H TRAITÉ CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

Quoi qu'il en soit, au début surtout de cette manifestation, il existe fréquemment de la pollakiurie; de plus, l'émission des urines suit, en général, assez rapidement l'ingestion des liquides.

La quantité d'urine excrétée est très variable ; il n'est pas rare que les malades pissent huit, dix, quinze litres et même plus dans les vingt-quatre heures.

M. Mathieu a noté vingt-cinq à trente litres chez un sujet qui, après s'être retenu quelque temps, pouvait uriner en une seule fois deux litres et demi à trois litres ; notre malade, à un certain moment, excrétait vingt et un litres.

La coloration des urines, qui sont limpides et transparentes, est d'autant plus faible que la polyurie est plus abondante ; de même pour le poids spécifique, qui, dans le cas de Linke, n'était que de 1,001.

Les recherches faites pour déterminer leur composition chimique ont donné des résultats différents, suivant les observateurs. En ce qui regarde l'urée, M. Ebrhardt les résume ainsi qu'il suit : L'urée varie « avec l'alimentation capricieuse des hystériques ; la quantité en est donc très variable, et, si nous la trouvons parfois augmentée, cet excès est dû à l'alimentation ; l'azoturie est ici une azoturie alimentaire, la composition des urines variant d'un jour à l'autre avec la nourriture plus ou moins azotée des malades. 11 n'existe aucune relation entre la quantité des urines et celle de l'urée. 55

Dans notre cas, l'urée, qui atteignait quarante -cinq grammes dans les vingt-quatre heures, diminua parallèlement avec la quantité du liquide excrété.

La caractéristique de la polyurie hystérique, au point de vue chimique, résiderait, pour M. Ehrhardt, dans l'augmentation du chlorure du sodium, les autres éléments, les phosphates en particulier — le contraire existait dans le cas de M. Guinon — restant normaux. Il n'existe ni sucre ni albumine.

Enfin, phénomène très important signalé par M. Ba-

binski, que nous avons nous-même nettement observé et d'autres auteurs avec nous, la suggestion hypnotique est susceptible de faire varier quantitativement l'excrétion urinai re.

En résumé, à part l'augmentation considérable de leur quantité, il est difficile, clans l'état actuel de La science, d'être précis sur la composition chimique des urines des polyuriques.

La polyurie hystérique s'accompagne presque constamment, sinon toujours, de polydipsie et de polyphagie, l'ingestion dé grandes quantités de substances solides et liquides entraînant parfois une sorte de dilatation mécanique de l'estomac.

Pour M. Ehrbardt, la soif, qui est constante, serait « loin d'atteindre le degré de celle qui accompagne le diabète sucré ou la polyurie essentielle » . Les faits ne justifient pas toujours cette affirmation.

« Malgré une sécheresse relative de la bouche et une salive épaisse, la langue reste encore humide. La soif varie, en général , en raison directe de la quantité des urines, mais la totalité des boissons absorbées reste toujours inférieure à celle des urines émises, condition qui ne peut se réaliser que grâce à une forte soustraction d'eau opérée aux dépens des tissus. »

Dans ces conditions, on comprend que, malgré la polyphagie , l'amaigrissement ne tarde pas à survenir ; peu marqué dans les cas où le volume excrété ne dépasse pas trois à cinq litres dans les vingt-quatre heures, il atteignait dix kilos cinq cents dans l'observation II d'Ehrhardt, relative à un grand polyurique. Notre malade avait perdu vingt kilos de son poids, mais l'amaigrissement portait sur plusieurs mois, et la polyurie, lorsque nous le vîmes pour la première fois, dépassait vingt et un litres dans les vingtquatre heures.

Lorsque la polydypsie est très accentuée, le pouls est

large, bondissant. « La tension artérielle a toujours été trouvée augmentée et a varié en raison directe de la quantité des liquides ingérés et, par conséquent, de la polyurie. »

Les malades sont, en général, tristes et abattus; c'est là, du reste, l'état mental ordinaire des hystériques du sexe masculin ; les fonctions générales semblent, cependant, s'effectuer d'une façon normale ; la puissance sexuelle est conservée, bien qu'affaiblie, car parfois les désirs sont nuls ou très peu marqués.

Si l'on s'en tient au petit nombre d'observations nettement probantes que nous possédons, on peut dire, au point de vue de la marche et de Y évolution, que la polyurie est une manifestation grave de l'hystérie.

et C'est, dit Ehrhardt (op. cit., p. 45), une maladie inquiétante par sa persistance et ses tendances à la récidive. Elle n'entraîne jamais aucune de ces complications fâcheuses, comme la tuberculose ou ces accidents dus à la glycémie, que l'on observe dans le diabète sucré ; d'autre part, elle n'amène pas cette débilitation profonde qui accompagne la phosphaturie ou l'azoturie.

« A l'égal des autres syndromes hystériques, un rien suffit à en provoquer le retour, alors qu'on avait tout lieu de croire à une guérison prochaine ; peut-être la polyurie est-elle susceptible de disparaître spontanément, mais si cette disparition peut survenir brusquement , nous ne devons pas oublier que l'hystérie, chez l'homme, est spécialement tenace, et nous devons garder une grande réserve en ce qui concerne l'époque possible de la guérison.

« Peu grave par elle-même, puisque les phénomènes de dénutrition sont relativement peu accentués, la polyurie hystérique peut amener chez certains sujets un état de déchéance psychique voisin de la neurasthénie ou de l'hypocondrie.

« Si cette affection permet aux malades de vivre de longues années sans compromettre leur bien-être, il n'en est pas moins certain qu'elle constitue une infirmité qui peut durer jusqu'à la mort. »

On le voit, le pronostic de la polyurie hystérique est assez sombre, car c'est un phénomène qui, d'emblée, tend à s'installer à l'état chronique et s'accompagne d'une dénutrition plus marquée certainement, à notre avis tout au moins, que ne le croit M. Ehrhardt.

Le diagnostic positif est facile. L'absence d'albumine ou de sucre dans les urines limpides d'un individu qui excrète beaucoup plus que le taux urinaire normal permettra de conclure à l'existence de la polyurie et d'attribuer celle-ci à l'hystérie, si le sujet présente ou a présenté d'autres manifestations de la névrose.

Nous ne croyons pas qu'il soit possible , dans l'état actuel de la science, d'établir le diagnostic différentiel avec le diabète azoturique ou phospbaturique en se basant uniquement sur la composition des urines. Car, dans certains cas de polyurie hystérique, l'analyse chimique a nettement démontré l'existence surabondante de l'urée et des phosphates, et la caractéristique tirée par M. Ehrhardt de l'augmentation du chlorure de sodium, outre qu'elle est inconstante, nous semble insuffisante dans l espèce.

Il faudra donc toujours s'en rapporter à l'existence antérieure ou à la coexistence d'autres accidents, convulsifs ou autres.

Or, il n'est pas toujours facile d'établir d'une façon indéniable que le sujet est hystérique. Qu'on relise l'observation de M. Babinski, celle de M. Mathieu, et l'on verra que non seulement les crises convulsives faisaient défaut, mais encore que les stigmates permanents étaient bien peu caractéristiques dans la circonstance. A noter encore que certains des malades de M. Lancereaux et de M. Ehrhardt étaient des alcooliques déjà anciens, et qu'en présence d'une polyurie modérée on eût pu penser à l'existence d'altérations interstitielles des reins.

Il ne sera donc pas toujours facile de trancher la question, et, pour notre part, si nous croyons fermement, pour l'avoir observée, à la polyurie en tant que manifestation indéniable de l'hystérie, il n'est pas moins vrai aussi que nous pensons qu'elle est peut-être beaucoup moins fréquente qu'on ne l a dit, et que plusieurs cas publiés comme appartenant à la névrose doivent en être manifestement distraits.

