TJRAITE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

Toutefois, il nous a semblé, en relisant attentivement les observations modernes relatives aux troubles vésicaux des hystériques, que fréquemment on retrouvait dans les antécédents des malades une incontinence nocturne ayant persisté assez longtemps dans l'enfance ou dans l'adolescence. C'est là une prédisposition à signaler à propos de l'étiologie des phénomènes que nous étudions.

La rétention d'urine est beaucoup plus fréquente que l'incontinence tant primitive que secondaire. C'est à elle que se rapportent presque tous les passages des auteurs (1) qui ont traité de la paralysie hystérique de la vessie, bien que la rétention, nous le savons, puisse être sous la dépendance d'un état spasmodique du col. Rétention et incontinence peuvent, du reste, se succéder chez le même malade, sans qu'il soit possible de dire nettement si elles sont liées à la paralysie ou à la contracture, ces deux dernières pouvant alterner chez le même sujet, ainsi que nous en avons rapporté un exemple.

La rétention peut débuter brusquement après une attaque ou s'installer lentement comme phénomène isolé, ou concurremment avec une paraplégie. Sa constatation est rendue facile par la percussion et le palper hvpogastriques. Souv ent elle veut être recherchée, car par suite de l'anesthésie des parois vésicales, qui est fréquente en pareils cas, les malades éprouvent rarement les sensations douloureuses qui sont le cortège habituel de la réplétion prolongée du réservoir vésical.

Il ne faudra donc jamais manquer de faire usage de la sonde, au moins au début, comme moyen de diagnostic positif. Celle-ci démontrera si l'urine est sécrétée en quantité normale, car nous savons que la rétention est souvent

(1) Lebreton, op. cit., p. 114. — Lejamptel, Etude sur les paralysies musculaires d'origine hystérique . Th. Paris, 1872. — Guingand, Note sur la rétention d'urine d'origine hystérique. Th. Paris, 1879.

liée à l'ischurie. Elle révélera de plus s'il existe de l'anesthésie de la muqueuse du réservoir, phénomène très important à constater pour le diagnostic différentiel dans les cas, rares à la vérité, où la rétention ne s'accompagne pas d'autres manifestations hystériques et où, partant, l'hésitation serait permise. Enfin, l'usage du cathéter indiquera si la rétention est sous la dépendance de la paralysie ou de la contracture.

« Les hystériques, dit Briquet (p. 32(3), éprouvent assez facilement une rétention d'urine qui dépend de la contraction du col de la vessie et qui, chez quelques-unes d'entre elles, se reproduit pour la moindre cause. Cet accident, qu'on ne voit que chez les hystériques assez fortement atteintes, se produit très fréquemment après la disparition de quelque autre phénomène hystérique ; on le distingue de la paralysie du corps de la vessie en ce que, la sonde étant introduite dans la vessie, à l'instant même les urines partent en faisant un jet assez fort et dans lequel le liquide se meut avec rapidité. »

L'observation \l de la thèse de Fouquet(l) est très démonstrative à ce point de vue.

La rétention d'urine peut être passagère; mais parfois, plus rarement à la vérité, elle s'installe avec ou sans incontinence pendant des mois, sinon des années, à l'état permanent.

Dans ces cas, les urines peuvent s'altérer (2) et occa sionner de ce fait des accidents graves qui, dans une observation de Brodie, entraînèrent la mort. Nous ne pouvons résister au désir de citer en entier le passage que cet auteur si sagace a consacré à la description de cette manifestation :

(1) Etude clinique sur quelques spasmes d'origine hystérique. Th. Paris, 1880, p. 38.

