PREMIÈRE CLASSE

De V Accouchement naturel.

Je néglige comme futiles les divisions proposées par quelques auleurs j qui se tirent du temps que dure le travail, des efforts

plus ou moins grands que doit faire la femme ; et des souffrances '

qu'elle éprouve pour se délivrer. \

On entend par accouchement naturel celui où Tenfant; pour j

venir au monde , n'a besoin que des puissances contractiles delà [^

mère : je le divise en deux ordres seulement. D'après là forme j

ovoïde sous laquelle l'enfant est replié dans le sein de sa mère, ;

il présente deux extrémités par lesquelles seules il peut avancer. >

Le premier ordre sera celui où il avance par l'extrémité encépha- ]

lique. Le second ordre comprendra les cas où il se présente ] par les membres abdominaux. Ce second ordre peut se diviser en

trois genres, suivant la manière dont sont repliés les membres \

abdominaux. Tantôt ce sont les pieds, tantôt les genoux ou les, \

fesses qui se présentent les premiers à l'orifice. L'expérience a j

prouvé, contre l'opinion d'Hippocrale , que les accouchemens i

où l'enfant avance par les membres abdominaux peuvent s'opérer \

par les seules forces de la mère. !

OE l'accoùchei^ieist naturel* • 285

Chacun des trois genres compris dans le second ordre , quoique possible sans le secours de Fart , n'est cependant pas aussi avantageux, ni aussi facile à la nature que le premier ordre d'accouchement; dans lequel la léte se présente dans une bonne position <

ORDRE PTiE MIE n*

Accouchement naturel par la tête*

Par accouchement naturel par la tête, on doit entendre seulement les positions dans lesquelles la région du verlex se présente à l'orifice de la matrice et à Tenlrée du bassin. Quand les autres régions se présentent , elles donneraient lieu à un accouchement contre nature si l'on ne s'occupait pas promptement de ramener la tête dans une situation plus favorable. La présence de ces régions constitue la seconde classe, à laquelle j'ai donné le nom à^accoucliemens mixtes. Je dois cependant faire remarquer que Boer , professeur à Vienne , à l'imitation de Mauriceau , regarde comme naturel raccouchement dans lequel la face se présente à Forifice de la matrice , et qu'il conseille de le confier aux seules forces de la nature. J'ai vu plusieurs accouchemens se terminer de cette manière sans aucun inconvénient. Il paraît que celle pratique est assez généralement adoptée à l'hospice de la Maternité. Cette situation du fœtus est la plus fréquente et la plus favorable. Sur vingt mille cent cinquante-sept enfans nés à l'hospice de la Maternité; dix-neuf mille sept eent trente ont présente' l'ovale supérieur de la fêle.

On reconnaît le sommet de la téte^ dont la présence constitue le premier ordre de l'accouchement naturel, par une tumeur ronde,, solide , plus ou moins étendue , sur laquelle on rencontre plusieurs sutures et plusieurs fontanelles. Lorsque le vertex se présente , les sutures et les fontanelles ne répondent pas toujours au même point 3 ce qui a fait que les accoucheurs ont distingué différentes positions du verlex , suivant la manière dont celte partie se présente au détroit supérieur , et que l'on détermine par la situation des fontanelles , et d'après la direction des sutures.

Quoiqu'il n'y ait aucun point du bassin auquel la fontanelle postérieure , que Faccoucheur doit toujours prendre pour son guide j ne puisse correspondre j on peut restreindre le nombre

286 1)B l'aCCOUCHIÎMCNT NATUr.EL.-

des posilions à six principales. En décrivant un moindre nomhre iîe positions on pourrait encore donner une ide'e exacle du mécanisme de celle fonction naturelle. Si je regarde comme important de les admettre, c'est plus spécialement pour les cas où les secours de l'art deviennent nécessaires. Nous verrons que l'application du forceps , pour être faite avec avantage , suppose la connaissance de ces divers rapports de la léte avec le bassin^ ainsi que celle de la marche qu'elle suit pour parvenir au dehors. |j

Les uns ont proposé de borner le nombre des positions de la ji télé à dëuX^ d'auti-es en admettent quatre. Dans ùetlé dernière 1 opinion, qui est celle de M. le professeur Alphonse Leroy, on j révoque en doute les posilions dans lesquelles l'odciput et le 1 front franchiraient le détroit abdominal, placés direetenienl enîre ; ie pubis et le sacrum. En effet , le raisonnémenl porterait à croire | que la forme arrondie du sacrum ne peut pas permettre à l'occiput \ et au front de rester appliqués contré la saillie qu'il forme ;, et que | quand ils s'y seraient présentés un instant , ils devraient néces- J

sairenient s'incliner sur Tun des côtés dès les premières contrac- î

lions de la matrice. Si , en consultant l'expérience , on ne peut ;

pas admettre rigoureusement cette manière de voir, elle se rap- ■]

proche cependant beaucoup plus de la vérité que l'opinion des '

accoucheurs qui ont cru que la position où l'occiput répond à la '

symphyse du pubis était la plus Ordinaire. Comme ils voyaient \

là léte présenter l'occiput sous la symphyse du pubis , dans le ]

moment où elle se dégage de dessous l'arcade , il était naturel \

dépenser qu'elle s'était engagée de la même manière au détroit j

supérieur, jusqu'à ce que le loucher eût appris le contraire. ;

Si l'occiput peut franchir le détroit abdominal , lorsqu'il ré- ,:

pond directement au pubis ou au sacrum , sans s'incliner ni de ^

l'un ni de Taulre côté , il faut convenir que ces cas sont rares. Il ■

faut supposer qu'au moment où l'occiput répond à Tun de ces deux j

points , il survient lout-à-coup une contraction vive de la ma- |

irice qui engage la tête dans Texcavaiion. ^

X>n peut se représenter la circonférence du bassin comme di- ^

visée en deux demi-circonférences , Tune antérieure et l'autre i

/ il

postérieure. Dans les trois premières positions des auteurs , la ^ fontanelle postérieure répond à un des points cardinaux de la

demi-circonférence antérieure 5 dans les trois dernières, cette :

même fontanelle postérieure répond à un point diamétralement ■■\

DE l'accouchement NATUREL. 287

Opposé de la demi circonférence postérieure. Je les classerai selon qu'elles sont plus fréquenles et plus faciles à la nature. Au lieu des expressions numériques de première , dé seconde, etc., positions; qui ne forment pas image ^ j'emploierai pour les désigner une dénomination qui rappelle la situation de rocciput , qui est leur caractère dislinclif. Cette manière de les nommer me paraît offrir un avantage réel , parce qu'elle présente à l'esprit un tableau fidèle des rapports des diverses parties de Tenfant avec le bassin et la matrice.

