TRAITÉ CLINIQUE ET T H É P AP EU TIQUE

spasme des muscles du côté opposé et vice versa, à l'instar de ce qui se passe pour les muscles de l'œil (fig. 39).

Le début de ces manifestations, comme celui des paralysies des membres qu'elles accompagnent, est le plus souvent brusque. D'autres fois il est plus lent, et on peut même noter certaines douleurs locales prémonitoires comme dans un cas de Lombroso (1). Lorsque les phénomènes sont légers, il peut s'écouler un certain temps avant que l'attention du malade soit attirée de ce côté. Dans une observation de Ballet il est dit : « Le malade ignore l'époque à laquelle remonte sa paralysie. H y a dix mois, paraît-il, que sa femme avait remarqué une certaine déformation de son visage, qui lui paraissait plus gros d'un côté, j) On peut, on le comprend, observer tous les intermédiaires.

La description des contractures et des paralysies des muscles de la face est difficile, étant donnée, comme nous l'avons vu, la complexité si fréquente de ces phénomènes. Nous allons, à l'instar de M. Paul Richer, établir plusieurs types, nous basant tant sur les faits rapportés par les auteurs que sur ceux que nous avons nous-même observés, étudiant à part, autant qu'il nous sera possible, la contracture et la paralysie.

La contracture des muscles de la face est uni ou bilatérale, elle est généralisée ou localisée à certains muscles ; elle intéresse ou non, comme dans le spasme glosso-labié, le muscle lingual.

La contracture bilatérale ou totale des muscles de la face doit être fort rare. Delprat(2) en a observé un exemple chez une jeune fille de dix-sept ans. L'orbiculaire n'était pas pris, il n y avait pas de blépharospasme. En somme, son cas rappelait les faits que nous allons décrire d'hémispasme

(1) Cité par Gasnikr, op. cit., p. 56.

(2) Delpraï, Un cas de contracture faciale bilatérale hystérique . Nouv. Icon. de la Salp., 1892, p. 38.

glosso-labié avec contracture associée du côté opposé au spasme qui, chez sa malade, prédominait surtout à droite. Il existait des secousses cioniques dans les muscles atteints, comme cela est de règle pour toutes les contractures de la face. La langue était indemne. La malade était hémianesthésique gauche , y compris la face ; il n'est pas parlé des troubles de la sensibilité à droite; elle guérit assez rapidement. Mais, nous le répétons, ce cas de

Fig. 40. — Contracture hystérique du côté droit de la face. (P. Richer.)

contracture dite bilatérale ne va pas au delà du spasme ordinaire avec contracture associée du côté opposé.

M. Paul Richer nous a communiqué un fait très intéressant de contracture de tous les muscles de la face du côté droit, y compris l'orbiculaire (l). Ce spasme intense déformait complètement la physionomie, tout le côté gauche étant tiré à droite et en bas par la contracture (fig. 40), qui paraissait être sous la dépendance d'une zone hystérogène siégeant au niveau du globe de l'œil droit, dont

(1) Gilles de la Tourette, Sur la superposition des troubles de sensibilité, op. cit., obs. V, p. 174.

la compression faisait cesser le spasme. Celui-ci était donc tonique et pouvait être intermittent. Une zone d'anesthésie s'étendait à toute la moitié droite du visage, du cou et de la partie supérieure de la poitrine jusqu'aux limites inférieures d'insertion du peaucier. En un mot, elle se superposait à la contracture des muscles sous-jacents. La guérison ne tarda pas à survenir.

M. "Voulet (op. cit., p. 35) cite un cas où la contracture devait intéresser toute la moitié gauche de la face. Mais il est sobre de détails :

«Chez une malade, dit-il, dont M. Ollivier nous a remis l'observation, la contracture de la moitié gauche de la lace, survenue à la suite d'une émotion vive, s'accompagna d'une amaurose de l'œil gauche. La contracture guérit au bout de huit jours et la malade recouvra la vue, mais imparfaitement, car elle est moins bonne que du côté opposé. »

Si des contractures généralisées nous passons aux contractures localisées, nous devons étudier le trismus dû à la contracture des masséters. Celui-ci, fréquent pendant la période tonique de l'attaque, est rare à l'état permanent. Il accompagnerait généralement alors d'autres contractures des muscles de la face, du cou ou des membres.

M. Voulet cite deux cas de contracture isolée des masséters sommairement indiqués par Landouzy et un cas de Delacour présenté à la Société de chirurgie. Dans ce dernier, le trismus, qui s'accompagnait d'aphonie, dura trois jours et guérit à la suite d'une chloroformisation (1).

M. P. Richer (op. cit., p. 189) a vu survenir cette contracture à la suite d'un léger traumatisme de la région, ou bien en coïncidence avec une affection dentaire. Sa symptomatologie est trop connue pour que nous insistions. Si ce trismus persistait trop longtemps, on serait obligé d'avoir

(1) Voulet, op. cit., p. 35.

recours à l'alimentation artificielle. Nous connaissons, en effet, un cas où le trismus persista près de trois mois : heureusement qu'il manquait plusieurs dents incisives et canines et que la nutrition put se faire par cette voie; néanmoins la malade maigrit fort (l).

Fig. 41. — Hémispasme glosso-labio-peaucier hystérique. (I'. R.)

L'hémispasme glosso-labié, qui est la plus commune des contractures localisées des muscles de la face, est variable d'intensité : on pourrait considérer des cas frustes et des cas très accentués entre lesquels les cas moyens représentent la majorité en clinique (fig. 41).

Le spasme envahit donc les lèvres supérieure et infé-

(1) Voir Preston, Hyslerical lockjaw. Journ. of americ. med. Assoc. Chicago, 1894, t. XXII, p. 121.

rieure d'un côté et aussi la langue, soit dans une de ses moitiés, soit dans sa totalité. L'orbiculaire de l'œil est presque toujours respecté; par contre, ainsi que nous l'avons nous-même établi, le spasme affecte très fréquemment le peaucier du cou, d'où le nom de spasme glossolabio-peaucier que nous avons proposé de lui donner (1). Transitoirement, dit P. Richer (2), les autres muscles du cou peuvent être envahis.

Généralement, le spasme siège du même côté que l'hémiplégie, mais il peut aussi occuper le côté opposé (3).

