CHAPITRE TREIZIÈME

PARALYSIES ET CONTRACTURES DES MEMBRES Division générale du sujet.

L'hémiplégie hystérique. Historique : Sydenham, Carré de Montgeron. Période moderne. — Statistique. — Etiologie. Age. — Modes de début. Description. — Attitude et marche. — Todd. — Evolution. — Récidives.

— Pronostic. — Diagnostic. — Forme hémiplégique de la contracture.

— Description. — Peut simuler l'hémiplégie spasmodique infantile.

Les monoplégies hystériques flasques. M. brachiale : Etiologie. Traumatisme; période de méditation. — Distribution de l'anesthésie ; troubles trophiques. — révolution. Pronostic. Diagnostic.

Monoplégie crurale flasque. Sa rareté. — Simule une affection spinale.

— Contractures du membre supérieur. Variétés d'attitude. Pronostic. — Contractures du membre inférieur. — Les diverses variétés du pied bot hystérique.

Les paraplégies hystériques. — Flasques; avec contracture. — Etiologie. — Description : Troubles de sensibilité. Troubles vésicaux et rectaux. Troubles trophiques. Eschares sacrées. — Evolution.

Paraplégie avec contracture. Attitudes.

Diagnostic général des paraplégies hystériques flasques et des contractures des membres inférieurs.

Le pseudo-tabes hystérique. Historique. — Etiologie. Age, sexe. — Troubles sensitifs ; vésicaux; réflexes rotuliens. — Pronostic. Diagnostic. — A ssoc iatio ns hystéro-tab ét iq u es .

Paralysies et contractures généralisées aux quatre membres. — Historique. — Etiologie. — Modes de début. — Description. — Durée. — Pronostic. — Diagnostic.

Contractures généralisées a forme paroxystique ou tétanie hystérique. Historique : Dance, Corvisart, Trousseau. — Description. Excitabilité exagérée des muscles et des nerfs : Formes. — Raymond et la nature hystérique de la tétanie essentielle. — Forme épidémique. — Pronostic. Diagnostic. — Rareté en France de la tétanie non hystérique.

L'astasie-abasie. — Le mémoire de P. Bfocq, 1888. Charcot et P. Richer, 1883. — Jaccoud, 1864 ; W. Mitchell, 1885, etc. — Etiologie. Age. Sexe. Début subit ou progressif. — Description : diverses formes : Astasie-abasie paralytique; choréiforine ; trépidante. — Le spasme saltatoire. — Évolution. Pronostic. Diagnostic. — Interprétation. — Phénomènes analogues du côté des membres supérieurs.

La paralysie des membres affecte la forme d'hémiplégie, de monoplégie, de paraplégie, de quadriplégie. De même,

la contracture est limitée ou généralisée à un ou plusieurs membres. En dehors de ces types tranchés, on peut observer toutes les combinaisons topographiques. De plus, les associations soit contemporaines, soit successives de la paralysie et de la contracture sont choses assez fréquentes.

Nous commencerons notre exposé par l'étude de Y hémiplégie hystérique.

Nous avons dit, dans nos considérations générales, que Sydenham l avait nettement signalée comme conséquence de l'attaque à forme apoplectique. Nous rappellerons encore que, parmi les observations rapportées par Carré de Montgeron, celles de la demoiselle Coirin, de M. Fr. Duchesne, de M. A. Gouronneau , de Marguerite Thibaut, sont relatives à l'hémiplégie hystérique qui, pendant la période moderne, a inspiré nombre d'importants mémoires parmi lesquels nous citerons ceux de Hélot (1), de Desbrosse (2) , de Bardonnet (3) , la thèse d'Achard et les mémoires de Debove, que nous avons analysés en traitant de l'attaque de sommeil.

Charcot et son École n'ont pas manqué d'étudier cette question , à laquelle nous avons apporté nous-même notre contribution (4). Ces travaux et nombre d'autres seront utilisés chemin faisant.

L'hémiplégie est une forme fréquente de m paralysie hystérique. Sur quarante-six cas tant personnels qu'empruntés à divers auteurs, Landouzy {op. cit., p. 105) note huit cas d'hémiplégie complète du côté gauche et six d'hémiplégie complète sans désignation du côté affecté.

Sur cent quinze cas de paralysie que comprend la statistique déjà citée de Briquet, il y avait quarante-six cas d'hé-

(1) Hélot, Etude sur quelques cas d' hémiplégie hystérique. Th. Paris,

(2) Desbrosse, De l'anesthe'sie dans l'hémiplégie hystérique. Th. Paris,

(3) Bardosnkt, De l' hémiplégie hystérique. Th. Lyon, 1893-94.

(4) Gilles de la Tourette, L'attitude et la marche dans V hémiplégie hystérique. Nouv. Icon. de la Salp., t. I, p. 1, 1888.

miplégie gauche et quatorze cas d'hémiplégie droite. On voit par là la fréquence de l'hémiplégie comparativement aux autres paralysies et sa prédominance à gauche, d'après Briquet. Ces chiffres sont à rapprocher de ceux indiqués par le même auteur en ce qui concerne Tanesthésie et de sa prédominance également, sous forme d'hémianesthésie gauche (voir t. I, p. 154).

Il y a là, d'ailleurs, plus qu'une coïncidence, car l'hémianesthésie et l'hémiplégie coexistent le plus souvent, et, en approfondissant davantage, on peut dire que ce sont deux stigmates permanents (l'anesthésie et l'amyosthénie) qui se superposent suivant une règle qui, en matière d'hystérie, comporte peu d'exceptions. Si l'hémiplégie se localise particulièrement sur le côté qui, bien souvent, était déjà anesthésique, c'est qu'il existait, là aussi, un état amyosthénique dont la paralysie n'est, en somme, que l'exagération.

L'hémiplégie hystérique peut se montrer à tous les âges. Clopatt (1) en a rapporté deux cas chez des fdlettes de dix et onze ans observées dans le service du professeur Grancher. En regard de ces faits, citons le cas de Marie- Anne Couronneau, qui fut, à l'âge de soixante-sept ans, frappée d'une hémiplégie gauche dont la nature hystérique n'est pas discutable (2) . En général, c'est d'adultes hommes ou femmes qu'il s'agit, sans qu'on puisse exactement établir la prédominance d'un sexe sur l'autre.

Les causes sont variables : Gharcot (3), Pitres (4) l'ont vue survenir à la suite d'une violente émotion morale.

(1) Clopatt, Etude sur V hystérie infantile, op. cit., obs. XIV et XV.

(2) Gilles de la Tourette, Le miracle opéré sur Marie-Anne Couronneau le 13 juin 1731. Nouv. Icon. de la Salp.y t. II, 1889, p. 241. — Ferrand, Hémiplégie hystérique a soixante-cinq ans. Soc. méd. des hôp., 16 juin 1893.

(3) Gharcot, Hémiplégie hystérique. Progrès médical, n° 11, 15 mars 1884, p. 205.

(4) Pitres, Leçons clin, sur l'hystérie, t. I, obs. I, p. 434.

Mais l'influence des attaques est prédominante, en particulier, comme l avait déjà montré Sydenham, la. forme apoplectique du paroxysme. Au sortir de l'attaque, le malade se trouve hémiplégique ou ne tarde pas à le devenir si la paralysie doit se montrer.

Il est curieux de signaler que Briquet n'avait pas noté cette influence de l'attaque apoplectique que l'on retrouve mentionnée par tous les auteurs, depuis Sydenham et Carré de Montgeron. Pour lui, l'hémiplégie survient à la suite des causes les plus variables :

«Je l'ai vue, dit-il (op. cit., p. 461), se produire à la suite de violents chagrins chez six femmes, après des émotions vives chez cinq, après une affection aiguë suivie de délire chez quatre, lors de la convalescence d'une fièvre typhoïde chez deux; à la suite d'une syncope, d'une attaque de choléra, de la frayeur, de la magnétisation, chacune chez une malade. On voit que dans tous ces cas la paralysie a succédé à une grande perturbation du système nerveux. »

Étant donné que l'hémiplégie se montre si fréquemment à la suite d'une attaque apoplectique, on ne s'étonnera pas que son début soit souvent rapide, quoi qu'en dise Briquet.

a Chez quarante-deux malades, dit cet auteur, la paralysie s'était faite assez promptement ; elle avait été presque instantanée dans les trois quarts des cas. Le début s'était annoncé par une hyperesthésie du côté qui devait être paralysé chez trois malades, par de la chorée chez deux autres et par un tremblement des membres chez deux. Chez trente-deux malades la paralysie s'était produite d'une manière tellement lente que le début en avait été inaperçu. »

Dans l'hémiplégie, la paralysie porte, d'après la définition même, à la fois sur le membre supérieur et sur le membre inférieur. Elle intéresse à la fois tous les muscles sans exception, bien que Gharcot l'ait vue une fois prédo-

miner sur les extenseurs du membre inférieur paralysé (I). Elle existe aussi assez fréquemment sur la face (2), soit sous forme de spasme glosso-labié, soit sous forme beaucoup plus rare de paralysie vraie avec ou sans spasmes associés. Le spasme facial peut siéger du côté opposé à l'hémiplégie. Nous retrouverons ces faits, dont nous avons déjà parlé, en traitant du diagnostic.

Dans la très grande majorité des cas, l'hémianesthésie sous forme sensitivo-sensorielle, avec perte du sens musculaire, se superpose à l'anesthésie. Rarement on note lhyperesthésie, qui existait cependant dans un cas de Charcot (3), mais sous forme de zones hyperesthésiques , reconnaissant pour cause des circonstances toutes particulières relatives à l'action d'un traumatisme in situ.

Il existe divers degrés de cette manifestation qui vont de l'hémiparésie à la paralysie complète des deux membres. Dans la forme moyenne on note, à l'inverse de l'hémiplégie organique, que le membre inférieur est toujours plus complètement envahi que le membre supérieur. Marie-Fr. Duchesne, dont l'histoire a été rapportée par Carré de Montgeron, faisait toutefois exception à cette règle que confirmait, par contre, Marie-Anne Gouronneau.