Je nommerai la première position occipito-cotyloïdienne gauche, la deuxième occipiio-coij'loïdienne droite , la troisième occipito -pubienne ^ la quatrième occipito-sacro-iliaque droite , la cinquième occipito-sacro-iliaque gauche ^ la sixième occipitosacrêe. On pourrait encore désigner les trois dernières positions par les rapports du front avec la demi-circonférence antérieure du bassin. D'après cette nomenclature; la quatrième position serait 'à^^elée J]^onto-cot!yloïdienne gauche , la cinquième^ow/o-^ cotyloïdienne droite , la sixième fronto -pubienne.

La position qui se rencontre le plus fréquemment est celle où la fontanelle postérieure est située derrière la cavité cotyloïde gauchc; tandis que l'antérieure est au-devant de la symphyse sacroiliaque droite. La sUture médiane se porte obliquement du côté gauche du bassin vers le côté droit.

La position qui vient ensuite est celle où la fontanelle postérieure est située derrière la cavité cotyloïde droite^ et Tantérieure au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche. La suture médiane traverse le bassin diagonalement en se dirigeant de droite à gauche ; et tant soit peu d'avant en arrière : cette position est plus rare que la précédente. M. Baudelocque pense que le rapport de ces deux positions est comme sept ou huit sont à un. Si je pouvais juger d'après les accouchemens que j'ai vus ; cette différence ne serait pas aussi considérable ; c'est-à-dire, que l'on ne trouverait pas huit fois l'occiput vers la cavité cotyloïde gauche, tandis qu'on ne le rencontre qu'une fois vers celle du côté droit. Les registres tenus à l'hospice de la Maternité viennent à Tappuide mon opinion; car, sur les 19,730 enfans dont le sommet de la tête répondait à l'orifice de l'utérus ; i5;7i5 se sont présentés dans la première position; et 3;7oi dans la deuxième. Ces deux positions sont les plus avantageuses. La léte se trouvant située

288 DE l'accouchement naturel.

diagonalementau délroil supérieur , ses plus grands diamètres répondent aux plus grands du hassin : or^ ce rapport est évidemment le plus favorable pour la sortie de Tenfant.

Je place ensuite la position où la fontanelle postérieure répond à la symphyse du pubis, et l'antérieure au sacrum. La suture médiane a la même direction que le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur. Si on considère cette position sous le rapport de la fréquence ^ elle ne devrait être exposée que l'une des dernières ; car elle est bien plus rare que les positions où le front répond à Tune des cavités cotyloïdes. Si je la place la troisième , c'est parce qu'elle est plus facile à la nature que les trois autres quand le bassin a la grandeur ordinaire. Quand on admet sa possibilité , on peut encore la compter parmi les bonnes positions. Sur les 19; 7^0 accouchemens où l'ovale supérieur de la télé se présentait à l'orifice de Tulérus ; elle ne s'est présentée que six fois.

Dans les deux positions suivantes, la suture médiane est située diagonalement, comme dans les deux premières positions^ mais la fontanelle antérieure répond à l'une ou l'autre cavité cotyloïde, et la fontanelle postérieure à la symphyse sacro-iliaque opposée. Ce sont de mauvaises positions de la télé , parce que la face vient en-dessus , et qu'à moins que les dimensions de la tête ne soient plus petites que celles du bassin , elle ne se dégage de dessous Farcade du pubis qu'avec beaucoup de peine. Si elles sont plus difficiles , elles sont heureusement bien plus rares que les deux premières. On estime que leur rapport avec la première est comme quatre-vingts ou cent sont à UHé

Dans la dernière position ^ la fontanelle postérieure est audevant du sacrum, et l'antérieure derrière la symphyse du pubis. La suture médiane est parallèle au diamètre antéro-postérieur du détroit abdominal. Cette position est la plus rare et la plus désavantageuse de toutes. Sur le nombre d''accoucliemens mentionnés plus haut , elle n'a été observée que deux fois à Thospice de la Maternité. Considérée comme naturelle, elle réunit les difficultés des deux positions précédentes , puisque la face vient également en-dessus. Comme dans la troisième , elle présente son grand diamètre au plus petit du détroit supérieur.

On connaît facilement pourquoi les positions obliques de la télé sont plus fiéqucnlfs que les autres. Il est évident que le grand

DE l'accouchement natui\el. 289

diamètre de la léte doit avoir plus de facilité à se loger dans cette direction. D'ailleurs , le front et l'occiput étant arrondis ne peu* vent s'arrêter que difficilement sur l'angle sacro-verlébral , qui est aussi arrondi 5 mais il n'est pas aussi facile de rendre raison pourquoi l'occiput est presque toujours placé en avant dans ces positions obliques; car, sur le nombre de dix-neuf mille sept cent trente accoucliemens , la quatrième n'a été observée que cent neuf fois^ et la cinquième que quatre-vingt-douze.

Si on observe la marche que suit la télé dans chacune de ces positions , lorsqu'elle est expulsée par les efforts naturels , on voit qu'elle présente dans chacune d'elles quelque différence qu''il est important de connaître. Le mécanisme de ces différentes espèces d'accouchemens doit être étudié avec d'autant plus de soin, que c'est cette connaissance qui guide l'opérateur dans toutes les ma-* nœuvres que peuvent exiger [les diverses espèces d'accouchemens contre nature où là tête se présente.

Première espèce. Position occipito-cotjlo'idienne gauche (i).

Dans cette position , comme dans les suivantes ; il ne suffit pas de reconnaître la partie qui se présente par son caractère dislinctif* L'accoucheur doit encore , de la situation de l'occiput vers un point quelconque du bassin , déduire celle de toutes les autres régions du fœtus. C'est de cette connaissance que dépend l'application méthodique des secours de l'art ^ lorsque l'expulsion de l'enfant ne peut pas être confiée à la nature.

