CHAPITRE III

On peut reconnaître dans un même état morbide des formes ou des espèces différentes, d’après des circonstances afférentes à l’étiologie, à la patliogénie, à la symptomatologie ou à la marche de la maladie. Il faut, pour que ces distinctions soient légitimes, ou qu’elles proviennent de différences essentielles et touchant au fond des choses, ou qu’elles aboutissent à des résultats pratiques, c’est-à-dire intéressant d’une manière absolue le pronostic ou les indications thérapeutiques.

Nous devons chercher si nous trouvons, dans l’histoire du diabète, telle qu’elle vient d’être tracée, les éléments de semblables distinctions.

L’étiologie ne nous fournit rien sur ce sujet. On a vu quelle faible part les circonstances propres à jouer le rôle de causes occasionnelles prennent à cette maladie. A priori l’on peut supposer qu’un

diabète succédant à un événement fortuit, tel qu’un refroidissement formel, doive offrir moins de gravité et de persistance que lorsque la maladie semble s’être produite parle fait d’une anomalie en quelque sorte spontanée de l’organisme. Mais il ne saurait V avoir rien d’absolu dans une telle succèssion de causes et d’effets, parce que ceax-ci ne se produisent souvent alors que par ce qu’ils ont trouvé dans l’organisme une disposition préexistante, dont les conséquences devaient dépasser la portée nécessairement limitée d’une cause purement accidentelle.

C’est surtout à la patliogénie que l’on a emprunté la division du diabète en espèces distinctes, et l’on parle journellement de diabète hépatique ou cérébro-spinal ou goutteux.

Ces questions ont été étudiées dans plusieurs parties de cet ouvrage, d’une manière trop approfondie, pour qu’il soit nécessaire d’insister longuement sur le peu de fondement d’une pareille distinction.

Il est vrai que l’on a trouvé, dans quelques cas de diabète, des lésions cérébrales et même des lésion.^ spéciales du quatrième ventricule. Ces faits ont été rapportés précédemment. Mais, outre qu’i]s sont d’une rareté toute exceptionnelle, ils n’ont offert, ni dans leur marche, ni dans leur physionomie, rien qui donne lieu de les distinguer des autres. Tout au plus pourrai! -on en faire des diabètes symptomatiques. Mais le diabète ou glycosurie prolongée est

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toujours symptomatique de quelque chose, c’est-àdire que la glycosurie n’est jamais qu’un fait secondaire. Tous les di;ihètes sont donc en réalité symptomatiques comme toutes les albuminuries. Il faudrait d’antres faits que ceux que Ton connaît pour établir une espèce particulière de diabète d’origine cérébrale directe.

Ceci s’applique bien plus encore au diabète hépatique. On peut être diabétique et avoir une maladie de foie ; mais nous ne possédons encore aucune série de faits qui autorise avoir, dans les états hépatiques qui peuvent accompagner le diabète, autre chose que de pures coïncidences ou de simples complications.

Il en est de même de la goutte et de la gravelle. Le diabète survient assez souvent chez des goutteux. Cela signifie seulement que l’anomalie qui s’opposerait à Tutilisation complète des matières azotées peut s’étendre aux matières sucrées ; et nous avons vu que ce partage semble, ce qui se comprend après tout, atténuer l’intensité dominante de l’une ou de l’autre de ces anomalies.

C’est ainsi que Ton voit encoie une troisième sorte d’anomalie, la diathèse graisseuse, s’unir aux deux précédentes. Et il est vrai qu’elle présente une affinité particulière avec le diabète, puisque celui-ci se développe, dans la grande majorité des cas, chez des obèses. On a même proposé de séparer le diabète des obèses de celui des sujets maigres. Mais une pareille distinction n’a rien de scientifique ; et,

bien qu’il ne soit pas indifférent, au point de vue du pronostic ou de la direction thérapeutique, d’être gras ou maigre, lorsqu’on est atteint de diabète, il est impossible d’assigner à la marche ultérieure de la maladie des caractères formels, dépendant de l’une ou de l’autre de ces conditions.

