T. LH

1%} DE LA DÉLIVRANGE.

de volume anhoncent que ce viscère fait eflort pour se délivrer de ce corps étranger. Lors méme qu'il s'écoulerait quelques heures sans que la femme éprouvât de douleurs, on ne doit pas chercher à ranimer par l’art les contractions de la matrice, à moins qu’elle ne soit dans un état d'inertie : cet intervalle de repos est utile à la femme; si elle désire être délivrée, on doit l’exhorter à attendre patiemment que la nature indique que le moment est arrivé d'y coopérer. Mais si la délivrance était retardée par un défaut d'action de la part de l'utérus, on doit tâcher de la ranimer par des frictions pratiquées sur la région hypogas-, trique : ce n'est qu'après avoir retiré ce viscère de son engourdissement, et après l’avoir disposé à revenir sur lui-même, qu’il est permis de procéder à la délivrance. Si l’on délivre la femme avant d’avoir ranimé les puissances contracliles de la matrice, on l’expose à une hémorrhagie , ou bien à un renversement de lutérus , parce que ce viscère ne revient pas sur lui-même après le décollement du placenta, et qu’étant mou comme un gant, il peut étre entraîné par l'effort que l’on exerce sur le cordon pour extraire le placenta.

Qn seconde les efforts de la nature en tirant sur le cordon de manière à entrainer le placenta suivant l’axe du bassin. Pour tirer suivant cet axe, dont la direction est représentée par une ligne qui partirait au-dessous de l’ombilic pour se rendre dans la cour-! bure du sacrum, plus ou moins bas, on est obligé de former, avec l'extrémité de plusieurs doigts portés vers l'orifice de la ma-. trice , une espèce de poulie de renvoi au cordon ombilical ; sans. celte précaution , les fesses de la femme , qui sont ordinairement enfoncées dans les matelas, s'opposent à ce qu’on puisse tirer le cordon dans une direction convenable.

Pour exercer celte traction , on saisit l’extrémité du cordon ,* que l’on entortille autour des doigts d’une main garnie de linge, | pour qu'il ne glisse pas ; avec celte main on tire dessus horizontalement , pendant que deux ou trois doigts de l’autre, introduits derrière le pubis , et portés réunis jusqu'à l’orifice de la matrice, repoussent en arrière le cordon ; celte anse , ainsi tirée par deux, puissances qui agissent en sens contraire et horizontalement , décrit entre elles une diagonale qui tend à entraîner le placenta suivant une ligne qui traverserait l’espace compris entre l'anus et | l'extrémité du coccyx : or , cetie ligne diagonale , qui obéit éga-

DE LA DÉLIVRANCE. 199 * Jement à l’une et à l’autre puissance , coïncide presque avec celie qui représente l’axe du détroit supérieur.

Si on omellail celle précaution , On pourrait regarder comme trop volumineux un placenta qui n’a que les dimensions ordinaires, ou bien comme adhérent celui qui est complètement décollé ; ce qui pourrait porter l’accoucheur à tenir une conduite qui ne serait pas indiquée par les circonstances , mais seulement par la fausse idée qu’il se serait formée de la nature de l'obstacle qu'il croirait s’opposer à l’extraction du placenta. Si l’on é éprouve quelque difhculié à extraire le placenta en tirant sur le cordon de la manière que je l’ai indiqué, il faut porter le doigt dans l’orifice de la matrice pour reconnaitre la cause qui s'oppose à sa sortie : si c’est son volume qui retarde la délivrance, on doit chercher à obtenir des contractions de la matrice plus intenses , en praliquant des frictions sur la région hypogastrique ; si cela ne suflil pas, on va le saisir par un de ses bords pour l’entraîner; s’il est encore adhérent, on attend qu'il soit entièrement déta-

ché, à moins que quelque circonstance accidentelle ne force d'agir. Diverses pratiques ont été conseillées pour déterminer l’expulsion du placenta : on a proposé les sternutatoires; on a conseillé à l’accouchée de souffler dans une de ses mains et de serrer les narines avec l’autre ; on l’a excitée à faire des efforts pour se moucher, pour éternuer. Toutes ces pratiques et autres semblables sont sans eflet si le placenta conserve des adhérences contre nature : on sollicite seulement, par ce moyen , l’action du diaphragme et des muscles abdominaux : or, ces puissances ne concourent pas à opérer le décollement du placenta ; elles sont plus dangereuses qu’elles ne sont utiles dans le cas où le placenta serait décollé, et que son expulsion ne serait retardée que par linertie de la matrice ou par la rigidité du col. Si le resserrement du col tenait à un état de spasme, la secousse que produisent ces diverses manœuvres serait propre à l’aggraver.

