T, LIL
tation qui survient pendant la fièvre de lait. Ce sont ees ses æousses violentes et nombreuses qui prédisposent les femmes à l'invasion de diverses maladies à la suite des couches, qui les aggravent et les compliquent d’accidens particuliers ; sans cette prédisposition tirée de l’état de la nouvelle accouchée, les causes générales n’eussent peut-être produit aucun effet. Ces maladies, sans être propres à l’état des couches, sans constituer un genre différent, une espèce particulière, prennent cependant chez les nouvelles accouchées un caractère particulier qu’il est essentiel de considérer; mais elles ne changent pas de nature; elles sont seulement modifiées par l’état des malades , comme l’a dit Stoir.
Mais si l'accouchement et ses suites prédisposent les femmes à linvasion des fièvres en augmentant leur faiblesse, en exaltant Jeur sensibilité, en portant le trouble dans toutes les fonctions lors de agitation imprimée par la fièvre de lait, il est une infinilé de circonstances dans la vie, telles que la dentition dans l'enfance , l’époque de la première menstruation , celle de la cessation naturelle des règles , la grossesse , qui partagent cette funeste prérogalive. Comme l’a judicieusement observé M. Mercier de Rochefort, dans son Traité de la Fièvre puerpérale , l’état des couches -est seulement un de ceux qui sont le plus favorables au développement des causes des maladies fébriles, qui les modifient et les aggravent le plus fréquemment. La situation de la femme est quelquefois plus critique à l'époque de la cessation des règles que celle de la femme accouchée; elle devient aussi pour. elle la source de grandes et de longues infirmités.
L'observation prouve que les femmes , pendant la grossesse sont , pour ordinaire , exemptes de maladies aiguës , et qu’elles ne sont sujettes qu’à de légères indispositions dépandant de leur état : il n’en est pas de même lorsqu'elles sont accouchées : elles sont fréquemment attaquées de maladies aiguës au moment de la fièvre de lait.
Pour décrire les maladies des femmes en couches , je ne me servirai pas des dénominations de dépôts laiteux , reçues et employées par tous les auteurs de médecine qui ent écrit, depuis un siècle; sur les maladies des femmes : employer encore ces expressions , ce serait , pour ainsi dire, consacrer les explications hypothétiques qu’ils donnaient sur la formation de ces maladies ;
« ce serait porter à croire, avec Willis, Puzos, Levret , Doublet Let autres, que c’est le lait qui forme lui-même ces dépôts. Nous verrons que ces maladies dépendent toujours de linflammation ou de l'irritation de quelques parties qui détourne les humeurs de leur direction naturelle etles attire vers le point irrité. Comme .il est généralement reconnu qu'une irritation quelconque sur une partie y détermine l’afflux des humeurs, il est plus conforme à nos connaissances physiologiques actuelles de la regarder comme cause de leur déviation, que d’attribuer le développement de l’irritabilité au transport du lait ou à la suppression des lochies. L’affaissement des seins et la cessation de la sécrétion du lait, la suppression des lochies, qui ont été regardés par plusieurs auteurs comme cause de maladies , doivent plutôt en étre regardés comme eflets. On a fait trop d'attention à ces symplômes , que l’on à qualifiés de pathognomoniques , tandis que , rigoureusement parlant , ils ne peuvent étre comptés que parmi les symplômes accidentels , dépendant des circonstances où se trouve la femme : quoiqu'ils ne soient qu'un simple effet , ils peuvent cependant réagir sur la maladie et la rendre plus grave. Lorsque , par une irrilation vive , les propriétés vitales d’une autre partie , et surtout celles de l'utérus , avec lequel les mamelles ont une sympathie particulière, sont augmentées , celles des organes mammaires diminuent ; de là leur affaissement, leur flaccidité. Ce phénomène est analogue à ce qu’on observe au début de beaucoup d’autres maladies inflammatoires , même chez des hommes, dans lesquelles lessécrétions des urines , des mucosités , sont supprimées; d ailleurs , l'allaitement n’est pas toujours suspendu pendant les fièvres des nouvelles accouchées. De méme la suppression des lochies n’a pas toujours lieu ; souvent cet écoulement persiste dans les premiers jours, et ne peut pas, par conséquent, êlre regardé comme la cause de la fièvre dont la femme est atteinte : on doit l’assimiler à la suppression des règles. Qu’une femme nouvellement accouchée , que celle qui a sés règles , éprouvent l’action du froid , qu’elles soient frappées de crainte, qu'on leur annonce un événement fâcheux, qu’elles se livrent à la colère, elc., n’éprouvent-elles pas l’une et l’autre des accidens à-peu-près semblables ? Les maladies fébriles qui surviennent n’offrent-elles pas le méme carac- 1ère ? Pourquoi done leur imposer un nom différent dans un cas
; AA 1 x ? C ; : Se ’ que dans l'autre ? Cependant , quelque attention qu’ait apportée Je médecin à la suppression des règles , il ne lui est jamais venu dans l’idée de caractériser par cet écoulement une fièvre survenue lors de celle suppression. Pourquoi, ayant égard à l’état d'une nouvelle accouchée, imposer aux maladies dont elle est at-
teinte dans ce moment la dénomination vague , fausse , erronée.
de maladies laiteuses, qui fait prendre un symptôme concomilant et seulement accidentel pour la maladie ; qui désigne simplement la situation de la malade et non la nature de la maladie; qui porte à croire que la nature de ces maladies est toujours la même, ainsi que leur traitement, quel que soit organe qu’elles affectent , la forme sous laquelle elles se présentent , puisqu'elles trouveraient leur source dans la même cause matérielle; tandis qu'il est certain que celle qu’ils accusent est seulement l'effet et non la cause de ces maladies ?
Dans quelques occasions où les lochies sont supprimées par l'action du froid , il survient des accidens analogues à ceux qui accompagnent la suppression des règles par la même cause. Pour-
quoi ne pas recourir aux mêmes moyens curalifs ? Pourquoi con-
seiller, dans un cas , les remèdes connus sous le nom d’aristolochiques , et dans l’autre les emménagogues ? Les uns et les autres seraient dangereux. On doit employer les moyens qui combattront le principe du mal , quel qu'il soit : ils seront les vrais aristolochiques et les vrais emménagogues.
Si lon ne doit jamais perdre de vue, dans le traitement , les suites de l'accouchement , l'état de la fo il faut éviter de regarder les fièvres comme de nature différente, parce que l'époque des couches fournit deux symptômes qui n’ont lieu que dans cette circonstance , la suspension de la sécrétion du lait, le dérangement de l'évacuation des lochies , d'autant que l’on ne peut pas dire , d’après une observation rigoureuse , que ces deux symptômes soient conslans el invariables.
A l’aide de quelques précautions , on est presque toujours sûr de prévenir le plus grand nombre des maladies à la suite des couches. Le traitement préservatif consiste à en rechercher les causes éloignées et prédisposantes, el à indiquer les moyens de les éviter ou d’affaiblir leur influence. Jai déjà fait connaître les moyens préservatifs des fièvres des nouvelles accouchées lorsque j'ai indiqué comment on doit les soigner avant, pendant
# DES FEMMPS EN COUCHES. 325 et après l'accouchement. En traitant de la lactation , qui est une fonction déterminée par laccouchement, et qui en est le FOTAP IEEE» je prouverai que l'allaitement, toutes les fois que rien ne s’y oppose, doit être regardé comme le plus sûr préservatif,
Charles White ne craint pas d'assurer que les femmes n’auraient ni fièvre de couches ni fièvre miliaire si elles observaient rigoureusement les préceptes qu’il leur donne dans son Avis aux Femmes enceintes et en couches. Quelque nombreux qu'aient été les accouchemens naturels qu'il avait pratiqués , il assure qu'aucune femme n'était morte entre ses mains durant le mois qui suit l’accouchement. La plupart des maladies que l’on suppose appartenir paruculièrement au lemps des couches sont le plus souvent l'effet des imprudences que commettent les nouvelles accouchées ; et l’on peut, en général, les éviter par un régime bien dirigé, exceplé dans les hôpitaux , où la chaleur, l'humidité , l'air stagnant et les exhalaisons leur donnent naissance.
On trouve dans le tome 111 du Bulletin du Dictionnaire des Sciences médicales , une dissertation de M. Fodéré sur la matière laiteuse. J'y ai vu avec plaisir que ce médecin distingné ne reconnait pas les maladies que la plupart des médecins, d'accord avec le vulgaire , attribuent communément au lait répandu. L'expérience lui a prouvé que le lait sécrété dans les mamelles peut être résorbé sans occasioner de ravages. Il rapporte qu’il tremblait autrefois en voyant de jeunes femmes qui ne voulaient pas gâter lelr gorge, s'appliquer , contre son avis, un emplâtre dit de Rostarh , pour faire passer leur lait. Quoiqu'ii disparût , comme par enchantemen, à la suite de cette application, ces femmes cuntinuaient néan-
moins de se porter à merveille.
Il y établit aussi, comme je lai toujours enseigné , que l'odeur aigre qu'exhalent les femmes attaquées de maladies dites latteuses, que la matière blanchätre que plusieurs rendent parles selles , surtout lorsqu'elles sont constipées , et qu’elles prennent pour du
Jait ; que les urines de couleur blanchâtre que d’autres femmes
ontrendu , ce qui les a fait considérer comme laiteuses , ne prou-
vent pas qu'on doit regarder ces excrétions comme laiteuses. En effet , on ne trouve dans aucune les principes constituuifs du lait, tandis qu’elles les contiendraient si elles étaient laiteuses. Des * excrélions présentant ces apparences sont rendues par des fem
mes qui n'ont pas eu d'enfans , par des hommes et des enfans
dans certains cas pathologiques. Quoique la chimie ne retrouve.
pas dans les humeurs excrétées des principes analogues à ceux
du lait de femme, il convient cependant que les femmes qui ne
. prennent pas les précautions convenables à la suite des couches, ou lorsqu'elles cessent de nourrir , sont exposées à éprouver diverses maladies. Mais en remontant, dit-il , à la cause , on dé-
couvrira que le lait est étranger à ces affections ; que souvent
elles sont dues à un vice herpétique, syphilitique , suspendu par la grossesse, à un rhumalisme antérieur ou gagné dans ce moment. :
Bien différent de M. Fodéré , M. Achart-Lavort, dans ses Principes de Thérapeutique , croit avoir démontré aux yeux des médecins praticiens la réalité des affections laiteuses , que plusieurs modernes considèrent comme des chimères dont ils dédaignent de s'occuper. Il tire ses preuves de ce qu’on voit des femmes de la plus belle constitution, qui ont toujours joui d’une bonne santé , chez lesquelles il ne s’était jamais manifesté aucun signe qui pôt fâire soupçconner un vice dans les humeurs , éprouver tout-à-coup , à des époques plus ou moins éloignées d’un accouchement , et sans cause connue , des dérangemens plus ou moins grands dans leur santé. Les unes sont prises, dit-il, de douleurs arthriliques ou rhumatismales sur les articulations ; chez d’autres, diverses surfaces de la peau se couvrent d’éruptions dartreuses, de croûtes gourmeuses , ayant beaucoup d’analogie avec celles qui paraissent dans l’enfance ; quelques-unes ont des inflammations périodiques qui se fixent sur diflérens organes. Il a vu plusieurs femmes , à la suite de leurs couches, qui n’ont recouvré la santé qu'après avoir eu une multitude de furonceles , se succédant les uns aux autres et se terminant par une abondante suppuralion ; d’autres ne sont sorlies de cet état de langueur qu'à la suile de fièvres aiguës , ou après avoir éprouvé des dépôts énormes qui ont souvent entraîné la perte des articulations où ils s’étaient formés.
Il n’est point de praticien qui n'ait observé les faits que
rappelle ici M. Lavort. Mais a-t-il même rendu probable que:
tous ces dérangemens que les femmes éprouvent dans leur santé sont produits par une matière laiteuse ? Ne voit-on pas tous les jours des affections analogues se développer chez des hommes
Alén
Lu
DES FEMMES EN COUCHES. 327 jusqu'alors bien portans et en apparence très-sains? Si, chez ces derniers , on ne doit en chercher le principe que dans des vices constitutionnels héréditaires ou acquis , ou dans l'impression nuisible de causes extérieures ou d’impressions morales, pourquoi vecourir , à la suite des couches , à une diathése laiteuse pour en concevoir le développement ? Si on observe ces accidens chez des femmes dont la convalescence a été douteuse après leurs couches, et qui paraissaient étre restées dans un état de langueur. on les voit aussi souvent chez celles qui s'étaient rétablies d’abord parfaitement , et dont la sécrétion laiteuse et l’écoulement des lochies avaient observé la marche. la plus régu« lière , et avaient duré suffisamment pour opérer la dépuration de la matière laiteuse. Je conviens que si on interroge une femme qui a éprouvé quelque dérangement extraordinaire après ses couches, elle ne manquera pas d'en accuser son lait, qui, à cette époque, n’a pas bien passé.
De l'E ngorgement des membres abdominaux à la: suite des couches.
Les médecins qui se: sont occupés de cette maladie-se sont livrés à des considérations vagues et fausses | en cherchant à. assigner les causes. qui la produisent : non-seulement il m'a paru que l’on n’avait point encore des connaissances suflisantes sur la production de cette maladie , que les anciens attribuaient à la suppression des lochies ; tandis que les modernes en accusent une mélastase laiteuse ;: je pense en. outre qu'ils ont erré sur la nature de cette affection (1):
Presque-tous les auteurs ont eonsidéré celte infiltration des ex-
(1) L’engorgement des membres abdominaux est un accident assez ordinaire à la suite des couches , et assez rebelle aux méthodes curatives adoptées. par Puzos , Levret et Doublet , pour mériter que l’on éveille l'attention dès praticiens sur ces prétendus dépôts laiteux , et pour que lan s’occupe de déterminer rigoureusement quelle.est la nature de cette affection. En effet , si, par une étude plus approfondie des phénomènes qu’elle présente, on parvient à en saisi r le véritable caractère , et à obtenir une connaissance plus exacte sur le système d'organes qui est lésé , il en doit résulter non-seulement plus. de précision dans nos idées , plus de solidité dans nos théories , mais encore. plus d'efficacité dans les moyens curatifs que nous emploierons.
trémités inférieures comme un engorgement laiteux produit par la métastase de ce fluide : ils se fondent sur ce que la sécrétion
du lait disparaît chez les femmes qui en sont a!teintes , ou qu’elles
est notablement diminuée , tandis que le plus souvent Fe lochies coulent encore. Doublet, partageant l'opinion des partisans de la mélastase laiteuse , JUPE celte maladie comme une fièvre puerpérale , qui se termine par une infiltration laiteuse des membres abdominaux, Le rapprochement que cet auteur établit entre la fièvre des nouvelles accouchées et la maladie dont il s’agit ici, est d'autant moins fondé , que l’observation apprend, comme je le dirai bientôt, que quelquefois elle n’est pas accompagnée de fièvre : lorsqu'elle existe , elle est toujours symptomatique.
S'il suffisait que la sécrétion du lait fût suspendue pour attribuer au refoulement de cette humeur les engorsemens qui se font sur les extrémités inférieures, on pourrait regarder comme prouvé qu'il en est la cause , puisque les mamelles s’affaissent assez souvent dans cette circonstance. Cependant, avant de faire voir que l’on prend ici l'effet pour la cause, ce qui, suivant M. Pinel, est une source féconde d’erreurs en médecine , je dois observer que la liaison qui existe entre cet engorgement et l'interruption de la sécrétion laiteuse n’est pas aussi constante qu’on le prétend. Si les femmes qui n’allaitent pas leurs enfans, ou qui les sévrent brusquement dans un moment où le lait est encore trèsabondant, sont plus sujettes à ces engorgemens, eelles mêmes qui nourrissent peuvent en étre attaquées : ces cas me paraissent ne devoir pas être três-rares; car j'ai élé témoin , un assez grand nombre de fois, que des femmes qui nourrissaient ont présenté cette infiltration; le plus souvent, elles ne se sont pas apereues que les lochies eussent diminué sensiblement de quantité ; la sécrétion du lait était encore assez abondante pour sufhre à la nourriture de l'enfant.
Il n’est peut-être pas inutile, pour confirmer la Rs que je vais proposer sur celte maladie, de remarquer que, dans quel-
ques-uns des exemples dont j'ai été témoin, des hémorrhagies
graves avaient forcé d'appliquer sur la région hypogastrique , sur les aînes et sur les cuisses, des linges trempés dans l’eau froide, ce qui a pu disposer les femmes à une affection rhumalisante, ou à l’irritation des glandes de laine.
? : ive à la suite Ce qui prouve que cet engorgement , lorsqu'il arrive à la
des couches , ne doit pas étre attribué au défaut de sécrétion laiteuse , c’est qu’il n’est pas uniquement affecté à cette époque de da vie. Puzos a vu trois fois cette douleur de l’aine avec une infiliration et une corde douloureuse et rougeâtre le long dela partie interne de la cuisse pendant le cours de la grossesse. Pour corcevoir que le lait a concouru à la formation de cette maladie, on est obligé d’admettre qu’il existe avant l'accouchement : or, quoique les mamelles se gonflent à mesure que la grossesse avance, qu'elles acquièrent plus de vitalité, on ne peut cependant pas reconnaîlre que la sécrétion du lait s’y opère dans l’ordre habituel : ce gonflement est analogue à celui qui a lieu dans ces mémes organes aux approches des règles.
On ne peut pas non plus raisonnablement attribuer à la suppression des lochies ou à la métastase laiteuse l’infiltration des cuisses et des jambes, que le même auteurerapporte , dans une de ses observations , être survenue à une dame deux mois après étre accouchée, pour s'être assise, vers le coucher du soleil, sur un gazon prochede la rivière , où elle resta long-temps. Quoiqu'il n’y eût alors ni lait ni lochies , elle sentit le matin en se levant une douleur à la cuisse, et on aperçut un peu d'enflure ; par la suite, cette dame éprouva tous les phénomènes qui sont propres à celte maladie : mais en chercher la cause dans le transport du lait vers ces parties, n’est-ce pas évidemment invoquer une cause imaginaire , puisque la sécrélion du lait ne s’opérait plus ? On en trouve une nouvelle et bien suffisante pour produire get accident dans l’imprudence commise par la femme, en se reposant pendant long-temps sur un lieu humide à l'heure de la journée la plus défavorable,
Les physiciens savent que, vers le déclin du jour, il survient un refroidissement qui dure environ pendant un quart d'heure d’une manière sensible. Dès que la température diminue par le passage du soleil sous l'horizon, l’eau suspendue dans l’atmosphère par l’action du calorique s’abaisse, et produit par sa chute ce que l’on appelle le serein. Mais cette précipitation de l’eau, qui fait que l’on sent son corps humide, n’est pas la cause principale du froid subit et passager que l’on éprouve alors. Au moment où le liquide qui s’abaisse est en contact avec la terre, qui conserve encore toute sa première température , parce qu'étant un corps très-peu conducteur du calorique, elle laisse échapper dif:
de J0 DES MALADIES
ficilement là chaleur qui s'est accumulée dans son sein pendant | la journée , il éprouve une petite évaporation qui occasione le froid subit qui se fait sentir. Dans le cas rapporté par Puzos ,.
la femme fut donc soumise à l'influence des deux causes qui, de l’aveu de tous les praticiens , produisent le plus fréquemment cette maladie , surtout quand elles se trouvent réunies. L'action
du froid, combinée avec celle de l'humidité, a dû produire cet :
effet d'autant plus facilement qu’elle agissait dans une circon-
stance où la femme devait y étre plus prédisposée, parce que sa sen-
sibilité ;, augmentée par l’état de grossesse et par celui des couches, n'avait pas encore repris son type primordial.
Si le moment des couches est celui où l’on voit le plus ordinairemnent les glandes lymphatiques de l’une des aînes devenir douloureuses , et le membre abdominal correspondant s’engorger, c'est que cetre époque de la vie est une de celles où ces glandes sont plus irritées. Les médecins-accoucheurs saventque lon range, parmi les accidens des derniers temps de la grossesse, les douleurs des aînes , des cuisses ; ces douleurs deviennent encore bien plus vives au moment où la têle commence à parvenir dans l’excavalion , sans doute à raison de la compression qu’elle exerce sur les nerfs fémoro-prélibial et sous-pubio fémoral (cruraux et obturateurs ). Si à ce tiraillement des nerfs des aînes qui les rend plus susceptibles de produire, dans les organes auxquels ils se distribuent , un état inflammatoire, on surajoute la prédisposition plus grande que doit produire l’état des couches , on aura une explication naturelle de la fréquence de cette affection dans cette circonstance. Vers la fin du travail, une transpiration abondante s'établit ; immédiatement après l’accouchement , toutes les parties qui avoisinent la vulve sont mouillées par les écoulemens qui ont lieu par celle partie ; assez souvent les manœuvres qui deviennent nécessaires font qu’elles sont exposées à l’action de l'air froid, qui crispe les parties qui étaient dans un état de moiteur et de relâchemenL.
La lésion qu'ont éprouvée les glandes de l’aîne pendant la grossesse et l'accouchement , les rendant plus susceptibles de ressentir les impressions des divers irritans qui agissent sur elles, doit donc étre regardée comme la cause prédisposante de cette affection : l'impression occasionée sur ces organes par l'action
du froid et de l'humidité en est la cause déterminante. Cette.
assertion est d'accord avec ce qu'apprend l'expérience. Tous les observateurs ont remarqué que le froid est la cause la plus ordinaire de ces infiltrations ; les nouvelles accouchées y sont surtout exposées lorsqu'elles ne prennent pas , au moment où elles commencent à se lever , toutes les précautions que suggère la prudence , ou lorsqu'elles sortent trop promptement dans des saisons où l'air est froid et humide. Je ne sais pas jusqu’à quel point peut étre fondée l'opinion d’Atoine Petit, qui prétend que ces infiltrations sont plus communes en été qu’en hiver , à cause du peu de soin que prennent les femmes de se garantir de l'air extérieur, par la confiance qu’elles ont dans la chaleur de la saison.
On peut rendre raison de la déplétion subite des mamelles, qui est nn phénomène assez ordinaire dans l’engorgement des membres abdominaux , sans adopter Pexplication hypothétique des partisans de la métastase laiteuse , qui admettent un transport du lait vers ces parties. On ne peut pas regarder comme synoymes ces deux expressions : il n’y a point de sécrétion du lait vers les mamelles lorsqu'il se forme un engorgement vers l’une des extrémités inférieures ; le lait séparé dans les mamelles occasione , par son transport vers celle partie , cet engorgement. Doublet , dans son Traité de la Fièvre puerpérale , en prenant l’une de ces propositions pour l’autre , en regardant l’une comme une conséquence nécessaire de l’autre , confond deux idées qui sont cependant très-diflérentes. La siccité des mamelles peut être la suite de l’irritation établie vers ces organes qui y attire les humeufs , loin que leur dérangement morbifique soit le produit de ce transport. C’est ainsi que l’on voit les ulcères se dessécher dans le cas de fièvre. On ne s’est pas encore imaginé de regarder la suppression de l’écoulement comme la eause de la fièvre ; on n'a vu dans cette dessiccation qu’un effet naturel du mouvement fébrile qui s’est élabli; ilen est de même du défaut de sécrétion laiteuse et des lochies à l’occasion de l’infiltration des membres abdominaux. Ne sait-on pas que le propre de toute irritation dans un organe vers lequel les forces vitales sont concentrées , est d’y attirer les fluides en les enlevant aux organes auxquels ils se rendaient auparavant ? ubi fit stimulus, bi fit eliam affluxus.
Je ne crois pas que l’on raisonne d’après l'expérience, comme le prétend Doublet, en attribuant cette infiltration, soit à la suppression des lochies, soit au défaut de sécrétion laiteuse , mais
392 DES MAL:DIES y:
de préférence à la métastase laiteuse, qui est un phénomène constant , tandis que la suppression des lochies est un symptôme va-#k riable , parce que, dit-il, on observe « chez les nouvelles accouchées qui ont l’une ou l’autre excrétion , que leur suppression donne lieu à des accidens fâcheux. » Il existe, à la vérité, une M liaison assez étroite entre la suppression de ces évacuations et cer- M tains phénomènes que l’on observe alors dans l’économie; mais il reste à déterminer si la suppression est la cause des accidens, ou 1 seulement l'effet : cette dernière opinion est la seule qui soit conforme à la marche de la nature. Un examen attentif apprend au Fr, médecin observateur que les accidens ont toujours précédé la cessation du lait ou des lochies , et que le transport des fluides est toujours Uecasioné par l'affection de l'organe malade : ce point de doctrine est de la dernière importance à établir pour la pratique.