Dans cette position , la fontanelle postérieure répondant à la cavité cotyloïde gauche^ il est aisé de voir que les pieds et les fesses de l'enfant occupent le fond de la matrice. Sa surface postérieure est située vers la partie antérieure et latérale gauche de la matrice et du bassin. La face^ la poitrine répondent à la partie postérieure et latérale droite de l'utérus et du bassin. L'exercice heureux de l'art d'accoucher dépend de la connaissance de la situation de la partie antérieure et postérieure du tronc relativement à la matrice , lorsqu'une circonstance accidentelle rend cet accouchement contre nature et exige d^aller chercher les

(i) Consultez , pour mieux saisir les rapports tle Tenfant avec le bassin et a matrice dans cette position, la planche première,

gC)0 T>E L^\CCOUCHEMENT NATÏÎREL»

pieds. Celle réiîexion est applicable à loutes les aulres po- |

silions. ■

Oukl el Smelîie sonl les premiers qui ont connu que la tele esî i située diagonalcmenl au de'troit supérieur. Celle situation diago»

iiale de la lete au déiroit abdominal est prouvée par le toucher^ 1 par les ouvertures des femmes mortes en travail. Le loucher

prouve que la téîe répond à Fun des cdlés du bassin avant que 1

les douleurs se déclarent. Il suffit de comparer la forme de la i

léte avec celle du sacrum et de la colonne verlébraîe y pour être 1

convaincu que celle position diagonale est la plus commode j

qu'elle puisse prendre, et que Ton ne peut pas admettre avec Le- \

vret qu'elle ne se place sur Tun des côlés que parce qu'au moment ',

où les douleurs surviennent, elle est obligée de se détourner ;

de la saillie du sacrum à laquelle elle répondait auparavant. ;

Au début du travail , on ne renconlre souvent que la- partie à

moyenne de la suture médiane au centre du bassin. Tant que \

Tune etl'aulre fontanelle sont encore hors de la portée du doigt, i

on ne peut pas élre certain de la position de la tête. Quoiqu'on •

puisse reconnaître que la suture médiane est dirigée de la cavité j

cotyloïde gauche vers la symphyse sacro-iliaque droite, on ignore \

encore si la fontanelle postérieure est en avant ou en arrière, et |

par conséquent si le vertex se présente dans la première ou dans j

la quatrième position. Les dilTictïlT^ seraient les mêmes pour I

prononcer enîre la deuxième et la cinquième position, entre ^

la troisième el la sixième , tant qu'on ne louche que la suture ,'

médiane. \

Dans le premier moment du travail^ c'est ordinairement un j

des pariétaux qui se présente. Si l'on s^e rappelle Finclinaison de ; Taxe du détroit supérieur, on conçoit facilement que la léle, qui

doit s'accom.raoder à la direction de cet axe, doit elle-même i

décrire une ligne oblique el présenter un de ses côtés, au lieu j

â'e plonger perpendiculairement. Il résulte de là que les deux j

protubérances pariétales ne tendent pas à s'engager en même j

temps, mais que celle qui est en dessous est déjà parvenue dans fj

Fexcuvation aVant que Taulre reneontre le rebord du détroit ab- î dominai. L'on conçoit, d'après celte disposition, pourquoi une

tète, même très-solide, peut traverser un bassin dont le diamètre .| îuiléro-poslérieur est un peu moin^ étendu que le diamètre transversal de la tête'.

2sa?j

Lorsque le travail avance , la partie moyenne de la suture hiédiane s'éloigne du êentre du bassin pour faire place à Tune des fontanelles. Le pluô«ouvent c'est la fontanelle poste'rieure qui se pi"ésenle.

Lorsque les eaux sont ëcoule'es , le premier effet dès contractions ute'rines sur le fœtus , dans Tordre naturel; est de le presser dans tous les sens ^ de rapprocher ses parties les unes des autres, de fléchir la télé sur la poitrine , en même temps qu'elles ten^ dent à le pousser à travers l'orifice de la matrice et le détroit supérieur. Non-seulement l'orifice de la mali-ice offre moins de rié* sistancc; mais encore , d'après la disposition des fibres de cet organe ^ lorsqu'il se contracte; le pîemier effet de cet effort con»traclile doit être de rapprocher son fond de l'orifice ; car ses fibres longitudinales étant plus nombreuses et plus longues que les fibres circulaires du col ; forcent ce dernier à glisser sur le fœtus qui est poussé sur lui ; soit par leur action ; qui est plus énergique; soit par celle des muscles abdominaux et du diaphragme qui pressent sur le fond de l'utérus. Pendant que la flexion de la léte s'opère ; la fontanelle postérieure se rapproche de plus en plus du centre du bassin. La léle ainsi fléchie parcourt la profondeur de l'excavation ; en se portant de devant en arrière pour s'accommoder à la direction de Taxe du délrpit supérieur. Elle continue de descendre jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par le sacrum ; le coccyx et le périnée. Il est plus facile de reconnaître que la léte avance par sa partie postérieure lorsqu'elle a été comprimée; après l'écoulement à^s eauX; assez fortement pour faire chevaucher les os les uns sur les autres* Lorsque \q?^ Qi se croisent et que la peau se fronce ; il se forme des j lis qui conservent la direction des sutures et servent à les faire reconnaître. Cependant une tuméfaction trop considérable du cuir chevelu déroberait la fontanelle postérieure à nos recherches.

Pendant que la tête plonge dans Texcavation dans une direction diagonale, Tune des bosses pariétales passe devant la symphyse sacro-iliaque gauche ; et l'autre derrière la cavité cotyloïde droite : ce rit^nort doit être noté avec soin. Dès que lépaisseur de la tête ne passe pas directement entre le pubis et le s icrum ; celle disposition peut encore aider à rendre raison pourquoi une tête assez solide pour ne pouvoir pas éprou\cr de rt-

2g2 UE L ACCOUCHEMENT NATUREL.

ducllon ^ peut franchir un détroit qui a moins d'étendue du pubis au sacrum qu'elle n'a d'épaisseur entre les protubérances pariétales. C'est cette même disposition qui explique^ lorsqu'on a pratiqué la ponction au crâne , pourquoi la base y en se présentant diagonaleraent, peut franchir un détroit qui a moins d''étendue qu'elle^ quoique cependant elle soit incompressible.

