r>E L-AÇC^UriinMENT ex CEKEf-AL

]os eiiflaniuie; cjii les privant de riiumidile que la nature fournit abondamment durant le travail pour les abreuver. Ce n'est que, dans le moment où la léte de l'enfant commence à faire bomber les parties extérieures que Ton peut introduire deux doigis à l'entrée de la vulve pour Félargir^ tantôt en écartant les doigt? Fun de l'autre^ tantôt en pressant en bas du côlé du périnée. Quand on croit devoir employer cette manœuvre^ il ne faut agir que pendant l'intervalle des douleurs. Je n'y ai jamais recours ;, parce que^ quand il serait démontré qu'elle n'entraîne aucun inconvénient ^ les femmes ne manqueraient pas d'attribuer à cette pratique les douleurs et le tiraiiiement qu'elles éprouvent par la suite dans ces parties. Si cependant elle devait leur être utile ^ le jugement injuste que l'on pourrait en porter ne devrait pas empé- «lier d'administrer ce secours à la femme y mais je crois que celte pratique; recommandée par Ménard^ Fried et Kœderer^ est au moins inutile, si elle n'est pas nuisible. En pressant le périnée en arrière avec les doigts courbés, appliqués sur la commissure inférieure lorsque la léte fait effort pour sortir , loin àe faciliter l'accouchement et de garantir le périnée , il me semble que Ton favorise au contraire la lésimi dé celte cloison , que l'on distend et; que Ton empêche de s'accommoder à la forme ronde de la tête.

La méthode recommandée par Stein pour faciliter la sortie d^^ la léte, qui consiste à la faire glisser sur les doigis introduits dans le vagin , pendant qu'on la soulève en avant sous l'arc du pubis dans une direction demi - circulaire^ ne peut s^exécuter Sans danger pour la femme j, et produit en pure perte des douleurs vives. Quoique cette manœuvre soit basée sur la connaissance du mécanishie de ^accouchement naturel , qui apprend que la tête décrit en sortant une ligne diagonale ^ je crois cepen- «îant que cette manœuvre, loin de conserver le périnée, tend plutôt à le déchirer. Les doigts que l'on introduit dans la vue de diminuer la pression de la tète sur le périnée , en rompant l'effort qui la portait vers le rectum , occupent un espace considérable, et pressent sur le bord supérieur du périnée d'une manière plus désavantageuse que ne le ferait la tête elle-même.

Le levier que Stein conseille de conduire vers la courbure, d^ sacrum , de manière à embrasser la face quand la têle remplit si exalcteuiént le vagin que Ton ne peut pas introduire les doigu

PE l'accouchement en GÉxir.AL. GTO

cnlre elle el le périnée , sérail également dangereux , parce que, eoinme les doigts , il distendrait beaucoup plus le périnée.

La meilleure manœuvre pout prévenir la déchirure du périnée est celle qu'a enseignée Puzos , et qu'ont adoptée Smellie et M. Baudelocque : elle consiste à soutenir le périnée j usqu'à cequé:" les parties externes soient suffisamment dilatées pour laisser passer la télé. On doit former avec les doigts , ou la paume de la main j^qui sont appuyés sur la fourchette el le périnée y un plan incliné sur lequel glisse la télé. On doit éviter que rexlrémiîé des doigts et le pouce portent sur les côtés de la vulve, parce qu'ils s''opposeraient à son développement. Il faut , en ou ire , pour éviter la déchirure du périnée ^ que les cuisses soient médiocrement fléchies et écartées. En effet, lorsque les cuisses sont fortement fléchies et les genoux Irès-écartés , le périnée est ex- Irémement tendu ^ ce qui Fempéche de se développer et de s'accommoder à la figure ronde de la tête. Pendant chaque douleur, en même temps que l'on porte le périnée vers Tinlérieur ^ on doit presser la tête du côté de l'anus pour la forcer à se relever du côté de l'arcade : par là on l'éloigné du coccyx, vers lequel elle est dirigée par les efforts naturels j, et on la force , pour ainsi diie, à décrire la ligne courbe qu'elle doit suivre en: se dégageant de dessous l'arcade. J'ai expérimenlé qu'il était irès-àvanlageux, pour prévenir là déchirure du périnée dansi un premier accdftichement ^ lorsque la léte -est en pariie dehors , de renverser l'occiput vers l'arcade du pubis avec quelques doigts appliqués sur cette partie. Dans la même vue, on peut insinuer rindex de la main qui ne soutient pas le périnée sous un des luîgles de la mâchoire inférieure,

