G2 TRAITE CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

M. Gilles (1), chez une femme de vingt et un ans, a essayé d'appliquer au traitement de la surdité hystérique un procédé analogue à celui employé par M. Gharcot dans la cure des paralysies traumatiques qui, comme nous le verrons bientôt, consiste à réveiller à l'aide de moyens appropriés les images motrices.

« Suivant la méthode appliquée aux paralysies psychiques, dit-il, nous avons entrepris l'éducation du sens aFfecté et nous avons voulu rendre, par une adaptation progressive aux distances, ce sens à notre malade qui, à cet égard, ressemblait à un enfant que nous avons vu à l'Hôtel-Dieu opéré d'une cataracte congénitale, ignorant absolument en quoi la vue peuL servir à l'appréciation des distances et des reliefs.

« Chaque jour la malade a été soumise aux exercices suivants : écouter le tic tac d'une montre à une distance croissante, écouter et répéter une lecture faite à voix basse, écouter et répéter une lecture faite à haute voix.

« Nous avons remarqué qu'une fois les deux oreilles exercées, la première des deux remise en examen avait un peu gagné, puis c'était fini : ainsi l'accommodation d une oreille agissait sur l'autre, mais une seule fois seulement, et la distance acquise la seconde fois était tellement variable que nous ne pouvons pas en donner une moyenne. »

La malade allait mieux, lorsque survint une attaque qui ramena la surdité ; le sujet fut ensuite perdu de vue.

M. Mackenzie (2) a employé le procédé préconisé par M. Gilles et, dans un cas, obtint une guérison complète.

Ce mode de traitement psychique, — combiné ou non à la faradisation, — est également applicable, on le comprend, à la cure des troubles de la sensibilité générale et spéciale des autres muqueuses sensorielles, du goût, de l'odorat, par exemple. On pourrait aussi tenter la réédu-

(1) Gilles, Contribution à l'élude du traitement de la surdité ehez les hystériques. Marseille médical, 1889, p. 16. j

(2) Mackenzie, Soc. méd. de Londres, séance du 11 mars 1895. Anal, in Mercredi médical, n° 12$ 20 mars 1895, p. 143.

cation du sens de la vue dans les rétrécissements concentriques très marqués du champ visuel.

Sans quitter les muqueuses, nous dirons que, par contre, c'est à la faradisation locale qu'on aura recours, dans le vaginisme lié à l'anesthésie de la muqueuse vulvo-vaginale \ malheureusement, c'est bien plus souvent l'hyperesthésie qu'on rencontre. On l'emploiera aussi dans les cas d'incontinence en rapport avec l anesthésie de la région sphinctérienne du réservoir vésical ; il va sans dire qu'on se servira d'un dispositif approprié.

De même dans Y aphonie, où, bien plus souvent que dans le mutisme, phénomène d'origine purement centrale, il existe une plaque d'anesthésie recouvrant la région laryngée.

Briquet est aussi intervenu avec succès, de cette façon, dans plusieurs cas de toux hystérique (p. 672).

On a pu s'étonner peut-être que nous ayons surtout parlé du traitement des anesthésies localisées, laissant de côté, pour ainsi dire, et l'anesthésie généralisée, et surtout l'hémianesthésie, qui est si fréquente.

C'est que, dans le chapitre du traitement, les anesthésies localisées productrices d'arnaurose, de surdité, d'aphonie, etc., tiennent, par les troubles qu elles entraînent avec elles, une place singulièrement plus grande que l'hémianesthésie, en particulier, dont les malades ne songent, avonsnous dit, que rarement à se plaindre.

L'anesthésie généralisée est rare : elle est j usticiable de l'électrisation statique ou de la faradisation, suivant la méthode de Beard et de Rockwell : nous n'y reviendrons pas.

