CHAPITRE SEIZIÈME

MANIFESTATIONS DE l'hYSTÉRIE SUR L'APPAREIL DIGESTIF. ESTOMAC (suite).

L'anorexie hystérique vraie ou primitive. — Lasègue; W. Gull; Charcot; Sollier. — Etiologie : sexe féminin; rare après vingt-cinq ans. — Description : phase préparatoire : agitation, restriction et sélection alimentaire. — Phase d'état : refus complet des aliments. — Phase terminale. — Guérison ou mort. — Absence de récidive. — Diagnostic.

Etude de la nutrition générale dans l'hystérie castiuque et dans l'anorexie primitive et secondaire. — Charcot; Fernet; Bouchard. — Rapport des vomissements avec la sécrétion et l'excrétion urinaires. — La thèse de M. Empereur, 1876. — La nutrition dans V hystérie, de Gilles de la Tourctte et Gathelineau. — Discussion.

Exposé des connaissances actuelles sur V état du suc gastrique dans les manifestations de V hystérie sur V estomac .

Les troubles trophtquf.s de l'estomac et les vomissements de sanc d'origine hystérique. — Historique. — Description. — Influence du paroxysme sur leur production. — Marche et terminaisons. — Diagnostic positif et différentiel.

Influence de l'hystérie sur la production de Vulcère rond de V estomac. — Recherches de Gilles de la Tourette.

Les phénomènes que nous avons décrits jusqu'à présent dépendent de la localisation sur les voies digestives de certains stigmates bien connus : la diathèse de contracture produisant le spasme , l'hyperesthésie de la muqueuse amenant, lorsqu'elle s'exalte sous forme hystérogène, l'attaque à forme gastralgique. C'est la localisation d'un stigmate qui fixe la forme particulière de la manifestation.

L'ensemble symptomatique que nous allons maintenant étudier présente des caractères bien plus spéciaux ;. c'est la forme par excellence de l'hystérie gastrique, bien que l'estomac ne semble pas localement touché.

Il ne nous répugne cependant pas d'admettre, avec

Sollier , que l'estomac soit souvent frappé danesthésie dans ces cas, aucune manifestation gastrique ou autre de l'hystérie ne se produisant, en réalité, sans modifications sensitives. Ce que nous voulons dire, c'est qu'il devient vite évident que l'élément psychique domine de heaucoup toute la scène morbide, au point que l'estomac apparaît comme une cause tout à fait secondaire dans l'étiologie de la manifestation observée.

Nous avons montré, à plusieurs reprises, que le résultat fréquent des accidents précédemment décrits était un état particulier d'abstinence volontaire des aliments dû, suivant les cas, à des causes variées et conduisant le malade à ce que nous avons appelé Y anorexie secondaire .

Or, cette anorexie (de œj, priv. et oUiiç, appétit) peut être, à son tour, une manifestation primitive tout à fait spéciale, et c'est même sous cette forme, en employant ce vocable, qu'elle a été pour la première fois décrite par Lasègne et W. Guli.

Dans un mémoire qui fait époque en la matière, Lasègue, après avoir signalé la fréquence des manifestations de l'hystérie sur l'appareil digestif, ajoutait : « L'objet de ce mémoire est de faire connaître une des formes de l'hvstérie à foyer gastrique assez fréquente... Le nom d 'anorexie aurait pu être remplacé par celui d inanition hystérique, qui représenterait mieux la partie la plus saillante des accidents. J'ai préféré, sans la défendre autrement, la première dénomination, justement parce qu'elle se rapporte à une phénoménologie moins superficielle, plus délicate et aussi plus médicale. 55

L'anorexie hystérique serait caractérisée par la perte « de l'appétit de l'alimentation ou de l'aliment » ; cet

(1) LasÈcue, D? V anorexie hystérique. Arcliivcs (jénérales de médecine, 21 avril 1873, p. 385.

appétit pouvant être supprimé « sans que le malade éprouve d'autre sensation que le regret d'être privé d'un excitant qui l'invite à la nourriture. Il n'en résulte pas de répugnance, et souvent le proverbe qui veut que l'appétit vienne en mangeant se trouve justifié.

« Dans d'autres conditions, le malade éprouve une répulsion plus ou moins vive pour certains aliments; dans d'autres, enfin, toute substance alimentaire, quelle qu'elle soit, provoque le dégoût. Si générale que soit l'inappétence, elle a toujours une éclieîle graduée, et les aliments ne sont pas indistinctement repoussés avec une égale insistance. »

Puis, Lasègue trace un tableau excellent de cette « perversion mentale» , ainsi qu'il appelle l'anorexie hystérique. Ses observations, au nombre de huit, sont toutes relatives à des femmes, la plus jeune âgée de dix-huit ans, la plus âgée de trente-deux. L'affection aurait une durée moyenne de huit mois à deux ans; elle ne récidiverait pas et n'entraînerait pas la mort, au moins dans les cas qu'il a observés. Nous reviendrons sur ce mémoire, fondamental dans l'espèce.

La même année, dans la séance du 24 octobre 1873 de la Clinical Society de Londres, W. Gull (1), analysant le travail de Lasègue, dit qu'à la réunion de la British médical Association tenue à Oxford en 1868, il avait décrit, sous le nom d'apepsia hysterica, des phénomènes analogues à ceux étudiés par l'auteur français. Il rapportait, en même temps, un cas dans lequel la mort était survenue par le seul fait des progrès de l'inanition et d'une thrombose des veines crurales.

11 est donc juste d'associer les noms de Lasègue et de W. Gull dans la découverte de cette manifestation de la névrose.

A dater de 1873, l'anorexie hystérique entra de plainpied dans la nosographie médicale; mais le terme lui-

(1) Voir The British med. Journal, 1873, t. II, p. 527.

même ne tarda pas à dévier de son acception primitive : anorexie devint synonyme d'inanition. Alors que l'anorexie de Lasègue-Gull est une manifestation primitive de l'hystérie et que l'inanition n'en est que la résultante, l'usage s'établit d'appeler aussi anorexiques les individus tombés dans l'inanition à la suite des manifestations gastriques que nous avons étudiées et qui sont tout à fait indépendantes de la maladie de Lasègue.

A la vérité, le marasme qui survient au bout d'une certaine durée de la maladie de Lasègue-Gull et celui qu'on observe après les vomissements par spasme persistant de l'estomac sont identiques; ce qui n'empêche pas qu'il procède de deux manifestations tout à fait différentes en clinique.