Les symptômes propres du diabète ne nous fournissent pas davantage d’éléments de distinction. Comme je l’ai fait remarquer, la physionomie du diabète est remarquablement uniforme, au point.de vue des manifestations symptomatiques. Sans doute tel ou tel symptôme peut faire défaut ou prédominer. Mais ce n’est pas assurément sur l’absence ni l’existence de l’amblyopie, ni de l’anaphrodisie, ni de la boulimie, non plus que sur la lenteur ou la rapidité de l’atonie musculaire ou de la fonte de la graisse, que l’on pourra se baser pour établir des espèces différentes de diabète. Cependant M. Jaccoud a cru pouvoir attribuer à l’amaigrissement une signification particulière, et il a tiré de ce phénomène une série de considérations qui semblent toucher, dit-il, d’une manière capitale, à la conception théorique et pratique de la maladie.

« Voici, dit ce clinicien distingué, trois individus atteints tous trois de diabète bien caractérisé ;

leur condition est en apparence la même; mais, attendez un peu, vous allez voir surgir d’une o vation rigoureuse des différences profondes situation réelle de chacun de ces malades.

«Chez le premier, vous supprimez de l’alim

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tous les féculents ; au bout de 48 à 60 heures, la glycosurie disparaît, et, aussi longtemps que le malade s’astreint à un régime rigoureux, il ale bénéfice de cette guérison tout artificielle.

« Enlevez les féculents chez le second malade, les choses ne se passent plus de même ; la glycosurie ne cesse pas, elle diminue seulement, et cette diminution même peut n’être que temporaire.

«Mettez le troisième diabétique à une diète complète, il continue à faire du sucre comme par le passé.

«Voici donc, marquésparunesimilitudeapparente, trois conditions parfaitement dissemblables : l’interprétation en est d’ailleurs des plus nettes. Le premier malade fait la glycose qu’il perd, uniquement aux dépens des aliments féculents. Le second la fait aux dépens des aliments azotés. Le troisième la fait aux dépens de lui-même. Le premier diabétique ne maigrira pas. Le second peut ne pas maigrir si les organes digestifs sont en assez bon état pour utiliser les aliments surabondants qu’il ingère ; chez lui, la polyphagie est nécessaire, c’est le seul moyen de mettre l’équilibre dans la nutrition. Quant au troisième malade, il maigrit fatalement et promptement; car puisque, étant à la diète, il fait tout son sucre aux dépens de lui-même, il est clair que, lorsqu’il est alimenté, il emploie ses aliments à faire du sucre, ou bien il le fait encore avec sa propre substance; dans les deux hypothèses, l’émaciation est nécessaire. On peut dire que le

premier diabétique a une glycosurie amylacée, et que les deux autres ont une glycosurie azotée dont les matériaux sont fournis, soit par les aliments azotés, soit par leurs propres tissus (1). »

Cet exposé fort ingénieux pourrait, bien que purement théorique, fournir des notions assez précises, au moins au pronostic, si les choses se passaient ainsi que le suppose M. Jaccoud: mais il n’en est rien.

L’amaigrissement^ comme je l’ai déjà fait remarquer, n’est pas seulement, chez les diabétiques, un symptôme d’épuisement. C’est très-souvent un symptôme primitif, ou rapide, et on l’observe parfaitement chez des diabétiques qui cesseront de faire du sucre alors qu’on refusera les féculents, et qui par conséquent n’en faisaient pas à leurs dépens; et, d’un autre côté, l’amaigrissement peut-être à peine marqué chez des individus qui font certainement plus de sucre qu’ils n’en ingèrent. Lorsque M. Jaccoud attribue l’amaigrissement exclusivement à la contribution des aliments azotés ou des tissus organiques à la fabrication du sucre, il oublie que ce phénomène peut avoir aussi bien pour cause l’emploi de la graisse à fournir des éléments de caloricité, à la place du sucre qui n’en fournit plus; il est en effet certain que c’est, très-spécialement au moins, sur la graisse que porte, pendant de longues périodes, l’amaigrissementdes diabétiques; M. Jac-

(l) Jaccond, Lettons de clinique médicale, p. /S9.

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coud ne paraît pas en tenir un compte suffisant.

Le fait qui ressort le plus de l’observation clinique, c’est le défaut de concordance entre les symptômes du diabète, aussi bien l'amaigrissement que les autres, avec le degré de la glycosurie, et la part, exclusive ou partielle, que l’on peut-être porté à attribuer à l’introduction effective des féculents, dans la production de cette dernière. Car il sera toujours bien difficile d’analyser d’une manière rigoureuse des phénomènes aussi complexes et aussi intimes.