Alors, en effet, que le membre supérieur conserve encore une certaine puissance appréciable au dynamomètre , une certaine liberté des mouvements dont le malade se sert, par exemple, pour aider la progression, à l'aide d'une béquille placée sous l'aisselle, la résolution du membre inférieur peut être telle que ses muscles aient perdu toute tonicité et qu'il ne soit plus qu'une masse flasque, une sorte de jambe de polichinelle. En même temps on noterait parfois une laxité de ses articulations susceptible d'entraîner des déformations signalées par Briquet.

(1) Chargot, Hémiplégie hystérique par fulguration ; steppage, paralysie accentuée sur les extenseurs. Semaine méd., 2 déc. 1891, p. 473.

(2) Bischoff, Ein Fall von hysterischer Apoplexie ; Hémiplégie mit Facialislàhmung. Wien. klin. Wochens., 3 mai 1894.

(3) Guarcot, Leçons du mardi, 1888-89, p. 261.

IRAITE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE

Ï« Dans un cas, dit-il (op. cit., p. 462), il s'est fait, à raison de l'affaiblissement musculaire, une luxation du ge-

Ïnou, le fémur porté en dedans; chez deux autres malades, j'ai vu la luxation tibio-tarsienne en dedans; quand & les malades marchaient, le pied se dé- 8 jetait de telle façon que la plante du I ^ pied se dirigeait en dedans; les liganients s'allongent, l'articulation tibiotarsienne devient plus lâche, et il se fait des luxations de cette articulation jj qui se réduisent avec la plus grande facilité, mais qui se reproduisent au ... moindre mouvement ; le pied se tourne spontanément en dedans par son propre poids. Enfin, j'ai vu une fois une luxation scapulo-humérale se reproduire de la même manière, v

Ces luxations cloiventêtre cependant très rares, car nous ne les avons jamais vues signalées en dehors des observations rapportées par Briquet, même dans les cas où la paralysie s'accompagnait d'atrophie musculaire, phénomène assez fréquent que nous avons étudié, pour n'y plus revenir, au chapitre des troubles trophiques (1).

Par contre, on note très souvent l'extrême flaccidité du membre inférieur que nous avons nous-mème figurée (fig. 48, 49) (2). Elle occasionne

(1) Rendu, Atrophie musculaire dans l'hémiplégie hystérique. Journ. de méd. et de chir. prat., 1894, p. 81.

(2) Gilles de la Toerette, • L'altitude et la marche dans l'hémiplégie hystérique. Nouv. Icon.,

une démarche spéciale que Todd (1) a remarquablement décrite dans le passage suivant, qui mérite d'être rapporté dans son entier :

« Je désire, dit-il dans ses Leçons, appeler particulièrement votre attention sur le caractère spécial des mouvements de la jambe paralysée lorsque la malade marche, lequel, dans mon opinion, est caractéristique de l'affection hystérique. Si vous considérez une personne souffrant d une hémiplégie ordinaire sous la dépendance de quelque lésion organique du cerveau, vous vous apercevrez que, en marchant, elle a une allure particulière pour porter en avant la jambe paralysée ; elle porte d'abord le tronc du côté opposé à la paralysie et appuie tout le poids du corps sur le membre sain; alors, par une action de circumduction, elle porte en avant la jambe paralysée, faisant décrire au pied un arc de cercle. Notre malade, au contraire, ne marche pas de cette façon ; elle traîne après elle (drags) le membre paralysé, comme s'il s'agissait d une pièce de matière inanimée, et ne se sert d'aucun acte de circumduction, ne fait aucun effort d'aucune sorte pour le détacher du sol; pendant qu'elle marche, le pied balaye (sweeps) le sol. Gela, je pense, est caractéristique de la paralysie hystérique. »

Nous devons cependant ajouter, ainsi que nous l'avons établi dans notre thèse inaugurale (2), que, pendant la première période de l'hémiplégie organique, le membre inférieur, alors flasque, balaye le sol comme dans l'hémiplégie hystérique. Mais cette période est de très courte durée, car la dégénérescence du faisceau pyramidal, qurne tarde pas à survenir, provoque la contracture. De plus, tant que l'hémiplégie est flasque, le malade, à l'inverse de l'hystérique, ne songe guère à marcher, confiné qu'il est au

1888, t. I, pl. I, et Le miracle opéré, ibicl., t. II, 1889, pl. XL, reproduisant la figure de Carré de Montgeron.

(1) Todd, Clinical lectures on paralysis, 2e édit. Londres, 1856, p. 20.

(21 Gilles de la Tourëtte, Études cliniques et physiologiques sur la marche. La marche dans les maladies du système nerveux étudiée par la méthode des empreintes. Th. Paris, 1886.

lit par suite du violent choc cérébral qu'il a subi (I).

« Ce que Ton peut affirmer, écrivions-nous encore (2). c'est que le type de marche décrit par Todd est caractéristique de l'hémiplégie flasque, et voilà tout. Mais ce que l'on doit ajouter immédiatement c'est que, lorsqu'on voit chez un adulte une hémiplégie rester flasque pendant des mois et des années, il y a un certain nombre de chances pour qu elle soit d'origine hystérique.

« Ce qui est vraiment spécial à l'hystérie et ce qu'a merveilleusement vu Todd, c'est cette paralysie si absolue, si totale du membre, véritable « pièce de matière inanimée » , suivant sa propre expression. »

Ajoutons que dans le cas de Charcot (op. cit.), où la paralysie prédominait sur les extenseurs du membre inférieur, le malade steppait; mais ce cas doit être considéré comme tout à fait exceptionnel.

Puisque nous parlions de contracture secondaire, il est intéressant de savoir quel est l'état des réflexes dans l'hémiplégie hystérique. Nous ne saurions mieux faire que de citer l'opinion de notre maître lui-même :

« Quant aux réflexes tendineux, dit Charcot (3), ils ne sont pas exagérés comme dans les hémiplégies vulgaires; tout au contraire, ils sont moins accentués du côté paralysé que du côté sain; nous avons donc affaire (dans ce cas particulier), non pas à une paralysie spasmodique, mais à une paralysie flasque, quoique non flaccide. »

A propos d'une observation d'hémiplégie qu'il rapporte, Pitres (4) dit encore : « Les réflexes tendineux sont conservés sans exagération ni affaiblissement. »

(1) Voir aussi Charcot, De la démarche chez les hémiplégiques. Gaz. des hôp., 1891, p. 159.

(2) Gilles de la Tourette, L'attitude et la marche Nouv. Icon. de la

Salp., 1888, op. cit., p. 11.

(3) Charcot, De l'hémiplégie hystérique, op. cit. Progrès médical, n° H , 15 mars 1884.

(4) Pitres, Leçons cliniques sur l 'hystérie, t. I, p. 439, op. cit. — Voir aussi P. Marie et Souza Leite, Contribution a V étude de la paralysie hystérique sans contracture. Rev. de méd., 1885, p. 421.

En résumé, dans l'hémiplégie hystérique les réflexes tendineux, rotuliens en particulier, ne sont généralement pas altérés. 11 faut tenir compte cependant, pour ne pas s'y tromper , de ce fait que le côté paralysé peut être atteint de tremblement, en particulier de ce tremblement à grandes oscillations qui, siégeant sur le membre inférieur, est susceptible alors de simuler la trépidation épileptoïde; mais ce sont là des faits rares.

La marche et V évolution de l'hémiplégie hystérique sont variables. Nous mettons de côté les cas où il existe seulement de l'hémiparésie avec anesthésie, où les malades ont la simple conscience que les membres du côté gauche, par exemple, sont plus lourds, plus inhabiles que ceux du côté droit.

Dans la forme ordinaire et à plus forte raison lorsque la paralysie est très accentuée, l'hémiplégie constitue une infirmité très gênante, même lorsque, ce qui est la règle, le membre supérieur, toujours moins envahi, peut aider encore à la progression en favorisant l'usage d une béquille, par exemple. Cependant, même dans ces cas sévères, l'hémiplégie, comme dans l'observation de Marie- Anne Couronneau, qui guérit subitement, après huit mois de maladie, sur le tombeau de M. Rousse, peut disparaître presque instantanément — à moins qu'il n'existe de l'atrophie musculaire — sous l'influence d'une violente émotion, par exemple.

« En effet, dit Briquet [op. cit., p. 461), l'hémiplégie est fortement influencée par les affections morales ; ainsi, dit-il, j'ai vu la femme d'un ouvrier, qui était hémiplégique depuis plusieurs mois et qui ne pouvait pas sortir de sa chambre. En juin 18 48, au moment de l'insurrection de Paris, elle se leva et suivit son mari partout où il avait été pendant les trois jours que dura l'insurrection, et quand tout fut apaisé dans la ville, elle retomba hémiplégiée comme avant, avec des douleurs violentes. »

A ce dernier point de vue, il convient en effet d'ajouter à ce que nous avons dit que quelquefois les membres

paralysés sont le siège de douleurs soit spontanées, soit provoquées, coïncidant ou non avec des douleurs de tête plus ou moins vives. On les retrouve également dans d'autres localisations de la paralysie hystérique. Mais les douleurs locales, en particulier, doivent rentrer dans la catégorie des laits exceptionnels, à moins qu'il n'existe de l'hyperesthésie, ce qui d'ailleurs ne s'observe que très rarement.

L'hémiplégie hystérique a donc une évolution variable qui peut aller de quelques semaines à plusieurs mois ou années. Briquet avait remarqué qu'elle était sujette aux récidives (1). Gela se comprend, si l'on se souvient combien l'hémianesthésie est tenace ; or, d'après la loi que nous avons si souvent invoquée, l anesthésie appelle l'amyosthénie, qui en s'accentuant produit la paralysie. Peu tenace chez les entants, où elle est rare, l'hémiplégie indique chez les adultes une tendance aux manifestations sévères de la névrose; aussi s'étonnera-t-on de voir Briquet écrire à propos du pronostic de cette paralysie : « L'hémiplégie hystérique n'a point ordinairement de gravité; presque toujours les malades guérissent soit spontanément, soit à la suite d'un traitement convenable. »

Le diagnostic différentiel entre l'hémiplégie hystérique et l'hémiplégie organique mérite d'être pris en considération. Gharcot (2), qui en a fait l'objet d'une étude approfondie, rapporte un cas dans lequel le diagnostic ne laissa pas que d'offrir certaines difficultés, et celles-ci se montreront tout particulièrement lorsque l'hémiplégie qu'on soupçonne être d'origine organique sera accompagnée d'hémianesthésie sensitivo-sensorielle.