Dans les cas moyens, la déformation que le spasme imprime au visage dans l'état de repos est généralement peu accentuée; par contraste, toutefois, il semblerait que le côté sain soit paralysé. C'est à l'occasion des mouvements que l'altération des traits s'accentue et que se produit l'horrible grimace si bien fixée dans la pierre par le sculpteur du mascaron de Santa Maria Formosa.

« Au repos, — dit Paul Piicber, toujours si précis dans ses descriptions morphologiques, — la bouche est légèrement déviée, le sillon naso-labial est plus profond, et, ainsi que M. Gharcot l'a bien indiqué (4), le sourcil du même côté est abaissé.

« A l'aile du nez, aux lèvres, au menton, on observe parfois de petites secousses musculaires rapides, intermittentes, qui suffisent pour révéler la nature spasmodique de la déviation, en même temps que l'on constate que, du côté opposé, il n'y a pas trace de paralysie, que les plis ne sont point effacés et que les téguments n'ont point subi l'affaissement caractéristique. »

Gela sans préjudice, bien entendu, des cas complexes, et nous ajouterons très fréquents, que nous retrouverons

(1) Gilles de la Tourette, De la superposition des troubles de sensibilité et des spasmes, op. cit.

(2) P. Richer, Paralysies et contractures hystériques, op. cit., p. 185.

(3) Obs. I, de Brissaud et Marie, De la déviation faciale dans l'hémiplégie hystérique, op. cit.

(4) Gharcot, Sur un cas d'hystérie simulatrice du syndrome de Weber. Arch. de Neur., n° 63, 1891, p. 338, op. cit.

en décrivant la paralysie faciale, où le spasme se combine si souvent avec l'amyosthénie.

« Mais si Ton vient à commander quelques mouvements au malade, comme d'ouvrir la bouche, de rire, de tirer la langue, c'est alors que l'on voit le spasme apparaître dans toute son intensité et s'étendre même parfois à des régions jusque-là indemnes, ou tout au moins qui paraissaient l'être, comme l'œil, le front, ou bien aussi la région cervicale (fig. 39).

« Les déformations qui résultent de ces divers mouvements peuvent être ainsi notées :

a Quand la bouche s'ouvre, l'ouverture en est beaucoup plus large du côté du spasme et de forme irrégulière. Le sillon naso-labial s'accuse. Dans le rire, les dents se découvrent beaucoup plus du côté contracturé que du côté sain. Dans l'action de souffler, l'issue de l'air ne se fait point du côté qui semble paralysé, comme cela a lieu dans le cas de paralysie véritable où le malade fume la pipe, mais, au contraire, l'air s'échappe avec bruit par le côté contracturé, qui s'ouvre davantage.

« Reste la protrusion de la langue, dont les caractères ont une importance capitale Quand on dit au sujet de tirer la langue, il ne le fait qu'au prix des plus grandes difficultés, et la pointe de l'organe est fortement déviée du côté contracturé. Dans certains cas, cette déviation de la langue est telle que, retournée en crochet (fig. 39), elle ne peut plus sortir de la cavité buccale et vient buter contre la face interne des joues. C'est là un signe absolument typique et sur lequel M. Gharcot a particulièrement insisté : « La langue est déviée d'une manière excessive, convulsive en quelque sorte. » Enfin, dans les cas très accentués, on voit, à l'occasion de ces divers mouvements, le spasme envahir les paupières, qui se plissent convulsivement, l'œil se ferme, le sourcil se baisse, le front est sillonné de rides verticales. Des plis transversaux se dessinent sur le nez du côté contracturé, en même temps que l'aile du nez du même côté se relève et que la joue se

gonfle. Parfois même la tête tout entière s'incline sur l'épaule sous l'influence d'un spasme des muscles du cou et particulièrement du peaucier, dont le bord antérieur se dessine sous la peau (fig. 41). »

Il nous faut compléter cette description si précise de M. Paul Richer en donnant quelques développements aux phénomènes qui se passent du côté de la langue. D'abord il est des cas, rares à la vérité, dans lesquels la langue seule semble contracturée et est déviée dans des positions variables.

Briquet a parlé en quelques mots, mais bien peu précis, de cette localisation du spasme : « Quand la contracture affecte la langue, dit-il, celle-ci devient roide, immobile et se tient constamment hors de la bouche [op. cit., p. 436). » Il est probable qu'il faisait allusion à la contracture en rapport avec la phase tonique de l'attaque , contracture qui persiste bien rarement après la cessation du paroxysme. C'est, d'ailleurs, dans ce seul cas particulier que la langue est tirée hors de la bouche.

La langue peut être déviée du côté opposé à celui qui est le siège de l'hémiplégie (Brissaud et Marie, op. cit., obs. I); d'autres fois même (1), la langue est déviée du côté opposé au spasme labié, lorsque les deux coexistent, par exemple, ce qui est la règle. Cette dernière anomalie, — si anomalie il y a, — tient à ce que beaucoup plus fréquemment qu'on ne pourrait le supposer le spasme du muscle lingual est total au lieu d'être unilatéral.

Nous avons, en effet, établi que, dans la grande majorité des cas, des troubles de sensibilité — généralement de l'anesthésie — se superposaient aux spasmes de la face et du cou chez les hystériques, et nous pourrions ajouter avec Briquet, aux paralysies. Ceci, comme nous l'avons dit, nous a même permis de démontrer la participation que le peaucier du cou prend au spasme glosso-labié.

Dans l'hémispasme glosso-labié, il existe donc une

(1) Gharcot, Leçons du mardi, 1887-88, op. cit., p. 488.

anesthésie de la peau de la joue atteinte, de sa doublure muqueuse, des gencives, du voile du palais, qui s'arrête sur la ligne médiane. Gela est surtout facile à constater, lorsqu'il n'existe pas d'hémiplégie, les troubles de sensibilité pouvant être mis sur le compte de l'hémianesthésie, qui accompagne si fréquemment cette dernière.

