TERMINAISON

Enfin le diabète détermine par lui-même des accidents particuliers qui peuvent entraîner la mort: tels sont manifestement les accidents gangréneux^ dont les variétés ont été étudiées avec détail dans un chapitre précédent.

L’étude que j’ai faite de ces accidents, ainsi que des complications les plus ordinaires du diabète, ne me laisse que peu de choses à dire au sujet des terminaisons du diabète.

La tuberculisation pulmonaire appartient très spécialement au diabète des jeunes sujets. Cependant on l’a observée à tous les âges, et même chez des diabétiques goutteux, rapprochement tout exceptionnel.

C’est en général à la pneumonie ou à des accidents cérébraux que succombent les diabétiques. M. Bouchardat a insisté fortement, bien qu’il l’ait certainement exagérée, sur la gravité inusitée de la pneumonie, alors que l’organisme se trouve imprégné de principes sucrés. On a rapporté des exemples assez nombreux de diabétiques morts d’apoplexie, ou avec les symptômes moins rapides du ramollissement cérébral. Mais les autopsies font défaut dans la plupart des faits de ce genre qui ont été signalés. On a également rapporté, et j’ai observé moi-même, plusieurs exemples de mort subite.

Les accidents gangréneux, anthrax, phlegmons diffus, gangrènes dites spontanées, sont une cause, non pas inévitable, car la guérison peut en être obtenue, mais très-directe de mort chez les dia-

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bétiques. Je renvoie au chapitre que je leur ai consacré .

J’ai fait le relevé des cas de diabète suivi de mort relatés dans l’ouvrage de M. Marchai (de Calvi), lequel est le recueil le plus riche en observations de diabète que nous ayons entre les mains. Ces cas sont au nombre de 55. Cet ouvrage étant spécialement consacré à l’exposition des accidents gangréneux du diabète, il est évident que ceux-ci doiventy dominer d’une manière toute particulière : aussi ne doit-on attribuer aucune valeur statistique aux faits qui y sont rassemblés. Cependant, il m’a semblé qu’il ne serait pas sans intérêt d’en présenter une analyse succincte, bien qu’un petit nombre seulement des observations reproduites ou citées aient été complétées par l’autopsie.

Trente -sept de ces observations sont relatives à des cas de mort déterminée directement par des accidents gangréneux, anthrax, gangrène des membres, phlegmons diffus. La mort était survenue ou rapidement, par suite de résorption purulente, ou plus lentement, dans l’épuisement, l’adynamie, avec de la diarrhée. Dans trois de ces cas, on avait constaté en outre : une pleurésie purulente, un œdème du poumon, du pus autour des membranes du cerveau.

Dans quatre autres observations, la mort a eu lieu plus ou moins longtemps après la guérison des accidents gangréneux : par une pleurésie purulente, par un ramollissement cérébral, par une paralysie générale progressive, enfin d’une manière subite.

DIAGNOSTIC

Il y a trois cas de mort par gangrène pulmonaire.

Restent dix observations où il n’est plus question d’accidents gangréneux. La mort est survenue dans les circonstances suivantes :

Pneumonie aigüe et rapide, six fois.

Accidents cérébraux, deux fois.

Une phlébite, suite de saignée.

Une paralysie générale rapide, mort par asphyxie.

Des vomissements incoercibles, comme dans un étranglement intestinal; mort en trente six heures.

diagnostic du diabète.

Le diagnostic du diabète est des plus simples, puisqu’il est basé sur la présence du sucre dans l’iirine, dont la constatation est le résultat de réactions faciles à obtenir ; cependant il faut encore que ce sucre existe en certaine proportion, et que sa présence ait une certaine continuité.