On sait en effet (3) que l'hémianesthésie même accom-

(1) Schlapoberski, Uebe ' recidivirende Ldhmungen bei der Hystérie, Inaug. Dissert. Berlin, 1893. (An. in Neur. Centr., 15 janvier 1894.)

(2) Charcot, Leçons du mardi, 1887-88, p. 287, 506, 586.

(3) Voir t. I, p. 218. — Fertuer, De V hémianesthésic cérébrale. Semaine méd.f 1887, p. 476, op. cit. — Dejerine, Sur un cas d' ' hémianesthésie. Arch . depfiysiol., 1890, n° 3, op. cit.

pagnée de rétrécissement du champ visuel n'est pas toujours d'origine hystérique, qu elle peut être liée à des lésions soit capsulaires, soit corticales (1). Cependant sa rareté dans ces derniers cas et sa fréquence dans l'hystérie sont une présomption très importante, lorsqu'elle existe, en faveur de la névrose. Il conviendrait cependant, si Ton veut s'éviter de cruels mécomptes, de ne pas imiter l'exemple de Th. Diller (2) qui, parce qu'il constatait quelques perversions de la sensibilité au niveau du membre supérieur droit d'une femme hémiplégique, conclut à l'hystérie, alors que l'autopsie lui fournit bientôt l'occasion de reconnaître l'existence d'un ramollissement aigu du cerveau.

Il existe d'ailleurs bien d'autres caractères différentiels, en dehors de ceux que l'on pourrait tirer de l'existence des troubles de sensibilité. La paralysie faciale dans l'hémiplégie organique siège du même côté que l'hémiplégie. Elle peut siéger du côté opposé dans l'hémiplégie hystérique, et de plus c'est presque toujours d'un spasme et non d'une paralysie qu'il s'agit.

Alors que, nous le répétons, les réflexes tendineux restent normaux dans l'hémiplégie hystérique, ils ne tardent pas à s'exagérer dans l'hémiplégie organique et vont fréquemment jusqu'à la trépidation épileptoïde. A la vérité on peut observer quelquefois de la contracture avec l'hémi-

(1) Allen Sïarr et Ch. Mac Burney, Traumatic hœmorrhaqe from a vein of the pia mater; compression of Brocas circonvolution and of t/ie sensomotor area of the cortex; aphasia, partial right hemipleqia and hemianesthesia; trephining remoual of dot; recovery. Brain, 1891. — Reymond, Hémianesthésie sans hémiplégie par lésion de la capsule interne. Soc. anat., 15 janvier 1892. — BkOWN, Hemianesthesia and ataxy from lésion in the Pons Varolii. The Lancet, 1893, t. II, p. 1437. — Dejerine, Sur un cas d' hémiplégie avec hémianesthésie de la sensibilité générale et perte du sens musculaire par lésion cérébrale corticale. Rev. neurol., 15 mars 1893, p. 50.

(2) Théod. Diller, A case of acute softening of the brain presenting hysierical symptoms and simulating hysleria. Medic. Record., 28 avril 1894, p. 520. — Rendu, Apoplexie hystérique ; difficultés du diagnostic différentiel entre cette apoplexie et V hémiplégie cérébrale. Sem. méd., n° 49, 29 août 1894, p. 389.

plégie hystérique, ainsi que Fallot (1) en a rapporté un exemple, mais c'est là une contracture brutale sans exagération prémonitoire des réflexes , et qui ne ressemble en rien aux phénomènes liés à la dégénérescence du faisceau pyramidal (2).

Le diagnostic ne présente donc pas, en général, de difficultés; il faudra toutefois penser à l'association possible de l'hystérie avec une hémiplégie organique, ainsi que M. Babinski(3) en a rapporté un exemple.

La forme hémiplégique de la contracture est aussi rare que la forme hémiplégique de la paralysie est fréquente.

Briquet, qui est aussi peu explicite que possible au sujet des contractures, donne cependant l'observation d'une femme de trente-sept ans [op. cit., p. 437) qui sortit d'une attaque délirante de quarante-huit heures de durée avec une contracture du côté gauche. Les membres supérieur et inférieur frappés d'anesthésie étaient le siège de crises douloureuses qui persistaient déjà depuis dix-huit mois au moment de l'observation.

Voulet {op. cit., p. 60) a relevé « dix cas de contracture hémiplégique; sept fois elle siégeait à gauche, trois fois à droite. Dans cinq cas, la contracture frappa simultanément les membres d'un même côté. Dans deux cas elle atteignit d'abord le membre inférieur, puis le membre supérieur. Dans les trois autres cas il n'a rien été dit du mode d'invasion. »

M. Charcot (4) a observé un cas d'hémicontracture à

(1) Fallût, Un cas d' hémiplégie hystérique avec contracture et atrophie musculaire. Marseille médical, 1892.

(2) Ghilarducci, Contribution au diagnostic différentiel entre l'hystérie et les maladies organiques du cerveau. Arc h. de Neurol., novembre 1892, janvier 1893, obs. VI, p. 51. — Glynn, Hysterical hemiplegia simulating cérébral hemorrhage cured in a few days by massage and faradisation. Liverpool medic -chirur g . Journ., t. XIII, 1893, p. 430.

(3) Soc. méd. des hop., 11 nov. 1892.

(4) Leçons du mardi, 1888-89, p. 347.

forme douloureuse ; M. P. Ri cher rapporte également un exemple de cette manifestation (op. cit., p. 169, note). Enfin M. Bardol (l) a décrit, chez deux enfants de trois ans et demi et de douze ans et demi, une forme particulière de contracture pouvant simuler l'hémiplégie spasmodique infantile.

Les causes de l'hémicontracture sont variables : attaque délirante dans le cas de Briquet ; séjour sur la terre humide (Charcot) ; émotion vive (Bardol, lre obs.; émotion vive et traumatisme, 2e obs.). Dans ce dernier cas, il y eut d'abord hémiplégie flasque, puis hémicontracture.

L'attitude est à considérer au membre supérieur et au membre inférieur.

Voulet a donné une bonne description de l'attitude du membre supérieur. Il distingue deux formes : un type de flexion le plus fréquent : un type d'extension qui est très rare.

Dans la première forme, « le bras dans l'adduction est appliqué sur la partie latérale et un peu antérieure du thorax ; Y avant-bras , d'ordinaire dans la supination, est fléchi à angle droit sur le bras et repose par son bord cubital sur la base du thorax ; la main est fortement fléchie à angle droit sur l'avant-bras ; les doigts sont aussi énergiquement fléchis sur la paume de la main, et le plus souvent le pouce est dans l'adduction recouvert par les autres doigts. Nous devons dire toutefois que, chez une de nos malades, le poignet était étendu presque à angle droit sur l'avant-bras; quant aux doigts, ils présentaient la déformation que nous venons d'indiquer » .

Chez le malade de M. Charcot, les doigts étaient en extension, serrés les uns contre les autres, la main déviée en totalité vers le bord cubital, l'avant-bras appliqué contre le tronc.

« Dans la seconde forme, tout le membre supérieur est

(lj Bardol, De V hystérie simulatrice des maladies organiques de i encéphale chez les enfants. Nouv. Icon, de la Salp.} obs. I, p. 349, 1891 : obs. II, 1892.

dans l'extension et d'habitude allongé le long du tronc. La main est un peu fléchie sur l'avant-bras et dans la pronation forcée, de telle sorte que la paume regarde directement en dehors et un peu en haut ; les doigts sont euxmêmes fléchis légèrement vers la paume de la main. »

Les articulations de l'épaule, du coude, du poignet et des doigts sont d'habitude extrêmement rigides. Les efforts faits pour redresser le membre sont souvent douloureux.

Quant au membre inférieur, il est tantôt dans l'extension simple, tantôt dans l'extension avec rotation en dedans : « La hanche, le genou, le pied sont rigides et ne peuvent être fléchis; le membre, dans son ensemble, ne peut être porté en dehors : la rotule vient appuyer sur la face interne du genou de la jambe saine. En raison de la contracture des muscles de la hanche et d'une légère élévation du bassin de ce côté, le membre contracturé paraît un peu plus court que le membre sain.

« Le pied a l'attitude du pied bot varus équin ; le talon est plus élevé ; la face dorsale du pied est renversée en dehors; la face plantaire devenue concave regarde en dedans et en haut; le pied repose sur le bord externe. En général, les orteils sont fléchis plus ou moins fortement. La malléole interne est effacée et l'externe est très proéminente. »

Cette description répond à la majorité des cas, mais elle ne saurait les comprendre tous, car les attitudes sont très variables. C'est ainsi que chez le premier malade de Bardol le bras, tordu par la contracture, venait se fixer derrière le tronc.

La forme hémiplégique de la contracture s'accompagne généralement d'hémianesthésie sensitivo-sensorielle. Mais, plus souvent que dans l'hémiplégie paralytique, on note de 1 hyperesthésie parfois douloureuse, soit sous forme dimidiée, soit sous l'orme de plaques disséminées (Gharcot).

L'hémicontracture est généralement moins tenace que l'hémiplégie : elle durait cependant depuis dix-huit mois

I dans le cas de Briquet. Elle a de la tendance à se déplacer, I à passer du côté opposé, à se transformer en monoplégie I flasque ou spasmodique, en hémiplégie. Elle est très I influencée par les attaques et s'accompagne, du reste, très I fréquemment d'autres manifestations hystériques.

Son diagnostic n'est généralement pas difficile. On ne pourrait guère la confondre qu'avec la contracture récente des hémiplégiques (1). Mais, à l'inverse de celle-ci, même lorsqu'elle succède à une hémiplégie hystérique, elle atteint son maximum d'emblée et s'accompagne presque toujours de troubles de sensibilité, en particulier d'hyperesthésie. De plus, il n'existe pas cette prédominance sur le membre supérieur qu'on observe dans l'hémiplégie organique : ici la contracture siège également sur les deux membres, ou alors il s'agit de monocontractures qui intéressent exclusivement, ou le membre supérieur, ou le membre inférieur.

