DE L ACCOUCHEMENT EN GENERAL. 22Q

rifice répond au cenlre du bassin, et qu'il se dilale c^^alernenf ^ elle s'éloigne plus ou moins de la figure sphéricjue si l'orifice est appliqué contre les parois du bassin , qui s'opposent à sa dilatation en tout sens. Si le col offre de la résistance et que les membranes soient d'une conlexture très-lâche , la poche des eaux est allongée en forme de boudin , comme si une main ou un pied se présentait à l'orifice , quoique eependanl la télé avance la première.

On dit que la poche des eaux est bien formée lorsqu'elle déborde le cercle de l'orifice , et que la dilatation du col égale la largeur d'un écu de six livres. Si les membranes sont d'une texture ordinaire , et que les douleurs soient fortes et rapprochées , il est rare que la poche tarde à se rompre. Pendant que les contractions utérines amènent les divers changemens que je viens d'exposer ^ il s'en opère en même temps de très-grands dans toutes les fonctions de l'économie ^ et qui sont purement sympathiques. C'est à celle époque du travail que le pouls devient plus fréquent et plus dur ^ il se concentre durant les douleurs ; il se développe pendant leur intervalle^ la chaleur augmente^ le visage^ se colore , les yeux deviennent étincelans. Celte agitation générale subsiste jusqu'à ce que Tévacuation des eaux vienne calmer l'ébranlement de la machine par la détente qu'elle produit. On entend quelquefois un bruit au moment de la rupture des .membranes. Dans ce cas ^ il n'est pas rare que la femme manifeste par un cri la surprise que lui cause la sensation qu'elle ressent lors de cette rupture.

Le temps où s'opère celte rupture varie suivant que le tissu des membranes esl plus ou moins serré : elle a lieu dès le commencement du travail si leur texture est lâche ^ et vers la fin et après de grands efforts si elles sont très-dures. L'ouverture prématurée de la poche des eaux rend pour l'ordinaire Taccouchement plus long et plus laborieux ^ parce que la nature n'est pas aidée dans ce travail par une des causes qui , dans les cas ordinaires , coopèrent à la dilatation de l'orifice. La poche des eaux^ en s'eiigageant dans l'orifice dès qu'il est enlr'ouvert , agit àv la manière d un coin qui tend à en écarter les bords ^ ce que ne peut pas faire la tête avant que la dilatation ne soit portée à la largeur d un éçu de trois livres. Lorsque la télé coijpmence à s'y engager^ elle n'est pas' aussi convenable pour dilater l'oritice graduelle-

23o DE l'aCCOUCHKÎMENT EX GÉnÉp.AL.

menl el sans douleur que la tumeur molle formée par la poche des eaux.

Non-seulement l'accouchement est plus long , plus douloureux pour la mère lorsque^ soit spontanément;, soit par l'art; la poche des eaux est rompue prématurément ^ mais encore l'enfant court beaucoup plus de dangers de perdre la vie. Il est plus fortement pressé lors des contractions de la matrice ; qui portent direclejnent sur lui et d'une manière inégale 5 il en supporte tout l'efforl j tandis que lorsque la poche des eaux est entière ^ Teffet des forces expulsives se divise sur l'œuf tout entier, et devient moins nuisible pour l'enfant , qui est également serré de toutes parts, et qui ne l'éprouve que par l'intermède du liquide qui émousse cette impression.

Le cordon ombilical , ^^'^ y dans l'ordre naturel , doit flotter librement dans les eaux de l'amnios , peut être forlemenl comprimé contre le corps de l'enfant^ de manière à intercepter la circulation.

L'écoulement prématuré des eaux fait encore courir plus de danger à la mère lorsque l'enfant est silué de manière qu'il faut le retourner pour l'extraire. L'utérus étant alors fortement et inégalement contracté sur le fœtus y la version de l'enfa.nt 5 l'allongement de ses membres en deviennent très-difficiles ; quelquefois même impossibles , avant qu'on n'ait rais en usage divers moyens propres à relâcher cet organe y comme tains , demi -bains , injections émollientes portées jusque dans la cavité utérine.

La dureté trop considérable des membranes peut retarder l'accouchement ^ et entraîner des accidens graves si la rupture ne se fait pas par les seuls efforts de la nature. Dans ce cas , l'enfant, en sortant, entraîne au-devant de lui les membranes qui ont trop de consistance. Or, Texpérience a appris que lorsque l'enfant naît ainsi coiffé , la femme est exposée à une hémorrha" gie grave à raison du décollement trop brusque du placenta^ ou à. un renversement de la matrice , si les adhérences de cette masse .spongieuse sont très-fortes. La superstition seule a pu tirer un lioroscope favorable pour Tenfant lorsqu'il vient au monde d^une manière si fâcheuse pour la mère. Lorsque les membranes en^ tourent ainsi très-étroi^ement , au moment de la naissance, toute la télé et la fucc; l'enfant périrait bientôt suffoqué si on ne lui

hurlait un prompt secours. Ce voile , qui empêche la commumi* cation de Tair extérieur avec les poumons, relarde la respiration j car l'inspiration' précède toujours Texpiralion clie?: l'cufant nouveau né.