Si donc on veut respecter une terminologie que l'usage a consacrée, à tort suivant nous, et, en même temps, avoir quelque souci de ne pas confondre toutes les manifestations de l'hystérie, il faut au moins appeler la maladie de Lasègue anorexie primitive , et anorexie secondaire la résultante des manifestations gastriques déjà étudiées.

En réalité, il n'y a qu'une anorexie, phénomène purement psychique admirablement étudié par Lasègue.

M. Sollier, dans plusieurs mémoires importants, a fort bien mis les choses à la place qu'elles devaient occuper. u On distinguait autrefois, dit-il, en vertu de considérations sur la nutrition des hystériques, que les travaux de MM. Gilles de la Tourette et Cathelineau nous semblent avoir réduites à néant, deux sortes d'anorexie : une anorexie gastrique et une anorexie mentale. A notre avis, il n'y a qu'une sorte d'anorexie nerveuse ; c'est l'anorexie mentale, car c'est véritablement l'élément psychique qui en est l'élément essentiel. Mais le terme d'anorexie est mauvais, car il ne l'indique pas. Pris dans son sens étymologique, il signifie simplement la perte du sens de l'appétit ou du sentiment de la faim, tandis qu'en réalité, au sens clinique, l'anorexie, pour être constituée, exige quelque chose de plus : le refus systématique d'alimentation, qui est

286 T II Al TÉ CIJ N I Q U E E T ï II É R A P E U T I O U E

très comparable à la sitiophobie des aliénés, mais qui en diffère surtout par les motifs (I). »

Pour en finir avec cette discussion, nous dirons donc que nous décrirons une anorexie vraie ou primitive, type Lasègue-Gull (siliergie de Sollier, de aïxoç, aliment, et •Lyco, je repousse), et une anorexie secondaire répondant à cet état particulier d'inanition qui survient lorsque le spasme met obstacle à toute alimentation, ou lorsque le gastralgique s'abstient de provoquer, par l'ingestion d une substance quelconque, des vomissements douloureux. Par le fait de la non-ingestion des aliments ou de leur rejet par le vomissement, il arrive un moment ou l'anorexique primitif et l'anorexique secondaire se rencontrent, comme il est aisé de le prévoir. C'est pourquoi, afin de ne pas faire double emploi, nous nous sommes aussi peu étendu sur les phénomènes de dénutrition qu'on observe si fréquemment comme résultante des manifestations que nous avons déjà décrites et qui trouveront ici même leur étude complémentaire.

L anorexie vraie ou primitive est souvent, à l'inverse des autres déterminations de l'hystérie sur l'appareil digestif, la première manifestation en date de la névrose.

M. Gharcot a insisté sur ce fait que c'était une forme ordinairement monosymptomatique de la névrose, à savoir, que fréquemment elle ne s'accompagnait pas des stigmates permanents : anesthésie, rétrécissement du champ visuel, etc., qui font si rarement défaut chez les hystériques. Cette absence de stigmates concomitants est importante, car elle peut prêter à des erreurs de diagnostic

(1) P. Sollier, Anorexie hystérique (sitiergie hystérique) ; formes pathogéniques ; traitement moral. Revue de médecine, t. XI, août 1891, p. 625. — Id., Du rôle de la sensibilité de l'estomac dans l'évolution de la digestion. Communie, au Congrès franc, de méd. interne. Lyon, séance du 27 octobre 1894. — Solliek et Pakmentier, De l'influence de l'état de la sensibilité de l'estomac sur le chimisme stomacal. Idem.

et permettre ainsi à la confusion de s'établir, à un examen superficiel, avec la sitiophobie des aliénés. Il faut ajouter d'ailleurs que, de lavis même de Lasègue , l'anorexie est une perversion mentale, et notre opinion intime est du reste que l'anorexie est surtout l'apanage des sujets chez lesquels l'hystérie et ce que l'on appelle aujourd'hui la dégénérescence mentale se trouvent associées.

C'est, si l'on veut, une forme de l'aliénation mentale chez les hystériques, forme toutefois spéciale, particulière, jouissant d'une symptomatologie propre que nous nous efforcerons de tracer avec exactitude.

Il ne faut pas oublier, toutefois, ainsi que Sollier (Congrès de Lyon) l'a montré, qu'on rencontre assez souvent chez les anorexiques une zone d'insensibilité siégeant à la région épigastrique, tout à fait comparable à la zone hyperesthésique qui existe dans la gastralgie, et dont les variations et la disparition marchent toujours de pair avec l'amélioration ou la guérison de l'anorexie.

L'anorexie vraie, à l'inverse des autres déterminations de l'hystérie sur l'appareil digestif, est une manifestation rare de la névrose. Elle atteint surtout les sujets jeunes, et présente son maximum de fréquence de douze à vingtcinq ans, étant exceptionnelle dans un âge plus avancé. Une malade de Kissel (1), atteinte d'anorexie typique, était âgée de onze ans; par contre, une malade que nous avons soignée avait dépassé trente-huit ans. On l'observe presque uniquement dans le sexe féminin. M. Caryophylis a cependant rapporté l'observation fort intéressante d'un jeune garçon de treize ans (2).

Les causes occasionnelles ou déterminantes sont variables et très difficiles à préciser.

(1) Kissel, Anorexie hystérique grave chez une fillette de onze ans. Soc. pédiat. de Moscou, séance du 7 mars 1894. An. in Rev. A'euj-o/., 15 oct. 1894, n° 19, p. 575.

(2) Caryophylis, Complexus symptomatique constitue' par de Vaphagie (refus de manger), alalie (refus de parler) et astasie-abasie, guéri par la suggestion forcée. Progrès médical, n°40, 1er octobre 1892, p. 241.

Après avoir parlé de l'influence banale des émotions morales vives, Lasègue ajoute : « D'autres fois on est réduit aux conjectures sur les causes occasionnelles, soit que la jeune fille ait intérêt à se renfermer dans le mutisme si habituel aux hystériques, soit qu'en réalité la cause première lui échappe. »

Cette seconde hypothèse est surtout la vraie pour quiconque a fréquenté les anorexiques. Le refus de l'alimentation répond, dès le début, chez beaucoup de ces malades, à une véritable idée fixe dont, à l'inverse des aliénés vrais, ils ne sauraient donner une explication même erronée. A une certaine période de l'affection , il existe d'ailleurs <de telles lacunes de la mémoire que ces sujets sont incapables de remonter à la cause réelle de la manifestation, si toutefois une cause appréciable a véritablement existé.