Chez les enfants, le diagnostic pourrait présenter plus de difficultés. Le premier malade de M. Bardol était atteint d'hémichorée antérieurement à la contracture, qui, chez le second, s'accompagnait d'atrophie musculaire. De plus, le même auteur rapporte deux observations, l'une de Bouchut, l'autre de Gairdner, qu'il attribue à l'hystérie et dans lesquelles il avait existé de l'hémiathétose. Il faudra, dans tous ces cas, tenir un compte exact de la succession des accidents, rechercher les stigmates, qui font souvent défaut chez les enfants, l'état des réflexes rotuliens, considérer l'habitus général du malade, etc. C'est dire qu'il y a autant de diagnostics à établir qu'il existe de cas particuliers.

Étudions maintenant les troubles de motilité qui por-

(1) Buzzard, On the simulation of hysteria by organic diseases of nervous System. Brain, part. I, 1890. — Babinski, Contractures organique et hystérique. Soc. méd. des hôp., 5 mai 1893. — F. Freund, Quelques considérations pour une étude comparative des paralysies motrices organiques et hystériques. Arch. de Neur., n° 77, juillet 1893, p. 29.

tent sur un seul membre ou monoplégies hystériques . Nous décrirons à part la paralysie et la contracture, bien que assez souvent Tune puisse succéder à l'autre.

Ces paralysies étaient autrefois considérées comme peu fréquentes; elles n'ont été bien étudiées que de nos jours à la suite des travaux de M. Gharcot et de ses élèves (1) sur le traumatisme, qui, à l'inverse des causes banales généralement invoquées pour les autres variétés de paralysie, joue un rôle prépondérant dans la production et surtout dans la localisation des monoplégies hystériques.

Elles figurent dans la statistique de Briquet, qui porte sur cent quinze cas, pour sept cas relatifs au membre supérieur gauche, deux au membre supérieur droit, quatre au membre inférieur gauche.

Les paralysies isolées du membre supérieur sont, du reste, beaucoup plus fréquentes que celles du membre inférieur, probablement par suite de l'action prédominante dans cette région des divers traumatismes. Il peut exister, d'ailleurs, concurremment avec une monoplégie brachiale, une certaine parésie du membre inférieur ; le même fait peut s'observer, mais beaucoup plus rarement, sur le membre supérieur dans les monoplégies crurales. Mais ce sont là bien plutôt des variétés de l'hémiplégie hystérique que des monoplégies vraies.

Récemment, M. Kinnosuke Miura (2) a pu, dans un travail fait dans le service de M. Gharcot, réunir trente et un cas de monoplégie brachiale hystérique, dont trois personnels.

A son mémoire est joint un tableau synoptique qui nous permet de préciser les causes des monoplégies brachiales ; étiologie qu'on peut appliquer aussi aux monoplégies crurales.

(1) Voir Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux, 19e, 21e, 22e, 23e leç., op. cit. — Berbez, Hystérie et traumatisme. Th. Paris, 1887. — G. Guinon, Les agents provocateurs de l'hystérie. Th. Paris, 1889. — Pitres, Leçons clin, sur V hystérie, t. I, 30 et 31e leç., op. cit.

(2) Kinnosuke Miura, Sur trois cas de monoplégie brachiale hystérique. Arch, de Neur., n° 75, mai 1893. (Bonne bibliographie.)

Sur les trente et un cas de M. Miura, vingt-trois se rapportent à des hommes, huit à des femmes. L'âge varie de dix à cinquante-cinq ans avec un maximum de fréquence de vingt à trente ans. Les hommes exerçaient presque tous des métiers les prédisposant aux traumatismes, ce qui explique la prédominance du sexe masculin et la localisation au membre supérieur. Dans quinze cas sur trente et un, on note en effet un choc quelconque léger ou grave, depuis un simple coup jusqu'à la fracture d'un des os du bras ou de l' avant-bras. Gomme autres causes, on trouve les attaques, les émotions morales vives, étiologie banale des manifestations hystériques.

Étant donnée cette prédominance du traumatisme (1) dans l'étioîogie des monoplégies et particulièrement des monoplégies brachiales, il n'est pas sans intérêt de revenir en quelques mots sur l'action de cet agent provocateur, dont nous avons déjà parlé dans nos considérations générales.

M. Charcot, expérimentant par comparaison sur les sujets hypnotiques chez lesquels, ainsi qu'il l'a démontré, on peut produire artificiellement par un traumatisme des paralysies entièrement analogues à celles que provoque un choc réel à l'état de veille chez les hystériques, considère que nombre d'individus hystériques en puissance sont, de par leur état mental si particulier, de véritables somnambules ambulants à la merci des causes provocatrices susceptibles de mettre en œuvre leur suggestibilité. « 11 est alors permis de se demander, dit-il (2), — à propos de deux malades atteints de monoplégie brachiale suite de trau-

(1) Rendu, Contrib. à l'étude des monoplégies partielles dumembre supérieur d'origine hystéro-traumatique . Arch. de Neurol., t. XIV, 1887. — Id., Paralysie motrice complète de tous les muscles de la main et de V avant-bras, partielle des muscles du bras et de l'épaule d'origine traumatique. Soc. méd. des hop., 3e série, t. VIII, 1891, p. 384. — Blake et Prince, Un cas de monoplégie hystérique chez un homme, suite de traumatisme. Boston med. Journ., n° 12, 1891 (?). — Audry, Des paralysies hystéro-operatoires de l' avant-bras et delà main consécutives à des interventions sur le coude. Arch. provinc. de chirurgie, 1893, p. 501.

(2) Leç. sur les mal. du syst. nerv., t. III, p. 355, op. cit.

matisme, — si l'état mental, occasionné par l'émotion, par le choc nerveux (nervous shoch) éprouvé au moment de l'accident et lui survivant pendant quelque temps, n'équivaudrait pas, dans une certaine mesure, chez les sujets prédisposés, comme l'étaient certainement les deux malades, à l'état cérébral que déterminent chez les hystériques les pratiques de l'hypnotisme. Dans cette hypothèse, la sensation particulière, accusée par nos femmes hystériques dans le membre soumis au choc et qu'on peut supposer s'être produite au même degré et avec les mêmes caractères chez nos deux hommes en conséquence de la chute sur l'épaule, cette sensation, dis-je, pourrait être considérée comme ayant fait naître chez ceux-ci, comme chez celles-là, l'idée d'impuissance motrice du membre. Or, en raison de l'obnubilation du moi produite dans un cas par l'hypnotisme ; dans l'autre cas, ainsi qu'on l'a imaginé, par le choc nerveux, cette idée une fois installée, fixée dans l'esprit et y régnant seule sans contrôle, s'y serait développée et aurait acquis assez de force pour se réaliser objectivement sous la forme de paralysie. La sensation dont il s'agit aurait donc joué dans les deux cas le rôle d'une véritable suggestion. »

M. Charcot établit alors que si, parfois, la paralysie succède immédiatement au traumatisme, comme chez cette femme (1) qui donne une gifle d'un revers de main à son enfant et dont la main reste paralysée et l'était encore presque complètement un an plus tard, bien plus souvent il existe ce qu'il appelle une période de préparation ou de méditation de la paralysie. Celle-ci dure vingt-quatre, quarante-huit heures, quelquefois plus, pendant lesquelles le sommeil est mauvais ; le malade pense sans cesse à son accident, sent son bras s'engourdir, de telle sorte qu'il se réveille un matin avec une paralysie constituée.

Cette période de méditation est notée dans presque tous les cas de M. K. Miura, qui a pu en préciser la durée dans

(1) Leç. du mardi, 17 janvier 1888, p. 111.

seize observations. La durée maximum avait été de douze jours (dans six cas); dans quatre cas seulement sur trente et un, la paralysie avait eu lieu immédiatement.

Les monoplégies brachiales sont complètes ou incomplètes (parésies), limitées à un segment du membre ou généra- Usées au membre tout entier (1 ) .

Lorsque la monoplégie est complète et généralisée, le membre supérieur pend inerte le long du corps ; si la paralysie est limitée à l'avant-bras et à la main, le segment supérieur est encore susceptible d'imprimer des mouvements passifs au segment inférieur. Ces descriptions se passent de commentaires.

D une façon générale, on note, du côté du membre atteint, des troubles de sensibilité qui affectent une détermination caractéristique.

Ce caractère, lorsqu'il existe, et il ne manquait qu'une fois (obs. I) (2) dans les trente et un cas de M. K. Miura, consiste dans un mode particulier de distribution de l'anesthésie. Celle-ci occupe exclusivement le membre ou le segment de membre atteint par la paralysie, se séparant des parties voisines sensibles par une ligne de démarcation cutanée nettement tracée, perpendiculaire à la direction du membre et sans aucune relation avec le trajet des nerfs de sensibilité. C'est l'anestbésie « à distribution morphologique » , suivant l'heureuse expression de M. Charcot, par opposition à la distribution anatomique de l'anesthésie due aux lésions des troncs nerveux.

Lorsque le segment supérieur du membre est paralysé

(1) MÉchin, Contribution a l'étude des monoplégies brachiales hystériques. Th. Paris, 1887. (Un seul cas personnel : paralysie du bras droit et de la face (?) du même côté.)

(2) Même fait étudié par Charcot, Sur un cas de monoplégie brachiale hystérique chez l'homme présentant des difficultés de diagnostic. Semaine méd., 8 juin 1892, n° 29.

ou que le membre est paralysé dans sa totalité, la ligne de démarcation du côté du tronc décrit une sorte de cercle dont le centre serait à l'articulation scapulo-humorale et qui empiète en avant sur la poitrine, en arrière sur la région scapulaire. C'est l'anesthésie en manchon, en gigot, en segments géométriques, que nous avons déjà décrite (t. I, p. 155).

Lorsque le segment inférieur, l'avant-bras, est paralysé, la ligne circulaire passe à deux ou trois travers de doigt au-dessus du pli du coude; pour la paralysie de la main, à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'interligne radio-carpien. Ajoutons qu'au point de vue clinique, les doigts sont souvent indemnes de troubles paralytiques et sensitifs.

Pour ne plus y revenir, disons qu'on observe une distribution similaire en ce qui concerne la paralysie du membre inférieur. A la hanche, la ligne de démarcation suit le pli de l'aine, la crête iliaque, les attaches du grand fessier, laissant en dehors de la région anesthésique les organes génitaux et le sacrum (1). En ce qui regarde les autres segments, on note la même répartition que pour le membre supérieur.

