S TRAITÉ CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

pour éviter le retour des attaques, les malades, dans certains cas, refusent volontairement toute alimentation. Ils tombent alors dans l'anorexie secondaire ; l'influence du paroxysme sur la diminution des échanges n'existe plus, mais les sujets se trouvent dans les conditions des anorexiques primitifs, en un mot des véritables inanitiés.

Notre conclusion générale sera donc que, au même titre que les autres êtres, les hystériques ont besoin de manger pour vivre ; lorsque, par suite de manifestations sur l'appareil digestif, l'alimentation devient insuffisante, ils maigrissent et, dans les cas, assez rares d'ailleurs, où les fonctions ne se rétablissent pas, ils meurent d'inanition.

Si nous avons aussi longuement discuté, c'est que nous croyons que l'opinion que nous nous sommes faite, et que justifient les faits, avait besoin d'être exposée avec insistance pour le plus grand bénéfice des malades. En présence de la possibilité très réelle d'une terminaison fatale, on s'ingéniera davantage qu'on ne le fait peut-être encore actuellement à enrayer une anorexie ou des vomissements qui, en s'en tenant aux idées de M. Empereur, n'offriraient qu'une gravité tout à fait relative. Au mois de septembre 1892, un de nos anciens collègues d'internat, médecin consultant, nous annonçait l'arrivée à Paris, pour être soumise au traitement par l'isolement, d'une jeune fille atteinte d'anorexie hystérique. Les parents hésitaient ; le médecin traitant, fervent adepte des théories qui veulent que les hystériques n'aient pas besoin de manger pour vivre, ne s'inquiétait pas de la situation. Le voyage fut retardé, et il arriva tout simplement que la jeune fille mourut d'inanition.

Que devient, dans tous les cas que nous avons étudiés et que nous étudierons encore, le suc gastrique? Sa sécrétion est-elle diminuée ou augmentée? ses qualités chimiques restent-elles normales ou sont-elles altérées ? Ques-

tions importantes à résoudre, surtout aujourd'hui qu'on tend à attribuer aux modifications du chimisme une si grande place dans la pathogénie des manifestations gastriques, de quelque origine qu'elles soient (1).

M. Empereur, étudiant les vomissements hystériques et parlant de la sécrétion du suc gastrique, dit que, sous l'influence de l'arrêt de la désassimilation, qui forme le fond de sa théorie, « il y a vraisemblablement aussi suspension de la sécrétion du suc gastrique » .

Cette opinion est assez vague pour prêter à des interprétations variées qui permettraient peut-être d'en établir le bien fondé.

En réalité, ce sont MM. Sollier et Parmentier [Congrès de Lyon) qui, les premiers, ont apporté à la solution de cette question du chimisme stomacal dans l'hystérie des documents véritablement scientifiques.

Observant en particulier des anorexiques vrais et expérimentant sur des hystériques hypnotisables , chez lesquelles ils étudiaient ce que M. Sollier appelle les variations de la sensibilité de l'estomac, ils ont montré que, du fait de l'anorexie, le chimisme subissait des modifications qui se traduisaient par un retard très marqué, suivi d'un arrêt constant de l'évolution des phénomènes digestifs.

C'est ce qu'ils expriment ainsi qu'il suit en rapportant les expériences qu'ils ont faites chez deux malades hystériques hypnotisables privées expérimentalement de leur sensibilité stomacale.

« On provoque l'anesthésie de l'estomac et, la malade étant réveillée, on lui fait prendre un repas d'épreuve. Les extractions sont faites au bout de dix minutes, d'une demi-heure, d'une heure, de deux heures. Alors seulement on rend la sensibilité de l'estomac, et on retire une dernière fois du liquide deux heures et demie après le début du repas.

(1) Voir Hàyem, De la valeur clinique du chimisme stomacal. Rapport au Congrès de méd. int. de Lyon, oct. 1894.

« La courbe du chlore total s'élève rapidement jusqu'à la trentième minute, puis elle continue à monter, mais lentement, et finalement jusqu'à la cent vingtième minute. Le chlore combiné organique décrit une courbe parallèle à la précédente , mais sans jamais atteindre au delà de 126 milligrammes par 100 c. c, chiffre maximum obtenu à la soixantième minute. Il descend ensuite progressivement, tandis qu'à la cent vingtième minute on note un peu d'acide chlorhydrique (qui faisait totalement défaut dans les autres expériences). Dans ce graphique, constamment les chlorures fixes ont été plus élevés que le chlore combiné organique.

« Le rapport T:F (rapport du chlore total aux chlorures fixes) est à peine monté au bout d une heure au delà de ce qu'il était après une demi-heure, tout en restant inférieur à la normale, puis il est retombé lentement.

a La réaction fermentative a été peu accusée, et l'évolution, à partir de la première demi-heure, a suivi une marche traînante. »

À ces troubles de la sécrétion stomacale qui aboutissent, en somme, au retard initial et à l'arrêt définitif de l'évolution digestive, se joignent des troubles de la motricité de l'estomac auxquels M. Sollier attribue, avec juste raison, une grande importance. Ce sont eux qui amènent cette atonie que nous avons notée d'après M. Sollier dans l'anorexie primitive, atonie qui, en déterminant la persistance d'un résidu liquide, favorise singulièrement la production de ces hypersécrétions, d'une acidité parfois si exagérée qu'elles corrodent et font carier les dents des malades.