M. Babinski a indiqué un bon signe diagnostique : la diminution, sinon la cessation de la polyurie sous l'influence de la suggestion hypnotique. Ce signe est de premier ordre, mais faut-il encore, pour qu'il ait de la valeur, que les sujets soient hypnotisables, ce qui n'est pas la règle, loin de là.

En l'absence de stigmates ou de toute autre manifestation, c'est donc surtout sur l'ensemble des symptômes, sur l'état mental du sujet, sur le mode de début, sur l'évolution du syndrome, qu'on se basera pour établir le diagnostic de polyurie hystérique qui, nous le répétons, n'ira pas sans présenter fréquemment de grandes difficultés. Nous ne parlons, bien entendu, ici que de la polyurie permanente.

A côté de la polyurie, il faut étudier comme manifestation de la névrose sur l'appareil urinaire la diminution de la sécrétion connue sous le nom cVischurie (de ïayju, arrêter, et ov^ov, urine), à'oligurie ou à'anurie hystérique. Le terme général d'ischurie a été consacré par Gharcot ( I ) dans une leçon magistrale, et, mieux qu'une définition, les premières lignes qu'il consacre à l'exposé de ce phénomène méritent ici d'être rapportées :

« 11 ne s'agit pas là, dit-il, de la simple rétention ci urine dans la vessie, fait vulgaire chez les hystériques... Dans Yischurie des hystériques, l'obstacle n'est ni dans l'urètre

(1) Leçons sur les maladies du système nerueux, t. I, 3e édit., 1877, p. 277.

ni dans la vessie. 11 est plus haut, soit dans les uretères, soit dans le rein lui-même, soit plus loin encore ; il y a là une question à juger. Le fait capital, c'est que la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures, à l aide de la sonde, — car l'ischurie hystérique est presque toujours compliquée de rétention urétrale, — cette quantité, dis-je, est notablement au-dessous du chiffre physiologique, souvent même elle est réduite à zéro, et, pendant plusieurs jours, il y a, en définitive, suppression absolue d'urine. »

L'ischurie, l'oligurie ou l'anurie, quelque terme que l'on adopte, paraissent prêter à des considérations historiques inverses, pour ainsi dire, de celles que nous avons exposées en traitant de la polyurie hystérique. La polyurie est connue depuis peu, son domaine semble aller s'agrandissant tous les jours ; l'ischurie est de notion ancienne, et nous verrons que, au moins en tant qu'ischurie primitive, il y a lieu, suivant nous, d'en restreindre singulièrement la fréquence.

Nysten (1), dans le chapitre qu'il consacre à la déviation des urines et où d'ailleurs toutes les causes de la suppression du flux urinaire sont confondues, s'exprime en ces termes : « On lit dans Marcellus Donatus (2), médecin du seizième siècle, l'observation d'une suppression d'urine par cause nerveuse survenue chez une jeune religieuse de Padoue, qui rendit par le vomissement plusieurs litres d'un liquide analogue à l'urine par son odeur et sa couleur. »

Puis vient le cas de Vallisneri (3), relatif à « une demoiselle de dix-huit ans qui fut prise tout à coup d'une suppression d'urine » dont l'origine hystérique semble d'autant

^1) Nysten, Recherches de physiologie et de chimie pathologiques. Paris, 1811, art. III, p. 265.

(2) De historia medica mirabili, édit. donnée par Grégoire Horstius. Francfort, 1613, p. 495.

(3) Vallisneri, Opéra jîsico-mediche, 3 vol. in-folio. Venezia, 1733, t. III, p. 338. La rnèrne observation a été insérée dans les Éphémérides des curieux de la nature, 9e et 10e centuries, obs. L.

plus probable que Nysten ajoute : « Ou a inséré dans les Mémoires de V Académie des sciences, année 1715, un fait semblable observé par Marangoni, médecin de Mantoue, chez une religieuse de trente-cinq ans, délicate et hystérique. Chez celle-ci, lischurie dura d'abord plus de quarante jours, et pendant tout ce temps il ne coula pas une goutte d'urine par le méat urinaire, à moins qu'on n'eût recours à la sonde, qui n'en faisait guère sortir qu'une once dans les vingt-quatre heures. Ce liquide quitta spontanément la route de l'estomac pour reprendre celle de l'urètre; mais, après un mois et demi de guérison, l ischurie revint, et elle fut de nouveau accompagnée de vomissements urineux; alors il ne fut plus possible d'introduire la sonde dans la vessie, et, ce qui est assez remarquable, la matière des vomissements, lors même qu'ils survenaient après le repas, ne contenait jamais d'aliments. Il y avait trente-deux jours que ces vomissements avaient reparu lorsque l'observation fut communiquée.

« M. Mareschal, chirurgien à Gien, en a publié une autre en 1765, dans l'ancien Journal de médecine (1); c'est une demoiselle également nerveuse qui en fait le sujet. »

Nysten lui-même rapportait deux observations inédites, sinon personnelles. La première ne nous paraît pas devoir être attribuée à l'hystérie.

Quant à la seconde, elle eut une influence singulière sur l'évolution de cette question de l ischurie hystérique.

Il s'agissait d'une femme de quarante ans, atteinte d'hématémèses et d'anurie, avec « vomissements par intervalles d'un liquide urineux » . De fait, l'examen chimique démontra que les matières vomies renfermaient (p. 285) : « 1° une suffisante quantité d'urée pour former 8 gr. 32 de nitrate d'urée ; 2° la matière huileuse colorante et odorante de l'urine; 3° 0 gr. 36 d'acide urique; 4° des quantités indéterminées de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien ; 5° des sulfates et des

(1) T. XXX, p. 558.

muriates. Ce liquide renfermait en conséquence les matériaux caractéristiques de l'urine. »

Rapprochant ses deux observations de celles des auteurs précités, Nysten concluait (p. 291) que les « déviations » de l'urine « sont beaucoup moins rares chez les femmes, surtout chez celles qui sont atteintes de quelque affection nerveuse, comme l'hystérie, que chez les hommes » .

Or il paraît que la malade de la seconde observation de Nysten, au sujet de laquelle il avait pratiqué des analyses si concluantes, n'était autre qu'une simulatrice. C'est ce que nous apprend Gharcot (l) :

«Un des cas d'ischurie hystérique, dit-il, qui, en France, a eu le plus de retentissement, est relatif à une nommée Joséphine Roulier qui, durant plus de quinze mois, figura, vers 1810, à la clinique du professeur Leroux. La malade avait d'abord offert les symptômes de l'ischurie simple avec parurie erratique. Nysten, qui rapporte le fait, avait analysé les matières vomies et y avait reconnu l'existence de l'urée. Peu après survinrent l'écoulement d'urine par le nombril, les oreilles, les yeux, les mamelons et enfin l'évacuation de matières fécales parla bouche... La fraude fut découverte par Boyer. Il suffit d'user de la camisole de force pour faire cesser ces phénomènes extraordinaires, et on trouva dans le lit de la malade des boulettes de matières fécales dures et toutes préparées ! Par malheur, les Recherches de physiologie et de chimie pathologiques venaient d'être publiées. Il fallut faire amende honorable. Une note fut insérée dans le Journal général de médecine et une autre fut annexée à quelques-uns des exemplaires du livre de Nysten. »

Ce coup fut à peu près fatal à la notion de l'ischurie hystérique, qu'on ne séparait guère alors de celle des vomissements dits urineux. Presque toutes les malades ischuriques dont les observations avaient été publiées furent englobées dans la même réprobation, etjjl'anurie

(1) Leçons sur les maladies du système nerveux, t. I, 3e étlit . , 1877. 9e leçon : De l'ischurie hystérique.

fut pour ainsi dire rayée des cadres de la nosographie.