Or, si la langue est envahie en totalité par le spasme, l'anesthésie ne comprend pas seulement la moitié de la

Fig. 42. — Hémispasme glosso-labio-peaucier. La langue est envahie en totalité, ce que montre l'anesthésie. (G. T.)

muqueuse linguale et les tissus sous-jacents ; elle s'étend à tout l'organe (1) (fig. 42), respectant d'ailleurs la doublure muqueuse de la joue gauche, si le spasme labié siège à droite, par exemple. Or, plus souvent qu'on ne le suppose généralement , on constate cette anesthésie de toute la langue. On comprend alors, étant donnée la généralisation du spasme à tout le muscle lingual indiquée par l'anesthésie elle-même, que la déviation puisse être très variable

(1) Gilles de la Tourette, De la superposition, obs. III et IV.

suivant la prédominance de la contracture sur Tune ou l'autre des moitiés de la langue. Dans certains cas, cet organe, contracture dans sa totalité, peut ne plus former qu'une sorte de moignon recroquevillé sur lui-même que le malade est impuissant à sortir de sa bouche, à mouvoir dans un sens ou dans un autre. Cette anesthésie totale de la langue est très importante pour le diagnostic avec certaines hémiplégies organiques accompagnées d'anesthésie, laquelle, dans ces cas, est toujours unilatérale sur la langue comme sur les membres. Il va sans dire que la sensibilité gustative a disparu avec la sensibilité générale.

La durée de l'hémispasme glosso-labio-peaucier est très variable ; elle peut aller de quelques jours à des mois et des années. Le malade dont MM. Brissaud et Marie (obs. II) ont recueilli l'observation, en 1886, était encore à la Salpètrière en 1889, et rien, à cette époque, ne faisait prévoir la disparition de son spasme.

L'hémispasme glosso-labié n'entraîne que peu de dérangements dans les fonctions qui sont dévolues aux muscles qu'il intéresse. Nous aurons l'occasion de revenir sur ce sujet en traitant des troubles de la déglutition, du langage et de l'articulation chez les hystériques.

Son diagnostic est en général facile. On ne le confondrait guère qu'avec les contractures secondaires qui surviennent parfois à la suite des paralysies faciales périphériques de forme grave. Mais, dans ces cas, l'orbiculaire palpébral est pris, et il n'existe pas de troubles de la sensibilité.

Il peut survenir quelquefois aussi des contractures secondaires dans les paralysies faciales d'origine centrale, ainsi que 0. Foucher (1) en a rapporté quelques exemples, mais les troubles de sensibilité sont également absents, au moins dans la généralité des cas, et le diagnostic porterait bien plutôt sur l'hémiplégie toujours concomitante, point particulier sur lequel nous insisterons bientôt.

(1) O. Foucher, De la contracture secondaire des muscles de la face. Hémiplégie faciale à frigore. Hémiplégie faciale d'origine centrale Thèse Paris, 1886-1887.

Complétons maintenant ce que nous avons à paralysie faciale. Son étiologie se confond avec spasme, de même du reste que son début, et nous pouvo ajouter son évolution, car spasme et paralysie sont souvent associés. Rappelons que deux fois (Pitres, Gharcot) le traumatisme a paru lui donner naissance.

Presque toujours elle coïncide avec une hémiplégie ou une monoplégie brachiale et siège du même côté que ces manifestations ; parfois cependant elle occupe le côté opposé. Gomme elle s'associe fréquemment avec le spasme, il est parfois difficile de préciser lequel des deux, du spasme ou de la paralysie, a été le phénomène initial. lien résulte qu'elle peut être difficilement dite alterne dans le sens que Ton attache aux lésions protubérantielles du type Millard- Gubler. Son début est brusque ou lent, suivant les cas; elle s'accompagne des mêmes troubles de sensibilité superposés que le spasme.

Sa description est difficile. « Il est impossible, dit Paul Richer (op. cit., p. 191), de dresser un tableau clinique qui réponde à tous les cas de paralysie faciale hystérique, car un de ses caractères consiste justement dans la variabilité des troubles moteurs au double point de vue de leur intensité et de leur localisation. »

Dans un cas de Charcot répondant aux paralysies systématiques de Babinski, le buccinateur et le grand zygomatique étaient seuls pris. Chez un malade de Ballet, nous avons dit que la paralysie ne se manifestait qu'à l'exclusion des mouvements nécessités par l'acte de la parole.

Si l'on joint à cela, ainsi que le remarque M. P. Richer, que « les variations individuelles dans la construction osseuse de la face et dans la symétrie des traits sont autant d'obstacles » pour la juste appréciation des faits, on verra combien il pourra être difficile de constater certaines paralysies faciales légères, les plus fréquentes de toutes. Il faudra donc faire exécuter au malade les divers actes de

la mimique habituelle et aussi le faire causer. On notera fréquemment alors, du côté opposé à la paralysie, du spasme qui se jugera par les secousses musculaires et les déviations que nous avons indiquées. Du jour au lendemain, le spasme peut prédominer sur la paralysie et vice versa, et changer de côté : ce sont les paralysies alternantes. Avec la paralysie faciale peut exister une paralysie linguale, mais c'est bien plus souvent du spasme qui existera avec ses déviations de même sens que la paralysie ou de sens contraire.

En dehors de ces cas variés où l'irrégularité prédomine, et ce sont de tous les plus communs, la paralysie faciale hystérique, dans quelques faits typiques, ne diffère pas objectivement de la paralysie faciale d'origine centrale, ainsi qu'on peut en juger parla description qu'en a donnée M. Decoux :

et Au repos, la symétrie de la face est modérément accentuée. Du côté paralysé, la joue paraît quelque peu lisse, les reliefs musculaires sont moins apparents ; la commissure est abaissée, tandis qu'elle est légèrement atténuée en haut et en dehors du côté sain ; l'aile du nez est tombante et le sillon naso-labial moins accentué.

« L'interstice formé par les lèvres n'est pas horizontal, mais un peu oblique ; l'orbiculaire et le muscle de Horner sont intacts. »

La paralysie apparaît plus manifeste pendant les mouvements volontaires. Lorsque la bouche s'ouvre, l'ouverture est moins large du côté paralysé ; dans l'action de souffler, la joue du côté paralysé se gonfle davantage, et de ce même côté l'air s'échappe involontairement. Le sifflement est difficile, la prononciation des labiales imparfaite, et la parole est moins distincte qu'à l'état normal. Ce dernier phénomène tient surtout à ce que la langue est en état de paralysie ou de contracture.