De même, l'hémianestliésie comporte la mise en œuvre de semblables moyens thérapeutiques, mais étant donnés sa fréquence, sa ténacité et surtout le peu de troubles qui généralement l'accompagnent, il est véritablement à se

demander si elle doit être l'objet d'un traitement local, alors que le traitement général, l'hydrothérapie en particulier, l'influence si favorablement.

Il faudra se guider sur les circonstances inhérentes à chaque cas pour porter plus particulièrement ses efforts de ce côté. Ce n'est pas tant le degré d'insensibilité qu'on devra considérer pour intervenir, que l'état dynamométrique des muscles sous-jacents. Si l'hémianesthésie s'accompagne d'une amyosthénie marquée et progressive, il faudra s'efforcer de faire disparaître les troubles de sensibilité ou, au moins, de les modifier dans un sens favorable, car l'accentuation de l'amyosthénie est toujours le prélude de l'apparition d'une paralysie sous forme monoplégique ou hémiplégique. Les résultats de l'exploration dynamométrique seront donc la base d'appréciation pour une intervention thérapeutique.

Sans insister sur l'hyperesthésie généralisée, encore plus rare que l'anesthésie et qui est justiciable du bain statique sans étincelles, l'exploration dynamométrique, dont nous venons de parler, nous conduit à exposer le traitement fort important des contractures et des paralysies hystériques.

Dans la cure de ces manifestations, on devra toujours avoir présent à l'esprit qu'il faut intervenir rapidement, si l'on veut arriver à se rendre maître d'accidents dont la ténacité est d'autant plus grande qu'ils durent depuis plus longtemps, ce que M. Gharcot exprimait par cet adage qui lui était familier : « Il ne faut pas laisser traîner les contractures, m

C'est ainsi que ces dernières, de même que les paralysies, d'ailleurs, succédant très fréquemment aux paroxysmes convulsifs ou aux états de mal, il faudra surveiller de très près la terminaison des attaques et se tenir prêt à agir de la façon que nous allons indiquer.

Les malades de la Salpêtrière connaissent bien la valeur

de cette intervention rapide. Si l'une d'entre elles vient, à la suite d'une crise, d'un traumatisme quelconque, à être prise de contracture d'un membre en particulier, vite des voisines accourent, et si l'avant-bras est contracture en flexion, par exemple, elles s'empressent de malaxer les muscles de la région postérieure du segment atteint, et la contracture ne tarde pas à céder. En ce faisant, elles agissent logiquement, car, si la contracture s'est produite, c'est que la diathèse de même nom était momentanément exaltée chez le sujet; or, en intervenant immédiatement sur les muscles antagonistes, on déterminera également une contracture, cette fois, en extension, qui contre-balancera celle qui existe ; quelques frictions indifférentes permettront alors de rétablir un équilibre d'ailleurs fort instable.

Voilà le principe clinique et thérapeutique à appliquer à toutes les contractures, la malaxation des antagonistes, mais son application, pour être fructueuse, nécessite deux conditions : une intervention rapide, nous l'avons dit, et nous ajouterons, la possibilité même d'une action sur les antagonistes. Or, ces deux conditions ne sont pas toujours réalisées ou réalisables.

Pour intervenir rapidement, dès le début de la manifestation, il faut que la contracture elle-même se soit produite d'une façon relativement brusque et, de ce fait, ait attiré, par l'ensemble symptomatique qui la révèle, l'attention du sujet ou de son entourage. Or, il n'en est pas toujours ainsi, loin de là, en particulier pour les contractures des muscles du tronc et de la racine du membre inférieur, dans la coxalgie, par exemple, qui est une manifestation si tenace de la névrose. Le plus souvent, peut-être, ces manifestations s'établissent insidieusement, et c'est à des contractures constituées, pour ainsi dire, qu'on aura affaire dans la majorité des cas, vieilles déjà de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, ce qui rendra toujours leur thérapeutique curative singulièrement difficile. De plus, étant donnée la situation même des muscles, des psoas iliaques, par

exemple, ou des divers agents de la musculature vertébrale, comment agir avec certitude sur les antagonistes? Les règles de l'intervention particulière que nous venons de tracer seront donc très difficilement applicables dans ces cas. Il en sera de même, en réalité, lorsque la contracture d'un membre, par exemple, qu'il s'agit de traiter, existera déjà depuis longtemps.

