CHAPITRE PREMIER

INDICATIONS

H importe de distinguer, parmi les indications thérapeutiques du diabète, comme des autres maladies chroniques, des indications palhogéniques et des indications symptômaliqiies . Les premières, qui s’adressent aux causes supposées de la maladie, ont essentiellement un caractère curatif, les secondes, qui s’adressent à ses effets, ont simplement un ca~ YCLCtère palliatif , bien que le résultat final ne réponde pas toujours exactement à de pareilles déterminations .

Il ne faut pas entendre seulement par indications curatives celles qui comportent des moyens capables

TRAITEMENT

de réaliser une guérison effective, mais encore celles qui agissent suivant une direction curative ; en effet, ces dernières sont quelquefois les seules qui se trouvent à notre portée.

Ceci suppose que nous possédions quelques données sur l’origine pathogénique de la maladie, et que nous puissions définir l’indication à remplir.

Sous ce rapport, il faut reconnaître que les diverses théories que l’on a proposées au sujet du diabète sont absolument stériles. Ainsi l’idée d’une exagération de la fonction glycogénique, hépatique ou généralisée, ne nous offre aucune signification thérapeutique. La localisation de cette anomalie dans le foie ne nous fournit non plus aucune direction. Il faut en dire autant de la part physiologique que nous voyons le système nerveux central prendre expérimentalement à la production de la glycosurie, de la supposition, aujourd’hui abandonnée, d’une alcalinité insuffisante du sang, ou encore de l’hypothèse d’une production exagérée de diastase dans l’appareil digestif. Et cependant il faut reconnaître que les médications les plus usitées, bien que d’une valeur inégale, les narcotiques, les alcalins, la suppression des féculents, ont été introduites sous le couvert de ces conceptions, qui paraissent aujourd’hui étrangères à la théorie pathogénique la plus vraisemblable du diabète.

Il n’est qu’une indication rationnelle qu’il soit })0ssible de formuler, c’est d’activer l’assimilation, c’est-à-dire l’utilisation des principes qui servent de

INDICATIONS

matériaux aux métamorphoses organiques, et il faut remarquer que cette formule répond aussi bien aux indications relatives au traitement de la diathèse urique et de la diathèse graisseuse, qu’à celles qui ont rapport au diabète.

Je dis que cette indication est rationnelle, car le fait du défaut d’utilisation des principes afférents à l’assimilation est le plus éloigné que nous puissions atteindre. Je dois ajouter qu’elle est conforme à l’expérience. En effet, les seules médications, thérapeutiques ou hygiéniques, auxquelles nous puissions reconnaître une tendance curative, agissent dans ce sens et non dans un autre. Et cette observation vient encore à l’appui du point de vue que j’ai proposé, sans pouvoir en fournir la démonstration: qu’il s’agirait plutôt d’une assimilation imparfaite par défaut d’activité assimilatrice, que par excès de production des principes à assimiler.

Aussi est-ce bien plutôt à l’hygiène, mais à ce qu’on doit appeler l’hygiène thérapeutique, qu’à la matière médicale, que nous devons nous arrêter. Il n’existe point de médicament du diabète, pas plus que de la diathèse urique ou de l’obésité. Ou plutôt il n’y en a qu’un, c’est les alcalins, et très-particulièrement la soude et ses composés. La soude est véritablement un médicament de l’assimilation. De quelque manière qu’il faille en interpréter l’action, je crois qu’on peut se la représenter comme un véritable agent d’oxydation ; et c’est à cela sans doute qu’est due, pour une grande part, l’action

TRAITEMENT

des eaux minérales, qui représentent elles-mêmes, au point de vue médicamenteux, une grande médication sodique. Les expériences de M. Bernard, de Lehmann et de M. Poggiale ont démontré que les alcalins étaient dépourvus de toute action sur le sucre contenu dans le sang ; et bien que, chose digne de remarque, ce soit en vertu de théories qui ne sont plus guère soutenues aujourd’hui que les alcalins aient été introduits spécialement dans le traitement du diabète, on peut dire que MM. Mialhe et Bouchardat ont obéi à une véritable intuition thérapeutique, en en vulgarisant les applications.