La paralysie peut-elle gagner le facial supérieur, l'orbiculaire des paupières, comme dans la paralysie faciale périphérique ? Nous avons déjà discuté cette hypothèse (t. I, p. 416) et montré que, dans un cas de M. Lebreton et

dans un autre de M. Decoux où il y avait participation de l'orbiculaire , la paralysie pouvait être attribuée à une autre affection que l'hystérie.

Cependant, un cas de M. P. Richer [op. cit., p. 192), observé à la Salpêtrière, tendrait à faire admettre l'existence de la paralysie faciale complète. La paralysie reconnaissait une cause traumatique : la malade s'était heurtée la région oculaire droite pendant une attaque convulsive. L'œil ne pouvait se fermer. Il ne restait pas toutefois grand ouvert comme dans la paralysie faciale périphérique, et il était, de plus, complètement amaurotique. La paralysie siégeait à gauche ; par contre, la langue était déviée à droite et prenait la forme d'un crochet. Enfin, il existait, en même temps que la paralysie à gauche, un spasme généralisé à droite, assez léger d'abord, mais qui augmenta fort notablement dans les jours qui suivirent. Ce spasme exagérait encore la difformité du visage en accentuant la déviation des traits et le contraste qui existait entre les deux moitiés de la face.

On voit par cet abrégé combien ce cas était complexe.

Dans la paralysie faciale hystérique, les réactions électriques restent normales, de même que dans le spasme glosso-labié. Nous avons dit cependant que, dans un cas de Pitres et un autre de Ballet, les réactions électriques galvanique et faradique étaient diminuées. Il y a loin de là à la réaction de dégénérescence qu'on observe si souvent dans les paralysies faciales périphériques graves et anciennes : c'est un point très important au point de vue du diagnostic différentiel, qui se basera en outre sur la présence, dans les cas où l'hystérie est en cause, des troubles superposés de la sensibilité et de la coexistence si fréquente des spasmes associés.

Le pronostic est variable : généralement passagère, la paralysie durait depuis trois ans dans le cas de Gharcot- Ballet et semblait ne pas tendre vers la guérison (1).

(1) Voir encore Huet, Hysterische faciale Parese. An. in Neurol. Centralb.y 15 septembre 1890, p. 565. — Siredey, Tabès et hystérie, hémi-

Les paralysies hystériques des muscles du cou ne sont pas fréquentes.

M. P. Richer cite un seul exemple, lequel lui est personnel, de « torticolis paralytique » . « Dans cette forme du torticolis, qui est la plus rare, dit-il {op. cit., p. 197), la tête est inclinée du côté opposé aux muscles qui sont le siège de la paralysie. A première vue, on pourrait croire à un torticolis dû à la contracture, car l'immobilité de la tête paraît complète et l'attitude peut fort bien ne guère différer dans les deux cas. Ce n'est alors qu'en prenant la tête entre les mains qu'on constate qu'elle se laisse facilement déplacer, ramener à la situation droite pour retomber dans son attitude vicieuse aussitôt qu'elle est abandonnée ; les parties molles du cou ont conservé leur souplesse ; on n'observe rien de semblable à la saillie ferme et élastique d'un muscle contracture. »

Dans le cas qu'il a observé (op. cit., p. 30, obs. I) chez une femme de vingt-sept ans, M. P. Richer dit que la paralysie qui se montrait d'une façon intermittente, à la suite d'attaques convulsives, paraissait siéger à la fois dans le sterno-mastoïdien et le trapèze du même côté. La tête se trouvait entraînée latéralement (sans rotation) par la tonicité des mêmes muscles demeurés sains, de l'autre côté où elle arrivait jusqu'au contact avec l'épaule. On pouvait aisément se rendre compte de l'absence de con-

spasme glosso-labié du côté gauche simulant une paralysie faciale inférieure droite chez un tabétique. Soc. méd. des hôp., 6 nov. 1891. — Rendu, Hystérie chez un saturnin. Hémiplégie droite incomplète, hémianesthésie, hémispasme facial. Soc. méd. des hop., 4 déc. 1891. — Lavvson, Hysterical facial paraly sis. Anal, in Neur. Centralb., n° 1, 1891, p. 20. — Onanoff, Asymétrie faciale pour la paralysie ou la contracture de la face. Soc. de Biologie, 19 déc. 1891. — Debove, Note sur V hémispasme et V hémiplégie hystérique. Soc. méd. des hôp., 22 juin 1892. — Remak, Zur Semiotik der hysterischen Deviationen der Zunges und des Geschichtes. Berl. klin. Wochens., 3 août 1892. — Ghouppe, De la paralysie faciale hystérique. Bull, méd., 13 sept. 1893, n° 73.

tracture ; la tète se laissait déplacer facilement ; il n'y avait aucune saillie tendineuse ou musculaire du côté où la tête était entraînée.

« Cette paralysie, ajoute-t-il, était transitoire. Elle se reproduisit à plusieurs reprises chez notre malade pendant le temps qu'elle fut soumise à notre observation. La malade était prévenue par une sensation d'engourdissement et de faiblesse dans le côté gauche du cou, puis, au bout de peu d'instants, la tête retombait brusquement sur l'épaule droite : le torticolis était constitué. Plusieurs fois, nous avons vu ce torticolis se produire sous nos yeux par une sorte de transfert pendant que, sous l'influence de la faradisation du bras gauche, la paralysie dont ce bras était atteint s'amendait. Nous avons toujours eu raison facilement de cette paralysie du cou par la faradisation des muscles sterno-mastoïdien et trapèze du côté paralysé. Quelquefois même, quelques instants d'électrisation ont suffi pour rendre au cou toute la liberté de ses mouvements. »

Nous ajouterons que la malade était hémianesthésique gauche et que, par conséquent, la peau qui recouvrait les muscles de ce côté devait participer à la perte de sensibilité. Le diagnostic, dans ce cas, n'offrait aucune difficulté.

La contracture des muscles du cou semble être beaucoup plus fréquente que leur paralysie. Nous avons dit, en traitant de l'héinispasme glosso-labié, comment la recherche des troubles de la sensibilité cutanée et profonde nous avait conduit à reconnaître l'association si fréquente de la contracture du peaucier à l hémispasme, qui , de ce fait, méritait souvent le nom de spasme glosso-labio-yoefn/aer. Dans ces cas, l'anesthésie s'étend jusqu'aux limites claviculaires du peaucier et sert puissamment à révéler cette contracture. Celle-ci, en effet, n'apparaît pas toujours d'emblée; elle veut être cherchée et devient surtout appa-

rente lorsqu'on provoque une grimace, lorsqu'on fait tirer la langue. On voit la peau du cou se tendre à l'occasion de ces mouvements provoqués alors que, du côté opposé, la région garde son aspect normal.