Quelque siège donc qu'occupe la contracture constituée, on se rendra d'abord un compte exact de l'état local de la sensibilité. On se rappelle, en effet, que très fréquemment il existe une zone hyperesthésique superposée à la contracture, dans les cas particuliers où celle-ci siège sur les muscles qui entourent une articulation, dans la coxalgie hystérique, par exemple, dont nous venons de parler. Si l'on faradisait cette zone à outrance, on risquerait fort d'augmenter encore les phénomènes musculaires que l'on veut combattre. Il n'en serait pas de même si l'anesthésie remplaçait l'hyperesthésie.

On agira alors localement à l'aide de l'électricité appliquée avec discernement, que le courant soit faradique (anesthésie) ou statique (hyperestbésie). Si l'on n'obtient pas de résultats (ou même dès le début du traitement) , on joindra le massage aux pratiques électriques, surtout le massage superficiel et léger, Y effleurage, qui possède une action esthésiogène, car, à cette période, c'est plus encore sur la sensibilité cutanée que sur le muscle contracture qu'il faut porter ses efforts.

Si le sujet est hypnotisable, on essayera de rompre la contracture pendant l'état léthargique, ou de suggérer en état somnambulique sa disparition au réveil.

Tous ces procédés de traitement employés soit seuls, soit combinés les uns avec les autres, comptent des succès à leur actif. Mais combien de fois aussi ne resteront-ils pas infructueux jusqu'au jour où un incident inopiné, une émotion morale, viendront d'eux-mêmes résoudre une contracture sur laquelle on épuisait depuis plusieurs mois ses efforts !

Au nombre de ces incidents se placent les attaques. Nous savons combien elles bouleversent profondément le terrain hystérique : elles peuvent faire disparaître les contractures avec la même facilité qu'elles les ont causées, et, dans les cas tenaces, on ne devrait pas hésiter à en provoquer, si possible, l'apparition. Malheureusement, les contractures les plus persistantes appartiennent souvent à l'hystérie non convulsive.

Enfin, dans le traitement des contractures, il est un procédé thérapeutique, le sommeil chloroformique, auquel on aura tout intérêt le plus souvent à avoir recours, et cela pour plusieurs raisons.

Il est d'abord certaines manifestations de la diathèse spasmodique dont le diagnostic ne saurait être véritablement complet que sous le chloroforme : la coxalgie hystérique, par exemple. Survenant chez des sujets jeunes, assez souvent d'une façon un peu insidieuse, elle laisse fréquemment supposer que la jointure peut être atteinte de tuberculose, outre que, chez une hystérique, une lésion organique d'une articulation peut parfaitement localiser l'action de la névrose, lui offrir, pour ainsi dire, un centre d'attraction. On comprend combien il importe d'être fixé dans ces cas.

L'exploration chloroformique a, en outre, cet avantage, dans les contractures les plus franchement hystériques, qu'elle permet de reconnaître s'il n'existe pas un commencement d'adhérences ou de rétractions tendineuses, une sclérose des tissus périarticulaires qui, l'élément spasmodique une fois disparu, fixeraient le membre en situation défectueuse et cette fois permanente.

Dans les cas où l'on constaterait une tendance à la formation de ces adhérences, il ne faudrait pas hésiter à profiter du relâchement musculaire qui se produit pendant le sommeil chloroformique pour rompre celles qui pourraient exister. On placerait ensuite le membre dans un appareil inamovible, le maintenant en extension, par exemple, si la contracture affectait le type de flexion.