Il en est qui ont été conduites à l'anorexie par la coquetterie, le désir de s'amincir la taille en présence d'un léger embonpoint prématuré ; d'autres ont été troublées par certaines illusions sensorielles qui consistent surtout, suivant Sollier, en macropsie. « Les malades disent que les aliments qu'on leur présente leur paraissent trop volumineux et qu'elles ne se sentent pas le courage de les entamer, sûres qu'elles sont de ne pouvoir en venir à bout. Pour peu qu'elles conservent encore quelques tendances anorexiques, on voit tout de suite quel renforcement la macropsie va leur donner. »

Mais le plus souvent « l'anorexique ne veut pas manger parce qu'elle ne veut pas » : voilà tout, et elle ne donne pas d'autre explication, soit qu'elle ne veuille pas faire connaître son idée véritable, soit que (nous l'avons déjà dit), comme cela arrive au bout de quelque temps, elle ne sache pas elle-même pourquoi elle a refusé de manger; mais elle continue à repousser les aliments, parce qu'elle a dit qu'elle ne mangerait pas, « et que quand elle a dit une chose, elle la fait et sait bien ce qu'elle veut » .

Sollier indique aussi, comme cause déterminante, une prédisposition à vomir que certaines malades auraient

présentée dès leur enfance, prédisposition qui pourrait localiser la manifestation hystérique. Mais autant les vomissements sont la raison d'être de l'anorexie secondaire, autant ils sont rares et peu importants dans la détermination de l'anorexie primitive. Ils ont pu exister dès le début, occasionnellement, indépendants même de l'hystérie, et la malade, ou mieux celle qui va le devenir, a pu prendre texte de quelques nausées, de quelques éructations, pour se refuser à ingurgiter toute nourriture.

En réalité, l'élément psychique est seul en cause ; car, phénomène important, dit Lasègue, à partir de cette première phase, de cette période préparatoire de l'anorexie, « toutes les autres manifestations hystériques, s'il en existait, sont suspendues » .

C'est ainsi, par exemple, qu'il ne faudrait pas considérer comme des vomissements réels — susceptibles pourtant d'induire en erreur en ce qui regarde la qualité prii mitive de l'anorexie — certaines régurgitations d'un type Jspécial que Sollier (Congrès de Lyon) a bien décrites chez Ices malades et qui s'observent non seulement au cours , mais parfois dès le début de l'affection.

Il a noté d'abord que toutes les anorexiques primitive& 1 qu'on forçait à manger, alors que la sensation de la faim I — ce qu'il appelle la sensibilité de l'estomac — faisait [défaut, n'avaient aucune notion de la saveur douce ou acide des aliments qu'on les obligeait à ingurgiter. Dans ices conditions, il a pu s'assurer que ceux-ci tombaient Idans une poche stomacale atonique dont le clapotement révélait manifestement la dilatation.

Par suite de l'atonie, il existerait constamment dans l'estomac un résidu liquide qui ne tarde pas à entrer en fermentation. C'est ce liquide qui, joint à une hypersécrétion probablement muqueuse, toujours abondante, se produisant une ou deux heures après l'ingestion alimentaire, est régurgité à plusieurs reprises sans douleur, bien qu'il soit, dans certains cas, assez acide pour corroder les dents chez les sujets qu'on force à s'alimenter. Les régurin. 19

gitations et les phénomènes locaux de clapotement disparaissent lorsque revient le sentiment de la faim, lorsque l'atonie s'en va, lorsqu'on un mot les malades, dit Sollier, ont recouvré la sensibilité de leur estomac et se rendent compte, dès lors, non seulement de la saveur, mais encore de la présence dans le ventricule de l'aliment ingurgité.

Ces phénomènes sont naturellement beaucoup moins marqués chez les sujets qui, après un certain temps, s'abstiennent volontairement de toute nourriture liquide ou solide, ou se refusent à toute alimentation forcée. Mais n'anticipons pas sur les événements.

Le refus de l'alimentation, et peut-être, autant qu'il est possible d'en juger, la perte de la sensation de la faim, sont rarement complets d'emblée. « Si générale que soit l'inappétence, ajoute encore Lasègue, elle a toujours une échelle graduée, et les aliments ne sont pas repoussés avec une égale insistance. » Certains mets sont refusés, et l'appétence pour certains autres devient, en réalité, bien plus apparente que réelle.

« ...La répugnance à s'alimenter suit sa marche lentement progressive. Les repas se réduisent de plus en plus; en général, un seul peut être réputé alimentaire, que ce soit le déjeuner ou le dîner. Presque toujours la malade supprime successivement une des espèces de nourriture : le pain, la viande, certains légumes. Quelquefois elle consent à remplacer un aliment par un autre auquel elle s'attache avec une prédilection exclusive pendant quelques semaines, le pain, par exemple, par des biscottes ou des biscuits secs, après quoi elle y renonce pour remplacer ou non les mets provisoirement adoptés. »

Les choses se prolongent ainsi pendant des semaines et des mois, les malades restreignant de plus en plus leur alimentation, et si quelque événement particulier, d'ordre spontané ou thérapeutique, ne vient pas les tirer de cet

état et faire renaître chez elles, sinon le besoin, tout au moins l'obéissance à l'alimentation , elles tombent dans l'état d'inanition que nous allons étudier.

Dans la phase préparatoire, pendant celle où l'alimentation s'était seulement restreinte, les malades s'astreignaient encore aux relations extérieures de l'existence. 11 est même remarquable de voir , fait qui a été signalé par Lasègue et par tous les auteurs (Charcot, Solfier, Wallet) (1), que « les malades, loin de s'affaiblir, de s'attrister, déploient une façon d'alacrité qui ne leur était pas ordinaire » . Il semble qu'elles aient un besoin de mouvement inusité, et certainement cela ne contribue pas peu, étant donnée leur alimentation insuffisante, à la déperdition des forces qui va tout à l'heure se montrer sous ses aspects les plus sévères.

Pendant cette période, l'amaigrissement apparent, celui qui se juge à simple vue, en dehors des pesées qu'il ne faudra jamais manquer de pratiquer, semblait avoir fait peu de progrès : le teint restait bon, « la langue nette et fraîche, la soif nulle ». Mais, lorsque survient le refus total ou presque total des aliments, l'organisme ne peut lutter plus longtemps contre l'inanition; le faciès devient terreux, les urines diminuent de quantité, les règles sont oeu abondantes ou se suppriment, la constipation est de dIus en plus marquée : la faible quantité des sécrétions, Dutre qu'elle est un résultat direct de l'absence d'alimenation, réalisant, en somme, un moyen que l'organisme net en jeu pour diminuer l'autophagie.

