Z12 TRAITÉ CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

persistant contre toute raison qu'une femme a d'avoir un enfant.

Tel était le cas dans une observation de M. Le Gendre (1). La malade tenait tellement à son illusion qu elle sortit de l'hôpital persuadée encore qu'elle était grosse, bien qu'un examen médical approfondi eut démontré la vacuité de l'utérus.

Cet examen assurera le diagnostic; dans tous les cas, le sommeil chloroformique, en amenant la disparition de la tumeur qui simulait un utérus gravide, lèverait les dernières hésitations.

Tout en restant dans un doute prudent sur la nature intime du mécanisme des vomissements stercoraux, on ne peut se refuser à accorder un rôle souvent prépondérant à la contracture des fibres musculaires de l'intestin. Cette contracture est objectivée, pour ainsi dire, dans certains cas de spasmes de l'extrémité inférieure du tube digestif. C'est à elle que Briquet attribue la constipation opiniâtre qu'on observe fréquemment chez les hystériques.

« Il arrive, dit-il (op. cit., p. 326), dans certaines hystéries, que les fibres inférieures du rectum et celles des sphincters soient atteintes d'un spasme par l'effet duquel elles se contractent et resserrent douloureusement l'orifice de l'anus, à tel point que, les matières fécales ne pouvant pas sortir, il y a constipation absolue; le doigt porté dans l'anus éprouve une constriction qui n'en permet pas facilement l'introduction. »

Cette contracture du sphincter anal serait le plus souvent douloureuse.

Fouquet a rapporté deux observations de ce genre de spasme (op. cit., obs. V et VI). La première concerne une femme de cinquante-cinq ans « qui fut prise tout à coup d'un spasme anal si violent et si douloureux que la déféca-

(l) Voy. Legrand du Saulle, Les hystériques, op. cit., obs. XXI, p. 115.

tion devint impossible. Le rétrécissement ou mieux le resserrement de l'orifice anal était infranchissable : toutes les tentatives faites pour en triompher par les moyens médicaux avait échoué... On résolut donc d'intervenir chirurgicalement et de pratiquer la dilatation forcée du sphincter. Tous les préparatifs étaient faits lorsque la malade, sous l'influence de l'émotion et de la crainte que lui causait la vue des instruments, s'écria qu'elle éprouvait le besoin d'aller à la garde-robe, et, en effet, le spasme avait cessé. La défécation fut possible immédiatement sans douleur aucune et l'opération ainsi rendue inutile. » Il y avait chez cette femme coïncidence d'œsophagisme et de vaginisme.

Dans l'observation VI, avec le spasme rectal coïncidait un spasme vésical qui avait déterminé de la rétention d'urine.

Ces deux malades étaient âgées respectivement de cinquante-cinq et de quarante-huit ans. Malgré le petit nombre d'observations publiées, nous admettrions volontiers que, de même que le spasme pharyngé et œsophagien, la contracture de l'extrémité inférieure du tube digestif est surtout l'apanage des hystériques d'un certain âge, chez lesquels elle semble être souvent l'unique manifestation actuelle de la névrose. Ces spasmes, nous le savons, sont remarquables par leur ténacité : ils peuvent disparaître spontanément, comme ils sont parfois apparus.

Nous sommes beaucoup moins fixé sur la paralysie de l'intestin chez les hystériques. Dans le court paragraphe où Briquet [op. cit., p. 476) traite de la paralysie du rectum, cet auteur s'exprime ainsi : « Rien n'est plus commun chez les hystériques que la constipation que l'on peut attribuer à l'affaiblissement de la contractilité des muscles releveurs de l'anus et des fibres musculaires du rectum, etc. Mais aussi rien n'est plus rare que la paralysie avec anesthésie des sphincters de l'anus et de la membrane muqueuse du rectum, laquelle enlève aux malades la faculté de retenir les matières fécales. »

Nous adoptons complètement la dernière opinion exprimée par Briquet, bien que, comme nous l avons dit, il existe des faits, rares mais indéniables, où une paralysie des membres inférieurs s'est accompagnée de la perte involontaire des matières fécales. D'autre part, faut-il attribuer tous les cas de constipation à la paralysie incomplète, alors que la contracture, comme le veut Briquet lui-même, joue souvent un rôle incontestable? C'est un point difficile à élucider, mais qui n'a d'ailleurs qu'une importance très limitée en clinique.