(2) Dans un cas de Babinski où il existait de la rétention probablement d'origine hystérique, les urines étaient purulentes, niais la malade ayjni<-H-rTe~ vaginite. Association de l'hystérie avec les maladies organiques du système nerveux, les névroses et diverses autres affections. Soc. méd. des hôpitaux, 11 novembre 1892, obs. VI. Bn«„rP

« La rétention d'urine d'origine hystérique, dit-il (l), est un accident tellement fréquent qu'il semble superflu d'en donner une description. Ce que nous avons déjà dit d'autres formes de paralysie hystérique peut également bien s'appliquer ici. Ce n'est pas que les muscles soient incapables d'obéir à la volonté, mais c'est la volonté qui ne s'exerce pas. Du moins, les choses se passent ainsi au début : mais si la malade a permis à sa vessie de subir une grande distension, une paralysie véritable peut s'ensuivre, et on ne parviendra à vider l'organe qu'avec la sonde. Dans tous ces cas où la vessie a subi pendant longtemps une grande distension, la muqueuse devient le siège d'une inflammation chronique et donne une sécrétion muqueuse gluante ; des complications même plus sérieuses peuvent survenir. Dans un cas que j'ai rapporté dans mes Leçons sur les affections des voies urinaires, il s'agissait d une rétention d'urine de nature hystérique, longtemps abandonnée à elle-même; quand on fit le cathétérisme, on retira 40 onces (1,200 grammes) d'urine. A l'autopsie, on trouva une vessie énorme, d une couleur très foncée, presque noire; on ne retrouvait que des vestiges de sa structure normale; la couche musculaire n'existait presque plus, et la muqueuse présentait l'aspect d'un mince dépôt que l'on séparait facilement des parties sous-jacentes. La couleur noire ne semblait pas due à la gangrène; il n'y avait aucune odeur fétide.

« Les femmes qui ont de la rétention d'urine de nature hystérique guérissent le plus souvent et assez rapidement, quelquefois subitement, si on les abandonne à ellesmêmes ; si, au contraire, on a recours au cathétérisme, on peut retarder leur guérison indéfiniment. Nous avons le droit de dire qu'en règle générale il ne faut pas employer la sonde dans ce genre de cas ; et les seules exceptions à la règle sont les cas de distension extrême s'accompagnant de paralysie véritable et dans lesquels la vessie

(1) Brodïe, Leçons sur les affections nei-veuses locales, trad. franc., op. cit., p. 34.

est menacée de dégénérescence si on ne la vide pas. »

Toutefois, il faut savoir que, même au bout d'un long laps de temps, la rétention d'urine peut encore guérir subitement. Tel est le cas de cette malade observée parFrasci (1) et R. Vizioli, chez laquelle la guérison d'une paralysie vésicale qui durait depuis quatorze mois survint presque immédiatement à la suite de pratiques d'hypnotisation.

Ce qui rend le pronostic assez sérieux, c'est que la rétention d'urine récidive fréquemment. Chez une malade de M. Charcot (2), elle alterna pendant neuf années consécutives avec de l'ischurie et des contractures de divers ordres.

Négligeant le sexe masculin, avec les zones testiculaires que nous avons étudiées, nous ne consacrerons pas de longs développements aux déterminations de l'hystérie sur l'appareil génital de la femme, après ce que nous avons dit dans le tome 1er sur le rôle aujourd'hui historique de l'utérus comme siège de la névrose (3). Nous compléterons seulement la description que nous avons donnée de ces manifestations, sur lesquelles nous aurons à revenir lorsque nous envisagerons leur thérapeutique.

Nous avons déjà parlé (t. I, p. 312) de la zone hyperesthésique hystérogène qui siège si fréquemment au niveau de l'ovaire, ou mieux dans la région ovarienne.

Son existence se manifeste parfois sous forme de douleurs spontanées irradiant dans tout le bas-ventre, dans les lombes et même jusque dans les membres inférieurs. L'ensemble symptomatique que l'on observe alors a, dans ces derniers temps, été décrit par quelques chirurgiens

(1) F. Fiusci et R. Vizioli, Guarigionc immediata e compléta merce la suggestione cli una paralisi vesica isterica durata 14 mesi. Resoconto délia R. Accad. med. chir. di Napoli, fasc. de janvier, février et mars 1887. (2; Leçon sur l'ischurie hystérique, op. cit.

(3) Nous avons aussi montré, en traitant de Y étal mental, t. I, ch. xi, p. 517 et suiv., ce qu'il fallait penser du dérèglement du sens génital chez les hystériques.

sous le nom très discutable de grandes névralgies pelviennes et donné naissance à un nombre considérable d'opérations des plus injustifiées dont nous parlerons au chapitre du traitement.