Mais, s'il n'y a pas de tendance à la production de troubles trophiques, doit-on profiter de la résolution musculaire pour, à l aide d'un appareil approprié, fixer le membre dans l'extension, comme nous venons de le dire, ou dans telle autre position qu'on jugerait favorable ?

Ce procédé de traitement des contractures, et particulièrement de celles qui affectent si souvent les membres supérieurs ou inférieurs, a été préconisé. Il semble, au premier abord, qu'on ait tout intérêt à redresser un avant-bras fléchi sur le bras ou une jambe dont le talon vient toucher la fesse, pour ne pas envisager d'autres cas.

L'expérience, — celle de M. Gharcot, en particulier, — a cependant, depuis longtemps, démontré que cette thérapeutique était défectueuse. On risque, en effet, en agissant ainsi, non seulement d'immobiliser physiquement un membre contracturé, car l'immobilisation en position différente ne détruit pas l'élément s pas modique, mais encore de fixer ps y claquement la contracture.

Il est certain, en effet, qu'en procédant de cette manière on enlève, pour ainsi dire, à ces accidents la tendance naturelle qu'ils ont à la guérison spontanée. Vienton, au bout d'un certain temps, à enlever l'appareil, on constate presque toujours que la contracture est aussi active que devant ; le sens dans lequel elle s'exerce a seul été modifié. Physiquement, l'on n'a rien gagné, ou très peu de chose, et, de plus, ce qu'il faut surtout éviter, l'esprit du sujet semble avoir pris texte des efforts tentés, pour s'accommoder encore davantage à la situation que l'on a créée. C'est là, du moins, un fait de pratique journalière.

Nous le répétons, l'exploration chloroformique est, pour beaucoup de raisons, très utile, sinon indispensable dans le traitement des contractures persistantes, mais, s'il n'existe pas de tendance aux adhérences, on devra, après la narcose, laisser le membre reprendre sa position anormale et non le fixer, X immobiliser dans une autre situation par un appareil. A la longue, les contractures s'épuisent peu à peu d'elles-mêmes, ce qui est un procédé de gué-

rison, quand elles ne cessent pas subitement en pleine activité. Or, en immobilisant le membre dans une nouvelle situation, c'est, pour ainsi dire, une nouvelle contracture qu'on produit et qui, à son tour, évoluera dans un cycle qui, pour la première, pouvait être sur le point de se terminer.

Le traitement des paralysies hystériques , dont les formes sont si variées, ne diffère pas dans ses grandes lignes de celui des contractures; cependant, diverses considérations particulières sont applicables à la cure de ces manifestations.

Là encore, on interviendra le plus rapidement possible de façon à ne pas laisser la paralysie s'installer, pour ainsi dire, à l'état permanent dans l'esprit du sujet. Mais il ne saurait plus être question de la malaxation des antagonistes, les muscles paralysés ne répondant pas à la pression comme dans les déterminations de la diathèse spasmodique. Le traitement à appliquer dès le début de la paralysie ne s'éloignera donc pas sensiblement de celui qu'on emploiera dans la cure des déterminations paralytiques déjà vieilles en date, celles pour lesquelles on sera le plus souvent consulté.

Envisageons quelques cas particuliers, les monoplégies bracbiales par exemple, si fréquentes chez l'homme à la suite du traumatisme, et, disons-le immédiatement, si tenaces. Bien entendu, le premier soin sera de remonter à la cause de façon à y trouver des indications thérapeutiques. Mais on ne manquera pas surtout de noter exactement s'il existe des troubles de sensibilité, car c'est contre eux qu'il faudra spécialement agir, suivant le principe général que nous avons posé.

On interviendra alors immédiatement par les courants faradiques, l'étincelle dans le bain statique; les séances seront quotidiennes et prolongées, et à l'électrisation on joindra le massage par effleurement qui, lui aussi, nous le

savons, est un excellent modificateur des troubles de la sensibilité cutanée. En même temps, on fera exécuter passivement au membre paralysé les divers mouvements physiologiques à diverses reprises.