Signalons en passant un fait de Stockton (1) qui rapporte à une paralysie intestinale l'obstruction fécale dont souffrait un enfant de douze ans, chez lequel, d'ailleurs, le diagnostic d'hystérie n'est pas sans nous laisser quelques doutes.

Nous ne voudrions pas terminer ce chapitre sans dire quelques mots des manifestations de l'hystérie sur les annexes du tube digestif, sur le foie en particulier. Nous voulons parler de la névralgie, de la fausse colique hépatique, sans nous y arrêter longuement toutefois, vu l'insuffisance des documents que nous possédons à son sujet.

Sydenham paraît l'avoir observée ; dans la description qu'il en donne, on retrouve tous les symptômes de la vraie colique, l'ictère y compris.

«D'autres fois, dit-il (2), l'affection hystérique se jetant sur le colon et sur la région qui est au-dessous de la fossette du cœur y cause une douleur insupportable qui ressemble à la passion iliaque. La malade vomit une quantité excessive de matière, tantôt verte et semblable à de la bile porracée, tantôt de quelque autre couleur extraordinaire. Souvent aussi, après que la douleur et le vomissement continuels ont duré plusieurs jours et réduit la

(1) Stockton, Hysteria and fœcal imp action in a neurotic child. The med.and surg. Report, 16 juillet 1892, n° 1846, p. 87.

(2) Sydenham, op. cit., trad. Jault, t. II, p. 478.

malade aux abois, V accès se termine par une jaunisse universelle. Cependant la malade souffre de terribles angoisses et désespère entièrement de sa guérison. Cet abattement d esprit et ce désespoir m'ont paru aussi inséparables de la maladie que la douleur cruelle et le vomissement dont je viens de parler. Les femmes qui ont naturellement les fibres lâches et délicates et celles qui ont épuisé leurs forces en mettant au monde de gros enfants sont les plus sujettes à cette sorte d'affection hystérique. »

A lire la description de Sydenham, il ne semble pas douteux qu'il puisse exister, du fait de l'hystérie, une détermination du côté du foie qui simule à s'y méprendre les crises aiguës occasionnées par la lithiase biliaire : douleurs, vomissements bilieux, ictère consécutif sont expressément signalés par l'auteur anglais. Et pourtant la description de Sydenham est restée isolée, les documents modernes sur cette question étant très peu précis (1) et ne permettant guère de ranger dans l'hystérie ce que Beau (2) appelait Y hépatalgie idiopathique.

Récemment M. Pariser (3) a présenté à la Société de médecine interne de Berlin, dans la séance du 10 avril 1893, une observation de « colique nerveuse hépatique » à propos de laquelle il s'est livré à des considérations appuyées d'une bibliographie complète, peu intéressante toutefois, car il n'existe pas actuellement, à notre connaissance, du moins, un bon travail sur cette question.

Il semble bien cependant que la femme âgée de quarante-cinq ans qui fait l'objet de son observation ait été atteinte d'une manifestation hystérique simulant la colique hépatique vraie. Les crises fort douloureuses étaient loca-

(1) P . BouloumiÉ, Hystérie grave, hématémèses, coliques né plir al giques et hépatiques. Simulation de calculs vésicaux. Union médicale, n° 40, 4 avril 1880.