Ces procédés de défense deviennent bientôt illusoires ; les [naïades qui ne s'alimentent plus sont forcées de prendre élit; elles passent des journées entières sur un sofa. Le lomineil, qui jusque-là avait été à peu près régulier, dispaaît; elles tombent dans une sorte de demi-coma, de veille inconsciente pendant laquelle elles n'ont plus qu'une volonté, celle de refuser les aliments. Il est même curieux

| (1) Wallet, Deux cas cU anorexie hystérique. Nouu. Icon. de la Salp,) t V, n° 5, 1892, p. 276.

de remarquer avec Sollier (Congrès de Lyon) que, même si Ton intervient alors par l'alimentation forcée, les malades continuent à maigrir, l'estomac n'étant pas capable de Taire subir aux aliments les modifications qui sont indispensables pour assurer l'absorption intestinale et, par suite, l'assimilation des substances ingérées par l'économie.

La déchéance organique s'accentue donc de plus en plus, et l'amaigrissement, dit Charcot (1), « atteint des proportions véritablement extravagantes : les malades ne sont plus, sans amplification, que des squelettes vivants. Et de quelle vie! La torpeur cérébrale a succédé à l'agitation factice du début; depuis longtemps, la marche et la station debout sont devenues impossibles; les malades sont confinées au lit, où elles peuvent à peine se mouvoir : les muscles du cou sont paralysés; la tète roule comme une masse inerte sur l'oreiller; les extrémités sont froides, cyanosées ; on se demande comment la vie peut persister au milieu d'un pareil délabrement.

« Depuis longtemps déjà, les parents se sont alarmés, mais l'alarme est au plus haut degré , lorsque les choses en sont venues à ce point; elle est, du reste, bien justifiée, car la terminaison fatale est là menaçante, et je connais, pour ma part, au moins quatre cas où elle est survenue. »

Dans d'autres circonstances, la mort survient sous l'influence de la tuberculose, à laquelle l'inanition a préparé son terrain d'évolution; Lasègue a observé un fait de cet ordre.

Laissons de côté ces cas mortels , cette terminaison fatale, sur laquelle nous reviendrons, pour dire qu'heureusement la guérison s'observe dans la majorité des cas, de même d'ailleurs que dans l'anorexie secondaire que nous avons appris à connaître.

(1) Charcot, De i 'isolement dans le traitement de V hystérie. Leçoj recueillie par. Gilles de la TouRETTE, Leçons sur les mal. du sjst. nerv t. III, 1887, p. 240.

Cette guérison peut être spontanée, mais cette modalité s'observe bien moins fréquemment que dans l'anorexie secondaire, où le déplacement d'une zone hystérogène ou l'apparition d'un paroxysme, par exemple, peuvent lever l'obstacle à l'alimentation en supprimant la douleur ou le spasme de l'estomac.

Ici , la localisation d'ordre purement psycbique est beaucoup plus tenace, beaucoup moins sujette à de brusques disparitions. Parfois, sous des influences aussi difficiles à préciser que les causes qui lui ont donné naissance, l'anorexie disparaît peu à peu, lentement; les malades ne refusent plus de s'alimenter et recouvrent plus ou moins rapidement leur embonpoint. Mais, le plus souvent, la guérison est déterminée par une intervention directe du médecin dont M. Gharcot a bien précisé les conditions, ainsi que nous le verrons au chapitre du Traitement.

Sous l'action de la menace d'un internement et, plus souvent encore, après la réalisation de celui-ci, l'anorexique sent sa résistance vaincue, elle consent à manger. On observe alors ce fait très particulier de malades mourantes, dont l'estomac ne semblait pouvoir, la veille, tolérer une goutte d'eau et qui, le lendemain, ingurgitent et digèrent un déjeuner complet. Elles reprennent rapidement leurs forces, et en quelques semaines regagnent les quinze ou vingt kilogrammes de poids qu'elles avaient perdus. Gela indique mieux que toute dissertation qu'au fond l'estomac n'est pas directement, organiquement touché et que la maladie a un siège exclusivement cérébral.

Il ne fout pas toutefois que l'amaigrissement ait atteint de trop grandes proportions, car nous connaissons des cas où les malades, consentant à manger, ayant le ferme -désir de revenir, pour ainsi dire, à la vie, ont succombé, parce que, comme dans l'inanition expérimentale, il arrive un moment où l'organisme n'est plus apte à assimiler la nourriture qui lui est fournie. Nous allons revenir sur ces faits.

Lasègue n'a jamais observé de récidives de l'anorexie primitive, et en cela son opinion est encore aujourd'hui l'expression de la vérité. Il n'en est pas de même pour ce qui est de l'anorexie secondaire, car rien n'est plus fréquent que les récidives de la gastralgie ou du spasme de l'estomac, et partant de l'inanition, qui en est assez souvent la conséquence.

Le diagnostic de l'anorexie primitive peut, dans certains cas, offrir de grandes difficultés : lorsque, par exemple, elle existe seule comme manifestation hystérique, indépendamment de tous autres symptômes et stigmates; dans le cas contraire, l'hésitation, si tant est qu'elle puisse avoir lieu, sera de beaucoup plus courte durée.

11 est des aliénés qui refusent systématiquement tous les aliments qu'on leur présente et qui, eux aussi, tombent dans létat d'inanition qui survient, en somme, chez tous ceux qui sont privés d'aliments. Si l'aliéné est jeune, si c'est une femme, on pourrait penser à l'hystérie : dans les cas où le diagnostic sera hésitant, on se basera surtout, pour résoudre le problème, sur ce fait que, lorsque c'est l'aliénation mentale qui entre en cause, le malade raisonne, pour ainsi dire, son refus des aliments avec cette logique, aussi implacable que fausse, si particulière aux aliénés. Au contraire, comme nous l'avons dit, l'hystérique ne fournit pour expliquer son obstination que des raisons qu'elle ne se donne même pas la peine de chercher à rendre plausibles, quand toutefois encore elle consent à sortir de son mutisme. Déplus, il importe de savoir que l'anorexie symptomatique de l'aliénation mentale procède souvent par accès et récidive presque toujours. La connaissance d'un accès antérieur lèvera donc les doutes au moins en ce qui regarde l'anorexie vraie ou primitive. Il ne faut pas oublier cependant, nous le savons, que ce sont surtout les hystériques chez lesquelles on observe les stigmates de la dégéné-

rescence mentale qui sont tout particulièrement sujettes à l'anorexie.