D re)
Si l’on regarde la cessation de ces excrélions comme la cause des accidens , on ne peut plus saisir l'indication curative , puisqu'on se trompe sur la cause de la maladie : en cherchant à rappeler les évacualions supprimées , on augmenterait l'irritation et l’inflammalion. :
Mais ce qui prouve évidemment que l’affaissement des mamelles ella suppression des lochies ne peuvent pas être considérés comme la cause de cette maladie, quoiqu’ils soient des phénomènes assez conslans pour avoir fixé, en tout temps, l'attention des auteurs et des praticiens , qui ont cru y voir l’occasion du développement des accidens dont la femme est atteinte, quoiqu’ils n’en soientque l'effet , c’est que l’on voit quelquefois ces évacuations se supprimer tout-à-coup , sans que les fonctions cessent de s’exécuter avec ré- # gularité : au contraire , dans des cas où elles ont éprouvé peu de | dérangement, la nouvelle accouchée peut être menacée de perdre la vie par la présence des symptômes les plus graves.
Conclure que la suppression du lait ou des lochies , ou de ces deux évacuations en même temps, est la cause des accidens qui l'accompagnent presque toujours , avant de s'être assuré s’il y a une connexion nécessaire entre le fait observé en premier lieu et celui qui se manifeste dans le second temps, serait déjà un vice de logique , lors même que la suppression précéderait l'invasion des accidens : ce serait raisonner comme Je fait le vulgaire, posé hoc , ergo propter hoc. La conclusion est encore moins légitime si les accidens , comme je l’ai indiqué d’après l’observalion, précésn
dent la suppression et la déterminent au lieu d’être produits par elle : ce serait s’exposer à admettre qu’un phénomène qui n’est survenu qu'après un autre est la cause occasionelle de celui qui l'a précédé : ce qui est évidemment ridicule.
Une saine critique, l'observation rigoureuse des symptômes que présente l’engorgement des membres abdominaux qui survient à la suite des couches, ne permettent de voir dans cette affection qu’une irritation des glandes de l'aine, du pli du jar.
qui a quelquefois commencé par celle de la fosse iliaque. Cette inflammation du système lymphatique imite quelquefois une douleur rhumatismale occasionée par l’action du froid, laquelle est accompagnée d’un engorgement œdémateux du tissu cellulaire de la cuisse, de la jambe et du pied : c’est sans doute cêtte ressemblance qui a porté Leake à comparer le gonflement des extrémités qui a lieu chez les nouvelles accouchées aux tumés factions que produisent quelquefois les douleurs rhumatisantes. J'ai partagé pendant quelque temps cette opinion ; des doutes ne tardèrent pas à s'élever dans mon esprit sur celle éliologie ; je m aperçus que les muscles et leurs dépendances n'étaient affectés que secondairement dans celte indisposition. J'insinuai d’abord dans mes lecons que cette maladie me paraissait avoir son siége primiuif dans le système lymphatique , et que l’épanchement séreux ne survenait que conséculivement à une lésion des glandes et des vaisseaux absorbans. Delaroche , auquel on est redevable d’un traité sur la fièvre puerpérale ; White, dans un traité particulier sur le gonflement des extrémités inférieures qui a lieu chez les nouvelles accouchées , sans avoir eu la même idée sur la nature de cette affection , avaient cependant déjà considéré ces dépôts comme de simples épanchemens sereux; White en recherchait la cause dans la compression exercée par la matrice dans le cas d'accouchement laborieux, ou dans la rupture des vaisseaux lymphatiques. L'observation apprend que cette aflection n'est pas plus commune à la suite d’un accouchement laborieux qu'après celui qui a été le plus facile.
Ce que je ne faisais que conjecturer encore, savoir, que dans l'infiltration des membres abdominaux , dont les nouvelles accouchées sont quelquefois atteintes , le siége primitif de la maladie existait dans les glandes lymphatiques de laine, et quelquefois méme dans celles de Ja fosse iliaque, qui ont été enflammées , m'a
DA DES BIALADIFS
paru démontré depuis que j'ai eu connaissance du Mémoire du docteur James Hendy, sur la maladie glandulaire de Barbade, ! dont M. Allard a donné la traduction dans le quatrième volume ! des Actes de la Société médicale de Paris. Les recherches que | vient de publier récemment ce dernier médecin , sur une maladie
particulière du système lymphatique, me confirment de plus en plus dans l’opinion que l’infiltration que l’on observe aux membres abdominaux , à la suite des couches, est produite par l’inflamma-# tion des glandes lÿmphatiques de celte partie. Depuis la publication de mon ouvrage, M. Mercier de Rochefort a communiqué plusieurs observations qui viennent à l'appui de la doctrine que je cherche à établir ici. ( Recueil de la Société de Médecine, an 1809.) | Si on rapproche les symptômes qu'offre celte maladie de ceux qui sont propres à la maladie glandulaire de Barbade, tels que les a décrits le docteur James Hendy, on est porté à admettre # qu'il y a beaucoup d’analogie et de ressemblance entre ces deux affections , dont la nature paraît la même, et qu’elles ne diffèrent . peut-être que par l'intensité et la durée. Lorsque la maladie glandulaire de Barbade ne fait que commencer, et qu’elle n’est pas de longue durée, elle offre dans la marche des symplômes, el dans
les apparences extérieures de la parte, une identité si frappante avec l’infiltration des extrémités inférieures à laquelle sont sujettes les nouvelles accouchées , qu’on croirait, en lisant une observation de la première indisposition, consulter là De à donnée par Puzos et Levret de la dernière. E .: Il est important de bien distinguer ces engorgemens qui ont été précédés de douleurs et de tension dans l’aîne, de l’œdème qui arrive dans les convalescences, après de longues fièvres , dans le
PA
cas de cachexie, d’hydropisie. Les nouvelles accouchées qui sont cachectiques, celles qui ont éprouvé des pertes abondantes, sont sujettes à une infiltration qui diffère de ces tuméfactions que Puzos … et Levret appelaient larteuses, par la couleur, la consistance et la manière dont elle commence. Ces tumeurs ont, dans les com-. mencemens, une légère teinte inflammatoire ; elles sont tendues, rénitentes , et ne conservent pas au début l'impression du doigt; tandis que l’infiltration lymphatique produit de l’atonie des vaisseaux est transparente ; cède à la pression du doigt et en con-
serve pendant quelque temps l'impression; la partie est ordinai-
rement froide, et pour ainsi dire indolente. Suivant Puzos, Levret, elc., la couleur de la partie, qui est opaque et comme lactescente, fait apercevoir tous les caractères d’une infiltration latteuse : au lieu de l’opacité et de cette couleur comme laiteuse dont parlent ces auteurs, jai toujours observé, dans les commencemens, une légère teinte inflammatoire avec Lension et rénitence de la partie. Cette différence que présente au début cette infiltration provient de ce qu’elle est précédée d’une affection aiguë et inflammatoire du système lymphatique. Quoique Puzos attribuât ces dépôts à la déviation du lait, 1l les regardait cependant dans les commencemens comme une maladie aigue et inflammatoire.
Les dépôts œdémateux sont sans douleur ; ils attaquent en même temps les deux extrémités, commencent par les pieds, et se prolongent le long de la jambe et de la cuisse, qui s’engorgent et se tuméfient en dernier lieu. Au contraire, lorsque la tuméfaction que l’on observe à la suite des couches est une affection des glandes , elle est précédée de douleur , et l’enflure paraît d’abord aux cuisses et au pli de laine, d’où elle s'étend , en suivant le trajet des vaisseaux lymphatiques , jusqu’au jarret, aux jambes , et vient se terminer au pied. Cette infiltration n’attaque ordinaire ment qu’un seul des membres abdominaux à la fois. La douleur et l'engorgement commencent presque toujours danslebassin, depuis la partie interne de l’os des iles jusqu’au pli de laine. La douleur qui se fait sentir dans cette partie dépend de l’engorgement , de l’inflammation des glandes de la fosse iliaque , et parait étre accompagnée d’une infiltration séreuse dans le tissu cellulaire du bassin, laquelle s'opère par le même mécanisme que celle des cuisses.
Quoique Antoine Petit considérät ces dépôts laiteux comme de
. véritables phlegmons , il avait cependant reconnu qu’ils difléraient du phlegmon ordinaire, non-seulementparla cause qui les produit, mais encore en ce que, dans les premiers, les vaisseaux Iÿmphatiques sont presque les seuls engorgés , tandis que, dans les autres, les vaisseaux sanguins sont spécialement affectés. On ne peut pas douter que Bichat n’eût considéré la maladie dont il s’agit ici comme une affection du système lymphatique s’il se fût occupé de la classer dans un cadre nosologique. « C’est un phénomène » extrémement fréquent, dit-il, dans les maladies, qu'un engor=
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» gemenñt , et même une rougeur trés-sensible, suivant le trajet » des absorbans sous-cutanés dans les membres inférieurs, fai » sant considérablement souffrir le malade, se terminant au ni- » veau des glandes inguinales ou se prolongeant méme au - delà, » Cette vive sensibilité des absorbans est produite par leur infläms » mation : il y a dix inflammations des absorbans pour une des » veines. »
Les extrémités inférieures étant munies de beaucoup de vais-w seaux lymphatiques , sont les parties les plus exposées à cette infiltration. Mais; comme l’observe Antoine Petit, elle peut cependant se manifester dans toute autre partie du corps garnie de glandes et de vaisseaux lymphatiques. J'ai. été témoin deux fois que les glandes de l’aisselle sont susceptibles d’engorgemens à la suite des couches. Au moment du gonflement inflammatoire des glandes axillaires, la femme éprouva un engourdissement dans l'épaule du même côté ; une douleur sourde dans le bras et l’avant-” bras, mais assez vive au coude, se fit sentir jusqu’à l’extréinité des doigts , qui étaient affectés d’un sentiment de stupeur. Je fis envelopper sur-le-champ toute la partie avec des flanelles chaudes. Dans l’un des cas, il n’est pas survenu d'infiltration manifeste. Au lieu de regarder celte affection comme un engorgement laiteux,. la marche de la maladie, la nature des organes affectés me firent voir une maladie inflammatoire du système lymphatique, ana logue à celle que l’on observe aux membres abdominaux. Il y avait près de deux mois que la femme était accouchée ; ce qui ne. permettait plus de croire à une mélastase laiteuse, qui n’aurait été possible à une époque si reculée qu’autant qu’elle aurait nourri : les lochies avaient déjà cessé depuis quelque temps.
Quoique les auteurs aient erré sur la nature de cette maladie, j'ai vérifié constamment que la description qu’en ont donnée Pu. zos , Levret, Doublet, elc., ete., est parfaitement conforme à la marche de la nature : il serait donc inutile de présenter des histoires de cette maladie qui me seraient propres. Pour éclairer sur . le caractère de cette maladie , qui est le seul point qui soit obseur pour le médecin , je puis profiter, avec autant d'avantage, des observations de ceux qui m'ont précédé que de celles qui me seraient propres. En me bornant à comparer , à rapprocher les phénomènes qu'offre cette maladie , telle que l'ont décrite les auteurs, pour parveuir à des connaissances plus précises sur sa nalure,
Fr
on hé soupçconnera pas que j'aie cherché à faire cadrer la description que j'en aurai donnée avec la doctrine que j'admets; j'éviterai par là le reproche de tirer d’un petit nombre de faits des conséquences qu’on généralise par esprit de système.
Si on fait à cette maladie, telle que l’ont décrite les auteurs , l'application de la méthode de l'analyse, on ne peut pas douter qu’elle ne doive se classer, dans une nosologie méthodique, parmi les affections du système lymphatique, puisque les glandes et les vaisseaux lymphatiques sont primitivement affectés. Les causes prédisposantes consistent dans un degré particulier d'irritabilité de ce système, qui fait que des femmes en sont plus susceptibles que d’autres, |
Lorsque le lait est monté vers les seins et qu'il ÿ a eu de la fièvre, cet engorgement se déclare rarement’ avant le cinquième ou sixième jour de l’accouchement. Le plus ordinairement, vers le dixième ou douzième jour de la couche, et quelquefois même plus tard, comme à six semaines, la femme éprouve un malaise universel , des frissons irréguliers , un engourdissement à'la cuisse du côté où se fait l'infiltration : une seule cuisse est ordinairement affectée, Avantquel’accouchéenese plaigne deressentir une douleur dans l’aîne et dans la partie supérieure de la cuisse , qui est l'annonce que l’infiltration est à craindre, elle commence assez souvent par éprouver une pesanteur et des douleurs sourdes dans le bassin ; en sorte que la maladie commence par l’engorgement des glandes de la fosse iliaque. La douleur est communément plus vive lorsque les cuisses sont allongées , que lorsqu'elles sont maintenues dans un état de flexion par le moyen d’un traversin ; par celte précaution on prévient le tiraillement des glandes engorgées : la douleur se fait sentir bien plus vivement le long du trajet des vaisseaux lymphatiques. La vivacité des douleurs dont se plaignent les femmes est en raison de l'intensité de l’inflammation des glandes et de la susceptibilité de leur con: stitulion. Puzos et Levret avaient reconnu que la tension dou: loureuse de la cuisse qui précède l’engorgement répondait à la direction des vaisseaux cruraux. Or , les connaissances acquises par les modernes sur le système lymphatique nous apprennent que deux couches de vaisseaux lymphatiques , Pune superficielle, l'autre située profondément , accompagnent les gros vaisseaux sanguins. On distingue communément une corde douloureuse , qui
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offre quelquefois unelégère teinte rouge , qui a toute l’apparence d’une partie érysipélateuse : c'est la première chose qui frappe dans l'examen de cette maladie. La direction de cette corde , qui est la même que celle des vaisseaux lymphatiques , l'engorgement de quelques-unes des glandes de cette partie , qui a précédé, et que l’on peut aisément reconnaître , prouvent évidemment que l'infiltration des extrémités inférieures chez les nouvelles accouchées ne survient qu'à la suite d’une inflammation, plus ou moins violente , des glandes lymphatiques qui s’opposant à ce qu’elles puissent fournir un libre passage à la lÿmphe , occasione la distension des vaisseaux destinés à la charrier. En effet , les recherches de Mascagni prouvant qu'il n’est aucun vaisseau lymphatique qui ne traverse une ou plusieurs glandes conglobées avant d’aller s'ouvrir dans le canal thoracique ou dans les veines, il en résulte que leur dilatation est une suite nécessaire de l’obstruction de ces dernières. La corde formée par les vaisseaux lymphatiques distendus par la lymphe, dont le passage à travers les glandes des aînes est empêché, paraît quelquefois pleine de petits tubercules rouges, enflammés, comme des bosses ou des nœuds : cette corde peut cependant paraître sans rougeur si la distension des vaisseaux n’est que légère et n’est pas accompagnée d’inflammation. La maladie peut encore se déclarer sans gonflement sensible et sans aucun changement dans la couleur, si l’inflammation, quoique três-forte , attaque seulement les vaisseaux lymphatiques situés profondément : ces derniers sont quelquefois les seuls distendus , quoique les vaisseaux superficiels soient le plus communément affectés.
Il est rare que l’enflure ne succède pas à la douleur. Au bout d'un jour ou deux la douleur diminue et la cuisse se tuméfie ;legonflement continue pendant huit à dix jours , et est proportionné à . obstruction des glandes. On peut trouver la raison de la facilité «qu’on les extrémités inférieures à s’engorger dans les communications qu'ont leurs vaisseaux lÿmphatiques avec les glandes du bassin et avec celles qui sont sur les côtés du vagin.
Dès que le gonflement de la cuisse commence , la jambe est atteinte de la même tension douloureuse qui existait à la cuisse ; on peut dès-lors s’apercevoir qu'il existe une telle roideur dans le jarret, qu'il est impossible à la femme de plier la jambe. Souvent on peut distinguer l’engorgement de la glande lympha-
Dre FEMMES EN COUCHES, 339 tique de cette partié qui a précédé l'enfiure : au moment où Îa sensibilité diminue , elle s'engorge et se tuméfie successivement, comme je l'ai dit pour la cuisse et dans le même espace de temps: |
Le pied éprouve ensuite, comme la cuisse el la jambe, un état de tension douloureuse , qui diminue dès le lendemain ou le surlendemain , à mesure que la tuméfaction se déclare. J'ai vu Le pied étre tendu en même temps que la jambe, et s’engorger avec elle. La maladie n'arrive pas loujours au même degré d’intensité ; La saison, le tempérament, la faiblesse de la partie et sa susceptibilité, apportent des différences.
Le gonflement et l'infiliration séreuse qui surviennent sont d'accord avec la nature et les fonctions des glandes lymphatiques. Lorsque les glandes sont obstruées, le liquide , qui ne peut pas les traverser , engorge et distend les lymphatiques ; les vaisseaux distendus ne pouvant plus se débarrasser, sont incapables de pomper les liquides que laissent exsuder les vaisseaux exhalans. La lymphe non absorbée remplit peu à peu les cavités aréolaires du tissu cellulaire , les dilate et donne lieu à l’anasarque. On sait que l’hydropisie trouve souvent sa source dans une lésion des glandes, ou dans une compression qui s'oppose au retour des fluides extravasés. Inflammation de quelques glandes , imperméabilité de ces organes au fluide qui doit les traverser pour se rendre au canal thoracique ou dans les veines , distension des vaisseaux dans lesquels le liquide s’accumule , impossibilité de la part des absorbans, lorsque la distension est portée au dernier degré , de pomper la Iymphe qui s’épanche dans l’intérieur des cellules du tissu cellulaire par les vaisseaux exhalans; apparence d'anasarque que présente la maladie à raison de la rétention de cette humeur dans le tissu cellulaire : tels sont les phénomènes que présente l’engorgement des membres abdominaux à la suite des couches. Il n’en est aucun qui ne soit la conséquence ou lindice de la maladie des glandes conglobées , ou des désordres qu’elle produit dans le système lymphatique.
Il est très-probable que lorsque les glandes de l’aisselle sont affectées, les membres thoraciques peuvent également présenter l'ensemble des phénomènes que je viens de décrire, portés à un degré plus ou moins intense, avec ou sans infiltration , sui« vant la violence de l’inflammation et l'intensité de l’obstruction
des glandes. Mais je n'ose pas encore prononcer affirmativemeñt, parce que les extrémités supérieures étant plus rarement attaquées de cette maladie, je n’ai pu l’observer que deux fois avec un gon: flement à peine sensible. Les auteurs en citent quelques observations ; mais elles sont si peu détaillées, qu’elles ne pourraient pas servir à établir ou à infirmer la ressemblance que je crois exister entre l’engourdissement et la douleur que la femme dont j'ai parlé éprouva dans l'épaule et dans tout le bras et l’avant-bras, à la suite de l’engorgement des glandes de l’aisselle, et la tuméfaction que l’on observe aux membres abdominaux lorsque les glandes de l’aîne sont engorgées et douloureuses.
Une femme peut également sentir un léger. engourdissement à l’aine avec de la douleur , qui disparaissent dans l’espace de quelques jours sans qu’il se manifeste de gonflement ; ce qui vient à l'appui de l'identité de nature que je crois exister entre ces deux affections, Dans le mois de brumaire an 10, madame M***, qui nourrissait son enfant , a éprouvé, le quatrième jour ;une douleur sourde dans les aînes, avec un sentiment de froid irès-vif; frisson la nuit, accès de fièvre, sans qu’il soit survenu de gonflement. J'ai encore vu, dans le mois de floréal an 9, madame G*** se plaindre d’une pesanteur dans le bassin, d’une douleur dans les aînes, d’un engourdissement dans la cuisse qui, le lendemain , s’est fait sentir dans la jambe et puis dans le pied, comme si les parties avaient dû se tuméfier, sans que ces phénomènes aient élé suivis de gonflement. Peut - on penser que l'attention que j'avais eue de faire envelopper la cuisse de flanelles chaudes dès la première atteinte du mal ait contribué à prévenir l'infiltration? Comme le froid est la cause la plus ordinaire qui détermine ces infiltrations lorsqu'une femme a l’imprudence de s’y exposer , pour peu qu’elle y soit prédisposée, il me parait assez naturel de penser que la chaleur, appliquée sous forme sèche dès le début de la maladie, est un des moyens les plus convenables pour en arrêter les progrès.
Dans ce cas, il ne survient pas d’épanchement séreux, parce que la glande n’est pas tellement engorgée que le fluide ne puisse la traverser; ou bien, si elle est obstruée, les vaisseaux lymphatiques qui y aboutissent se débarrassent des fluides qu'ils ont absorbés dans les cavités du tissu cellulaire, par leurs anastomoses avec d’autres rameaux qui vont verser dans les glandes voisines
où les fluides cireulent encore librement : Mascagni a démontr ces communications.
La maladie , dès son invasion, est quelquefois accompagnée de fièvre, qui prend le plus souvent le caractère d’une fièvre intermittente : sa durée varie chez les diflérentes femmes : elle est irrégulière, et quelques-unes paraissent éprouver ‘plusieurs accès en vingt-quatre heures. Il m’a toujours paru, en interrogeant les femmes , que la fièvre se faisait sentir bien plus vivement vers le soir et la nuit. Dans plusieurs cas, il n’y a point de fièvre , sans doute parce que la femme est très-peu irritable.
Lorsqu'il y a de la fièvre, elle a toujours été précédée de l’inflammation des glandes lymphatiques et de Pengourdissement de la cuisse, et elle est proportionnée à leur intensité. Les symp'ômes locaux, comme la tension et la douleur dans. laine, la distension et le gonflement de la partie , sont la cause de la fièvre, qui doit être considérée comme symplomatique ; on ne peut pas les regarder comme l'effet du mouvement fébrile , puisqu'ils arrivent toujours plusieurs heures au moins avant le frisson, et qu'ils sont quelquefois déjà portés à un extrême degré de violence lorsque la fièvre se déclare : tous les accidens cessent dès que Pinfiltration paraît.
Cette fièvre éphémère et symplomatique peut devenir une cause occasionelle que la femme contracte l'épidémie régnante, et que la fièvre en prenne le type : ik est important de la modérer pour prévenir eelte dégénérescence ; si elle persistait, l'inflam: mation pourrait se propager aux inleslins et produire une péritonite, ou un épanchement dans le tissu cellulaire du péritoine et des ligamens larges, qui né devrait alors être regardé que comme une extension de Paffeetion du système lymphatique fixée primitivement sur les membres abdominaux, quoique , dans quelques cas, la maladie commence dans l'intérieur du bassin.
Vers la fin du huitième ou du dixième jour, tout le membre est æœdémaleux ; son volume devient quelquefois double de celui de la cuisse qui n’est pas affectée ; la partie ne peut pas se mouvoir sans douleur ; dans l’état de repos, elle est peu douloureuse. La résolution s'opère lorsque l’inflammation des glandes Jympbatiques et l'obstruction qui en est la suite , diminuent de manière à permeltre aux fluides de les traverser ; elle s'obtient
plus tôt ou plus tard, suivant le degré de l’obstruction des glandes : cette terminaison est la plus commune et la plus avantageuse, Quelquefois cependant il se forme dans la substance cellulaire des abcès qui donnent lieu à des ulcères très-rebelles. Suivant Antoine Petit, la quantité de la suppuration peut les rendre mortels. Deux observations de Puzos prouvent que la résolution s'obtient quelquefois très-tard : dans Pune, la femme ne fut guérie radicalement qu'après six semaines, et dans l'autre qu’au bout de deux mois, quoiqu'on eût employé beaucoup de médicamens , soil intérieurement, soit en topiques.
Comme , dans les affections rhumatismales , l'infiltration abandonne souvent une parlie pour se porter sur une autre. Cette mobilité ne suffit pas pour prouver une identité de nature avec le rhumatisme : on la voit quelquefois revenir ensuite sur l'ex trémité qu'elle avait abandonnée. Lorsque le mal passe d’un côté à l’autre , le membre abdominal le premier affecté éprouve ordi+ nairement du soulagement. Dans quelques cas, il peut occüper les deux extrémités en même temps.