Devenler adonné le précepte de repousser le coccyx en arriére pendant que la léte fait effort pour sortir. Sans parler des inconvéniens auxquels la rétropulsion du coccyx exposerait la femme , elle serait en pure perte , parce que celle partie n'oppose jamais d'obstacles si le bassin est bien conformé : ils dépendent toujours delà résistance des parties externes..

Pendant long-temps on a donné le conseil de saisir la télé par les oreilles pour l'entraîner au dehors dès qu'elle paraissait à Li vulve. Il serait moins ridicule d'introduire les doigts d^e cliatjue cote, pour la saisir j mais on ne réussirait pas davantage à' len- Uainer par ce procédé. l*liisienrs auteurs ont conseillé d'inUO'-

aBo DE L ACGOUCIÎRHIEXT EX cÉxÉRAL.

duiie MI) ou deux dpigls dans l'anus pour pousser la tête de derrière en devant el de bas en haut. Van-Dœveren assure avoir été témoin que l'inlroduction des doigts dans l'anus irrite l'intestin y l'enflamme souvent , et qu'elle est une cause fréquente de diarrliee. Par cette manœuvre , on rétrécit l'étendue du diamètre coccypubien^ de pluS;, on tend à imprimer à la tête une direction différente de celle que lui fait suivre la nature lorsqu'elle la dégage çlle-raéme. On la poussé directement de derrière en devant^ tan=. dis que , par le§ efforts naturels ^ elle ne parvient au dehors que parce que la tête se renverse en arrière, la nuque roulant sous Tarcade à mesure que le menton abandonne la poitrine.

Dès que la tête a franchi la vulve ^ si les épaules sont bien situées et de volume ordinaire, une seule douleur suffit pour les pousser au dehors. Si les épaules conservent au détroit inférieur la situation diagonale ou transversale qu'elles avaient au détroit supérieur , elles ne peuvent sortir qu'avec difficulté quoiqu'elles soient petites. Il faut toujours en diriger une vers le pubis et Vautre vers le sacrum, toutes les fois qu'elles sont placées différemment à l'égard du détroit périnéal. Les épaules peuvent tarder long-temps à sortir , soit parce qu'elles ont trop de largeur, soit parce que la vulve se resserre autour du ebu de l'enfant immédiatement après la sortie de la tête : ce qui l'expose à être étranglé. Il faut le saisir par-dessous les aisselles avec l'index de chaque main , dont on forme un crochet : on doit agir uniquement sur celle qui est en arrière , jusqu'à ce qu'elle paraisse à la vulve. Si les doigts ne suffisaient pas pour extraire les épaules, ce qui doit être très-rare, on appliquerait des lacs , ou les crochetSr mousses qui terminent les branches du forceps. Ce procédé est bien préférable aux tractions sur la tête et sur le col de l'enfant ^ que d'autres conseillent dans la vue d'extraire le tronc. Si ces efforts étaient considérables , ils seraient très-dangereux pour l'enfant.

Situation que ïfon doit donner à la Jemme pendant le travail d&

V accouchement.

Dans le commencement du travail , s'il n'est accompagné d'aucun accident, la situation de la femme est indifférente. On doit toujours lui permettre de prendre celle qui lui paraU la plus

DE l'accouchement EN GÉxÉt.AL, 281

commode; mais vers la fin du travail, elle n'est plus arbitraire, Quoique l'expe'rience apprenne que les femmes peuvent accoucher dans presque toutes les situations; on ne peut cependant pas nier que la facilite' de l'accouchement ne de'pende beaucoup de celle qu'on leur fait prendre. Mais il ne faut les obliger à la garder , quelle que soit celle à laquelle on accorde la préférence, que lorsqu'on reconnaît, au moyen du toucher,, que Torifi^e est suffisamment dilaté pour que la poche des eaux s^y engage de manière à le déborder. La femme s'ennuit, perd ses forces lorsqu^on la retient trop long-temps dans la même situation.