Mais il ne faut pas se faire d'illusions sur la pathogénie de ces phénomènes. En réalité, ce n'est pas l'estomac qui est directement en cause dans leur production, mais bien le système nerveux. « Pour traiter ces dyspepsies, dit Sollier, il ne faut pas se baser sur les modifications du chimisme stomacal, mais bien sur la pathogénie de ces modifications. 11 faut traiter le système nerveux et non

l'estomac, si ce n'est à titre adjuvant, pour enrayer les fermentations secondaires que l'atonie gastrique amène par le séjour prolongé des aliments dans l'estomac. »

La clinique, d'ailleurs, avait depuis longtemps montré que, dans ces cas, à l'inverse de ce qui existe dans les dyspepsies organiques , l'appareil sécrétoire de l'estomac n'était pas touché dans ses éléments constitutifs-. Du jour au lendemain, à la minute pour ainsi dire, tout cet ensemble symptomatique d'un retard et d'un arrêt dans l'évolution digestive, et l'absence parallèle d'assimilation, peuvent se modifier du tout au tout.

En effet, nous avons vu bien souvent des anorexiques, sous l'influence d'un traitement purement psychique, le soir même de leur entrée dans un établissement hydrothérapique, prendre un repas complet et le digérer parfaitement. « Chez nos anorexiques les plus débilités , dit M. Sollier (Rev. de rnéd., op. cit., p. 648), nous n'avons jamais observé le moindre embarras gastrique à la suite de ce premier repas. »

De même, les malades digèrent-ils très bien au lendemain d'un paroxysme à forme gastralgique qui s'est accompagné de vomissements pendant plusieurs jours. Nous signalons ce fait en y insistant, sans crainte de redites, car, lorsque les vomissements cessent, que l'anorexique se décide à manger, la convalescence n'existe pour ainsi dire pas ; l'alimentation se fait vite et bien, et les pesées journalières démontrent que l'embonpoint revient d'une façon très rapide. On comprend que, parla même, le pronostic de ces manifestations digestives se trouve atténué dans une large mesure.

En dehors des faits exposés par Sollier et antérieurement à ses dernières recherches, il a été publié quelques rares analyses de suc gastrique chez les hystériques atteints de vomissements. Ces analyses n'ont qu'une importance très relative. En effet, on a prélevé soit au début, soit au courant de la digestion, toujours à un seul moment, des échantillons de suc gastrique qu'on a analysés.

On n'a pn ainsi se rendre un compte exact de ce retard et de cet arrêt dans l'évolution digestive qui, bien plus que les modifications du suc gastrique lui-même, semblent, après lecture de la communication de MM. Sollier et Parmentier, être une des caractéristiques des déterminations gastriques de l'hystérie, au moins en ce qui regarde l'anorexie.

Dans tous les cas, ces analyses vont nous montrer que le suc gastrique est simplement affaibli dans son pouvoir digestif quand il n'est pas normal, et qu'il ne s'agit là, en réalité, que de troubles fonctionnels et non de modifications organiques à proprement parler. Empressons-nous d'ailleurs d'ajouter que, même en se plaçant à un point de vue plus général, cette question du chimisme stomacal nous paraît, à l'heure actuelle, en pleine voie d'évolution. Il serait donc prématuré, pour ce qui regarde l'hystérie, de tirer des conclusions fermes, au point de vue pathogénique, des résultats qu'a fournis jusqu'à présent l'analyse du suc gastrique.

Dans un important travail sur les dyspepsies nerveuses, où l'hystérie, à notre avis, n'occupe pas la place qu'elle mérite dans l'étiologie de ces manifestations, M. Soupault mentionne brièvement les vomissements liés à la névrose (p. 126) et, un peu plus loin (p. 151-154), étudie trois cas qui l'amènent à conclure que « l'hystérie est mobile dans ses manifestations gastriques comme dans ses syndromes cliniques » . Dans le premier cas (obs. XXIII), où il avait existé « une véritable crise gastrique avec intolérance absolue de l'estomac et vomissements perpétuels, vomissements alimentaires et vomissements glaireux très acides » de quinze jours de durée, l'examen, la crise un peu calmée, montra que le « chimisme stomacal était absolument normal » .

Chez un deuxième malade (obs. XXIX) présentant en petit les mêmes symptômes, le suc gastrique fut examiné à quatre reprises différentes. Conclusion : « Ici encore, et dans tous les cas, le chimisme est normal

variant entre des limites en somme assez rapprochées. »

Dans un troisième cas (obs. XXV), où la malade était « atteinte depuis deux ans de douleurs gastriques et de vomissements que rien n'a jamais pu arrêter, le chimisme répond au type dyspeptique. Mais l'hystérie se manifeste par une gastralgie extrêmement intense et des vomissements constants » .

Pour M. Soupauît(l), « dans l'hystérie (gastrique) la règle paraît être l'incohérence des symptômes » , ce qui n'est pas notre avis. « Il n'y a aucun type bien déterminé, et il est impossible de juger, par les symptômes, de l'état du suc gastrique. »

En dehors de la détermination du type, sur laquelle il est inutile d'insister après les descriptions que nous avons données, cette dernière conclusion nous paraît vraie, et on pourrait y ajouter, ce qui ressort des faits de M. Soupault, que dans ces cas le chimisme reste normal.