Cette anesthésie est, dans la majorité des cas, totale : les sensations de froid, de chaleur, de douleur, la sensibilité électrique sont abolies. Elle s'accompagne de la perte absolue des notions qui se rattachent à ce que l'on est convenu d'appeler le sens musculaire (t. I, p. 145). Le malade, les yeux fermés, est incapable de dire où se trouve son bras ou le segment de membre paralysé ; il a perdu la notion de position d'une de ses jambes dans son lit; la sensibilité articulaire n'existe plus.

Il faut savoir cependant que, dans certains cas, on peut noter la dissociation syringomyélique de la sensibilité, à savoir, qu'il y a thermoanesthésie avec conservation de la sensi-

(1) Voir la fij;. d'Adamkievicz, Monoplegia anesthetica. Wien. med. Presse, 1887, Separ. Abd. — Id.} Monoplegia anesthetica (bras droit). Wien. med. Blatter., nos 4 et 5, 1887.

D E L HYSTÉRIE. HS

pilité tactile. Cette modalité spéciale pourrait donc faire penser à la gliomatose médullaire (1).

C'est qu'en effet, plus fréquemment peut-être que toutes es autres paralysies, les monoplégies brachiales s'accombagnent de troubles trophiques, depuis l'œdème jusqu'à 'atrophie musculaire et l'atrophie osseuse (un cas de Ballet, in cas de Chauffard) . Ces phénomènes ont été décrits ; nous l'en parlons qu'au point de vue de leur seule fréquence dans l'espèce. C'est ainsi que de l'étude qu'il a faite de :rente et un cas de monoplégie brachiale M. K. Miara conclut : « Nous avons noté, dans neuf cas, l'atrophie nusculaire du membre paralysé, dont deux cas en même emps avec atrophie osseuse, un avec élévation de la température, et deux autres avec un abaissement de la température. Un simple abaissement avec ou sans coloration pleue a été noté chez quatre malades. Les dix-huit autres >ont sans troubles trophiques. »

Les réactions électriques étaient normales ou tout au moins non perverties, sauf dans le fait que nous avons pbservé avec M. Dutil. Encore faut-il tenir compte des restrictions que nous avons formulées à propos de ce cas oarticulier.

L'état des réflexes tendineux est variable ; sept fois ils étaient exagérés ; sept fois diminués ou abolis ; trois fois îormaux; dans quatorze cas, il n'en était pas fait mention. Signalons encore les diverses variétés de tremblements qui souvent accompagnent les monoplégies par cela même incomplètes.

L'évolution des monoplégies brachiales est très variable 3t soumise à des règles qui sont loin d'être fixes. Chez les eunes sujets, la paralysie est rarement de longue durée (2).

(1) Voir Giiargot, Leçons du mardi, 1888-89, 21e leç., p. 516. — Rossoimo. Hystérie simulant une gliomatose de la moelle e'pinière. Anal, in Mercredi méd., p. 508, n° 42, 1892.

(2) Weisz, Eine hysterische Armlàhmung geheilt durch Suggestion. fVien. med. Wochen., 1892, t. XLIII, p. 271."

Il n'en est pas de même chez les adultes, les hommes en particulier, où elle peut persister fort longtemps, s'accompagnant de troubles trophiques et constituant ainsi une véritable infirmité. Prince (1) a relaté trois cas de paralysie hystéro-traumatique qui durèrent de vingt-huit à vingt-neuf ans.

Le plus souvent, il s'agit là de récidives dans l'intervalle desquelles le sujet recouvre plus ou moins complètement la faculté de mouvoir son membre sans toutefois que la sensibilité revienne intégralement. Lorsque la paralysie s'améliore, les perceptions sensitives tendent à reparaître soit dans toute l'étendue du domaine paralysé, soit par places où lanesthésie disparaît complètement (2) ; en même temps la force dynamométrique augmente. L'apparition ou la disparition de l anesthésie est pour ainsi dire le baromètre des troubles paralytiques. Si les fonctions motrices sont revenues et que l'anesthésie persiste, on peut dire que le malade est toujours sous le coup d'une récidive; que la guérison n'est qu'apparente. Par contre, la guérison a des chances d'être durable, lorsque l anesthésie et l'ainyosthénie ont parallèlement disparu. Le pronostic des monoplégies brachiales est donc variable : il offre toujours une certaine gravité chez les hommes adultes.

Le diagnostic des monoplégies brachiales hystériques n'offre généralement pas de difficultés. Mais on peut supposer que la paralysie existe seule avec son anesthésie sans autres manifestations de la névrose, sans stigmates permanents, que ce soit là une manifestation locale de I hvstérie ; dans ce cas, l'hésitation serait certainement permise.

Il convient, dans l'espèce, de ne considérer les mono-

(1) Prince, Amer. Journ. of med. science, juillet 1892.

(2) Gharcot, Leç. sur les maladies du système nerveux, t. III, p. 364» fig. 72-73.

llégies d'origine corticale ou capsulaire qu'autant qu'elles 'accompagnent de troubles de sensibilité. On sait que, dans les dernières années, l'hypothèse, appuyée d'ailleurs sur îlles faits expérimentaux, a été émise que certains centres Ile sensibilité se superposeraient aux centres moteurs corticaux, phénomènes qui ont été retrouvés dans la clinique jiumaine (1). Mais, autant qu'il est possible d'en juger, 'anesthésie ne revêt pas, dans ces cas, la forme géomérique avec perte du sens musculaire que nous avons indijuée.

M. Gharcot a envisagé cette éventualité du diagnostic ivec une paralysie capsulaire ou corticale, à propos d'un 'as de monoplégie traumatique survenue chez un homme itteint d'insuffisance aortique.

« Une monoplégie brachiale, dit-il (2), peut survenir crès exceptionnellement, il est vrai, à la suite de certaines ésions de la capsule interne, comme le montre entre lutres un fait récemment publié par MM. Bennet et Campbell dans le journal le Brain (3) ; mais, en pareil cas, on ne rencontrerait certainement pas l'hémianesthésie sensorielle et sensitive qui quelquefois se surajoute à l'hémiplégie vulgaire totale par lésion de la capsule.

« La production dans l'hémisphère droit d'un petit foyer soit d'hémorragie, soit encore de ramollissement déterminé par embolie, en conséquence de l'affection organique du cœur, foyer qu'on pourrait supposer limité étroitement à la zone motrice du bras, une telle lésion, dis-je, pourrait rendre compte de l'existence d une monoplégie brachiale gauche. Mais, dans cette supposition, la paralysie serait survenue tout à coup à la suite d'un ictus,

(1) J. Lynn Thomas, Eicjhl brachial monoplegia and perverted sensation , due to trainnatic ablation of the arm area in the left cortex cerebri. Brit. med. Journ., 24 février 1874, n° 1930, p. 400. — B fKELES, U ntersuchunf/en ùber das Verhalten der Hauts ensibilitàt sowie des Gchirns und Geschmacksinnes bei Paralytikern. Jahrb. f. Psych., Bd XI, Heft III. An. in Neur. Cenlr., n° 21, 1892, p. 683.

(2) Leç. sur les mal. du sysl. nerveux, t. [II, op. cit., p. 293.

(3) Brain, avril 1885, p 78.

quelque léger qu'il pût être, et non pas progressivement; elle eût été marquée presque à coup sûr, plusieurs mois après le début, par un certain degré tout au moins de contracture et par l'exagération nettement accusée des réflexes tendineux; elle ne se fût pas accompagnée enfin très certainement de troubles de la sensibilité cutanée et profonde, aussi accentués que ceux que nous observons chez notre malade, »

Quant à l'hypothèse d'une lésion spinale productrice d'une semblable paralysie, M. Gharcot ne croit même pas devoir la discuter.

Il faut cependant répéter, en ce qui regarde les lésions spinales simulatrices des monoplégies brachiales, que la syringomyélie peut donner lieu à des limitations des troubles de la sensibilité sous forme de territoires géométriques. Si l'on joint à cela que l'on peut observer, dans l'hystérie, des troubles trophiques et la dissociation syringomyélique de la sensibilité, on pourra quelquefois se trouver en présence de difficultés que M. Gharcot expose en ces termes : « Les difficultés que je signale, dit-il, (1) sont réelles, et s'il est vrai, comme le suppose M. Schulze (2), que plusieurs cas rattachés à l'hystérie ont dû être plus tard considérés comme des exemples de syringomyélie, il est vrai également, je me crois autorisé à l'affirmer après m'être livré à la critique des observations, que parmi les cas signalés il en est un certain nombre qui relèvent de l'hystérie. »

Ce que nous disons ici de la syringomyélie à propos des monoplégies brachiales est applicable à toutes les formes de la paralysie hystérique.

On pourrait encore confondre une monoplégie brachiale hystérique avec une des formes de la paralysie radiculaire du plexus brachial (3) .

(1) Leç. du mardi, 1888-89, p. 519.

(2) Schulze, Virchow's Archiv., 1882, p. 537.

(3) Klumpke, Contribution à l'étude des paralysies radiculaires du plexus brachial. Bévue de médecine, p. 591, 739, 777, et Des polynévrites en général. Th. Paris, 1889.

Il n'est pas douteux qu'on arrivera, dans la majorité des cas, à établir le diagnostic en se basant, soit pour la paralysie supérieure de Duchenne-Erb, soit même pour les paralysies totales, sur la forme de l'anesthésie qui, comme Ross (1) l'a bien montré, au lieu de se disposer sur l'épaule en segment géométrique , se termine en languette sur la partie médiane antérieure du bras et en arrière dépasse à peine la région du coude, de telle sorte que la partie postérieure du bras est sensible presque partout. L'atrophie musculaire est constante, alors qu'elle n'est que fréquente dans la monoplégie hystérique. Enfin il existe toujours de la réaction de dégénérescence, laquelle n'a été observée que dans un cas qui nous est personnel. De plus, on constate, comme dans la syringomyélie, des troubles oculo-pupillaires constitués par du myosis avec rétrécissement de la fente palpébrale, exceptionnellement de la mydriase (Seeligmùller), dus à la lésion du rameau communicant du premier nerf dorsal.

Mais si le diagnostic avec les paralysies radiculaires du plexus brachial est le plus souvent facile, on peut encore se demander si les paralysies liées aux altérations des branches du plexus, des divers nerfs moteurs du membre supérieur, ne sont pas susceptibles de prêter à confusion avec les monoplégies hystériques.