Lorsque l’engorgement passe d’une cuisse à lautre, la femme éprouve les mêmes phénomènes qu’au début de l'affection. Pendant la durée de la distension inflammatoire des glandes de l’aîne, el'e se plaint: de mal de tête, d’un peu de toux ; elle est altérée et a le pouls plus élevé. Si dans cette maladie on peut quelquefois accuser une disposition particulière du sujet d'en étre la : cause , comme une irritabilité extraordinaire du système lymphatique, le plus souvent elle arrive par l'imprudence des accouchées. Le moyen le plus sûr de prévenir ces infiltrations est de recommander à la nouvelle accouchée dene passortir trop promptement lorsque Fair est froid et humide, et sans se bien couvrir les parties génitales : aussi les pays froids sont-ils ceux où Von rencontre plus souvent cet accident à la suite des couches : plus la température est variable, plus les nouvelles accouchées ‘y sont exposées. Quelque précaution que l'on prenne pour ga: rantir la femme de l’action de Pair froid , on n’est cependant pas toujours sûr de prévenir la naissance de cette maladie, quoiqu'on écarie une des cauges les plus propres à la favoriser.
Depuis Puzos , les médecins français, en général, ont regardé l'usage du sulfate de potasse (sél de duobus), à la dose d'un gros vu deux, dans de la tisane ou dans du bouillon, immédia :
tement après la fièvre de lait, comme un moyen convenable pour prévenir l’infiltration des membres abdominaux, ainsi que les autres maladies qu'ils attribuent à la métastase laiteuse. On n'a besoin que des observations des auteurs qui l'ont préconisé dans cette vue pour prouver que celle infiltration peut également survenir quoique les femmes aient fait constamment usage de cette substance : si elle était de quelque utilité, ce ne serait pas parce qu'elle jouit de quelque vertu spécifique pour chasser le lait, mais par sa propriété évacuante.
Cetie substance est peut-être de tous les sels le moins convenable. Outre que le sulfate de potasse (arcanum duplicatum } ne remplit pas le but que l’on se propose en le prescrivant, il ne pourrait pas être donné indistinctement dans tontes les occasions : beaucoup de femmes ne peuvent pas le supporter ; il irrite l’estomac et les intestins de celles qui sont délicates , quoiqu'on l’administre à de très-petites doses.
D'ailleurs , avoir déterminé que ces infiltrations dites laiteuses sont entièrement indépendantes de ce fluide, c’est avoir assez prouvé l’inutilité , comme moyens préservatifs, de ces prétendus anti-laiteux, sous quelque dénomination qu’ils soient connus : la plupart doivent leur réputation à leur propriété purgative, et le vulgaire y a d'autant plus de confiance qu'ils sont plus actifs : je n’en exceptle pas le petit- lit de Weiss ,; cet anti-laiteux accrédité en quelque sorte par la Société royale de Médecine, qui peut quelquefois étre indiqué et produire des effets avantageux, mais seulement dans les cas où les évacuans sont nécessaires, à raison de quelque complication gastrique ; mais tout autre évacuant remplirait également Îles indications qui se présentent à remplir (1). Quand on veut, à la suite des couches, réveiller les fonctions des membranes muqueuses intestinales , el produire des selles qui s'opèrent sans eflort , on doit adopter
(1) Le petit-lait de Weiss était composé , dans l’origine, de seize plantes différentes, les unes toniques , d’autres purgatives et apéritives, que l’on faisait infuser pendant deux heures dans une chopine de petit-lait, et que l’on faisait prendre en deux verres à une heure de distance. Lorsque ce médicament fut soumis à l'examen de la Société royale de Médecine, elle ne conserva plus dans la formule , de tout ce farrago , que les sommités de su+ reau , de caille-lait , La fleur de millepertuis, uu' scrupule de chacune , les
D'ART DES MALADIES de préférence le sulfate de magnésie, le phosphate de soude, introduits depuis peu dansla matière médicale, et que l’on donne à la dose de deux onces : ces sels exeitent modérément les évacualions alvines, et ils sont des purgatifs bien moins désagréables que le sulfate de potasse. Il est souvent utile d’aiguiser avec les plantes chicoracées ces boissons légèrement purgatives , qui sont quelquefois très utiles dans les constipations rebelles,
On lit dans le Bulletin de l’École et de la Société de Médecine de Paris (nivôse an xn1 , pag. 242), que M. Dubosc de la Roberdière, médecin à Vire, a communiqué , dans un Mémoire adressé à celte Société, et dont MM. Andry et Jeanroy ont rendu un compte très-avantageux , des observations qui paraissent favorables à l'emploi du carbonate de potasse (alcali fixe végétal) dans le traitement , soit préservatif , soit curatif, des maladies dites laiteuses. M. Guinot avait déjà présenté à la Société de Médecine un Mémoire sur l'emploi du carbonate de potasse ( sel de tartre), dans lequel il propose ce sel comme un excellent moyen de guérison des maladies que l’on croit dépendre de quelque désordre dans la révolution laileuse ; il croit qu’il agit en détruisant la prédominance aeide , qu’il regarde comme leur cause : il le donne depuis dix jusqu’à irente-six grains par jour. Les observations rapportées par l’auteur me paraissent insufhsantes pour prouver les eflets salutaires du carbonate de potasse dans les maladies considérées comme laiteuses, parce que, dans ious ces cas, il a été employé avec beaucoup d’autres remèdes , comme sangsues à la vulve, vésicaloires, ce qui rend la preuve équivoque.
Dès 1771, Tissot avait proposé, contre les épanchemens de lait, l'huile de tartre par défaillance (carbonate de potasse en déliquescence }, depuis douze jusqu’à vingt gouttes , trois à quatre fois par jour, dans un peu de bouillon ou dans une tisane appropriée. Van-Stichel, médecin à Bruxelles, ayant
follicules de séné et le sel d’Epsom (sulfate de magnésie) , depuis un demigros jusqu’à un gros. On fait également infuser ces substances dans une chopine de petit-lait : on fait prendre ce purgatif en deux fois, à une heure de distance l’une de l’autre. Il est évident que les purgatifs qui entrent dans ect anti-laiteux sont les seules substances actives. Au lieu d’administrer par . la Eouche ce remède, qui est très-désagréable an goût , je Le donne en laye= mens, d’après la méthode de Kæmp£.
DES FEMMES EN COUCHES. 345 adopté eette méthode d’après l'autorité de Tissot , prescrit , pour corriger l’acescence du lait épanché, l'huile de tartre par défaillance ,: depuis un demi-gros jusqu’à trois par our , dans quatre onces d’eau distillée de sureau. Mais Pexpérience apprend que la eure des maladies qui surviennent à la suite des couches n’est ni plus sûre ni moins longue à obtenir par cette méthode, qu’en employant un autre traitement adapté à la nature de la maladie dont est atteinte la femme, sans avoir aucun égard à la doctrine hypothétique de la métastase du ait.
L’élixir américain du sieur de Coureelles est un des antilaiteux qui jouissent encore aujourd’hui de plus de vogue; il ne convient qu'aux femmes dont la fibre est molle et Hiehe, et qui ont peu d’appétit : il est quelquefois utile aux femmes de ce tempérament chez lesquelles les règles tardent trop à revenir. Le roût désagréable de cet élixir fait que, dans les cas même où 1 serait indiqué, on peut le remplacer par d’autres substances lont l'effet est aussi sûr et qui sont moins dangereuses : il ocasione souvent des coliques violentes ; il exaspère la toux lorsqu’on l’administre aux femmes dont la poitrine est délicate; les «esidens qu'il produit m'ont souvent engagé à en défendre l’usage 1 celles qui sont irritables , et qui le prenaient d’après avis des commères, ou auxquelles les gens de Part Pavaient conseillé ,
sans réfléchir suffisamment que cette préparation , lésèrement
narcolique , est en même lemps très-irritante.
Je n’ai jamais employé aucun des moyens préconisés comme unli-laiteux , soit qu'ils doivent leurs propriétés à des purgatifs ou à des sudorifiques actifs, à la suite des couches, à l’époque de la cessation des lochies ou après le sevrage, à moins qu'il n’existât une indication offerte par l'embarras des premières voies qui parût' exiger les évacuans, ou bien à moins qu’il ne se fût présenté une affection rhumatisante ehronique qui exigeât l’emploi des sudorifiques. En effet, un assez grand nombre de douleurs vagues auxquelles on a donné le nom de lait répandu ne sont autre chose, comnie je le dirai par la suite, que des douleurs rhumatismales. Je n'ai jamais conseillé non plus aucune de ces boissons regardées comme lactifuges , telles que celles aites avec la racine de canne ; et j'ai toujours vu que les femmes
étaient rélablies aussi prompten:ant, et peut-éire avec moins.
d'inconvéniens, que si elles en avaient fait usage. J'ai cru qu'il était utile de porter un jugement sur les moyens que l’on a regardés comme propres à prévenir la formation de ces prétendus dépôts laiteux des extrémités inférieures, parce que les réflexions, que j'ai proposées sont applicables à toutes les maladies que le
médecins ont attribuées à la déviation du lait et à l'acescence ï qu'il contracte.
Pour diriger convenablement le traitement curatif, il faut disæ. tinguer deux périodes dans la maladie : on doit, dans les com mencemens , calmer l’inflammation des glandes RM par les cataplasmes, les fomentalions émollientes, auxquels on peut associer de légers sédatifs. Puzos me paraît avoir parfaitement saisi l'indication ; en ordonnant d’envelopper la partie avec des. flanelles pour la tenir chaudement , dès que l’on reconnaît que la femme est menacée de cette inflammation ; il est avantageux d’entretenir une douce transpiration. Les vomitifs répétés sont utiles : en favorisant l’action absorbante des vaisseaux lymphatiques , ils dissipent le spasme et excitent une douce moiteur sur la surface du corps; mais ils ne peuvent opérer une révulsion utile par la secousse qu’ils occasionent, qu’autant qu’on les emploie dès le commencement de la maladie.
Si linflanmmation locale est très-forte et la fièvre vive, la saignée, conseillée par Puzos et Antoine Petit, peut convenir pour combattre les symplômes inflammatoires, et pour obtenir la résolution , qui est la terminaison la plus favorable et la seule qu’on. doive tenter ( car la suppuràtion des glandes est toujours de mauvaise nature). Lorsque les sympiômes sont modérés on doit s’en abstenir , quoique les auteurs que je viens de citer veuillent que l’on saigne du bras dès les premiers signes qui indiquent w que celte infiltration est à craindre. Les saignées locales par les sangsues seraient préférables à la saignée générale , qui peut quel-. quefois être préjudiciable aux femmes en couches, qui, dans ces circonstances ; ont beaucoup de disposition à contracter une fièvre adynamique , surtout si on la répétait plusieurs fois , suivant la pratique de Puzos. Doublet dit n'avoir pas rencontré de cas où elle fût indiquée, et avoir observé qu’elle était le plus souvent dangereuse, en augmentant la faiblesse des femmes.
Lorsque cette maladie se forme, on ne doit pas perdre de vie la matrice et les mamelles. Quoique la diminution des lochies
DES FFMMES EN COUCFES. | 347
et de la sécrétion du lait ne soit que l’eflet de l'irritation des glandes qui y attire les fluides, en les détournant de leur route naturelle, 1l n’est pas moins important pour rétablir l'équilibre dans l'économie, el remédier à celle concentration des forces vilales vers un organe, de rappeler les humeurs vers les seins par la succion , ou de les diriger vers la ‘matrice. L’irritation exercée sur les mamelles en faisant téter la femme par un enfant, ou au moyen de suçoirs de verre, peut devenir avantageuse en diminuant la sensibilité de la partie malade dans la méme proportion qu’elle augmente celle des seins, en y rappelant l’action vitale nécessaire pour opérer la sécrétion du lait. L'observation semble indiquer l'efficacité des bains de pieds et de jambes, des bains de vapeurs vers la vulve pour rétablir l'écoulement des lochies. Dès qu’on les a provoquées, on aperçoit ordinairement une amélioration dans la maladie. Ces moyens rappellent-ils les lochies en diminuant la sensibilité de l'utérus, ou en y établissant le mode d’action propre à favoriser cet écoulement ?
Dans cette première période, les boissons doivent être adoueissantes ; celles qui porteraient légèrement à la peau peuvent convenir : on doit s'abstenir des boissons apéritives recommandées par les auteurs , parce qu’elles pourraient aggraver l’irritation. J'ai reconnu que ces inflirations presque abandonnées à la nature dans la première période , guérissent plus promptement que lorsqu'on emploie les remèdes résolutifs vantés par les auteurs, commees douches avec la lessive de cendres de sarrent, les fomentations de la partie tuméfiée avec des flanelles trempées dans une dissolution de potasse. La douleur vive qui accompagne cet engorgement Iymphatique dans les commencemens eût dû en faire sentir la contre-indication au médecin observateur, et le porter à suivre un traitement qui varie suivant que la partie est indolente ou douloureuse.
La méthode de traitement par les résolutifs appliqués en topiques sur le membre engorcé , conseillée par Puzos et Levret, qui me parait devoir étre nuisible dans la première période de la maladie , peut étre employée avec avantage, ainsi que les fomentalions aromatiques, lorsque, dans cet engorgement , la douleur est dissipée , et qu'il ne reste plus qu’un œdème. C'est aussi dans cetie seconde période seulement que l’on peut retirer des avantages des boissons apérilives aiguisées avec demi-gros
d’acétate de potasse (terre foliée de tartre), ou avec le sulfate de:
potasse (sel de duobus), et édulcorées avec le sirop des cinq racines apéritives. Lorsque ‘la douleur est entièrement dissipée et que linfiltration est considérable, les préparations scillitiques, les stimulans , les toniques, comme le quina et la rhubarbe, sont indiqués. On aide Ja résolution par les remèdes qui ont la propriété d'augmenter l’action des autres organes , comme les sudorifiques , les diurétiques , les laxatifs : cependant , souvent la maladie peut guérir sans leur secours.
Parmi les moyens propres à favoriser la résolution a cet en-.
gorgement, en augmentant l’action des absorbans , aucun ne parail exercer une action plus puissante et plus douce sur le système lymphatique que lacétate de potasse, et être plus approprié au mode de sensibilité des absorbans : on peut le donner dans une décoction de cerfeuil, d’un gros à un gros et demi : il sollieite une évacuation abondante d'urine.
Quelques minoratifs peuvent être utiles lorsque la résolution commence à s’opérer , en favorisant l'absorption du liquide épanché : on peut mettre une once de tartrate acidule de potasse (créme de tartre) dans du bouillon , ou tenir le ventre libre par une tisane émétisée; mais les praticiens ont beaucoup trop insisté sur la nécessité des purgatifs, et ils en ont abusé. J'ai obtenu la guérison dans les termes indiqués par Levret , sans employer d'évacuans , ni aucuns remèdes connus sous le nom d’anti-laiteux.
ÆEn consultant les observations données par les auteurs qui ont eu confiance dans quelques médicamens donnés comme lactifuges , on voit qu'en général le traitement des maladies qu'ils ont regardées comme laiteuses est entièrement fondé sur la méthode des évacuans, quoiqu'ils aient varié dans l’espèce des moyens employés. Puzos et Levret ne connaissaient pas de lactifuges plus eflicaces que les apozèmes aiguisés avec le sulfate de potasse; ils avouent cependant que ,quoiqu'’ils eussent fait usage de ce sel immédiatement après la fièvre de lait , ils ont vu la cuisse et la jambe s’infiltrer et devenir énormes, et la ouérison ne s’obtenir qu'au bout de deux mois , quoiqu’on eût toujours insisté sur l'emploi de ce moyen. Il est peu de praticieus qui ne conviennent aujourd'hui qu’ils n’ont pas retiré de l'usage de cette substance
x . . . « Fr ? , le succès qu'ils avaient droit d'en attendre d’après les éloges quo
lui avait donnes,
DÈs FEMMES EN COUCIÉS. 319
“Goubelly pense, au contraire, que les laxalifs ne jouissent pas d’une propriété lactifuge ; il conseille | lorsqu'on a à traiter une maladie laiteuse en général, et l'infiltration des cuisses en particulier, à laquelle il donne le nom de sciatique laiteuse, d'employer les poudres extracto-résineuses. Sa médecine lac= tifuge consistait en huit grains de jalap et autant de diagrède, auxquels il ajoutait la rhubarbe et le sulfate de magnésie. Pour obtenir la guérison de cette infiltration dite laiteuse, il fallait que la femme prit au moins quatre médecines de celle espèce. Pour donner une idée de l’abus que ce praticien faisait de cette prétendue médecine lactifuge, soit pour prévenir les accidens que produit le lait, soit pour les dissiper lorsqu'ils existent, il suffit d'observer qu’il établit que la femme qui est atteinte d’une goutte dite laiteuse ne peut pas guérir à moins qu’elle ne se soit purgée quatorze fois avec ces poudres, en mettant deux ou trois jour d'intervalle entre chaque purgation,
Je me suis attaché à faire naître des doutes sur l'opinion généralement adoptée, qui attribue cette maladie , ainsi que toutes celles qui se déclarent chez les femmes en couches, à la métastase laiteuse , parce que je la regarde comme une hypothèse vague et arbitraire, qui a détourné long-temps les praticiens de l’étude et de la comparaison des phénomènes propres à leur en faire connaître la nature. J’ai voulu en méme temps faire sentir le peu de fondement de la confiance que le vulgaire et quelques médecins accordent encore aux remèdes anti-laiteux , puisque la métaslase du lait, qu'ils croient donner lieu au développement de ces maladies, n’en est pas la cause, mais seulement l'effet, dans les cas où on pourrait l’admettre,
De la Péritonite puerpérale, ou de la Fièvre dite puerpérale, considérée comme unea/ffection locale dont le siége est dans le péritoine, et qui ne diffère des autres péritonites que par la circonstance des couches.
J’ai cru qu’il était important de faire disparaître entièrement la dénomination de fièvre puerpérale, qui est vague et erronée, et d’en adopter une qui donne une idée de la nature de la maladie et de son siége. Ces deux mots, fièvre puerpérale, ne nous présentent, dans leur sens littéral, que l’idée d’une femme en couches avec une fièvre. En effet, chez les Romains , la femme en couches
850 ,- Ds MArADIRS
ou en travail sé nominait püerpera, et son état pterperiumts. Mais quelle est cette fièvre? c'est ce que ne détermine pas l'épi-
thète de puerpérale, qui, s’entendant généralement de tout ce
qui a quelque rapport à l'accouchement et à ses suites, désigne
seulement la situation de la malade , et non la nature de la mala-
die à laquelle on l’a exclusivement affectée. Cette dénomination. n’en détermine pas le siége, dont la connaissance parfaite est le
point essentiel. Mais si on substitue l'expression de péritonite
puerpérale à l’ancienne dénomination de Jièvre puerpérale, cons
sacrée par les auleurs, en même temps que l’on désigne les circonstances où la femme en est atteinte, on ne laisse plus d’incertitude sur sa nature et son siége; on ne prend plus le syma ptôme pour la maladie, méprise qui, comme l’a observé M. Gastellier, est très-commune et très-funeste.
En ajoutant au mot péritonite l'épithète de puerpérale, je veux indiquer que, quoique la fièvre puerpérale ne soit qu’une phleg-. masie du péritoine, on ne peut pas distraire de son histoire l'état dans lequel se trouvent la mairice et le système général de la femme après l’accouchement. Jai voulu par là déjà faire pressentir que celte péritonile est compliquée de plusieurs cir-: constances défavorables fournies par la situation où se trouve la femme, qui, en facilitant son invasion, en aggravent les dangers. Mais je ne regarde pas pour cela la péritonite des femmes en couches comme faisant une espèce particulière ; j'établirai qu’elle reconnaît les mêmes causes générales que celle qui attaquerait même les hommes , et qu’il existe seulement chez elles: une prédisposilion tirée de l’état des couches, qui favorise leur . influence délétère sur le péritoine. La fièvre des femmes en couches, à laquelle on a donné, depuis Willis, le nom de fièvre puerpérale, a été connue dès l’origine de la médecine, mais désignée sous différens noms. Elle a de tout temps fixé l’attention des médecins qui se sont occupés des maladies des femmes. 11 n’est pas résulté de leurs travaux sur sa nature, sur son siége et ses causes , cette unilé de doctrine qui serait si avantageuse ; car elle est sans contredit l'accident le plus à craindre pendant le temps ‘ des couches. Les médecins anciens , privés de l’autopsie cadavérique, ont seulement aperçu les signes extérieurs ; mais ils n’ont pu faire mention des désordres qu’elle produit vers l'abdomen, dont l'existence ne pouvait étre déterminée que par des recher-
DES FÉMMES EN COUCHES. Su 351 ches anatomiques souvent dirigées vers ce but. Le plus grand nombre des auteurs, avec Hippocrate, font consister la fièvre puerpérale dans l’inflammatio de l'utérus, produite par la suppression des lochies , ou par un accouchement laborieux. Il est probable que le père de la médecine considérait cette inflammalion de la matrice comme étant de même nature que celle qui arrive dans les autres circonstances de la vie. D’autres, avec Hulme, Delaroche, Leake, ont considéré cette maladie comme le résultat de l’inflammation des intestins, de l’épiploon , du mésentère; Willis, Puzos, Levret, Doublet, etc., pensent que la fièvre puerpérale est produite par la métastase du lait; White, Peu, Tissot, M. Alphonse-Leroy, veulent que la fièvre puerpérale soit adynamique ; Antoine Petit, Selle, prétendent que c’est une fièvre ataxique; Doulcet l’attribue à une fièvre gastrique ; enfin, dans ces derniers temps, Walter, Jonhsion, Forster, Cruikshanck, l'ont considérée comme une affection locale du périioine. Une observation donnée en 1728 par Chomel prouve qu'il avait entrevu que la maladie des femmes en couches avait son siége dans le péritoine qui est enflammé. Depuis les lumières répandues par l’anatomie pathologique sur celte maladie, tous les médecins qui ont écrit de nos jours, éclairés par l'autopsie cadavérique , ont placé son siége primitif dans le péritoine : c’est l’opinion qu’a embrassée le professeur Pinel, dans la seconde édition de sa Nosographie philosophique. f
Il existe encore un sujet de controverse parmi les auteurs même qui reconnaissent qu’elle est une affection locale dépendant de linflammation du péritoine : les uns la considèrent comme primitive, les autres comme secondaire. Ces derniers ne sont pas d'accord non plus entre eux sur les principes dont ils la font dépendre.
Quant aux causes capables de la produire , on n’observe pas moins de diversité dans les opinions des auteurs qui ont écrit sur ce sujet que sursanature. La suppression des lochies, le défaut de sécrétion du lait et la métastase de ce liquide , sont cependant gé: néralement regardés comme la cause la plus fréquente. La suppression subite et accidentelle des lochies est un symptôme assez : constant de la fièvre des nouvelles accouchées , à laquelle, depuis Willis , qui écrivait dans le 17° siècle ; on a donné assez généralement le nom de fièvre puerpérale. Strother , selon Hulme,
35% DES MALADIES à
est le premier qui lui ait donné le nom de puerpérale. Les médecins anciens, qui avaient remarqué la liaison étroite qui existe entre celle suppression et certains désordres que l’on observe alors dans l’économie, l'avaient regardée comme la cause de ces accidens. Cependant , il est évident qu’elle est seulement un sym= plôme conséculif et secondaire, et non la cause du désordre qui existe : ce n'est pas de la suppression qu'il faut s'occuper , mais de l’état du système. Quand on observe sans préjugé , on est con: vaincu que celte maladie ne débute jamais par la suppression des lochies , qui ne tarissent que graduellement et à proportion que le mal fait des progrès, ainsi qu’il arrive à la majeure partie des sécrétions dans des cas analogues. Aussi les niodernes, qui ont souvent élé témoins qu’une fièvre aiguë peut se manifester chez les femmes en couches avec des symplômes très-graves , quoique les lochies aient éprouvé peu de diminution , ont-ils renoncé à cette éliologie pour y substituer celle de la métastase laiteuse, comme je le dirai tout-à-l’heure,
En effet , on voit les lochies s’arrêter promptement sans quil survienne d’accidens. Si les lochies ne coulent pas aussi abondamment qu’on le désirerait, ou si elles s'arrêtent entièrement ; on ne doit user d'aucun remède connu sous le nom d’aristolochtque. En cherchant à rappeler l'évacuation supprimée, comme le font tous les médecins qui, depuis Hippocrate , regardent la sup= pression des lochies comme la cause de toutes les maladies des femmes en couches , on augmente l’inflammation et l’état d’éré: thisme du système, qui en sontles causes réelles ; car tous les remè+. des connus souslenom d’aristolochiques, et uel’empirisme aveugle a préconisés pour procurer cet écoulement , sont incendiaires.