Dès que le placenta est descendu dans le vagin, on se contente de tirer à soi, en relevant vers le pubis la main placée à l'extrémité du cordon; la main gauche, placée transversalement au-dessous de la vulve, soutient cette masse dès qu'elle commence à paraitre au dehors ; la main droite saisit l’arrière-faix et le roule plusieurs fois sur lui-même, afin de tordre ies membranes en forme de corde : ce moyen est le plus sûr pour les

entrainer tout entières, Si ce procédé paraît présenter moins d'avantage lorsque le placenta est attaché dans le voisinage de Jorifice de la matrice que dans les cas ordinaires, parce qu’il n'est pas aussi faeile de ramasser les membranes en forme de corde, en roulant le placenta sur lui-même, que lorsqu'il commence à se détacher par le fond, c'ést cependant encore la manœuvre la plus convenable pour les empécher de se détacher cireulairement de cette masse. On doit saisir ces membranes avec la main , dès que le placenta est dehors, pour tirer doucement dessus ; &i l’on sent de la résistance, on attend de nouvelles contractions pour les entraîner. |

Aussitôt que la délivrance est opérée, on doit examiner l’arrière-faix pour voir s’il n’est resté aucune portion de cette masse ou des membranes dans la matrice : leur déchirure nous fait reconnaître qu'une portion est retenue dans la matrice ; la présence d’accidens n’est qu’une preuve équivoque de la rétention d’une portion de placenta, car ils peuvent ‘tenir à d’autres causes. Lorsque l’arrière-faix est formé de plusieurs lobes séparés les uns des autres , il n'existe aucune déchirure qui puisse faire reeonnaître la rétention d’un ou de plusieurs de ces lobes dans Vutérus. Les races que ces espèces de cotylédons laissent sur les membranes sont trop équivoques. pour faire soupçonner celte séparation. F faut extraire les portions de placenta qui sont retenues dans la matrice, si on reconnaît leur existence au moment de la délivrance; mais si les membranes seules sont restées, il ne faut pas introduire la main , il est plus sage de les abandonner. Une portion de placenta retenue dans la matrice peut occasioner les mêmes accidens , et doit faire partie de la délivrance, comme la totalité de l’arrière-faix : les femmes seraient sujettes- à des pertes irrégulières jusqu'à ce que la matrice se fût débarrassée de ce corps étranger; et les suites de sa putréfaction sont trop: ficheuses pour en abandonner l'expulsion aux soins de la nature , qui ne s’en débarrasse le plus souvent que par cette voie : on doit plutôt chercher à en fatre l'extraction avec-la main lorsque cela est possible. On peut introduire, dans ce cas, la main sans inconvéniens pour opérer la délivrance , comme on le pratique dans un accouchement contre nature. Lorsque le placenta entier ou des portions sont reslés long-temps dans la matrice sans occasioner des maladies, c’est qu'ils conservaient des adhé-

DE LA DÉLIVRANCE. 197 rences. Dans ce cas meme, ils sont exposés à éprouver, pendant leur séjour dans l'utérus , une sorte de décomposition suivie de putréfaction.

Mais si la délivrance est opérée depuis quelque temps, et que le col soit resserré , on ne doit aller chercher ce corps qu’autant qu’on y est forcé par les accidens , comme une perte. Toutes les . fois qu'il faudrait user de violence pour dilater le col, il vaut mieux abandonner la délivrance à la nature : la violence qu’il faudrait faire à l’orifice de l'utérus est un remède plus dangereux que le mal, comme l'avait déjà reconnu Mauriceau. La portion restée sort ordinairement par la putréfaction , et on s'oppose aux effets funestes qui pourraient résulter du séjour de cette masse pulréfiée , par des injections émollientes , détersives et anti-putrides, suivant les circonstances; par ce moyen, on entraine les matières qui sont le produit de cette fonte putride, et on empéche leur absorption. Si quelques femmes sont mortes avec le placenta retenu dans la matrice, ou dont elles s'étaient délivrées quelques jours après l’accouchement par la putréfaetion, leur mort a peut-être plus été la suite de la violence qu'avaient exercée les sages-femmes ou les accoucheurs avant de se décider à abandonner ce corps, que de son séjour et de sa putréfaction dans la matrice. Ruisch , qui avait pratiqué et professé, pendant plus de cinquante ans, l’art des accouchemens, assure n’avoir jamais vu périr de femmes des suites du séjour du délivre dans la matrice, quelque temps qu'il y fül resté avant qu'elles s'en délivrassent ; en sorte qu'il voulait qu’on abandonnât, dans tous les cas, son expulsion à la nature : c’est aussi la règle de conduite qu'avait adoptée Pasta ; et il parait que les médecins grecs el arabes se comportlaient de la même manière. Si je n’admets pas, comme eux, qu'il est plus convenable de confier, dans tous les cas, Ja délivrance à la nature, je crois au moins qu'il est bien prouvé que l’on ne doit pas user de violence pour l’opérer.

