CARACTÈRES DE L’URINE

L’abondance des urines est un des symptômes les plus constants du diabète. Elle est en général en rapport avec la soif. L’ingestion d’une grande quantité de boissons en est une cause incontestable. M. Bouchardat pense que la proportion des urines est, de même que la soif, relative à la proportion des féculents ingérés et du sucre produit. Mais ces prévisions ne paraissent pas se réaliser avec exactitude. Je ne crois que, comme l’a dit Trousseau, « il n’est pas rare que le diabète sucré existe sans que la quantité des urines excède la proportion normale » (1). C’est là au contraire une circonstance très-rare. Mais ce qui ne Test pas, c’est que l’exagération des urines se trouve beaucoup plus prononcée dans des cas où le sucre n’existe qu’en proportion modérée, que dans d’autres où il existe en proportion beaucoup plus considérable. J’ai fait plus haut une remarque semblable au sujet de la soif.

M. Jaccoud explique ainsi qu’il suit la polyurie diabétique: « La présence du sucre dans le sang augmente la viscosité et la densité du liquide : de

(1) Trousseau. Clinif[ite de V Hôtel- Dieu, 1865. t. II, p.

CO

SÉMIOLOGIE.

1026 à 1028, chiffre normal, la pesanteur spécifique du sérum s’élève à 1035-1038 et même davantage ; dans cette condition, l’absorption endosmotique à travers les parois des vaisseaux est modifiée ; elle devient plus active et il s’établit par là une sorte de pléthore aqueuse, intra-vasculaire, qui est indispensable pour la libre circulation du sang, plus dense et plus visqueux. Ainsi est produite une augmentation permanente de la pression intra-vasculaire, et, dans les reins, cette condition anormale se traduit par l’augmentation de la secrétion en un temps donné; c’est là la première cause de la polyurie. A cette cause toute physique s’enjoint une autre toute chimique : le sucre, dont l’élimination par l’urine est toujours proportionnelle à la richesse de la glycémie, ne peut passer à travers le filtre rénal qu’à la condition d’être dilué dans une certaine quantité d’eau; cette eau surabondante estsoustraite par absortion aux tissus périvasculaires, et la polyurie est ainsi maintenue au degré nécessaire pour l’élimination du sucre. (1)

Il y a peut-être, dans la polyurie diabétique, autre chose qu’un résultat direct de l’augmentation des boissons ou de la présence d’une quantité donnée de sucre dans le sang. L’innervation joue sans doute ici un rôle effectif, ainsi que dans la polyurie simple et non sucrée. L’action directe de l’innervation

(l) JaccoiM. Leçons de clinique médicale, 18G7, p. 787

CARACTÈRES DE l’uRINK.

sur la proportion des urines, et particulièrement de l’eau qu’elles contiennent, se manifeste fréquemment dans les maladies nerveuses ou dans des circonstances purement fortuites.

La quantité des urines ne saurait excéder qu’accidentellement celle des boissons ingérées ; elle se montre ordinairement en proportion relative, assez exacte, avec ces dernières. Elle atteint dans la généralité des cas le chiffre de 4 à 8 litres par jour, mais le dépasse souvent, et l’on aurait compté jusqu’à 30 ou 40 litres par vingt-quatre heures. Mais M. Contour fait justement remarquer que certains exemples d’émissions énormes de liquides pourraient bien appartenir à de simples polyuries, plutôt qu’au diabète sucré lui-même. J’ai fait la même remarque au sujet de la soif, qui est beaucoup plus difficile à étancher dans la polyurie ou dans la polydipsie que dans la glycosurie diabétique. Le même auteur dit encore qu’au début de la maladie l’abondance de l’urine n’offre rien de remarquable, mais que bientôt elle augmente progressivement, pour arriver à son maximum, alors que le diabète atteint lui- même un plus haut degré d’intensité (1). J’ai toujours vu au contraire que les urines avaient augmenté dès que la soif s’était fait sentie et que l’ingestion des boissons avait également augmenté: et ce n’est que sur l’apparition si-

(l) Contour. 7) U Diabète sucré, p. 23,

SEMIOLOGIE.

multanée de ce phénomène connexe qu’il est permis d’établir le début de la maladie.