Dans la séance du 28 mars 1890, MM. Ghantemesse et Widal (pp. cit.) présentèrent à la Société médicale des hôpitaux un malade incontestablement hystérique atteint d'une monoplégie brachiale gauche accompagnée d'hyperesthésie, avec troubles trophiques de la peau, état lisse, hyperhydrose locale, altérations des ongles et atrophie musculaire sans réaction de dégénérescence. Le bras était paralysé, mais il avait existé un certain degré de contracture passagère du membre. Ces accidents étaient survenus quelques jours après l'ouverture d'un abcès siégeant au

(1) J. Ross, Distribution of anesthesia in cases of diseuse of the branchesand of t/ie roots of the brachial plexus. Brain, april 1884, p. 70 et s. — Gharcot, Leç. sur les maladies du syst. neru., t. II, p. 307 Cas de Deb.

niveau de l'angle du maxillaire gauche et remontant vers le lobule de l'oreille. Les auteurs, se basant sur l'absence de l'anesthésie, de la réaction de dégénérescence, sur ce que le malade était un hystérique confirmé, écartaient 1 hypothèse d'une lésion radiculaire et concluaient à la nature hystérique de la monoplégie.

Ce même malade fit l'objet de la première observation d'un mémoire de MM. Brissaud et Lamy (1), qui se montrèrent moins affirmatifs que MM. Ghantemesse et Widal. Cependant il est difficile de connaître exactement le fond de leur pensée, que l'on doit trouver dans les conclusions suivantes : « Tout en convenant, avec MM. Chantemesse et Widal, que nous n'avons pas non plus affaire à une névrite ordinaire du plexus brachial, il nous semble impossible de ne pas voir, dans le cas présent, le fait d une irritabilité de ce territoire nerveux, d'un manque de résistance tout spécial au sujet, dont l'hystérie est la cause première et qui s'est manifesté à la moindre occasion. Nous dirons donc que ce n'est pas une paralysie hystérique au sens convenu de ce mot, mais une paralysie survenue chez un hystérique, parce qu'il était hystérique et qu'il avait une bonne raison de voisinage pour faire une paralysie radiculaire. »

Le second malade étudié par MM. Brissaud et Lamy est un homme de quarante-quatre ans, hystérique confirmé atteint d'anévrisme artérioso-veineux de l'aisselle gauche. Des élancements apparaissent dans le bras, principalement sur le trajet du médian, et peu à peu le membre supérieur est envahi parla paralysie avec anesthésie qui, fait particulier, s'accompagne de contracture, les doigts se fléchissant dans la paume de la main. L'ablation de l'anévrisme est suivie de la guérison de la paralysie motrice et sensitive. Puis, à l'occasion d'un effort, le malade sent un craquement dans la cicatrice, et le bras retombe inerte, insensible et de nouveau contracturé. Il y a hémianesthésie gauche légère, « mais sur le membre malade l'anes-

(1) Brissaud et Lamy, Sur trois cas de paralysies périphérie/lies chez des sujets hystériques. Arch. gén. de méd., août et sept. 1891.

thésie cutanée est beaucoup plus marquée dans le domaine du circonflexe, du radial et surtout du médian : elle est à peu près complète à la pulpe des trois premiers doigts. Signalons en passant les phénomènes spasmodiques très curieux que présente le membre paralysé et qui rappellent le spasme saltatoire des hystériques » .

MM. Brissaud et Lamy interprètent ainsi qu'il suit ce cas complexe, et nous adoptons complètement leur manière de voir :

« La seule interprétation qui nous semble convenir à cette forme de paralysie si étrange est la suivante : irritation prolongée mais légère du plexus brachial, trop légère pour avoir déterminé une névrite caractérisée, mais ayant suffi à produire une paralysie très accentuée de la motilité et de la sensibilité, parce qu'elle s'est développée chez un sujet manifestement hystérique. La névrose a imprimé son cachet à la maladie comme elle avait préparé le terrain : une part lui revient au moins parmi les phénomènes observés, la contracture. L'autosuggestion a pu contribuer dans une certaine mesure à l'apparition des accidents ; ce thrill insupportable qui a si longtemps tourmenté le malade, ce craquement perçu dans la cicatrice axillaire pendant un effort, voilà certes de quoi donner carrière à l'imagination d'un hystérique. Mais ce que l'autosuggestion n'a point fait, c'est la répartition anato mique des troubles de la sensibilité, ce sont les phénomènes oculaires de la paralysie radiculaire. Et ce n'est pas là le point le moins curieux de l'histoire de notre malade que cette participation de l'oeil dans une paralysie axillaire du plexus brachial, alors qu'on sait que les troubles oculo-pupillaires dus à la lésion du rameau corn municant du premier nerf dorsal ne s'observent que dans les paralysies vraiment radiculaires . Tout peut s'expliquer cependant, si l'on veut bien admettre qu'il s'agit d'un phénomène d'inhibition s'étendant à la totalité du plexus brachial chez un sujet qui a une irritation permanente dans le voisinage, au niveau d'une cicatrice dou-

loureuse. L'irritation est restée un certain temps latente dans cette zone inhibitrice, comme elle l'est d'ailleurs dans une zone hystérogène. »

Cette interprétation répond à la réalité des faits, et si l'on cherchait bien, on reconnaîtrait souvent que la syphilis, par exemple, influence la forme de certaines paralysies chez des sujets hystériques (1). Il en est ainsi du saturnisme. MM. Brissaud et Lamy rapportent un cas de monoplégie brachiale d'origine hystérique chez un saturnin, avec intégrité du long supinateur, tout comme dans la paralysie radiale saturnine, et citent un cas analogue du à M. Potain (2), et ils concluent : « L'hystérie a frappé ce que l'intoxication saturnine avait touché. »

Nous croyons beaucoup, pour notre part, à ce que nous appellerions volontiers des autosuggestions organiques . Depuis cinq ans que notre maître, M. le professeur Fournier, a bien voulu nous confier l'examen des malades nerveux de son service de l'hôpital Saint-Louis, nous avons eu bien souvent l'occasion d'observer des hémiplégies et des monoplégies brachiales hystériques chez des syphilitiques dont le cerveau avait été déjà touché plus ou moins passagèrement par la vérole. Au lieu et place de l'hémiplégie ou de la monoplégie organique qu'un traitement approprié avait écartée, apparaissait une hémiplégie ou une monoplégie hystérique vis-à-vis de laquelle la lésion organique disparue avait certainement joué le rôle d'agent à la fois provocateur et localisateur.

Nous serons bref en ce qui regarde la monoplégie crurale flasque, laquelle est incomparablement moins fréquente que la monoplégie brachiale. Briquet en a observé quatre cas. I] s'agit le plus souvent, en réalité, d'une hémiplégie

(1) A. Richard, Contrib. a V hémiplégie hystérique chez les syphilitiques. Th. Paris, 1887.

(2) Bulletin médical, 1887, n° 54. — G Guikon. Th. Paris, 1889, p. 296.

portant surtout sur le membre inférieur, qui, outre sa motilité, perd, dans ces cas, sa sensibilité et le sens musculaire. Si l'anesthésie ne s'étend pas à toute la moitié du corps, elle s'arrête au niveau de la racine du membre, suivant une ligne que nous avons décrite à propos d'un cas rapporté par Adamkiewicz. Dans ce dernier, l'affection avait ceci de très particulier qu elle simulait le syndrome de Brown-Séquard ou hémiparaplégie spinale avec anesthésie croisée, car le membre inférieur droit était anesthésique, alors que le membre inférieur gauche présentait des troubles paralytiques.

M. Souques a rapporté un fait où l'hystérie simulait la monoplégie crurale d'origine spinale (1). Le membre inférieur droit était paralysé ; il y avait exagération du réflexe rotulien, qui était normal à gauche ; en même temps, on notait de la rétention d'urine. Mais le malade était hémianesthésique droit, et bien qu'il fût syphilitique et qu'on pût penser à une monoplégie crurale liée à la vérole, un examen approfondi montra qu'il ne s'agissait en somme que de phénomènes hystériques.

Nous n'insisterons pas davantage sur les faits de cet ordre, qui, s'ils sont rares, sont fréquemment fort complexes et mériteraient pour chacun l'exposé d'un diagnostic particulier. On se guidera, pour établir celui-ci, sur les règles générales que nous avons formulées en traitant du diagnostic des monoplégies brachiales hystériques avec les monoplégies d'origine organique, sans oublier que, dans un cas de Gharcot (2), l'hystérie coexistait chez un malade avec une hémiparaplégie spinale avec anesthésie croisée, d'origine organique.

Les contractures limitées à l'un des membres supérieurs

(1) Contiibutwu a l'étude des syndromes hystériques simulateurs des maladies organiques de la moelle épinière. Th. Paris, 1891, obs. XXX

(2) Leç. du mardi, 1888-89, op. cit., p. 53

reconnaissent les mêmes causes que la paralysie. Elles surviennent le plus souvent après une attaque ou après un traumatisme (1). M. Charcot (2) a rapporté le cas fort intéressant d'un homme chez lequel la contracture se développa consécutivement à l'application d'un appareil à fracture. Avant son apparition, il semblait bien qu'il eût déjà existé de la paralysie flaccide avec anesthésie, tant il est vrai que souvent paralysie et contracture succèdent l'une à l'autre. Ces phénomènes d'alternance avaient été déjà notés par Carré de Montgeron à propos de Marguerite Thibaut (3), chez laquelle ils s'étaient montrés à la suite d'une attaque d'apoplexie hystérique.

« Peu après, dit-il, une nouvelle attaque d'apoplexie suivie d'une fièvre violente et d'un tremblement extraordinaire dans tous ses membres met souvent pendant quatre mois cette pauvre fille à deux doigts de la mort. Dès lors tout mouvement cesse dans le côté gauche, le bras immobile et perclus, qui pend tristement vers la terre, semble vouloir y entraîner tout le corps. Pour pouvoir soutenir son poids accablant, elle est obligée de le porter continuellement dans une écharpe. A ce triste état se joint bientôt une impossibilité de faire plier les trois derniers doigts de la main du même côté, ni les rapprocher les uns des autres. Ces doigts, qui s'enflent et s'écartent d'une manière excessive, deviennent d'une raideur pareille à celle du fer; leur peau toujours tendue perd bientôt toutes ses rides et on n'aperçoit plus la moindre trace de leurs jointures. »

Il s'agissait là d'un œdème, trouble trophique qui, avec l'atrophie musculaire, nous l'avons dit, accompagne assez fréquemment la paralysie ou la contracture hystérique (4).