Le placenta , retenu dans utérus , subit une altération d’autant plus prompte que ses vaisseaux sont plus gorgés de sang. Tout retard dans son expulsion peut donner lieu à des hémorrhagies suivies de faiblesse , de syncopes; la fétidité qu'acquièrent les écoulemens peut développer des symptômes adynamiques. Plus l'écoulement de matières sanieuses est abondant, moins 6n a à craindre pour a femme , parce que la quantité de la matière

# (OR, k Ï » 4 . LE . + “ résorbée est alors peu considérable. Maïs s’il ne sort point ou trèspeu de matières sanieuses , leur eontact peut enflammer la matrice, ou bien si elles sont résorbées , elles peuvent se déposer, par voie de mélastase, sur des organes essentiels à la vie, et y

occasioner de l’inflammation qui peut se terminer par suppuration ou par gangrène.

De la Délivrance artificielle.

Il est des circonstances où l’on est obligé de délivrer la femme avant que ke placenta soit détaché, et qu’elle fasse effort pour. l'expulser ; il en est d’autres, au contraire, où l’on ne peut pas profiter de ce moment favorable , parce qu’il se présente des complications auxquelles il faut remédier auparavant.

Une hémorrhagie utérine considérable, les convulsions, lépuisement de la femme, sont autant de causes qui peuvent exiger de la délivrer plus promptement.

De l’Hémorrhagie utérine.

Les hémorrhagies utérines qui surviennent après l’accouchement peuvent être dues à quatre ou cinq causes principales : 1°. à un état d’atonie, soit qu'il affecte tout le système ou lutérus seulement : cette espèce est la plus fâcheuse ; l’inertis de la matrice qui y donne lieu peut quelquefois étre assez considérable pour que la femme périsse d’hémorrhagie, quoiqu’elle soit secourue sur-le-champ par un praticien consommé, qui emploie les remèdes les mieux indiqués et les plus puissans ; 2°. à la présence d’une portion de placenta, ou de tout autre corps resté dans la matrice après la sortie du fœtus ; 3°. à un état pléthorique, soit général , soit borné à lPutérus, à raison d’un stimulus qui agit plus spécialement sur cet organe; 4°. à un état de turges-. cence des premières voies ; 5°. à une déchirure de la matrice à la suile de mauvaises manœuvres. Haller rapporte avoir vu deux femmes périr des hémorrhagies qui avaient été l’effet de ces déchirures des vaisseaux de lutérus. 6°. À un état de spasme, soit général , soit fixé plus particulièrement sur l’utérus. Dès que les causes qui produisent l'hémorrhagie à la suite des couches ne. sont pas Loujours les mêmes, le traitement doit varier suivant

DE LA DÉLIVRANCE. 199 Vétat où se trouve l'utérus : il faut avoir égard au genre de lésion qu'il a éprouvé.

L'hémorrhagie dépendant d’un état d'inertie Fe l'utérus est apparente ou cachée. Si le col participe à l'inertie du corps, et s’il n’est bouché par aucun corps étranger , le sang fourni par les vaisseaux de ce viscère qui restent béans , à raison de son élat d'atonie , s'écoule au dehors ; mais si le col se contracte pendant que Le fond et le corps sont sans action ; ous’ilest bouché par une portion du placenta qui est retenue , ou par des caillots qui se sont formés, le sang qui s'écoule des vaisseaux de l’utérus est retenu dans sa cavité, et peut la dilater au point.de lui faire acquérir le même volume que si l'enfant y était encore contenu. Un état spasmodique du col qui surviendrait immédiatement après la sortie du fœtus , peut aussi donner lieu à une hémorrhagie utérine cachée si le fond de l’utérus est en même temps dans un état d'inertie : on rencontre quelquefois eette complication , quoiqu’elle paraisse difhcile à concevoir. Si l’accoucheur n’est pas attentif à ce qui se passe dans le pouls et sur le visage de la femme, il peut s’amasser dans la matrice une quantité de sang sufñsante pour l’exposer à des dangers. Le sang qui s'écoule diminue la force contractile de cet organe .et aggrave la cause du mal ; en sorte que la perte du premier moment devient une cause de re qui à lieu dans les instans subséquens.

Les signes suivans indiquent qu’il existe une hémorrhagie interne. Si on palpe la région hypogastrique , au lieu de la dureté que présente à la main de l’accoucheur le globe utérin quand il se ressert , on découvre qu'il est mollasse et distendu ; son volume s'accroît avec célérité ; le visage pâlit , le pouls s’affaiblit, les yeux perdent de leur eclat ; la femme éprouve des éblouissemens , des tintemens d'oreilles, des syncopes, ou au moins de la difficulté à remuer ses membres et à parler. Toutes les fois qu'une femme tombe dans une syncope après l'accouchement, on doit craindre une hémorrhagie interne , qui deviendrait bien. tôt mortelle si on ne venait à son secours.

