BAIL

93 DE L'ACCOUCHÈMENT ARTIFICIEL.

les pieds, commé le conseille Peu , méme dans ce cas ; la version de l'enfant pourrait d’ailleurs étre contre-indiquée/par létroitesse du basis Si ce viscère n'est pas inerte , la main ne pourrait pénétfer qu’ avec la plus grande violence à travers la rupture de la matrice, sans s’exposer à laugmenter encore , et sans faire courir à la femme le danger de convulsions violentes. L'ouverture des parois du bas-ventre, lorsque la matrice est revenue fortement sur elle-meme, me paraît moins dangereuse et moins douloureuse pour la femme que ne le seraient toutes les manœuvres par lesquelles on serait forcé de la tourmenter si Pon s’obstinait à extraire l'enfant par les voies inférieures.

Ceux qui prétendent avoir retourné lenfant , parvenu en totalité dans l'abdomen plusieurs heures après la rupture , pour l’extraire par la voie naturelle, ont sans doute pris la déchirure du vagin pour celle de l'orilice de la matrice. Dans la déchirure du vagin on peut introduire la main, parce que la crevasse ne diminue pas quelles que soient les contractions de l'utérus, tandis que celle de la matrice se rétrécil au point que la main ne peut pas pénétrer (1).

Quoique l'enfant soit encore renfermé en totalité ou en partie dans l’abdomen, si on ne peut pas extraire la téte avec le forceps lorsqu'elle se présente, ou bien par les crochets sil est mort, parce que le bassin est trop étroit, la gastrotonie devient alors nécessaire : il en serait de même dans un cas d’étroitesse extrême du bassin si l'enfant était placé en travers. Si l’on n'a pas extrait aussitôt après la rupture l'enfant et ses dépendances qui étaient passés dans l’abdomen, et que leur présence eût donné

(1) Un fait dont MM. Roux, Deneux et Nauche ont été témoins, ainsi que moi, prouve que l’on peut réussir à extraire par les pieds un enfant passé en totalité dans l’abdomen si la matrice ne se contracte pas. La femme d’un charcutier, rue Croix-des-Petits-Champs, éprouva une rupture de matrice : l'existence de cet accident ayant été constatée par tous les hommes de Part qui avaient été convoqués , on prépara tout ce qui était nécessaire pour la gastrotomie; cependant, avant d'y procéder , on résolut de pratiquer de nouveau le toucher pour voir s’il ne serait pas possible de tenter l’extraction par la voie naturelle. Nous fümes tous d’avis que la souplesse des bords de la crevasse pouvait permettre cette tentative sans inconvéniens , attendu que les pieds se présentaient. Nous ‘étions bien décidés de renoncer à cette manœuvre si l’on éprouvait des difficultés ; mais , à notre grand étonnement ; l'enfant fut amené avec autant de facilité que dans les cas ordinaires, |

Dr L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL. 9ù lieu à des dépôts consécutifs, n’existe-il pas quelques éas où la gastrotomie serait indiquée ? Le sang épanché dans Pabdomen à Ja suite de la rupture de lPutérus pouvant n'être pas absorbé à raison de l’état pathologique qui survient souvent dans là membrane séreuse qui tapisse cette cavilé, et pouvant par sa présence déterminer des accidens , ne serait-il pas indiqué de recourir à La gastrotomie pour lui donner issue? Le sang ne tardant pas à se coaguler, une simple ponction ne suflirait pas. L’ana- Jlogie qui existe entre cet épanchement sanguin et ceux qui sur viennent à la suite des plaies pénétrantes dans le bas-ventre , a porté M. Deneux, dans sa Dissertation ; qui mérite d’être citée avec éloge, à recommander dans ce cas de pratiquer la gastrotomie , parce qu'on y a eu recours plusieurs fois avec succès dans ecs derniers épanchemens. M. le professeur Sabatier en cite plusieurs exemples dans sa Médecine opératoire, et il dit que l’on ne doit pas hésiter à donner issue à ces épanchemens de sang dans l'abdomen lorsque la fluctuation s’y fait sentir.

On peut encore j dans quelques cas, extraire l'enfant par les voies ordinaires, soit en appliquant le forceps or les crochets, soit en ailant chercher les pieds, s'il est encore contenu en 1otalité ou seulement en partie dans la matrice. Si la tête se présente à l’orifice du bassin, et qu'elle soit déjà engagée en partie dans l’excavation pelvienne, on doit la tirer au moyen du forceps, qui mérite la préférence , si la mauvaise conformation du détroit ne s’y oppose pas, quoique Les pieds eussent pénéiré dans le bas-ventre. Doit-on recourir au forceps dans ce cas, si la téte n'est pas encore engagée dans le pelit bassin, pourvu que son étroitesse n’y mette point d'obstacles? Quoiqu'on donne ce précepte, je n’oserais conseiller le forceps : on ne réussirait pas’ à saisir la tête, qui doit s'éloigner du détroit abdominal pendant les tentatives, parce que le tronc s’engage de plus en plus dans l'abdomen ; mais si le forceps ne suflit pas pour amener l'énfant par les voies naturelles’, il faut préférer la gastrotomie à [a méthode de Delamotte et de Peu, qui allaient chercher les pieds dans la cavité du bas-ventre , où ils avaient pénétré. La main ne pourrait s’y insinuer qu’autant que la déchirure existerait au col de l'utérus , où dans une partie voisine de l’orifice, dont les fibres se contractent avec moins de force que celles du corps et du fond.