« Nysten (1) , dit Rayer, rapporte d'après différents auteurs plusieurs cas de vomissements urineux chez des femmes hystériques; mais je crois que ces observations ne doivent être acceptées que comme des renseignements pour des recherches ultérieures, car ces femmes sont éminemment enclines à simuler les choses les plus extraordinaires. »

Le scepticisme de Rayer trouva des adeptes, car Gharcot pouvait écrire en 1873 (op. cit., p. 279), dans sa leçon sur l'ischurie hystérique : « La réalité de cet accident a été mise en doute. Vous ne le verrez indiqué dans aucun des traités ou des articles récents sur l'hystérie, même dans les plus complets et les plus justement estimés. Il n'en est nullement fait mention, entre autres, dans le grand ouvrage de M. Briquet. En somme, parmi les auteurs contemporains, M. T. Laycock, professeur à l'Université d'Édiinbourg, est peut-être le seul pathologiste qui, dans ses écrits, ait donné droit de domicile à l'ischurie hystérique. Après avoir consacré à ce sujet une série d'articles où il relate deux observations originales, M. Laycock y est revenu dans son livre bien connu sur les Maladies nerveuses des femmes. Partout ailleurs, si l'ischurie hystérique est mentionnée, ce n'est qu'en passant, et non sans une pointe d'ironie à l'adresse des observateurs qui se sont laissés aller à prendre au sérieux ce prétendu symptôme. »

C'est l'éternelle histoire de la simulation dans l'hystérie. De ce que la malade de Nysten simulait, et encore est-il à démontrer qu'elle simulait complètement, on prenait texte de cela pour nier l'ischurie hystérique, alors qu'elle existait manifestement dans nombre d'observations dont les sujets étaient au-dessus de tout soupçon.

Le travail fondamental de Laycock (1838) est bien antérieur aux recherches de M. Charcot , mais il n'en faut

(1) Traité des maladies des reins, t. I, p. 238, 1839.

pas moins dire, dès maintenant, que l'entrée incontestable de l'ischurié dans le domaine nosologique date de la leçon que notre maître publia en 1873.

Il établissait, par l'étude d'une malade suivie pendant plusieurs années à la Salpêtrière : 1° la réalité de l'ischurie; 2° la coexistence, dans son cas au moins, de vomissements qui présentaient ce caractère « que la ligne des vomissements — sur un tracé comparatif — s'élève d une manière générale quand celle des urines s'abaisse, et inversement. Il y a donc eu un balancement assez régulier entre les deux phénomènes. »

Les vomissements renfermaient de l'urée ; le sang, — chez sa malade au moins, — examiné par M. Gréhant, ne contenait pas des quantités plus considérables d'urée qu'à l'état normal « chez une personne saine examinée comparativement » .

Bien que la quantité d'urée rendue par les vomissements fût relativement faible, le sujet ne présenta jamais de signes d'urémie.

Nous allons nous servir de ces données et de celles que nous puiserons dans les auteurs qui se sont occupés de cette question pour tracer la description de lischurie hystérique.

Quelle est la fréquence de ce symptôme ? Laycock (l)en a réuni vingt-sept cas, parmi lesquels ceux rapportés par Nysten et plusieurs autres auteurs sont évidemment sujets à caution. Deux lui sont personnels. Son opinion sur la fréquence est la suivante :

« L ischurie hystérique, dans sa forme moyenne, n'est pas très rare, mais certainement elle passe souvent ina-

(1) Laycock, A Sélection of cases presenting aggrauated and irregular forms of Uysteria, and on analysis of tlieir phenomena, n° 1, Uysterical ischuria. The Edimburgh médical and surgical Journal, 1838, t. XXXXIX, p. 78, 221. — Id.} A treatise on the nervous diseases of xvomen. Londres, 1840, section II, p. 228.

perçue du praticien ou lui est cachée. Une jeune femme souffrira pendant vingt-quatre ou trente-six heures de suppression d'urine. La main placée sur l'hypogastre ne révèle aucune distension de la vessie. Si la malade s'alarme, alors le pouls sera trouvé beaucoup augmenté de fréquence, mais rien autre de remarquable ne sera noté. A la fin, la malade rend quelques cuillerées d'urine, et on n'entend plus parler de cette suppression. »

Cette forme passagère de L'ischurie hystérique, la plus fréquente incontestablement, doit être évidemment prise en considération; elle se montre particulièrement après certains paroxysmes convulsifs ou sous l'influence de toute autre cause, mais l'intérêt qu elle présente n'approche pas de celui de la forme dite permanente, celle que Gharcot a si bien décrite.

« Les faits, dit-il, sur lesquels je veux fixer votre attention sont bien différents de ceux auxquels je viens de faire allusion. Ils offrent l'ischurie hystérique à son maximum de développement, à l'état de symptôme permanent. Durant des jours consécutifs, des semaines, des mois, la quantité d'urine rendue en vingt-quatre heures peut être insignifiante, à peu près nulle. Parfois même, il y a, pendant une série de plusieurs jours, suppression complète d'urine. »

D'après Gharcot, ces faits sont rares, mais il est nécessaire de s'entendre avant d'aller plus loin. Nous verrons bientôt que, dans la majorité des cas, l'ischurie s'accompagne d'un symptôme presque constant, le vomissement. Or, mis en présence d'une malade de cet ordre, — car c'est presque toujours de femmes qu'il s'agit, — il serait désirable qu'on pût dire immédiatement si l'ensemble symptomatique doit être attribué au vomissement — phénomène primitif entraînant l'ischurie — ou à l'ischurie, phénomène primitif à son tour entraînant les vomissements, le pronostic et le traitement pouvant être différents dans l'un ou l'autre de ces cas.

La question est cependant loin d'être résolue. C'est

ainsi, par exemple, que les faits déjà étudiés de Fernet, de de Juventin, de Bouchard, classés par ces auteurs sous la rubrique de vomissements hystériques, sont rapportés dans la thèse de Chataing (l) à Famine et à Foligurie. Et il faut bien dire aussi qu'il n'est pas toujours facile de se prononcer.

Il ne nous paraît pas douteux que, dans le plus grand nombre des cas où Fischurie permanente coexiste avec des vomissements, celle-ci soit secondaire, les malades anorexiques primitifs ou secondaires n'absorbant plus qu'une quantité de matériaux liquides ou solides insuffisante pour produire une excrétion urinaire normale. Il ne nous paraît pas nécessaire de faire intervenir d'autres causes dans la production de Fischurie.

D'autre part, il est certain qu'il est des cas où Fischurie est nettement primitive. Pourquoi dans ces faits, assurément rares par rapport aux précédents, refuser d'admettre que les vomissements soient supplémentaires ou vicariants, d'autant qu'ils peuvent être accompagnés ou remplacés par de la diarrhée ou des sueurs pro fuses qui indiquent bien leur rôle d'émonctoires.

Nous croyons qu'entre la théorie de Gharcot, qui exclut le mécanisme de l'urémie dans la production des vomissements, et celle de Secouet, qui considère ces vomissements comme urémiques, il y a place pour un intermédiaire. Gharcot, constatant que sa malade ne rendait quotidiennement que cinq grammes d'urée, fait remarquer {pp. cit., p. 296) qu'un aliéné observé par Scherer, qui jeûnait depuis trois semaines, excrétait neuf à dix grammes d'urée par vingt-quatre heures. Or nous avons démontré, depuis les recherches de notre maître, que dans les paroxysmes hystériques prolongés — et Fischurie comme les vomissements peuvent rentrer dans cette catégorie de manifestations hystériques — l'urée s'abaissait toujours considérablement au-dessous de la normale. Mais si cette constatation

(1) Chvtaisc, De Vanurie et de Voligurie hystériques. Th. Paris, 1880.

explique par certains côtés le taux si faible de l'urée, il ne s'ensuit pas que la minime quantité d'urée sécrétée n'ait pas besoin d'être éliminée, et si la sécrétion urinaire est tarie d'emblée, comme dans les cas d'anurie primitive, l'organisme cherchera des moyens d'élimination, et il les trouvera dans les vomissements en particulier.