Mais c’est l’hygiène surtout qui nous fournit de précieuses ressources contre le diabète, et aussi contre les autres états diathésiques qui s’en rapprochent. Je parlerai tout-à-l’heure de la portée spéciale qu’il convient d’attribuer à l’hygiène diététique. C'est à l’hygiène générale qu’il faut principalement s’arrêter. Aussi le beau travail de M. Bouchardat sur l’utilité de l’exercice dans le diabète fera-t-il un éternel honneur à mon savant maître et ami. Cette étude est d’un enseignement précieux, non-seulement par les préceptes qu’elle renferme, mais surtout par les principes qu’elle établit. Elle nous montre la véritable direction que doit suivre l’intervention médicale dans le traitement du diabète, comme dans celui des autres états constitutionnels voisins du diabète, et nous pouvons être assurés que nous n’avons pas à chercher dans une

INDICATIONS. 407

voie différente les moyens de ramener l’organisme vers un mode d’activité plus régulier.

Mais si les moyens le plus directement opposés à la cause pathogénique du diabète ne peuvent revendiquer qu’une simple direction curative, il en est d’autres, dont l’importance n’est peut-être pas moins grande, et auxquels il n’est permis d’assigner qu’une portée symptomatique ou palliative. Il faut placer en tête la diététique méthodique.

La diététique méthodique du diabète est basée sur ces deux principes : 1“ réduire autant que possible l’introduction des matériaux féculents et sucrés ; 2® recourir aux aliments propres à les remplacer comme principes de calorification, ainsi les matières grasses, et peut-être les alcools.

On ne doit pas assigner au régime diététique un caractère véritablement curatif, car il ne saurait toucher en rien aux conditions pathogéniques de la maladie, quelles qu’elles soient. En effet, on ne saurait trop le répéter, la maladie consiste essentiellement dans un défaut de transformation des principes sucrés, et par suite dans la pénétration des tissus par ces principes non transformés. Supprimez complètement par la pensée (car, nous le verrons tout à l’heure, cette suppression est impossible à réaliser d’une manière absolue) tous les matériaux propres à former du sucre, vous aurez supprimé un phénomène extérieur, la glycosurie, et un phénomène intérieur, la glycoémie, mais vous n’aurez rien changé à l’anomalie qui préside à l’inaptitude

TRAITEMENT

du sang à opérer cette transformation : sans doute ce sera un résultat important, mais tout à fait étranger au fait d’une guérison effective.

Cependant ce résultat lui-même ne peut s’obtenir, à l’aide de la diététique, que dans de certaines limites, dont il est extrêmement important de déterminer la portée.

Le sucre ne se forme pas dans l’économie seulement aux dépens des matières sucrées introduites, il peut se former encore aux dépens des matières azotées. Cette contribution des matières azotées estelle elle-même le résultat de la maladie ou de l’anomalie essentielle? ou a-t-elle lieu seulement pour suppléer au défaut des matières sucrées introduites? Je ne pense pas qu’on puisse rien affirmer à ce sujet.

Griesenger a soumis un malade, chez qui la suppression des féculents n’avait pas déterminé la suppression de la glycosurie, à une alimentation exclusivement azotée et sévèrement contrôlée. Voici le rapport que l’on a trouvé entre le sucre et le poids

aliments :

Poids des aliments azotés 4.320 gr.

Poids du sucre éliminé 542 32

Si l’on retranche du poids des viandes 70 p. 100 d’eâu qu’elles renferment, on constate que le malade a ingéré 1,296 gr. d’extrait de viande. Le poids du sucre représente donc environ les deux cinquièmes du poids de ces matériaux solides.

D’après Schmidt, la viande fraîche possède en

INDICATIONS

moyenne 22 O/Q d’albuminates non hydratés. Par conséquent, le malade a reçu, dans les 4,320 grammes de A'iande, environ 950 grammes d’albuminates non hydratés ; le poids de sucre éliminé correspond approximativement aux trois cinquièmes de ces albuminates. Une série d’expériences nouvelles faites sur ce même malade laissa toujours retrouver une proportion de sucre égalant les deux cinquièmes du poids de la viande ingérée, 'et les trois cinquièmes des albuminates non hydratés.