Il ne suffit pas en effet qu’il y ait du sucre dans l’urine pour affirmer l’existence du diabète. M. Lecoq a signalé la présence du sucre dans l’état physiolologique, à la dose de un à deux grammes au maximum. La généralisation de ces observations n’est pas encore admise en physiologie . Ce qu’il y a de certain, c’est que, dans les analyses usuelles des urines, même les plus voisines de l’état physiologique, les réactifs ordinaires du sucre, potasse caustique, liqueur de Barreswil ou de Fehling, ne décèlent en

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général aucun indice de ce produit. Je parle des recherches cliniques suffisantes dans l’espèce, lors même qu’elles sont plus superficielles que des recherches expérimentales. Mais je dois ajouter que, dans un assez grand nombre de cas, j’ai reconnu la présence du sucre, ou du moins les réactions du sucre, indiquant des traces de ce produit, chez des individus qui n’étaient nullement diabétiques.

Faut-il, comme l’a voulu faire M. Lecoq, assigner une limite à ce sucre physiologique, deux grammes, par exemple? Ce sera toujours bien difficile à préciser. Il est certain que, s’il n’existe aucun symptôme de diabète, on aura quelque peine à attribuer un caractère pathologique à la présence de un à deux grammes de sucre dans l’urine. Il n’arrive guère, du reste, que le sucre pathologique n’atteigne pas huit <à dix grammes au moins, si ce n’est bien entendu par suite du traitement ; mais alors le diagnostic n’est plus en jeu.

Il faut encore s’assurer que là présence du sucre est continue, puisque nous savons qu’une glycosurie passagère peut survenir symptomatique de plus d’un état morbide. On ne négligera pas, au point de vue de la continuité de la glycosurie, les considérations qui ont été présentées plus haut touchant les irrégularités dans la marche du diabète, et dans l’apparition du sucre lui-même.

Le diagnostic du diabète ne soulève en réalité que deux questions cliniques : déterminer le diagnostic rétrospectif d’un diabète reconnu, c’est-à-dire dé-

DIAGNOSTIC

terminer, au moins approximativement, l’époque de son début ; soupçonner l’existence actuelle d’un diabète, dont l’examen des urines vient alors démontrer la réalité d’une manière facile et incontestable.

Je n’ai pas à revenir sur le diagnostic rétrospectif du diabète. Ce sujet a été traité suffisamment au chapitre du début du diabète, auquel je me contenterai de renvoyer.

Quant au second problème qui se présente à nous, il me suffira de rappeler les diverses circonstances qui peuvent être de nature k éveiller l’idée de la maladie.

Lorsque les symptômes caractéristiques du diabète existent, aucune difficulté ne saurait se présenter, et les erreurs et les négligences dont nous avons à constater encore aujourd’hui les conséquences tardives ne sauraient plus se présenter. Il est certain qu’il suffit qu’un individu accuse une soif inusitée, sans fièvre et sans trouble de la digestion, continue ou habituelle, c’est-à-dire avec des variations dans son intensité, pour que l’idée du diabète se présente à l’esprit. La facilité de déterminer le diagnostic au moyen de l’analyse des urines dispense d’une analyse très approfondie des circonstances qui peuvent accompagner la soif ou faire défaut. On aura soin d’examiner séparément l’urine des repas, et celle du matin, et il pourra être bon de réitérer cet examen à plusieurs reprises, parce que l’on peut admettre qu’au début de la maladie, bien que

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cela n’ait pas encore été reconnu d’une manière très formelle, l’état glycosurique pourrait n’ètre pas encore absolument continu.

Ce qu’il importe, c’est de reconnaître la maladie lorsque la soif, qui en est le phénomène le pins saillant, est peu prononcée ou fait défaut. Mais nous savons que l’absence complète de ce symptôme, ou au moins de la sécheresse de la bouche, est très exceptionnelle.

Cependant, comme les malades ne l’accusent pas toujours eux-mêmes spontanément, et qu’ils sont encore assez portés à ne pas appeler l’attention des médecins sur bien d’autres phénomènes caractéristiques, il faut connaître les circonstances qui peuvent être de nature à éveiller cette attention, et à provoquer un examen plus approfondi.