On a pu remarquer que, dans notre description de l'anorexie tant primitive que secondaire, nous n'avions fait qu'indiquer, sans chercher à les approfondir, les troubles des diverses fonctions de la vie organique. C'est que nous ne voulions pas scinder le tableau clinique par des digressions qui eussent singulièrement nui à son aspect général, étant données l'importance de ces modifications nutritives et les discussions que leur exposé devait fatalement entraîner. Ajoutons que désormais, au point de vue particulier où nous allons nous placer, il ne sera plus question des deux formes de l'anorexie, mais bien d'un seul et même état produit par l'insuffisance alimentaire chez les sujets hystériques. Sous ce rapport, il va être nécessaire de reprendre, pour les préciser, certains termes de notre description, et de dire quelques mots de l'évolution historique de la question envisagée sous cet aspect. Il n'y a pas longtemps encore, nous pouvons même dire jusqu'en 1888, époque où nous publiâmes avec M. Gathelineau nos recherches sur la nutrition dans la névrose, il semblait généralement admis que, à l'encontre de tous les autres êtres, les hystériques souffraient aussi peu que possible de ne pas s'alimenter. Ils pouvaient rester des semaines, des mois, sinon des années sans manger, et leur nutrition générale n'en paraissait nullement troublée.

Il semble difficile de déterminer exactement, au moins avant 1870, où une pareille opinion avait pu prendre naissance. Du pronostic général de l'hystérie porté par Hoffmann (l), les auteurs ne tenaient véritablement pour réelle que la première partie : « Pashio hysterica, ut valde dira et terribilis in se non adeo periculosa sit, nisi prsepostera curatio vel perversum regimen accédât, vel

(1) Fr. Hoffmann, De malo hysterico, cité par Dubois. Histoire philos, de V hypocondrie et de l'hystérie. Paris, 1833, p. 297.

in corpus incidat valde imbecille et valetudinarium. »

Ce « perversum regimen» représentait cependant les vomissements auxquels une malade de Pomme avait succombé.

La possibilité d'une terminaison fatale par inanition était à peine envisagée, et l'hystérie à notre époque continuait, nous pouvons le dire, avant notre intervention, à porter la peine des divagations creuses de Louyer-Villermay, qui en faisait une maladie beaucoup plus honteuse que redoutable : les hystériques ont beau vomir, ils conservent leur fraîcheur et leur embonpoint.

Briquet corrobore en somme cette opinion, lorsqu'il dit (p. 255) : « Quand le vomissement n'est pas précédé de douleurs vives et quand la sensation se borne à la simple nausée, les hystériques sujettes cà ces accidents deviennent pâles et maigres. Cependant il arrive encore assez fréquemment que ces malades restent fraîches et conservent de l'embonpoint. J'aurai toujours à l'esprit le souvenir d'une jeune femme hystérique et paraplégique qui, pendant toute la durée de l'épidémie de choléra de 1849, resta placée près d'un lit dans lequel, à raison des dispositions du service, on mettait ordinairement les cholériques algides et, par conséquent, dans lequel il y avait eu le plus de mortalité. Pendant tout ce temps, elle ne cessa pas un seul jour de vomir tout ce qu'elle prenait d'aliments, ce qui ne l'empêcha pas de conserver de l'embonpoint et de sortir indemne de l'épidémie. »

Ce passage de Briquet a été si souvent invoqué pour démontrer que les hystériques qui vomissent a tout ce quelles prennent » ne se dénutritionnent pas, que nous avons tenu à le citer à notre tour, en faisant toutefois remarquer qu'à la page suivante, en décrivant la forme douloureuse des vomissements et en rapportant un cas de mort, cet auteur ajoute : « Les parents et le médecin doivent être bien avertis que, quand cette forme de la gastralgie se déclare, il faut à tout prix l'arrêter dans son principe, autrement la mort, et la mort affreuse, est inévitable (p. 261). »

Le travail de Lasègue sur l'anorexie ( 1873) servit d'argument à l'opinion qu'on se faisait du peu de gravité réelle des manifestations gastriques de l'hystérie, puisque ses malades auraient toutes guéri, sauf une, morte de tuberculose. Lasègue trace cependant un tableau saisissant de l'amaigrissement si considérable que l'on observe toujours en pareil cas, ce qui eût du donner à réfléchir. C'est à cette époque, un peu avant toutefois, que M. Charcot (l) entreprit ses recherches surl'ischurie hystérique et montra les relations qui l'unissaient aux vomissements.

Il établissait, par une observation minutieuse, que les vomissements s'accompagnent souvent d'un trouble de la sécrétion urinaire, celle-ci se tarissant presque complètement dans les cas accentués. Dans un des faits qu'il rapportait, la malade excrétait à peine journellement quelques grammes d'urine, et même, pendant une période de onze jours, la sécrétion n'eut pas lieu. Il va sans dire que des cathétérismes répétés montrèrent que l'oligurie était réelle et non liée à une rétention temporaire. Avec l'aide de M. Gréhant, il démontrait que les vomissements renferment de l'urée, que le sang n'en contient pas des quantités anormales, et il signalait ensuite, phénomène qui ne fut pas mis assez en valeur à cette époque, « un fait mis en relief par l'examen et la comparaison des courbes consignées sur le tableau, c'est que la ligne des vomissements s'élève d'une manière générale quand celle des urines s'abaisse, et inversement. H y a donc un balancement assez régulier entre les deux phénomènes. » Réunie à celle des vomissements, l'urée ne dépassait pas cinq à six grammes dans les vingt-quatre heures.

En résumé, M. Charcot notait le petit volume de l'urine et le faible taux de l'urée excrétée dans les vingt-quatre heures, chez deux malades atteintes de vomissements hystériques ; il montrait que, dans ces cas, l'intoxication urémique faisait défaut ; enfin, phénomène très important,

(1) Leçons sur les maladies du système nerveux, t. I, p 288 et suiv., 3e édit. 1877, lre édit. 1873 ; l'observation date de 1871.

il indiquait nettement la balance qui s'établit entre les vomissements et la quantité de l'urine excrétée.