Voici des résultats auxquels leur concordance prête une signification remarquable. Cependant, je })ense que l’on fait trop abstraction, dans l’attribution exclusive difisucre produit aux matériaux introduits, de la matière glycogénique du foie et de la zoamyline, et que l’on se hâte un peu trop de remplacer les résultats des expériences de M. Bernard par ceux des expériences de Pavy et de Schiff.

Quoi qu’il en soit, car l’interprétation que l’on assigne aces observations contradictoires ne change pas la portée de ce qui va suivre, voici comment on doit envisager la question de la diététique, au point de vue de la suppression des féculents.

L’important n’est pas d’empècher le sucre de paraître dans l’urine. Le fait de cette élimination n’est pas le fait capital, car ce n’est pas le sucre ^iliminé qui nuit; c’est le sucre qui ne l’est pas. Seulement le degré de la glycosurie est le thermomètre de l’intensité de l’anomalie ; sans doute les données qu’il peut fournir touchant le sucre demeuré dans

TRAITEMENT

l’organisme sont loin d’être absolument rigoureuses, mais ce sont toujours des données approximatives.

Le point important est donc de fournir le moins de sucre possible au sang devenu inhabile à le transformer. Moins il s’en formera, et moins l’organisme se trouvera exposé à en subir l’influence nuisible ou toxique.

Si la matière glycogène du foie et la zoamyline font du .sucre, nous n’avons aucune action directe sur cette production. Si les matières azotées sont transformées en sucre, nous n’y pouvons pas davantage, par ce qu’ils n’est pas possible de supprimer l’introduction des éléments azotés. Mais nous pouvons du moins préserver l’organisme du sucre directement introduit par les matières féculentes et sucrées, et nous devons y vjeiller avec grand soin.

Sous ce rapport, M. Bouchardat, bien qu’il s’en soit évidemment exagéré la portée, a rendu un grand service en faisant de la suppression des féculents le premier terme du traitement du diabète. Il a indiqué ainsi le moyen de tarir, pour une grande part au moins, la source d’où provient l’encombrement de l’économie par un principe délétère. Et il n’est point de principe thérapeutique qui puisse trouver dans les résultats de la pratique une plus entière justification que celui-ci.

Qu’un diabète soit ancien ou récent, la règle est que la suppression des féculents soit immédiatement suivie d’un abaissement considérable de toutes les manifestations de la maladie. La règle est encore

INDICATIONS

que, dans le cours de celle-ci, les exaspérations ou les rémissions soient en rapport avec l’observance ou la négligence de ce précepte. Il n’est question que de l’atténuation des symptômes. Quelquefois encore, ceux-ci sont réduits à un silence complet, par suite de la suppression des féculents : mais ils se reproduisent dès que l’alimentation féculente est reprise.

Si l’on admet que la présence du sucre dans nos tissus agisse sur l’organisme à la manière des substances toxiques, et soit la cause la plus prochaine des troubles graves qui accompagnent le diabète, on reconnaîtra que ce premier résultat doit être d’une importance extrême, et la première condition à réaliser, si l’on veut réduire la maladie à sa plus simple expression possible.

Cependant je crois aussi que la suppression des féculents peut avoir, dans certaines circonstances, une portée plus réellement curative. On peut admettre que, dans les diabètes à durée limitée, dans lesquels l’anomalie n’est pas assez déterminée pour s’installer d’une manière définitive, la production incessante du sucre aux dépens des matières introduites puisse créer une habitude plus difficile à déraciner ultérieurement, tandis que la suppression du phénomène morbide serait au contraire favorable à la disparition de l’anomalie, spontanée, ou aidée par l’emploi de moyens rationnels. Tels sont sans doute les cas où l’on a vu la guérison suivre l’observance rigoureuse de la suppression des féculents ;

etil y a lieu de supposer que plus d’un diabète invétéré aurait guéri, si le malade avait été placé dès le principe dans des conditions moins contraires à sa disparition.