Les membranes ne se crèvent pas constamment sur le même point de l'orifice de la matrice. Si la poche s'ouv;'e le plus souvent au milieu de l'orifice, quelquefois aussi elle se déchire vers i'un des bords ou même au-dessus. Quand les membranes se déchirent au centre de l'orifice et au moment de la violence des douleurs, la totalité de l'eau contenue au-dessous dé la tête s^écoule aussitôt par la crevasse. Après un moment de repos, la matrice se contracte avec plus de force qu'auparavant , parce qu'elle est alors appliquée immédiatement sur le corps de l'enfant.

Il peut cependant arriver, lorsque la tête est très-basse et volumineuse, qu'elle s'applique exactement sur Forifice aii moment de la rupture de la poche, et qu'elle retienne une grande partie des eaux derrière elle. Lorsque ce phénomène a lieu, le travail en est toujours allongé 3 car les eaux ne peuvent s'écouler que petit à petit, et seulement au commencement et à la fin de chaque contraction de la matrice. On voit quelquefois qu'il ne s'écoule point d'eau, même pendant les contractions de la matrice, si Torifice est déjà suffisamment dilaté pour que la lêlé puisse s'y engager de plus en plus pendant chaque douleui* 3 elles sont retenues jusqu^après la sortie de la tête , qui fait rolTice d'un tampon , et assez souvent jusqu'après celle du tronc. Si l'enfant est expulsé d'une manière brusque, on voit quelquefois le liquide jaillir à Une assez grande distance, et inonder les assistans.

Lorsque la tête ne peut pas encore s'engager dans l'orifice pendant les contractions, voici les phénomènes que l'on 0I3serve. A chaque douleur la matrice presse latéralement la lêie , qui répond à l'orifice. Dans le commencement des contractions, l'effort exercé par le fond de l'utérus ne portant pas encore sur le corps et les fesses de l'enfant , mais seulement sur le liquide qui se trouve interposé entre eux en plus ou moins grande quantité , et qui devient la résistance^ Tenfant , pressé seulement vers l'orifice, doit donc gagner le fond de la matrice , tandis que les eaux se portent vers l'orifice. Lorsque la contraction est dans toute sa force, l'effort se transmet jusqu'au tronc ; ce qui force

aSa DE l'accouchement en général.

la téie, qui s'élait éloignée de Torifice au commencement de la douleur, à descendre et à s'appliquer sur l'orifice 5 les eaux cessent de couler pour paraître de nouveau vers la fin de la douleur. Dès que les coniraclions cessent , la tête reprend sa place ^ et suspend l'écoulement des eaux. Si on touche la femme dans ce cas , on sent au commencement de chaque douleur que la tête recule tant soit peu. Le toucher apprend aussi , quoiqu'il soit peut-être difficile d'en rendre raison, que la léle ne porte pas exactement sur l'orifice vers la fin des douleurs. On sent couler les eaux dans cet instant si le doigt a été porté vers l'orifice. Ce moment m'a toujours paru le plus favorable pour faire écouler les eaux , en soulevant la tête , comme Puzos en a donné le conseil : ce qui est le seul moyen de hâter le travail,

A chaque douleur , les mêmes phénomènes se renouvellent jusqu'à ce que la totalité des eaux soit écoulée. Alors seulement la tête peut avancer pendant toute la durée des contractions^ parce que l'enfant est comprimé en tout sens , tandis que lorsqu'il y avait des eaux derrière lui; la tête seule était comprimée pendant long-temps.

Lorsque les eaux coulent ainsi à chaque douleur , soit parce qu'elles sont retenues derrière la tête , soit parce que la poche s'est rompue prématurément, les jambes , les cuisses se refroidissent. La femme en est très-incommodée , si l'on n'a pas l'at" tention d'appliquer de temps en temps des linges chauds pour sécher les parties et y entretenir la chaleur.