L’urine est pâle avec un œil verdâtre, offrant très bien l’apparence du jus d’orange étendu d’eau, transparente, bien que légèrement louche, un peu mousseuse, mais bien moins que les urines albumineuses. Elle perd complètement son odeur urineuse et ne présente plus qu’une légère odeur fade, ou l’odeur spéciale qui a été signalée précédemment dans l’iialeine. Sa saveur âcre, urineuse, disparait également et prend un caractère douceâtre, sucré ou plutôt miellé. En général, indépendamment de sa quantité, on la voit reprendre ou perdre de sa couleur ou de son odeur urineuse, suivant que le sucre s’y trouve en proportion notable ou tend à disparaître. Il est extrêmement rare de trouver du sucre, du moins en quantité significative, dans une urine offrant à un certain degré sa couleur ou son odeur normale. Mais qu’elle contienne 12 ou 15 grammes de sucre, ou 100 grammes, ses qualités pliysiques sont les mêmes, sauf que sa saveur sucrée est plus prononcée dans ce dernier cas.

Les taches déposées par l’urine sur le linge ou les vêtements laissent un dépôt blanchâtre, éjiais^ sec, qui empèse le premier et abandonne sur les seconds des marques tout-à-fait caractéristiques. On en ob • serve quelquefois autant sur le sol où l’urine a été répandue. Cette circonstance a été souvent remarquée par les malades à une époque encore très

CARACTÈRES DE l/URINE.

éloignée de celle où ils se sont décidés à consulter, et elle sert à marquer la date du début de la maladie.

La densité d’une urine glycosurique est toujours augmentée. La densité moyenne de l’urine normale est de 1,017, d’après A. Becquerel, entre 1,015 et 1,022 (1). Elle atteint communément dans le diabète de 1,030 à 1,040, et M. Boucliardat l’a vue s’élever jusqu’à 1,074. Cette augmentation de la densité est constante dans la glycosurie; mais elle ne saurait constituer à elle seule un signe de diabète, parce qu’elle peut dépendre de circonstances autres que la présence du sucre. Elle peut seulement, dans le cours d’un traitement, fournir des renseignements immédiats et assez exacts sur la proportion relative du sucre.

Bence Jones a fait sur ce sujet des observations que je reproduirai. On a institué, dit-il, des formules pour calculer la proportion du sucre d’après la pesanteur de l’urine. Ces tables pourraient fournir des données exactes, si l’urine diabétique représentait une solution de sucre dans de l’eau distillée; mais il s’y rencontre, en même temps que le sucre, bien d’autres* substances qui peuvent en modifier la pesanteur. C’est ce que démontre le tableau suivant établi d’après l’examen de l’urine, dans trente-sept

(1) A. Becquerel, Séméiotique des urines, 184.1, p. 148.

SEMIOLOGIE.

cas de diabète. La proportion de sucre a été déterminée à l’aide du saccliarimètre (1).

Sucre contenu dans une once d’urine.

Grains. Pesanteur spécifique.

(1) Comme il ne s’agit ic. que de proportions relatives, je n’ai point reconnu d’inconvénient à laisser les mesures anglaises.

CARACTÈRES DE l’uRINE.

Sucre contenu dans une once d’urine.

Grains.

Pesanteur spécifique.

On voit qu’il n’y a guère de correspondance entre la proportion de sucre et la pesanteur spécifique de l’urine. Ainsi, 13 grains par once ont une pesanteur spécifique plus élevée que 37 grains; 34 grains dans six cas difTérents ont également répondu à des chifi’res différents de pesanteur; d’autres tableaux montrent des contrastes analogues dans des analyses successives d’urine chez le même individu (1).

Les réactifs propres à décéler la présence du sucre dans l’urine, qui sont à la disposition des méde-

(l)Bence Jones. Lectures on some of the applications of chemistry and mechanics to pathology and therapeutics, London 1867, p. 49.

SÉMIOLOGIE.

cins, et que j’ai appelés ailleurs (1) les réactifs cliniques du sucre, sont fondés sur l’action réductive du sucre sur les sels de cuivre, ou sur la décomposition du sucre par les alcalis. M. Miallie s’exprime ainsi au sujet de ces actions chimiques :

(( Les moyens que les médecins emploient le plus souvent, pour constater et doser le sucre dans les urines des diabétiques, consistent dans l’usage des dissolutions de potasse, de soude, de chaux, le réactif de Trommer (sulfate de cuivre et de potasse en excès), la liqueur de Barreswil (cupro-tartrate de potasse), la liqueur de Fehling (cupro-tartrate de soude), l’emploi simultané du sous-azotate de bismuth et d’une solution de potasse caustique, l’aréomètre, le saccharimètre, etc.

« Dès l’année 1844, nous avons indiqué les alcalis comme étant la véritable base de toutes les réactions chimiques propres à révéler l’existence de laglycose dans les urines des diabétiques.

« La potasse, la soude, la chaux, la baryte, etc., en ébullition avec la glycose, forment des combinaisons que l’on est convenu d’appeler glycosales, combinaisons éphémères qui se détruisent aussitôt et donnent lieu à de l’eau, de l’acide carbonique et à un produit rougeâtre contenant de l’iilmine, des acides formique, glycique etmélassique. Cesphéno-

(1) Durand-Fardel. Traité pratique des maladies chroniques, 1868, 1. 1, p. 165.