Parfois, avec la contracture du peaucier coïncide celle du chef supérieur du trapèze, qui forme une corde tendue sous la peau : la tète s'incline sur le cou du côté du spasme, sans rotation (fig. 41) (1),

Cette contracture de la portion cervicale du trapèze et la déviation qu elle entraîne nous conduisent à traiter du torticolis hystérique spasmodique, dans lequel un ou plusieurs muscles du cou sont atteints, soit isolément, soit concurremment.

Ce torticolis par contracture est connu depuis fort longtemps.

« Dans les ouvrages relatifs aux possessions, disent Bourneville et Sollier (2), on rencontre parfois des exemples de torticolis spasmodique. « Lors cet esprit print le métayer — qui l'injuriait — par la teste, laquelle il lui tordit en telle sorte que le devant estoit droitement derrière ; dont il ne mourut pas toutefois, mais vesquit depuis longtemps ayant le col tors et renversé... (3). »

Il semble que, dans ce cas, la contracture ait persisté longtemps.

Briquet mentionne ainsi qu'il suit la contracture du sterno-mastoïdien : « Elle maintient la tète tournée et inclinée du côté contracturé (op. cit., p. 436). »

En 1872, Voulet s'exprime en ces termes (op. cit., p. 36) : « INous ne possédons aucun cas de contracture limitée soit au muscle sterno-mastoïdien seul , soit à ce muscle et aux autres muscles de la partie latérale correspondante du cou. »

(1, CiiaRcot et P. IIiciiër, Le spasme glosso-labié et le Mascaron grotesque... Obs. de Clav., op. cit.

(2) Bourneville et Sollier, Deux nouvelles observations d'hystérie mâle. Arch. de Neurologie, oct. 1891, n° 66. Note de la page 391.

(3) Taillepied, Traité de l'apparition des esprits, p. 128-130. Sans indication de date.

M. P. Richer est plus explicite lorsqu'il traite du torticolis par contracture :

« L'attitude vicieuse de la tête, dit-il, est maintenue par la contracture d'un ou plusieurs muscles du cou. On comprend que cette attitude varie suivant les muscles atteints : sterno-mastoïdien , trapèze, splénius , complexus, etc. Dans le plus grand nombre des cas, plusieurs muscles d'un même côté sont contracturés à la fois, la tête est inclinée latéralement sur l'épaule, la face plus ou moins tournée du côté opposé. Lorsque le torticolis est

Fig. 43. — Torticolis hystérique par contracture. (P. Piicher.)

très intense, la tête est en contact avec l'épaule, qui est elle-même soulevée : la raideur des muscles est telle qu'il est impossible de passer la main entre les deux parties (fig. 43). »

Cette association de la contracture de divers muscles est, en effet, plus fréquente que la contracture isolée d'un muscle. M. P. Richer en a rapporté un bel exemple dans lequel il y avait augmentation du diamètre transversai du cou accompagnée d'un renversement exagéré de la tête en arrière. Cette extension de la tête et du cou était telle que, pour regarder en face, le malade était obligé d'incliner fortement le tronc en avant : « Il y avait, dans ce cas, contracture des muscles de la nuque et gonflement m. 4

avec durcissement du corps charnu du sterno- mastoïdien (1). 55

Nous avons, cependant, observé un cas où la contracture était limitée au sterno-rnastoïdien gauche et même n'intéressait que son seul chef claviculaire (2).

Une malade de vingt-six ans, hémianesthésique droite, se met dans une violente colère pendant laquelle elle

Fig. 44. — Transfert de l'anesthésie qui vient se superposer à une contracture du sterno mastoïdien gauche. (G T.).

tourne violemment la téte à gauche. Aussitôt elle sent son cou se contracturer de ce côté. C'est un exemple à ajouter à ceux bien connus de la mise en œuvre de la contracture à l'occasion d'un mouvement brusque. Le chef claviculaire fait une forte saillie sous la peau sous forme d'une

(1) P. Richer, Gonflement du cou chez une hystérique. Nouv. Icon. de la Salp., t. II, 1889, p. 17.

(2) Gilles de la Tourette, De la superposition, etc., obs. IX.

corde rigide. La tète est légèrement inclinée à gauche sans rotation. Phénomène important et qui relève de la loi de la superposition des trouhles de la sensibilité et de la contracture, sur toute l'étendue et dans les limites exactes de cette corde, en haut jusqua l'apophyse mastoïde et un peu au-dessus, en bas jusqu'à la clavicule, et un peu au-dessous existe une zone d'anesthésie. Dans les limites

Fjg. 45. — Transfert de l'anesthésie qni vient se superposer à la contracture de la portion cervicale du trapèze gauche. (G. T.)

d'une même zone à droite (côté hémianesthésique), il s'est fait un transfert de la sensibilité (fig. 44).

La malade, étant plongée dans le sommeil hypnotique, nous pouvons faire disparaître la contracture. Au réveil, la sensibilité a reparu à gauche dans la zone susindiquée et le côté droit du cou est redevenu, comme toute la partie droite du corps, totalement anesthésique.

Une autre de nos malades (obs. X), âgée de dix-neuf

ans, myopathique héréditaire, et de plus hystérique avec hémianesthésie droite, était sujette à de fréquentes contractures des muscles du cou siégeant toujours à gauche et dont l'apparition était, phénomène particulier, toujours précédée de douleurs vives in situ. Le plus souvent, le sterno-mastoïdien et le trapèze étaient envahis et l'anesthésie siégeait alors dans leur domaine. Une fois la portion cervicale du trapèze se contractura seule, l'anesthésie revêtit alors la forme d une bande exactement limitée à cette partie contracturée (fig. 45). Comme dans le cas précédent, il se fit un transfert de la sensibilité du côté opposé habituellement anesthésique.