Quand la poche des eaux se déchire vers l'un des bords de l'orifice , ou même au-dessus , il ne s'écoule qu'une partie du fluide ; il peut en rester encore assez pour que la poche puisse se durcir pendant les douleurs. Le travail en est toujours allongé si celle poche tarde à se rompre une seconde fois. Les eaux ne peuvent s'écouler qu'à mesure que la lête^ en s'avançant vers l'orifice, force les eaux à refluer vers la crevasse. La rupture des membranes sur ce point plus ou moins éloigné de l'orifice est un indice qu'elles sont trop consistantes inférieurement , et doit faire craindre que la tête en descendant ne les entraîne au-devant d'elle, ce qui exposerait la mère à des accidens graves. Si cette seconde poche ne se rompt pas spontanément , on doit la déchirer dès qu elle paraît à la vulve, comme on le pratique dans le cas où les membranes sont trop consistantes.

DE l'accouchement EN GENER A.t. ±3S

De la Rupture de la poche des eaux opérée par l'art pendant le travail de l'enfantement.

, Les vues que je vais présenter ici ont déjà élé publiées dans un mémoire auquel j'avais donné pour titre : Examen criiique des préceptes donnés par les accoucheurs sur la rupture de la, ]JOche des eaux opérée par Vart pendant le travail de Veiifantement. L'opération la plus simple , la plus facile de l'art des accoùchemens est sans contredit celle de la rupture de la poche des eaux, qui n'exige le plus souvent que le doigt de l'opérateur. Pratiquée à contre-temps , elle peut devenir la source de beaucoup d^accidens pour la mère et pour l'enfant.

Il est des cas où il peut être utile et même indispensable de rompre la poche des eauxj il en est d^aulres où il serait dangereux de suivre le conseil donné par quelques accoucheurs, de faire écouler les eaux. Pour déterminer d'une manière sûre quand on doit procéder à la rupture de la poche ou s'en abstenir parce qu'il serait nuisible de la diviser, je commencerai par établir quelques règles générales que l'accoucheur ne doit jamais perdre de vue, et qui seront autant d'axiomes qui doivent lui servir de terme de comparaison pour adopter ou rejeter les préceptes donnés par les accoucheurs sur sa rupture opérée par l'art pendant le travail. Toutes les fois que ces préceptes rapprochés de ces règles invariables seront d'accord avec elles, il sera utile de diviser les membranes, tandis qu'il sera nuisible de le faire lorsqu'ils se trouveront en contradiction avec elles.

L'utilité de la poche des eaux est si évidente et si généralement reconnue par les accoucheurs, qu^on ne doit jamais la rompre que dans le cas de nécessité absolue. En effets la télé n'est pas aussi convenable pour dilater l'orifice graduellement et sans douleur, que la tumeur molle formée par la vessie qui contient les eaux del'amnios. Tant que la poche des eaux subsiste, l'enfant court beaucoup moins de dangers de perdre la vie. Il est surtout important de la conserver jusqu'au dernier moment lorsque l'enfant est situé de manière qu'il faudrait le retourner pour 1 extraire. En effet, si on rompait les membranes avant le temps convenable lorsqu'il est nécessaire de retourner l'enfant, celle me'prise rendrait la version plus difficile, plus dangereuse. Tin-

2S4 J>E l'accouchement en GENERAL.

troduclion de la main plus douloureuse^ la compression du cordon ombilical plus forte, le dégagement de la tête à travers l'orifice, qui ne serait pas encore suffisamment dilaté, plus difficile et plus fâcheux pour l'enfant. C'est d'après ces principes que les accoucheurs ont établi que, dans les circonstances mêmes où la mauvaise situation de l'enfant rend l'accouchement contre nature, on doit attendre, pour opérer^ le moment de l'ouverture de la poche des eaux, ou bien ne la diviser, s'il est nécessaire de le faire , que dans l'instant où il serait indiqué d'y procéder , lors même que la tête se présenterait convenablement , et i peut-être même plus tard que si l'accouchement pouvait encore être confié à la nature après cette rupture. D'ailleurs, ce cas n'est pas rigoureusement applicable à l'état de la question. On ne pratique pas ici la rupture par l'art, parce qu'il surviendrait des accidens si on l'attendait des efforts de la nature, mais parce ; qu'on pense qu'en rompant soi-même les membranes , et qu'en introduisant la main avant que la totalité des eaux soit écoulée , l'enfant étant plus mobile, elle parviendra plus facilement jusqu'aux pieds , et qu'on le retournera avec beaucoup moins de douleur pour la mère, en même temps qu'il y aura moins de danger pour Tenfant. En opérant immédiatement après la rupture spontanée de la poche, on trouverait la même facilité et les mêmes avantages.