On doit extraire lenfant par les pieds lorsqu'il est encore tout entier dans ce viscère et: dans une mauvaise position ; ear il est probable que l’étroitesse du bassin n’est pas la eause de la rupture. Si les pieds se rencontrent dans le voisinage de l'orifice, quoique les parties supérieures du corps eussent passé dans le bas-ventre, doit-on extraire l’enfant par les pieds? On ne doit se conduire ainsi qu’autant que la matrice serait inerte et que le fœtus viendrait facilement. Quoique la tête seule soit passée dans l'abdomen , on réussirait difficilement à la rentrer dans la matrice en tirant sur les pieds; les douleurs sont renouvelées par Jes tractions , et les lèvres de la division se resserrent sur le col de l'enfant. Si les bords de la crevasse sont étroitement appliqués sur le cou de l'enfant, les délabremens auxquels on donnerait lieu en tirant sur les pieds exposeraient la femme à des accidens plus graves que ceux qui surviendraient après la gastrotomie; de plus, ces tractions donneraient la mort à l'enfant s’il était encore vivant ; on s’exposerait à le décoller.

La crevasse de la matrice peut donner lieu aux accidens de l'étranglement, si les intestins viennent s’y engager avant ou après Ja sortie du fœtus. Le même accident peut arriver dans la section de la matrice pour l'opération césarienne. S'il survient au moment même , on peut retirer l'intestin par la plaie du bas-ventre si on a pratiqué la gastrotomie, ou bien le repousser par la mairice s’il a lieu au moment où l’on vient de prendre les pieds.

La prudence dicterait, toutes les fois que l’on a pu extraire l'enfant par les voies inférieures, de porter la main dans la matrice pour s'assurer si quelque portion d'inteslin ne serait pas engagée à travers la division , afin de chercher à la repousser : la réduction faite, il faut maintenir la main dans l’utérus, et ne l’en retirer que quand ce viscère est contracté de manière à ce que les bords de la rupture ne puissent permettre de nouveau aux intestins de pénétrer dans sa cavilé. ,

Si cet accident arrive plus tard , la femme est perdue sans ressource si on ne peut plus porter la main dans la matrice pour réduire les intestins , dans le cas où les accidens qui seraient survenus dépendraient réellement de quelque portion d’intestins qui aurait pénétré dans la cavité de ce viscère. Pour pratiquer lopéralion de Pigrai , conseillée par M. Baudelocque , si l'abdomen n'est pas encore ouvert, il faudrait reconnaître l'existence d’un

DE L'ACCOUCHEMENT ARTIFICIEL, io

étranglement d'intestin : or , nous n'avons point de signes pour le reconnaître , comme l’observe M, Sabatier. Les hoquéts, les nausées , les vomissemens qui surviendraient peuvent tenir uniquement à une fièvre puerpérale, ou inflammation du péritoine , à laquelle les diverses circonstances qui accompagnent la rupture de la matrice donnent souvent lieu : presque toujours les symptômes qui surviennent sont ceux d’une périlonite,

Le seul cas où il serait rationnel de pratiquer la gastrotomie pour dégager les anses d’intestins étranglés , comme le conseillait Pigrai , serait celui où, après avoir porté la main dans la matrice et avoir reconnu la présence des intestins dans ce viscère, on n& pourrait pas réussir à les réduire par celle voie.

Sgconp GENRE. Accouchemens où l’on est obligé d'employer des instrumens qui intéressent la continuité des parties de l'en =

Jant,

Il y a deux espèces de section que l’on peut pratiquer sur l'enfant mort : dans l’une , usitée des anciens , on doit le mettre en morceaux pour l’extraire : je l'appelle embryotomie, embryulkie. Dans l’autre espèce de section, employée aujourd’hui par les accoucheurs lorsque l'enfant est mort, on ouvre seulement le crâne: je l'appelle céphalotomie. On applique encore des instrumens tranchans sur une partie quelconque de l’enfant dans quatre autres circonstances : 1°. pour l’extraction de la tête restée dans l’utérus ; 2°. pour lextraction du tronc resté dans lutérus; 3°. pour partiquer la paracentèse , dans le cas d’hydrocéphale , d’hydrothorax , d’ascite; 4°. pour l’amputation des parties monstrueuses, de tumeurs , pour la séparation de jumeaux adhérens. La classification que j'adopte pour ce second genre est à-peu-près celle de M. Flamant : elle est aussi celle du professeur Baudelocque..

De l'Embryotomie et de la Céphalotomie.