Ces névralgies qui se montrent surtout, soit à l'état permanent, soit principalement à l'époque des règles, chez les femmes adultes, déjà vieilles dans l'hystérie, ont un caractère de ténacité tout spécial et empoisonnent parfois véritablement l'existence des malades. Si le doute était permis sur leur nature, on les reconnaîtrait facilement à ce fait que le summum de la douleur est souvent marqué par l'apparition d'une crise hystérique, de forme variée, que les observateurs peu expérimentés en la matière ne manquent pas de mettre sur le compte direct de la névralgie, alors que la douleur fait elle-même partie intégrante d'un paroxysme à forme névralgique et à point de départ ovarien. Ajoutons que, dans ces cas, les phénomènes prémonitoires et l'aura commune font très rarement défaut, ce qui juge encore la nature de la manifestation observée.

Nous avons rapporté l'observation d'une malade (t. m, p. 61) chez laquelle ces paroxysmes névralgiques s'accompagnaient d'une contracture limitée du plan musculaire de la paroi abdominale du côté droit. On eût pu se croire, au premier abord, en présence d'une véritable tumeur profonde du petit bassin, mais l'exploration vaginale combinée au palper, pratiquée par notre maître M. le professeur Le Dentu et M. Le Pileur, médecin de Saint-Lazare, ne révélait aucune altération de l'ovaire, de l'utérus ou de ses annexes. Le sommeil chloroformique, en réduisant la contracture, fit d'ailleurs disparaître tous les doutes.

D'autres fois, les douleurs continues ou paroxystiques paraissent indépendantes de l'ovaire et avoir manifestement pour siège l'utérus lui-même. Gomme les précédentes, avec lesquelles elles se confondent souvent, du reste, dans les cas fréquents où l'appareil génital dans son

ensemble est le point de départ de la manifestation, elles se montrent surtout aux approches des règles et entraînent constamment avec elles de la dysménorrhée. Là, comme pour l'ovaire, la douleur présente fréquemment un caractère paroxystique très particulier et fait partie d'un ensemble où l'on retrouve les éléments constitutifs d'une attaque d'hystérie avec ou sans convulsions. Il faut bien connaître ces faits afin d'éviter des erreurs de diagnostic, surtout aujourd'hui que la chirurgie abdominale a fait de tels progrès qu'on se fait un jeu, pour une névralgie qu'on ne guérira pas du reste par ce procédé, d'enlever l'utérus avec ses annexes.

Briquet avait déjà attiré l'attention sur les difficultés que présente parfois le diagnostic dans de pareils cas, et sa description de F « hystéralgie » mérite d'être rapportée :

« L'hystéralgie, dit-il {pp. cit., p. 266) , peut attaquer soit le corps, soit le col de cet organe. Quand elle attaque le corps, elle donne lieu à des désordres qui, malheureusement, n'ont rien de caractéristique, et qui peuvent se confondre avec ceux que produisent les congestions, lesphlegmasies et les altérations organiques de ce viscère. Il n'en est pas de même quand elle s'étend au col ; elle provoque une douleur continue, très vive, un véritable point constamment douloureux que le simple contact du doigt ou des instruments exaspère d'une manière notable. Ce point qu'a souvent vu M. Malgaigne existe, selon lui, toujours à gauche et un peu en avant. Sur sept cas observés par M. Bassereau, il y en avait également quatre à gauche ; enfin, dans le fait rapporté par Valleix, le point douloureux se trouvait aussi siéger à gauche. Il n'est donc pas douteux que, comme toutes les autres hyperesthésies, celle de l'utérus ne siège de préférence à gauche. Ce point douloureux s'accompagne fréquemment de douleurs dans le bassin, dans les lombes, dans le dos et jusque dans les membres ; et l'on a regardé ces douleurs comme des sympathies de la douleur utérine, tandis qu'elles ne sont, les

unes et les autres, que les manifestations d'un état général de l'hystérie. »

Nous croyons, comme nous lavons déjà dit (t. I, p. 301), et ainsi que Rosenthal en a rapporté deux exemples, que ce point douloureux n'est autre chose qu'une zone hyperesthésiqae hystérogène du col utérin ou de la muqueuse du cul-de-sac vaginal, qui peut s'exalter soit spontanément, soit par la pression : coït, toucher vaginal, introduction du spéculum, et donner naissance à des paroxysmes à forme de névralgie utérine.