Une quantité très-petite de lochies , leur défaut même, ne doivent être considérés comme une maladie propre à inquiéter le mé: decin qu’autant qu’ils sont accompagnés de symplômes morbifiques : on doit alors tâcher d’éloigner les obstacles qui s'opposent à l'évacuation des lochies , en s’occupant de remédier au désordre de l’économie qui en est la cause et qui la précède. On voit des femmes se bien porter, quoiqu’elles n'aient presque point de lochies ni de sécrétion laïteuse : j'ai observé deux fois ce phénomène chez la même femme. Ces exemples de femmes qui n’ont point de lait, point de lochies , sans en éprouver d’accidens , infirment un peu l'influence que l’on prétend qu’exerce l’humeur laiteuse
où celles des lochies sur les accidens auxquels sont sujettes les nouvelles accouchées ; je crois même que, dans ce cas ; on ne doit pas chercher à augmenter l’écoulement ; on pourrait troubler la hature ; qui évacue les fluides par la sueur , la transpiration insensible , par les urines, et par les mamelles, qui élaborent le lait. Si la femme s’effraye de voir les lochies s'arrêter si promptement ; elle éprouve de légères douleurs de tête, qui sont produites plutôt par la perplexité où elle se trouve que par la suppression. Si on vient à bout de dissiper les craintes qu'a fait naître chez elle ce défaut de lochies , en lui faisant connaître que cette évacuation peut n’avoit pas lieu chez une femme sans qu’elle cesse pour cela de se bien porter, on voit tout se rétablir dans l’ordre naturel quoi: que l'écoulement naugmente pas.
On trouve dans l’ouvrage de Pasta des vues saines ; des vérités uliles , dans l’article où il traite des lochies; mais on est fatigué , en le lisant , par des citations sans nombre qu'il se plaît à accumuler pour faire connaître Ja façon de penser des autres : il est autant occupé à faire parade d’une érudition superflue ; qu’à bien établir ses propres idées.
Si depuis l’auteur du Traité des Maladies des femmes, faussement attribué à Hippocrate, les médecins les plus célèbres ont pensé que la femme qui n’a point de lochies après ses couches court toujours de grands dangers de perdre la vie, c’est qu'ils s’imaginaient que Le sang qu’elle évacue par celte voie était corrompu et altéré par son séjour dans la matrice ; pendant tout le temps de la grossesse (1), et que l'épanchement que l’on trouve dans l'abdomen des femmes mortes à la suite des couches était fourni par les lochies. Tous les physiologistes conviennent aujourd’hui qu’à l'instant où le sang s'échappe des vaisseaux de l'utérus, au moment du décollement du placenta, il est en tout semblable à celui du reste du corps ; s’il offre quelque altération, on doit l’attribuer à son séjour dans l'utérus ou au mélange de
(x) C’est avec beaucoup de raison que plusieurs commentateurs pensent que les livres de Mulierum morbis , de Natur4 muliebri, de Virginum affectibus sont faussement attribués à Hippocrate ; car on ne reconnaît pas dans cés lives des maladies des femmes, mis sous le nom du père de la médecine , le pinceau de ce médecin observateur de la nature, qui a si bien tracé les constitutions épidémiques.
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matières étrangères. Quand les extrémités artérielles qui fournisz sent les lochies se contractent promptement et avec force , elles peuvent, au bout de peu de jours, se supprimer sans que la santé de la femme en éprouve aucune atteinte. Le sang reprend son cours ordinaire , et est reporté dans le torrent de la cireulation par le système veineux, pour être évacué par d’autres cou doirs jusqu’à ce que l'équilibre soit rétabli.
Les modernes ayant observé que, dans la maladie qu'ils ont nommée fièvre puerpérale , la sécrétion du lait était constamment supprimée, tandis que les lochies continuent souvent encore de couler, noñt pas hésité à établir qu'elle était produite. par le refoulement de l'humeur laiteuse. Cette opinion, d’abord émise par Willis, médecin anglais, a été adoptée par le plus grand nombre des modernes, qui ont considéré l'affection locale de l'abdomen, qui est le caractère essentiel de cette maladie, comme produité par une métastase laiteuse. L’affaissement des seins étant un phénomène constant dans la fièvre puerpérale, les auteurs croient même raisonner d’après l'expérience en attribuant celte maladie au défaut de sécrétion laiteuse ou à la disparition de ce liquide si les mamelles s'étaient déjà remplies. De tout temps , les médecins ont observé qu'il fallait faire une grande attention à l’état des mamelles, et que le retour du lait aux seins est une crise encore plus favorable que le rétablissement des lochies; ce qui n'a pas peu contribué à les porter à admettre cette doctrine hypothétique.
S'il sufhisait que la sécrétion du lait fût suspendue dans la fièvre puerpérale pour l’attribuer au refoulement de l'humeur laiteuse, rien ne serait mieux prouvé que l’opinion des partisans de la métastase laiteuse, puisqu'il est assez rare que cette sécrétion ait encore lieu. Mais on ne saurait trop répéter que ces deux expressions, regardées comme synonymes: par Doublet ; sont très-différentes : il n’y a point de sécrétion du lait dans les mamelles dans la fièvre puerpérale ; le lait, séparé dans les mamelles par son transport dans l’économie , el particulièrement sur l'abdomen , cause la fièvre puerpéralé. Quoique ces deux phénomènes s’'iccompagnent pr'esque toujours, il reste encore à déterminer si la suppression est la cause ou seulement l’eflel. Gette dernière opinion est la seule admissible ; les accidens qu'éprouve la femme ayant toujcurs précédé la diminution ou la cessation
Dr»
DES FLMMES EN GOUCHES, UC
de la sécrétion du lait, il est évident que la maladie principale nest pas la suppression. Le transport des fluides est toujours éccasione par linflammation de l'organe affecté , et lirritation qu l'accompagne est la cause dela métastase, en y attirant les fluides, et non la suite de ce transport. On peut encore admettre les métastases du lait, dont M. Reil, professeur de médecine à Halle, a nié l'existence , mais seulement comime eflet; en sorte que, lors méme qu'il serait prouvé que le liquide épanché dans l'abdomen serait une malière caséeuse (ce qui est loin de l'être), elle ne s’y serait portée qu'après linflammation du péritoine , et ne l'aurait pas causée.
La doctrine que je viens d'exposer est fondée sur cet adage : ubi sümulus , bi fit affluxus. M. Gastellier prétend qu'on peut le rélorquer avec autant de fondement par celui-ci : ubi himorum aflluxus , tbi stimulus. regarde comme une preuve irrésistible en faveur de cet axiome ce qu'il croit avoir lieu dans le cas d’atonie des solides. Il pense que, d’après une loi de l'économie, les fluides se portent toujours à l’endroit qui offre moins de résistance , et sur la parue qui a perdu son ressort. On ne peut pas dire que dans ce cas il ait préexisté un stimulus , une irritation locale. La plupart des physiologistes modernes révoquent en doute cet afflux des humeurs que l’on dit avoir lieu sur une partie à raison de son état d'atonie. En accordant la possibilité de ceile congestion passive, ce nest qu'à la longue qu’elle pourrait déterminer une irritation locale. On ne pourrait jamais attribuer à une disposition semblable une maladie qui s'annonce toujours d'une manière brusque et avec violence, comme la péritonite chez les nouvelles accouchées.
: Comnient une quantité de lait aussi petite que celle qui est dans les seins d’une nouvelle accouchée ou d’une nourrice pourrait-elleoccasioner des congestions purulentes aussi considérables ? Comment peut-il se faire qu'un fluide destitué par lui-même de toule acrimonie , excile une irritation aussi vive que celle qui à lieu dans la fièvre dite puerpérale ? Je prouverai par la suite que l'inflâmmation est primitive, et que s'il se fait réellement une uélastase du lait vers l'abdomen , elle serait occasionée par cette irritation. D'ailleurs , n'est-il pas prouvé que lorsqu'il n'existe aucun organe primilivement aflecté , le lait peut'être . absorbé et se méler au sang sans causer de danger ? N’entre-t-il pas néces=
sairement dans les vues de la nature que chez toutes les femmés qui ne peuvent pas nourrir leurs enfans , le lait qui s’est formé dans les seins puisse se porter dans le sang sans altérer la constitution ? Pourquoi le lait , qui est la nourriture de l'enfant , et qui circule dans ses vaisseaux pour s’assimiler à ses humeurs, ne pourrait-il pas le faire aussi impunément chez la mère, dont les organes ont plus de force et encore moins de suscep= tibilité ?
Si la femme tirait son lait et qu'elle l’avalât, on ne redouterait pas que celle pratique produisit des aceidens, quoiqu’on sache cependant qu’il sera absorbé en partie, et porté dans le torrent de la eirculalion. Pourquoi le hit absorbé paisiblement dans les mamelles serait-il plus nuisible que celui que la femme prendrait par la bouche ou qu’on lui donnerait en lavemens ? L’ex- \ périence a prouvé que le premier lait peut être injecté dans la cavité abdominale de plusieurs animaux, elmême dans leurs veines, sans oecasioner d’accidens graves.
Pour se former une idée juste de cette maladie , il faut porter ses vues sur l'économie toute entière : elle tient souvent à des
gauses qui n’ont aucun rapport avec la manière dont s’est terminé l'accouchement ; elle peut frapper celles dont la grossesse a été heureuse et l'accouchement naturel et facile aussi-bien que celles dont le travail a été long et pénible ; néanmoins elle est plus fréquente dans cette dernière oceasion.
La maladie des femmes, à la suite des couches ,; eonnue sous le nom de fièvre puerpérale , est-elle essentielle à l’état des couches , ou bien ne fait-elle que compliquer cet état ? Doit-elle étre considérée comme une fièvre particulière aux nouvelles aecouchées , tellement différente de tout autre genre de fièvre , qu’elle forme un genre distinct qu’on n’observe que dans cette eirconstanee , ainsi que le prétendent les auteurs , qui ont confondu les symplômes qui tiennent à l’état particulier de la malade avec ceux qui sont propres à la maladie même , et qui exige par conséquent une dénomination qui ne eonvienne qu'à elle, parce qu’elle forme une espèce spéciale quin’appartient qu’à la femme en couches ? Ou bien la fièvre qu’on nomme puerpérale n'est-elle qu’un étre imaginaire en ce sens qu’elle ne forme pas un genre particulier , une espèce de fièvre différente de celles qu'on peut observer , même chez des hommes ? Si cette dernière proposilion
ést rigoureusement démontrée, il en résulte, comme je Pai dit au commencement de cet arliele, que la dénomination de jièvre puerpérale , qui désigne simplement la situation de la malade ; est vague, vicieuse , erronée, el qu’on doit la faire disparaitre entièrement, parce qu’elle peut en imposer pour une espèce séparée propre à cet état, pour une maladie extraordinaire dont les causes seraient différentes de celles des fièvres qui affligent l'espèce humaine en général,
Tel est l’état de la question. Si on a recours à la méthode de Vanalyse , il est facile de prouver qu'il n'existe aucune espèce de fièvre particulière aux nouvelles accouchées, et à laquelle par conséquent le nom de fièvre puerpérale conviendrait strictement , ainsi que l’admettent le plus grand nombre des auteurs qui s’en sont occupés. Ils conviennent, comme Doublet, qu'elle a des rapports généraux avec toutes les fièvres aiguës ; mais ils croient, avec Willis, qu’elle forme un genre particulier par son origine, ses symptômes , ses complications et sa terminaison.
La fièvre de lait me parait la seule qui puisse étre considérée comme une maladie essentielle à l’état d’une nouvelle accouchée ; mais ce n'est pas à ce mouvement fébrile que les auteurs ont donné le nom de fièvre puerpérale : ils ont regardé comme des accidens propres à l’état des couches des fièvres purement accidentelles, et tout-à-fait étrangères à celte opération, qui paraît n’en étre que la cause occasionelle à raison du trouble que produit laccouchement. La sensibilité de la femme ayant été augmentée par la grossesse, le travail de l’enfantement ayant produit un bouleversement général dans toutes les fonctions, elle deviert plus susceptible d’éprouver des impressions de la part des cautes physiques ét morales, dont l’effet aurait peut-étre été nul dans tout autre temps, Le mouvement fébrile qui s'établit pour opércr la révolution laiteuse devient seulement une occasion qui dispose les nouvelles accouchées à éprouver l'influence des diverses causes de maladies , soit qu'elles soient épidémiques ou sporadiques. Cette manière de rendre raison des accidens fréquens qui arrivent aux nouvelles accouchées est bien plus conforme aux lois de l’économie animale , que de recourir à la métastase du lait, Je sais que presque tous les médecins ont regardé , jusque dans ces derniers temps, le dérangement de la sécrétion laiteuse comme le phénomène le plus imporlant de tous ceux que présente la
fièvre dite puerpérale ; ils en ont fait découler tous les autres, et ils ont fondé la théorie et le traitement de cette maladie sur cette seule circonstance ; mais ilest facile de prouver que lous ceux quiont embrassé cette hypothèse ne l'ont admise que parce qu'ils n’ont pas considéré: avec assez d'attention le développement des, symptômes essentiels, leur succession et le rapport qui les unit. S'ils eussent médité les faits. suivans, ils se seraient facilement aperçus que leur opinion n'était pas fondée sur l'observation. — Premier cas. On voit quelquefois cette fièvre se déclarer avant que la sécrétion du lait ait commencé. Comment :pourrait-il s’en faire alors unemétastase qui produirait la maladie? Répondre avec Doublet, qui est, de tous les partisans de la métastase laiteuse, celui dont l'ouvrage contient le plus de vues sages et profondes, qui à fait le plus de recherches pour prouver l'influence du lait dans la production de presque tous les maux des femmes en couches (quoiqu’on puisse lui faire le reproche très-bien fondé d'avoir transformé l'humeur la plus douce en un agent toujours prêt à causer des désordres dans les diverses régions de l'économie, qu'il lui fait parcourir à son gré), que le lait existe avant l’accouchement dans le sang ; c’est avancer une idée qu’une saine physiologie démontre être une chimère. Lelait n'existe point tout formé dans la masse du sang : il est le produit d’une sécrétion partieulière des organes mammaires , dont le travail ne commence qu’au moment où la matrice a terminé le sien par l'expulsion du fœtus et de ses dépendances. Dans le cas où la sécrétion du lait aurait précédé la fièvre, elle cesse pour l'ordinaire de s’opérer dès qu'elle se manifeste. La métastase de ce fluide n’est plus possible. — Deuxième cas. La sécrétion du lait ne cesse quelquefois que très-long-temps après l'invasion de la péritonite puerpérale, dont l'existence s'annonce par des signes extérieurs. — Troisième cas. On a vu la maladie parvenir à son plus haut période sans que la sécrétion du lait eût cessé. Cette théorie ne peut pas rendre compte des cas où cette fièvre s’est déclarée avant que celte sécrétion eût élé dérangée, et encore moins de ceux où elle survient avant que les mamelles se soient gonflées.
Restent donc les seuls cas où la suppression des lochies et du lait précède la fièvre, où l’on puisse regarder leur déviation , leur suppression comme cause de Ja maladie; car M. Gastellier lui-même convient qu’elles n’en sont que leflet lorsque la lièvre
les précède. Mais il réclame avec force, et sa réclamation lui parait fondée sur des faits, qu’on lui accorde que; lorsque la douleur du ventre et la fièvre sont de plusieurs heures postérieures à la suppression de ces excrétions, ces dernières soient regardées, eoinme [a cause. Peut-on , dans ce cas, dit M. Broussais , penser que la périlonite soit la cause du changement de direction des fluides ? Il lui paraît probable que le stimulus des matières épanchées doit concourir à la production de ces péritouites des nouvelles accouchées. On voit, dit M. Gastellier; une femme saisie subitement du froid , ou qui apprend brusquement la perte d’un individu qui lui est cher, éprouver sur-le-champ une double suppression qui produit la fièvre ou une maladie grave quelconque, Toutes les fois que les choses se passent ainsi, on peut admettre alors que la maladie est le produit , est l'effet: de, la suppression. Si cette induction n’est pas incontestable, puisqu'il n'est pas prouvé que les fluides retenus se soient portés sur le
périloine ou sur tout autre organe malade, dont: ils :atent aug-
menté l’activité, au point d'y déterminer une phlogose, du
moins il est constant que la suppression n’est pas l’effet de la maladie , puisqu'on la suppose antérieure au développement de
J'inflammation. |
Mais si l'on m’accorde, dit M. Gastellier, que :la suppression des lochies :et du lait est quelquefois la cause des maladies aiguës des femmes en couches, quoiqu’on puisse soutenir que cela ar-
rive rarement, j'aurai donc eu raison d'ajouter à, ces maladies. l'épithète laiteuse : Æ'x natur& rei morbis imponenda:sunt.no-
mina. (Hipp.) D'abord on pourrait objecter que ; quoique la suppression de ces excrélions ait précédé le développement de linflammation, cependant il n’est pas démontré que les fluides retenus, aient reflué sur les vaisseaux exhalans des organes malades. Mais quand on accorderait que cette métastase a eu lieu et qu’elle est la cause de la maladie dans ce cas particulier , on ne serait pas autorisé à admettre constamment la dénomis nation de laiteuse. Une conclusion générale ne peut pas étre déduite de faits particuliers , regardés comme rares. Comme je n'admets le principe de la métastase laiteuse comme cause des maladies aiguës des femmes en couches que dans des cas rares , je puis refuser une conséquence que l’on voudrait en faire découler pour l’état ordinaire, On ne doit reconnaître des maladies pro-
860 DES MALADIES duites par le lait que pour ces cas particuliers, ou bien on tire une conclusion plus étendue que les prémisses.
Mais la fièvre dite puerpérale dont je dois m'occuper, sans étre propre à l’état des couches , sans constituer une espèce particulière , prend cependant assez souvent un caractère particulier qu'il est essentiel de considérer. 8i pendant long-temps les mé: decins ont regardé la maladie qu’ils ont nommée fièvre puerpérale comme une fièvre essentielle particulière aux nouvelles accouchées ; différente de tout autre genre de fièvres, c’est que, faute de faire attention à l’état particulier de la malade, et qu'elle se trouve dans une circonstance où elle doit fournir une double excrétion , celle du lait et des lochies, ils ont confondu les symptômes qui tiennent à cet élat particulier de la malade avec ceux qui sont propres à la maladie même. Mais si la circonstance particulière où se trouve la femme qui en est atteinte fait naître quelques phénomenes spéciaux , et si elle apporte quelques modifications dans son cours, l’analyse des observations rapportées par les auteurs mêmes qui s’en sont formé cette idée, prouve qu’elle est toujours caractérisée par une affection locale de l'abdomen, et qu'elle se manifeste par les mêmes symptômes pathognomoniques que si elle avait lieu dans toute autre circonstance.
Il n'existerait aucune obscurilé sur la nature de cette maladie si le nombre des écrits publiés sur un sujet contribuait toujours à reculer les bornes des connaissances déjà acquises, Mais le peu d'accord des auteurs qui ont écrit sur la fièvre puerpérale (si on en excepte ceux qui en ont traité lout récemment } peut être regardé comme une preuve non équivoque de l’imperfection de leurs connaissances sur çe point.
Parmi les médecins qui se sont occupés de la fièvre puerpérale depuis Hippocrate, on peut surtout consulter Willis, Astruc, Puzos , Levret, Van-Swiéten, Van-den-Bosch , Ermerins (1), dont l’ouvrage est trop peu connu : il reconnaît qu’il n’y a point de fièvre puerpérale sui generis, mais que les femmes sont d’autant plus sujettes à contracter les épidémies , qu’elles sont dans un état plus direct de faiblesse ; Stoll, Burserius de Kanifeld : ce
(1) Dissertatio medica de Febre vulgo dicta puerperali, pro singulart specie non habend&ä, præside S'andifort , auctore J. Ermerins. Lugd. Bat., 3782 , in-4'e
dernier a traité de la fièvre puerpérale d’une manière savante et lumineuse , comme M. Mercier de Rochefort en a fait la remarque dans le Traité qu’il a publié sur cette maladie : il combat l’opinion des anciens, qui ne voyaient que la suppression des lochies , et ce délire presque universel des modernes , qui ont transformé l'humeur la plus douce en un agent destructeur des mères ; Rivière, qui a reconnu que toutes les maladies fébriles des nouvelles accouchées ne constituent pas une espèce particulière , et qu’elles n’ont pas une autre origine , une autre nature que chez les femmes qui ne sont pas accouchées, et même chez les hommes; Finke , Selle, Doulcet, Grimauld , Leake , Hulme, Denmann, Delaroche, Walter, Doublet, White, M. Alphonse-Leroy, lauteur de la Wosographie philosophique. On trouve des vues aussi solides que profondes dans les Dissertations inaugurales présentées à l'Ecole de Médecine de Paris, par MM. Gasch , Deserin, Routier , Lobstein , Hachez , Mercier de Rochefort.
La plupart des auteurs, même parmi les modernes , avaient employé, jusque dans ces derniers temps , l'expression de fièvre puerpérale d’une manière si vague qu'ils avaient donné ce nom à toute maladie aiguë qui survient chez une nouvelle accouchée. C’est à cette cause que l’on doit attribuer le peu d'accord que l’on trouve dans leurs écrits sur la description de cette fièvre, et les considérations vages auxquelles ils se sont livrés sur sa nature. Cette manière de considérer cette fièvre, quoique assez généralement répandue , est une erreur manifeste qui peut donner lieu à des méprises fâcheuses pour la femme. Des faits nombreux attestent , à la vérité , qu'il n’est aucune fièvre essentielle ou autre maladie aiguë qui ne puisse attaquer les nouvelles accouchées , comme cela a lieu pour les autres femmes, et plus facilement engore , puisque leur sensibilité, augmentée par l’élat des couches, les rend plus susceptibles de contracter toutes les maladies fébriles.
Mais on ne doit pas donner alors le nom de fièvre puerpérale à la maladie dont elles sont attaquées , si l’on ne rencontre pas en même lemps des symptômes d’une affection locale de Pabdomen; qui sont les seuls que les auteurs s'accordent à regarder comme caractéristiques , quelles que soient d'ailleurs leurs opihions sur la nature de celle maladie.
C'est s'exposer à désigner sous la dénomination de fièvre puerpérale , tantôt une fièvre angiolénique , (inflammatoire) adéno-
méningée ( muqueuse) ; tantôt une hèvre gastrique, adynamique ou ataxique (bilieuse, putride , maligne) , et même les différentes combinaisons de ces fièvres entre elles etleur conversion. (5) Il est rmpossible de s'entendre ni sur la nature ni sur la description: de celte maladie, si l’on ne met pas plus de précision dans ses ilées que ces auteurs. Une pareille dénomination offre encore plus d’inconvéniens si on l’applique |, comme l’ont fait beaucoup d'auteurs, à une seule espèce de fièvre essentielle. Elle peut porter à croire que celle qui survient à la suite des couches est toujours de même nature; tandis que l’observalion apprend qu’elle présente des symptômes opposés , non-seulement suivant la conslitution particulière de l'atmosphère, mais encore suivant le tempérament de l’accouchée et les causes qui y donnent lieu. Seulement celte fièvre est modifiée par l’accouchement, comme Selle et Stoll:en ont fait la remarque. $
Presque tous les auteurs modernes ont reconnu , avec Selle et M. Vigaroux, que des douleurs vives de l'abdomen qui augmentent par la pression de cette région, par le mouvement et le coucher sur les côtés, sont le signe caractéristique et essentiel de celle fièvre, el que c’est cette affection locäle qui occasione la congestion qui a lieu vers cette partie. Mais la plupart des auteurs. perdant de vue l'affection locale, n’ont envisagé que la fièvre essentielle qui la complique quelquefois. L'existence de cette complication avait échappé aux auteurs jusque dans ces derniers: temps; Ce qui a élé la source de toutes leurs divagations et de leurs disputes mombreuses.