On doit toujours trembler de recourir à l’extraction de Fenfant par lambeaux, quoique Le bassin soil tellement rétréci que l’enfant ne puisse pas sortir entier. Âu contraire , la ponction du crâne, que j'appelle céphalotomie, expose à peine la femme à quelque:

102 DE L'ACCOUCHEMENT APTIFICIEL.

accident; elle convient lorsque l’enfantmort ne peut pas étre extrait au moyen du forceps , et que le rétrécissement du bassin n’est pas tel qu'il exige la section de tout le corps de l’enfant pour pouvoir lextraire. Le perce-crâne, les crochets aigus , et autres instrumens destinés à donner issue au cerveau ont aussi leurs bornes. Au-dessous de deux pouces ét demi la ponction pratiquée au crâne ne pourrait pas faciliter la sortie d’une tête de volume ordinaire , parce que la base , qui est incompressible ; a depuis deux pouces et demi jusqu’à trois. pouces de largeur. La plus petite largeur de la base du crâne étant de deux pouces et demi, un rétrécissenent porté à deux pouces est Le dernier terme où l’on puissé espérer d’entraîner l'enfant après avoir ouvert le crâne ; elle ne sortirait même pas si l’on n'avait pas l’attention de l’engager de manière que son centre, qui-est la partie la plus épaisse, ne passe pas directement entre le pubis et le sacrum. Comme je l'ai dit pour le casque osseux, la base du crâne , à raison de cette situation diagonale , peut franchir un bassin qui offrirait moins d’étendue que sa portion centrale. Au-dessous de deux pouces et demi, lorsque la tête a le volume ordinaire , au-dessous de deux pouces pour les têtes les plus petites, pour triompher dela disproporiion, il faut , outre la perforation du crâne , démembrer les diverses pièces qui forment sa base. Or, j'ai insinué que la séparation des diverses pièces de la base du crâne , faite au moyen de tenailles, pour faire cesser les points de contact, serail peut-être plus dangereuse que la section du pubis. Il serait également dangereux, après avoir pratiqué la perforation du crâne, d'attendre , comme Ja conseillé le docteur Osborn , vingt à trente heures, pour que la putréfaction qui surviendra dispose Îles os.à se détacher plus facilement. |

Si le bassin n’a qu’un pouce et demi et même moins, il ne suffit pas de diminuer le volume de la tête en ÿ pratiquant une ponetion , de mettre la base du crâne en pièces, il faut encore morceler le tronc pour pouvoir extraire l'enfant. Lorsque l’étroitesse du bassin est telle qu'elle exige cette section de l'enfant dans le sein de sa mère, ne devrait-on pas préférer l'opération césarienne quoique l'enfant soit mort? Plusieurs faits semblent indiquer que Ja mère court de plus grands dangers lorsqu'on démembre ainsi l'enfant dans son sein avec des instrumens conduits au hasard , puisque la main ne peut pas pénétrer pour les diriger. Je me boss

DE L'ACCOUCHEMENT ANTiFICIEL. 109 nerai à citer ceux dont M. Giraud a fait connaître les conséquences ficheuses. Voici comment il s'exprime dans le Journal de Médecine, par MM. Corvisart, Leroux et Boyer : « J’ai vu pratiquer » plusieurs fois cette opération (le déchirement de l'enfant par » lambeaux} par les hommes les plus distingués, et les femmes » ônt succombé immédiatement après. Dans deux cas, j'ai aidé » à faire l'extraction des enfans par lambeaux : les femmes ayant » péri peu d'heures après cette horrible manœuvre, chez lune, » les intestins traversaient la matrice et venaient se présenter 5 devant des lambeaux à extraire ; et chez l’autre , le vagin et la » partie postérieure de la matrice se trouvèrent étrangement dé- » chirés. » |

C’est avec raison que les suites funestes qui accompagnent lex : action de lenfant par lambeaux ont porté les accoucheurs prudens à pratiquer plutôt la’ gastro-hystérotomie : il est évident, si le bassin n’a qu'un pouce et demi et même moins, que la seclion du pubis ne pourrait pas donner la facilité d’extraire enfant.

Manière d'employer les crochets et autres instrumens tranchans que l’on applique quelquefois sur la téte.

Les instrumens tranchans , de quelque nature qu’ils soient , ne peuvent étre employés que lorsque l'enfant est mort. Quoique l'an regarde la mort de l’enfant comme certaine, on ne doit les employer qu’autant que lon ne pourrait pas terminer l’accouchement en allant chercher les pieds ou en appliquant le forceps. Ce dernier moyen ne peut plus offrir une ressource lorsqu'il ne peut pas opérer une réduction sufhsante, ou lorsqu'il ne trouve pas une prise suffisante sur la tête qui est amollie par la putréfaetion. Les crochets ne peuvent servir à extraire l'enfant , si les dimensions de la tête surpassent de beaucoup celles du bassin, qu’autant qu'ils ouvrent le crâne en le déchirant, ou que leur application a été précédée d’une ouverture faite méthodiquement au casque osseux par le moyen d’un perce-crâne. On doit prélérer de pratiquer une ponction au crâne propre à donner issue au cerveau, plutôt que de se servir du crochet pour opérer cet affaissement : ee dernier peut produire des pointes et des aspérilés susceptibles d’endommager les parties de la femme.