Nous verrons d'ailleurs bientôt que les investigations récentes de Rossoni et de Rainaldi semblent avoir démontré la réalité de l'urémie dans l'hystérie. Et l'argument tiré par M. Bouchard et son élève Juventin de ce fait que l'urée se retrouve dans tons les vomissements tombe, avons-nous dit, parce que ces auteurs n'ont pas cherché si les vomissements hystériques renfermaient moins d'urée que les vomissements urémiques proprement dits.

De tout cela il résulte : que l'étude de l'ischurie et celle des vomissements hystériques sont complémentaires l'une de l'autre; que si l'ischurie est, le plus souvent, sous la dépendance des vomissements, phénomène primitif, il n'est pas moins réel que dans certains cas, plus rares à la vérité, l'ischurie est primitive et les vomissements secondaires, ou mieux supplémentaires ou vicariants.

Ceci dit, les faits dischurie hystérique sont de plusieurs ordres :

1° Ceux déjà signalés, dans lesquels la suppression complète ou incomplète de l'urine, n'étant que transitoire et n'entraînant pas de désordres concomitants, reste souvent inaperçue ;

2" Ceux où l'ischurie constitue, comme dit Charcot, un symptôme permanent qui s'accompagne de vomissements (1) ou de tous autres phénomènes vicariants : sueurs profuses, salivation, diarrhée (2) ;

(1) Pomme, Traité des affections vaporeuses, 6e édit. , an VII, t. I, p. 238. « Suppression totale des urines et des selles dans une fille attaquée de vapeurs hystériques. »

(2) Tommasi, Sulla iscuria isterica. Il Morgagni, n°* 1, 2, 1875.

3° Ceux dans lesquels l'ischurie existe sans être accompagnée de phénomènes vicariants.

Les premiers, nous l avons dit, n'ont qu'un intérêt relatif et se passent de description : quand la malade attire l'attention sur son ischurie, on doit surtout ne pas confondre celle-ci avec la rétention d'urine, ce qui est facile à l'aide de la sonde.

Les seconds, moins fréquents, mais qui cependant ont beaucoup plus frappé les observateurs, ont une importance bien supérieure à celle des premiers.

Leur description se confond, par un grand nombre de points, avec celle que nous avons donnée des vomissements incoercibles, non gastralgiques en particulier. Il importe surtout d'établir que les vomissements sont, dans la circonstance, secondaires à l'ischurie.

A la suite d'une attaque, sous l'influence d'une cause banale ou ignorée, une femme reste une demi-journée et plus sans uriner. Un médecin est mandé, mais la sonde ne ramène pas de liquide. Alors au bout de trente-six ou de quarante-huit heures, souvent plus, quelquefois moins, il est difficile de préciser, surviennent des vomissements soit spontanés, soit provoqués par la moindre ingestion alimentaire.

Un caractère qui permettrait de dire si ceux-ci sont liés nettement à l'anurie, c'est-à-dire supplémentaires de la fonction rénale, serait leur odeur meneuse, notée assez souvent par les anciens auteurs, mais que l'on ne retrouve plus dans les observations modernes. Et encore, puisque les vomissements renferment de l'urée, sa décomposition ne pourrait-elle pas donner lieu à l'odeur urineuse, sans que celle-ci offrît, d'ailleurs, rien de spécifique, puisque l'urée se retrouve dans tous les vomissements.

Gharcot n'accueille l'odeur urineuse des matières vomies qu'avec beaucoup de scepticisme : « A la suppression d'urine, dit-il (p. 278), se joint d une manière en quelque sorte obligatoire un autre phénomène qui est, pour ainsi dire, le complément du premier : je veux parler de

vomissements se répétant tous les jours et même plusieurs fois par jour aussi longtemps que dure l'ischurie, et dont la matière présente quelquefois , dit-on, l'aspect ou l'odeur de l'urine. »

Laycock , dans les deux cas qui lui sont personnels, aurait constaté ces caractères spéciaux des vomissements qui avaient fait créer à Good le terme de paruria erratica. Ce terme doit-il être conservé? Très rarement, nous l'avons dit, dans les observations anciennes, presque jamais dans les observations modernes, on note l'aspect et l'odeur urineux des matières vomies. Cependant, celles-ci renferment de l'urée, et bien que Bouchard ait démontré qu'il en existait dans tous les vomissements, il ne nous paraît pas douteux, à l'inverse de la théorie qu'il soutient et dont M. Empereur s'est fait l'écho, que, dans certains cas d'ischurie hystérique, l'estomac ne joue un véritable rôle d'émonctoire. Les matières vomies doivent être assimilées à des urines supplémentaires, quelle qu'en soit la couleur ou l'odeur; c'est le procédé qu'emploie l'organisme pour rejeter des matériaux excrémentitiels dont l'accumulation sans cela produirait l'urémie.

A noter encore que, dans les observations de Laycock, les malades vomissaient du sang, ce qui, il faut l'avouer, tendrait à faire admettre que la manifestation gastrique était primitive, l'hystérie bien plus que l'urémie étant productrice d'hématémèses.

On constate, dit Charcot, un « balancement assez régulier entre les deux phénomènes » , ischurie et vomissements, « la ligne des vomissements, sur un tracé comparatif, s'élevant d'une manière générale, quand celle des urines s'abaisse et inversement. »

Cette relation a été notée par Little (1) ; elle est expressément signalée par Berdinel (2), chez une malade qui fut suivie pendant deux ans.

(1) Little, Hjsterical ischuria. The Lancet, t. II, 4 juillet 1891.

(2) Berdinel, Hystérie et catalepsie. Arch. gén. de méd., oct. 1875, 6e série, t. XXVI, p. 385.

« Le 21 , dit-il, la malade n'a presque pas vomi : urines, 600 gr. Les vomissements reprennent : urines, 40 gr. »

Ces vomissements sont donc véritablement supplémentaires dans certains cas, et ce qui le démontre encore, c'est que dans d'autres faits d'anurie, ils étaient remplacés soit par delà diarrhée (Tommasi, oj). cit., Freud) (1), soit par un flux exagéré de salive (Chataing, op. cil., p. 62).

A l'anurie, aux vomissements peuvent se surajouter d'autres phénomènes hystériques : de la tympanite (Laycock), une paraplégie, mais ce sont là manifestations concomitantes.

La marche et l'évolution de cette variété de l'ischurie hystérique sont fort variables. Pendant des semaines, des mois ou des années, — deux ans, dans un cas de Gircllestone rapporté par Laycock (2) , — les urines sont sinon complètement supprimées, tout au moins très insuffisamment sécrétées en quantités qui varient souvent d'un jour à l'autre, parallèlement à la courbe des vomissements, des sueurs profuses ou des évacuations diarrhéiques. Du fait des vomissements en particulier, l'alimentation est très entravée, les malades maigrissent considérablement. Puis, à un moment qu'il est toujours difficile de prévoir, sous une influence souvent indéterminée, tout rentre dans l'ordre ; les urines sont sécrétées à nouveau, les vomissements disparaissent, à moins, cependant, que l'anorexie secondaire ne s'en mêle et n'expose la malade aux plus grands dangers.

Si, dans les cas que nous venons d'étudier, il est parfois difficile d'attribuer séparément à l'appareil urinaire ou à l'estomac la genèse première des accidents observés , il n'en est pas de même dans la dernière catégorie des faits d'ischurie, de beaucoup, dureste, les plus rares. Nous

(1) Freud, Ischurie hystérique. The Glasgow med. Journal. An in Arch. de Neurologie, 1886, p. 80.

(2) A treatise... op. cit., p. 232.

voulons parler de ceux où l'anime existe seule, permanente sans s'accompagner de phénomènes vicariants, les vomissements en particulier. Pour être rares, ces cas n'en sont que plus intéressants.

La description en est facile : l'urine n'est plus sécrétée, ou, au moins, les voies excrétoires n'en éliminent que des quantités nulles ou tout à fait insignifiantes, l'absence de flux urinaire ne paraissant pas compensée par un autre flux, anormal au moins par sa quantité.