Gela ressort très nettement aussi d'une observation que nous avons communiquée à M. Bruchon (obs. XXV, p. 62). Une hystérique de dix- huit ans, sujette à des vomissements à forme gastralgique, est soignée pour hyper chlorhy drie ; lorsqu'on pratique l'analyse du suc gastrique, celui-ci est trouvé normal. Un nouveau médecin consulté traite la malade comme une hystérique et obtient l'isolement dans un établissement hydrothérapique. En un mois et quatre jours, elle regagne 13 kilogr. 500 du poids qu'elle avait perdu pendant l'année où l'on s'était surtout ingénié à modifier l'état de son suc gastrique.

Il est probable que, dans ce dernier cas, on s'était basé cliniquement sur la présence des régurgitations acides secondaires dues aux fermentations nées sous l'influence de l'atonie gastrique, pour faire le diagnostic d'hyperchlorhydrie qu'infirma, d'ailleurs, l'examen chimique.

Une de nos malades, hystérique confirmée dont nous avons analysé l'observation (obs. XVIII) dans un mémoire

)i) Soupault, Les dyspepsies nerveuses . Th. Paris, 1893.

sur la pathogénie de l'ulcère rond, dont nous parlerons bientôt, nous a dit qu'on avait fait l'analyse de son suc gastrique et qu'on avait trouvé de Yanachlorhydrie. Nous n'avons pu contrôler ses affirmations, mais nous croirions volontiers qu'elles étaient exactes, si nous nous rappelons que dans les expériences de Sollier et de Parmentier l'acide chlorydrique du suc gastrique taisait toujours presque complètement défaut.

Dans la thèse de M. Roussel (1), qui a oublié de peser ses sujets, mais ne dit pas moins, en parlant des vomissements hystériques, que, « malgré ces phénomènes en apparence malins, on remarque chez les malades une conservation relative de la nutrition, un certain degré de fraîcheur et d'embonpoint » , on trouve une analyse incomplète (obs. I, p. 43) : « Quantité des vomissements, 300 grammes : urée, 0,028; pas d'acide chlorhydrique libre; présence d'acide butyrique et lactique; peu de peptone; beaucoup d'albumine; biliverdine insoluble. »

En résumé, nous le répétons, ce n'est pas dans les modifications réelles du suc gastrique — au moins d'après les connaissances que nous possédons actuellement — qu'il faut chercher la raison d'être des modalités cliniques que nous avons étudiées.

Dans les cas d'hystérie gastrique, il s'agit de troubles fonctionnels, et non de modifications organiques de l'élément sécréteur. Dans l'hypothèse contraire , comment expliquerait-on qu'une hystérique, qui est anorexique depuis des mois, soit susceptible tout à coup de digérer un repas complet et de regagner 500 grammes en poids par jour, jusqu'à concurrence de 15 kilogr. et plus?

L'influence générale de la névrose domine tous ces troubles, dans lesquels le suc gastrique, en lui-même ne semble jouer un rôle que dans des proportions à peu près

(1) B. Roussel, Contribution à l'étude des vomissements hystériques. Th. Toulouse, 31 juillet \ 894. — Dans le travail de M. Lacomme, Des gastropathies nerveuses (Thèse Toulouse, 1893), il n'est pas fait mention de l'hystérie.

négligeables au point de vue du traitement et du bon rétablissement des fonctions digestives.

On a pu s'étonner que nous n'ayons pas au moins mentionné les vomissements de sang , au cours de la description que nous venons de donner des manifestations gastriques de l'hystérie. C'est que, vu leur importance, les hématémèses méritent d'occuper une place à part dans ce chapitre.

Beaucoup des considérations que nous avons développées en traitant des manifestations de la diathèse vasomotrice leur sont applicables. C'est ainsi que nous ne reviendrons pas sur les relations qui existent entre la fonction menstruelle et les hémorragies des muqueuses en général. Les hématémèses ne sont jamais supplémentaires des règles au sens propre du mot ; elles modifient parfois la quantité et la régularité du flux cataménial ; tout au plus celui-ci les influence-t-il en ce sens que la période des règles favorise généralement l'apparition des paroxysmes et partant des hémorragies, qui leur sont si intimement liées. Disons, du reste, que les vomissements sanglants s'observent aussi bien chez l'homme que chez la femme.

Etiologiquement, il faut aussi se rappeler ce que nous avons dit, à savoir, que le même sujet est souvent en proie à des manifestations variées de la diathèse vasomotrice. La demoiselle Coirin, dont nous avons déjà parlé à plusieurs reprises, en est un frappant exemple.

Quarante jours après sa chute de cheval, dit Carré de Montgeron (1), elle « se trouva obligée de vomir tout ce qu'elle prenoit, et, quelques jours après, il lui prit un vomissement de sang caillé et pourri qui rendoit une grande infection : ce qui l'ayant effrayée, on garda de ce sang pourri dans une serviette pour le montrer à M. Bou-

(1) La vérité des miracles, t. I, Cologne, 1745, 7e démonstration, p. 12.

lant, médecin, et à M. Bordeaux, chirurgien, qui déclarèrent que c'étoit un abcès qui s'étoit formé dans son estomach; que, depuis ce jour, elle devint sujette à un vomissement de sang qui lui causoit souvent des foiblesses; que, dans une de ses foiblesses qui lui arriva trois mois après sa chute, comme on lui mettoit des linges sur l'estomach, on s'apperçut quelle avoit le sein du côté gauche extrêmement dur, enflé et tout violet... »

Dans ce cas, on notait donc la coexistence de deux manifestations de même ordre, l'hématémèse et le sein hystérique.