Dans cette position ^ c'est le pariétal droit qui répond à l'arcade du pubis. L'une des branches de la suture lambdoïde regarde le pubis du coté gauche , et l'autre branche est dirigée vers réchancrure ischiatique gauche. On a souvent pris cette suture pour la suture médiane. D'après sa direction, qui est d'avant en arrière; on a cru que la tête avait exécuté le mouvement de rotation.

La télé , parvenue dans le fond de l'excavation , ne peut plus suivre sa première direction, parce qu'elle est arrêtée par le sacrum et le coccyx. Les contractions |de la matrice continuant d'agir sur elle , forcent l'occiput à rouler sur le plan incliné de derrière en devant que lui présente le côté gauche du bassin pour venir se porter vers la symphyse du pubis 3 tandis que la face se rend dans la courbure du sacrum , en roulant sur le plan incliné de devant en arrière qui se rencontre sur l'autre côté du bassin, Smellie^ Plenck , Solayrès et M. Baudelocque ont très-bien décrit ce mouvement de pivot. Si l'on place les doigts sur la fontanelle postérieure , la tête étant encore placée latéralement , on sent quelquefois ce mouvement de la tête sur son axe s'exécuter pendant une forte douleur.

Pendant que l'occiput se porte vers Tarcade du pubis, le tronc reste immobile dans la matrice. Ce mouvement de pivot qu'éprouve Tocciput dépend uniquement de la torsion du C0I. La rotation exécutée, la fontanelle postérieure est située vers le milieu de l'arcade du pubis, et Tantérieure vers le sacrum. La suture médiane est parallèle au grand diamètre du détroit périnéal. Les branches de la suture lambdoïde répondent à chaque côlé|du bassin.

Cette conversion de la léle est rigoureusement prouvée par le toucher , quoiqu^il soit dilBcile d^assigner cdl^|ment elle peut s'opérer. Je ne chercherai pas à déterminer si ce changement de situation dépend uniquement de la structure du bassin, ou bien »^il existe dans l'utérus et le vagin une force qui puisse l'opérer ^

DE l'accouchement NATUREL. 2r)3

comme le prétend Thode contre l'opinion de Burton et de Bœderer , qui soutiennent qu'il n'existe dans la matrice aucunepuissance propre à produire cet effet. Il est évident que la contraction des muscles obturateur interne et pyramidal ne concourt pas à produire cet effet par une force active. Car ^ pour l'ordinaire , l'occiput est trop bas lorsque le mouvement de rotation s'exécute pour élre soumis à l'action du muscle obturateur interne. Voici comment je conçois ce phénomène : la puissance qui engage l'enfant agissant d'une manière oblique ; se décompose dès qu'elle rencontre un obstacle. Elle tend alors à faire décrire à la léle une diagonale; mais elle trouve , de la part du bassin , un obstacle qui s'oppose à ce qu'elle puisse la parcourir : tendant à chaque douleur à s'échapper par une diagonale ^ et trou-* vant un nouvel obstacle y elle est forcée de décrire un commencement de^ courbe. L'inclinaison du bassin , qui a sa directiotl de derrière en devant , sollicite l'occiput à se porter de préfé-^ rence vers le pubis.

Le menton^ qui , jusqu alors, est resté constamment appliqué sur la poitrine, commence à s'en écarter. La tête pousse le périnée au-devant d'elle , le distend, l'amincit d'une manière prodigieuse, et augmente ses dimensions dans tous les sens. Par cet allongement du périnée la courbe que parcourt l'enfant se trouve allongée de toute l^étendue qu'a acquise le périnée; les grandes lèvres perdent alors leur épaisseur, les nymphes s'effacent. L'oc^^ ciput dilate la vulve , s'engage sous l'arcade du pubis, sous laquelle il roule en se relevant vers l'abdomen. Pendant que l'occiJ3ut se renverse en arrière, la nuque, qui est le centre de ce mouvement^ roule sous le bord inférieur de la symphyse du pubis. Dans ce mouvement, l'occiput parcourt peu de chemin, peu-* dant que le menton se porte, en décrivant une courbe, du sacrum à l'entrée de la vulve. Les forces expultrices portent syr le front et sur la face pendant ce troisième temps du travail, et forcent le menton à abandonner la poitrine. La longueur du cou sufht pour que la tête paraisse au dehors, sans qu'il soif néces^ saireque le tronc avance. Si la létenese défléchit pas, et qu'elle soit obligée d'avancer de haut en bas, tout l'effort porte sur le périnée, qui peut se ruplurer dans son centre. Si on ne réussit pas à obtenir cette déflexion en pressant la tête de derrière en devant et de bas en haut pendant que l'on soutient le périnée ^

2r>4 DE L'AÇ€nuei:i;:>ir:r;x natlt.îll.

le seul tiioycn tîe pieveiiir la ruplure de celle cloison sérail d^appliquer le forceps peut diriger la léle en avant; en écartant le inenlon de la poilrine.

A peine la télé est-elle dehors, que la face se tourne vers la cuisse droite de la femme , à laquelle elle répondait dans le pre-= raier temps du travail j car ce n'est qu'aux de'pens de la torsion du cou qu^^elle s'est portée dans la courbure du sacrum : elle reprend sa première situation dès que le col se restitue dans son premier élat. Le docteur Sacombe, qui fait décrire à la tolalile de l'enfant un mouvement de rotation spirale, prétend que la fdce se porte vers la partie interne de la cuisse opposée à la fosse iliaque d'où elle est partie. Pour que ce phénomène, qui fait exception à la règle générale, ail lieu, il faut que l'effort qui opère la rotation de la lele se soutienne assez long-temps pour expulser le tronc en même temps que la léte. Dans une circonstance semblable, le tronc décrit une espèce de demi-pas de vis qui tourne la face à gauche. J'ai fait examiner plusieurs fois ce phénomène aux élèves qui suivaient mes cours.