Le lieu où l'on applique le crochet sur la tête n’est pas indifférent : on doit le placer de manière que celle-ci en descendant ne présente que ses plus petits diamètres. C’est sur Pocciput qu'il faut implanter quand l'enfant présente la tête la première ; car si on l’applique sur le rebord de l'orbite ou sur l’une des régions temporales , la tête, au lieu d'offrir en descendant une de ses extrémités , se renverse sur le dos ou sur l’une des épaules, ce qui fait qu’elle présente son plus grand diamètre de front : on ne peut pas l’extraire , quoique son volume soit médiocre, Au contraire, si les pieds et le tronc sont au dehors, le crochet doit étre appliqué sur la mâchoire supérieure ou sur le front, s'il est néces-. saire de l'employer. On dirige le crochet avec quelques doigts pour ne pas s’exposer à intéresser les parties de la femme pendant qu’on l'applique : ces mêmes doigts , placés au - dessous: du lieu où il a été implanté , servent à le retenir s’il vient à s’é-. chapper pendant les efforts que lon fait pour exiraire la tête. C’est pour prévenir cet accident que Levret avail inventé son crochet à gaine.

Si les dimensions de la tête ne surpassent pas celles du at ; on peut substituer au crochet un moyen très-simple, et que l'on se procure aisément partout au besoin : il consiste dans un cylindre de bois arrondi par ses extrémités, long de deux pouces et gros comme le petit doigt ; on attache un ruban de fil dans son milieu. Après avoir ouvert le crâne méthodiquement , on introduit le cylindre par une de ses pointes, et on le place en travers + on tire ensuite sur les deux chefs du ruban.

Si les dimensions de la tête surpassent de beaucoup celles du bassin qui est resserré, les crochets, s'ils n’ouvrent pas le crâne de manière à permettre Pissue du cerveau , ne peuvent pas extraire l'enfant, parce que pendant leur action il ne diminuent pas le volume.de la tête, L'étroitesse du bassin est ordinairement la cause qui s'oppose à la sortie de la tête, qui peut n’être que de volume ordinaire. Si le forceps ne suffit pas pour la réduire convenablement, l'indication qui se présente consisle à diminuer sa gros seur relativement au détroit. Une simple ponction ne suffit pas pour évacuer le cerveau : souvent une incision eruciale devient utile pour que les os du crâne puissent s’affaisser. Maüriceau, Deventer, Levret et Smellie, ont fait construire exprès des instrumens pour ouvrir le crâne. On peut se passer de tous ces:

DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL. 105

instrumens ; le premier corps pointu et tranchant que l'on trouve sous sa main, comme un couteau de table, un scalpel , le percecrâne de Smellie, peut servir à cet usage. Cependant, si l'accoucheur emploie pour cette opération un instrument usité parmi le vulgaire, on ne manque pas de lui en faire un reproche. L'ignorance, les préjugés du vulgaire , exigent que l’on mette de l'importance au choix de l’instrument. Si la tête est engagée ou serrée gontre les os du bassin , il est plus facile de percer le crâne que si elle était libre. Le moyen le plus convenable pour la fixer consiste à la saisir avec le forceps, si son application est possible. On évite par là d'exercer une pression sur l’abdomen , qui est ordinairement très - douloureux par suite d’un travail long - temps prolongé. La facilité qu’on a de tirer sur les branches pendant qu’on fait effort pour introduire le perce-crâne à travers le casque osseux, rend la perforation plus facile et plus sûre. On n'a pas à craindre que la tête vacille. Lorsqu'on a évacué le cerveau, cet instrument peut suflire, dans le plus grand nombre des cas, pour entrainer la tête et dispenser d’y appliquer un crochet. Appelé auprès d’une femme pour laquelle son accoucheur avait déjà réclamé les lumières de MM. Deneux et Nauche , nous reconnûmes qu'il ne restait plus de ressource que dans la céphalotomie. Au méme instant M. Deneux et moi nous proposämes d’appliquer le forceps pour rendre l'opération plus aisée et moins dangereuse ; ce qui fut accepté par les deux autres consultans, qui crurent aussi reconnaître des avantages dans cette méthode.