La demoiselle Coirin est encore intéressante à d'autres points de vue. Elle était tombée de cheval « sur l'estomach» ; cette chute peut, dans la circonstance, tenir lieu de cause localisatrice des phénomènes hystériques, bien que, en considérant ce que nous savons des autres accidents gastriques liés à la névrose, aucune cause spéciale ne puisse en général être invoquée dans les cas de ce genre. Les vomissements étaient douloureux, il y avait donc gastralgie; elle rejetait tout ce qu'elle prenait, les vomissements étaient donc en même temps alimentaires, ce qui arrive parfois. Quant à l'odeur « de sang caillé et pourri » , elle est exceptionnelle, le vomissement étant presque toujours composé de sang frais ou peu altéré.

Quant aux «< foiblesses » que l'on trouve également indiquées dans presque toutes les observations de même ordre, elles peuvent s'interpréter de deux façons. Ou bien ce sont les syncopes passagères qui accompagnent parfois les hémorragies abondantes, ou bien ce sont des attaques à forme syncopale. Cette dernière opinion, qui ne va pas du reste à l' encontre de l'autre, car les deux variétés de syncopes peuvent coexister, nous paraît admissible pour le plus grand nombre des cas ; car très souvent c'est à l'occasion d'une attaque que surviennent les vomissements de sang, à l'instar, du reste, de ce que l'on observe dans les autres manifestations de la diathèse vaso-motrice.

Cette influence de l'attaque, à laquelle nous attachons

une grande importance, n'a jamais été affirmée autant qu'elle eût dû l'être. Elle a pourtant été implicitement reconnue par nombre d'observateurs.

« Chez les hystériques et les hypocondriaques , dit J.-P. Frank (1), le sang s'accumule dans les vaisseaux anérysmatiques ou variqueux de l'estomac ou des viscères voisins, et l'hématémèse se déclare. Lorsque la chose n'en vient pas à ce point, le malade éprouve de vraies douleurs, un sentiment d'angoisse, d'oppression, de défaillance dans la région épigastrique, enfin des nausées et un vomissement simple qui augmente à l'époque correspondant aux retours de l'évacuation supprimée. » Cette description est intéressante, à notre avis, en ce qu'on y reconnaît tous les traits d'une attaque, ou au moins les phénomènes prémonitoires d'un paroxysme en relation directe avec un vomissement sanglant.

L'hématémèse, comme nombre d'autres troubles trophiques des muqueuses, l'hémoptysie en particulier, est donc généralement constitutive, pour la part principale, d'un paroxysme facile à reconnaître à l'aura commune à toutes les attaques, que celles-ci mettent enjeu, des phénomènes convulsifs, vaso-moteurs ou autres.

Le cas de la demoiselle Marguerite-Françoise Duchesne, rapporté par Carré de Montgeron (2) , chez laquelle les vomissements sanglants s'étendirent sur une période de cinq ans, est encore très caractéristique au point de vue de l'hématémèse considérée comme état paroxystique.

M. Costar certifie dans son rapport « qu'il lui prenoit un vomissement qui étoit purement de sang et en grande abondance, accompagné et suivi de convulsions dans toutes les parties du corps, de suffocations, de syncopes si considérables qu'on eût dit, qu'elle étoit sur le point d'expirer. Cet état, continue-t-il, duroit plusieurs jours pendant les-

(1) J.-P. Frank, Traité de médecine pratique, 1792-1811, trad. franc., 1820, t. III, p. 440.

(2) Carré de Montgeron, La vérité des miracles, t. I, 4e démonstration, édition de Cologne, 1745.

quels la malade ne pouvoit prendre qu'une cuillere'e d'eau froide sans la rejeter, le bouillon augmentant encore davantage les convulsions et suffocations, pour peu qu'elle en prit » .

Les vomissements de sang dans l'hystérie ont fait l'objet de nombreux travaux; parmi ceux-ci, nous distinguerons tout particulièrement l'excellente thèse de Ferran (1), faite en 1874 à la Salpêtrière, et qui a été la base de beaucoup des recherches ultérieurement publiées.

Les hématémèses d'origine hystérique s'observent chez l'homme et chez Ja femme. Si leur plus grande fréquence a été notée chez cette dernière, c'est peut-être parce que l'hystérie masculine n'est bien connue que depuis peu de temps. C'est une manifestation de l'hystérie confirmée, de l'hystérie adulte pour ainsi dire, bien que l'observation de Pinel, déjà citée, se rapporte à une fillette de onze ans. Presque toujours, sinon toujours, nous l'avons dit, ces phénomènes coexistent donc avec d'autres manifestations de la névrose, soit de même ordre, soit d'ordre différent.

Souvent l'hématémèse se produit dans les conditions suivantes. Le malade ressent une vive douleur au creux épigastrique ; on note parfois alors l'apparition d'un ballonnement plus ou moins marqué de la région de l'estomac. La douleur s'exaspère et fréquemment irradie dans le dos; puis simultanément surviennent des palpitations,

(1) Ferran, Du vomissement de sang dans l'hystérie. Th. Paris, 1874. — Arghambault, Hématémèse suivie d'anémie et d' hémiplégie chez une femme de quarante ans. Union médicale, 1861, n° 79, p. 284. — Lorey, Des vomissements de sang supplémentaires des règles. Th. Paris, 1875. — Rathery, Contribution à l'étude des hémorragies survenant dans le cours de l'hystérie. Union médicale, 1880, p. 409. — Weisz, Ein Fall von Magenblulung in Rahmen von Hystérie. Pest. Medic.-Chir. Presse. Budapesth, 1892, p. 766. — F. Heule, Ueber hysterische Blutungen und ûber einen Fall von Hematemesis bei Hystérie. Th. Berlin, 1893. — BorOzdiîsoi Fusenstein, Hematemesis hysterica inveterata. Vestnik klinik. Sudebnoi psichiat. Saint-Pétersbourg, t. II, p. 17, 25, 1892.

