connus; au soixante-treizième jour de ces vomissements, le gavage, malgré la bonne volonté de la malade, échoua complètement ; la cachexie, fort avancée au moment du gavage, augmenta rapidement, et la malade mourut quatre-vingttrois jours après son premier vomissement. »

Chez un malade de Bernutz (1), ce fut l'éclosion d'une phtisie qui hâta la mort.

Basset (2) a observé « un exemple de gastralgie hystérique qui aboutit à la cachexie et se termina très probablement d'une façon fatale » , ce qui faillit bien arriver à une jeune fille de quatorze ans dont M. Noguès (3) nous a donné l'intéressante histoire.

La forme gastralgique de l'attaque ou de l'état de mal hystérique peut donc entraîner la mort. Heureusement, une pareille éventualité est rare, et, dans la grande majorité des cas, les phénomènes qui la constituent se terminent par la guérison (4). Les zones de l'estomac ne diffèrent pas, en effet, de celles des autres muqueuses ou du tégument externe, et nous savons que les déplacements ou la disparition parfois subits des zones hystérogènes ne sont pas chose rare.

C'est évidemment ce qui avait fait dire à Briquet, qui pourtant a observé des cas de mort : « La gastralgie avec vomissements est la forme la plus aiguë, mais en même temps la moins grave et celle qui cède le plus facilement aux médications appropriées : dans quelques cas, cependant, elle dure pendant plusieurs années. »

A ce sujet on peut dire, dans un même ordre d'idées, que la gastralgie guérit parfois plus vite et plus rapide-

(1) Deniau, op. cit., p. 149.

(2) Basset, op. cit., p. 46, obs. Xï.

(3) Noguès, Un cas a" hystérie gastrique. Annales de la Polyclinique, 7 nov. 1890, Toulouse.

(4) Dumontpallier, Vomissements incoercibles depuis dix mois chez une jeune jîlle de quatorze ans; hystérie; guérison rapide des vomissements après suggestion hypnotique. Rcv. de l' hypnotisme, t. IX, p. 21, 1894-95.

ment que le spasme de l'estomac, dans lequel les vomissements ne sont que peu ou pas douloureux. Gela tient encore à ce que nous savons de la ténacité de la diathèse de contracture comparée à la mobilité des zones. La pathologie générale de l'hystérie nous est d'un grand secours pour interpréter tous ces phénomènes ; elle nous fournit également, comme nous le verrons, de précieuses indications thérapeutiques. Il ne faut pas oublier, cependant, que les formes spasmodique et gastralgique ne sont pas toujours pures, que le spasme peut s'associer à l'élément douleur; mais il est généralement facile de faire la part de ce qui est primitif ou secondaire dans la participation respective de ces deux processus.