L’accoucheur doit cependant savoir que les syncopes qui surviennent immédiatement après l'accouchement ne dépendent pas toujours d’une perte; on en voit survenir à la suite d’accouchemens très-prompis. La matrice étant désemplie subitement , le changement rapide qui arrive dans la cireulation du sang , aux

LE

abandonne les membres supérieurs et la tête pour se porter à l’abdomen, peut occasioner une syncope. Delamotte , Smellie, et beaucoup d’autres accoucheurs, font mention de ce phénomène ; elle peut aussi être le symptôme d’une affection hystérique , sans qu'il y ait pour cela de perte : on rencontre alors quelques autres accidens qui caractérisent l’hystérie.

On doit craindre une hémorrhagie utérine interne si , à la suite de l'accouchement ; la matrice reste molle, volumineuse ; on doit en avertir celle qui soigne la nouvelle accouchée, pour qu’elle soit attentive à ce qui se passe dans le pouls et sur la figure de la femme en couche. Pour prévenir ces pertes , M. le professeur Alphonse-Leroy conseille de répandre ; après l'accouchement , quelques cuillerées d’eau-de-vie sur la région ombilicale , qu'il étend ensuite sur la région hypogastrique , en y pratiquant quelques. frictions ; il regarde aussi cette pratique comme avantageuse pour diminuer la violence des tranchées.

Les hémorrhagies ont lieu avant ou après la délivrance ; lorsqu’elles se déclarent avant , la première indication que l’accoucheur a à remplir est d’obtenir l'expulsion du placenta , si elles sontassez abondantes pour faire craindre pour la femme : la sortie du placenta une fois obtenue, l’inertie de la matrice doit fixer son attention. Mais si Ja perte est peu considérable , on doit se contenter de solliciter les contractions de la matrice, en pratiquant des frictions sur le bas-ventre , ou en irritant l’orifice de la matrice avec les doigts de l’une des mains introduite dans le vagin. Si l’on est forcé d'agir ensuite, on opérera plus facilement, parce que les efforts contractiles que l’on aura excités auront relâché les adhérences de cette masse et entr'ouvert le col ; mais si l’on ne peut pas obtenir que la matrice se contracte avec assez de force pour resserrer et fermer l'orifice de ses vaisseaux , on doit délivrer la femme sur-le-champ ; car le placenta dilate l'utérus, et fait qu'à contractions égales la réduction de ce viscère est moindre : si on ne sollicite pas les contractions de la matrice en entraînant le placenta, on éloigne au moins un obstacle qui s’opposait à sa réduction et tenait ainsi les vaisseaux plus ou moins béans. La perte s'arrête alors par un mécanisme analogue à celui par lequel s'opère la suspension de Phémorrhagie utérine que Pon observe lorsqu'on rompt la poche des eaux. L'expérience a appris que la déplétion successive de la matrice est le meilleur

Le

moyen pour l'arréter lorsqu'elle est produite par un état d'atonie, C'est done à tort que M, Lacour s’est élevé contre ce précepte établi par tous les auteurs, « parce que, dit-il, si lhémorrhagie » dépend de l’inertie de la matrice, l'extraction du placenta ne » servira de rien pour l'arrêter ; car celle inertie naîl du vide » qui se fait tout-à-coup après la sortie du fœtus ; et loin de cor- » riger ce vice , l’extraction des secondines ne peut qu'y ajouter, » puisque, par son absence, le vide sera plus considérable. » L'inertie de la matrice augmentera; cette inertie augmentée » retardera ses contractions , et l'écoulement du sang sera pro- » longé plus long-lemps ».

Toutes Les fois qu’il survient une perte considérable, si le placenta est entièrement détaché, et que le cordon soit entier et fort, on doit donc tirer dessus , en observant les précautions que j'ai indiquées dans les cas où l’on exerce des tractions pour coopérer à la délivrance, qui pourrait cependant avoir lieu spontanément. Pendant ce temps , on charge un aide de pratiquer des frictions sur la région hypogastrique, pour exciter l’action de la

matrice; si l’orifice est trop resserré pour se laisser dilater par

ces tractions , on doit introduire la main dans la matrice pour entraîner le placenta. Pendant que l’on va chercher larrière-faix, l’autre main, appliquée sur le bas-ventre , sert à assujettir la matrice : on doit également aller chercher ce corps si le cordon est trop faible ou s’il a été arraché. La main introduite dans la matrice achève de détruire les adhérences du placenta s’il était encore en partie attaché à ce viscère.

La perte ne peut sedéclarer qu'après la délivrance si la matrice reste dans un état de stupeur et d’atonie , et ne présente pas au toucher une boule ferme, de la grosseur du poing ; elle peut aussi survenir non-seulement plusieurs heures , mais même quelques jours après la délivrance, quoique dans ce moment il n'y ait eu que l’écoulement ordinaire : la matrice reste alors molle et flasque au toucher. Une femme qui a déjà eu une perte produite par une inertie de la matrice y est plus exposée dans Îles couches suivantes. Il en est quelques-unes qui ont des pertes dans toutes leurs couches. Les femmes rendent Loujours , aprés l’accouchement et la délivrance , une certaine quantité de sang qu'il serait dangereux de prendre pour une perle ; cette évacualion