Les choses peuvent aller ainsi sans trop d'accidents apparents pendant quelques jours et parfois plus. Holst(l) a étudié un cas où l'anurie persista pendant dix-sept jours.

Dans une observation de Benedikt signalée par Holst. les mêmes phénomènes n'avaient duré que huit jours.

Ces faits, qui vont contre toutes les données physiologiques acquises en ce qui regarde les accidents qu'entraîne ordinairement avec elle la rétention de l'urée et des principes excrémentitiels de l'urine dans l'organisme, doivent être considérés comme exceptionnels. Rossoni (2) nous semble, en effet, avoir nettement démontré qu'au bout d'un certain temps, l'anurie hystérique pouvait déterminer l'apparition de tous les phénomènes de l'intoxication uremique, et encore les faits qu'il a étudiés ne se rapportaient-ils pas à l'anurie totale, laquelle est fort rare, comme nous l'avons dit, sous sa forme permanente.

Il a observé deux malades. Chez la première, il y eut de l'oligurie, puis de l'anurie sans troubles apparents pendant douze jours; puis de légers désordres se montrèrent vers le vingt-deuxième jour. Voulant se rendre compte de la nature des phénomènes observés, il administra, pendant une période d'anurie sans sueurs et sans vomissements, 12 grammes d'urée en douze paquets dans l'espace de six

(1) Holst, Ein Fall von Anuria liysterica. Centralb. f. Nervenlieilk. , février 1892, p. 45.

(2) Rossoni, Sull' anuria isterica con secrezione di urina per lo stomacho, e riccrche sperimentali fade sulle isteriche in rapporto alla uremia. Rivista clinica, nos 10, il, 1885.

heures ; vingt-quatre heures après survint une attaque d'urémie. La pilocarpine (2 centigrammes en injection) provoqua l'apparition de salive, de sueurs, et d'urines renfermant de l'urée.

Chez la seconde malade, l'anime persista pendant cinquante jours sans phénomènes d'urémie, si ce n'est une légère céphalalgie et un tremhlement peu marqué. Une injection sous-cutanée de quinze grammes d'urée détermina une attaque d'anurie que fit également disparaître la pilocarpine. Toutefois celle-ci ne détermina pas l'apparition de la sécrétion urinaire, mais seulement provoqua des sueurs et de la salivation. Une nouvelle injection de quatorze grammes d'urée, pendant une seconde période d'anurie avec vomissements , ne provoqua pas de désordres attrihuahles à l'urémie.

Rainaldi Rinaldo (1), après avoir cité le travail de Rossoni et ceux de ses compatriotes Tommasi (op. cit.), Pétrone (2), Andronico (3), est revenu sur cette question de l'urémie hystérique et a étudié longuement le cas d'une malade soumise à son observation.

La lecture des travaux précités, jointe à ses recherches personnelles, le conduit à cette conclusion, dont il s'efforce de démontrer le bien fondé : « Quand il existe de l'oligurie ou de l'anurie et que les fonctions vicariantes font défaut, il doit exister nécessairement un excès d'urée dans l'organisme qui provoquera, dans un temps plus ou moins long, l'apparition des phénomènes urémiques. »

Cependant, sa malade n'était pas une anurique totale ; mais l'analyse démontrait que le taux de l'urée excrétée était très abaissé par rapport à la normale. Aussi survintil un cortège symptomatique constitué par de la céphalée, des nausées, un prurit cutané, de l'affaiblissement de la

(1) Rainaldi Rinaldo, Uremia isterica. Foligno, 1889, in-8°, 74 pages et tableaux.

(2) Pétrone, L'iscwia isterica permanente. Sua legge e suo valore II Mqrgagni, fol. 11 et 12, 1879.

(3) G. Andronico, Nevropatia rénale in donna isterica. Iscuria isterica permanente dello Charcot. Giorn. internat, délie Scienze med.y n° 6, 1884.

vue et de la dyspnée. Il attribua tous ces symptômes à l'urémie et conclut, de ce fait, « qu'il est possible d'observer dans l'hystérie une forme d'urémie par obstacle à l'élimination de l'urée et des autres éléments de l'urine » .

Et comme sa malade n'était pas anurique totale, il ajoutait, ce qui nous semble, par contre, loin d'être nettement démontré, « que, dans l'urémie hystérique, les phénomènes toxiques peuvent ne pas être en rapport constant avec la quantité d'urine excrétée ;

« Qu'il ne semble pas exister de différences entre les formes de l'urémie : hystérique, néphrétique ou calculeuse v .

Il faut avouer que l'unique observation de Rainaldi ne prête guère à des conclusions aussi précises, d'autant que, comme nous l'avons dit, la malade de Ilolst resta anurique totale pendant dix-sept jours sans phénomènes, remarqués au moins, d'intoxication urémique.

De tout cela que faut-il conclure? A notre avis : que l'ischurie hystérique s'accompagne, dans la très grande majorité des cas, de phénomènes vicariants, tels que vomissements, sueurs ou diarrhée; que les faits prolongés d'anurie ou d'oligurie sans phénomènes vicariants sont très rares et s'accompagnent parfois des symptômes de l'urémie, sur la gravité desquels, en l'absence d'un nombre suffisant d'observations, il est très difficile de se prononcer actuellement.

Nous arrivons maintenant à l'étude des manifestations hystériques portant sur l'appareil excréteur de l'urine. Disons en quelques mots, ce que l'on observe du côté de Xurèlre, qui, comparativement au réservoir vésical, joue un rôle peu important dans la série des phénomènes que nous allons décrire.

Nous rappellerons que la muqueuse urétrale, comme celle de la vessie, peut être frappée d'anesthésie (t. I, p. 196-197), ou être le siège d'une zone hyperesthésique

et même hystérogène, comme dans le cas qui nous fut communiqué par M. Georges Guinon (t. I, p. 309).

Nous rapprocherons de ce dernier fait celui observé par Boyd (1) chez un homme de vingt-deux ans; le passage de la sonde produisait l'hypnotisme, ce qui semble bien prouver que le malade était hystérique. Toutefois, cette observation, pour être concluante, eût gagné à être moins écourtée.

En 1893, nous avons soigné, à l'hôpital Cocbin, un homme de quarante-six ans qui, au cours de manifestations hystériques multiples, présenta certainement des phénomènes de contracture, de spasme de l'urètre attribuables à la névrose. Son histoire est intéressante au point de vue des déterminations de l'hystérie sur l'appareil urinaire.

En 1870, il est atteint d'une paraplégie hystérique avec contracture qui dure quatre mois et s'accompagne d'une incontinence d'urine qui persiste encore deux à trois mois après la disparition de la paraplégie.

En 1876, il a une série d'attaques convulsives. En 1886, il tombe pendant six semaines dans le sommeil léthargique ; il en sort avec une parésie des membres inférieurs sous forme de pseudo-tabes, accompagnée de douleurs fulgurantes et d une incontinence complète d'urine. Considéré comme incurable, il reste dans cet état pendant trois ans, jusqu'en 1889, époque à laquelle tous ces phénomènes disparaissent. Il se rend à Paris à pied, faisant quinze lieues par jour.

En mai 1892, il est pris d'une rétention subite d urine que rien ne faisait prévoir, puisque, la veille, il pissait à plein canal. Il n'a, d'ailleurs, jamais eu ni blennorragie ni syphilis. Il entre à l'hôpital de Nantes et reste trois jours sans pisser. Plongé dans un bain chaud, \\ urine copieusement, à large jet. Malgré cela, le lendemain, la rétention s'est reproduite ; le chirurgien essaye de le sonder et ne

(1) Boyd, Hjpnolism produced by tlie passage of a urethral sound. The med. Record, 18 février 1893, p. 202.

peut y parvenir. De nouvelles tentatives de cathétérisme semblent démontrer à celui-ci qu'il existe un double rétrécissement ; aussi n'hésite-t-il pas à faire une urétrotomie externe dont le malade porte encore les traces ; il se produisit, du reste, une frstule qui mit longtemps à guérir.