I une angoisse précordiale, en même temps qu'existent une sensation constrictive le long du tube œsophagien , des éblouissements , des battements dans les tempes et des

I bourdonnements d'oreilles, tous phénomènes constitutifs de ce qu'on pourrait appeler la grande aura gastro-céphalique. C'est au milieu de cet ensemble symptomatique, les douleurs gastriques étant arrivées à leur maximum d'acuité, que rhématémèse se produit, accompagnée ou non de violents efforts de vomissements.

Le vomissement, dans ces cas, est la phase terminale du paroxysme : il se fait en une fois ou deux, rarement plus, et aussitôt terminé, ou le malade revient complètement à lui, comme après un paroxysme convulsif qui, d'ailleurs, peut s'accompagner d'hématémèses , ainsi que cela s'observe assez fréquemment, ou bien encore, plus souvent peut-être, il tombe dans l'état demi-syncopal dont nous avons déjà parlé.

Cet état de syncope, d'évanouissement consécutif à rhématémèse, est noté, avons-nous dit, dans un grand nombre d'observations. Gomme on le trouve indiqué, même dans les cas où le sang rendu était très peu abondant, nous croyons que, le plus souvent, il n'est pas attribuable à une syncope vraie par perte sanguine, mais bien plutôt à un état demi-syncopal ou léthargique de nature hystérique, l'hématémèse intervenant ici pour fixer, pour ainsi dire, la forme ou mieux la terminaison de l'attaque dans un sens déterminé.

En résumé, les phénomènes que nous décrivons sont constitués, dans leur forme la plus commune, par une crise gastralgique avec hématémèses, terminée par des accidents syncopaux ou accompagnée par des convulsions hystériques.

Dans certains cas (1), cette attaque avec hématémèses peut constituer un véritable état de mal, « les vomissements durant cinq ou six jours par poussées inégales, irré-

(1) Ferran, op. cit., obs. IV, p. 20.

gulières quant à leur durée et à leur fréquence. Il ne se passait pas de jour, dit Ferran, sans qu'il survînt deux ou trois vomissements hémorragiques. » C'est alors qu'on peut observer des syncopes véritablement indépendantes d'une attaque, étant donné l'état exsangue dans lequel le malade ne tarde pas à tomber. A rapprocher de ces paroxysmes prolongés avec hématémèses, ceux dans lesquels les douleurs gastriques persistent pendant deux ou trois jours avant l'apparition du vomissement de sang terminal.

Plus rarement, l'hématémèse a lieu par simple régurgitation : il vient dans la bouche du sujet, spontanément à ce qu'il semble , en une ou plusieurs lois, une quantité toujours moins considérable que dans les cas précédents de sang d'aspect variable. Ces régurgitations, qui paraissent indépendantes des paroxysmes, s'intercalent souvent chez le même malade entre des hématémèses paroxystiques.

Étudions maintenant le vomissement sanglant en luimême. Le sang vomi se présente sous des aspects variés. Il est pur ou semble pur, ou bien il est manifestement dilué, ou encore il est mélangé à des aliments. Ce dernier cas est le plus rare; le même sujet peut, à la vérité, souffrir concurremment d'hématémèses et de vomissements alimentaires, mais il est rare que ces manifestations n'affectent pas une allure indépendante.

Le plus souvent, l'hématémèse revêt des caractères objectifs intermédiaires entre l'aspect du sang veineux et celui du sang artériel. Le liquide est rouge noirâtre, peu rutilant. Bien que, autant qu'on puisse en juger, le sang soit rapidement expulsé de l'estomac, car le melœna est exceptionnellement noté par les auteurs en coïncidence avec l'hématémèse, on peut admettre cependant que la couleur brunâtre est due à un commencement de digestion par le suc gastrique, avec lequel le liquide sanguin est immédiatement en contact.

Parfois , le sang est très manifestement dilué soit par une sécrétion muqueuse surabondante de l'estomac, soit plutôt par la salive. C'est cette dernière opinion qu'admet M. Josserand.

« Le liquide en question, dit-il (l), est moins rouge que du sang pur, c'est du sang dilué ; il est visqueux et ressemble à du sirop de ratanhia un peu étendu d'eau; il n'est pas spumeux et ne coagule pas dans la majorité des cas. Versé dans un vase à urine, il dépose en trois couches : une supérieure très rouge ne contenant presque pas d'hématies et exclusivement colorée par l'hémoglobine dissoute ; une moyenne, composée de globules rouges, et une inférieure constituée par des cellules épithéliales pavimenteuses. »

Et l'auteur en conclut que, dans ces cas particuliers, qui seraient d'après lui les plus fréquents, « le mélange est constitué en moyenne à raison d'une partie de sang pour dix à douze de salive » , et que le sang, s'il vient le plus souvent de l'estomac, peut aussi provenir de l'œsophage.

Ces caractères sont intéressants à noter. Ils semblent bien prouver que la siaîorrhée accompagne parfois l'hématémèse , mais ils n'excluent pas l'idée d une surabondance dans la sécrétion du mucus gastrique, et même, lorsque le sang est rendu par simple régurgitation, cela ne démontre pas péremptoirement qu'on se trouve en présence d une hémorragie de l'œsophage, laquelle nous semble infiniment moins fréquente que l'hémorragie gastrique.