est utile après l'accouchement J'etsoike peul étre abondante sans

qu’on doive pour cela s’alarmer et craindre pour elle ; si elle n’a - pas lieu après la délivrance, il est souvent nécessaire de dégorger la matrice par des sangsues appliquées à la vulve. C’est l’état du pouls qui doit diriger le médecin pour distinguer si l’évaeuation, quoiqu'abondante, doit être considérée comme naturelle, ou bien si elle doit étre regardée comme une perte. Tant que les forces de la femme se soutiennent et que les pulsations du pouls sont fortes, on doit regarder le sang qui s'écoule comme un dégorgement de la matrice : d’ailleurs, dans cette circonstance, la mairice forme au-dessus du pubis une tumeur ferme et constante ; tandis que, dans le cas de perte par inertie, ou l’on ne sent point de tumeur au-dessus du pubis, ou bien elle est flasque et molle comme un gant. Si on ne doit pas s’alarmer trop promptement, on doit encore moins prendre pour règle la conduite de certains médecins, qui attendent pour porter du secours aux femmes qu'il se manifeste des syncopes, des convulsions , parce qu’ils craignent d'exposer la matrice à l’inflammation , en employant trop tôt les astringens et autres moyens excitans : en différant ainsi la femme périrait d’hémorrhagie.

Quoique la perte interne soit bien plus dangereuse , parce que les assistans peuvent ne pas la reconnaître avant que la femme soit épuisée , elle ne présente pas d’autre indication que la perte apparente. La perte interne est tellement insidieuse, que la femme elle-même ne s'aperçoit pas de son existence dans le premier moment : elle éprouve un bien -être qui lui en impose. L'une et l’autre hémorrhagie peuvent se suspendre pendant quelque temps et reparaître ensuite, parce que l’action expulsive de la matrice que l’on avait excilée s’affaiblit par la suite. Pour faire cesser cette inertie de la matrice et la déterminer à se resserrer,, on doit frotter la région hypogastrique avec la main, agacer l’orifice utérin avec quelques doigts. Lamotte conseille de porter la main dans la matrice pour la stimuler , et la solliciter par cet agacement à revenir sur elle-même : ce moyen , qui serait dangereux dans un cas où la matrice jouirait de sa sensibilité, est sans inconvéniens dans l’état d’atonie de l'utérus, qui produit l'état fâcheux où se trouve la malade. La femme sera couchée horizontalement et dans un lieu frais : il est important qu’elle soit exposée à l'air libre : on doit laisser les fenétres de sa chambre ouvertes.

Si ces premiers moyens ne suflisent pas, il faut appliquer sur Ja région hypogastrique des linges trempés dans l’eau froide et le vinaigre, de la glace pilée : on peut donner des lavemens de même nature. Saxtorph (nouvelle Méthode de traiter les hémorrhagies après l’accouchement ) conseille d’injecter dans l'utérus de l'oxicrat, du vinaigre pur et même de l’eau à la glace : si ces sortes d’injections échouent souvent, dit-il, c’est que le plus souvent elles n’ont pénétré que dans le vagin et non dans lutérus. Les injections faites dans la matrice au moyen d’une seringue produiraient plus d’effet pour suspendre l’hémorrhagie si on retenait pendant quelque temps, dans l’intérieur de l'organe, le liquide qui y a été poussé pour qu'il ait le temps de l'irriter. Or, d’après la manière dont on a pratiqué jusqu’aujourd’hui ces injections , le liquide porté dans la matrice en sort avec rapidité, entrainé par la colonne de sang qui s'échappe par son propre poids : pour en retirer quelque avantage, il faut l'y retenir pendant quelque temps en soulevant les fesses et en bouchant l’orifice de la matrice.

On doit réprouver les injections avec l’alcohol, avec les acides sulfurique et nitrique , auxquelles Pasta conseille de recourir dans les cas extrêmes pour cautériser les vaisseaux et arrêter la perte par l’escarre qui se forme : une injection semblable , surtout au moment de l’accouchement , donnerait nécessairement la mort.

Des écrivains ont recommandé de plonger la femme dans un bain froid , d'y mettre les membres thoraciques ; d’autres ont conseillé de la placer sur le carreau , et de verser sur elle des seaux d’eau glacée. Le bain froid doit être réservé pour les cas désespérés , parce qu'il ne peut pas étre mis en usage sans exposer la femme à des accidens graves.