On doit entourer d’une bandelette le tranchant de linstrument que l’on doit couduire sur la tête de l'enfant , et on doit armer sa : pointe d’une boule de cire pour éviter de‘blesser les parties de la femme. On plonge l'instrument dans le crâne : la précaution que recommande M. Baudelocque , de détacher la boule au moyen de l'un des doigts qui ont servi à le diriger dans le vagin, est inutile. Pendant qu’on fait cette incision, on doit éviler que la pointe ne sorte dans le vagin, qu’elle pourrait blesser. On doit préférer, autant qu’on le peut, l’endroit des sutures pour ouvrir le crâne : l'incision doit être suffisamment étendue pour permettre d'introduire les doigts pour évacuer le cerveau. L'introduction des doigts dans le crâne n’est pas toujours nécessaire pour faciliter la sortie de gette pulpe. Si la matrice se contracte , elle peut, en comprimant la tête, déterminer son expulsion; on en'raîne ensuite la

tête avec un crochet, que l’on applique sur locciput. Dans plusieurs cas, les doigts placés dans l’intérieur du crâne, et recourbés en forme de crochets, pourraient suffire pour l’extraire.

Si le tronc est au dehors, et qu’il faille ouvrir le crâne parce que la mauvaise conformation du bassin s’oppose à la sortie de la tête, sans qu’on ait auparavant diminué sà grosseur, on doit faire lincision sur le miieu du front et sur l’une des hranches de la suture frontale. L’indication est la même, mais il n’est pas aussi aisé d’y satisfaire que lorsque la tête avance la première : dans ce cas, le crochet mériterait la préférence pour ouvrir le crâne. Les instrumens dont la pointe ne forme pas un angle avec le corps, ne font qu’effleurer la tête sans pénétrer dans l’intérieur.

Lorsqu'on a vidé le crâne de l'enfant , il peut rester des débris du cerveau dans la matrice ou dans le vagin. Après la délivrance; on doit employer des injections adoucissantes pour entraîner ce qui aurait été retenu. ! Dr Dh j

ÎManière de pratiquer la ponction qui devient nécessaire pour faciliter la naissance de l'enfant dans lé cas d’hydrocëéphale , d'hydrothorax ou d’ascite. À

Le défaut de rapport entre les dimensions de la tête et celles du bassin peut dépendre du volume extraordinaire de la tête, le: bassin étant dans lPétat naturel. On ne rencontre guère des diimensions.dans la tête qui surpassent de beaucoup celles du bassin qu'autant que Penfant'est hydrocéphale. Je ne considérerai ici cel amas d'eau dans l’intérieur du crâne, auquel on donne le nom d’Aydrocéphale , que sous le rapport des obstacles qu’il peut mellre à: l'accouchement. Cet épanchement d’eau qui eonstitue l'hydrocéphale ne s'oppose pas toujours à ce que la mère puisse se délivrer naturellement. La tête devenant plus souple dans Ta méme proportion que l’eau s’y épanche, elle peut se mouler à travers la filière du bassin, à moins que la collection ne soit assez considérable pour que le volume de la tête de l’enfant égale celui de la téte d’un adulte : hors cette circonstance, elle rend seulement laccouchement plus long et plus laborieux.

Lorsque la grosseur de la tête est portée au point de rendre l'accouchement impossible sans les secours dé l'art, il est facile de reconnaitre l’hydrocéphale : les fontanelles sont aussi: larges

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que le creux de la main, et les sutures ont une étendue d’un où deux travers de doigt. Les os sont tellement minces et souples, que la tête se durcit pendant la douleur et se relâche instant d’après ; comme on l’observe dans la poche des eaux. Une maone ayant été appelée pour donner des secours à une femme qui était depuis deux jours en travail d'enfant , trouva à l’orifice de la matrice une lumeur qui se durcissait pendant la douleur ; elle crut que la poche des eaux était encore entière, et que ce qu'on avait pris pour l'écoulement des eaux n’élait autre chose que des fausses eaux que la femme avait rendues pendant le travail ; elle essaya d'ouvrir celte poche avec le doigt; mais n'ayant pas pu réussir, elle y plongea la pointe de ses ciseaux. Dès que les eaux furent écoulées , la tête s’engagea ; mais elle fut intimidée , ainsi que les parens, de la forme extraordinaire qu’elle présenta. On fit alors venir un accoucheur, qui rassura la sage-femme et consola les parens , en leur faisant connaitre que ce qu'ils prenaient pour un monstre n'était autre chose qu’un enfant hydrocéphale, dont le cerveau élait sorti avec les eaux par la ponction que l’on avait prahiquée.

+ Quand l’hydrocéphale est portée au point de rendre l’accouchement impossible , la maladie est si dangereuse, et l'enfant a si peu de jours à vivre, que l’on ne doit pas hésiter de donner issue aux eaux par une ponction faite sur une suture ou sur une fontanelle , soit avec des ciseaux, soit avec un troicarl ou tout autre instrument , plutôt que de pratiquer l'opération césarienne ou la section du pubis pour l'amener! vivant. Il serait difcile de reconnaître s'il existe encore, parce qu'il ne se forme pas dans le moment des douleurs de plis aux tégumens : que l'enfant soit vivant Ou mort, la tête se tend’ également pendant les douleurs. Si Penfant vient par les pieds, ou si l'on est obligé de le retourner dans le cas d’hydrocéphale, parce que la tête ne se présenle pas à l’orifice de la matrice, sa grosseur ne mel obstacle à l'accouchement que lorsque le trone est au dehors. Lorsque la tête est parvenue au détroit supérieur , elle ne peut pas le franchir. L’indication est la méme que lorsque le sommet de la tête se présente à l’orifice, et il est aussi aisé d’y satisfaire : on doit également ouvrir le crâne avec un troicart que l’on plénge dans le grand trou occipital, ou dans les fontanelles qui sont au bas de la suture lambdoïde,