La quantité de liquide sanglant, nous ne disons pas de sang pur, ainsi rendue, est très variable; généralement elle ne dépasse pas quelques gorgées, un verre ou deux au maximum. Dans l'observation II, de Ferran, elle s'éleva à un litre; de même dans un cas de Bouloumié (2) . Mais il faut considérer aussi qu'il s'agissait dans ces deux cas

(1) Josserand, Sur une variété (T hématémèse nerveuse (Jiémosialémèse hystérique). Lyon médical, 1893, p. 219.

(2) Bouloumié, Hystérie grave; troubles dyspeptiques, hématémèses, coliques néphrétiques et hépatiques ; simulation de calculs vésicaux. Union médicale, 4 avril 1880, p. 513.

d'un de ces états de mal avec hématémèses portant sur une période de plusieurs jours de durée.

Lorsque ces hémorragies totales d'emblée, ou à répétition, ont été abondantes, les malades tombent dans un état profond d'anémie, avec souffles vasculaires et tendance aux vraies syncopes que nous avons signalées. Autrement, le paroxysme terminé, le retour à la santé est, pour ainsi dire, complet, ainsi qu'il est de règle pour les manifestations paroxystiques de l'hystérie. Aussi la mort ne semble-t-elle jamais devoir être la conséquence de ces accidents. Périssé a cependant rapporté un cas (obs. V, p. 20) dans lequel la malade succomba à des hématémèses persistantes (1). Mais, bien que celle-ci fût manifestement hystérique, il est difficile de dire, en l'absence d'autopsie, s'il ne s'agissait pas, d'un ulcère rond ou même de phénomènes d'anorexie secondaire, car les vomissements étaient en même temps alimentaires.

La marche de ces troubles trophiques de l'estomac est très variable, de même d'ailleurs que celle de tous les paroxysmes hystériques accompagnés de manifestations de la diathèse vaso-motrice. Les hématémèses peuvent se montrer à des intervalles très inégaux : plusieurs fois la semaine ou une ou deux fois par année ; aucune règle fixe ne préside à leur évolution.

Suivant la loi bien connue que, chez le même sujet, les manifestations hystériques tendent à revêtir tou|Ours la même forme, et étant donnée aussi la ténacité de la diathèse vaso-motrice, on ne s'étonnera pas de voir des malades, pendant des mois et des années, présenter à intervalles variables des hématémèses jusqu'au jour où un incident imprévu change le cours de la névrose et la conduit vers un autre ordre de déterminations. Il en résulte, toute fois, qu'au point de vue du pronostic, on peut considérer les hématémèses comme une manifestation tenace de l'hystérie.

(1) Périsse, De l'ulcère de l'estomac et de certains accidents gastriques chez les hystériques. Th. Paris, 1876.

Le diagnostic du vomissement de sang d'origine hystérique est très important à préciser.

Nous ne parlons pas des cas où le sang exsudé demeure dans l'estomac et où le phénomène se juge objectivement par le seul melœna. Nous savons que le sang reste bien rarement sans être expulsé dans la cavité stomacale; tout au plus des douleurs, un gonflement manifeste au creux épigastrique pourraient-ils indiquer que le sang rendu dans les garde-robes a une origine ventriculaire. Le ineloma est, d'ailleurs, un phénomène des moins communs.

Lorsque le rejet du sang se fait par simple régurgitation, que le liquide est très dilué, on pourrait peut-être penser qu'il vient de l'œsophage; mais nous avons dit qu'il n'existe pas d'observations probantes d'hémorragies œsophagiennes liées à l'hystérie.

Les hémorragies hystériques de la muqueuse buccale ne sont pas fréquentes. Ferran (obs. II) en rapporte cependant un cas dans lequel elles coïncidaient d'ailleurs avec des hématémèses. « Dans la semaine qui a suivi la dernière hématémèse, dit-il (p. 11), on remarqua une exhalation sanguine qui se faisait de diverses parties de la muqueuse buccale sans aucune trace d'érosions ou d'ulcérations. »

L'inspection de l'arrière-cavité des fosses nasales mettra immédiatement sur la voie d'une épistaxis postérieure.

Dans l'hémoptysie d'origine hystérique , nous l'avons dit, le sang est rutilant, spumeux, mélangé à des bulles d'air. Au lieu d'efforts de vomissements ce sont des suffocations, de la toux, que l'on observe comme phénomènes concomitants.

Le diagnostic différentiel entre l'hématémèse d'origine hystérique et celle qui est liée à une affection organique de l'estomac est beaucoup plus important que les précédents et aussi beaucoup plus difficile à déterminer dans certains cas.

324 TRAITÉ CLllNIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

Deux hypothèses sont surtout en présence : celle d'un cancer, celle d'un ulcère rond, en tenant compte, en plus, de la coexistence possible de phénomènes hystériques et de lésions organiques.

Nous glissons rapidement sur l'hypothèse du cancer, qui ne pourrait véritablement se poser que dans les cas d'association de phénomènes hystéro- organiques. Rappelons cependant que, dans le cas de Basset, M. Riga], clinicien fort distingué, qui vit le malade, inclinait vers un rétrécissement organique du pylore, probablement d'origine cancéreuse. L'intervention chirurgicale pratiquée par M. Richelot fit cesser toutes les hésitations en faveur de l'hystérie.