Ces recherches, qui eurent un grand retentissement, en engendrèrent de nouvelles. M. Fernet (1) note, lui aussi, très justement le balancement qui existe entre la quantité des matières vomies et le taux des urines excrétées. Chez une malade atteinte de vomissements hystériques, il fit mesurer exactement, d une part, la quantité des aliments ingérés et, d'autre part, la quantité des matières vomies, et, après avoir indiqué dans un tableau ces quantités jour par jour, il ajoutait : « L'examen du tableau qui précède permet d'établir une relation étroite entre l'état de la fonction urinaire et les vomissements. Dans une première période de temps comprise entre le 9 et le 16 septembre, c'est-à-dire pendant huit jours pleins, les urines sont complètement supprimées durant les six premiers jours et leur quantité est très faible durant les deux derniers ; or, dans ce laps de temps, la malade, soumise au régime lacté, rejette par le vomissement la quantité de matières liquides équivalente d'abord à la moitié ou aux trois quarts des liquides ingérés pendant les quatre premiers jours, puis sensiblement égale à la quantité de lait qu'elle prend pendant les quatre derniers jours. »

Ces derniers faits sont d'une importance capitale; ils dominent la physiologie pathologique des vomissements hystériques : dans l'anorexie primitive comme dans l anorexie secondaire, les excréta urinaires, liquides ou solides, sont au prorata de U alimentation.

Restait la présence de l'urée dans les matières vomies, qu'un élève de M. Fernet, M. Secouet (2), interpréta en disant que les vomissements hystériques étaient sous la dépendance de l'urémie.

(1) Fernet, De Uoligurie et de Vanurie hystériques et des vomissements qui les accompagnent. Union médicale, 17 avril 1873, p. 566.

(2) Secouet, Des vomissements urémiques chez les femmes hystériques. Th. Paris, 1873.

M. Bouchard (l) intervient alors dans deux leçons publiées par le Mouvement médical. Sans nier les relations qui existent entre l'oligurie et les vomissements hystériques, il note que ces derniers peuvent exister concurremment avec un taux relativement considérable d'urine. Nous rappellerons que M. Fernet avait, en somme, montré que ce taux était variable et dépendait de l'abondance des vomissements.

M. Bouchard établit surtout, point important, que l'urée existe dans tous les vomissements, hystériques ou autres, opinion, avec les conséquences qui en découlent, qu'expose ainsi qu'il suit M. Juventin (2) dans sa thèse inaugurale : « Gomme on trouve de l'urée dans tous les vomissements, on ne peut donc pas déduire de la présence de l'urée dans les vomissements qu'il y a urémie, puisque M. Bouchard a prouvé que tous en contenaient. » Mais, pour que les expériences de M. Bouchard fussent concluantes, il aurait fallu qu'il démontrât que les vomissements hystériques renfermaient moins d'urée que les vomissements urémiques proprement dits. Bien meilleur donc, pour combattre la théorie de M. Secouet, serait largement tiré de ce fait que M. Gréhant n'a pas trouvé l'urée en quantité anormale dans le sang d'une hystérique atteinte d'ischurie. Nous reviendrons, du reste, dans le chapitre consacré aux déterminations de la névrose sur l'appareil urinai re, sur cette question de l'urémie hystérique.

En résumé, M. Gharcot établit la coïncidence des vomissements avec l'ischurie et l'oligurie hystérique ; M. Gréhant montre, sur une malade de son service, que le sang ne renferme pas des proportions anormales d'urée. M. Fernet note les relations qui existent entre le taux de l'urine et celui des matières ingérées ou vomies, et M. Secouet, du fait qu'il existe de l'urée dans les vomissements, conclut

(1) Bouchard, Des vomissements hystériques. Mouvement médical, nos 26, 27, 1873.

(2) Juventin, De Vurée dans les vomissements. Th. Paris, 1874, p. 9.

que ceux-ci sont un émonctoire de l'urée, opinion que combattent MM. Bouchard et Juventin avec des arguments insuffisants.

Incidemment, dans ces travaux, il est fait mention de l'influence que les vomissements exercent sur la nutrition générale des hystériques; mais, en l'absence de pesées régulières, seul moyen, on le comprend, d'arriver à des résultats exacts, ces données sont peu précises. M. Bouchard note cependant, pour une de ses malades, qu'elle a maigri d'un kilogramme du 10 janvier au 18 février 1873. Toutefois il ajoute plus bas : « La malade sort de nos salles après un séjoui de quatre mois, et bien que, pendant «tout ce temps, elle n'ait rien absorbé, elle est à peine •amaigrie. » M. Charcot dit que, chez sa malade atteinte de vomissements incoercibles , « la nutrition ne souffrit .guère » . Chez celle de M. Fernet, les vomissements avaient cessé avant la sortie de l'hôpital.

Il est intéressant de connaître les conclusions qu'allait tirer de ces faits M. Empereur dans sa thèse sur la nutrition dans l'hystérie (1). L'ancienne opinion que les hystériques résistent d'une façon toute spéciale à l'abstinence, opinion simplement traditionnelle et qui ne s'appuyait sur aucune base précise, devait trouver en M. Empereur un défenseur convaincu , sincère , et les conclusions qui se dégagèrent de son travail prirent par la suite une telle importance qu'on nous pardonnera d'insister assez longuement sur ses recherches, nous allions dire sur ses affiranations.

M. Empereur choisit pour sujets d'étude les hystériques dont la nutrition pourrait être troublée par des manifestations sur l'appareil digestif. Mais, d'abord, il est amené à se poser la question suivante, qui nous intéresse

(1) Op. cit., 1876.

tout particulièrement dans ce chapitre : « Les fonctions de digestion, de sécrétion et d'excrétion urinaires, de circulation, s'opèrent-elles chez les hystériques comme chez le type normal ; en un mot, les hystériques assimilent-elleset désassimilent-elles comme lui (p. 5) (1)?»

A ces questions M. Empereur répond de la façon suivante dans le chapitre consacré aux troubles digestifs (p. 6) : « Tout le monde sait que, pour vivre, il faut manger: nous suhissons, en effet, tous les jours, par notre travail soit physique, soit moral, soit intellectuel, des pertes proportionnelles à la force que nous avons déployée pendant ce travail, quel qu'il soit, et ces pertes, nous sommes obligés de les réparer en prenant au monde extérieur les substances capables d'être introduites dans notre économie et de s'y substituer, après une élaboration préalable, aux matériaux qui en sont partis. Les hystériques semblent' échapper à cette loi, car elles vivent et ne mangent pas. »

Et après avoir étudié les divers troubles digestifs qui peuvent survenir chez les hystériques, il ajoute, rappelant l'opinion de Briquet sur la malade qui vomissait et conservait son embonpoint, mais passant sous silence le cas de mort et la possibilité de la terminaison fatale dans la « gastralgie grave » , signalés parle même auteur : « Il y a deux manières de conserver son embonpoint : l'une qui consiste à réparer par l'alimentation les pertes que nous subissons par le travail ; l'autre, qui est de beaucoup la plus économique, et qui consiste à n'éprouver aucune perte et à n'avoir par conséquent rien à réparer... La deuxième condition est au contraire admirablement observée par le» hystériques, qui, ne subissant pas ou peu de pertes matérielles, ne sont point dans la nécessité de subvenir chaque jour aux dépenses de leur organisme. Elles ne maigrissent pas parce qu'elles ne déperdent rien, et, ne déperdant rien,