Faut-il admettre que la suppression des féculents force en quelque sorte à la production du sucre, ou aux dépens des aliments azotés, ou des tissus même de l’organisme, et vienne créer ainsi une cause particulière d’épuisement? J’avoue que de pareilles conséquences me semblent purement spéculatives, les phénomènes d’épuisement que présentent les diabétiques paraissant, comme je l’ai dit plus haut, reconnaître pour cause réelle l’action délétère du sucre dont les tissus organiques sont imprégnés. -

C’est d’après un tel ordre d’idées que M. Piorry a conseillé de traiter les diabétiques par le sucre à haute dose, dans le but de suppléer aux pertes qu’ils subissent relativement à l’un des principes importants de la nutrition (1). C’est ainsi que l’on a conseillé, dans l’albuminurie, une diète albumineuse, dans le but de corriger la désalbumination du sang. Mon savant aussi , le professeur Hughes Bennett (d’Edimbourg), a rapporté plusieurs observations détaillées, et accompagnées de tableaux analytiques, de diabètes traités par le sucre. Parmi les conclusions qu’il a tirées de ces observations, comparées à d’autres où différents modes de traitement avaient

(1) Piorry. Compte rendu de V académie des sciences, 3 janvier

INDICATIONS

été mis en usage, on trouve les suivantes: les avantages que Ton obtient d’une diète purement animale ou non sucrée sont exagérés; l’emploi du sucre ou d’une diète mixte n’a point été nuisible ; la diète non sucrée diminue les symptômes, amoindrit la faim et la soif, et diminue la proportion du sucre éliminé, mais sans guérir la maladie (1).

Le traitement par le sucre a été conseillé par suite d’une idée absolument fausse, si l’on prétend surtout la généraliser, que les désordres entraînés par le diabète sont la conséquence de la disparition de principes nécessaires à la nutrition. Je pense que la plupart des médecins qui ont essayé une pareille médication ont pu s’assurer, comme l’exprime le docteur Pavy, « que cette pratique est pernicieuse au plus haut point » (2). Son résultat le plus direct doit être en effet d’augmenter l’intoxication sucrée de l’organisme. Et, si son innocuité apparente a pu être constatée dans quelques circonstances, ainsi dans les cas de H. Bennett, c’est que sans doute l’utilisation du sucre n’était pas entièrement abolie, et que l’élimination du sucre non utilisé s’effectuait facilement par les divers émonctoires de l’économie.

(1) Hughes Bennett. Clinicnl lectures on tlie prînciples and practice of medicine. Edinbm-g, 1865, p. 918.

Voyez encore plusieurs observations de M. Alvarès (de Cadix), in Galette hebdomadaire, 1800, p. 532 ; et de M. Ruresi (de Sienne), in Gazette des hôpitaux, 1862, p. 127.

(2) Pavy. Ri’searches on thé nature and ireatment of diabètes, 1859 p. 26i.

TRAITEMENT

Cependant, il ne faut pas pousser à l’excès la suppression méthodique des féculents. Et, à ce propos, je reviendrai, par ce que, au risque de quelques répétitions, on ne saurait trop approfondir un pareil sujet, sur le but que l’on doit se proposer, et sur le résultat que l’on peut atteindre, par cette pratique .

Il est certain que la privation des féculents ne saurait par elle-même déterminer la guérison du diabète. Tout ce que l’on peut dire, c’est qu’elle établit des conditions favorables à la guérison. Son objet le plus essentiel est d’amoindrir la proportion de sucre demeurée sans utilisation. Et, en réalité, on ne peut séparer le fait de l’amoindrissement de la glycosurie de celui de l’amoindrissement des symptômes les plus notables qui accompagnent cette dernière, la soif, la boulimie et la sécheresse de la peau lorsqu’elles existent, l’atonie, l’amaigrissement, etc.

Nous savons que le sang est inhabile à transformer le sucre introduit par l’alimentation. Mais nous ne savons pas s’il est complètement réfractaire à cette transformation, ou s’il en accomplit une partie. Nous ne savons pas non plus si le sucre éliminé est uniquement fourni par le sucre introduit, ou s’il est fourni par les matériaux azotés, ou par la désassimilation des tissus organiques eux-mêmes. Il est vrai que l’on peut arriver, par l’expérimentation, à certaines notions sur ce sujet; mais ceci ne sera jamais d’une application pratique. Ce qu’il y a de certain, c’est

INDICATIONS

que la généralité des diabétiques maigrissent tant qu’ils prennent des féculents, et cessent de maigrir et reprennentde l’embonpoint, dès qu’ils les ont supprimés.