On a appliqué avec succès, dans ces derniers temps, de la glace pilée avec du muriate de soude : cette application fut suivie d’un froid vif et d’une douleur cuisante. M. Lapira, chimiste sicilien, a proposé récemment le carbonate d’ammoniaque ( alkali volatil concrel) comme un moyen certain d'arrêter les hémorrhagies : on le fait dissoudre dans le triple de son poids d’eau, et on y trempe des linges que l’on applique sur la région de Putérus. Dans les cas où tous ces moyens ont échoué on a conseillé, pour dernière ressource , de lamponner le vagin avec de la filasse ou de la charpie trempée dans l’eau ét le vinaigre , où dans le vi-

naigre pur. Le tampon ne peut pas convenir pour modérer une hémorrhagie qui reconnaît pour cause l’inertie de la matrice à la suite de l'accouchement. Les praticiens qui, dans les hémorrha= gies qui ont lieu après la délivrance , conseillent, avec Leroux de Dijon; le tampon, paraissent avoir reconnu les dangers de celte méthode ;, en recommandant, lorsqu'on l’emploie dans cette circonstance , de s’opposer au développement de la matrice , en pressant son corps avec les doigts , sans quoi la femme périrait de l’épanchement intérieur qui aurait lieu, la matrice se laissant distendre. Il vaudrait beaucoup mieux, dans ce cas , comme l’a conseillé un médecin italien , introduire une grosse éponge imbibée d’oxicrat jusque dans la cavité de l'utérus , parce que celte liqueur, en l'irritant, l’oblige à se contracter ; l'éponge augmentant de volume à mesure que le sang coulerait, la matrice en serait de plus en plus distendue et irritée : ce qui solliciterait ses contractions.

Il existe plusieurs exemples dans lesquels la tête bouchant exactement l’orifice de la matrice , il s’est fait dans l’intérieur de ce viscère , quoiqu'il contint encore le produit de la conception, un épanchement assez considérable pour faire périr la femme. Ne doit-on pas craindre davantage que la matrice nese laisse distendre au point de contenir une quantité de sangsassez considérable pour mettre en danger la vie de la femme, si elle reste sans aclion dans un cas où elle est totalement désemplie? On peut espérer , lorsque les eaux et l'enfant sont encore renfermés dans la matrice, que s’il n’y a point de douleurs le tampon les fera naître, ou que si elles existent , il leur donnera plus de vivacité, comme le dit Leroux; l’irritation qu’il produit en retenant le sang à l’intérieur remédie à linertie des fibres, qui en sont plus distendues, et la perle peut s'arrêter, parce que les contractions de la matrice «en sont sollicitées en même temps que la dilatation s'opère. Mais. lorsque l'hémorrhagie persévère après la délivrance , la femme ne périrait-elle pas avant que le sang épanché puisse irriter la matrice et faire naître les contractions ?

Les mêmes raisons prouvent qu'il serait dangereux d'adopter le précepte donné par M. Lacour (1), qui veut qu’au lieu d’ex-

(1) Dans une Dissertation qui a pour titre : Dangers d'extraire tros promptement l'arrière-faix.

traire le placenta pour arrêter une hémorrhagie qui vient de l'inertie de la matrice , on se contente , ce qu'il regarde comme plus avantageux, de l’amener vers le col de la matrice et de l'y insérer afin de boucher l’orifice , et de solliciter les contractions du corps et du fond par l'irritation qu'il oecasione; ou bien, si ce premier moyen est insufhisant, de recourir à un autre qu’il croit plus efficace , c’est-à-dire à l'obturation du col de la matrice, vulgairement appelée éamponnage.

Le tampon ne me paraît convenir après l’accouchement , pour arrêter une hémorrhagie, que dans le cas où celle qui se manifeste par la vulve dépendrait seulement de la rupture d’une varice au col de la matrice ou dans l’intérieur du vagin, pendant le travail de l’enfantement ; ou bien dans celle qui dépendrait d’une déchirure gpérée à l’orifice de la matrice pendant le travail : dans l’un et l’autre cas , le tampon est le moyen le plus sûr. Le tamponnage serait même le seul moyen que l’on pourrait employer s’il survenait , à l’occasion d’une crevasse, une perte trèsconsidérable ; mais j'ai fait voir que cette circonstance n’est pas la seule où le tampon soit indiqué, comme le soutient M. de Saint-Amand dans une dissertation sur les Pertes pendant la gros sesse , lors ou à la suite de l’accoucliement.

Si on emploie le tampon pour arrêter une hémorrhagie survenue à la suite d’une déchirure opérée à l'orifice de la matrice pendant le travail, on doit le porter jusque sur le lieu déchiré. La rupture de l’orifice de la matrice occasione presque toujours une hémorrhagie plus ou moins grave, suivant son étendue et la nature des vaisseaux divisés ; elle diminue à mesure que les contractions ulérines resserrent les vaisseaux : aussi le tampon ne devientil nécessaire dans les hémorrhagies qui en dépendent qu’auiant que la matrice reste inerte après celte rupture.

Je traiterai ailleurs des pertes qui dépendent de la dépression de la matrice ou de son renversement. Si on reconnaît la dépression de lutérus, la main portée dans cet organe est un moyen bien plus prompt et plus sûr que le tampon recommandé par Leroux, pour que le sang , en s’accumulant dans sa cavité, puisse rétablir ce viscère dans son état naturel en repoussant au dehors la partie déprimée.