Si-les auteurs ont été si partagés d'opinion sur la Ce nature de cette fièvre, c’est faute de s'être étudiés à isoler les symptômes ques de cette affection de ceux qui ne font que la compliquer. En eflet , lorsque deux affections sé compliquent, il faut recourir à D al be: pour pouvoir les reconnaître et distinguer les symplômes qui appartiennent à chacune d'elles. Lors méme. que l’on rencontre les signes qui, pris collectivement ;: apprennent qu'il existe une phlegmasie du péritoine ; cette maladie peut cependant offrir des différences notables dans les sym- ———__——————————————————————————
(1) Ce raisonnement conserverait la même force lors même qu’on aCcorderait qu’au lieu de considérer ces affections comme des fièvres essenticllés ; on doit les regarder comme des phlegmasies locales, pourvu qu 'elles aient dans chacune un siége différent , Ce.qui serait démontré,
DES FEMMES EN COUCHES. 363 plômes accessoires el dépendant de quelque complication, ce qui constitue différentes espèces.
Suivant Selle, dans-sa Pyrétologie, la cause formelle de cette phlegmasie se trouve dans les changemens que la grossesse et surtout l'accouchement ont produits dans la matrice, dans les intesuns et autres parties ; la cause matérielle se trouve en partie dans les divers irrilans qui donnent lieu à la congestion de la lymphe sur l'abdomen, dont la lésion qu'il a éprouvée pendant la grossesse et l'accouchement le rend plus susceptible de ressentir les impressions. Les organes contenus dans l'abdomen , el principalement ceux de la région hypogastrique, ayant été fatigués et comprimés pendant là grossesse, sont plus susceptibles d'irritation et d’engorgement ; d'où la plus grande fréquence d’affeetions morbifiques dans cette partie du corps que dans toute autre.
Si la congestion se fait plus communément vers Pabdomen , c'est que c’est la partie la plus irritée ; les fluides s'y portent en vertu de ce principe devenu un axiome en physiologie, et qui apprend que ubr fit stimulus , 1bi fit affluxus, Cependant elle peut également se faire vers un autre organe , comme le cerveau, la poitrine , les tissus propres de la matrice , si c’est vers ce point que se manifeste l’irritation qui empêche les humeurs de se porter vers les mamelles ou vers la matrice; ou bien en partie vers le basventre et vers l’un de ces organes, si tous ces points sont irrités en même temps , comme on voit, par plusieurs observations, que cela a lieu quelquefois ; ce qui ajoute au danger de la fièvre puerpérale , qui coexiste alors avec une phlegmasie du cerveau ou de la poitrine, ou de l’un des tissus propres de Putérus.
S'il est aisé de comprendre que toute maladie fébrile, de quelque nature qu’elle soit, peut se déclarer beaucoup plus facilement à la suite des couches que dans tout autre temps; si l'on conçoit que l’abdomen doit en étre plus souvent le siége, ilest dificile de pouvoir indiquer quelle est la circonstance qui fait que la péritonite se déclare plutôt que toute autre maladie. Je vais cependant hasarder d’assigner les causes qui rendent les nouvelles accouchées plus susceptibles de l'affection locale du péritoine. Ne pourrait-on pas accuser, avec assez de vraisemblance, comme l'a fait M. Hachez dans sa Dissertation inaugurale , la distension qu'a soufferte le périloine pendant la grossesse, au-delà de ce que son tissu , naturellement serré, parait lui permettre , et au relä-
264 DES MALADIES chement subit qui survient après l'expulsion du fœtus dans cette membrane distendue? Le tissu des membranes séreuses est peu extensible ; la matrice, en se développant pendant la grossesse, doit nécessairement distendre le péritoine. Cette membrane sup porte, conjointement avec les muscles de l’abdomen , le poids du produit de la conception, N’est-il pas probable que cette distension et ce frottement du péritoine, qui augmentent de jour en jour , doivent le rendre bien plus suseeptible d'être affecté conséeutivement , lorsqu'une cause quelconque vient à agir sur lui à la: suile des couches? On peut encore ajouter à ces causes qui rendent le péritoine plus susceptible d’irritation et d’inflammation après l’accouchement, le surcroît de sensibilité qui résulte des rapports sympathiques qu’a cet organe avec l'utérus , auquel il est continu, Cependant cette susceptibilité du péritoine ne suffit pas seule pour produire son inflammation , il faut encore que quelque cause générale des phlegmasies vienne favoriser son développement : outre la cause prédisposante, il faut encore une cause déterminante ; ear je conviens que la grossesse et l’accouchement ne disposent pas essentiellement les nouvelles accouchées à Ja phlegmasie du péritoine ; j’admets même que le péritoine soufre beaucoup moins qu’on ne pourrait le croire d’abord. En effet, le péritoine se développe beaucoup plus pendant la grossesse aux dépens de ses replis, que par l’extension de son propre tissu; lexpansion se fait d’une manière lente et graduée, ce qui en di< minue les dangers. |
Lorsque la péritonite est compliquée avec une fièvre essentielle ou avee une autre phlegmasie locale, est-elle toujours la maladie primitive , comme on l’a voulu dans ces derniers temps? On ne peut pas soutenir, avec Leake, que les fièvres essentielles succèdent toujours à celle inflimmation , et qu’elles ne font que la compliquer. Si la péritonite , dans le cas de complication, est le plus souvent la maladie primitive, la fièvre essentielle , ou une autre phlegmasie locale, peuvent cependant la précéder. L’expérience apprend au médecin observateur qu’on rencontre quelquefois au début une maladie fébrile, sans qu'elle ait été précédée des signes caractéristiques qui sont propres à l’inflamniation du péritoine. J'ai toujours enseigné que les nombreux succès de la méthode de Doulcet me paraissaient dus à ce qu’alors la maladie débutait par une fièvre gastrique , et qu’en y remédiant sur-le-
champ, on prévenait l'affection locale du péritoine qui venait la compliquer secondairement. Cette manière de voir est d'autant mieux fondée, que quand on l'a employée dans les cas où la péritonite était primitive, elle n’a pas réussi, et qu’elle a même accéléré la mort.
Des Causes de la péritonite dont les femmes sont atteintes à la suite des couches.
On peut diviser les causes de la péritonite puerpérale, et de toutes les maladies fébriles des femmes en couches, en causes générales et en causes particulières : les causes générales sont étrangères à l'accouchement ; elles sont les mêmes que celles des fièvres qui atiaqueraient des femmes qui ne seraient pas accouchées et méme des hommes : les causes particulières naissent de l'accouchement ou des accidens qui en sont la suite. De mauvaises manœuvres, l'emploi d’instrumens, de mauvaises pratiques dont j'ai fait sentir les inconvéniens lorsque j'ai enseigné la manière de conduire la nouvelle accouchée, peuvent en devenir l’origine.
Ces dernières sont les causes prédisposantes, et elles favorisent l'influence des causes générales. Les causes prédisposantes, dont l'influence ne peut pas être contestée, se tirent de l’état de la femme accouchée, qui, pendant le travail, a été alternativement agilée par la crainte et l’espérance, qui a été fatiguée par les douleurs du travail de l’enfantement el par les tranchées utérines qui lui succèdent , el chez laquelle des secousses si violentes ont exallé la sensibilité, de l'écoulement des lochies et de la sécrétion laiteuse, qui peuvent facilement éprouver des dérangemens, attendu que les mamelles et l'utérus sont alors plus susceptibles d'influence sympathique; du malaise, de l'agitation suscités par la fièvre de lait; de la sensibilité de l'abdomen ; de la susceptibilité des organes ultérins, que l’on sait exercer une influence sympathique sur le péritoine. Sans cette prédisposition produile par l’état de la femme accouchée, les autres causes générales de l’inflammation eussent peut-être été nulles; mais celte prédisposition , tirée de l’état de l’accouchée, ne chauge point le mode de l’inflammation, et ne doit pas la faire ME comme une affection particulière aux nouvelles accouchées, et qui n’appartienne qu’à elles.
Parmi les causes générales qui sont communes aux femmes
en couches avec lôus les autres individus, le froid est une de celles qui déterminent le plus fréquemment les maladies aiguës auxquelles elles sont sujettes dans cet état. Delaroche a prouvé, par les registres de mortalité da Genève , qu'il était mort plus de fem mes en couches en hiver qu’en été; Doublet confirme celte assertion par plusieurs observations. J'ai déjà observé ailleurs que les pays froids sont ceux où les suites de couches sont plus fâcheuses. \ Lorsque l'organe cutané vient à être frappé par un froid vif, il éprouve une constriclion qui se fait ressentir aux organes qui ont. avec lui des rapports sympathiques prononcés. Si le froid agit sur une femme en couches, le désordre est bien plus grand, parce que chez elle le système cutané se trouve dans un épanouissement qui le rend plus susceptible. Les mamelles, l'utérus et la mem-… brane séreuse de l'abdomen sont , pour l'ordinaire , les organes qui sont les plus exposés à éprouver , à raison de celte iimpression de froid, un trouble dans leurs fonctions ; les sécrétions qui s’opérent vers les mamelles et l’utérus les rendent bien plus susceptibles; et l’on voit souvent, dans cette circonstance , les lochies et la sécrétion du lait éprouver des dérangemens plus ou moins considérables ; selon le degré d’éréthisme qui leur est communiqué sympathiquement. Le périloine s’affecte de préférence parce que, comme je le disais il n’y a qu'un instant, les chan: à gemens qu'il éprouve pendant la grossesse et l'accouchement augmentent sa susceptibilité. | L’affection du péritoine à l’occasion du froid sur l’organe cutané est un effet sympathique ; l'inflammation qui survient est un phénomène absolument semblable à celui que lon observe lorsque l’application d’un corps froid sur la peau arréie tout-àcoup une hémorrhagie utérine, nasale , ou lorsqu'il se déclare une pleurésie pour avoir bu un verre d’eau glacée. La suppression des sécrétions propres à l’état des couches est une chose purement accessoire; elle est un effet, comme l’inflammation du péritoine. L'action du froid produit la péritonite chez les nouvelles accouchées de la même manière qu’elle le ferait chez des hommes.
Les alternatives brusques de froid et de chaud exposent engore les femmes en couches à mille accidens , à raison de l'épanouissement de leur système cutané, qui les rend très-sensibies à toutes les variations de l'atmosphère. Les phleginasies ; les fie-
vres qui assiégent les accouchées, et que l’on rapporte si généraleinent au lait ou à d’autres causes non moins chimériques , n’ont souvent d’autre origine que l’inconstance de la constitution atmosphérique. Leake remarque que la fièvre puerpérale est d’autant plus commune , que les vicissitudes de l'air, ou les passages du chaud au froid , sont plus fréquens et plus rapides.
Ce sont surtout les affections morales aui jouent un grand rôle dans la production des maladies qui attaquent les nouvelles accouchées. Les femmes ont recu de la nature une sensibilité nerveuse que la grossesse et les couches viennent exalter.
Si les auteurs sont peu d’accord sur les causes et la nature de la fièvre puerpérale, ils s'accordent tous dans la description des symptômes qui lui sont propres. En les analysant, en isolant ce qui lui est propre de ce qui lui est accidentel et appartient à quelque complicalion ; n'est-il pas possible de déterminer la manière dont elle doit être considérée? C’est ce que je vais entreprendre.
En effet, quelle que soit la complication de la fièvre puerpérale, les symptômes locaux et caractéristiques sont toujours à-peuprès les mêmes ; mais on trouve dans les symptômes accessoires les caractères qui distinguent chaque espèce.
Dans la Fièvre à laquelle les auteurs ont donné le nom de Fièvre puerpérale, on trouve, pendant, la vie et après la mort, tous les phénomènes particuliers à l’inflammation du périoïne.
Leake et Hulme , médecins anglais ; Delaroche, de Genève, ont connu la nature de la fièvre puerpérale, en accusant l'inflammation de l’épiploon, du mésentère, des intestins; d’autres, celle de la matrice : cette dernière idée remonte jusqu’à Hippocrate. Leur opinion, pour étre exacte, n’a besoin que “étre rectifiée, en adoptant une expression conforme aux découvertes de l'anatomie moderne.
Les expressions d’inflammation des viscères du bas-ventre , d'inflammation d’entrailles , d'inflammation de matrice sont trop vagues , trop générales depuis que le professeur Pinel a introduit, dans la considération et l'étude des phlegmasies , cette méthode lumineuse qui consiste à examiner d’une manière isolée
les affections des différens systèmés d'organes : elle donne à en: tendre que la totalité du tissu de ces viscères est intéressée. Cependant l'ouverture des cadavres fait voir que le péritoine seul qui recouvre les viscères du bas-ventre offre des traces d’inflimmation; la membrane muqueuse et le tissu charnu sont intacts, Walter, qui a fait tant d'ouvertures de cadavres , dit n’avoir jamais rencontré le tube intestinal enflammé dans toute son épaisseur dans la fièvre puerpérale ; sur cinq mille cinq cents ouvertures de cadavres d'individus morts d'inflammation des intestins, il n’a trouvé que cinq fois le tube intestinal enflammé dans toute son épaisseur, On conçoit qu'il peut exister une péritonile sans inflammation des tissus subjacens , comme il peut exister une pleurésie sans péripneumonie.
Il en est de méme de l'expression d’entérite aiguë à la suite des couches, adoptée par le professeur Pinel, dans la première édition de sa Nosographie; il a reconnu la nécessité de substituer celle de péritonite, quoiqu'il eût énoncé assez clairement que l’entérite était une phlegmasie de la membrane séreuse de Pabdomen ; elle semblait indiquer que la portion de cette membrane qui recouvre les viscères du bas-venire est toujours seule enflammée , tandis que cette portion du périloine peul étre intacle pendant qu’une autre est phlogosée. L'expression de fièvre d'épiploon , que Osiander propose de substituer à celle de fièvre puerpérale, restreint aussi trop le siége de l'inflammation,
Dans la fièvre puerpérale, la membrane séreuse qui revêt la matrice est souvent affectée; mais comme celle membrane est indépendante de ce viscère comme la plèvre l'est des poumons, et que l’inflammation se propage sur le reste du périioine, on ne doit pas donner à cette affection le nom d'inflammation de
matrice : le tissu muqueux et le tissu charnu ne sont pas.
enflammés dans la fièvre puerpérale. Walter , qui a ouvert un nombre prodigieux de cadavres de femmes mortes de la fièvre puerpérale, observe que, malgré de scrupuleuses recherches, il n’a jamais vu d’inflammation de la substance charnue de l'utérus ; que dans des cas où des gens ignorans dans l’art des accouchemens avaient déchiré la matrice , la membrane interne était enflammée, mais que ces infortunées n'étaient pas mortes de la fièvre puerpérale.
On ne peut cependant pas révoquer en doute que l'inflamma-
DES FËMMÉS EN COUCHES. 369 tion du péritoine, puisse se rencontrer quelquefois avec l’inflammas tion de la membrane muqueuse de la matrice. Mais on ne doit pas pour cela admettre que la péritonite puerpérale soit dépendante de cette dernière. L'ouverture des cadavres apprend que ; dans le cas même d’ulcération et de désorganisalion de la matrice, il est très-rare que la tunique péritonéale participe à la lésion de ce viscère : ce qui semble indiquer qu'il arrive bien moins souvent que ne pensent quelques auteurs que Pirritation portée d’abord sur la membrane muqueuse de l’utérus, par suite des lésions qu’elle éprouve dans l’accouchement , y détermine nn certain degré d’inflammation qui se propage ensuite au périloine, et , suivant eux , par le moyen de cette enveloppe à tous les viscères abdominaux. C’est ainsi que l’on voit, disent-ils, à la suite de l’opération de la taille, lirritation qu'éprouve Îa vessie se communiquer quelquefois au péritoine. Les cas où linflammation du péritoine doit être regardée comme secondaire de celle de la membrane muqueuse de la matrice me paraissent devoir être très-rares, parce qu’on le trouve presque toujours sain dans les circonstances même ou Îles tissus de l'utérus sont atteints d’une assez grande désorganisalion.
La dénomination de péritonite, que l’on a commencé à appliquer en France à la maladie des nouvelles accouchées connue sous le nom de fièvre puerpérale, depuis l’époque où l’on s’est mis à étudier d’une manière isolée les lésions des divers systèmes d’or ganées , est bien plus précise : cette manière de considérer la fièvre puerpérale est parfaitement d’accord avec l'expérience et les phénomènes pathologiques ; on pourrait à juste titreréclamer la priorité de cette réforme en France pour le professeur Pinel, qui, le premier , a dit expressément que la fièvre puerpérale était une phlesmasie de la membrane séreuse de l'abdomen, quoiqu’on en ait fait hommage à Bichat dans plusieurs dissertations. On voit aussi dans la traduetion de l'ouvrage de Pasta sur les pertes, par le docteur Alibert, qu'il considérait le liquide contenu dans labdomen des femmes mortes à la suite des couches comme le produit de l’exsudation du péritoine.
J'en avais puisé la première idée dans Cruikshank ( Anatomie des Vaisseaux abs., pag. 239) : il est le premier qui en ait bien connu le siége: il s'exprime ainsi : « Lorsque la femme meurt » d’une fièvre à la suite des couches , à l’ouverture du eadavre on
T, JL, 24
-» trouve la cavité de l'abdomen pleine d’un fluide séreux , rem- » plie de couches d’une matière blanchätre ou colorée. Plusieurs, » en pareil cas, ont attribué la fièvre à l’absorption du lait des » mainelles, où ilse séparait dans les vaisseaux sanguins où il » élail porté ; et, croyant que les apparences qu’ils observaient » dans l’abdomen venaient du lait déposé , ils lui donnèrent le » nom de dépôts latteux ; nous ne prétendons pas dire que, » dans ce cas, le lait n’est pas absorbé ; mais nous croyons » que le lait ne ferait pas grand mal alors en supposant sa » présence dans les vaisseaux sanguins. Les effets qui ont lieu » dans l'abdomen sont propres à l’inflammation du péritoine , et » ils auraient également lieu chez l’homme , dont les mamelles » n’opérent aucune filtration; le fluide épanché , qui est comme. » du pelt-lait, est le résuitat d’une augmentation de quantité »: dans l'humeur que les surfaces laissent échapper, et la matière: » puriforme et caillée est la Ilymphe coagulable qu’on trouve » constamment sur les surfaces enflammées. »
Suivant Tourtelle, Edward Forster avait connu , sous le nom de péritonite , la ñèvre aiguë des femmes en couches ; il lui donne ce nom dans son Traité d’accouchemens publié en 178: ; il dit expressément qu’elle est très-mal nommée fièvre puerpérale , parce que non-seulement les femmes enceintes y sont sujettes, mais encore les hommes. Le docteur Jonhson , dans une these soutenue à Edimbourg avec ce titre : Dissert. med. inaug. de Febre puerperarum, apud Balfour et Smellie , avait reconnu que dans la fièvre puerpérale , la membrane qui recouvre la matrice et les viscères du bas-ventre, et qui est une continuation du péritoine, était seule affectée, et que la substance de Putérus était saine (pag. 26 et 27).
En 1785 , Joannes Goïütlieb Walter émit la même idée dans un Mémoire lu à l'Académie des Sciences de Berlin, et qui a pour titre : de Morbis peritonæi et apoplexiä ; il s'occupe à détruire lés opinions comtraires adoptées par les médecins , par de nombreuses ouvertures de cadavres : il fait voir que dans la fièvre puerpérale , la seule membrane extérieure des intestins, celle de la matrice, des trompes, des ovaires, l’épiploon, le mésentére, qui sont une continuation du péritoine ; la surface interne de l'abdomen et la cavité pelvienne, qui sont recouvertes du péritoine ; sont énflammés et enduits d’une matière semblable au pus;
DES FEMMES EN COUCHES. 371 il assimile ces épanchemens à ceux qui se font dans la poitrine à la suite des pieurésies.
Quelques médecins doutent encore que la fièvre puerpérale suit de nature inflammatoire , et surtout qu’elle doive être considérée comme une péritonile ; car ceux mêmes qui l'ont regardée comme purement inflammatoire n'ont point élé d'accord sur le siége de l’inflammation : les uns ont regardé la matrice comme son siége, d’autres l'ont placé dans les intestins, l'épiploon, le mésentère. L'histoire des phénomènes pathologiques de la fièvre puerpérale , sur lesquels tous les auteurs sont d'accord, va prouver qu'on ne peut pas méconnaître son afhnité avec la péritonite. On sera fondé à regarder cette maladie, dans son état de simplicité , comme une périlonite, si les symptômes qui font partie de celte histoire sont ceux d'une phlegmasie, s’ils se font ressentir vers le péritoine , et si celui-ci laisse après la mort de la femme des traces de son affection. Or, en comparant les observations rapportées par les auteurs, on voit que la marche de ces deux maladies , leur terminaison , leurs symptômes locaux et sympathiques sont absolument les mêmes : la suppression des lochies e: l’affaissement des seins sont les seuls signes qui les distinguent.
Mais avant d’entrer dans ces détails, je ne puis me dispenser de répondre sommairement à diverses assertions publiées de nouveau par M. Gastellier, en 1817, dans une brochure intitulée : Controverses médicales. On y lit, pag. 80: « J’ai beaucoup de peine à croire à l'inflammation exclusive du péritoine {admise par MM. Gardien et Broussais, sans que les viscères qu'il enveloppe en éprouvent la moindre lésion) ; en principe général , la complication inflammatoire avec les systèmes séreux me paraît, sinon impossible, du moins excessivement rare : ce sont des élés mens hétérogènes qui ne vont guère ensemble. L'état inflammatoire et l’état séreux me semblent incompatibles ; ils se détruisent l’un par l’autre, En outre le péritoine est continuellement lubrifié, humecté par une espèce de rosée qui lui vient des exhalans de tous les viscères qu’il revêt ; et cette exsudation continuelle doit prévenir l’inflammation du périloine , ou au moins la rendre fort rare. Dans un grand nombre d’endroits de cette brochure, il nie l'existence de la péritonite comme maladie essentielle, et il soutient que celte inflammation est toujours consécutive à une autre maladie. A la page 91, en parlant de la dissertation de M. Sé-
dillot-des-Ternes , qui a pour titre : Recherches historiques sur la
fièvre puerpérale , il s’exprime ainsi : « Il ÿ aurait une bonne
thèse à soutenir : ce serait une dissertation contre l'existence de.
la péritonite comme maladie essentielle; mais pour cela il fau-
drait de la verve, beaucoup de courage. » Partout M. Gastellier »
discute avec la même chaleur , et s'efforce d’entraîner son lecteur. Mais si le péritoine est susceptible de s’enflammer secondairement , quelle raison valable peut-on donner pour nier la possibilité d’une phlogose primitive? À chaque page de son ouvrage, M. Gastellier ne parle que de l'expérience, de l'observation , de faits irrécusables en faveur de sa doctrine. Eh bien ! je lui dirai
donc que tous ces témoignages, forlifiés de lautopsie cadavéri-
que , se réunissent pour démontrer que linflammation du péritoine est Le plus souvent primitive, que le plus souvent elle existe
seule et indépendamment de celle des organes sous-jacens , qui.
sont sains: c’est aussi un fait irrécusable, pour me servir des ex-
pressions habituelles à l’auteur. Les organes abdominaux sont.
composés de trois tissus, pour la plupart : or, pour l'ordinaire,
chacun de ces tissus est affecté isolément ; ce n’est que dans le
cas d'affection chronique qu'ils peuvent étre malades tous les trois à la fois : mais lorsqu'elle est aiguë, on trouve constamment
qu’un seul tissu est affecté et que les autres sont sains. Si l’in-
flammation du péritoine dépendait de celle des organes corres-
pondans et était déterminée par elle, elle ne s’étendrait pas au
delà de la portion qui les recouvre ; mais Fouverture des cadavres, qui doit bien avoir quelque poids dans la balance lors-
qu'il s’agit de fixer le siége d’une maladie et de prononcer sur sa
nature , apprend qu’elle s'étend plus ou moins loin sur l'étendue du péritoine , et qu'elle ne se borne pas à la portion seule de l’organe avec lequel cette membrane séreuse est en rapport de contact et de dépendance.