+ Si l'accumulation d’un fluide dans la poitrine ou dans l'abdo+. men s'oppose à la sortie du tronc, il faut lui donner issue en ou-. vrant ces cavilés avec le pharyngotome ou tout autre instrument, tranchant; mais il est extrémement rare que l’hydropisie de l’une: ou de l’autre de ces capacités soit portée au point de rendre l’accouchement impossible sans le secours de l’art. Quand la tête se présente la première, il'est difficile de reconnaître que lobstacle qui l'empêche d'avancer tient à la distension énorme de l’une de; ces cavilés, parce que la main ne peut parvenir qu'avec peine au siége de l’épanchement ; mais quand les pieds se présentent les premiers, l’hydropisie se reconnaît au volume du ventre ou de la poitrine, et à la fluctuation plus où moins manifeste que ressent la main qui a été portée jusqu’à la hauteur de l'obstacle. Si l’enfant est vivant , on doit faire une incision qui soit petite, et choisir , si on le peut, le lieu où l’on fait pour l'ordinaire la paracentèse. Si l'enfant périt par la suite, on doit attribuer sa mort à la maladie qui a exigé cette opération , et non à la division que l'on a pratiquée. Pour favoriser l'écoulement des eaux , on place les doigts sur les côtés de l’incision pour la comprimer, et s’opposer à ce que les parties voisines ne bouchent l'ouverture en s’appliquant dessus. |

Manière d'extraire la tête lorsqu'elle se separe du tronc, et qu’elle reste dans la matrice.

Lorsque l'enfant vient par les pieds , on peut séparer la tête du tronc, et la laisser dans le sein de la mère, si l’on tire inconsidérément sur les parties sorties , lorsqu'elle est trop volumineuse relativement au bassin , ou qu’elle est dans un état de putréfaction qui favorise la détroncation ; quelquefois cet accident peut arriver quoique le bassin soit bien conformé et la tête de volume ordinaire, parce que celni qui üre sur les piedssne la dirige pas convenablement. Souvent , pour éviter la détroncation , il eût sufh de déplaçer la tête, qui offrait sa longueur d’avant en arrière, et de lui donner une situation diagonale.

L’arrachement du tronc de l'enfant est, dans tous les cas ,, une conséquence des efforts que l’accoucheur ou la sage-femme exercent inconsidérément sur les parties qui sont au dehors. Avec des connaissances on peul toujours prévenir cel accident, soit en don:

DE L'ACCOUCHEMENT ANTIFICIEL, 109

ant à la tête une situation convenable si elle s'arrête à l’un ou à l’autre détroit, parce qu'elle présente de front son plus grand diamètre ; soit en appliquant le forceps si cet instrument peut opérer une reduction sufhsante ; soit en ouvrant le crâne si ses dimensions sont telles’ qu'il ne puisse pas traverser le bassin sans avoir donné issue au cerveau ; ou enfin en appliquant un crochet si le forceps ne peut pas trouver une prise suflisante sur la tête, qui est amollie par la putréfaction.

Comment doit se comporter l’accouclieur quand il est appelé pour extraire une tête qui a élé séparée du tronc ? Dans un grand nombre de cas , on ne peut pas abandonner aux efforts de la nature la tête qui est retenue dans la matrice ; si elle est enclavée, selon sa longueur ou suivant son épaisseur, d’une manière si étroite qu'elle s’est séparée du tronc plutôt que de franchir le détroit lorsqu'on a tiré avec force sur le trone , la nature ne peut pas se délivrer toute seule. Lorsque le volume de la tête surpasse la largeur du détroit, la nature ne pourrait venir à bout d’expulser ce corps étranger que par la putréfaction qui détruirait l'union des os ; mais la femme court trop de danger lorsqu'un corps se putréfie dans la matrice, pour oser prendre ce parti, plutôt que d'introduire la main pour extraire la tête. Si l’on peut citer quelques exemples où les femmes se soient délivrées seules sans avoir été victimes de la putréfaction qui leur avait procuré cette facilité, on ne peut pas conclure de ces cas rares que l’on doit toujours tenir la même conduite. On ne parnl pas non plus abandonner à l nature l'expulsion de la tête séparée du tronc, que

le bassin fût bien conformé, s ’1l survenait une hémorrhagie,u +:

A Le < ou une convulsion , sans exposer la femme à périr.