Pour ce qui est de l'ulcère rond, la question est beaucoup plus complexe, et afin de montrer ce que peuvent être les difficultés dans ces cas, Périssé rapporte l'observation suivante qu'il emprunte à Bercioux (l) :

Une femme de vingt ans éprouve « des alternatives de crises douloureuses qui durent de quinze jours à troh semaines, et auxquelles succèdent des périodes de calme d'une durée à peu près égale. Les crises sont caractérisées par des douleurs atroces fixées à l'épigastre, s'étendant quelquefois dans tout le ventre, mais principalement dans l'hypocondre droit; des vomissements très fréquents, comr posés tantôt de matières muqueuses, glaireuses, tantôt alimentaires, et cela à des moments variables par rapport aux repas, du météorisme et de la constipation continuels. »

Pas de vomissements de sang; la malade eut une ou deux fois du melœna, mais tout à fait dans les dernières périodes de son affection.

« De plus, elle éprouve souvent différents accidents nerveux, surtout à l'époque des crises (névralgies, attaques d'hystérie). Les règles sont irrégulières depuis six mois. Cette femme a toujours été regardée comme atteinte de gastralgie et traitée dans ce sens. » On ne saurait mieux.

(1) Bercioux, Bull, de la Soc. anat., 2e série, 185/, p. 263.

décrire, il nous semble, les attaques d'hystérie/ a forme gastralgique.

Se trouvant beaucoup mieux, elle songeait l'hôpital, lorsque, la veille du jour fixé pour « elle se lève comme d'habitude, fait un, repas copieux, mais, à partir de midi, elle présente les signes d'une péritonite par perforation et meurt le soir à neuf heures » .

A l'autopsie, on trouva, près du cardia, sur la petite courbure, la perforation d'un ulcère.

Dans le cas de Bercioux, concurremment avec le melœna, il eût pu exister des vomissements sanglants; ce qui n'aurait fait, d'ailleurs, qu'ajouter à la difficulté du diagnostic, car pourquoi attribuer ces hématémèses plutôt à l'ulcère rond qu'à l'hystérie, qui coexistaient d'une façon évidente ?

Aussi Périssé tire-t-il de son étude les conclusions suivantes :

« Dans certains cas, il est bien difficile de distinguer de l'ulcère simple de l'estomac les accidents gastriques qui peuvent affecter les hystériques. Cette difficulté peut s'expliquer, ou bien parce que les accidents gastriques, qui éclatent chez une femme avec les autres phénomènes de l'hystérie, reproduisent entièrement la physionomie de l'ulcère de l'estomac, ou bien encore parce que les accidents gastriques de nature hystérique peuvent exister seuls sans autres manifestations de la névrose. Notre dernière observation montre une hystérique en proie à des accidents gastriques qu'on pouvait attribuer à la névrose, succombant subitement à une péritonite par perforation produite par un ulcère de l'estomac. » Donc, « quand on se trouvera en présence d une hystérique qui présentera la série des accidents gastriques que nous connaissons, penser à l'ulcère de l'estomac et à ses conséquences possibles » .

Les recherches que nous avons faites sur la pathogénie

de l'ulcère rond (1) vont nous permettre, croyons -nous,, de résoudre les embarras de M. Périsse.

Désireux d'être fixé autant que possible sur les causes réelles de cette gastrite ulcéreuse qui, depuis 1830, époque où Cruveilhier la fit entrer dans la nosologie, ont été subordonnées aux doctrines médicales qui ont régenté tour à tour la patbologie, nous nous sommes rendu dans les quatorze hôpitaux de Paris consacrés au traitement des maladies générales. Pour nous mettre en garde contre nous-même, notre examen s'est borné aux seuls malades qui nous ont été présentés par nos collègues comme atteints d'ulcère rond. Pour 4,723 sujets, soit 2,830 hommes et 1,893 femmes, il existait 18 cas d'ulcère, soit 13femmes et 5 hommes.

Ces malades, porteurs d'ulcères ronds, d'après un diagnostic qui offrait toutes garanties, ont été examinés avec le plus grand soin au point de vue de l'étiologie de cette manifestation. Or, de cet examen il est résulté qu'en bloc, sur 18 cas, il existait 10 alcooliques et 6 hystériques .

L'hystérie entrant pour un tiers dans les cas diagnostiqués ulcère rond par nos collègues des hôpitaux, voilà certes, disions-nous à la Société médicale, une notion étiologique nouvelle.

Nous rappelions alors les embarras de M. Périssé devant le diagnostic à établir entre les cas d'ulcère rond « et certains accidents gastriques chez les hystériques » . Et nous poursuivions : « La raison des efforts infructueux de notre confrère, nous la trouvons aujourd'hui dans les conclusions qui ressortent de notre enquête et aussi, ajoutonsle, d'un certain nombre de laits personnels qui, depuis deux ans déjà, nous portaient à voir, dans certains ulcères ronds avec hématémèse, une manifestation trophique de l'hystérie. L'embarras de M. Périssé n'existerait peut-être plus aujourd'hui qu'on sait la névrose capable de produire

(1) Gilles de la Toureitk, L'ulcère rond de i estomac dans les hôpitaux de Paris. Statistique et pathogénie. Bull, de la Soc. me'd* des hôpitaux,. séance du 8 juin 1894, p. 393. — Bruchox, op. cit.

de l'atrophie musculaire, des ulcérations et des gangrènes de la peau.