«Le début du torticolis, dit M. Paul Richer, comme celui de la contracture en général, est brusque ou graduel. Il est très fréquemment un des apanages de l'hystérie infantile ; lorsqu'il ne se prolonge pas, sa véritable nature est souvent méconnue. En effet, la contracture qui entretient le torticolis revêt plusieurs formes : c'est la contracture permanente qui persiste pendant des mois et ne disparaît que lentement, à la suite d'un traitement approprié; ou bien le torticolis , et cette forme est particulière à l'enfance, cède brusquement, au bout de quelques jours, pour reparaître plus tard sous le même aspect, céder de nouveau, et ainsi de suite pendant un temps plus ou moins long : c'est le torticolis à répétition (comme dans notre obs. X). Nous en avons observé deux remarquables exemples. Il s'agissait dans les deux cas de deux petites filles chez lesquelles cet accident spasmodique se reproduisait tous les mois et durait de sept à huit jours chaque fois. Chez l'une d'elles, âgée de quatorze ans, le torticolis coïncidait avec l'époque des règles ; l'autre, âgée de douze ans, n'était pas encore réglée. »

M. Jules Voisin (1) a aussi publié un cas de torticolis

(1) J. Voisin, Toiticolis intermittent . Semaine médicale, 19 juillet 1893, p. 350.

intermittent chez une jeune fille de dix-huit ans, présentant cette particularité que, la nuit qui précédait l'apparition du torticolis, la malade, très agitée, rêvait tout haut, se plaignant de souffrir du cou. A son réveil, on trouvait une contracture douloureuse du sterno-cléido-mastoïdien gauche que l'hypnotisme faisait disparaître.

Enfin, M. P. Richer a observé une forme de torticolis qui mériterait de prendre place parmi les spasmes rythmiques. La contracture ne se produisait que dans certaines conditions déterminées. Dans le décubitus dorsal, les mouvements du cou possédaient toute leur liberté ; la malade soulevait la tête, l'inclinait de côté et d'autre.

« Mais aussitôt qu'elle s'asseyait, dès que les épaules quittaient l'oreiller, la tète s'inclinait sur l'épaule et s'y trouvait maintenue par une contracture énergique tant que attitude verticale du tronc persistait. Cette contracture disparaissait soudainement si la malade reprenait la position du décubitus dorsal, pour reparaître dans les conditions que nous avons dites. Ce singulier accident se reproduisit à deux reprises chez notre malade, mais ne se prolongea pas chaque fois au delà d'une journée. »

Non seulement le torticolis peut être dû à l'association de la contracture des divers muscles du cou, mais il peut encore coïncider avec la contracture du membre supérieur, ainsi que le même auteur en a figuré un exemple (fig. 46, 47).

D'après ce que nous avons dit au courant de notre description, le pronostic du torticolis est très variable; il peut durer de quelques jours à plusieurs mois, à des années peut-être.

Son diagnostic est en général facile, si l'on se reporte aux troubles de sensibilité locale qui raccompagnent si généralement. Il est rare, du reste, qu'il n'existe pas d'autres manifestations hystériques concomitantes (1). Dans les cas douteux, le chloroforme lèverait tous les doutes en

(1) De Renzi, Spasmo isterico dello ster)io cleido mastoideo ; anosmia ; eruicorea postemiplegica. Riforma medica, 9 et 10 mars 1894.

faisant disparaître la contracture ou en permettant de constater les lésions du torticolis d'origine osseuse ou articulaire.

f Sous le nom de torticolis mental, M. Brissaud (1) a décrit certains spasmes des muscles du cou souvent associés à des spasmes des muscles de la face dont l'étude, dit-il,

Fig. 46. — Contracture hystérique Fig. 47. — Contracture hystérique du cou et du membre supérieur du cou et du membre supérieur

droit. (P. Richer.) droit. (Même maladie que fig. 46.)

(P. Rtcher.)

a été « singulièrement négligée par les classiques... Ici, sans aucun doute, l'état morbide n'est ni dans les muscles ni dans les nerfs; il est dans l'esprit même » . Ces spasmes, toujours intermittents, pourraient être à la rigueur confondus avec certains spasmes rythmiques d'origine hysté-

(1) Brissaud, Tics et spasmes cloniques de la face Journ. de méd et de chir. prat., janvier 1894, p. 49

rique. Mais, outre que le rythme n'existe pas à proprement parler, tout stigmate fait défaut, à moins que 1 hystérie ne s'associe avec la forme particulière de la dégénérescence mentale qui tient ces manifestations sous sa dépendance.

Les contractures des muscles du tronc ont été l'objet de nombreux travaux pendant ces dernières années, à l'inverse de leurs paralysies, dont nous ne connaissons qu'un exemple rapporté par M. Verhoogen (l).

Il s'agit d une paralysie du grand dentelé gauche qui avait été précédée d'une paralysie (ou d'une contracture) du membre supérieur du même côté. « Lorsque les bras sont pendants, est-il dit dans l'observation, le scapulum s'écarte du tronc, et dans l'espace qu'il laisse libre on peut, en refoulant la peau, introduire toute la main. L'angle inférieur de l'omoplate est plus rapproché de la ligne médiane que celui du côté sain. L'élévation verticale du bras est impossible et la malade ne peut dépasser la ligne horizontale, ce qui lui permet toutefois d'atteindre le vertex avec la paume de la main. » Le membre supérieur gauche était hypoesthésique ; dans la région du grand dentelé l'anesthésie était absolue. Les réactions électriques étaient demeurées normales sans modification qualitative de la formule. L'auteur n'ayant pu suivre la malade, laquelle était âgée de trente-trois ans, ne fournit aucun renseignement sur l'évolution de cette paralysie dont le diagnostic était facile, étant donnés les troubles locaux de sensibilité.

Briquet consacre à peine quelques mots aux contractures des muscles du tronc. Quand la contracture « intéresse un muscle du tronc, dit-il [op. cit., p. 336), elle amène une déviation permanente... Un effet analogue se produit après la contracture des muscles abdominaux d'un côté. »

(1) R. Verhoogen, Monoplégie hystérique du grand dentelé Bévue neurot., n° 20, p. 554, 1893.

M. H. Duret (1) nous semble être un des premiers auteurs qui aient, sous le nom de cypho-scoliose hystérique, rapporté nettement à la névrose un cas de déformation de la région lombaire que nous analyserons bientôt.