Lorsque la léle est hors de la vulve, les épaules, qui se sont engagées diagonalement au détroit supérieur, comme la tête, se tournent l'une vers le pubis , et Tautre vers le sacrum. Il est étonnant que cette conversion des épaules, qui se voit à l'œil ^ ait été si long-temps inconnue aux accoucheurs, et qu'elle ait échappé à Ould, qui avait remarqu.é celle de la télé. Smellie est le premier qui en ait fait mention. Le mouvement par lequel les épaules se dirigent , l'une en avant et Tautre en ar- Mère, est opposé à celui par lequel la tête, aux dépens de la torsion du cou , roule de l'une des cavités colyloïdes derrière le pubis.

L'épaule gauche g qui répond au sacrum , s'approche de la vulve et commence à s'y engager , tandis que l'épaule droite reste appliquée derrière la symphyse du pubis jusqu'à ce que l'autre paraisse au dehors 3 ce qui indique , lorsqu'on aide le dégagement des épaules, de tirer principalement sur celle qui est en arrière. Il arrive quelquefois que l'épaule droite , qui répond à l'arcade du pubis , se dégage la première. Mais c'est ici une exception à la règle générale. Si la conversion des épaules ne s'opère pas, on n'est pas réduit, comme le prétend le docteur Sacombe , à balancer leur grand diamètre pour que la nature

DE l'accouchement îcATunEL. 295

Maiiifesle par quelque signe quelle est celle qu'elle veut ramener en avant. Le mécanisme de cet accouchement naturel apnrend que c'est Te'paule droite qui doit revenir vers le pubis ^ et que la <Tauche doit se porier dans la courbure du sacrum.

Telle est la marche de la nature dans cet accouchement ^ comme on peut s'en convaincre si on la suit pas à pas dans ce travail. En l'observant ; on verra qu'on peut y distinguer trois temps dans lesquels la télé exe'cute irois mouvemens diffe'rens. Dans le premier temps ^ la tête se fle'chit en avant et parcourt l'excavalion du bassin. Dans le second, elle exécute un mouvement qui ramène sa longueur entre le pubis et le sacrum. Dans le troisième; le menton quitte la poitrine, et l'occiput se renverse en arrière en se dégageant de dessous le pubis.

La léte doit présenter ses plus grands diamètres aux plus grands des détroits 5 mais au détroit abdominal elle ne doit pas présenter, comme on le dit communément, son plus petit diamètre au plus petit de ce détroit. Son plus petit diamètre est dirigé d'une symphyse sacro-iliaque à la cavité cotyloïde opposée. La portion de léte qui passe entre le pubis et le sacrum est encore moins épaisse que son petit diamètre.

Cette espèce d'accouchement serait toujours la plus avantageuse si les lois de la nature s'exécutaient invariablement 5 mais si la nature s'écarte de la marche que je viens de tracer d'après l'observation , l'accouchement en devient toujours plus difficile j souvent même impossible sans les secours de l'art.

Il peut arriver que la tête se renverse à raison d'une direction vicieuse des forces expulsives de la matrice. Je ne traiterai de la manière de la ramener dans une situation plus avantageuse que lorsque j'aurai traCé les particularités que présentent les autres positions. Par là j'éviterai des répétitions^, parce que toutes sont susceptibles du même écart, et que dans toutes Tindication est la même. Cet état de renversement constituera le premier genre des accouchemens mixtes.

Nul fait n'a encore prouvé, quoique Osiander assure le contraire, que le fœtus puisse respirer et crier lorsqu'après la rupture des membranes, sa têie, qui est poussée par les douleurs vers rouverture des parties sexuelles, y est placée de manière que la bouche et les narines se trouvent exposées au contact de Tair, dans le cas où. elle viendrait à rester long-temps dans cette pa-.

Î2g6 DE l'accouchement NATUREL.

silion. Pour que ce rapport de la face et de la bouche avec l'orifice de la matrice et l'ouverture de la vulve puisse exister, là tête doit ne'cessairement être dans un ëtat de renversement. En médecine le'gale ^ la possibilité de la respiration, avant que la tête jj ait franchi la vulve, ne peut donc être admise qu'autant que la i face présenterait des traces manifestes de contusion et d'ecchy- 1j jnoses, qui sont inséparables d'un accouchement où la tête s'est i! présentée d'une manière aussi défavorable. Mais ma pratique me j porte à admettre comme incontestable, avec William Hunter , '% Baudelocque, Osiander, Schmilt ^ que l'enfant dont la tête a franchi la vulve peut respirer, pousser des cris s''il est plein d'énergie vitale , pendant que le reste du corps continue à être renfermé dans les parties sexuelles de la mère , toutes les fois que l'arrêt du Ironc ne dépend que delà cessation des douleurs ou de la mauvaise position des épaules , ce qui est le plus ordinaire. Mais la respiration ne peut pas avoir lieu, quoique la tête ait franchi la vulve, si l'étroilesse et la résistance des parties sexuelles de la mère sont la cause qui s'oppose à la sortie du tronc : dans ce cas , l'état de gêne et d'enclavement où se trouve le thorax ainsi que le basventre oppose un obstacle insurmontable à la respiration , comme avant la sortie de la tête retenue par l'étroitesse des parties génitales.

Peuxième espèce. Position occipiio-cotjîoïdienne droite.

Ce rapport de l'occiput apprend que la fontanelle antérieure est située au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche; que le dos de l'enfant répond à la partie antérieure et latérale droite de la matrice et du bassin i tandis que la face, la poitrine, les genoux gont situés vers la partie postérieure et latérale gauche du bassin. Je ne ferai qu'indiquer ce que le mécanisme de cet accouchement îiaturela de commun avec celui de la position précédente, qui est, a quelques modifications près, le même dans toutes les positions. J'insisterai spécialement sur les particularités qu'elle peut offrir. Je suivrai la même marche en exposant le mécanisme des autres positions de l'accouchement naturel parla tête.

Le mécanisme de l'accouchement, dans cette position, est parfaitement semblable à celui de la position précédente. Gomme ^ans l'autre , si les forces expulsives sont dirigées de manière à

ï)E l'accouchement naturel.

appliquer de plus en plus le menton de l'enfant sur la poitrine, la région occipitale parcourt , pendant le premier temps , la profondeur de l'excavation (i). Dans le second temps ^ l'occiput glisse sur le plan incliné de derrière en devant que lui présente le côté droit du bassin ;, pour venir se placer sous Farcade du pubis; pendant ce même temps , la face se rend dans la courbure du sacrum. Dans le troisième temps ^ les forces expulsives écartent le menton de la poitrine; l'occiput dilate la vulve en se renversant vers le pubis. Ce mouvement de l'occiput est peu considérable; il ne fait que se contourner pendant que la nuque roule sous la partie supérieure de Tarcade. Pour que ce renversement de la tête qui facilite sa sortie ait lieu , il faut que la face parcoure une courbe qui mesure toute la longueur qui s'étend du sacrum au bord antérieur du périnée.