Briquet, toujours préoccupé de différencier ces phénomènes de ceux qui sont liés aux maladies organiques du petit bassin, insiste sur l'absence de fièvre dans l'hystérie et sur ce que les « douleurs hystériques sont toujours plus violentes, plus variables et ont moins de tenue que les douleurs qui dépendent d'une phlegmasie » . Ce sont là des signes de peu de valeur.

Nous le répétons, la caractéristique des douleurs hystériques du petit bassin se trouve dans ce fait, qu'en dehors de leur permanence elles sont sujettes à des exaltations dans lesquelles on reconnaîtra tout l'ensemble d'un paroxysme dont elles sont la dominante : aura initiale, convulsions terminales accompagnées d'un état mental particulier : rires, pleurs, tristesses subites et injustifiées et suivies souvent de l'émission abondante d'une urine claire sur la constitution de laquelle nous croyons inutile d'insister.

Sans compter que, dans l'état permanent ou interparoxystique de ces déterminations, la recherche des stigmates permanents sensitivo-sensoriels sera presque toujours des plus fructueuses ; car, nous l'avons dit, il s'agit là de malades vieilles dans la névrose, qui chez elles s'est dans la majorité des cas révélée antérieurement par nombre d'autres manifestations.

Parfois les phénomènes douloureux attribuables à l'hystérie coexistent nettement avec des lésions organiques : métrites, salpingites, etc., qui ont joué dans la circonstance

le rôle d'agents provocateurs et localisateurs de la névrose. Si les indications thérapeutiques sont différentes, le diagnostic ne s'établira pas moins sur les mêmes bases que dans les cas précédents, en faisant la part, bien entendu, de ce qui appartiendra à l'affection dynamique et à la maladie organique.

La muqueuse vulvo-vaginale peut être également le siège de zones hyperesthésiques. Les plus légers attouchements, les moindres frôlements sont douloureusement perçus; sous leur dépendance peut se produire une sorte de prurit intense qui conduit certaines malades à la masturbation. Cette hyperesthésie s'accompagne fréquemment d'une contracture du sphincter vaginal à laquelle Marion Sims a donné le nom de vaginisme et dont nous avons déjà parlé (t. I, p. 308). De même avons-nous traité de l'anesthésie des mêmes régions et des troubles qui en sont la conséquence.

Fouquet (op. cit., p. 34, obs. V) a rapporté un bel exemple de ce spasme du sphincter vaginal. La contracture était intermittente, « Le moindre attouchement des grandes et des petites lèvres, nécessité par l'examen de la région malade, déterminait les plus vives souffrances et une sensation très accusée de spasme nerveux et vaginal. »

Dans un cas dont nous allons parler en traitant des relations de la dysménorrhée membraneuse avec 1 hystérie, il existait de véritables paroxysmes pendant lesquels le sphincter était contracturé. Le toucher vaginal, en comprimant la zone hystérogène de la muqueuse du conduit, arrêtait la crise et faisait disparaître la contracture du sphincter, qui était évidemment sous la dépendance de la zone de la muqueuse.

Le vaginisme peut s'associer au spasme du sphincter anal.

En coïncidence avec l'hyperesthésie, Fouquet signale chez sa malade l'apparition loco dolenti d'une poussée de

« vésicules opalines d'herpès » qu'il nous est difficile de ne pas identifier, dans la circonstance, avec le zona que M. Féré a observé chez certaines hystériques et que l'on doit considérer comme un véritable trouble trophique.

Ceci nous conduit à parler des troubles trophiques que Ton peut observer dans l'hystérie du côté de l'appareil génital de la femme, de l'utérus en particulier. Étant donnée la fréquence des déterminations de la diathèse vasomotrice sur les autres muqueuses viscérales produisant les hématémèses, les hémoptysies, etc., on pourrait penser que les métrorragies ne sont pas rares dans l'hystérie. Il n'en est rien cependant, surtout si on les rapproche de la dysménorrhée ou des irrégularités menstruelles si souvent observées chez les hystériques, qui, à la vérité, sont très fréquemment anémiques ou chlorotiques.