(1) Quelques-uns de ces passages empruntés à M. Empereur ont été déjà cités dans le ch. xn, t. I, consacré à Yetude de la nutrition dans l'hystérie normale; on nous pardonnera de les reproduire en étudiant la nutrition dans l'hystérie pathologique. (G. T.)

il leur est inutile sinon nuisible de mange?"; ce qu elles ingèrent est du surperflu qu elles doivent rendre, sous peine d'en être indisposées, parce qu'elles en seraient surchargées. Nous ne pouvons donc point partager l'opinion générale des médecins qui considèrent ces vomissements comme très redoutables, et nous doutons tort qu'on ait jamais vu une hystérique mourir d'inanition, bien qu'il y en ait des milliers qui vomissent. Voilà pour le pronostic (p. 38) » .

Puis M. Empereur étudie le mécanisme des vomissements et, avant de conclure, donne son opinion sur « l'arrêt delà sécrétion glandulaire chez les hystériques. Constatant que les matières vomies n'ont pas subi l'action du suc gastrique, bien qu'il n'ignore pas que les vomissements surviennent dans la majorité des cas aussitôt après l'ingestion des aliments, il ajoute : a Si les hystériques abhorrent la viande, c'est qu'elles ne peuvent pas la digérer, parce qu'elles ne doivent en tirer aucun profit, et sous l'influence de cet arrêt de la désassimilation il y a aussi vraisemblablement suspension dans la sécrétion du suc gastrique. »

En résumé, l'opinion de M. Empereur est la suivante : a Les hystériques vivent et ne mangent pas. » Lorsqu'elles vomissent « elles ne maigrissent pas, parce qu'elles ne déperdent rien, et ne déperdant rien, il leur est inutile sinon nuisible de manger; ce qu'elles ingèrent est du superflu qu'elles doivent rendre sous peine d'en être indisposées parce qu'elles en seraient surchargées. »

Il était permis de supposer que M. Empereur appuierait ses conclusions si nettes, et, ajoutons-le, si particulières, sur des faits, des observations cliniques montrant que, lors des vomissements, par exemple, la dénutrition ne s'effectue réellement pas. Mais, au contraire, l'on est tout surpris de le voir noter, dans une des rares observations qui lui sont personnelles, qu'une malade atteinte de vomissements perdit vingt-cinq livres de son poids en sept mois (p. 74)!

Dans une autre observation, où les vomissements alterternaient avec les attaques (p. 48 et suiv.), l'auteur cons-

tate que la malade a maigri de deux livres en un mois et demi; ce qui est peu à la vérité, mais il revient sur l'amaigrissement, la diminution de l'embonpoint, etc.

Pourquoi donc cette diminution de poids de vingt-cinq livres, chez une malade qui, ne déperdant rien, n'eût pas dû maigrir?

Et comment se fait-il, il faut bien l'avouer, que les idées de M. Empereur aient été en somme adoptées jusqu'à ces dernières années, acquérant pour ainsi dire force de loi.

C'est la question que nous nous sommes posée en étudiant avec M. Gatbelineau la nutrition dans l'hystérie, problème que nous avons essayé de résoudre depuis 1888, dans le service de M. Gharcot, et dont nous croyons tenir en partie la solution qui, il faut bien le dire, est singulièrement différente des conclusions de M. Empereur.

Bien que dans ce chapitre nous devions nous borner à l'étude de la uutrition chez les hystériques qui vomissent ou ne mangent pas, nous rappellerons que nous avons établi, en nous basant sur des recherches dont les résultats n'ont pas jusqu'ici trouvé de contradicteurs, qu'en dehors des paroxysmes et des troubles digestifs, les hystériques avaient une nutrition normale. Leurs excréta urinaires sont superposables à ceux des sujets sains, par rapport au kilogramme d'individu.

Lorsque les hystérique ne mangent pas, lors de l'état de mal léthargique, par exemple, pendant lequel, par le fait de la forme de la manifestation elle-même, l'alimentation n'existe pas si elle n'est pas imposée, l'amaigrissement est constant et proportionnel à la durée de l'état de mal. G est un fait, dont nous sommes assuré chez six malades donnant un total de onze états de mal léthargique qui nous permettaient de conclure, en considérant également les autres formes des états de mal hystérique. « Pendant l'état de mal, l'amaigrissement quotidien est constant, il

varie de deux cents à cinq cents grammes par jour, suivant la durée de l'état de mal et la quantité des aliments absorbés lorsque l'anorexie n'est pas absolue (1). »

Pour ce qui est des troubles digestifs, et à nous en tenir pour le moment à nos seules recherches, nous dirons que nous avons observé deux malades, dont l'une a été suivie pendant sept mois. Celle-ci maigrit de dix kilos, soit environ de cinquante grammes par jour. La seconde, atteinte également de vomissements hystériques, entrecoupés par des attaques de sommeil, maigrit, en quinze jours, de 4 kil. 480 grammes, soit de trois cent vingt-cinq grammes par jour en moyenne (2).

Une autre malade dont nous avons communiqué l'observation à M. Bruchon (3), regagna en un mois treize kilogrammes du poids qu'elle avait perdu du l'ait de ses vomissements. Et nous pourrions citer d'autres faits personnels aussi concluants que les précédents.

Si l'on considère maintenant les observations de Sollier [op. cit.) qui ont trait à l'anorexie et où les pesées furent régulièrement faites, on constate que, sous l'influence du traitement et de la reprise de l'alimentation, les malades gagnent 15 kil. 500 (obs. 1) ; trois kilos en un mois (obs. Il), dix-huit kilos (obs. III).

La première malade de Wallet (4) regagne sept kilos ; chez la seconde, les pesées démontrent qu'il y a des chutes ou des relèvements de deux à trois kilos en relation avec le refus ou la reprise de l'ingestion des aliments.

La malade de Kissel [op. cit.) âgée de onze ans, tombée à 22 kil. 200, regagne 13 kil. 250 en quatre mois. Et l'amaigrissement constant signalé par Lasègue, et les

(1) Gilles de la Tourette et Cathelineau, La nutrition dans l'hystérie, op. cit., p. 84.

(2) Gilles de la Toukette et Cathelinevu, La nutrition dans l'hystérie, op. cit., obs. d'OU. et S' Den., p. 92 et suiv.