Quoiqu'il y ait des positions plus avantageuses les unes que les autres pour l'accouchement; cependant si la femme ne veut en prendreaucune autre que celle à laquelle elle est accoutumée et qui lui plaît davantage, il faut la lui permettre, quoiqu'elle soit moins convenable par elle-même; pourvu que celle qu'elle préfère no puisse pas trop retarder la délivrance, ou à moins qu'elle ne soit de nature à exposer l'un des deux individus à des accidens graves, comme lorsqu'elle veut accoucher debout; ou bien placée sur les genoux en saisissant avec les mains le dos d'une chaise. La traction violente que l'enfant exerce sur le cordon peut le rompre , ou bien renverser la matrice ; il peut périr lui-même s^il tombe brusquement et d'une certaine hauteur. Si l'on peut; dans un accouchement naturel; accorder beaucoup aux caprices des femmes , on est obligé de contrarier leurs fantaisies lorsque, faute d'adopter la situation qu'on leur conseille dans la vue de changer les rapports de l'enfant et de la matrice avec le bassin , l'accouchement pourrait devenir contre nature; et compromettre les jours de l'un des deux individus ; et quelquefois des deux en même temps.

Différentes circonstances qui compliquent le travail peuvent exiger que la femme reste couchée dès le commencement. Les femmes qui sont menacées dliémorrhagie doivent prendre la situation horizontale 3 celles qui sont faibles ou qui tombent en syncope aux moindres douleurs , celles qui sont sujettes aux convulsions ou qui craignent une descente de matrice, doivent rester au lit pendant toute la durée du travail. S'il existe une obliquité antérieure très- considérable de la matrice ; la femme doit rester couchée sur le dos. Si Tobliquité est latérale, on la placera sur le cole droit ou gauche^ suivant IVspèce d'obliquité.

En général; il ne faut pas faire placer la femme trop promp-

282 J)E l'accouchement en GENÉr.AL.

teraenl sur le lit. Si on ne doit pas l'engager à rester debout dans Tesperance que, dans cette posilion, la pesanteur du fœtus facilitera la sortie, on peut lui permettre de la prendre de temps en temps, si elle le désire , tant que la tête ne sera pas au moment de franchir la vulve. Elle croit éprouver une sorte de soulagement en changeant de place 5 et son espoir serait^il déçu son imagination en est plus tranquille. Il y a cependant de Tinconvénient que la femme garde trop long-temps la situation verticale. Les efforts qu'elle est obligée de faire pour maintenir l'équilibre augmentent la fatigue. D'ailleurs, l'accoucheur n'est pas placé commodément pour l'aider. Le défaut de flexion des cuisses sur le bassin fait que les muscles psoas et iliaques soni tendus sur les côtés du détroit supérieur comme des cordes, eÇ qu'ils offrent un obstacle au, passage de la télé.

La femme doit au contraire se tenir debout le plus qu'elle peul si elle est asthmatique ou hydropique. On ne peul pas non plus Faccoucher dans une situation horizontale^ on doit la tenir debout ou bien assise si on ne veut pas l'exposer à être suffoquée. Les femmes bossues, toutes celles dont la respiration est difficile , font aussi mieux valoir leurs douleurs lorsqu'elles sont debout.

Dans Taccouchement naturel, il est à-peu-près indifférent que la femme en travail soit placée sur une chaise ou sur un lit , pourvu que Tun et l'autre soit construits de manière que l'axe de Tutérus soit dirigé vers l'axe du bassin , que la femme y soit légèrement inclinée, que les parties externes, le sacrum et le coccyx, libres de toute compression de la part de la marge de la chaise ou du I>ord du lit , puissent céder facilement lorsque la tête tend à sortir* enfin ^ de façon qu'il y ait des appuis fermes contre lesquels la femme en travail puisse arc-bouter ses pieds et ses mains, ce qui l'aide à pousser avec plus de force. En faisant attention aux conditions que j'ai dit être nécessaires pour que la situation soit commode à la femme en travail, il n'est pas difficile de déterminer, parmi le nombre incroyable de chaises, de lits et autres machines décrites avec soin par les auteurs, quels sont les moyens qui doivent être proscrits, quels sont ceux que l'on pourrait conserver. Il est facile, d'après ces principes, à tout accoucheur, lorsqu'il manque des machines usitées dans son pays, de donner à la femme une situation commode, et de lui construire un lit^ quelle que puisse être la pénurie où elle se trouve.