J'ai parlé de celles qui tiennent à la rupture de Putérus. Il est des pertes qui dépendent de dilacérations partielles du vagin ou

206 DE LA DÉLIVRANGCE. «4

de la matrice : elles sont rarement abondantes, et plus nuisibles par Pinflammalion qui en est la suite ordinaire que par la quantité de sang que perd la femme. C’est dans ces cas que le col est exposé à contracter des adhérences avec les parois du vagin, et à disparaître par l’agglutination des parois de ce canal vers son fond.

M. Vernet, dans une dissertation présentée à l’École de Médecine de Montpellier , sur les Hémorrhagies utérines qui surviennent après l’accouchement, a proposé d’exercer une compression directe sur les vaisseaux qui donnent le sang : le moyen qu'il conseille pour en venir à bout m'avait déjà élé proposé par quelques élèves, que j'avais encouragés à en faire le sujet d’un Mémoire : il consiste à introduire dans la matrice une vessie de cochon que l’on aura assouplie en la LT a quelque temps dans l’eau (1). On peut procéder de trois manières pour oblenir, par son moyen, une compression sur les vaisseaux de l'utérus : on peut distendre la matrice en soufflant de l'air dans la vessie au moyen d’une canule qu’on y adapte : la compression qu’il exercera sera plus ou moins exacte , suivant la quantité d’air que l’on aura introduite : il faut qu’elle soit assez grande pour mettre les parois de la vessie en contact immédiat avec

celles de lutérus ; on peut l’augmenter ou la diminuer à volonté

au moyen de la canule qui a servi de conducteur à l'air : par là on désemplit la matrice avec toute la lenteur que l’on peut juger convenable, Si l’hémorrhagie reparaît quand on donne issue à l'air, on peut y en introduire de nouveau.

Il est plus avantageux d’injecter dans la vessie, par la canule, un liquide froid ou styptique : le liquide ne sollicite pas seulement les contractions par la distension qu’il produit, il agace, il irrite en outre la matrice. En effet, l'épaisseur de la vessie est si peu considérable, que utérus peut ressentir uneimpression de la part de l’eau froide ou glacée que l’on a injectée. Cette vessie donne la facilité de retenir dans la matrice le liquide injecté, ee qui est indispensable pour en obtenir quelque avantage. Comme

(1) La priorité de ce moyen appartient probablement à M. Rouget, qui Va employé, dès 1789, pour suspendre une hémorrhagie occasionée par l’atonie de l'utérus à la suite de l'accouchement ; chez une femme du faubourg Saint-Cyprien , à Toulouse.

DE LA DÉLIVRANCE: 207 une double puissance tend à solliciter les contractions, on ne distend pas autant la matrice pour qu’elle puisse se resserrer, quand on emploie ces injections, que lorsqu'on a recours à linsufflation. Cette méthode procure encore la facilité de changer le liquide froid ou styptique toutes les fois que l’on juge qu'il doit avoir été échauflé par la chaleur naturelle de la partie : comme on peut vider et remplir la vessie à volonté, on s'assure si la matrice a quelque disposition à revenir sur elle-même.

Si après avoir distendu la matrice, et après avoir exercé une compression sur sa surface interne par le moyen de l'insufflation , ou des injections, qui me paraissent mériter la préférence , le sang continuait à couler, on pourrait alors tamponner le vagin, parce que, dans ce cas, la quantité de sang requise pour distendre la matrice en formant un caillot ne sera pas assez considérable pour faire craindre pour la femme, comme dans la manière ordinaire de tamponner. La liqueur froide que l’on a injeclée pouvant être renouvelée toutes les fois qu’on le jugera convenable , favorisera la formation prompte du caillot , qui, soutenu par la vessie, qui forme dans la matrice une espèce de cintre de voûte, contribuera à rendre la compression sur les vaisseaux qui donnent le sang plus forte et plus exacte.

On donne ordinairement une tisane aiguisée avec dix ou quinze gouttes d’acide sulfurique ou d’eau de Rabel, ou une boisson alumineuse. Ces boissons conviennent plutôt pour prévenir la récidive de la perte : une limonade froide, des boissons à la glace seraient préférables. On a vu plusieurs fois un verre d’eau à la glace arrêter tout-à-coup une hémorrhagie utérine : la suspension de l’hémorrhagie est évidemment un effet sympathique. Plusieurs auteurs ont vanté la teinture de cannelle comme un des meilleurs moyens pour arrêter l’hémorrhagie de lutérus lorsqu'elle est due à un état d’atonie : Van-Swiéten et Plenck disent l'avoir employée avec un succès qui surpassait leur attente. Plenck prescrivait, tous les quarts d'heure, deux cuillerées de celte mixture : il dit l'avoir employée plus de deux cents fois avee succès, el il ne craint pas d’assurer que celle substance agit presque aussi efficacement dans les pertes utérines par atonie que le quinquina dans les fièvres intermittentes, que le mercure duns les maladies venériennes. On l’adminisire de différentes ma-

nières : Van-Swiélen la combine avec l'eau de mélisse et de menthe , Leacke avec la décoction de quina.