(1) Goetz, Contracture hysiéro-traumatique de la main gauche. Rev. me'd. de la Suisse romande, n° 5, 20 mai 1893.

(2) Leç. sur les mal. du syst. nerveux, t. III, 25e leç., op. cit., p. 398.

(3) Carré de Montgeron, op. cit., t. I, 2e démonstration.

(4) Gilles de la Toerette et Dutil, Contribut. a l'étude des troubles trophiques dans V hystérie. Nouv. Icon. de la Salp., 1889, obs. IX.

Voulet ne cite pas de cas de contracture limitée au membre supérieur, bien que cependant celle-ci ne soit pas rare .

P. Richer, qui paraît l'avoir assez souvent observée, dit que « l'attitude la plus fréquente est celle du poing fermé » . C'était le cas de Dum..., le malade de M. Gharcot auquel nous avons fait allusion, u Chez une de nos malades, ajoute M. P. nicher, la main contracturée figurait dans l'ensemble la position de la main qui tient une plume à écrire. Lorsque les doigts sont contractures en extension, ils sont en même temps très rapprochés et fortement serrés les uns contre les autres. » Nous avons vu qu'ils étaient écartés chez Marguerite Thibaut, ce qui est une exception. Peut-être cela tenait-il à l'œdème, ainsi que tendrait à le montrer l'excellente planche qui accompagne l'observation de Carré de Montgeron.

Chez un autre malade de M. Gharcot dont nous avons déjà parlé (p. 74), la contracture affectait la forme hémiplégique, mais elle était surtout marquée au membre supérieur. Nous disions alors que les doigts étaient contracturés en extension, serrés les uns contre les autres et déviés en masse, par rapport au plan de la main, vers le bord cubital.

« Dans l'attitude du poing fermé, continue M. P. nicher, la position du pouce est variable, tantôt recouvert par les autres doigts, tantôt appliqué contre l'index, tantôt ramené plus en avant, la dernière phalange appliquée sur la phalangine du médius (fig. 50, 51, 52, 53).

« Lorsque la contracture est limitée à la main (fig. 54), le poignet peut conserver toute la liberté de ses mouvements, ainsi que les autres segments du membre. D'autres fois, au contraire, le membre tout entier est atteint de parésie ou même de paralysie complète.

« A la contracture de la main, il n'est pas rare de voir s'adjoindre celle du poignet (fig. 55) dans des attitudes variées dont la plus fréquente est celle de la flexion. Quelquefois il est en extension ou dans une position intermé-

diaire. Lorsque le membre est intéressé dans sa totalité, l'attitude la plus fréquente est celle de la flexion (fig. 56). Enfin l'extension de l avant-bras peut coïncider avec des attitudes variées du poignet. »

Fig. 50, 51. — Contracture hystérique : poing fermé. (P. PiiCHER.)

De même que la paralysie, la contracture s'accompagne très souvent de troubles de la sensibilité soit sous forme

Fig. 52, 53. — Contracture hystérique : poing fermé. (P. Pi.J

d'hémianesthésie , car c'est du côté privé de sensibilité que se montrera presque toujours la contracture dite spontanée survenue à la suite d'une attaque, par exemple; soit sous forme géométrique, en manchon, limitée à

la main, ou aux divers segments du membre, comme nous l'avons dit. Il faut noter que, plus souvent que pour la paralysie, les troubles de sensibilité consistent en hyperesthésies variées qui rendent la contracture douloureuse.

C'est ce que l'on observe, par exemple, dans les contractures liées aux arthralgies (t. I, p. 230) ; l'hyperesthésie en territoires géométriques occupe alors la racine du membre dans la coxalgie, ou le segment moyen lors-

Fig. 54. — Contracture de la Fiy. 55. — Contracture hystérique de main. (F. R.) la main et du poignet. (P. R.)

que l'affection siège aux articulations du coude ou du genou.

La contracture du membre supérieur a une durée fort variable : elle peut apparaître et disparaître à l'occasion de deux attaques souvent très rapprochées, ou persister presque indéfiniment.

Le malade (Dum...) étudié par M. Gliarcot a traîné sa contracture avec atrophie musculaire pendant plusieurs années : nous croyons même savoir qu'il a subi l'amputation du bras.

Chez la malade que nous avons observée avec M. Dutil

(obs. IX), le î>ras était contracture en extension avec le poing fermé : il y avait atrophie des muscles de l'éminence thénar, et les troubles de sensibilité faisaient défaut. La contracture persistait à l'état permanent depuis plus de trois ans lorsque nous la perdîmes de vue.

Le diagnostic n'offre, en général, aucune difficulté : le mode de début, souvent rapide, la constatation d'autres phénomènes hystériques et, enfin, la résolution complète

Fig. 56. — Contracture du membre supérieur, type de flexion. (P. H.)

sous l'influence du chloroforme suffiront presque toujours à lever les doutes qui pourraient exister.

Sans nous appuyer sur des statistiques, nous croyons que la contracture du membre inférieur (droit ou gauche) est plus fréquente que la contracture du membre supérieur. Voulet, qui n'a pas observé de cas de cette dernière, rapporte, par contre, douze observations de contracture du membre inférieur, soit primitive, soit secondaire : c'est-àdire, à ce dernier propos, ainsi qu'il le relate dans son

observation IX, que la contracture, d'abord généralisée aux deux membres inférieurs, se limite en fin de compte à l'un d'eux. Le même auteur note qu'elle peut également succéder à la paralysie.

Le traumatisme joue un rôle important dans son étiole-gie : chute, faux pas, entorse qui immobilise le membre chez un individu en puissance de la diatlièse de contracture. Mais très souvent celle-ci est mise en œuvre par les paroxysmes convulsifs.

ce En général, dit Voulet {pp. cit., p. 47), la contracture du membre inférieur survient à la suite d'une attaque. Toutefois, elle n'arrive pas d'emblée. Le plus souvent on observe d'abord une paralysie du mouvement et de la sensibilité occupant non seulement le membre inférieur, mais aussi le membre supérieur. C'est quand le terrain est ainsi préparé qu'une nouvelle attaque est suivie de contracture envahissant le membre inférieur. »

Parfois on note « certains phénomènes dans le membre qui va devenir, contracture . Les phénomènes auxquels nous faisons allusion consistent en des fourmillements, des engourdissements, des crampes, des sensations douloureuses, quelquefois en un tremblement (Sandras) composé de petites secousses tétaniques [épilepsie spinale). »

Localisée au pied, la contracture produit les diverses déformations du pied bot (fig. 57, 58). Le plus fréquemment, l'attitude est celle du pied bot équin varus avec flexion exagérée des orteils et torsion de tout le pied de dedans en dehors suivant son axe transversal. Tel était le cas de la demoiselle Fourcroy, si bien étudié par Carré de Montgeron (1). Son « anchylose » , qui était très douloureuse spontanément, ce qui prouve qu'il y avait de l'arthralgie, guérit subitement « étant en convulsion » cinq mois après le début du mal. La figure qui illustre la démonstration de Carré de Montgeron a été fréquemment reproduite, tellement elle est caractéristique.

{i) La vérité des miracles, op. cit., t. II, 3e démonstration.

M. Paul Richer a décrit quelques autres variétés du pied bot hystérique. « La flexion des orteils manque, Féquinisme est direct. Enfin , le talus peut remplacer Féquin, la pointe du pied est très relevée et la malade porte sur le talon. Cette forme est rare, ajoute-t-il, nous en avons observé un remarquable exemple. Dans ce cas, la

Fig. 57, 58. — Deux types de pied bot hystérique. (P. Puciier.)

contracture siégeait également au genou et à la hanche. »

Nous avons rapporté une observation de contracturelimitée au gros orteil, au moins en ce qui regardait le pied ; la hanche du même côté était le siège d une arthralgie hystérique. A la contracture du gros orteil, fortement redressé en extension, se superposait une zone de vive hyperesthésie (1).

(1) Gilles de la Tourette, De la superposition, etc., obs. XI, pl. XX,

op. cit.

Lorsque la contracture a envahi tout le membre inférieur, l'attitude d'extension est la plus fréquente (%. 59). Elle coïncide généralement avec le pied bot direct, soit équin, soit varus. Dans un cas de P. Richer, l'extension coïncidait avec un pied bot talus (fig. 60).

L'attitude de flexion, quoique bien plus rare, a été notée par le même auteur, et nous l'avons nous-mêmc observée. La cuisse est alors en flexion sur le bassin, la jambe sur la cuisse, le talon pouvant toucher la fesse (fig. (il).

Mais la forme la plus fréquente de contracture du

Fig. 53. — Contracture du membre inférieur gauche ; type d'extension. (P. 11.)

membre inférieur est celle qui est liée à l'arthralgie de la hanche connue sous le nom de coxalgie hystérique. Nous l'avons décrite au chapitre des arthralgies (t. 1, p. 230). Nous n'y reviendrons que pour ajouter aux considérations historiques que nous exposions alors l'indication d'un cas de Pomme (I), intéressant en ce fait que l'anesthésie se superposait à la contracture, qui s'accompagnait elle-même d'atrophie musculaire.

« Dès cet instant, dit Pomme (p. 284), nous portâmes tous nos regards sur la paralysie de la jambe : son insensi-

(ï) Pomme, Traité des affections vaporeuses, op. cit., t. I, p. 277. Cas ce Mme de 13...

100 TRAITÉ CLIiMQUE ET THÉRAPEUTIQUE

bilité totale et son raccourcissement annonçaient un état de crispation peu commun. .. J'examinai de plus près cette

jambe : je la vis atrophiée, de même que la cuisse, et, en cherchant la cause de son raccourcissement, je la trouvai dans la contraction des muscles des lombes et dans celle des muscles quarrés, grand oblique, petit oblique et transverse. . . »

11 est impossible de fixer une durée à ces diverses contractures, qui peuvent apparaître et disparaître à la suite d une attaque ou s'éterniser pendant des mois et des années soit en restant localisées, soit en envahissant divers membres. Dans un cas de P. Richer(l), à l'âge de onze ans, les deux membres du côté droit se contracturent; le bras recouvre le mouvement au bout de dix-huit mois. Le membre inférieur droit reste contracturé, le pied en extension sur la jambe, sans troubles de sensibilité superposés, pendant deux ans et guérit subitement de sa contracture un matin à l'occasion de la première apparition des règles.