Dès que la télé est au dehors ; la face se tourne vers la cuisse gauchc; à laquelle elle répondait primitivement. Elle ne peut se tourner vers la cuisse droite qu^autant que les contractions se soutiennent assez long-temps pour imprimer au tronc la même rotation qu'à la télé. L'épaule gauche se tourne vers le pubis, et la droite vers le sacrum. Cette dernière avance seule jusqu^à ce qu'elle paraisse à la vulve.

Les rapports des diamètres de l'enfant et de ceux du bassin sont absolument les mêmes dans celte position que dans la précédente. L'occiput et la face n'ont pas plus d'espace à parcourir pour se porter^ l'un vers la symphyse du pubis ^ et l'autre dans la courbure du sacrum^ dans la position où la fontanelle postérieure est située vers la cavité cotyloïde droite que dans celle

(i) Je regarde les contractions de la matrice comme la vraie cause de la flexion de la tête. On ne peut pas l'attribuer , avec le docteui' Sacombe , à la saiilie formée par le nez , qui , venant à s'arc-bouter contre un point du bassin , force la région occipitale à se présenter. Dans un bassin bien conformé , la tête ne porte pas assez exactement en arrière pour produire cet effet : d'ailleurs , la structure mobile du nez lui permet de s'affaisser quand il est comprimé. Le nez , par la saillie qu'il forme , ne contribue pas non plus , autant qu'il le prétend , à la rupture du périnée , dont il commencerait la division à la manière d'un coin : les cas où il court le plus de risque de se rompre sont au contraire ceux où le nez ne répond pas au périnée. Cet accident arrive plus souvent lorsque la face vient en-dessus, position dans laquelle le uez se trouve derrière l'arcade du pubis. .

298 DE l'accouchemets't naturel.

où elle est placée derrière la cavité colyloïde gauche. D'après 1 ces rapports ; l'une de ces positions paraîlrait devoir être aussi ■ favorable que Faulre à la sortie de Tenfant. La nature isprouve cependant plus de difficultés dans celle où l'occiput est à droite, ; parce que l'intestin rectum^ qui est placé sur le côté gauche du ,' sacrum , empêche le front de se porter aussi facilement dans sa *î courbure. Si cet intestin est distendu par des matières durcies, '^• le mouvement de pivot qui ramène l'occiput vers le pubis et la J, face vers le sacrum s'exécute encore moins librement. Il est donc f encore plus utile , dans cette espèce ^ de vider les gros intestins ;f. i et surtout le rectum ^ par des lavemens. | Les accoucheurs pensent qu'il arrive bien plus souvent, dans ♦! cette position que dans la précédente , que la direction des forces expulsives, au lieu de faire avancer l'occiput, comme dans j l'ordre naturel , tend à renverser celle région sur le dos. En ) effet , disent-ils , la télé est surtout exposée à se renverser lors- j que la matrice est oblique du même côté où se trouve l'occiput , | d'où ils concluent que la nature doit rencontrer plus souvent 1 des obstacles dans sa marche lorsque l'occiput est placé derrière f la cavité cotyioïde droite , puisque la matrice éprouve presque constamment une déviation vers la partie latérale droite du bassin. Je ferai connaître ce que Ton doit penser de cette opinion lorsque je traiterai du renversement de la tête. J'exami- ' nerai dans ce moment si l'on peut regarder l'obliquité de la i matrice comme la cause déterminante de cet accident, et par | conséquent s'il est vrai de dire que la télé est surtout exposée i à se renverser lorsque l'utérus est oblique du côté où se trouve | l'occiput. 1

Troisième espèce. Position occipito -pubienne (i).

Dans cette position le dos est en avant , et le plan antérieur

regarde le sacrum. Pendant long-temps on l'a regardée comme ^

la plus commune et la plus avantageuse : l'une et l'autre de ces i

assertions sont fausses 3 l'expérience prouve au contraire qu'elle ]

est très-rare, en sorte que plusieurs accoucheurs qui ne l'avaient ;

pas rencontrée ont cru être autorisés à la révoquer en doute. i

(\) F'oyez la Planche accoude.

DE L ACrOTJCIÎE-.IEirr XATUnCL. 2qf}

Ceux qui ont prclenclii que FoGcipul répoudail conslaininent au ' pubi!^ dès le commencement du travail , n'en ont jugé ain.si nue parce qu'ils le voj'aient se dégager dans celte direction au détroit j périnéal. Le toucher j pratiqué convenablement; leur eût appris que, quoique Pocciput sorte sous le pubis , il s'engage cependant diagonalement au détroit supérieur.

Quand Toccipul franchit le détroit supérieur placé directement derrière la symphyse du pubis , le diamèlre longiludinal de la té^e passe à travers le plus petit diamèlre de ce détroit. La difficulté qu'éprouve la tête à le franchir doit donc élre plus grande, puisque les frottemens sont plus considérables. S'il n'existe point d'obliquité, l'accouchement peut encore se faire avec assez de facilité, parce que, dans un bassin bien conformé, lediamètreanîéro-postérieurestde quatre pouces, et que le diamètre longitudinal de la léle ne présente que la même élendue. Si la télé s'engage convenablement, elle ne présente que sa hauteur ou son diamèlre perpendiculaire , parce que le menton se relève vers la poilrijiie (de Tenfant, ce qui facilile la sortie de la léle.

Il n^exisle que deux temps dans celle posiîion :1a face reste quelque temps en dessous après la sorlie de la léle ; elle ne se tourne vers l'une ou l'autre cuisse que lorsque les épaules , qui se sont engagées diagonalement au détroit supérieur, se portent au détroit périnéal, l'une vers le pubis et l'autre vers le sacrum • mais elles se tournent indistinctement vers l'un ou l'autre point du bassin, parce que la léle n'a point exécuté de mouvement de pi vol. C'est dans cette position qu'il est permis d'ignorer quelle est l'épaule qui doit se tourner vers le pubis.