En 1 892, un ancien interne de M. Gharcot, M. Hallion (2), consacrait sa thèse inaugurale aux déviations vertébrales névropathiques. Étudiant la scoliose par contracture, il dit ce qu'il s'agit toujours ou presque toujours de contractures hystériques » . Suivant lui, Duchenne, de Boulogne, aurait observé de semblables manifestations sans mentionner l'hystérie, qui du reste était discutable dans ses faits. Par contre, l'action de la névrose était évidente dans un cas de Landry (3), de Grancher (4) et dans celui de Duret. Il rapporte en outre un cas douteux (obs. VIIJ, p. 74) qui lui a été communiqué par M. Souques.

Cette question de la scoliose hystérique prend encore plus de consistance dans la thèse de Vie (5), qui, outre les cas de Duret et de Landry, attribue à la névrose un fait de Landois (6) et donne lui-même la relation de deux cas personnels observés dans le service de M. Lannelongue, auxquels il faut joindre une nouvelle observation (obs. IV) qui lui a été communiquée par M. Grancher.

Peut-être faut-il ranger dans la même catégorie certains cas, au moins, de von Winiwarter (7) qui, chez des mineurs de dix-huit à vingt-cinq ans, a observé des faits de scoliose qu'il attribue à un excès de fatigue et de surmenage por-

(1) H. Duret, Déformation delà région lombaire de nature neuro-musculaire ; cypho-scoliose hystérique. Nouv. Iconog. de la Salpêtrière, 1888, p. 191.

(2) Hallion, Des déviations vertébrales névropathiques. Th. Paris, 1892.

(3) Landry, Recherches sur les causes et les indications curatives des maladies nerveuses. Moniteur des hôp., 2 juillet 1855.

(4) Grancher, in thèse Besson, Etude sur les déviations de la taille d'origine réflexe. Th. Paris, 1888.

(5) Vie, De la scoliose hystérique. Th. Paris, 1892.

(6) Landois, Rapport des déviations du rachis avec la névropathie héréditaire. Th. Paris, 1889-1890.

(7) Von Winiwarter, Un cas de cypho-scoliose d'origine névropathique Ann. delà Soc de méd. et de chir. de Liège, 1891.

tant sur des sujets mal nourris et placés dans de mauvaises conditions hygiéniques.

Nous avons déjà eu l'occasion de traiter en partie cette question de la scoliose en décrivant le pseudo-mal de Pott hystérique (t. I, p. 285 et suiv.) . Nous nous contenterons donc d'insister particulièrement sur les déviations par contracture de la colonne vertébrale, en rappelant que, à l'instar des faits que nous avons étudiés, ces déviations sont le plus souvent confondues avec le mal de Pott d'origine organique.

Le cas de Duret a trait à un homme de vingt-trois ans; celui de Landry à une fille de dix-huit ans ; les cas de Grancher, Landois et Vie, à des enfants du sexe féminin respectivement âgées de trois ans et demi, huit ans, onze ans et douze ans et demi (deux cas). Il y aurait donc prédominance chez les sujets jeunes, en particulier chez les filles.

L'étiologie est variable : chute sur le flanc droit dans les deux cas de Vie, chute sur les reins dans le cas de Grancher-Besson, attaques dans un autre cas de Grancher, exposition au froid après la danse dans le cas de Landry ; coïncidence avec une paraplégie accompagnée de paralysie vésicale dans les cas de Duret. Ce sont là les causes ordinaires des diverses manifestations hystériques de cet ordre avec prédominance du traumatisme.

Le début peut être subit ou lent ; on note dans la plu part des observations des douleurs in situ ou irradiant dans les membres inférieurs, dues très probablement à l'existence d'une zone hyperesthésique-hystérogène cutanée superposée à la déviation comme dans le pseudomal de Pott hystérique.

Au point de vue de la déformation, il s'agit de scoliose, ou le plus souvent de cypho-scoliose. Dans le premier cas, les apophyses épineuses, au lieu de faire saillie, sont atténuées ; dans le second, au contraire, elles sont très

accentuées. Qu'il s'agisse de scoliose ou de cyphoscoliose, la déviation porte toujours principalement sur la région lombaire.

Dans les cas de scoliose simple, l'aspect clinique serait le suivant :

« Ce qui frappe le plus, dit M. Vie {op. cit., p. 49), dans l'examen d une jeune fille atteinte de scoliose hystérique, outre la déviation elle-même, c'est la raideur générale qui semble l'avoir envahie tout entière. Elle marche très gênée, la tête immobile, les jambes légèrement fléchies, le tronc incliné du côté contracturé, et il y a là une concavité, un creux tels dans l'hypocondre, qu'il semble que les fausses côtes touchent la crête iliaque du bassin. Les épaules ne sont plus sur le même plan; elles suivent l'inclinaison du tronc. On ne voit point sur le rachis de saillie des apophyses épineuses; à peine quelquefois, au commencement de la courbure, les pressenton. Pour se rendre bien compte de la déviation, il faut chercher une à une toutes les vertèbres et les marquer tour à tour. On constate ainsi que la colonne vertébrale décrit une courbe allant des dernières vertèbres dorsales au sacrum, courbure dont la convexité est indifféremment à droite ou à gauche. Cette courbure dorso-lombaire est unique ou quelquefois accompagnée d'une légère courbure de compensation des dernières vertèbres cervicales et des premières dorsales. Il est à remarquer que la scoliose hystérique est une déviation lombaire presque exclusivement. »

Voilà pour la scoliose simple ; quant à la cypho-scoliose, M. Duret la décrit ainsi qu'il suit chez son malade, qui, avons-nous dit, était atteint en outre d'une paraplégie incomplète avec paralysie (ou contracture) de la vessie et du rectum. Un jour, à l'inverse de ce qui existait dans le cas précédent, on remarqua une saillie anormale très étendue de la région lombaire qui fit penser à un mal de Pott.

« Le malade a de la peine à se tenir debout, il ne peut

se redresser complètement. Le tronc est incliné en avant comme fléchi brusquement au niveau des lombes ; il semble s'enfoncer dans le bassin lorsqu'on regarde le dos du patient : les rebords des os iliaques sont très saillants et ils débordent de deux ou trois travers de doigt la ligne qui dessine les contours du torse ; les cuisses sont un peu fléchies sur le bassin et les jambes sur les cuisses.