Or, toutes les fois qu’un individu, dans la force moyenne de l’âge, accusera une impuissance commençante ou consommée, des courbatures habi-

tuelles, surtout s’il s’y joint des crampes nocturnes dans les jambes, de l’affaiblissement musculaire, un amaigrissement inexpliqué, un amoindrissement de la vue, phénomènes qui ont quelquefois frappé l’attention des malades d’une manière toute particulière, ou encore du prurit vulvaire, il faudra penser au diabète. L’interrogation des malades fera en général surgir une série de manifestations dont ils n’avaient pas conscience ou dont ils ne soupçonnaient pas la signification, et enfin on examinera l’urine. Je signalerai encore l’odeur de l’haleine si

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caractéristique que j’ai mentionnée plus haut, et qui m’a suffi plus d’une fois pour découvrir un diabète que l’on n’avait pas soupçonné jusque-là.

On ne négligera pas de demander aux malades s’ils n’ont pas aperçu des taches blanchâtres ou empesées à la suite de la miction sur leur linge ou leurs vêtements; si l’ingestion des aliments est suivie d’un sentiment de défaillance, en dehors de toute dyspepsie; on insistera sur l’effet apparent de l’exercice actif. On ne négligera pas l’exagération de l’appétit, non plus que l’amoindrissement de la perspiration cutanée, mais sans attacher à l’absence de ces deux circonstances une importance égale à celle qui appartient à leur constatation. Enfin, on n’hésitera jamais, pour peu que l’on conçoive le moindre soupçon, à examiner l’urine. Je conseille également de recourir immédiatement à cet examen, lorsqu’on a affaire à des individus qui se croient à tort ou à raison diabétiques, car c’est là aujourd’hui un sujet de préoccupation singulièrement répandu.

Le diabète présente plus d’un point de rapprochement avec la polyurie ou diabète insipide . Il ne faut pas oublier que la piqûre du quatrième ventricule détermine, suivant le point qu’elle atteint, de la glycosurie ou de la polyurie simple, et que les lésions traumatiques de la tête déterminent également l’un ou l’autre de ces états morbides ; enfin que la polyurie a plusieurs fois succédé au diabète en pareille circonstance. Hors çes cas d’expérimentation ou de

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traumatisme, on ne saurait guère établir, en clinique, entre le diabète et la polyurie de relation précise, sauf quelques cas rares où, comme à la suite du traumatisme cérébral, on aurait vu la polyurie succéder au diabète, en dehors d’une certaine apparence phénoménale commune.

L’absence du sucre dans la polyurie est, bien entendu, un signe distinctif absolu. Il faut encore remarquer que l’urine est ici beaucoup moins acide, d’une saveur et d’une odeur nulles, c’est-à-dire n’offrant jamais l’odeur spécifique, bien qu’elle ne soit pas constante, de l’urine glycosurique. Son caractère le plus remarquable est que sa densité, loin d’être accrue, est considérablement amoindrie et descend au chiffre le plus bas. Il n’est pas nécessaire d’entrer ici dans des détails plus circonstanciés relativement à la différence de composition de ces deux urines.

Quant aux symptômes, ils diffèrent sensiblement. La soif est la même, souvent plus considérable dans la polyurie (polydipsie). Mais on n’y observe ni l’anaphrodisie ùii l’amblyopie. L’amaigrissement et l’affaiblissement sont des symptômes tardifs, parce qu’ils dépendent exclusivement d’un épuisement que ne vient jamais} hâter, comme dans le diabète, l’azoturie qui se joint souvent à ce dernier. On n’observe jamais, dans la polyurie, de ces accidents qui parais--* sent résulter, cliezles diabétiques, de la pénétration de l’organisme par une substance délétère. La maladie est essentiellement épuisante, bien qu’à longues

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périodes, et conduit plus sûrement que le diabète à une véritable cachexie. Et je crois à ce propos que M. Sée U) et M. Lancereaux (2) ont un peu amoindri la gravité du pronostic de la polyurie. Enfin, l’influence de l’alimentation pourrait servir, au besoin, de pierre de touche, la privation des aliments féculents et sucrés déterminant, d’une manière à peu près constante au "moins, un temps d’arrêt dans les symptômes du diabète, ce qui ne s’observe pas dans la polyurie.

(1) Sée. Leçons de physiologie expérimentale, 1866, p. 89.

(2) Lancereaux., De la Polyurie, thèse de concours, 1869.