A. Martin {pp. cit.^ p. 25), après avoir noté avec raison la fréquence de l'aménorrhée, ajoute : « On observe également des métrorragies chez ces mêmes femmes (hystériques) , et il n'est pas rare de les voir présenter des écoulements sanguins abondants par les parties génitales, deux et trois fois par mois.

« Quant à l'influence des attaques sur la menstruation, Félix Plater a observé que les crises provoquaient quelquefois l'apparition des règles à la manière des agents qui accélèrent la circulation. »

L'opinion contraire, à savoir que les règles influencent singulièrement le retour des attaques, nous paraît surtout admissible. D'ailleurs, Martin a oublié d'apporter à l'appui de la thèse qu'il soutient des observations concluantes de métrorragies chez les hystériques.

Fabre (1) nous paraît être le seul auteur qui ait très explicitement signalé les métrorragies. On remarquera

(1) Vhystéiie viscérale, op. cit., p. 75.

cependant de quelles restrictions il entoure sa description.

Parmi les ménorragies, dit-il, ce il en est un certain nombre d'origine hystérique. Ce nombre, je ne cherche pas à le préciser, caries causes d'erreur ici ne manquent pas : des métrites profondes, des fibro-myomes, des états diathésiques, des causes locales et des causes générales qui souvent nous échappent peuvent provoquer des hémorragies utérines qu'il ne faut pas imputer toutes à l'hystérie, mais 1 hystérie en produit, et ces hémorragies hystériques ont, à mes yeux, un triple caractère : elles n'attendent ordinairement pas, pour se montrer, l'époque régulière de la menstruation; ce sont, permettez-moi cette antithèse, des règles irrégulières ; de plus elles alternent parfois avec des menstruations insuffisantes ; enfin elles sont le plus souvent accompagnées ou précédées de douleurs vives, de douleurs même violentes et que n'explique aucune déviation ni aucune inflammation de l'organe. »

En dehors de certaines pollutions que nous avons signalées (t. II, p. 54) en traitant du caractère érotique de quelques attaques convulsives, il semble que des sécrétions anormales de diverse nature puissent se montrer du côté de l'utérus ou du conduit vulvo-vaginal.

Landouzy (op. cit., p. 79) a consacré à leur étude le passage suivant, qu'il importe de rapporter :

« Quant à ces hypersécrétions utérines, vaginales, annoncées à la fin des paroxysmes par Galien, Forestus, Zacutus Lusitanus, Willis, Rivière, Astruc, Louyer-Villermay, etc., on s'en est beaucoup exagéré la fréquence et l'importance.

« Voulant résoudre cette question, comme toutes celles qui présentaient quelques doutes, par l'observation pratique, j'ai pu étudier les résultats annoncés par les auteurs dans un grand nombre d'occasions, soit à l'aide du toucher, soit plus souvent, il est vrai, par les renseignements des

malades, et l'expérience m'a conduit là où l'induction avait déjà conduit M. Dubois (d'Amiens), à savoir, qu'il n'est rien de moins constant que ces sécrétions dans l'hystérie.

« Dans les paroxysmes de courte durée, les malades, qu'elles soient ou non sujettes aux flueurs blanches, ne remarquent aucune modification particulière dans les accès prolongés, et j'en ai observé qui dataient de plus de quatre heures. Les unes n'éprouvaient rien de spécial, les autres se plaignaient d'une notable augmentation leucorrhéique ; mais cet effet se produisait également chez elles dans d'autres circonstances, et principalement sous l'influence de la fatigue, des émotions morales, ou à l'approche des menstrues.

« J'ai interrogé un grand nombre d'hystériques pour trancher cette question, indécise jusqu'alors au point de vue de l'observation pratique, et je n'en ai trouvé aucune chez laquelle cette hypersécrétion eut lieu après les accès sans avoir lieu également sous d'autres influences.

« Il reste donc constant pour nous que l'hypersécrétion des parties sexuelles est nulle dans les accès courts, peu fréquente dans les accès prolongés, et qu'elle se manifeste uniquement chez les femmes qui la remarquent dans d'autres circonstances. »

Tel n'est point l'avis de Fabre, mais il faut dire aussi qu'il semble être le seul auteur dont l'opinion aille à rencontre de celle de Landouzy.