En 1893, M. . . vient à l'hôpital Cochin pour des accidents hystériques variés, accompagnés de stigmates permanents caractéristiques. Il urine bien, mais parfois survient, pendant cinq minutes au plus, de la rétention d'urine. 11 souffre beaucoup à ce moment, semble avoir une sorte de crise douloureuse à départ vésical : tout à coup, le jet sort large, abondant; il lui semble, dit-il, « qu'on dénoue les cordons d'une bourse » .

Il ne nous paraît pas douteux qu'il ait été opéré pour un faux rétrécissement, pour un spasme de l'urètre, qu'en l'absence de belnnorragie antérieure et en présence d' accidents hystériques confirmés, il n'est pas téméraire de porter à l'actif de la névrose.

C'est le seul fait de cet ordre que nous connaissions.

Nous nous efforcerons d'appliquer à l'étude des déterminations vésicales ce que nous savons des grands processus de l'hystérie : anesthésie, hyperesthésie de la mu queuse, paralysie ou contracture du plan musculaire, mais, comme pour l'estomac, nous allons nous trouver en présence de grosses difficultés.

Les auteurs, en effet, qui ont traité de ces questions se sont beaucoup plus appliqués à donner des tableaux cliniques qu'à approfondir le mécanisme des phénomènes qu'ils observaient, et les termes de cystalgie, d'incontinence ou de rétention d'urine marchent en tête d'autant de chapitres où nous eussions aimé rencontrer l'étude causale de ces symptômes.

Aussi M. Jules Janet a-t-il pu écrire (1) : "Les hystéri-

(1) J. Janet, Les troubles psyc/iopathir/ucs de la miction. Thèse Paris^

ques présentant des troubles de la miction ont été très bien analysés au point de vue syinptomatique dans tous les ouvrages qui traitent de la miction et des affections névropathiques, mais la pathogénie de leurs accidents reste | encore obscure, comme celle de toutes les hystéries viscérales. »

Et nous ne nous étonnerons plus de l'obscurité de la pathogénie lorsque, par exemple, nous verrons que la paralysie et la contracture de la vessie peuvent indifféremment produire ou la rétention ou l'incontinence d'urine.

Dans ces conditions, il nous sera bien difficile de nous séparer complètement de cette terminologie, qui ne va pas au delà du symptôme observé; mais, tout en restant sur le terrain clinique, nous serrerons d'aussi près que posj sible l'interprétation des faits.

Donnons d'abord un aperçu historique général de la question.

Les auteurs qui ont écrit sur les manifestations vésicales de l'hystérie rappellent presque tous certains passages d'Hippocrate qui, suivant eux, seraient relatifs à cette localisation de la névrose.

et La vessie interceptée, dit le père de la médecine (1), surtout avec céphalalgie, a quelque chose de spasmodique. »

Voilà qui peut s'appliquer aussi bien à la rétention d'urine d'origine organique qu'à celle de cause dynamique.

Mais il n'en est plus de même du passage suivant (2) : « Quand la matrice se porte vers la vessie, elle y occasionne la strangurie. »

Sydenham (3) a nettement observé la cystalgie. Les manifestations rénales de l'hystérie seraient toutefois plus fréquentes que les déterminations viscérales.

«La vessie, dit-il, n'est même pas exempte des atta-

(1) Prorrhétiques, liv. I,rp. 551.

(2) Maladies des femmes' liv. II, p. 267.

(3) Sydenham, trad. Jault, p. 478, op. cit.

ques de ce mal; non seulement il y cause de la douleur, mais encore il supprime l'urine tout de même que s'il v avait une pierre dans la vessie, quoi qu'il n'y en ait aucune. Cette dernière sorte d'affection hystérique qui attaque la vessie est très rare ; celle qui attaque les reins est plus commune. Toutes deux arrivent aux femmes dont les forces sont déjà affaiblies et la santé ruinée par de fréquents accès hystériques qui Jeur sont survenus. »

Dans sa thèse inaugurale, M. Mesnet (1) relate un passage d'un médecin du dix-huitième siècle, Johannes Freind (2), qui attribue nettement la rétention d'urine à la paralysie du plan musculaire de l'organe excréteur.

Les auteurs qui, au dix-neuvième siècle, se sont occupés des déterminations de l'hystérie sur l'appareil urinaire étant fort nombreux et ces déterminations assez variées, nous préférons compléter cet historique en traitant de chacune de celles-ci en particulier.

En ce qui regarde Yétiologie générale des phénomènes que nous allons décrire, nous dirons que la grande majorité des cas observés appartient à des femmes, en particulier à des femmes adultes, bien que les hommes ne soient pas indemnes de ces accidents (obs. I, Janet, p. 17, op. cit.). Gela tient à ce fait que très fréquemment les manifestations vésicales coïncident ou alternent avec des manifestations bvstériques localisées sur l'utérus ou ses annexes. Nous en conclurons déjà que les troubles vésicaux sont rarement isolés ; ils peuvent exister, nous l'avons vu, dans les paralysies ou les contractures des membres inférieurs, bien moins souvent, toutefois, que lorsque celles-ci sont d'origine organique, ce qui est important, nous 1 avons dit, au point de vue du diagnostic différentiel.

(1) Mesnet, Etude des paralysies hystériques. Th. Paris, 1852.

(2) J. Freind, Emmenologia in qua jluxus muliebris menstrui phenomena... exiguntur, 1734.

Quant aux causes qui peuvent leur donner naissance, outre qu'elles se confondent fréquemment avec celles de l'ensemble symptomatique dont ces manifestations font partie, il est presque toujours fort difficile d'en donner une exacte appréciation.

La forme douloureuse de l'hystérie vésicale, l'hyperesthésie de la muqueuse du réservoir, déjà décrite par Sydenham, se montre sous un aspect clinique très tranché.

Briquet en a donné une bonne description. Suivant cet auteur, on l'observerait assez fréquemment.

« La vessie, dit-il (op. cit., p. 265), peut être également le siège de l'hyperesthésie, ainsi que l'avait reconnu Sydenham, qui pense à tort, selon moi, que cet accident est plus rare que ne l'est la néphralgie. Sur mes quatre cents hystériques, j'ai rencontré au moins une vingtaine de fois l'hyperesthésie de la vessie. Dans les cas où je l'ai vue, elle accompagnait constamment soit la dysménorrhée, soit l'aménorrhée, soit l'hyperesthésie de l'utérus.

et Dans ces cas, il existe une douleur constante à la région sus-pubienne, laquelle est ordinairement augmentée par la pression; le besoin d'uriner devient fréquent, et les efforts que font les femmes pour satisfaire à ce besoin sont accompagnés de vives souffrances ; quelquefois il y a rétention d'urine ; d'autres fois l'urine peut être émise, mais son émission s'accompagne d'une vive douleur au méat urinaire. L'introduction de la sonde dans l'urètre est souvent excessivement douloureuse. L'urine ne présente aucun caractère particulier, si ce n'est celui de se rapprocher de l'urine normale.

« L'hyperesthésie de la vessie a, le plus souvent, une durée assez longue ; comme elle est presque toujours subordonnée à des lésions de la menstruation , dont la marche est constamment chronique, on s'explique facilement l'opiniâtreté qu'elle montre.