Le diagnostic de ces manifestations n'offre pas de difficulté.

Aucune maladie organique n'est

jue du membre inférieur droit, susceptible de produire Ulie COn-

(P. RlCFIER.)

tracture aussi intense, s accompa-

gnant aussi souvent de troubles de sensibilité.

(1) P. Richer, Observation de contracture hystérique guérie subitement après une durée de deux années. Nouv. Icon. de la Salp., 1889, p. 208.

Cependant, M. Souques (op. cit., obs. XXXV) a rapporté un cas de contracture hystérique douloureuse du membre inférieur gauche accompagnée d'hémianesthésie sensitivosensorielle, qui pouvait faire penser à une origine spinale. Nous ne pouvons ici passer en revue tous les cas particuliers qui mériteraient un diagnostic spécial.

Nous ne connaissons pas d'exemples de paralysie ou de contracture limitée aux deux membres supérieur s .

Par contre, la paralysie des deux membres inférieurs ou paraplégie est un des troubles moteurs que I on observe le plus fréquemment dans l'hystérie.

Cette question des paraplégies hystériques est fort complexe, étant données les formes très diverses que la paralysie peut revêtir et qui n'ont été bien étudiées que pendant ces dernières années.

En dehors des paralysies flasques et des paralysies avec contracture, nous distinguerons une forme particulièrement douloureuse de paraplégie cliniquement très importante, parce qu'elle peut faire penser au tabès (pseudo-tabes hystérique). Enfin, nous décrirons dans un paragraphe spécial les phénomènes si spéciaux connus depuis peu et étudiés sous le nom iïastasie-abasie.

Briquet (op. cit., p. 463) et Leroy, d'Étiolles , ont observé trente-quatre fois la paralysie des membres inférieurs sur quatre cents malades atteints de manifestations hystériques, ce qui donne une proportion assez élevée. On

Fig. 61. — Contracture hystérique du membre inférieur droit; type de flexion. (P. 11.)

la voit survenir à tout âge, jusqu'à cinquante ans (Briquet), et plus tard encore certainement. Les huit premières observations de la thèse de Lebreton sont relatives à des paraplégies hystériques : l'observation II se rapporte à une fillette de onze ans (1). Enfants et adultes y sont donc sujets, mais la paralysie prédomine surtout entre dix-huit et trente ans.

Les causes de la paraplégie flasque (et aussi de la contracture des deux membres inférieurs) sont des plus variables : attaques, émotions morales vives, fatigue, convalescence de maladies graves (Briquet), déterminant cette sorte d'autosuggestion organique dont nous avons parlé. Féré a rapporté l'histoire d'une paraplégie survenue à la suite d'un rêve de course prolongée.

Le traumatisme joue un certain rôle, moins marqué toutefois que dans les monoplégies, car son action, à l'exception des chutes, trouve peu à s'exercer localement. Charcot (2) a rapporté un cas de paraplégie chez un homme qui, culbuté par une voiture, rêva que le véhicule lui avait passé sur le corps, ce qui était contraire à la réalité, ainsi que purent l'affirmer des témoins oculaires. Les troubles de sensibilité ne se limitèrent pas moins nettement au-dessous de l'ombilic, suivant une ligne circulaire représentant le passage présumé des roues.

Etant données ces diverses causes, on comprend que le début devra être très variable. Il peut être subit lorsque la paraplégie se montre à la suite d'une attaque ou d'une émotion morale vive. Après le traumatisme, il existe généralement cette ^ période de méditation » que nous avons apprise à connaître. Enfin, la paraplégie peut avoir été précédée par d'autres manifestations paralytiques. C'est ainsi, par exemple, que dans le cas de la demoiselle II ardouin, rapporté par Carré de Montgeron, la paralysie, qui

(1) Voy. Hun, Hysterical paraplegia in children. Intern. clin. Philadelphie t. IV, 1892, p. 239. An. in Neurol. Ccntr., 15 janvier 1892, p. 52.

(2) Charcot, Leç. sur /<?.<; maladie:; du système nerveux, t. III. Appendice, obs. de Lelog.

existait d'abord sous forme hémiplégique, se compléta ensuite sous forme paraplégique. De même peut-on voir la paralysie flasque succéder à la contracture et vice versa.

La paraplégie est complète ou incomplète, les membres inférieurs refusant tout service ou pouvant encore exécuter quelques mouvements. Lorsqu'elle est complète, les malades restent confinés au lit, les membres inertes en extension ou mieux dans la position qu'on leur donne, la pointe du pied tombante. Il faut alors, nous l'avons dit, avoir bien soin, afin d'éviter les adhérences fibro-tendineuses dans une position vicieuse, de soutenir la plante du pied par un appui approprié et de recouvrir les membres d'un cerceau qui empêche les draps de déterminer des déviations passives défectueuses. ïl est à remarquer que dans tous ces cas la paralysie affecte les divers groupes musculaires dans leur ensemble, à un degré égal, sans prédominance d'un groupe sur un autre.

Presque toujours, fait noté par Briquet, la paralysie s'accompagne de (roubles de la sensibilité, suivant ses divers modes, avec perte du sens musculaire. Lorsque ces troubles sensitifs sont accentués, ce qui est fréquent, les malades perdent jusqu'à la notion de position des membres dans le lit.

« Quand la paraplégie est complète, dit Briquet {op. cit., p. 46(j), il y a de l'anesthésie de la peau et très fréquemment de l'anesthésie des muscles: enfin, le courant par induction qui les traverse n'est nullement senti, et le plus souvent il excite les contractions. » Nous pouvons ajouter qu'il existe parfois de l'atrophie musculaire, et que celleci ne s'accompagne pas de réaction de dégénérescence. Dans certains cas, que nous étudierons, les membres paralysés sont le siège de douleurs spontanées, parfois très vives (pseudo-tabes) .

Les limites de l'anesthésie sont variables. Dans un cas

JOi TRAITÉ CLINIQUE ET THÉRAPEUTIQUE

de Pitres, où cependant la paraplégie était complète (op. cit., t. I, p. 486), les troubles de sensibilité se limitaient par une ligne circulaire au-dessus du genou des deux côtés. D'autres fois, comme dans l'observation de Lelog., rapportée par M. Cbarcot, la ligne d'insensibilité passe circulairement au-dessous de l'ombilic, à l'instar de ce qui existe dans certaines myélites transverses. Souvent on note de l'hémianesthésie gauche par exemple, coïncidant avec des troubles de sensibilité limités au seul membre inférieur du côté droit. Il peut exister, en matière d'hystérie, de l'anestbésie généralisée sans paralysie, mais il est bien rare qu'il y ait de la paraplégie sans anesthésie.

M. Ferd. Huchard (!) a cependant consacré sa thèse inaugurale à l'étude de la paraplégie hystérique sans anesthésie, rapportant trois observations personnelles dans lesquelles les troubles de sensibilité faisaient complètement défaut. Aussi ses malades guérirent-ils complètement et rapidement, car la coexistence de l'anesthésie est un indice très important de la gravité et de la ténacité des paraplégies hystériques.

Avec la paraplégie coexistent souvent des troubles de la vessie et du rectum qu'on note aussi bien dans les paraplégies avec contracture que dans les paraplégies flasques. Nous verrons même, en étudiant particulièrement les troubles vésicaux chez les hystériques, qu'ils sont dus plus souvent à la contracture qu'à la paralysie du col vésical. C'est, en effet, presque toujours de la rétention que l'on observe.

Cependant il peut exister aussi des besoins incessants d'uriner s'accompagnant d'incontinence, si le malade ne les satisfait pas immédiatement (obs. III de Lebreton) ; ou bien encore l'incontinence peut être complète (obs. VIII). Dans ce dernier cas, il y a insensibilité de l'urèthre et de la muqueuse vésicale, le passage de la sonde n'est pas perçu. Toutefois, l'incontinence d'urine est fort

(1) F. Huchard, De la paraplégie hystérique sans anesthésie. Th. Paris,

rare et devra faire soupçonner une affection organique; de même pour l'incontinence des matières fécales, qui est plus rare encore. C'est ainsi que dans l'observation VJII de M. Lebreton et dans l'observation XXXVI de M. Souques, où ces phénomènes existaient, les malades étaient atteintes en même temps d'hystérie et de syphilis; celle-ci pouvait bien jouer un certain rôle dans la paralysie des réservoirs.

Nous avons deux fois observé l'incontinence d'urine au cours de paralysies hystériques. Dans un premier cas, il s'agissait d'une paraplégie avec contracture, et les phénomènes spasmodiques intéressaient probablement aussi la vessie. Le second cas a traita une malade que nous avons examinée à plusieurs reprises avec M. le Dr Alex. Renault, médecin de l'hôpital Broca. Il y avait également contracture des deux membres inférieurs s'accompagnant d'incontinence d'urine et des matières fécales. Le diagnostic d hystérie n'était pas douteux. Ajoutons qu'il exista chez cette malade une eschare sacrée qui guérit à plusieurs reprises.

Nous ne connaissons que deux autres observations d'eschares sacrées chez des hystériques atteintes de paraplégie flasque ou spasmodique. La première a été successivement publiée par MM. Castex, Leloir, Vulpian et Raymond et par Mlle Kiumpke (1). Il s'agissait d'une femme atteinte de contractures généralisées s'accompagnant alternativement de rétention et d'incontinence d'urine. On nota avec l 'eschare sacrée une série de troubles trophiques cutanés très variés, incontestablement de même ordre que l'eschare. La malade mourut tuberculeuse, et l'intégrité des centres nerveux examinés microscopiquement corrobora le diagnostic. La malade que nous avons observée avec M. Renault mourut également d'une

(1) Klumpke, Contribution a l'étude des contractures hystériques. Intégrité de la moelle épinière dans un cas de contracture hystérique permanente généralisée ayant duré plusieurs années. Bévue de médecine, p. 202, 1885. *