CARACTÈRES DE l’uRINE.

mènes se produisent à tous les degrés de température, mais d’autant plus lentement que la chaleur est moindre , et la coloration rougeâtre est d autant plus intense que la proportion de glycose est plus considérable. Cette réaction est propre à la glycose et à ses analogues seulement, car elle ne se produit pas avec le sucre de canne. Donc un liquide dans lequel la potasse ou la soude, etc., ne donne pas lieu, par l’ébulition, à une teinte rougeâtre caramélique, ne contient pas de glycose.

« Les chimistes avaient admis que la glycose avait beaucoup d’affinité pour l’oxygène et qu’elle réduisait certains oxydes métalliques, notamment le bi-oxyde de cuivre; mais nous avons démontré que la glycose seule est complètement sans action, soit à froid, soit à chaud, tant sur le bi-oxyde que sur les sels de cuivre, et qu’elle n’acquiert la propriété réductive qu’en présence des alcalis libres ou carbonatés qui la transforment en matières ulmiques, seules propres à absorber l’oxygène et à opérer la réduction.

« Ainsi, quand on chauffe une dissolution aqueuse de glycose, tenant en suspension de l’hydrate de bi-oxyde de cuivre parfaitement pur, on n’obtient aucune réduction. Mais instille-t-on dans la liqueur bouillante quelques gouttes de potasse libre ou bicarbonatée, à l’instant la glycose subit une transformation moléculaire qui la rend apte à décomposer le by-oxyde de cuivre et à le réduire à l’état de protoxyde.

SEMIOLOGIE.

« Si dans la dissolution de glycose on remplace le bi-oxyde par du sulfate de cuivre, on n’observe aucune décomposition tant qu’on n’ajoute pas la potasse en quantité suffisante pour opérer le changement de base, saturer l’acide sulfurique en formant un sel de potasse ou de soude, et dégager complètementl’oxyde cuivrique ; alors le bi-oxyde, en présence de la glycose modifiée par l’excès d’alcali, éprouve immédiatement une réduction qui ne s’effectue pas quand la potasse ou la soude n’ont pas été employées en excès pour suffire à toutes ces réactions.

« A froid, la glycose, en présence des alcalis, opère également la réduction du bi-oxyde et des sels de cuivre, mais seulement au bout de quelques heures.

« Il en résulte que c’est par l’intervention seule des alcalis que la glycose peut réduire les sels de cuivre, de plomb, de mercure, d’argent, etc., et c’est sur cette propriété de réduction que reposent les procédés de Trommer, de Barreswil, de Fehling et de Bœttger.

« Rien n’est plus simple que le procédé de Trommer : il consiste à verser dans l’urine une petite quantité de sulfate de cuivre, puis un excès de potasse, et à porter le mélange à rébullition ; le précipité rougeâtre d’oxydule de cuivre plus ou moins abondant qui se forme indique le plus ou moins de glycose existant dans Furine. Toutefois, il faut avoir soin d’employer la potasse en quantité considérable pour qu’elle puisse, ainsi que nous l’avons

CARACTÈRES DE l’uRINE. 69

dit plus haut, suffire à toutes les réactions ; autrement l’opération n’aurait pas de résultat.

Le cupro-lartrate de potasse est encore d’un emploi plus facile : la liqueur, préparée comme l’a indiqué M. Barreswil,est mélangée à l’urine : portée à l’ébullition, elle donne lieu au même précipité d’oxj^dule rouge de cuivre. Seulement cette liqueur a l’inconvénient, après une préparation de plusieurs mois, de laisser par l’ébullition seule, et sans la présence d’une parcelle de gljcose, précipiter une certaine quantité d’oxydule.

«La liqueur de Fehling ne diffère du liquide de Barreswil qu’en ce que la soude y remplace la potasse; elle se conserve mieux, mais elle est moins sensible.

« On reproche à ces trois réactifs de laisser opérer la réduction des oxydes par d’autres substances que la glycose, notamment par l’acide urique quand il est en excès dans Turine.

« M. Bœttger a montré que le sous-nUrale de bismuth uni à la potasse caustique forme, dans les urines sucrées, un précipité noir de bismuth qui n’est autre chose que 1 oxyde réduit : s’il y a peu de sucre,

1 ébullition doit être prolongée longtemps. Mais ce procédé ne donne de résultats exacts qu’en l’absence d albumine et de sulfure, dont, au reste, la présence est facilement reconnue par la couleur noire que

prend l’oxyde de plomb bouilli avec une autre partie de la même urine.»