« Le diagnostic de cette affection est fort simple : cette m. :t

maladie ne peut être confondue qu'avec la cystite. Or, dans celle-ci, il existe de la fièvre ; la douleur à la vessie est continuelle , les besoins d'uriner sont incessants ; l'urine trouble contient du mucus, du muco-pus ou des fausses membranes ; enfin, il existe ordinairement de la rougeur au méat urinaire. Or, rien de tout cela n'a lieu dans la cystalgie. »

Nous avons tenu à citer en entier ce passage de Briquet. Les phénomènes dont il donne la description sont entièrement assimilables à ceux de la gastralgie par zone hyperestliésique de la muqueuse stomacale. Le besoin incessant d'expulser l'urine est l'analogue du vomissement spasmodique, car il n'est pas douteux que, bien souvent, Fhyperesthésie se superpose au spasme du plan musculaire de la vessie. Enfin, comme dans l'observation qui nous fut communiquée par M. G. Guinon, où l'injection forcée d'eau boriquée dans le réservoir déterminait l'apparition d'une crise convulsive, il est rationnel d'admettre que, dans certains cas, la muqueuse vésicale peut être le siège d'une zone hystérogène.

Il faut certainement rapporter à l'hystérie un grand nombre des cas de Y irritable bladder des Anglais, affection dont Laycock (1840) fait une simple mention dans son traité (op. cit., p. 2 40). Il est étonnant que Briquet, qui écrivait vingt ans plus tard (1859), n'ait pas songé à faire ressortir ces analogies.

La même année que Briquet, Hamon (1) publiait sur la cystalgie quelques considérations qui ne sont pas dépourvues d'intérêt, bien qu'il ne prononce pas le nom d hystérie, et qu'une de ses trois malades fût albuminurique, ce qui n'empêchait pas, à notre avis, l'hystérie d'exister chez elle. Il remarque, avec justesse, que la cystalgie occasionne beaucoup plus souvent le spasme du sphincter que la paralysie de la vessie. Les douleurs peuvent être provoquées par la pression hypogastrique ; elles se montrent sur-

(1) Hamon, De la cystalgie et. de son traitement par la cautérisation potentielle hypogastrique. Union médicale, t. III, 1859, p. 51, 72.

tout spontanées, lorsque le réservoir commence à se remplir ; il survient alors des épreintes, et des efforts sont nécessaires pour vaincre la contracture du sphincter.

Bourguignon ( l) est beaucoup plus précis que Hainon au sujet de l'hystérie . La névralgie vésicale est surtout causée chez la femme par la névrose ; elle coïncide particulièrement avec la névralgie du col utérin ; quand les règles, toujours douloureuses dans la circonstance, sont terminées, « la névralgie abandonne l'utérus et reste exclusivement sur le col vésical, où elle devient une cause de souffrances diverses; car, d'une part, la malade ne peut, sans éprouver les plus vives douleurs, satisfaire le besoin de miction qui la presse, et, d'autre part, si elle résiste à cette impérieuse nécessité de vider la vessie, la distension de celle-ci irrite le col vésical, réveille son hyperesthésie et entretient la nervosité dans un degré de violence intolérable » .

Mais ce qu'il dit de la paralysie qui , dans ces cas , surviendrait, suivant lui, à la longue, pourrait, croyonsnous, beaucoup mieux s'appliquer à la contracture, bien qu'il connaisse également cette dernière.

a II est d'ailleurs facile de comprendre, ajoute-t-il, que les urines ainsi retenues en abondance dans la vessie, que ces douleurs incessantes produites soit par leur séjour, soit par leur épanchement, émoussent à la longue la sensibilité de cet organe et en déterminent la paralysie.

« J'ai également vu à l'hôpital de la Charité plusieurs hystériques présenter l'ensemble de ces phénomènes et passer ainsi de la névralgie spasmodique du col vésical à la névralgie de la vessie. »

La question de l'hystérie vésicale envisagée plus particulièrement sous sa forme douloureuse était donc nettement posée ; de ce fait on eût pu croire que les auteurs, nos contemporains, l'auraient complètement résolue. Il n'en fut rien cependant. Que Miot, dans sa thèse sur la cystaigie

(1) Bourguignon, Névralgie de la vessie. Union médicale. 1860, t. V, p. 517, 547.

idiopatbique (l), ne parle pas de la névrose, cela est regrettable; mais que, en 1887, M. Hartmann (2) ne prononce même pas le nom d'hystérie dans son important mémoire consacré aux cystites douloureuses, il y a là quelque chose qui véritablement est fait pour nous étonner.

Dans ces conditions, on n'est plus surpris de lui voir écrire (p. 16) « que la pathogénie des cystites de la femme qui revêtent quelquefois le type douloureux est en général assez mal établie » . Cependant il veut bien considérer que ses malades étaient parfois atteintes de « nervosisme » , mais « cet état, qui existe très certainement dans un bon nombre de cas, ne présente pas une fréquence telle qu'on puisse le regarder comme une cause de cette variété de cystite (douloureuse), d'autant que lorsqu'on suit les malades on voit qu'il n'existait pas avant l'apparition de la cystite et que, de plus, il guérit avec elle. Il n'est donc simplement que la résultante de la cystite douloureuse, bien loin d'en être la cause (p. 17). »

De semblables opinions, aussi peu en rapport avec les faits ou tout au moins avec une certaine catégorie de faits, nous semblent retarder singulièrement le progrès scientifique en de telles matières. Elles entraînent avec elles la perte de nombreux documents délaissés ou mal interprétés, de toute une catégorie d'observations qui échappent aux médecins proprement dits, car nous sommes certain que le plus grand nombre des malades que nous avons actuellement en vue s'égarent dans les services de chirurgie, où il nous a fallu également aller chercher le sein hystérique.

La thèse récente de M. Challeix-Vivié (3) comble pourtant jusqu'à un certain point les lacunes imputables aux chirurgiens modernes sur la cystalgie hystérique.

Pour M. Challeix-Vivié, la névralgie vésicale serait rare

(1) Miot, Cystalgie idiopafhique. Th. Paris, 1866.

(2) Hartmann, Des cystites douloureuses et de leur traitement. Th. Paris, 1887, in-8°, 213 pages.

(3) Challeix-Vivié, Des névralgies vésicales. Th. Bordeaux, 1889.

DE L'HYSTÉRIE. i"21

chez les hystériques, et Ayant, dit-il (p. 85), suivi pendant I plusieurs années la clinique du professeur Pitres, dont le service possède toujours un certain nombre d'hystériques, nous n'avons eu l'occasion d'observer la cystalgie que chez une seule malade » , dont il rapporte l'histoire.

Celle-ci est intéressante, car elle va nous servir à interpréter dans un instant la pathogénie, déjà entrevue par les anciens auteurs, de certaines rétentions d'urine liées évidemment à la contracture spasmoclique du col superposée à l'existence d'une zone hyperesthésique hystérogène de la muqueuse du réservoir vésical.

« La malade éprouve des douleurs lancinantes dans la région hypogastrique, douleurs qui s'exagèrent au moment de la miction. « Il me semble, dit-elle, qu'on m'arrache le bas-ventre. » La pression profonde au niveau de la vessie est douloureuse pendant la plénitude de ce viscère. H y a deux ans, elle a eu, sans cause provocatrice appréciable, de la rétention d'urine pendant une période de trois mois.

« Ces avises de douleur vésicule reparaissent à peu près toutes les semaines avec la même difficulté pour la miction. »

Ces douleurs s'accompagnent d'impérieux besoins d'uriner qui, s'ils ne sont pas immédiatement satisfaits, « produisent comme une contracture spasmodique du col, et il arrive alors à la malade de rester plusieurs heures sans pouvoir uriner » .

Ce sont des cas analogues qu'a observés M. Mesnard (1), tout en faisant, dans la circonstance, une large part à la neurasthénie.