Et, ce faisant, on mettra en œuvre les ressources du traitement psychique, car on réveillera, par les mouvements communiqués, les images motrices qui semblent faire défaut chez le sujet. On emploiera donc, dans cet ordre d'idées, concurremment avec l'électricité faradique et le traitement général , le procédé thérapeutique dont nous avons parlé en traitant de la surdité hystérique et que M. Charcot (1) expose en ces termes :

En premier lieu, dit-il, on agit autant que possible sur l'esprit des malades « en leur affirmant d'une façon formelle — ce dont, d'ailleurs, nous sommes parfaitement convaincus — que leur paralysie, malgré sa longue durée, n'est pas incurable et qu'au contraire elle guérira très certainement, à l'aide d'un traitement approprié, au bout de quelques semaines peut-être, s'ils veulent bien nous y aider. En second lieu, les membres affectés sont soumis à une gymnastique particulière. Nous mettons à profit les mouvements volontaires qui subsistent encore chez les deux malades (présentés aux auditeurs de cette leçon), à la vérité à un degré très faible, et nous cherchons à en augmenter progressivement l'énergie par un exercice très simple. Un dynamomètre est placé dans la main de chacun d'eux, et on le leur fait serrer de toutes leurs forces en les exhortant à augmenter progressivement, dans chaque expérience, le chiffre que marque l'aiguille sur le cadre de l'instrument. Cet exercice est répété régulièrement à chaque heure du jour, environ trois ou quatre fois. Ces épreuves ne doivent être ni trop prolongées ni trop multipliées. Nous avons remarqué, en effet, que quand les exercices sont poussés trop loin ou répétés trop souvent, le chiffre maximum marqué par l'aiguille tend à s'abaisser. »

(1) ChàRCOT, Leçons sur les maladies du système nerveux, t. III, p. 359.

Si l'impuissance motrice est complète, on pourra procéder de la façon suivante : le bras droit étant paralysé, par exemple, on place la main droite à plat près de la main gauche saine; puis on commande au sujet de mouvoir lentement le pouce gauche pendant qu'il fixe et son attention et son regard sur le pouce droit paralysé. Ce moyen est excellent pour réveiller les images motrices. Avec un peu de persévérance, on voit, au bout d'un certain temps, toujours variable d'ailleurs, reparaître les mouvements, dans le pouce d'abord, puis dans les autres doigts et enfin dans le membre droit tout entier. En combinant ces moyens psychiques avec les excitations physiques on obtient presque toujours d'excellents résultats.

De même que pour les contractures, on évitera d'intervenir, pour ainsi dire, chirurgicalement sur le membre paralysé.

Un exemple fera bien comprendre notre pensée. Nous fûmes consulté pour une jeune fille qui, le premier soir où elle fut conduite à l'Opéra, — spectacle depuis longtemps désiré et dont l'attente avait développé chez elle un état mental tout particulier, — reçut sur le bras droit le choc du vantail d'une des portes battantes. Sous l'influence de ce léger traumatisme et surtout de l'état mental concomitant, trois jours plus tard, après cette période de méditation si bien décrite par Gharcot, apparaissait une monoplégie brachiale droite à peu près complète. Gomme elle s'accompagnait d'un léger degré d'oedème bleu, le médecin de la famille, pensant à du rhumatisme, conseilla des frictions au baume opodeldoch, le repos au lit et l'immobilisât ion du membre au moyen d'une bande de flanelle qui ne mesurait certainement pas moins de vingt-cinq mètres. Il n'en fallait pas tant pour rendre la paralysie absolue et la fixer dans l'esprit de la malade.

Consulté trois semaines plus tard, notre premier soin fut d'enlever la bande en recommandant expressément de ne plus l'appliquer, de faire nettoyer le bras couvert d'on-