DÇ L'ACCGtCîîEUrEKT EN C^Xlîr.AL. ^83

Les reproches que Ton a iai.Ls aux chaises ne sonl pas appli* cables à celles des modernes ; qui onl rendu le dossier mobile , de niv-inière qu'on peut varier la situation dp la femme suivant les époques du travail. Si les douleurs viennent à cesser et que la femme désire prendre du repos , on peut convenir certaines .espèces de chaises en un lit commode. C'est d'après ces principes qu'est construit le lit que M. Rouget a pre'senté à plusieurs sociéiés savantes. La partie sur laquelle reposent la télé et les épaules se hausse et se baisse à volonté ^ selon le désir de la femme. Il présente encore l'avantage d'offrir des points d'appui aux pieds et aux mains lorsque la femme éprouve le besoin de s'arc^bouter. Mais l'embarras du transport s'opposera toujours à ce que l'usage de cg lit ; ainsi que celui des chaises , ne se répande.

En Angleterre les femmes se placent sur le côté; les cuisses fléchies, et les genoux écartés par un coussin. Le lit dont on use en France ^ et que Ton peut construire partout sur-Ie - champ , offrç tous les avantages des chaises usitées en Allemagne. Il est facile âele consîriiirp de manière que toutes les parties du corps de la femme y trouvent un point d^appui lorsqu'elle ^eut faire valoir ses douleurs. On se sert du lit ordinaire^ ou on prend un lit de sangles sur lequel on étend un matelas suivant sa longueur. On en met ensuite un second plié en deux suivant sa longueur, qui ne recouvre que la moitié du premier. On garnit convenablement le lit de draps pour le garantir des écoulemens qui se feront par la ma- Irice. On appuie le bas du tronc de la femme sur le bord du matelas replié j pour que les parties se développent pjlus aisément et que le coccyx puisse se déjeter en dehors : on évite que les jambes porlent!sur les matelas. Lorsque les femmes sont couchées à plat, le lit s'oppose au développement du périnée et delà vulve ^ quoiqu on ait l'attention de soulever les lombes avec des coussins. Il serait utile de placer en travers du lit un morceau de bois contre lequel la femme pût arc-bouter ses pieds. Mais on peut suppléer à celle précaution en soutenant les pieds et les genoux avec les mains ; qui offrent un appui au moins aussi convenable. Je suis dans l'usage de contenir un des genoux avec ma poitrine pendant que je soutiens le périnée. Depuis nombre d'années, lorsque je présume que le travail doit durer long-temps , je fais disposer le lit comme un lit ordinaire, à l'exception que je fais placer un coussin sous le siège pour le relever. La femm,e y est plus corn-

iâS4. ï>E l'accouchement NlTUr.EL.

modéraent si le travail doit élre long. Il faut qu'il soit placé de manière qu'on puisse circuler librement autour. Le lit ordinaire est communément trop large pour qu'on puissedonnerà lafemme tous les soins dont elle a besoin sans éprouver de gène ; ce qui porte à préférer un lit de sangle.

Lorsque la femme est encore debout; elle doit avoir l'atlenlion pour faire valoir ses douleurs , de s'appuyer les reins contre un corps solide^ ou bien l'accoucheur doit les soutenir en passant son bras derrière elle. Pendant qu'elle se renverse ^ elle doit saisir n\ecses mains un corps résistant contre lequel elle s'arc-boute.

J'ai traité de l'accouchement en général; j'ai fait voir que la cause déterminante était toujours la méme^ quelque différence que présente le travail. J'ai exposé les phénomènes généraux qui accompagnent cette fonclion. Enfin ^ j'ai fait connaître les secours que l'on doit donner à la femme ^ suivant les circonstances variées où elle peut se trouver. Il me reste maintenant à considérer chaque classe d^accouchement en particulier.