« Mais, chez les hystériques souffrant de crises gastralgiques avec hématémèses au point que la symptomatologie de l'ulcère rond est là tout entière, existe-t-il véritablement une ulcération, un ulcère simple de l'estomac, une « solution de continuité sans vice ni virus » , comme le disait Cruveilhier ? Gela ne nous semble pas douteux, au moins pour un certain nombre de cas, si nous raisonnons par analogie avec ce qui se passe du côté de la peau à propos des hémorragies dites spontanées des hystériques. Parfois l'hémorragie se fait par simple stillicidium à la base des poils ; par contre, dans d'autres cas, il existe de véritables ulcérations, des plaies, des stigmates, pour employer le terme consacré, qui, sous l'influence des paroxysmes convulsifs en particulier, s'ouvrent et se ferment et laissent couler du sang, cela pendant des mois et des années. Qu'on suppose pareilles manifestations du côté de l'estomac, et l'hématémèse est là pour affirmer combien l'hypothèse est plausible , une fois l'ulcération produite, le suc gastrique ne se chargera-t-il pas de la transformer en ulcère ? »

Nous communiquions, du reste, à M. Bruchon une observation [op. cit., obs. XXV, p. 62) dans laquelle, en coïncidence avec un état gastrique rappelant celui de l'ulcère rond, il existait, du côté de la peau, des poussées de pemphigus qu'on pouvait qualifier d'ulcéreux, car toutes les bulles se terminèrent par des cicatrices.

Et nous ajoutions : « Nous savons que l'hystérie est en outre susceptible de produire de nombreux troubles circulatoires locaux, des ecchymoses spontanées en particulier, qui, s'ils siègent sur l'estomac, peuvent secondairement (toujours sous l'influence du suc gastrique) devenir le point de départ de lésions ulcéreuses.

« Du reste, cet ulcère, que nous pensons lié directement à la névrose existe si bien que — dans l'observation déjà rapportée — M. Bercioux l'a vu produire, une fois, une

perforation de l'estomac chez une femme de vingt ane, hystérique confirmée, dont il fit l'autopsie sans attacher, du reste, d'importance aux phénomènes convnlsifs observés pendant la vie. Il est même singulier de constater qu'il n'avait pas existé d'hématémèses ; ce qui rend le diagnostic singulièrement difficile entre les manifestations gastriques de l'hystérie à forme ulcéreuse et celles affectant la forme gastralgique pure.

« Objectera-t-on qu'il s'agissait, dans le cas de Bercioux, d'une coïncidence, d'une simple association morbide qui peut, à la vérité, exister, comme dans certaines observations que nous publiions, où l'alcoolisme et l'hystérie se rencontraient chez le même sujet? Que deviennent alors les six cas qui forment le tiers des malades considérés comme porteurs d'ulcères ronds par nos collègues des hôpitaux, et pourquoi dénier à l'hystérie le pouvoir d'exercer sur la muqueuse de l'estomac l'influence trophique qu'on lui reconnaît sur le tégument cutané ?

« Dira-t-on encore que l'ulcère rond a joué un rôle provocateur vis-à-vis de l'hystérie, dont il serait la cause et non l'effet? C'est l'opinion qui avait cours autrefois à propos de certaines névralgies chez les hystériques : la douleur de la névralgie elle-même, phénomène primitif, provoquant une crise, accident secondaire. Or, nous avons démontré, pour certains phénomènes douloureux de la face en particulier, que, dans ces névralgies, tout était hystérisque et qu'on se trouvait simplement en présence d'un paroxysme à forme de névralgie faciale. » De même pour les paroxysmes à forme d'angine de poitrine ou pour les paroxysmes à forme gastralgique que nous venons d'étudier.

Enfin comme , chez les hystériques , dans les cas de coïncidence avec l'alcoolisme, par exemple, l'ulcère rond peut être indépendant de la névrose, nous ajoutions les considérations suivantes, importantes au point de vue d'un diagnostic étiologique qui restera cependant toujours très difficile dans ces cas complexes :

« Nous sera-t-il permis de dire que les faits d'ulcère rond attribuables à l'hystérie s'accompagnent souvent d'un phénomène qui a son importance en clinique? Nous voulons parler d'une hyperesthésie cutanée exquise de la région épigastrique et aussi, parfois, lorsqu'il existe une douleur en broche, de la région dorso-lombaire. Alors que, dans l'ulcère rond d'origine alcoolique, par exemple, la pression profonde est surtout douloureuse, dans l'ulcère rond lié à la névrose, la douleur profonde existe également, mais elle n'est pas comparable en intensité à celle que l'on provoque par le simple pincement de la peau. Ce signe peut faire défaut, mais, alors que nous ne l'avons jamais constaté lorsque l'alcoolisme était en cause, il existait, par contre, dans plusieurs de nos observations (VII, XI, XIII) où l'hystérie, de par ses multiples manifestations, était indéniable. »

Nous n'avons rien à changer aux précédentes considérations que nous exposions, avons-nous dit, le 8 juin 1894, devant la Société médicale des hôpitaux, et que les faits que nous avons observés en dehors de notre enquête (thèse Brucbon) n'ont fait que corroborer. L'influence tropbique de l'hystérie dans la production de l'ulcère rond nous semble incontestable, malgré les difficultés qu'il y a à différencier celui-ci des hématémèses hystériques sans ulcère ou des ulcères qui, sous l'influence de toute autre cause, peuvent exister chez les sujets en proie à l'hystérie, ou chez ceux qui sont indemnes des manifestations de cette névrose.