Pourquoi linflammation du péritoine ne pourrait-elle pas exister isolément et per se, c'est-à-dire, sans être déterminée par la phlegmasie des organes qu'il recouvre, tout aussi-bien que celle de la plèvre ? Or, l’existence de la pleurésie est admise, sans contredit, par M. Gastellier , et je ne présume pas qu'il la confonde, comme on l’a fait pendant long -1emps, avec la péripneumonie. La plèvre et le péritoine étant des membranes de méme nature, il doit y avoir entre elles identité d’affeetions, Or,
DES FEMMES EN COUCHES. 373 la portion de la plèvre qui lapisse Les parois de la poitrine peut étre enflammée isolément. Il doit en étre de même de la phlegmasie du périloine , puisqu'il existe entre la péritonite et la pleurésie la plus grande analogie. Comme la plèvre peut étre enflammée sans que Le poumon participe à cette affection , de même le péritoine peut l'être, quoique les organes sous-jacens soient inlacts. Si c'était ici le cas d'établir une comparaison entre la pleurésie et la péritonile , nous verrions qu’il existe des rapprochemens nombreux entre ces deux affections ; nous verrions que, comme dans certains cas la pleurésie engendre l’'hydrothorax, de méme l’ascite est souvent Le résultat de linflammation du périloine ; et que comme l’inflammation de la plèvre laisse souvent après elle des adhérences , de même celle du péritoine donne le plus souvent lieu à des agglomérations des intestins. L’arachnoïde est aussi très-souvent enflammée, et la phlesmasie est presque toujours primitive.
Si l’exsudation continuelle qui lubrifie le péritoine devait prévenir son inflammation, ou au moins la rendre fort rare , M. Gastellier devrait admettre par la même raison que les membranes muqueuses, qui sont également humectées par une espèce de rosée, ne devraient pas être sujettes à l’inflammation. Je ne crois pas cependant qu'il conteste la fréquence de la phlegmasie de ces membranes. Il regarde sans doute comme un fait irrécusable , et l'expérience qu’il invoque si souvent ne lui permet pas de douter que la membrane interne de la matrice, de la vessie, des intestins., de l'estomac, ainsi que les bronches, sont fréquemment atteintes d’inflammations connues sous le nom de catarrhe.
Invasion de la Fièvre puerpérale.
L’invasion de cette maladie n’a point d'époque déterminée ; si elle commence le plus souvent du deuxième au quatrième jour de la couche, c’est-à-dire , à l’époque où le lait parait devoir se former dans le sein, on la voit aussi survenir après la terminaison de la fièvre de lait ; quelquefois elle se déclare peu d'heures après l'accouchement ; rarement elle se manifeste après le douzième jour ; quelques exemples apprennent cependant qu’elle est survenue vingt et même trente jours après l’accouchement. Le professeur Pinel a vu, dans un cas , une nourrice être atteinte de la
3174 DES MALADILS fièvre puerpérale treize mois après l'accouchement; cette fièvre puerpérale tardive ne constitue pas une espèce différente. On ne peut pas tirer, comme l’a fait Doublet, les espèces du temps où elle paraît, parce qu'on ne donne pas une idée de sa nature.
Elle s'annonce le plus souvent par un malaise général, par un frisson auquel succède un chaleur vive , comme cela a presque loujours lieu dans les phlegmasies des membranes séreuses : ces fris= sons peuvent ne se manifester qu'une seule fois , ou revenir à plusieurs reprises : quelquefois les extrémités sont froides : la fièvre est simplement symplomatique comme dans les autres phlegmasies. S'il n’est pas toujours facile de reconnaitre cette maladie. au moment de son invasion , parce que ses symplômes précurseurs présentent quelques variétés dans leur marche, qui est plus ou moins rapide ou sujelte à des irrégularités , il est impossible d'en méconnaitre l'existence lorsque ses symplômes caractéristiques se sont déclarés.
Alors surviennent les douleurs abdominales , tantôt générales, tantôt fixées à un seul point, ce qui est le plus ordinaire. Quelquefois elles s’annoncent tout de suite avec violence , tandis que d’autres fois elles ne prennent que peu à peu leur intensité. Lorsqu'une accouchée qui a éprouvé un frisson suivi de chaleur commence à sentir des douleurs au ventre , qu'il existe en même temps céphalalgie , soif ardente, anxiété , on doit craindre qu’elle ne soit atteinte de cette terrible maladie. La céphalalgie est plus ordi naire, plus violente lorsque la maladie est compliquée d’un embarras gastrique : cependant le médecin doit savoir qu'après des accouchemens longs et difhciles , les femmes se plaignent souvent d'une douleur générale ( de laboner ; qui rend tout mouvement, dans leur lit difficile el igant, quoique la fièvre ne survienne pas. Pour éviter de se tromper dans son diagnostique, il faut porter son altention sur le concours et l'ensemble des signes que présente celte maladie : les douleurs propres à cette maladie sont aiguës , déchirantes ; elles arrachent des cris à la malade; sou cri est aigu comme celui d’une personne qui n’oserait pas prendre sa respiration ; les douleurs sont fixes dans un point quelconque de l'abdomen , et augmentent par la pression sur cette partie. Les malades ne peuvent pas supporter le poids des couvertures ni l'application d’aucun topique. Ces douleurs sont presque toujours ac-
eompagnées d'une chaleur interne insupportable et d’une soif très-
vive ; les malades les rapportent à l'extérieur de l'abdomen, et leur vivacité les force de rester couchées sur le dos. Ces douleurs abdominales se font sentir tantôt dans l’un des hypochoudres ou dans. la région lombaire ; tantôt vers l'épigastre, l’ombilic ou la région hypogastrique : alors se remarquent la tension et le méléorisme du ventre ; dans quelques cas , il devient lout aussi volumineux que dans les derniers temps de la grossesse; parfois fluctuation plus ou moins manifeste. Lorsqu'il ÿ a un épanchement un peu considérable , la femme reste couchée plus volontiers sur le côté que sur le dos.
La respiration est courte, génée, costale ; les malades ceraignent de contracter le diaphragme , dont le refoulement en bas augmente considérablement les douleurs abdominales. Dés les premiers instans , les treits de la figure sent toujours altérés ; le visage est pâle, abattu ; il y a un sentiment de consternation et de désespoir; les facultés intellectuelles restent ordinairement intactes jusqu’au dernier moment dans la périlonite simple; les yeux sont inanimés et comme couverts d’un nuage, ainsi que lPavait fort bien observé Hippocrate; la face ; les traits sont grippés, pour se servir de l'expression consacrée par le professeur Corvisart à cet état particulier de la face.
« Par face grippée , traits grippés, on entend désigner , d’une » manière abrégée , un élat parliçulier de la face dans lequel les » traits semblent étre Lirés en haut et portés vers le front ; et le » trait qui s'étend en s’élargissant depuis l'angle interne de l'œil » jusqu’à la joue et sur la pommelte ; est liré en dedans et en » haut , vers la racine du nez. » Le fucies désigné sous le nom. de face grippée s’observe dans toutes les péritoniles aigues et chroniques ; il est presque particulier à ces maladies, où au moins on ne l’observe que dans les maladies des organes contenus dans labdomen : on peut consulter, à ce sujet, dans le Journal de Médecine , an 12, pag. 26-et suiv., un excellent Mémoire par M. Laennec , sur les inflammations du péritoine , et en parliculier sur celle qui a lieu à la suite de l'accouchement. Ilexiste prostration des forces , coucher en supination , impossibilité de se placer sur l’un des côtés ; les urines sont rouges, et rendues ordinairement avec cuisson et douleur ; il y a quelquefois constipation, mais ie plus souvent diarrhée ; il existe dans quelques occasions une toux rare , éourle, profonde , que les malades s'ef-
376 DES MALADIES forcent-de retenir, à cause des douleurs déchirantes que produit cette secousse. | |
Des nausées, des vomissemens opinâtres, se manifestent ordinairement dès les premiers instans ; il y a hoquet lorsque l’inflammalon a son siége dans la portion du péritoine qui se porte sur le diaphragme ; nausée si elle recouvre l'estomac; diarrhée si ce sont les intestins qu’elle tapisse, La fréquence du vomissement l'a fait regarder comme caractéristique : il n’est cependant pas particulier à la fièvre puerpérale; il se retrouve dans plusieurs autres maladies , comme l'hépatite, la néphrite , les fièvres méningogastriques. Il n'est aucun des symptômes dont je viens de parler qui, pris séparément, ne puisse apparlenir à une autre maladie ; mais pris collectivement el joints à ceux tirés du pouls, ils indiquent évidemment une phlegmasie du péritoine. Von ex uno signo , dit Hippocrate , sed ex concursu omniurr.
Si la fièvre puerpérale est simple, le pouls offre un caractère propre à celte phlegmasie du péritoine : il estserré, petit, concentré, comme les auteurs l'ont observé pour les inflammations du bas-ventre ; quand Je mal est violent, il devient si petit et si fréquent sur la fin , que l’on peut à peine compter les pulsations. Mais lorsque l'affection primitive vient à se compliquer avec une fièvre essentielle, le pouls varie suivant l’espèce de fièvre secondaire. L'état de la langue varie beaucoup : tantôt elle est humide , tantôt sèche , quelquefois jaunâtre, d'autres fois bru-
nâtre , suivant que la maladie est simple ou compliquée. Au dé-.
but la peau est sèche et chaude ; dans quelques cas elle se couvre d'une éruption miliaire que l'on ne doit pas regarder comme une crise, Vers la fin elle se couvre de sueur plus ou moins abondanie: on ne peut la regarder comme une crise salutaire qu'au-
tant qu’elle serait chaude , continue ;, et qu’elle serait accompa-
gnée de la rémission des douleurs et de la disparition de quelque symptôme grave. Mais si elle est froide , visqueuse et fétide, si elle disparaît et se renouvelle par intervalles, elle. est l'indice de la gravité de la maladie, ou de quelque complication fâcheuse. Les urines n’offrentaucunearactère particulier. Les lochies peuvent encore couler; mais, dans tous les cas , la sécrétion du lait est suspendue ou notablement diminuée. Cet affaissement des seins , la suppression des lochies, étant des phénomènes assez constans dans la fièvre puerpérale, ont été regardés comme pathogaomo-
Fr
niques par. plusieurs auteurs : cependant il est évident que l’on ne peut pas les considérer comme tels : ils ont lieu dans les autres maladies fébriles. Leake et White ont vu souvent que les mamelles restaient pleines de lait jusqu'à la mort. La sécrétion du Jait et l'écoulement des lochies ne se suppriment que par degrés, et parce que l'irritation portée sur un autre organe y attire une plus grande quantité de fluides , en les détournant de ceux où ils se seraient dirigés naturellement sans celte augmentation de sensibilité vers un autre point. { Duobus doloribus simul obortis, vehementior obscurat alierum. Hippocrate. ) La non sécrétion ou la disparition du lait sont seulement Peflet et non la cause matérielle de la fièvre puerpérale. Ge n’est que dans les cas de grande violence de l’inflammation, et lorsqu'elle doit étre promptement mortelle , que l’affaissement des mamelles , que la suppression du lait et des lochies ont lieu lout-a-coup ( Mercier. )
N'est-il pas évident que les symplômes sont absolument les mêmes que dans les péritonites qui surviendraient dans une autre circonstance , si l'on en excepte la rétention du lait et des lochies; en sorte que l’époque des couches fournit à la péritonite deux symptômes qui n’ont lieu que dans cette circonstance , mais qui ne doivent pas la faire regarder comme une espèce distinc'e? Supposons qu’une femme qui n’est pas accouchée depuis longtemps soit atteinte d’une péritonite dans une circonstance où elle est attaquée de flueurs blanches avec irritalion ou d’une vrate blennorrhagie : au moment de l'invasion de cette phlegmasie iocale ne verrait-on pas l'écoulement se supprimer ? Ne regarderait-on pas comme dénuée de fondement l'opinion de celui qui considérerait la suppression de cet écoulement comme la cause de la maladie fébrile, ou qui prétendrait qu'à raison de cette circonstance, la péritonite doit constituer une espèce distincte? S'il existait une suppuration à l’un des seins d’une femme qui vient à élre assaillie d’une péritonite, quoiqu’elle ne soit pas accouchée depuis peu, ne verrait-on pas l’ulcère se dessécher , comme on voit la sécrétion du lait cesser de s’opérer au moment où celte phlegmasie locale se manifeste ? Ce phénomène dépend, dans l’un comme dans l’autre cas, de ce que les humeurs sont détournées du lieu où elles s'étaient dirigées jusqu'alors, par
une irritalion plus forte qui s'élablil vers un aulre point.
Les exemples de pleurésie et de phthisie pulmonaire sont trèsfréquens à la suite des couches : cependant jusqu’à présent les médecins n'ont pas fait des espèces particulières des maladies de ce genre qui surviennent pendant les couches, quoiqu'il y ait, outre les sympiômes propres à ces affections , suppression du lait etdes lochies, comme dans la péritonite : on ne doit donc pas non plus. établir , à raison de ces deux circonstances , une espèce spéciale pour cette dernière affection.
Cette maladie se termine , du cinquième au quatorzième jour , par la guérison ou la mort : la mortest retardée si elle devient chronique ; le passage de la péritonite puerpérale de l’état aigu à l’état chronique est assez fréquent. On reconnaît que cette termipalson a eu lieu aux signes suivans : les symptômes propres à cette phlegmasie diminuent d'intensité , mais se prolongent bien au-delà du terme ordinaire ; l’abdomen reste douloureux au toucher, un peu plus volumineux : cependant il existe quelquefois des intervalles de calme qui font croire à la malade qu’elle est guérie. Les douleurs, les vomissemens se calment momentanément, mais ils se manifestent de temps à autre ; le dépérissement el la maigreur deviennent extrêmes ; une fièvre lente se déclare , et le marasme termine les jours de la malade. Il se manifeste quelquefois une hydropisie ascite avec engorgement et œdémalie des membres inférieurs. La guérison de la péritonite chro-: nique est très-rare. Dans quelques cas, la péritonite chroniques s’exaspère vers la fin par les seuls progrès du mal, et paraît prendre de nouveau un caractère aigu ; ce qui fait que les douleurs ses renouvellent avec une certaine violence. |
La femme peut être atteinte à la suite des couches d’une péritonite chronique qui n'ait pas été précédée d'une phlegmasie aiguë. Dans ce dernier cas, elle se manifeste d’une manière lente et insensible , et il est rare qu’on s’apercoive de son invasion. Ce n’est que par les questions que l’on adresse à la malade lorsqu'on est appelé pour la traiter que l’on peut remonter à l’époque de sa formation et de son développement , qui datent quelquefois de la fin de sa grossesse. Son diagnostique est obseur et difficile à élablir. Souvent la malade ne se plaint pas de la moindre douleur , el on ne s'aperçoit qu'il existe une sensibilité continue de l'abdomen que lorsqu'il est soumis à une pression ou qu'il est Cbranlé par une secousse, un exercice forcé, par l'éternuement ou une
toux violente. Il est cependant des cas où les malades ressentent une douleur fixe. La chaleur et la fréquence du pouls augmentent vers le soir ; la malade éprouve de la dyspnée et de la toux dans une position horizontale. Ces accidens doivent faire soupçonner un commencement d'épanchement dans le bas-ventre.
La résolution , qui est la seule terminaison heureuse, est fort
rare ; elle est annoncée par la diminution des douleurs abdominales et autres sympiômes , par la disparition des nausées et des vomissemens , du cinquième au dixième jour ; par le développement du pouls , qui devient souple et lent ; par la facilité de se coucher sur les côtés , par le rétablissement du lait et des lochies. Il se manifeste presque toujours une sueur abondante qui est critique. S’il survient des évacuations alvines , elles offrent dans leur odeur, qui est seulement fade et aïgre , dans leur consistance, qui est un peu liée , dans leur couleur d’un blanc jaunätre, des caractères très-différens, des selles symptomatiques qui ont souvent lieu lorsque la péritonite fait des progrès.
\ La maladie se termine par grangrène lorsque l’inflammation est très-vive. On peut prédire la mort, parce que la gangrène a eu lieu, quand le sentiment s’émousse, que les douleurs cessent tout-àcoup , que le ventre s’affaisse, quoique les évacuations supprimées ne se rétablissent pas. La prostralion des forces subsiste; le pouls est plus petit , concentré , intermittent.
La terminaison par suppuralion est une des plus fréquentes. On reconnait qu'il s'est formé une collection de fluides dans Pabdomen lorsque la fluctuation s’y fait sentir : le bas-ventre devient alors moins douloureux, moins tendu ; mais il reste toujours gonilé et comme boufle, pour se servir de l’expression de Doublet. Plusieurs auteurs ont regardé comme mortels les épanchemens qui se font dans la cavité abdominale : quoique très-dangereux , ils sont cependant susceptibles de guérison. Puzos cite, dans ses Mémoires sur les dépôts laiteux, cinq exemples où les malades qui en élaient alteintes ont guéri; il a obtenu la résolution par des bouillons apéritifs faits avec les deux chicorées, le cerfeuil et le cresson de fontaine. *
Une observation de Pujol , médecin à Castres ; deux consignées dans le premier Mémoire de Puzos, prouvent qu’on peut obtenir la guérison après l'ouverture d'un dépôt qui a son siége dans l'abdomen , soit qu'il s'ouvre spontanément, soit qu'on ait recours à
la paracentèse : peut-être n’a-t-on pas assez souvent recours à celle ponction, qui a eu des succès. M. Bonels , médecin à Barcelone , cite une observation dans laquelle un dépôt de l’abdomen paraît s'être terminé heureusement par une ouverture dans le canal intestinal. Van-Swiéten et Lebourgeois rapportent une observation pareille. Dans ces dépôts , il faut ramollir les tégumens par le moyen des cataplasmes, afin de faciliter l’ouverture spontanée du dépôt, ou en faire l'ouverture au plus tôt, et la plus petite possible : on doit soutenir les forces.
Indépendamment de ces collections purulentes qui succèdent à l’inflammation du péritoine , on voit chez plusieurs femmes, à la suite des couches, et pour l'ordinaire pendant la durée du premier mois qui suit l'accouchement , des dépôts se former dans la région des ligamens larges de lPutérus, et par suite de leur inflammation. Au début , on pourrait confondre cette phlegmasie avec celle des ovaires ou des tissus propres de l’utérus. La contiguité de ces parties fait qu'il est très-difficile d’en distinguer le siége précis. Une inflammation de cette espèce peut cependant se manifester à toute autre époque, mais plus rarement. Je l’ai vue se déclarer à la suite de contusions sur cette région. Elle s'annonce par une douleur pongitive dans un des côtés de la région hypogastrique. Ce côté se tend et présente l'aspect d’une boule. La malade se plaint d’abord d’un sentiment de chaleur ; mais les douleurs finissent par devenir très-aiguës , et elles s'étendent à là cuisse et à l’aîne du côté affecté. L’abdomen lui-même se développe et devient douloureux dans les environs. On doit combattre cette inflammation des ligamens larges , lorsqu'elle survient à la suite des couches, par des saignées , des demi-bains , par l'application de sangsues à l’abdomen et sur le siége de la tumeur , par des applications ou des embrocations émollientes ou huileuses.
Si , malgré l’emploi de ces moyens anti-phlogistiques, on n'obtient pas la résolution de l’engorgement inflammatoire, et qu'il se termine par suppuration , les chances sont différentes , suivant les rapports de la tumeur avec les parties circonvoisines. Si elle
fait saillie au dehors , on peut donner issue à la suppuration. On.
doit l'ouvrir dès que la fluctuation est sensible et que les tégumens sont œdémateux. L’incision doit être profonde pour atteindre le siése de la collection purulente. La terminaison est ordinairement heureuse. Mais si elle ne contracte point d'a Jhérences avec
les tégumens , les dangers sont plus ou moins grands suivant qu’elle s'ouvre dans une portion du conduit intestinal à laquelle elle ad= hérait , ou bien dans l’abdomen. Dans le premier cas, le pus est rendu par les selles, et la maladie peut encore se terminer heureusement. Pendant la durée de l’évacuation de la matière purulente , on soutient les forces par un régime analeptique et par usage des fortifians ; mais si le kyste s'ouvre dans l'abdomen, la ruplure occasione, pour l'ordinaire , une mort prompte.
On voit aussi quelquefois des dépôts qui se forment sur l’abdomen ou dans d’autres parties : c’est à tort que Grimaud les regarde comme toujours mortels : ces dépôts ne sont que secondaires et non primitifs ; ils peuvent survenir sans avoir élé précédés de la suppression des lochies et du lait : on en trouve la preuve dans l’observation que rapporte M. Chambon, dans son Traité des Maladies des femmes en couches, tom.1, pag. 111. Pour l’ordinaire , ces dépôts externes ne sont pas dangereux , et suivent la même marche, demandent le même traitement que ceux qui surviennent à la suite des autres maladies aiguës. Dès que la fluctuation est manifeste , il faut ouvrir ces dépôts promptement pour prévenir les fusées dans les parties environnantes.
Le phénomène de l’épanchement dans l'abdomen , sur lequel les auteurs ont tant insisté, parce qu’ils ont cru. qu’il devenait une preuve non équivoque d'une mélastase laiteuse sur cette partie, à laquelle ils attribuent la cause de la fièvre puerpérale, n’est pas moins illusoire. Si l’épanchement que l'on trouve dans l'abdomen devait être regardé comme le produit de la métastase du lait , s’il devait ses apparences à cette matière, il ne se remarquerait que dans le seul cas de fièvre puerpérale : or, on l'observe avec les mêmes apparences et la même nature dans beaucoup d’autres maladies que le professeur Pinel a réunies, avec raison , sous la dénomination générale de péritonite , dans sa seconde édition. Si l’on compare les observations anatomiques données par les auteurs sur les effets de la fièvre puerpérale , avec ce qu'apprend l’ouverture des cadavres à la suite de péritonite aigue , on voit que , dans l’un et dans l’autre cas, on trouve dans l'abdomen des collections séreuses , purulentes, qui varient dans leur couleur, leur consistance, et offrent comme des débris de membranes , des flocons blanchâtres qui ont été pris pour du lait caillé, et qui ne sont que de l’albumine à divers degrés de con-
sistance. Dans les deux cas , si l’inflammation du péritoine passe à l'état de gangrène, le pus est grisâire , fétide ; la membrane est noire et se déchire facilement : dans lun et l’autre cas, au lieu d’une sérosité lactescente , on voit quelquefois se former de fausses membranes très-épaisses qui unissent les intestins les uns aux auires.
Walter, qui a ouvert plus de cinq mille cinq cents cadavres d’individus morts de péritonile, a toujours trouvé la plus grande ressemblance entre le liquide épanché dans l'abdomen et celui que l’on trouve dans celte même cavité chez les femmes attaquées de fièvre puerpérale. Il traite d'idée facétieuse l'opinion des médecins français qui l’attribuent à la métastase laiteuse, qui voient dans l'abdomen ou la poitrine du lait caillé attaché à la surface des intestins ou de la plèvre.
Des ouvertures de cadavres faites par M. Richerand, à Phôpital de la Charité, et relatées par le docteur Alibert, dans Ja iraduclion de l'ouvrage de Pasta sur les pertes de sang, prouvent aussi que l’on trouve des épanchemens semblables chez des hommes morts d’inflammation du bas-ventre à la suite de quelque opération , comme celle d’une hernie étranglée, de la taille, et dont la matière a la ressemblance la plus parfaite avec celle que l’on trouve dans l'abdomen des femmes mortes en couches, Dès que l’on trouve hors des couches des épanchemens semblables à La suite d’inflammation du bas-ventre, il est prouvé, pour celui qui examine sans prévention, que, dans l'un et l’autre cas, l'épanchement est le produit de fluides albumineux fournis par le péritoine, Le péritoine, qui tapisse toute la cavité abdominale, est une membrane séreuse : or, un des principaux caractères des phlegmasies des membranes séreuses est de se terminer par une exsudation qui a l'apparence de lait coagulé : peut-être hors des couches les épanchemens sont-ils moins considérables , parce que la partie lymphatique est moins abondante. Serait-il étonnant que ces fluides de nature albumineuse contenus dans. : l'abdomen , qui en ont imposé aux anciens praticiens par leur aspect , prissent une nature parliculière , puisque la lyniphe a acquis des qualités particulières, reconnaissables par un grand nombre de phénomènes appartenant au temps de la grossesse et des couches , qui, comme je l'ai dit ailleurs, paraissent s'établir pour subvenir à la sécrétion et à la formation du lait ? Aussi Les mé-
decins français qui ont le plus contribué à accréditer Popinion de Willis sur la métastase laiteuse, comme Antoine de Jussieu (Hé. motres de l’Acad. des Sciences, ann. 1746), Puzos , Doublet, en rapportant qu'ils ont trouvé une sérosité laiteuse, des morceaux blancs , fermes comme du lait caillé, dans le bas-ventre , la poitrine etle cerveau des femmes mortes,en couches, font néanmoins mention que tantôt l'estomac, les intestins ; tantôt la matrice, etc. , étaient enflammés : ce qui explique la couleur de cet épanchement sans avoir recours au lait.