Dans tous les cas où une circonstance quelconque donne lieu de craindre une hémorrhagie dépendant de l'inertie où de Ja faiblesse de la matrice, il est important d'engager la femme à pratiquer avec la main des frictions sur tout le bas-venire : on empêche par là qu'il ne s’amasse des caillots de sang dans la cavité de l’utérus, dont la présence peut entretenir la perte.

Dès que les pertes produites par linertie de la matrice sont si terribles , on doit éviter soigneusement les causes qui peuvent Jes produire : l'énorme dilatation de la matrice par de l’eau; par la présence de plusieurs enfans, ou d’un seul qui est très-volumineux , peut y donner lieu ; des efforts soutenus pendant trop Jong-temps et qui ont épuisé la femme, les produisent aussi. La femme qui accouche trop promptement et dès les premières douleurs, parce que les détroits du bassin sont très-amples et l'orifice de la matrice mou, est aussi sujette à des pertes ; la matrice étant désemplie tout-à-coup et sans efforts de sa part, elle resté. dans un état de stupeur qui suspend ses forces contractiles.

Si la matrice est distendue par une quantité énorme d’eau , on doit , suivant le conseil de Levret , les faire écouler de ‘bonne heure pour que ce viscère revienne graduellement sur lui-méme, et que l'enfant ne soit pas comme entraîné par le flot des eaux. On aura lattention , si le placenta n’a pas suivi la sortie de l’enfant, d'attendre que la nature s’en délivre d'elle-même s’il ne survient point d’accidens. S'il ÿ a plusieurs enfans , je crois que l’on ne doit pas extraire le second sur-le-champ ; à moins qu'il n’y ait des accidens , quand même il ne pourrait pas venir par les seuls efforts de la matrice : on doit attendre que la matrice soit revenue sur elle-même , et qu’elle s’efforce de lexpulser : plus on diffère, plus on est sûr de prévenir Les pertes. La conduite que je conseille de tenir est entièrement opposée à celle de plusieurs ac« coucheurs , qui, dans ce cas , ordonnent de percer sur-le-champ la poche des eaux pour aller chercher les pieds , lors même que le second enfant se présente de manière que la nature pourrait l’expulser toute seule. |

Quand , à travers les tégumens du bas-ventre, on sent que la Matrice reste molle , on doit craindre qu'il ne survienne une perte à la suite de l'accouchement. Sion n'avait pu s'assurer de cet état

DE LA DÉLIVNANCE. 209 We mollesse de la matrice vers la fin de la grossesse , ce qui dispose encore la femme à être atteinte d'une fièvre adynamique , on peul prévenir ces accidens en donnant de fortes décoctions de quinquipa quelque temps avant l'accouchement, ou d'autres ioniques , comme des eaux aromatiques avec l’acétite d’ammoniaque (esprit de Mindérérus ), à la dose de demi-once pour cinq onces de liquide.

Un accouchement trop prompt exposant la femme à une hémorrhagie utérine , il est indiqué , toutes les fois que l’on voit les douleurs se succéder rapidement , de prolonger le travail le plus qu’il est possible: pour cela, laccoucheur peut ouvrir les membranes avant que la dilatation soit suffisante pour recevoir la téte de l'enfant ; mais il faudrait s’abstenir de faire écouler les eaux si la dilatation était assez grande pour permettre à la tête de s'engager facilement et de faire l'office de coin. La tête offrant plus de résistance que la poche des eaux, on accélérerait le travail loin de le retarder ; d’ailleurs , les contractions doivent devenir plus intenses , parce que la matrice est irritée en s'appliquant sur le corps de l'enfant. On doit recommander à la femme de ne pas faire valoir ses douleurs , et de retenir la tête chaque fois qu’elle est poussée en avant ; par Ce moyen on empêche que la matrice ne reste dans l’atonie après l'accouchement.

On doit encore, dans quelques cas, chercher à ralentir le tra-

vail, lors même que l’on n'a pas à craindre l’inertie de la matrice.’

Si les douleurs sont fréquentes et vives , et que l'orifice, qui est encore peu dilaté ; soit rigide el en même temps mince, il ya lieu de craindre que la tête , en le traversant , ne le fende sur un de ses côtés. C’est surtout dans un premier accouchement , si Vorifice est roide et que la femme accouche précipilamment, que cet accident arrive. Ce déchirement de l’orifice de la matrice occasione presque toujours une hémorrhagie, et donne lieu à une inflammation plus ou moins grave. On doit, comme dans le cas précédent , engager la femme à ne pas faire valoir ses douleurs , et soutenir pendant chaque contraction la tête de l'enfant avec les doigts pour l’empécher d'avancer , et donner le temps au col de se dilater d'une manière moins brusque: on facilite sa dilatation par la saignée, que l’on proportionne à la vigueur de la femme ; par des injections adoucissantes portées dans le

vagin ; ou encore mieux par des fumigations émollientes