On ne pourrait donc confer l'expulsion de la tête aux soins de la nature qu’autant que ses dimensions seraient moindres que celles du bassin, que la femme ne serait pas épuisée et qu'il n’existerail aueun accident. Mais dans les cas même où la délivrance spontanée est possible, il vaut mieux aider la nature dans ce travail. Onest toujours obligé de porter la main dans la matrice pour s'assurer si latéle qui est retenue n’est pas trop volumineuse : or, la main étant une fois introduite dans l'utérus, ilme paraît bien plus naturel de s’en servir pour extraire la têle , quoique ses dimensions fussent inférieures à celles du bassin, parce que le travail en est toujours bien plus facile, En effet , lorsque la tête est

séparée du tronc, elle roule sur le rebord du bassin et change À chaque instant de situation, ce quifaitque la femme ne peut s'en délivrer qu'avec beaucoup de peine ; souvent méme elle nele pourrail pas encore, quoique la téte fût dans un rapport favorable avec le bassin , parce que celle-ci ne,se place pas convenablement : on serait contraint d'introduire à chaque instant une main pour lui donnef une situation favorable à sa sortie.

I est facile d’extraire la tête quand son diamètre n’est pas plus considérable que les diamètres du bassin n’ont d’étendue : la main suffit pour l’entraîner si on a l'attention de la diriger de manière qu'elle présente son plus pelit diamètre dans une situation diagonalé au détroit supérieur ; on introduit ensuite deux doigts dans la bouche, et le pouce est placé sous le menton. On tire suivant la ditection de l’axe du bassin, lors des contractions de la matrice, pour faire franchir à la tête le détroit abdominal; quand elle est parvenue dans l’excavation , on tourne la face vers le sacrum ; pour la dégager , on relève la main, en continuant les tractions sur la mâchoire supérieure, et l’on voit paraître le menton à la vulve. Quand la mâchoire est arrachée, on applique un crochet sur le haut du front.

Mais s’il existe un defaut de proportion considérable entre les dimensions de la tête et celles du bassin, on ne peut l’extraire qu'en diminuant sa grosseur , comme je l'ai dit pour le cas où la téte qui est trop volumineuse tient encore au tronc. Divers moyens ont élé proposés par les auteurs pour extraire la tête dans ce cas. Le tire-lête de Mauriceau , les frondes , les bourses dont Amand et Grégoire se sont disputés la priorité de l’invention , que lon a conseillés pour saisir la tête, ne pouvant pas diminuer sa grosseur , sont des moyens absolument insuffisans dans les cas de disproportion considérable , inutiles s’il n’en existe pas un crochet sufisant alors pour l’extraire. Mais si les dimensions de la lête surpassent de beaucoup celles du bassin , les crochets ne peuvent pas convenir , à moins qu’on n'ait set auparavant le crâne. Leur forme prouve qu'ils ne peuvent pas, pendant leur action , diminuer le volume de la tête, parce qu’ils ne la saisissent pas sur deux points diamétralement opposés. Quoique le forceps puisse, dans quelques cas, affaisser suffisamment la téte, on ne doit cependant pas recourir à ce moyen ;:Gar il est extrêmement diflcile de pouvoir appliquer cet instrument sur une téte

séparée du trone qui serait encore au-dessus de la marge du bassin: on ne le pourrait avec facilité qu’autant qu’elle serait déjà descendue dans l’excavation.

Le moyen le moins dangereux pour la femme quand la tête est encore au-dessus du détroit, consiste à ouvrir le crâne pour en diminuer‘ le volume, en donnant issue au cerveau. Pour fixer la tête pendant qu’on ouvre le crâne ; on doit introduire la main dans la matrice, qui sert à amener le sommet de la tête au détroit supérieur ,.et à l'y fixer avec les doigts recourbés au-dessus de la base du crâne. Si l’on se contentait, pour fixer la tête, de comprimer fortement l'abdomen, outre qu’elle ne serait pas fixée aussi sûrement, celte compression pourrait être dangereuse. On observe, pour pratiquer la ponction , les mêmes précautions que j'ai indiquées pour le cas où la têle, qui tient encore au tronc, est disproportionnée à l'ouverture du bassin ; on affaisse ensuite les pièces osseuses pour évacuer le cerveau ; et on l’entraine avec la main qui est au-dedans, ou au moyen d’un crochet appliqué sur la face ou sur l’occiput.

La matrice et son col peuvent présenter des indications auxquelles il faut satisfaire avant de procéder à l'extraction de la ite.

Si le placenta est encore contenu dans la matrice, on doit commencer par l’entrainer s’il n’a plus d’adhérences : il génerait dans les mouvemens nécessaires pour extraire la tête. Mais s’il est encore adhérent , on doit le laisser pendant qu’on opère l’extracon de la tête : en le séparant de la surface interne de l'utérus, il pourrait survenir une perte, parce que ce viscère, distendu par la tête qui est retenue , ne peut pas revenir sur lui-même et oblitérer ses vaisseaux.

De la Manière d'extraire le tronc lorsque la iéte a été décollée, ou dans Le cas de volume extraordinaire du tronc.