Je ne pense donc pas, je l’ai déjà exprimé, que l’indication de ramener les féculents dans l’alimentation doive être relative à la nécessité de fournir des éléments de transformation au sang: qu’y gagnerait-on d’ailleurs, si le sang est impuissant à les transformer? Mais il est une autre raison qui me paraît beaucoup plus réelle, et au moins beaucoup plus commune: c’est qu’il est des individus qui supportent très mal la privation des féculents.

On sait que, en diététique, la variété des aliments est nécessaire, et que le régime le plus physiologique est un régime mixte, c’est-à-dire qui contienne une combinaison bien proportionnée des diverses formes alimentaires. C’est ainsi qu’un régime animal excessif, ou un régime maigre excessif, entraine des inconvénients qui sont d’une observation journalière. Ce n’est pas alors l’azote, ou la fécule, ou la graisse, considérés en poids qui sont en excès ou qui font défaut : c’est la forme alimentaire qui est vicieuse. Ceci n’est pas, il est vrai, d’une règle absolue. Il est des populations tout entières qui suivent, sous le rapport des proportions diététiques, des régimes très restreints, et les supportent. Mais il faut prendre les résultats pratiques des observations qui passent sous nos yeux.

Or, il est des individus qui, l’habitude en est peut-

TRAITEMENT

être la cause dominante, se trouvent mal de la suppression absolue d’un aliment auquel ils étaient faits. Ou ce sont les fonctions digestives qui se troublent alors^ ou c’est le système tout entier.

C’est cette nécessité qu’il s’agit de connaître et à laquelle il importe de se conformer. Lors donc que l’on voit un diabétique, soumis depuis un certain temps à l’abstinence rigoureuse des féculents, perdre l’appétit ou devenir dyspeptique, ou, malgré la diminution de la glycosurie, ne pas reprendre ses forces, il faut lui rendre des féculents, au prix même duretour ou de l’accroissement delà glycosurie.

Cette recommandation ne contredit en rien l’importance et l’efficacité du régime méthodique basé sur la privation des féculents. Et peut être y a- t-il aujourd’hui au sujet de ce régime, trop souvent exagéré, une réaction qui dépasse de justes limites. C’est là un point de pratique qui doit être en dehors de toute idée systématique ou préconçue, mais qui est tout de tact et d’application particulière.

Comme toutes les affections à tendance cachectisante, le diabète réclame les toniques. Mais les médicaments de ce genre, soit amers^ soit ferrugineux, ont ici une efficacité beaucoup moins marquée que dans bien d’autres circonstances. C’est que l’atonie du diabète n’est pas une atonie ordinaire. Elle ne résulte pas d’un abaissement radical des forces, mais de leur oppression par une altération particulière des tissus. S’il est vrai que le système nerveùx

INDICATIONS

périphérique, car c'est lui qui paraît subir le plus rapidement et le plus directement l'influence nocive, soit altéré par une telle cause, on comprend Tinanité des toniques et même des stimulants qui peuvent lui être adressés. Aussi leur action est-elle surtout insensible, tant que la continuation d'un régime contraire entretient l'état sucré de l'organisme. Je n’ai jamais vu qu’un diabétique eût rien obtenu d’une médication tonique, et, je puis ajouter, d’une médication quelconque, avant d'avoir modifié son régime.

L’idée, juste du reste, que le système nerveux prend une part effective à la production du diabète, bien que ce ne soit probablement pas par le mécanisme que supposent les expériences connues, lui a fait adresser une partie de la médication anti-diabétique. Jusqu’ici le succès n’a pas répondu au but recherché, ce qui donne à penser que cette altération de l’innervation n’est pas de celles qu’atteignent les médicaments auxquels nous attribuons une portée de ce genre . Cependant il faut enregistrer les quelques résultats que l’on a obtenus, tout en n’oubliant pas qu’il n’est pas d’état pathologique où l’on n’ait obtenu, de moyens divers, des succès apparents, mais impossibles à généraliser.

Les eaux minérales appropriées représentent par excellence la véritable médication du diabète, parce que leur action se rapproche singulièrement des actions hygiéniques que le diabète réclame le plus impérieusement, et sans doute aussi parce que leur

TRAITEMENT

qualité sodique répond également à une des indications les mieux définies de ce traitement.

L’exposé du traitement du diabète comprend trois sujets distincts :

L’hygiène ;

La thérapeutique ;

Les eaux minérales.