En résumé, il existe chez les hystériques, tout particulièrement chez les femmes adultes, des manifestations douloureuses du côté du réservoir de l'urine qui paraissent liées à l'hyperesthésie de la muqueuse et en rapport fréquent (Bourguignon) avec les névralgies utérines et la dys-

(1) Mesnaud, Symptômes vésicaux dans la neurasthénie et V hystérie. Annales de la Polyclinique de Bordeaux, juin 1893, t. III, fasc. I, p. 24.

ménorrhée. La pression de l'hypogastre est douloureuse, mais la douleur se montre surtout et spontanément lorsque la vessie se remplit. Pour éviter cette douleur, les malades s'efforcent d'expulser l'urine qui, en distendant le réservoir, comprime et exalte la zone hyperesthésique de la muqueuse; de ce fait, elles souffrent d'éprcintes continuelles qui ne cessent que lorsque le réservoir s'est complètement vidé. Nul doute que la zone hyperesthésique de la muqueuse ne puisse, à un moment donné, devenir hystérogène et qu'il ne se produise des paroxysmes à forme de névralgie vésicale, comme il existe des paroxysmes à forme gastralgique.

Au bout d'un certain temps, le spasme du sphincter peut se superposer à l'hyperesthésie et produire la rétention d'urine. Ce spasme, nous l'avons vu, a été expressément noté par plusieurs auteurs, bien que certains d'entre eux, comme Sebeaux (1), en présence d'une contracture du col avec névralgie concomitante, n'aient même pas songé à se demander si l'hystérie ne devait pas être incriminée dans la genèse des accidents qu'ils observaient.

L'évolution de ces phénomènes est variable. La cystalgie hystérique est généralement tenace. Elle est sujette à des récidives en rapport fréquent avec les époques menstruelles et peut, comme nombre d'autres manifestations hystériques, disparaître aussi rapidement qu'elle est apparue. Son diagnostic, lorsqu'on veut prendre la peine de songer à la névrose, n'offre en général aucune difficulté.

La muqueuse de la vessie peut également être atteinte d'anesthésie, laquelle s'accompagne souvent de paralysie du plan musculaire, de même que l'hyperesthésie coïncide fréquemment avec la contracture.

«A la vessie, dit Briquet (p. 29), le contact de l'urine

(i) Sebeaux, Essai sur les contractures du col vésical. Th. Paris, 1876.

n'étant plus senti, il n'y a plus de besoin d'uriner; ce liquide, séjournant dans la vessie, s'altère, et bientôt naît la véritable rétention d'urine; le contact de la sonde contre les parois vésicales n'est plus senti. »

Lebreton (l), se basant sur les recherches de Philippeaux, a donné une bonne description de ces phénomènes :

« Les voies urinaires, dit-il, sont aussi atteintes d'anesthésie. Le méat urinaire, l'urètre, sont alors insensibles, le passage de l'urine n'est pas perçu, et les malades ne savent pas quand elles ont fini d'uriner. On comprend qu'il est assez difficile de déterminer si cette variété d'anesthésie est unilatérale ou générale. A la vessie, la paralysie de la sensibilité détermine des phénomènes plus importants. M. Philippeaux (2) a bien étudié cette question.

" L'anesthésie vésicale a été longtemps méconnue ; on l'a confondue avec la paralysie proprement dite du réservoir urinaire. Elle se manifeste par l'absence du besoin d'uriner. Les malades laissent alors distendre leur vessie, et l'urine sort par regorgement. Si elles n'ont pas la précaution d'uriner à des heures régulières, la tunique musculeuse finit par se paralyser à force d'être distendue et, de plus, l'urine s'altère et des cystites souvent rebelles viennent compliquer l'affection première.

« Si on introduit une sonde dans la vessie, le contact n'en est pas perçu par la muqueuse, et enfin, d'après M. Philippeaux, il y a un caractère pathognomonique de l'anesthésie vésicale : c'est l'absence de douleur sous l'influence de l'électricté localisée dans la vessie. »

L'anesthésie, au lieu d'être généralisée à toute la muqueuse, ce qui semble la règle, peut être limitée à l'un de ses points. M. Larat nous a communiqué une observation

(1) Lebreton, Des différentes variétés de la paralysie hystérique. Thèse Paris, 1868, p. 78.

(2) Philippeaux, De l'anesthésie de la vessie, de son diagnostic et de son traitement, 1857. Mémoire présenté à l'Académie des sciences.

où elle était localisée à la région du col, au moins sous forme d'électro-anesthésie. Dans la position horizontale, la malade pouvait encore conserver ses urines, mais cellesci s'écoulaient spontanément dans la station debout, par suite de la paralysie du sphincter et de l'anesthésie de la muqueuse in situ.

M. Guyona, lui aussi, noté dans un cas cette anesthésie de la vessie. Elle s'accompagnait de rétention d'urine et d'une grande diminution de la contractilité électrique du muscle vésical. Il existait enfin une zone hystérogène du canal de l'urètre. «Il m'est arrivé, dit-il (1), de provoquer les attaques par le cathétérisme. Je devais soigneusement rechercher le spasme, et toutes les fois que je me suis attardé à l'examen de l'urètre, la crise est venue. Il y avait là un point véritablement hystérogène. Par contre, une fois que l'instrument était dans la vessie, je pouvais l'enfoncer à toute profondeur, appuyer sur les parois, les heurter, sans provoquer de sensibilité comme il est de règle dans l'état normal. »

M. J. Janet, élève de M. Guy on, a rapporté un fait de rétention d'urine d'origine hystérique (obs. Il, op. cil., p. 21) qu'il attribue à la perte du sens musculaire de la vessie, la sensibilité générale restant intacte. Ces phénomènes avaient été provoqués par l'amputation du col de l'utérus.

Ce que nous venons de dire des troubles de la sensibilité de la muqueuse vésicale nous permettra d'aborder avec plus de fruit la description, ou mieux la séméiologie de Y incontinence et de la rétention d'urine d origine hystérique. Nous ne disons pas de la paralysie et de la contracture,

(1) Gtjyon, Rétention d'urine de cause nerveuse et neurasthénie vésicale. Ann. des maladies des organes g énito-ur inaires, mars 1891, p. 192. Peutêtre le malade auquel M. Guyon fait allusion est-il le même que celui dont l'observation nous fut communiquée (op. cit.) par M. Georges Guinon ; celui-ci nous a dit, en effet, l'avoir rencontré dans le service de ce professeur. (G. T.)

car cliniquement il n'est pas toujours Facile de démêler ce qui appartient à Tune, à l'exclusion de l'autre, la paralysie comme la contracture pouvant donner naissance soit à l'incontinence, soit à la rétention. Gela ne nous empêchera pas, chemin faisant, de serrer la question d'aussi près que possible au point de vue pathogénique.

L'incontinence d'urine est peu fréquente dans l'hystérie par rapport surtout à la rétention. Elle est exceptionnellement liée à l'attaque convulsive; ce qui, nous nous l avons dit, constitue un bon élément de diagnostic avec l'accès épileptique. Il est bien entendu que nous ne parlons pas ici de l'incontinence par regorgement consécutive à la rétention prolongée.

Primitive, on l'observe cependant parfois au cours de certaines attaques ou états de mal à forme léthargique, que le malade soit plongé dans la résolution absolue (paralysie), ou, ce qui est plus fréquent, qu'il existe des contractures généralisées ou limitées aux membres inférieurs, processus auquel la vessie semble participer. Dans ces cas, l'incontinence est toujours passagère; elle cesse avec le paroxysme qui lui a donné naissance.

Elle peut persister, toutefois, lorsque les malades conservent leur paralysie ou leur contracture des membres inférieurs. Dans ces cas, on pourrait penser que ces paralysies ou ces contractures sont d'origine organique, surtout si elles n'ont pas été précédées de phénomènes paroxystiques. Nous renvoyons pour le diagnotic à ce que nous avons dit au chapitre xm, sans insister ici davantage, car, en réalité, nous le répétons, l'incontinence est très rarement primitive; presque toujours elle est liée aux paralysies ou aux contractures des membres inférieurs.

Ajoutons encore que certains sujets, comme le malade de l'observation XXII de M. Jules Janet {op. cit., p. 82), peuvent présenter, depuis leur enfance, de l'incontinence nocturne. L'hystérie, qui se montre alors sous diverses formes , n'a rien à faire dans la pathogénie du trouble vésical.