Ce qu’on prend pour du lait coagulé n'est autre chose qu’une matière purulente rejetée par voie d'exhalation: on ne trouve ni ulcération ni érosion dans le péritoine qui a fournila suppuration.
Quoique la matière épanchée dans l'abdomen d’une femme morte de fièvre puerpérale ait quelqu'apparence grossière par son aspect avec du pelit-lait, du caillé, l'analyse chimique démontre que sa composition est la même que celle de la matière que l’on trouve chez des hommes, et que c'est toujours l’albumine qui en fait la base, comme s’en est assuré M. Dupuytren, et qu’elle n’a aucune ressemblance, par ses produits , avec le lait coagulé.
M. Déserin ayant cherché, ainsi que l'avait déjà fait M. Dupuytren, à s'assurer, par l'analyse, de la nature du liquide lactescent contenu dans l'abdomen de femmes mortes à la suite des couches , et si, comme le pensent quelques médecins , il contenait de la matière laiteuse , et si les réactifs indiquaient la présence de la matière caséeuse, se procura cinq onces de celte sérosilé laiteuse. Abandonnée au repos , elle s’est séparée en de:x parties inégales : il se forma un précipité blanchâtre, trouble, qui en était la partie la plus abondante; l’autre partie était liquide , et tenait suspendue dans son centre une matière blanche et opaque: le tout ayant été jeté sur un filire, il resta dessus une matière blanche et épaisse.
Le liquide obtenu par cette opération ayant été soumis à l’acion du feu, de l’alcohol, des acides , il se forma un précipité; ce qui annonce la présence de l’albumine.
Une partie du liquide ayant été traitée par le tannin, le pré cipité a élé extrêmement abondant : le liquide a verdi le sirop de violette; ce qui indique qu’il était alcalin.
M. Déserin, pour s'assurer si la matière restée sur le filtre contenait une partie caséeuse, la traita par l’'ammoniaque, après
lavoir bien lavée. En effet, l’on sait que la matière caséeuse coagulée par l'acide sulfurique se dissout dans lammoniaque, tandis que la matière albumineuse, coagulée par le méme moyen, ne se dissout pas sensiblement. Il mit donc cette matière, que
Pon prend pour du lait caillé, digérer pendant dix - huit heures”
dans l'ammoniaque : elle n’éprouva pas dans cette expérience une dissolution sensible , et elle se comporta comme lalbumine,
et fournit les mêmes produits par l’évaporation : c’est donc à
tort que l’on a regardé cetie matière comme laiteuse, puisque l’analyse tend à prouver le contraire.
Il y a donc similitude parfaite entre la fièvre puerpérale et law péritonite, puisque , pendant la vie, les symptômes sont Les mé-" mes , el qu'après la mort l’ouverture des cadavres offre les mémes
résuliats.
Quelques auteurs assurent que la matière de l’épanchement fournie par la péritonite puerpérale offre quelquefois des qualités délétères. M. le professeur Chaussier assure avoir vu l’inoculation de cette matière downer lieu aux maladies les plus terribles chez les élèves qui s’étaieut fait des coupures avec leur scalpel en ouvrant l'abdomen des femmes mortes de cette maladie. Il est probable que cette liqueur n'offre des caractères délétères et contagieux que lorsqu'elle acquiert une altération putride ou gangréneuse , ou bien lorsque la périlonite s’est compliquée de typhus. On ne saurait trop rappeler aux élèves cette remarque pour qu'ils prennent des précautions pour éviter de semblables accidens.
Doublet convient que quelquefois il existe une inflammation plus ou moins étendue dans le canal intestinal ; mais il soutient
qu’elle est secondaire, c’est-à-dire, produite par la métastase lai- !
teuse , et non pas primitive. Si les parties n'étaient pas déjà dans une disposition maladive produite par la grossesse et l’accouchement , le lait, qui est la nourriture de l’enfant , pourrait se porter dans le sang sans causer aucun désordre dans la constitution de la femme : souvent il est absorbé sans donner de signes de sa présence. Quoiqu'il soit dificile de distinguer une affection primitive de celle qui est secondaire , cependant la série des symptômes qui se développent pendant la maladie me semble prouver que la périlonite est souvent la maladie primitive, et la cause immédiate de tous les désordres et de l’épanchement que l’on rencontre dans l'abdomen.
M. Ulliac de Rennes s’est efforcé, dans une dissertation soutenue à l’École de Médecine de Paris, de présenter sous un jour favorable l'opinion de Doublet, qui regarde l'inflammation que l’on trouve vers l'abdomen seulement comme secondaire : il admet , à la vérité, que l’autopsie cadavérique a fait voir que le péritoine est le siége de cette maladie, qu’elle apprend qu’il existe des apparences d’inflammation dans quelques points de celte membrane ; il convient même qu’elle paraît prouvée par l’épanchement purulent que l’on trouve dans l'abdomen, par les taches gangréneuses que l’on y remarque ; et par les adhérences que contraclent les viscères entre eux ; mais il ne laisse pas pour cela de soutenir que la péritonite n’est pas lPaffection primitive, c’est-à-dire, la cause immédiate et première de la fièvre et de tous les accidens, mais qu’elle est seulement secondaire, et un effet de la diminution des forces vitales. Il s’est proposé le probléme suivant à résoudre : « déterminer si, dans cette maladie, l’état » pathologique de l'abdomen est symptomatique , ou s’il est la » cause primitive des accidens dont l’ensemble constitue la fièvre » puerpérale. » Il fait tous ses eflorts pour prouver que la douleur et la série des phénomènes qui se manifestent pendant la vie ne sont pas le produit de la phlegmasie du péritoine , quoique les médecins qui fixent leur attention sur ces douleurs aient cru qu’elles reconnaissaient essentiellement pour cause cette phlegmasie. Il pense, avec Stoll et Selle, que la douleur qui accompagne la fièvre puerpérale est purement spasmodique : elle accompagne, dit-il , toujours cette fièvre ; elle en fait le caractère distinctif, quoiqu'il n’y ait pas toujours phlegmasie. L’épanchement purulent que l’on trouve dans l’abdomen aprèsla mort peut avoir lieu sans qu’il existe inflammation de la membrane séreuse qui tapisse celte cavité. Il pense qu’il n’y a point de véritable phlegmasie, et que les taches pourprées et gangréneuses sont uniquement, dans la fièvre puerpérale, comme dans les fièvres adynamiques, où elles sont si communes, le résultat de la diminution des forces de la vie.
Je ne répondrai dans ce moment qu’au premier chef de cette asserlion ; lorsque j'examinerai, en trailant des complications, si l’on doit considérer la fièvre puerpérale comme une fièvre adynamique , ainsi que le veulent quelques auteurs, je ferai voir que l’on-ne trouve point dans les fièvres adynamiques simples de
taches gangréneuses ni d’épanchement purulent. Si la collection de fluide qui se fait dans l’abdomen, à la suite de la fièvre puerpérale, était purement lymphatique , on pourrait, avec l’auteur, Pattribuer à une diminution dans les forces toniques du péritoine, au défaut de rapport entre l’exhalation et la faculté absorbante; : mais-lautopsie apprend qu’elle présente tous les caractères des épanchémens purulens.
La douleur, dit-il, est le phénomène Île plus frappant de toute inflammation interne ; et celui qui s'annonce le premier : par conséquent, si 1 péritoniie était idiopathique et la maladie primitive; ladouleur serait le symptôme qui devrait se présenter le premier dans cette maladie ; la fièvre et les autres symptômes ne devraient se déclarer que consécutivement à l'affection primitive : cependant, dit l’auteur, plusieurs exemples apprennent que la fièvre et les autres symptômes de la maladie précèdent assez souvent la douleur. Il est faux que la douleur, qui produirait une sensation analogue à celle qui résulterait de l’action du feu soit toujours le premier phénomène qui s’annonce dans toute inflammation interne ; les frissons et une chaleur plus ou moins intense sont les premiers symplômes que l’on observe dans toutes les phlegmasies des membranes séreuses , quoique l’on convienne que la fièvre soit secondaire de l'état inflammatoire ; c’est ce que lon peut remarquer chaque jour au début de toutes les pleurésies,
On ne peut pas regarder la douleur qui accompagne la fièvre puerpérale comme purement spasmodique et comme un effet de la concentration de la sensibilité, ni considérer comme nerveux les symptôimes qui sont propres à la fièvre des accouchées et qui en font le caractère distincuf, et encore moins soutenir que c'est la douleur qui empêche de reconnaitre l'adynamie. Je erois , avee le savant auteur de la Nosographie philosophique , que lon doit établir cette règle générale : « que toute douleur sans symptôme » fébrile tient à une lésion de la sensibilité ou à une aflection » nerveuse; que celle, au contraire, qui est accompagnée de » fièvre tient à un état inflammatoire. »
Pour attribuer à l'inflammation, disent Doublet, Selle et les autres partisans de la métastase laiteuse, l’épanchement purulent et de nature laiteuse, les fragmens solides que l’on trouve das l'abdomen , elle devrait être constante ; il devrait y avoir une proportion entre la quantité du liquide épanché et l'étendue de lin-
flammation (1) : or, on trouve cet épanchement dans les fièvres puerpérales sans qu'on ait observé dans l'abdomen aucun signe d’inflimmation : lorsqu'elle existe , elle n’est pas en raison direcie de la matière épanchée ; d’où ils concluent qu'il ne doit pas être attribué à linflammation , mais à la métlastase laiteuse , qui est d’ailleurs indiquée par les urines laiteuses, les sueurs de méme nature que décèle une odeur aigre , par une diarrhée laiteuse. On ne peut pas reconnaître une humeur laiteuse dans la matière de ces excrélions : les urines n'ont-elles pas cette couleur lactescente dans le croup? Le 13 prairial an 10 , madame... rendit, quelque temps après ses couches, des urines blanches comme du lait. On pouvait d'autant mieux soupçonner pour cause de celte couleur blanchâtre le lait, que les lochies ne coulaient pas convenablement. Ces urines ayant été confiées à l’analyse, ne présentèrent pas de matière caséeuse. On n’a trouvé non plus aucun des principes constitulifs du lait de la femme dans les urines que leur couleur et leur opacité avaient fait considérer comme laiteuses, et qui ont été analysées par M. Chatelain, pharmacien à Brest, par M. Caballe, pharmacien à Paris. Doublet a répondu que si les chimistes n’ÿ reconnaissaient plus les qualités sensibles du lait, « c’est parce que cette humeur portée dans le » torrent de la eireulation, et ensuite poussée à la filière des » reins, à dû subir une décomposition qui change toutes ses » qualités apparentes (2). » L'odeur aigre n’est pas l'indice de la
. (x) Il n’est pas certain , comme l’observe avec raison Reïl, dans sa nouyelle Théorie sur les métastases de matières morbifiques , spécialement sur les métastases laiteuses , qu’il ÿ ait un rapport entre la quantité de la matière sécrétée et Le degré de l’inflammation : ne voit-on pas une inflammation catarrhale assez légère donner lieu à une sécrétion abondante de maüère ?
(2)On lit dans les Annales de Chimie, n° 163 , cahier de messidor an xrir, p- 64, qu'une jeune femme de vingt-six ans environ , veuve depuis plusieurs années , se portant bien et n’ayant jamais eu de maladie laïteuse, rendait, depuis son veuvage , des urines blanches comme du lait , d’une odeur et d’une saveur à-peu-près les mêmes que celles de lPurine ordinaire , quoique les mamelles ne continssent aucun atome de lait. Quoiqu'il soit certain qu'il ne peut pas y avoir eu detransport du lait dans ce cas singulier , les expériences faites sur cette urine ont prouvé qu’elle devait sa couleur ou son opacité lai teuse à la matière caséeuse pure , tenue en dissolution dans cette liqueur $ d'où je crois être autorisé à conclure que, lors même que l’on trouverait
288 DES MALADIÉS
présence du lait. Les enfans rachitiques , ceux atteints du cars reau, répandent toujours pendant leurs maladies une odeur acide, Cette même odeur se montre chez les goutteux , dans les fièvres muqueuses.
ILest vrai qu'à l'ouverture des cadavres, le péritoine offre peu de rougeur , si la mort arrive le quatrième, cinquième ou sixième jour ; en sorte que l’on serait tenté de croire qu’il n’y avait point d'inflammation de cette membrane. Les phénomènes patholo- ! giques qui on! précédé et qui sont propres à celte affection prouvent cependant qu’elle a existé; si on ne l’aperçoit pas après la mort, c'est que la rougeur, qui était superficielle, disparaît , comme on le voit pour un érysipèle superficiel, pour l’éruption de la rougeole, de la scarlatine, à l'instant de la mort. Ne voit-on pas également le météorisme du ventre disparaître après la mort? Ce phénomène dépend de ce qu’à l'instant où la malade périt, le sang s'échappe par les vaisseaux collatéraux, parce que l'irritation qui le retenait dans les parties enflammées cesse. Les intesüns ne sont pas agglomérés quand la mort arrive dans les premiers jours de l'invasion de la périlonite, ou, s'ils le sont, il est très-facile de les séparer , parce que la matière qui les unit a peu de consistance.
Si la malade ne périt qu'après le douzième , quinzième ou vingl- : tième jour, le péritoine est loujours très-rouge dans une partie de son étendue ; les intestins offrent des adhérences beaucoup plus nombreuses et plus fortes. Si l’inflammation du péritoine s’est terminée par la chronicilé, on trouve le péritoine injecté, plus épais, parsemé de granulations pisiformes : l’agglutination des intestins est plus générale et les adhérences beaucoup plus fortes ;ils sont quelquefois réunis comme en bloc. Quoique dans l'origine inflammation du périloine soit étrangère et indépendante des organes subjacens , il est rare cependant qu’elle passe à l’état chronique sans se propager plus ou moins aux tissus voisins. La portion qui recouvre la matrice n'offre pas plus souvent des traces de rougeur que les autres, L’inflammation n’attaque, pour l'ordinaire , que certains points de celte membrane; mais elle ne
s'étend pas par préférence sur une région plutôt que sur une autre. RE une matière caséeuse dans les urines de quelques femmes en couches , ce
’ A . 1 . , phénomène ne prouverait pas d’une manière péremptoire que sa Presence doit être attribuée à une métastase du lait.
Traitement de la Péritonite puerpérale.
Le prognostic de la péritonite est toujours fâcheux , lors même qu’elle est sans complication; le danger est proportionné à l’intensilé des douleurs , à la tension de l’abdomen , à la violence des symptômes, et surtout au genre de fièvre qui complique cette phlegmasie. L'état de susceptibilité où se trouve la femme, limportance des organes affectés , rendent toujours cette maladie trèsdangereuse; elle parcourt ses périodes avec la plus grande rapidité : aussi doit-on employer de suite les remèdes les plus énergiques adaptés à la nature de la maladie.
Il est peu de maladies dont le traitement soit si difficile et plus propre à distinguer le médecin instruit de l’ignorant. L'on ne peut pas employer les mêmes moyens dans tous les cas; 1l faut avoir égard aux différentes périodes de la maladie, à ses variétés et à ses complications. Avant de rien entreprendre, le médecin doit commencer par s'assurer si elle est simple ou compliquée; la méthode qui convient dans le cas de simplicité doit étre combinée avec d’autres , suivant l’espèce de complication, pour être avantageuse : ce qui explique pourquoi les auteurs citent des exemples de succès quoiqu'ils aient employé des traitemens ditférens. L'expérience apprend à ne pas accorder trop de confiance aux remèdes.
Dans son état de simplicité, la méthode curative ne doit pas s'éloigner de celle suivie dans le traitement des phlegmasies des membranes séreuses : on doit employer les fomentations émollientes, les bains, les lavemens, que l’on peut rendre légèrement narcoliques , en ajoutant un peu de tête de pavot. On doit donner les lavemens par le pied du lit, parce que les malades ne peuvent se placer sur les côtés sans souffrir cruellement. I! faut prendre les bains dans le lieu même pour qu'ils soient avantageux, et de manière que les femmes ne soient pas exposées à lPimpression du froid en entrant et en sortant; les femmes doivent, en outre, étre étendues dans leur baignoire comme dans leur lit : les mouveinens nécessaires pour mettre la femme dans le bain augmentant les douleurs, font qu'on ÿ a rarement recours, et le font méme rejeter par Delaroche. Au moment de l'invasion de la maladie, et surtout pendant la période du froid, il est trés-utile de réchauffer les extrémités inférieures au moyen d’un cata-
plasme sinapisé, composé avec deux tiers de farine de graine de lin, et un tiers de farine de moutarde; ce moyen est très-propre à calmer ou à dissiper le spasme, que Barthez regarde comme l'élément de toute fluxion , à raison de la grande sympathie qui existe entre les organes abdominaux et les extrémités inférieures, et à déterminer une sorte de révulsion. Dans ce moment Popium, : donné à doses refractées , ne conviendra-t-il pas pour détruirele spasme qui tend à appeler les fluides vers le point où il est fixé, et à y développer de la sensibilité? Tous ces moyens sont d’un faible secours contre une maladie aussi grave.
Hulme, Leake, Delaroche, qui ont considéré cette maladie comme inflammatoire, conseillent la saignée: si elle est le premier des moyens curatifs, il n’est pas indifférent de faire une saignée générale ou locale. La saignée générale a été ordinairement peu avantageuse; et si elle est répétée, elle dispose les femmes à contracter une fièvre adynamique. On ne doit saigner que les femmes sanguines et pléthoriques , lorsque la maladie est éminemment inflammatoire, et seulement dans les vingt-quatre premières heures après l'invasion de la maladie. Lorsqu'on se décide pour la saignée générale, celle du bras, selon les auteurs, est la plus convenable, parce qu'on se propose moins de rappeler les lochies, que d'éviter ou de modérer l’inflammation ou lirritation qui existe vers l’abdomen.
On peut appliquer, avec plus d'avantage, jusqu’à trente ou quarante sangsues sur l'abdomen, ou à la vulve, ou à l’anus , pour rappeler les lochies. Quand il n’y a point de contre-indication, il faut employer sur-le-chanp un plus grand nombre de sanssues que ne le font ordinairement la plupart des praticiens. Il faut, pour ainsi dire, anéantir par la saignée la maladie dans son origine. Si on se borne à pallier les symptômes, on lui donne une nouvelle activité. À la Maternité, M. Chaussier emploie avee beaucoup de succès la saignée, et il porte le prognostie le plus ficheux lorsque la faiblesse de la femme empéche d'y recourir. Mais pour qu’elle soit utile, il faut qu'elle soit abondante , et employée avant la fin du premier jour. M. Legouais fait à ce sujet une remarque très-juste : c’est que la faiblesse générale de l'économie, loin de garantir de cette phlegmasie, y dispose plutôt, ainsi qu’on l’observe pour celle de divers autres organes. On voit tous les jours ; à la suite de maladies longues et graves, se dé-
velopper des inflammations dans quelques parties du corps. La saignée locale doit être préférée : 1° elle affaiblit moins ; 2°. elle tire le sang des vaisseaux qui sont gorgés ; 3°. en changeant le mode de sensibilité, elle peut rappeler sur les organes de la génération l'irritation fixée sur les viscères du bas-ventre. Lorsque la maladie est formée , il est souvent plus utile de les placer à l'anus qu’à la vulve : par là on dégorge plus directement le système capillaire abdominal.
Doulcet a mis en vogue les émétiques dans le traitement de la fièvre puerpérale : employés avant lui par les médecins, soit étrangers, soit français, ils avaient échoué. Doulcet s'étant trouvé présent au moment même où une femme nouvellement accouchée ressentit les premières atteintes de la maladie, ordonna sur-lechamp quinze grains d’ipécacuanha en deux doses. Les évacuations ayant produit une diminution notable des symptômes, le méme vomitif fui réitéré le lendemain , et la malade fut sauvée. Encouragé par ce succès, il fit successivement administrer le méme remède à deux cents femmes, et parvint à les sauver: Pendant quatre mois que dura l'épidémie, cinq ou six femmes seulement qui avaient refusé le vomituif succombèrent.
Voici en quoi consistait la méthode de Doulcet, et quelles sont les précautions nécessaires pour en assurer le succès, comme on le voit dans le Rapport fait, par ordre du Gouvernement, par la Société royale de Médecine, sur un Mémoire rédigé , en 1782 , par MM. Déjean , Majault, Danié-Montabourge , Solier, Mallet, Duhaume et Philippe, médecins de l'Hôtel-Dieu , contenant la méthode employée par feu M. Doulcet dans la maladie connue sous le nom de fièvre puerpérale. Cette méthode, établie à lHôtel-Dieu , consistait à saisir le moment de l'invasion, à ne pas laisser Le temps à l’engorgement de se former tout-àfait , et à donner , sans perdre un instant, quinze grains d’ipé: cacuanha en deux doses à une heure et demie de disiance, à quelque heure du jour ou de la nuit que les preniiers symptômes se fissent apercevoir. On répétait plusieurs lois ce vomitif, suivant l’opiniâtrelé des symptômes; on soutebail son action par l'usage d’une potion huileuse , avec addition de deux grains d’oxide d’antimoine sulfuré rouge (kermès); on donnait pour boisson une eau de graine de lin édulcorée avec le sirop de guimauve,
« C'est dans le choix du moment que consiste l’eflicaciié de
02. DES MALADIFS » ceite méthode : passé les premières heures, il est rare que l'i-. » pécacuanha ail un succès aussi complet. »
Cette méthode de Doulcet ayant fait époque en médecine, ayant eu des succès , ‘mais qui ne se son! pas soutenus , il me paraît important de faire connaître la eause de cette diversité d’ellets. Si Fipécacuanha a été préconisé, si les vomitifs sont souvent indiqués dans la fièvre puerpérale , c’est que cette maladie est le plus souvent décidée par une affection gastrique, qui exige ordinairement dans son début l'usage des émétiques, ou bien que, dans ce cas , la maladie n’était que simulée par l’appareil des symptômes gastriques. C’est à cette circonstance , qui n'a pas toujours lieu , que me paraissent dus les succès de la méthode de Doulcet, qui ne convient qu’à ce cas. Quand Ja péritonile est la maladie primitive, et qu'elle est déjà formée, sion donne levomitif, les symptômes augmentent d'intensité.
Quand on le donne au commencement de la maladie, outre qu'il débarrasse les premières voies, ne peut-il pas dissiper le spasme de la surface du corps, y appeler les humeurs , opérer, par la secousse qu’il produit, une révulsion utile de la sensibilité , et répandre et distribuer uniformément les mouvemens sur tous les points de la masse du corps? Ilest des praticiens qui pensent que « l'irritation que produit le vomissement sur l’estomac peut » détourner celle portée sur le péritoine , puisque cet organe a » avec lui et un grand nombre d’autres des relations sympathi- > ques, comme le prouvent les nausées, les vomissemens qui ont » lieu dans cette maladie et dans plusieurs autres (1). »
Doulcet , et beaucoup d’autres auteurs d’après lui, guidés par .ces apparences trompeuses et par les effets avantageux des émé- - tiques dans la fièvre puerpérale, ont cru voir la cause et la source de tous les phénomènes qu'ils observaient dans cette maladie, dans l'embarras gastrique; qui , lorsqu'il existe , n'en est qu'une complication. Ces praticiens, guidés par l'observation, s’aperçurent qu’en donnant l’émélique , ils diminuaient l'intensité de la maladie ; mais ils ne virent ici que l'évacuation des saburres, et ne
(1) On concevra les bons effets des vomitifs dans le début de la péritonite simple et primitive, si l'expérience vient à confirmer l'efficacité da tartre antimonié de potasse, du kermès , donnés à un demi-gros, dans le traitement de la péripneumonie, d’après la méthode de Razori. M. Laennec, qui a expérimenté cette méthode, cite des faits qui lui sont favorables.