« L'hystérie, dit-il (pp. cit., p. 73), peut provoquer, du côté de l'utérus, des troubles sécrétoires. Cahen avait signalé, il y a quelques années, ce fait que certaines leucorrhées sont d'origine névrotique. Je puis ajouter aujourd'hui que certaines leucorrhées sont d'origine hystérique. Je crois pouvoir porter sur le compte de l'hystérie deux ordres de leucorrhées : l'une est aqueuse, abondante et transitoire; l'autre est épaisse, visqueuse et grumeleuse. Ces deux leucorrhées se distinguent par deux caractères : d'abord, elles sont capricieuses dans leurs allures, c'est-à-

dire dans leur apparition, leur abondance, leur disparition, se montrant par périodes variables, mais conservant d'ordinaire le même aspect pendant toute leur évolution ; en second lieu, elles ne s'accompagnent d'aucune lésion révélée par l'examen de l'utérus et du vagin. Je ne puis apprécier exactement la fréquence de ces leucorrhées, parce que l'examen des parties suspectes fait souvent défaut, mais je ne les crois nullement rares, et je les suppose d'origine vaginale et vulvaire, bien plus qu'utérine. Cette fréquence n'a rien, d'ailleurs, de bien étonnant pour ceux qui se rappellent combien les désirs sexuels et les émotions agissent sur les sécrétions glandulaires de cette région. Il y a des hystériques qui pleurent en abondance ; il y en a qui urinent beaucoup à la fois; il y a enfin, puis-je le dire? qui pleurent par la vulve. Quand vous constatez une leucorrhée, songez d'abord à un catarrhe utéro-vaginal ; mais, si l'examen local vous donne des résultats négatifs, méfiez-vous de l'hystérie. »

Il nous est difficile de trancher ce litige, mais, pour notre part, nous croyons ces sécrétions anormales beaucoup moins fréquentes que ne l'affirme l'auteur que nous venons de citer.

Ce serait peut-être ici le lieu de dire quelques mots de la dysménorrhée ?nembratieuse , qu'on observe assez fréquemment chez les hystériques. Pas plus que l'entérite pseudo-membraneuse dont nous avons parlé, nous croyons qu'on doive la considérer comme un trouble trophique sous la dépendance directe de la névrose. Par contre, quelquefois elle paraît provoquer l'apparition d'accidents hystériques auxquels l'expulsion de ses produits imprime un caractère tout particulier.

Dans un cas auquel nous avons déjà fait allusion (p. 433), la malade hystérique confirmée semblait avoir traversé une première période pendant laquelle l'appareil génital était, pour ainsi dire, frappé d'anesthésie , puisque, au

cours d'un accouchement dans lequel le travail dura quarante-huit heures, elle avait à peine souffert, du commencement jusqu'à la délivrance. Deux ans plus tard, atteinte de dysménorrhée memhraneuse peu intense, Mme X...,à l'occasion de l'expulsion de quelques débris muqueux, est prise de douleurs utérines extrêmement intenses accompagnées de convulsions qui la plongent pendant trois jours dans un véritable état de mal. Dans la note qu'il nous adressait, le D1* Entgelbach écrivait avec beaucoup de justesse d'appréciation : « Les crises n'étaient expulsives qu'en apparence; il n'y avait nullement contraction des muscles abdominaux; par contre, il existait, au moment du paroxysme douloureux, une contracture violente du sphincter vaginal, au point que le doigt éprouvait un sentiment de striction. Enfin, phénomène important, les crises s'atténuent pendant cette manœuvre au point de sembler complètement disparues. »

Deux légers curettages, qui ramenèrent à peine quelques débris de pseudo-membranes, firent disparaître ces accidents, dans lesquels il est impossible de ne pas reconnaître des paroxysmes hystériques. Peut-être, en retirant les fausses membranes, avait-on supprimé la cause provocatrice des douleurs ; mais il n'est pas douteux qu'il fallait aussi incriminer, dans la genèse de cet ensemble symptomatique, l'exaltation d'une zone bystérogène de la muqueuse vaginale, dont la présence était réellement démontrée par ce fait, — à l'instar de ce que l'on observe pour les zones ovariennes, — que sa compression pendant le toucher suffisait pour suspendre et arrêter l'évolution du paroxysme.