Quoi qu’il en soit, le fait suivant, que je viens d’observer tout récemment, grâce à l’obligeance de M. Demarquay, semble tout à fait en désaccord avec de telles spéculations.

Un homme de 42 ans, commercant en mercerie, était probablement diabétique depuis trois ans. Il avait depuis cette époque une soif vive, et voyait peu à peu ses cheveux tomber et ses dents vaciller et se détacher, lorsque M. Bouchardat lui trouva, il y a sept mois, 288grammes de sucre par 24 heures, dans trois litres et demi d’urine. Il a mal suivi son régime, et on lui trouve aujourd’hui (20 mars) sensiblement la même quantité de sucre dans la même quantité d’urine, soit environ 80 grammes par litre.

Voici donc un individu qui doit avoir perdu 20 kilogrammes de sucre au moins depuis sept mois, sans compter ce qu’il avait perdu auparavant. Il répare médiocrement, attendu qu’il a peu d’appétit, et il est probable qu’il fait du sucre sur son propre fonds.

Cependant sa santé est peu altérée. La vue est intacte. Il n’y a pas d’anaplirodisie, seulement un peu d’amoindrissement de l’activité génitale. Il n’est pas plus maigre qu’auparavant (il a toujours été d’une constitution assez chétive). Seulement il a perdu de sa force musculaire, sans avoir pour cela rallenti un seul jour une vie très-active, et il perd ses cheveux et ses dents. Et, chose notable, l’opération du phymosis, pour laquelle il est entré à la Maison de santé, vient de guérir par première intention.

D’où peut venir cette remarquable immunité, si ce n’est de ce que, par une circonstance heureuse, il rend à peu près tout le sucre qu’il n’utilise pas, et de ce que ses tissus ne sont que faiblement altérés par celui qui demeure dans l’organisme?

La seule division qu’il me paraisse possible d’établir est celle que j’ai signalée au chapitre de la marche du diabète.

Il y a des diabètes de courte durée, et il y a des diabètes d’une durée indéfinie. Les premiers ne représentent qu’une maladie accidentelle. Les seconds représentent une maladie véritablement diathésique.

Il ne saurait être ici question de la simple glycosurie qui accompagne la grossesse ou la lactation, non plus que de la glycosurie symptomatique du traumatisme cérébral et de certaines maladies nerveuses. Ici la glj'cosurie est absolument dépendante

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d’un état ou d’un désordre organique actuel. Elle n’a pas d’existence par elle-même. Elle est subordonnée à l’état qui l’a occasionnée, et elle ne parait pas déterminer par elle-même de troubles très-particuliers dans la santé.

Mais il est des diabètes qui se manifestent exactement comme le diabète diatliésique, et qui disparaissent au bout d’un temps limité. Il n’j a pas de raison de croire qu’ils se soient développés sous une influence pathogénique différente. Comme je l’ai fait encore remarquer précédemment, on voit également les témoignages de la diathèse urique apparaître d’une manière transitoire, ainsi des gravelles très déterminées! La chlorose, la scrofule elle-même, états bien différents les uns des autres, mais qui ont pour caractère commun de laisser, dans la grande majorité des cas, une empreinte ineffaçable dans l’organisme, ne se sont quelquefois manifestées que par des phénomènes passagers. L’obésité peut survenir, à la suite de certaines convalescences en particulier, et disparaître complètement.

Rien ne s’oppose, au point de vue physiologique ou pathologique, à ce que l’on admette que l’anomalie qui ne permet pas l’utilisation complète des principes afférents à l’assimilation existe d’une manière transitoire. Seulement, il est certain que, lorsque l’organisme se trouve une fois dévié dans l’accomplissement de quelqu’un des actes qui se rapportent aux phénomènes métamorphosiques, il est extrêmement difficile de le ramener à une activité normale,

et il est non moins rare de le voir se corriger spontanément.

Il est peut-être encore une sorte de diabète que des observations ultérieures permettront d’établir. Je veux parler d’un diabète consécutif, qui se développerait dans le cours de maladies chroniques à tendance cachectisante. Quelques faits me portent à croire qu’il en arrive ainsi : mais ils ne sont pas assez significatifs pour que je ne doive pas me borner à cette simple indication.