« La saillie postérieure correspond exactement à la région lombaire; elle est à grande courbure, polytuberculeuse ; elle présente une concavité dirigée à gauche, c'est donc une cypho-scoliose. La flèche abaissée de son maximum de courbure sur la ligne axiale de la colonne vertébrale est de deux centimètres et demi environ. Dans la région dorsale, la crête des apophyses épineuses s'enfonce profondément entre les saillies des muscles des gouttières vertébrales, et les bords spinaux des omoplates sont presque au contact sur la ligne médiane. L'épaule gauche paraît abaissée.

« Lorsqu'on dirige maintenant son examen vers la face antérieure du corps, on voit qu'il existe, à l'abdomen, une dépression extrêmement profonde transversale, passant par l'ombilic : cette dépression est produite par une inclinaison forcée et des plus remarquables de la cage thoracique, qui s'est considérablement rapprochée du bassin.

« Le malade marche très difficilement, à demi-fléchi ; il lui est tout à fait impossible de se redresser. La flexion exagérée du torse en avant sur la colonne lombaire manque de lui faire perdre l'équilibre, et on est obligé de le soutenir un peu sous les bras. »

L'absence de douleurs soit spontanées, soit à la pression, au niveau de la région lombaire, jointe à la forme si spéciale deda gibbosité, firent penser, avons-nous dit, à un mal de Pott qui eût légitimement expliqué la paraplégie. Le malade fut chloroformé, et alors toutes les déviations indiquées disparurent et ne se reproduisirent ultérieurement que d'une façon incomplète. La chloroformisation avait démontré que c'était bien une contracture et

non une paralysie qui existait dans ce cas si complexe.

Du reste, après avoir discuté le diagnostic, M. Duret arrive à cette conclusion « qu'il s'agissait d une contracture hystérique des muscles du plan profond de la région abdominale postérieure, c'est-à-dire du carré des lombes et du proas iliaque produisant la cypho-scoliose lombaire » .

C'est aussi de contracture qu'il s'agissait dans les autres cas rapportés par les divers auteurs que nous avons nommés.

Pour M. Hallion, les muscles intéressés le plus souvent seraient les ce muscles purement fléchisseurs latéraux de la colonne lombaire, c'est-à-dire le carré des lombes et peut-être les intertransversaires » .

Le même auteur cite, en outre, une observation de Pravaz qu'il rapporte à l'hystérie [op. cit., p. 44). La contracture avait là un siège différent.

« Il s'agit, dit-il, d'une contracture du trapèze du côté droit, ayant déterminé une double inflexion du rachis avec courbure principale supérieure à convexité tournée à droite. La hanche gauche était fort saillante et, par suite de l'inclinaison totale du tronc à droite, paraissait plus élevée que la droite... Mais le phénomène le plus remarquable était l'élévation extrême de l'omoplate droite avec rotation de cet os autour de son angle interne et supérieur, de telle sorte que l'angle inférieur s'était porté fortement en dehors et en arrière. La portion cervicale était dure et douloureuse au palper. La difformité était excessive et pouvait en imposer pour une scoliose des plus sévères ; mais la maladie , apparue rapidement à la suite d'une émotion morale, guérit tout à coup, près d'une année plus tard ; les interventions thérapeutiques paraissent n'avoir eu, dans ce résultat, qu'une part minime, quoi qu'en pense l'auteur. »

La durée de ces contractures est variable. La déformation arriverait presque d'emblée à son summum et persisterait, d'après Vie, entre un et huit mois ; mais il n'y a là

rien de fixe, car nous l'avons vue durer un an dans le cas de Pravaz ; nul doute qu'elle ne puisse persister encore plus longtemps.

La scoliose hystérique est sujette à récidives; dans la première observation de Vie, la malade guérit, puis une nouvelle chute sur le côté droit ramena la contracture. Ce côté devint le siège d'une courbure à convexité gauche.

Le diagnostic, avons-nous dit, devra surtout être fait avec le mal de Pott ; nous en avons déjà donné les éléments (t. I, p. 285). Dans presque tous les cas, du reste, la chloroformisation s'imposera, d'autant que souvent elle a paru hâter la guérison (cas de Vie et de Duret).

Pour en terminer avec les contractures des muscles du tronc, nous signalerons celles qui atteignent les muscles de la paroi abdominale antérieure. Elles paraissent assez rares. Malaspina en a rapporté récemment un cas que nous n'avons pu consulter (1).

Nous en avons observé un exemple avec M. Le Pileur, médecin de Saint-Lazare. Une dame de trente-huit ans, hystérique confirmée, souffrait d'une ovarie droite violente. La région iliaque droite était tendue, mais ni le palper ni le toucher vaginal ne révélaient l'existence d'une affection organique. Cependant , plusieurs chirurgiens furent appelés et conclurent à des affections variées des annexes de l'utérus, l'ovaire ou la trompe droite en particulier, dont ils proposèrent l'ablation. Notre maître, M. le professeur Le Dentu, fut convié à examiner la malade : nous pratiquâmes avec lui et M. Le Pileur la chloroformisation, qui rendit immédiatement sa souplesse à la paroi abdominale. Il s'agissait d'une contracture musculaire avec superposition d'une zone hyperesthésique. L'année suivante nous revîmes la même dame qui, cette fois, était

(1) Malaspina, Di uno caso di contrattura isterica délie pareti abdominali. Gaz. med. di Pavia, 1892, t. I, p. 123-128.

atteinte de scoliose lombaire avec coxalgie hystérique que la chloroformisation fit encore une fois disparaître, au moins momentanément.

Il faut donc se tenir en garde contre la possibilité de la contracture des muscles de la paroi abdominale d'autant que, jointe à des troubles hyperesthésiques, elle pourrait faire penser à une affection organique du petit bassin et entraîner une intervention chirurgicale de tout point intempestive, pour ne pas dire davantage.

Rappelons que bien plus souvent que des contractures ou spasmes toniques permanents des muscles abdominaux, dont nous dirons encore quelques mots en traitant de la tympanite et des fausses tumeurs du ventre d'origine hystérique, il existe des spasmes cloniques que I on observe surtout pendant l'attaque. Ils affectent fréquemment une allure rythmique (1).

(1) Legkani, Spasmi clonici dei retti addominali d'indole isterica. Arch al. di clin. med. Milan, 1893, t. XXXII, p. 566.