Si la doctrine des accoucheurs qui attribuent le renversement dé la télé à l'obliquité de la matrice était bien fondée, l'obliquité antérieure étant très-fréquente^ la léle serait irès-exposée à se renverser en arrière 5 le front et la face viendraient souvent se présenter à l'orifice de la matrice et à l'entrée du bassin , quand on n'aurait pas Fattention, dans une obliquité extrême, de faire coucher la femme sur le dos. S'ils admettent cependant que cet accident arrive rarement, c'est que, pendant les efforls nécessaires pour opérer ce renversement ^ l^i léle s'incline sur l'un ou .loutre côté du bassin.

300 DE l'accouchement NATUr.EL.

Qualrième espèce. Position fronlo-cotyloïdienne gauche.

D'après ce caractère^ on voit que la suture médiane se porte de la cavité colyloïde gauche^, où est situe le front , à la symphyse sacro-iliaque droite^ au-devant de laquelle se trouve Tocciput. On voit encore que le dos de Fenfant est en arrière et à droite, et que sa surface ante'rieure se trouve à gauche et en avant. *

Quoiqu'au début du travail , la fontanelle postérieure soit placée vers la symphyse sacro-iliaque droite, Taccouchement ne se termine pas toujours la face en dessus. On voit quelquefois Toccipul J se rapprocher de la cavité colyloïde droite^ à mesure que la télé h plonge dans le bassin. Lorsque cette conversion spontanée de ' la quatrième position en la seconde a lieu, on doit la regarder comme I un bienfait pour la femme (i). On a tiré de là cette induction: ; que lorsque l'accoucheur rencontre celte position, il doit , dès le ! début du travail; pour épargner à la femme les difficultés qu'elle ^| pourrait éprouver lorsque la face qui s'est tournée vers la symphyse du pubis fera effort pour se dégager sous cette partie ; solliciter j pendant les contractions ^ Focciput à se porter en avant plutôt que du côté du sacrum. Si la poche des eaux n'est pas rompue^ on ne peut pas toucher la tête dans le moment des douleurs. On ne peut opérer cette conversion sans danger qu'autant qu'on agit au moment de l'écoulement des eaux. Quand la nature opère spontanément cette conversion de l'occiput dans la quatrième et la cinquième position , elle imprime au tronc le même déplacement. On ne doit donc la tenter par Fart qu'autant que l'enfant est assez mobile pour que le tronc éprouve les mêmes changemens que l'occiput, sans quoi le cou éprouverait une torsion d^un tiers de cercle. Il peut devenir important de se rappeler la possibilité de celte conversion j dans le cas où l'on serait obligé d'appliquer le forceps, puisque la manière d'y procéder serait difiérente si elle avait eu lieu. On doit donc, avant d'appliquer le forceps^ chercher à s^assurer si la face est toujours en avant.

(0 Je n'admets pas , comme l'a prétendu M. Nœgële, dans un Mémoire inséré dans le Journal complémentaire des Sciences médicales , que dans le plus grand nombre de cas , cette quatrième position se convertit en la seconde , et que sans cette circonstance, que l'on n'a pas appréciée suffisamment par défaut d'attention , on aurait recoauu qu'elle est plus fréquente qu'elle.

DE l'accouchement NATUREL. 3oi

Si la conversion dont je parlais tout-à-l'heure n'a pas lieu , la sortie de la télé devient diiEcile dans cette position^ parce que, dans le second temps , la face se tourne vers la symphyse du pubis. Celte partie se dégage plus difficilement de dessous l'arcade du pubis que Focciput^ car l'arcade a moins de largeur dans sa partie supérieure que n'en présentent le front et la face. La forme de l'occiput, au contraire, s'accommode très-bien avec celle de Tarcade du pubis , sous laquelle il roule pendant que la face se dégage en arrière.

Si, dans cette position, les contractions de la matrice sont dirigées de manière à porter sur l'occiput; il plonge dans l'excavation en passant au-devant de la symphyse sacro-iliaque droite. Lorsque la tête rencontre le sacrum , elle ne peut plus suivre sa première direction. Les contractions de la matrice lui font exécuter un mouvement de pivot qui porte l'occiput dans la courbure du sacrum, en suivant le plan incliné du côté droit j tandis. que le front vient se placer sous le pubis, en glissant sur le plan incliné que présente le côté gauche du bassin. A la fin de ce second temps, la fontanelle antérieure est placée derrière le pubis, et la i postérieure vers le sacrum.

j Dans le dernier temps , le front ne peut pas s'engager sous

! l'arcade du pubis, comme le fait l'occiput dans les trois positions

précédentes,* il est obligé de remonter derrière la symphyse,

à la surface interne de laquelle il reste appliqué, pendant que

la fontanelle postérieure parcourt la longueur du sacrum, du

coccyx et du périnée, pour se porter au bas de la vulve. Il

: en résulte évidemment que cette partie de l'arcade devient inu-

I lile pour la sortie de la tête, et que par conséquent cette portion

; du détroit inférieur qui lui livre passage est rélrécie d^autant dans

^ le sens de ce diamètre j mais la cause principale de la lenteur de

\ la sortie de la tête, dans ce cas , dépend de la longueur de l'es-

\ pace que l'occiput, qui doit toujours sortir le premier, a à par-

i courir pour sortir hors de la vulve. En devant, elle n'est que

; de dix-huit lignes, tandis qu'en arrière, elle est au moins de

six pouces. Les contractions utérines agissent d'une manière moins

i favorable sur l'occiput. Dans ce moment le bord du périnée

I est fortement distendu , et court plus de danger de se rompre

\ que dans les positions précédentes. Le périnée ne pouvant pas

302 DE l'accouchement NATL'ÏISL '

rester sur le plan incline' que lui présente la re'^ion occipitale ' se relire brusquenienl vers la hase du cou de Tenfant. \ Le bord supe'rieur (i) du périnée devient alors le point dîan- ! J)ui sur lequel roule la nuque pendant queTocciput se renverse j vers l'anus de la femme* A mesure que la léle se renverse sur le pér ' rinéc; la face se dégage de dessous le pubis. On voit paraître successivement le front; les orbites ; le nez, la bouche, le menton, I Dès que le menton paraît en dehors , la face se tourne vers la \ cuisse gauche, à laquelle elle répondait primitivement. L'épaule ■ gauche se porte ensuite vers le pubis, et la droite vers le sa- ^ crum. Celle qui est en arrière se dégage la première, l'aulra ^ restant immobile, ] Je n'observerai pas , comme le font communément les ac- J coucheurs , que la léte est plus exposée à se renverser en ar- } rière dans cette position, quoique la matrice, qui est presque J toujours inclinée à droite, soit oblique du côlé où se trouve ] dans ce cas la fontanelle postérieure. Cette circonstance ne peut, > i pas, comme je le ferai voir ailleurs, influer sur le ren\ersement delà téie, qui a aussi souvent lieu lorsque Futérus n'a pas éprouvé | de déviation que lorsqu'il y a élé exposé.