(3) Bruchon, Considérations sur l'étiologie et la pathogénie de l'ulcère rond de i estomac dans les hôpitaux de Paris. Th. Paris, 1894, obs. XXV, p. 92.

(4) Wallet, Deux cas d'anorexie hystérique. Nouu. Jcon. de la Salpètrière, t. X, n° 5, 1892, p. 276.

faits de mort dans l'anorexie primitive ou secondaire rapportés par Pomme, Briquet, W. Gull et Gharcot, dans lesquels l'inanition est constamment invoquée comme seule et unique cause de la terminaison fatale, que deviennent-ils en présence des théories de M. Empereur notant lui-même un amaigrissement de vingt-cinq livres chez une malade atteinte de vomissements? Son opinion, qui veut que les hystériques qui ne mangent pas ne maigrissent pas, n'est donc en aucune façon acceptahle.

Il y a lieu cependant de se demander, en dernière analyse, comment cette opinion a pu être soutenue avant M. Empereur, d'une façon toutefois singulièrement moins catégorique.

Les ohservateurs avaient été évidemment frappés de ce fait qu'une hystérique qui semblait rejeter tous les aliments conservait un embonpoint relatif, disproportionné cependant avec la faible quantité des substances conservées. De là à conclure dans le sens qu'a adopté M. Empereur, il n'y avait qu'un pas.

Mais il faut ajouter immédiatement aussi que ces auteurs s'en tenaientbeaucoup plus à l'apparence, àlhabitus extérieur des malades, qu'à la réalité.

Dans leurs observations on ne trouve jamais, pour ainsi dire, l'indication du poids, et nous sommes certain que, s'ils avaient procédé, comme nous l'avons fait, par le sys- ; tème des pesées régulières, journalières ou hebdomadaires, j ils auraient, eux aussi, noté l'amaigrissement, qui ne manque jamais en pareils cas. Le fait de juger sur la mine n'a rien de scientifique : lorsque M. Empereur a pesé ses deux malades, il a vu qu'elles avaient maigri , et considérablement. Donc, les observations où les poids ne sont pas notés sont mauvaises, et elles ont contribué à entretenir, sinon à propager une erreur.

Nous pensons encore — et l'opinion contraire devait être évidemment une autre cause d'erreur, peut-être la I principale — que les malades qui semblent rejeter par les vomissements la totalité des aliments ingurgités et qui

306 TRAITÉ CLIjN I QUE ET THÉRAPEUTIQUE

vivent cependant, quoiqu'en s'amaigrissant, conservent une certaine quantité de substances alimentaires. Sans cela elles mourraient, car les hystériques ne sont pas les êtres à part qu'on a voulu en faire, n'ayant pas d'analogues dans la série animale.

Pour élucider cette question, nous rappellerons qu'avec M. Gathelineau (op. cit., p. 92) nous nous sommes astreints, pendant sept mois, à mesurer tous les jours, chez une malade, la quantité des vomissements comparés à la quantité des matières ingérées : « L'alimentation, disionsnous, fut exclusivement lactée; c'est, on le comprend, le seul moyen d'être fixé sur les ingesta. Comme nous avions noté, dès le premier jour, un spasme des premières voies digestives qui occasionnait le rejet immédiat du lait, le liquide fut introduit, en quatre fois par jour, à l'aide de la sonde, jusqu'à l'estomac. Aussitôt la sonde retirée, le vomissement survenait immédiat, sans douleur, sans effort. Les vomissements étaient recueillis et dosés suirvant la méthode de M. Bouchard.

« On eût pu croire, étant données l'instantanéité du vomissement et son abondance, que rien ne restait dans l'estomac. On se fût trompé, et cette remarque expliquera (ajoutions-nous alors) bien des embonpoints relatifs notés par les auteurs qui ne se sont pas astreints à mesurer journellement les vomissements. En effet, trois litres et. demi de lait étaient ainsi ingérés en quatre fois; du 7 avril au 2 novembre, le volume des vomissements n'a jamais dépassé 1,270 c c. et n'est pas tombé au-dessous de 175, avec une moyenne de 4 à 500 c. c.

« En négligeant même les sécrétions stomacales, qui doivent cependant entrer en ligne de compte dans le volume des matières vomies, on voit que, malgré les apparences, la malade conservait encore une quantité très notable de lait. »

Pareille remarque fut faite, après nous, par M. Haushalter dans l'observation dont nous avons parlé en traitant du spasme du pharynx et de l'œsophage.

Pendant la durée des vomissements, les selles deviennent très rares, les règles se suppriment parfois, les urines diminuent considérablement; elles sont d'autant moins abondantes que les vomissements sont plus copieux, suivant la loi établie par MM. Gharcot et Fernet. Les analyses montrent que l'urée et les principes excrémentitiels diminuent également. Gela n'indique pas que la désassimilation ne se fait pas; elle s'effectue au prorata des matières ingérées et conservées. L'organisme se défend contre la dénutrition, contre l'autophagie, qui ne manquerait pas, sans cela, de s'exercer rapidement en présence d une alimentation insuffisante ou nulle.

Aussi, à la troisième période de l'anorexie, les hystériques se confinent-elles au lit, qu'elles ne quittent plus, restant immobiles, sans un mouvement, pendant des journées entières et restreignant, de ce fait, leurs échanges.

La respiration est peu fréquente, le pouls descend à 60, 50 par minute, la température elle-même s'abaisse, fait noté par Gull, d'un demi-degré (Fahrenheit) à un degré au-dessous de la normale. Il existe un refroidissement marqué du corps en général et des extrémités en particulier, au point que Gull inventa un appareil spécial rempli d'eau chaude pour suppléer à la chaleur animale insuffisamment produite (35° à 36°5, Kissel). Dans ces conditions, absolument analogues à celles de l'inanition, — Gull compare les malades aux animaux qui servirent aux études de Ghossat, — on comprend que les échanges nutritifs doivent être aussi peu actifs que possible. Ge qui n'empêche pas, à un moment donné, l'organisme de succomber et la mort de survenir; les faits sont là pour l'attester.

Dans les paroxysmes à forme gastralgique, l'urée et les principes excrémentitiels subissent, du fait du paroxysme lui-même , l'influence spéciale que nous avons montrée être l'apanage de l'attaque ; mais la désassimilation, pour diminuée qu'elle soit, n'en existe pas moins, et l'amaigrissement survient si les paroxysmes se répètent, entraînant avec eux le rejet des aliments. Du reste, nous savons que,