DÉS FEMMES EN COUCHES. 393 compièrent pour rien firtilation qu'il produisait sur l'estomac. Mais il est évident que l'évacuation de la saburre n’est pas la seule cause du soulagement opéré. On peut dire de la fièvre puerpérale ce que Desault, ce grand observateur , avait reconnu pour les plaies de tête ; savoir : que lirritalion était pour heaucoup dans la guérison , puisque l'émétique améliore les symptômes , quoiqu'il ne produise aucune évacuation.
Dans le rapport fait par la Société royale de Médecine sur la méthode de Doulcet, on observe que la guérison s'opère sans que la révolution du lait ait lieu, et quoique les seins ne se gonflent pas ; ce qui mérite attention, et infirme l'opinion de ceux qui trouvent la cause de la maladie dans une métastase laiteuse.
Pour arréter les progrès de celte maladie dans son principe, on peut encore employer lous les moyens qui, en agissant comme irritans sur une partie voisine, pourront , avant que l'inflammation soit fixée , produire le déplacement de la sensibilité ou la modifier : c'est ainsi qu’agissent la succion et le vésicatoite sur le bas-ventre. Si la portion du péritoine qui tapisse les enveloppes abdominales était affectée , ils seraient trop près du siége du mal. M. Hufeland conseille d'appliquer, lorsque la tuméfaction de labdomen est considérable , des cataplasmes froids : Van-Swieten et Sarcone disent s'être servis avec beaucoup de succès de linges trempés dans l'eau froide ou à la glace. Ces applications seraient aussi dangereuses dans le météorisme propre à la péritonite qu'elles sont utiles dans celui des fièvres putrides. Employées pendant la période inflammatoire, elles pourraient développer la gangrène. Les purgatifs , les lavemens stimulans , par Virritation qu'ils produisent sur une grande surface ; et par l’abondante sécrétion qu’ils déterminent, ont aussi paru propres à produire cette révulsion : ils me paraissent dangereux. Mais si l’on doit repousser les purgatifs actifs , des boissons légèrement laxatives peuvent étre très-convenables pour vaincre la constipation, qui est souvent très-opiniâtre dans celte maladie. On doit préférer l'huile de ricin et la manne. Les lavemens huileux et laxatifs peuvent remplacer et seconder ces boissons. M. Legouais ; qui a fait connaître la pratique de M. Chaussier à l’hospice de la Maternité, dans une-dissertation qui a pour titre : Réflexions et Observations sur l'emploi des saignées et des purgaufs dans le traitement de la fièvre puerpérale, observe que ce professeur associe à la saignée
les purgatifs lorsqu'il existe une constipation opiniâtre. Il assure . que chaque selle procure un soulagement, momentané, il est. vrai, mais réel. Il a été conduit naturellement à employer cette méthode par Pobservation suivante, qui l'asingulièrement frappé, et à laquelle il a apporté une très-grande attention. Il a été té: moin que : « si toutes les femmes qui, dans les premiers jours. de la maladie, sont naturellement ou par les secours de Part, exemptes de constipation, n’échappent pas également aux dangers de la péritonite, du moins la très-grande majorité de celles qui guérissent est comprise dans la catégorie des malades chez lesquelles ce symptôme effrayant de la constipation ne s’est pas | manifesté , ou du moins a pu être surmonté par les moyens que l’on a mis en usage à cet effet. » M. Legouais attribue le succès de la méthode de Doulcet , non pas aux vomissemens qu’il déterminait par l'administration de lipécacuanha , mais à l’abondance des selles que produisait la potion laxative composée avec le kermèés et l’huile d'amandes douces qu’il faisait prendre dès le début de la maladie. Ce qui peut enhardir dans l'emploi des laxatifs, c’est que chez les femmes mortes de cette maladie , la membrane muqueuse de l’estomac et des intestins est intacte , et n'offre au: . cune trace de phlogose. Le purgalif iminoratif qui parait le plus convenable à M. Chaussier , et auquel il a recours en même temps qu’il emploi les saignées , consiste en un mélange d’huile de ricin et de sirop de chicorée composé , ou de rhubarbe. Il fait d’a-. bord prendre à la femme une ou deux cuillerées de ce mélange, puis ôn continue d'en donner une toutes les heures , jusqu’à ce que l'effet laxatif soit produit. Si l'huile de ricin répugne à la malade, il remplace cette préparation par un mélange d’huile d'amandes douces et desirop de fleurs de pêcher. Gordon et Hey donnent le mercure doux pour combattre celle constipation. Les laxatifs ne sont utiles, ainsi que les saignées, que durant la première période. Quand il existe une diarrhée modérée au début de la maladie, on ne doit rien faire pour l’arréter ; on ne doit employer contre celle qui est excessive que les lavemens émolliens , les boissons mucilagineuses , et quelques légers opiacés.
Delaroche regarde les vésicatoires comme nuisibles. Les vésicaloires portant spécialement leur action sur le système sensitif, me paraissent très-convenables pour déplacer la sensibilité et appeler une plus grande quantité de fluides sur la partie sur la-
quelle ils sont appliqués. On sait que , placés au bras, ils arrêtent Phémoptysie et lhématémèse : peut-être jusqu’à présent les a-t-on employés trop tard ; ils ont souvent fait dégénérer l'inflammation en chronique , et retardé la mort : appliqués plus tôt , ils auraient pu favoriser la résolution en diminuant la somme d'irritabilité qui Pourrait se concentrer sur la partie affectée.
Les auteurs qui ont attribué l'affection locale de Fabdomen, qui fait le caractère distinctif de la fièvre puerpérale , à une métastase laiteuse, ont recommandé, dans son traitement , les antilaiteux , dans lesquels ils ont confiance. Dans ces derniers temps, deux praticiens , MM. Guinot , et Dubosc de la Roberdière, médecin à Vire, ont fixé de nouveau l'atitention des médecins sur l'emploi du carbonate de potasse dans le traitement, de la fièvre puerpérale et de toutes maladies qu'on est dans lnsage de regarder comme laiteuses : ils donnent ce sel depuis dix jusqu à trentesix grains par jour. J’ai déjà remarqué, dans une autre occasion voy. pag. 891, tom. ur), que les observations de ces médecins me paraissent insufhisantes pour prouver les eflets salutaires du carbonate de potasse dans la fièvre puerpérale, parce que, dans lous les cas, il a été employé avec beaucoup d'autres remèdes, comme sanosues à la vulve , vésicatoires.
La lactation est peut-étre le meilleur moyen pour prévenir la fièvre puerpérale ou pour la guérir. La bouche d’un enfant réussit bien plus souvent à solliciter cette excrétion que tous les moyens mécaniques usités ; mais la succion serait dangereuse pour lui. Si les passions altèrent le lait, comme l'ont prouvé MM. Deveux st Parmentier , des maladies graves produiraient encore plus d'alération. Il faut traire la femme ou, encore mieux, recourir à des chiens nouveau nés de grosse espèce. Levret assure qu'il en a vu périr pour avoir tété le lait d’une accouchée qui était malade.
Mais , en pareil cas, la succion peut être utile, quoique le lait ne joue pas le rôle principal dans la maladie. On peut aisément expliquer pourquoi les femmes qui ont des dépôts au sein ne meurent pas; pourquoi les dépôts extérieurs sont souvent une crise de cette maladie : c'est que l’inflammation des rmamelles ou des autres parties a opéré la révulsion de celle de l'organe affecté ; mais elle ne réussit pas toujours ;, parce qu’il arrive que Pirritaion que l’on voudrait détourner dgglorgçane sur lequel elle est fixée ne peut pas étre déplacée ; parce qu’elle est supérieure à
celle que l'on cherche à exciter vers les mamelles. Dans des cas, les humeurs sont attirées vers un organe particulier avec une force si grande, qu'il est impossible de changer la direction que la nature leur a imprimée pour les rappeler vers les seins. Quoiqu'il soit constant que le retour du lait vers les mamelles est la crise la plus favorable , comme l'ont observé Levret, Tissot el autres auteurs, cela ne prouve pas qu'elle soit produite par la métastase | laiteuse , qui, suivant eux , constitue l’essence de cette maladie, et qui, en se portant sur les viscères du bas-ventre, qui en sont le siége , y cause une inflammation. Le retour du lait aux seins » est l'indice que la résolution s’opère , et l'annonce d’un déplacement favorable de la sensibilité ou de sa diminution. Si les fluides se portent de nouveau aux organes vers lesquels ils ont une tendance naturelle, c’est que lirritalion qui s'était établie dans un lieu quelconque, et qui y avait fait affluer les humeurs, diminue, et n’est plus assez forte pour occasioner ce reflux. Ce n'est que lorsque les douleurs sont calmées que l’on peut donner les narcoliques , qui ont été préconisés par quelques auteurs. Si les malades ne dorment pas , on peut alors donner un julep narcotique , comme demi-once de sirop diacode.
Lorsque la péritonite puerpérale s’est terminée par un épanchement , si on n’a pas recours à la ponction , on doit employer les diurétiques dès que l'abdomen n’est plus douloureux. Le passage des anti-phlogistiques aux diurétiques doit se faire d’une manière graduée. On ajoute d’abord aux boissons ordinaires, comme l’eau de graine de lin édulcorée avec une once de sirop de guimauve, usitée à l'Hôtel-Dieu, un scrupule de nitrate de potasse ; on doit passer ensuile aux apérilifs mineurs , comme le vin blanc; enfin si lépanchement n'est pas dissipé, il faut employer les préparations scillitiques et autres apérilifs majeurs.
On peut observer deux espèces d’épanchemens à la suite de la fièvre puerpérale : l’un est purulent et s’est formé dans la violence de la maladie; il donne assez souvent lieu à une fièvre hectique, produite par la suppuration. L'autre épanchement est séreux , et se forme le plus souvent après une conv alescence apparente , lorsque la maladie s’est terminée par chronicité. Cet épanchement, purement lymphatique , doit êire attribué au défaut de rapport entre l'exhalgtion et la faculté absorbante. L'inflammation chronique , qui est reslée vers le périloine, y attire
les fluides en plus grande quantité. Il est probable , au contraire, qu’ils sontrepris avec plus de lenteur que dans l'état naturel, parce que la distension qu'a éprouvée le péritoine pendant la grossesse a dû diminuer ses forces toniques.
La péritonite aiguë dégénère souvent en péritonite chronique. J'ai vu quelques femmes qui ont commencé par présenter les symplômes de cette dernière. On ne peut obtenir la guérison qu'aulant que l’on emploie promptement le traitement convenable , tel que fomentations émollientes , applications des sangsues sur le point douloureux de l'abdomen. Les vésicatoires , qui agissent à la manière des révulsifs, sont un des moyens sur lesquels on doit le plus compter.
La fièvre que M. Osiander a décrite en 1781 sous le nom de fièvre puerpérale intermittente , n’est autre chose qu'une fièvre de suppuration , analogue à celle que l’on observe dans la phthisie pulmonaire : l'ouverture du cadavre a prouvé quelle avait été déterminée par une suppuration formée d’une manière lente dans l'intérieur du bassin. Cette fièvre bectique , suite de la péritonite puerpérale, s’observe assez souvent dans les hôpitaux lorsqu'elle est passée à l’état chronique ou qu'il est survenu une ulcération de la membrane séreuse. Cette espèce de phthisie périlonéale est presque toujours incurable : elle offre plusieurs redoublemens dans les vingt-quatre heures. On doit prescrire à l’intérieur l’usage du quinquina , comme dans les autres fièvres de suppuration : il serait utile, dans ce cas , 6omme l’a recommandé Osiander, de pratiquer une incision pour évacuer le pus par des injJeclions anti-putrides portées dans l'abdomen ; telles que celles faites avec des décoctions de quinquina ou des substances balsamiques : on doit préférer l’ouverture au séton.
Complications de la Péritonite puerpérale.
La description que j'ai donnée de la péritonile puerpérale ne peut pas s'appliquer à tous les cas possibles de cette maladie : à raison des complications elle peut se présenter sous des formes variées , et offrir des symplômes accessoires étrangers à l'affection primitive. C’est faute d’avoir vu la fièvre puerpérale de cette manière qu’elle a donné lieu à tant d'opinions différentes, les auteurs prenant presque toujours la complication pour la maladie primitive. Elle peut se compliquer avec toutes les fièvres essen-
tielles et avec d’autres plilesmasies ; mais quelle qué soit la éom2 plication que l’on observe , elle eunserve toujours les caractères qui lui sont propres: cependant elle ne se complique pas égale , ment avec toutes les fèvres essentielles.
M. Gastellier , dans ses Controverses médicales, suppose à tort que je distingue trois espèces de péritonite. Je reconnais seulement , dans une maladie univoque., diverses espèces de complications; ce qui est très-différent. Soit qu’il s'agisse de quelques … autres phlesmasies locales, ou de fièvres essentielles , je ne les considère comme des complications qu’autant qu’elles ne se sont 4 déclarées «ue quelque temps après: ce que j'ai eu le soin de noter à l’occasion de chacune d'elles. Il serait donc ridicule de les considérer comme la maladie primitive , ainsi qu’il le veut. Si élles se déclarent en premier lieu , j'ai établi, avant que M. Gastellier eût publié ses deux ouvrages, que le plus souvent, dans ce cas , la péritonite n’était que simulée par ses affections ;, ou du
moins qu’elle n’était que secondaire.
Première espèce. Complication de la Péritonite puerpérale avec la Fièvre angioténique,
La fièvre angioténique est une de celles avec lesquelles la frèvre puerpérale se complique le moins souvent : on en trouve peu d'observations dans les auteurs ; tandis que d’autres inflammations locales coexistent assez souvênt avec la péritonite puerpérale. Hoffmann, de Febra Uterina , obs. 1v, pag 315, vol. iv, cite un exemple de fièvre inflammatoire après les couches ; Doublet en cile un autre.
On conçoit facilement pourquoi , dans les temps mêmes les plus propres à la production de cette constitution, il est très-rare de rencontrer après les couches une fièvre inflammatoire géné- rale, soit primitive, soit comme complication de la fièvre puerpérale. Le relâchement de la fibre, la surabondance des fluides blancs qui accompagnent toujours la grossesse, font que les nouvelles accouchées y sont très-peu disposées, Suivant là remarque de Stoll, de Grimaud, les évacuations sanguines qui ont leu péndant et après l'accouchement font encore que les femmes en couches ont, par leur constitution, peu de disposition aux frèvres inflammatoires. Cette complication ne peut se rencontrer
que chez des femmes robustes et pendant l'hiver. Quelques aueurs ont compté, parmi les causes ;occasionelles de cette fièvre nflammatoire , un accouchement laborieux ; mais un accouchenent laborieux doit seulement produire une phlegmasie de la nembrane interne de la matrice et du vagin, que l’on ne peut as considérer , avec M. Lobstein, comme une variété de la fièvre ingiolénique.
Les symptômes de cette complication sont une céphalalgie ivlente , la rougeur de la face , la langue sèche, le pouls fréquent 1 développé ; la douleur abdominale plus vive. Dans la compliation avec une fièvre angioténique , on a à-peu-près les mêmes ndications à remplir que dans la péritonite simple. Le traitement consiste dans les anti-phlogistiques et la diète la plus austère : est dans ce cas que l’on doit préférer la saignée générale du bras : cependant, quand Îe diagnostique est douteux , on doit se borner 1 l'application des sangsues, qui agissent d’une manière plus di- ‘ecte et affaiblissent moins : les émétiques et Les cathartiques sont ontre-indiqués dans cette circonstance.
Deuxième Espèce. Péritonite puerpérale avec une fièvre adènoméningée.
La fièvre muqueuse complique très-souvent la fièvre puerpérale. La fièvre muqueuse simple n’est pas rare chez les femmes en couches : la vie molle et oisive de la femme grosse , la faiblesse des organes digestifs , l’état de relâchement où se trouve le bas-ventre après l'accouchement , l’infiltration séreuse propre aux femmes, el qui est encore plus marquée pendant la grossesse , font que, surtout dans l’état des couches, elles sont plus exposées aux affections pituiteuses , qui sont propres au système lymphatique et y ont leur siége. Aussi tous les auteurs qui ont traité de la fièvre puerpérale ont-ils reconnu la fréquente complication de cette affection locale avec les fièvres pituiteuses. On lobserve plus souvent en automne et au printemps, lorsque l'atmosphère est froide el humide; en sorte que, pour établir le diagnostique de cette espèce de complication , il faut considérer le tempérament de la femme, la constitution régnante , les phénomènes qui ont précédé , accompagné ou suivi laccouchement , les accidens qui se sont manifestés pendant la grossesse.
Dans cette espèce, les sympiômes méines de la péritonite par2 ticipent à la marche lente et insidieuse de la fièvre qui la com=. plique : les douleurs abdominales sont bien moins vives, et elles ressemblent presque à celles que produirait un léger empâtement de lhypogasire ; le pouls est bien plus lent que dans les autres es-” pêces , la chaleur moins intense, la soif moins vive. Le plus sou-" vent, dans cette complication, on observe des excorialions , des” aphthes dans lintérieur de la bouche ; il existe assez souvent un. mal de gorge sympathique, une éruption miliaire. Elle se com-w pe aussi assez souvent d’une affection vermineuse , qui n° est. qu’accessoire et ne fait pas varier le traitement. ii
Tout en admettant, avec les partisans de la nouvelle doetritiel médicale , que les fièvres muqueuses sont des inflammations du canal intestinal, le médecin observateur est forcé de reconnaître que ces phlesgmasies ont un caractère particulier de lenteur et , en quelque sorte, d’apyrexie , qui les distingue de la gastro-entérite ordinaire , et qui fait qu’elles exigent un traitement différent.
Si la péritonile est quelquefois la maladie primitive, la fièvre muqueuse peut aussi quelquefois la précéder et devenir la cause qui favorise son développement ; ce qui peut, en quelque sorte, justifier la demande de Tissot , qui recherche si l’on ne pourrait pas attribuer la fréquence de la fièvre puerpérale, qui était au-w trefois si rare, à celle des affections gastriques. La solution de ces problème servirait à déterminer les cas où la méthode de Doulcet. a produit des effets qui ont paru tenir du prodige. « Dans ce cas }l » dit M. Lobstein , la maladie s'annonce par des frissons légers ,“ » vagues, par des irrégularités dans la chaleur , l’enduit mu" » queux de la langue, la pesanteur de la tête à laquelle succèdeun « sentiment d'oppression dans les hypochondres. » Cette fièvre” se déclaresouvent après un accouchement heureux et facile, « elle » prend le type de continue, rémittente , quotidienne ou tierce ; il, » survient des nausées, des vomissemens, un abattementextrême...». La malade ne tarde pas à ressentir une douleurs vive au bas-. ventre, qui s’irrite par la plus légère pression , et alors se déclare la fièvre puerpérale. C’est dans ce cas que le vomitif , administré au moment de l'invasion de la fièvre, peut convenir pour prévenir ou modérer l'affection locale qui constitue la fièvre puerpérale 34 c’est ici encore où l’on peut faire une heureuse application de la méthode de Doulcet, comme dans les cas où ellg a d’abord dé:
DES FEMMES EN COUCHES. 27808 buté par une fièvre méningo-gastrique : les fièvres adénoméningées , comme les fièvres méningô-gastriques, offrent presque tou jours pour preinière indicalion l'emploi des évacuans, Suivant Still, on doit préférer , dans ce cas , le tartrate antimonié de potasse à l'ipécacuanha ; on doit étre réservé sur l'emploi des purgatifs : ils augmentent la faiblesse du canal intestinal, et parais= sent propres à agoraver l'affection piluiteuse qui trouve sa source dans l’inertie des premières voies : quand on les emploie, on doit préférer les purgatifs toniques,
Les embarras muqueux à la suite des couches sont très-communs: les praticiens les prennent souvent pour un embarras gastrique bilieux , el recourent aux purgatifs ou aux vomitifs , qui n’améliorent pas l’état de la fernme et qui l’aggravent quelquefois. On les reconnait en ce que le défaut d’appétit n’est pas accompagné de saveur amère dans les alimens , qu'il y a peu de sensibilité à lépigastre ; la douleur sous-orbitaire est plus sourde, le malaise , les lassitudes sont moins marqués. L'état saburral de la langue, qui est blanchätre , l’état päteux de la bouche, qui subsistent que:quefois dans la convalescence , ne suflisent pas pour se décider à employer et surtout à réitérer les vomitifs. Cet état tient à la faiblesse de l'estomac jointe à une lésère irritation de cet organe , et doit étre considéré comme un catarrhe : on y remédie par les amers , les toniques , l'élixir de Garus, l’élixir américain.
Troisième ssrèce. Complication de la Péritonite puerpérale avec la fièvre méningo-gastrique.
C’est la forme qu’elle affecte le plus ordinairement. La fièvre méningo-gastrique peut être la maladie primitive et la seule; quelquefois elle ne fait que compliquer l'inflammation locale de Pabdomen. On l’observe chez les femmes en couches pendant l'été, lorsque la constitution bilieuse règne; elle est presque toujours précédée, vers la fin de la grossesse , de symptômes précurseurs qui peuvent apprendre que la femme en sera atteinte : elle éprouve, à cette époque, de légers accès de fièvre, du dégoût pour les alimens , une douleur épigastrique , une céphalalgie sus-orbitaire, el autres symplômes que les femmes attribuent aux incommodités qui accompagnent leur état, comme langue chargée, bouche mauvaise , couleur des ailes du nez et du contour de la bouche
L02 DÉS MALADIÉS
jaune et verdätre. Si celte fièvre gastrique se déclare plus souvent après l'accouchement que pendant la grossesse , quoique la même constilulion régnât à celle époque , je crois que l’on doit Pattribuer à la fièvre de lait, qui favorise son développement ehez une femme dont accouchement a diminué les forces et augmenté la sensibilité.
On regarde ordinairement les hoquets, les nausées , les vomissemens , comme des signes caractéristiques d’une fièvre méningo-
gastrique ; ils n’indiquent cependant pas toujours un embarras
gastrique , et ils peuvent également étre produits par laffection locale du péritoine , dont ils sont un phénomène constant,
mais non pathognomonique , parce qu'ils ne lui appartiennent pas “
exclusivement. On retrouve ces phénomènes dans plusieurs autres
maladies, comme la néphrite, l'hépatite. « Si dans les maladies qui
» surviennent pendant les couches , l'estomac se soulève plus fa-
» cilement , plus fréquemment , cela peut tenir à l’exaltation ner- .
» veuse..... aux époques antécédentes de la gestation où-ce vis- » cère en avail en quelque sorte contracté l'habitude. » Ces signes ne suffisent donc pas pour faire croire à l’existence de cette complication ; celle méprise a souvent hâté la mort des femmes , parce que , d’après ces signes, on avait cru voir chez elles un embarras . 7 su P ee , ’ . .
gastrique , et administré l’ipécacuanha , qui aggravait les symptômes. Dans les cas mêmes où il existe complication de la fièvre puerpérale avec la fièvre méningo-gastrique, quoique les symplômes gastriques paraissent prédominer , il faut les abandonner F 5 ?
pour combattre ceux de l’inflammation. Quand la péritonite’est la
maladie primitive, le vomiüf ne réussit pas. M. Déserin cite des
observations qui prouvent qu'on ausmente souvent les aceidens si on donne un vomitif sans avoir égard à l’inflammation locale.
La violence des douleurs abdominales pourrait faire croire, dit |
Stoll , qu’il existe une véritable inflammation , quoiqu’elles soient seulement produites par des symptômes gastriques très-marqués. Assez souvent la péritonite puerpérale n’est que simulée par les symptômes gastriques : ce cas de complication gastrique est encore un de ceux où la méthode de Doulcet convient dans la fièvre puerpérale : employée dès le début , elle semble la faire avorter. C'estavec raison que Fothergill disait à la Société médicale de Londres , que la méthode de Doulcet avait plutôt été préservative que curative dans les cas où on l’avait employée avec succès.