Cinquième espèce. Fositîonjlvtito-cotyloïdienne droite,

Dans cette position, l'occipiit et le plan postérieur de l'enfant j se trouvent à gauche et en arrière; la surface antérieure regarde il droite et en devant. J'ai été plusieurs fois témoin que les seuls < eÛoris de la nature suffisent pour convertir cette position en la ' première, Focciput se rapprochant insensiblement de la cavité, i Cûtyloïde gauche, à mesure que cette région plonge dans le bassin. ^' Toutes les réflexions que j'ai faites , à l'occasion de la position ,: précédente, sur le précepte que Fon a donné de tenter cette con- ' version par Fart, à Fimilalion de la nature ^ sont également applicables à cette position. ij

Le r;ipporl des dimensions de k télé de Fenfanl avec celles du I

bassin est absolument le même dans cette position que dans la h

précédenlcj la face se tourne également en dessus. Aussi le mé- ''

(i) Le bord du périnée est antérieur quand la femme est debout , et supé- tl rieur quand elle est couchée. , .

DE l'accouchement NATUREL* 3o3

canisme de cet accouchement naturel esl-il en loul semblahle à celui de la position préce'denle. Si tout est dans l'ordre naturel l'occiput plonge dans le bassin en passant au-devant delà symphyse sacro-iliaque gauche. Dans le second lemps il se porte vers le sacrum, en meine temps que le front roule pour se rendre du côlé du pubis. La pre'sence du reclurn sur le côte gauche du hassiu rend la rotation plus dilBcile, en empêchant l'occiput de se porter librenient dans la courbure du sacrum. Cette position est une de celles où il est le plus essentiel de vider le rectum par des lavemens.

Les accoucheurs enseignent que si la rotation s'exe'cule un peu plus difficilement , cet inconvénient est compensé en ce que la lete est moins exposée à se renverser en arrière que dans la posi^lion précédente, parce qu'on rencontre rarement l'obliquité latérale gauche. Le renversement delà télé étant entièrement étranger à l'obliquité de l'utérus, qui , lors même qu'elle existe, n^est qu'une complication de plus , et non la cause de l'accident ^ cet avantage n'est pas réel.

Dès que la face s'est dégagée de dessous le pubis , elle se I tourne vers Faîne droite. L'épaule droite se dirige ensuite vers le pubis, et la gauche vers le sacrum. Cette dernière est la seule qui avance jusqu'à ce qu'elle paraisse à la vu^ve.

Sixième espèce. Position fronto -pubienne.

Dans celle position, la suture médiane est parallèle an plus petit diamètre du détroit supérieur. L^occipul et tout le plan postérieur de l'enfant regardent le sacrum.

Cette position est la moins favorable de toute celles que peut prendre l'occiput. Non-seulement la télé présente sa longueur au diamètre sacro-pubien, qui est le plus petit du détroit abdominal , mais encore la face vient en dessus , comme dans les deux positions précédentes : heureusement elle est la plus rare déboutes. La forme arrondie de ia tête ne lui permet que difficilement de rester appuyée, pendant le travail, contre la saillie sacro-vertébrale 3 en sorte que quand elle répondrait au sacrum au commeneement des douleurs, elle roulerait bientôt sur les côtes, qui s accommodent mieux à sa figure. Toutes les fois que Ton voit la face se dégager de dessous le pubis vers la fin du travail , il

3o4 I>fî l'accouchement NATÙREt. ]

ne faudrait pas présumer que la léte s'est ainsi engagée au délroif ! supérieur. Quoique dans les deux positions précédentes la léte : franchisse ce détroit dans une situation diagonale, la face, qui, ' dans le premier temps, était placée vers l'une ou l'autre cavité î cotyloïde , se porte , par un mouvement de pivot , vers l'arcade -^ du pubis, sous laquelle elle se dégage. %

On ne doit distinguer que deux temps dans cette position. Si f les forces expulsives de la matrice agissent sur l'occiput , comme J cela arrive dans l'ordre naturel , il parcourt l'excavation au-de- .1 vant du sacrum. Pendant que le front est appliqué contre la face '. interne delà symphyse du pubis, la partie postérieure de la télé, j' qui doit se dégager la première , distend considérablement le f périnée, en parcourant la ligne courbe qui s'étend de la cour- ] bure du sacrum au bas de la vulve. Dans ce moment le périnée i se retire en arrière et se porte sous la nuque , qui roule des- i; sus pendant que Tocciput se renverse vers l'anus de la femme. ' Dès que l'occiput commence à se renverser, les différentes par- '\ ties de la face, qui jusqu'alors avaient été retenues dans l'intérieur du bassin , se dégagent successivement de dessous le pubis dans l'ordre que j^ai déjà indiqué. {

Lorsque le menton paraît au dehors, la face reste quelque temps en dessus : elle se tourne ensuite vers l'une des aines de la femme, mais dans l'instant seulement où l'une des épaules se porte vers le pubis et l'autre vers le sacrum. Cette position est encore une de celles où il est permis d'ignorer quelle est celle des épaules qui se tournera en avant, car elles s'y portent indistinctement; et quand on opère leur conversion par l'art , il est indifférent d'y ramener l'une ou Taulre:

Les déviations que pourrait éprouver la nature dans sa marche, quoique très-funestes, le seraient cependant encore moins dans celte position que dans celle où l'occiput est placé derrière le pubis.

DE L ACCOUCHEMENT MIXTE. oo5