La putréfaction de l'enfant , sa conformation monstrueuse , un épanchement considérable d’eau, soit dans la poitrine , soit dans l'abdomen, peuvent faire que la tête se sépare du tronc quand on tire avec violence sur celte partie pour surmonter la résistance qu’elle offre. Si la putréfaction est la cause prédisposante de ce décollement, il est facile d'extraire le tronc à la

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faveur d’un crochet implanté sur lé haut dé la poitrine os du dos; d’autres coñseillent de passer des lacs ou des crochets mousses au-dessous des aisselles pour entraiier le tronc ; d’au tres préfèrent dégager les bras et tirer dessus. Dans toutes ces manœuvres On a l'attention de diriger le col et le tronc poui éviter qu’ils ne s’arc-boutent. Toutes les fois que le volume du wonc nest pas conire nalure , au lieu de recourir à tous ces procédés , qui effraient toujours la femme, je préférerais alle: cuercher les pieds pour entraîner ensuite le tronc en tirant dessus,

Une ponction pratiquée méthodiquement à la poitrine ou à l'abdomen dans le cas d’hydropisie de l’une de ces capacités , se: rail le moyen de prévenir le décollement de la tête, ou de faciliter la sortie du tronc qui est resté dans la matrice après Ja séparation de la tête.

De l'Amputation des parties monstrieuses , de l’Accouchement des enfans jumeaux adhérens.

Je ne me propose de considérer ici les monstruosités que sous le rapport des obstacles qu’elles apportent à l'accouchement. Je n'entrerai pas dans le détail de ces histoires rapportées par une foule d'auteurs , que l'on considère aujourd’hui comme autant d'absurdités enfantées par la superstition , et que l’on croyait avoir lieu par lentremise des démons , desquelles il résulterait que des hommes bien formés sont sortis du sein de différens animaux, Ou que des animaux très-bien caractérisés ont été engendrés par des femmes. Il a sufh , par exemple, que des enfans eussent les omoplates très-relevées pour faire dire à des personnes simples qu’ils avaient des ailes , ou que leur corps eût éprouvé un très-grand aplatissement pour faire comparer à un crapaud l'enfant qui présentait cette monstruosilé. Réaumur a déterminé à volonté un grand nombre de ces monstruosités dans l'incubation du poulet; elles dépendent souvent de ceque, lorsqu’il existe plusieurs embryons sous là même enveloppe, ils finissent quelquefois par se confondre et par ne former plus qu’une seule partie. Ce phénomène est analogue à ce qui se passe dans les végétaux. Lorsqu'on lie fortement deux branches de jeunes arbres:, elles se confondent en grossissant, et finissent par n'en former qu'une seule,

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.… Je ne grossirai pas non plus cet article par le détail de toutes les disputes qui s’élevèrent entre ‘Winslow et Lémery ; sur les causes auxquelles on doit attribuer toutes ces productions monstrueuses si variées dans leur forme, dont les Mémoires de l’Académie des Sciences offrent tant d'exemples. Winslow adopta l’opinion de Duverney , qui, le premier, conçut l'idée d’un germe monstrueux préexistant , et soutint que les monstres de toute espèce étaient primilivement formés , et se développaient par le méme mécanisme que les germes ordinaires. Lémery combattit vivement celte opinion , et soutint que les fœlus monstrueux ne devenaient tels que par les accidens qui leur arrivaient dans le sein de la mère (1).

Quelle que soit l'opinion que l’on embrasse , on est forcé d’avouer qu'il est des monstres dont la formation est visiblement due à un contact accidentel ; ce qui donne de Ia vraisemblance à l'opinion de Lémery , qui en accuse quelque accident arrivé à l'enfant dans le sein de sa mère.

Il ne s’agit ici que des monsiruosités qui consistent dans une addition de parties, ou dans des adhérences qu’elles ont contractées ensemble. On trouve quelquefois plusieurs têtes sur un même Mronc, ou plusieurs troncs pour une seule tête ; on voit d’autres fois que deux enfans sont unis par quelques-unes de leurs parties de manière à ne former qu’un tout. Les exemples de jumeaux réudis par quelques-unes des parties de la surface de leur corps ne sont pas rares dans les fastes de la médecine. Haller ;, dans son Traité sur les Monstres , les Actes des Curieux de la Nature, les Transactions philosophiques, et beaucoup de Traités d’accouchemens, offrent un grand nombre d'observations semblables. M. Chaussier a décrit deux fœtus doubles. Les adhérences que Von observe le plus communément chez les enfans jumeaux sont celles qui se font par les plans antérieur ou postérieur, ou par les surfaces latérales. On arenconiré quelquefois jusqu’à six ou sept extrémilés > Soit supérieures , soit inférieures.

. Quelque nombreux que soient les exemples de monstruosité que l'on a rencontrés, on n’a pas encore pu en déduire des règles fixes propres à éclairer la conduite que doit tenir l’accoucheur

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(1) Voyez les Mémoires de l’Académie des Sciences de Paris , années 1958, 40, 42, 43, |