(2) Beau, Etudes sur l'appareil spléno-hépatique. Ârch. qén. de méd.,

(3) Gurt Pakjser, Beitrage zur Klinik der nervôsen Leberkolik (neuralgia hepatis), in extenso in Deut. med. Wochenschrift, n° 31, 3 août 1893, p. 741.

lisées à la région du foie et dans l'hypocondre droit; elles produisaient presque la perte de connaissance. Ces phénomènes, qui duraient de deux à quatre heures, étaient suivis de spasmes pharyngés et de vomissements. La menstruation paraissait avoir une influence marquée sur le retour des crises. Le lendemain de l'attaque, la peau présentait souvent, mais non toujours, une teinte subictérique. Les conjonctives gardaient leur coloration normale, les selle-s étaient quelquefois décolorées.

En raison d'une légère dyspnée, de palpitations et d'un sentiment d'angoisse joints à des troubles dyspeptiques d'origine nerveuse, on avait pensé à une névrose cardiaque.

Or il existait une hyper esthésie limitée à la moitié droite de l abdomen, et ce dernier phénomène, ajouté aux pertes incomplètes de connaissance, nous semble trancher la question du diagnostic. Nous pensons, en effet, qu'il s'agissait là d'une zone hyperesthésique hystérogène de la région hépatique dont l'exaltation donnait naissance à l'ensembl e symptomatique de la colique vraie, de même que dans le paroxysme à forme d'angine de poitrine il existe presque toujours une zone hyperesthésique hystérogène de la région précordiale.

Une zone analogue à celle présentée par la malade de Pariser existait dans une observation de Marius Carre (1), et sa pression semblait produire les phénomènes de l'hépatalgie. « L'hypocondre, surtout au niveau du foie, ditil, présente une hyperesthésie très marquée. La pression y est très douloureuse ; la malade y accuse une douleur constante, et dans les crises il suffit de presser dans cette région pour produire à volonté des mouvements désordonnés (hépatalgie) . »

Que l'exaltation de cette zone détermine des phénomènes douloureux simulant ceux de la colique hépatique, rien n'est plus facile à admettre; mais l'ictère observé par Sydenham et noté par Pariser, à un faible degré, il est vrai,

(1) Marius Carre, De V hémoptysie nerveuse. Arch. qén. de inécl., t. XXIX, 1877, obs. V, p. 189.

est-il sous la dépendance réelle de la manifestation hystérique? Voilà une question qu'il est difficile de résoudre, mais que les éléments cliniques d'appréciation que nous possédons semblent cependant trancher par l'affirmative.

Pariser, qui croit sa malade atteinte de « neuralgia hepatis » , s'appuie, pour établir son diagnostic, sur le retour périodique des accès au moment des règles, bien que Gyr (1) ait péremptoirement démontré que les crises de colique vraie puissent revêtir ce même caractère de périodicité. Pour l'auteur allemand, la névralgie hépatique se rencontrerait seulement chez les hystériques, les neurasthéniques et les personnes nerveuses. En somme, ce qu'il y a de plus précis dans son travail, c'est encore l'observation sur laquelle il est basé.

Nous avons eu l'occasion de nous entretenir de cette intéressante question avec M. Hanot, dont l'opinion fait autorité en matière de maladies du foie. Il n'est pas douteux, pour lui, qu'il existe une fausse colique hépatique d'origine hystérique simulant à s'y méprendre la colique liée à la lithiase biliaire.

Pour M. Hanot comme pour nous, le meilleur élément peut-être d'un diagnostic qui n'est pas toujours facile à établir n'est autre que l'hyperesthésie cutanée, exquise et superficielle, de la région du foie qui existait dans le cas de Pariser.

Si l'on était tenté de faire servir au diagnostic nos recherches sur les modifications des excréta urinaires, il ne faudrait pas oublier que la colique vraie se juge, elle aussi, par l'abaissement du taux de l'urée que l'on observe, nous l'avons démontré , dans tous les paroxysmes hystériques.

(1) Gyr, Note sur la périodicité de certains accidents hépatiques. Àrch. gén. de méd., mai 1883. — Causes d'erreur dans le diagnostic de l'affection calculeuse du joie. Id.y février 1890, p. 4 77 et suiv