Le temps où l'on doit faire écouler les eaux, la manière d'y procéder doivent être différens , suivant que celte indication se présente à remplir dans un accouchement naturel ou dans un accouchement contre nature ou artificiel. Dans un accouchement naturel, on peut rompre la poche des eaux^ soit dans l'intention d'accélérer le travail qui est trop lent, soit dans la vue de retarder celui qui est trop prompt. Les indications qui peuvent se présenter de faire écouler les eaux prématurément ne sont pas toujours faciles à reconnaître. Il est bien plus urgent, dans un accouchement contre nature , de satisfaire promptement aux indications qui se présentent d'ouvrir la poche des eaux. Un danger plus grand et plus prochain menace les deux individus , si on dif-^ 1ère de les secourir par cette opération , dont l'utilité est encore plus évidente dans ce cas que dans le premier.

DE l'accouchement EN CÉ^Ér.ÀL. 233

É numération des disperses complications qui présentent , dans un accouchement naturel, Vindication de rompre la poche des eaux , ou au moins dans lesquelles les accoucheurs ont cru qu'il serait utile de le faire.

On ne doit jamais percer les membranes ; dans un accouchemenl naturel; quand on rompt la poche des eaux dans la vue de raccële'rer^ à moins qu'on ne rencontre les trois conditions suivantes : 1°. dilatation de l'orifice de la matrice assez conside'rable pour se confondre ; pour ainsi dire, avec le vagin 5 2°. poche des eaux assez bien formée pour qu'elle déborde non-seulement le cercle de l'orifice , mais encore pour qu'elle soit à fleur des grandes lèvres ; et proémine, pour ainsi dire ; déjà hors du vagin, ce qui devient un indice certain de son inutilité : c'est alors seulement que l'on a à craindre, si on n'en opérait pas la rupture, que Tenfant n'entraînât au-devant de lui les membranes trop consistantes : ce mode de naissance, comme je Tai dit, expose la mère et l'enfant à des accidens graves ) 3°. certitude que la télé est assez profondément engagée pour occuper, aussitôt après la rupture, le lieu qui jusqu'alors avait été rempli par la vessie que formaient les membranes distendues par les eaux del'amnios ^ car si " l'orifice ne pouvait pas encore admettre complètement la léte à travers sa dilatation, indépendamment des dangers que l'on ferait courir de plus à l'enfant, on retarderait l'accouchement.

Un seul cas semble faire'exception aux règles générales que Je viens d'établir pour déterminer l'instant où il est indiqué de rompre la poche des eaux dans un accouchement naturel : c'est celui dont M. Baudelocque fait mention dans son ouvrage. Lorsqu'à raison de sa mobilité, l'enfant présente tantôt une partie, tantôt l'autre al orifice de la matrice, on doit ouvrir^ dit-il, la poche des eaux, quelque peu considérable que soit la dilatation, pourvu que le travail soit bien établi, si l'enfant vient à offrir la tête à l'entrée du bassin. En faisant écouler les eaux, on fixe irrévocablement cette partie à l'orifice : si on allonge le travail, on a l'avantage de substituer un accoucliement naturel à un autre qui aurait pu devenir contre nature. Quoique les raisons sur lesquelles est motivée celte conduite soient spécieuses, il en est d'autres qui doivent peutêtre rendre i'uccoucheur timide à adopter ce précepte dans la

236 DE l'accouchement en général.

pratique. D^aborcl^ il y ^ aillant à espérer que la télé ne cessera pas de correspondre à l'enlrée du bassin^ qiMl y a iieu de craindre qu'elle s'en éloignera : or; pour éviter la version de l'enfant^ qui ne serait probablement pas devenue nécessaire, fauL-il procurer un accouchement qui , quoique terminé spontanément , ne serait guère plus avantageux que celui où l'on amènerait l'enfant par les pieds , à une époque où il serait très-mobile et l'orifice amplement dilaté? De la part de la mérc; travail plus long, plus douloureux , de la part de l'enfant , plus de danger de perdre la viC; parce qu'il n'est pas protégé, ainsi que le cordon ombilical, par la présence salutaire des eaux contre les contractions de la matrice.

Si on fait l'application des règles que je viens d'établir, on verra que l'on doit ranger parmi les diverses circonstances qui présentent l'indication d'ouvrir la poche des eaux , dans un accouchement naturel , les complications suivantes :

1°. Toutes les fois que la poche reste flasque pendant les douleurs , il est indispensable de diviser les membranes dès le preniier moment où l'on trouve réunies les trois conditions que j'ai exigées avant de procéder à celte rupture, qui ne saurait s^eifectuer spontanément dans le temps convenable : d'ailleurs celte poche esl inuiile.

Lorsque la mollesse extrême des membranes leur permet de céder à la moindre impulsion , et de former une poche allongée qui se porte en avant comme si l'enfant présentait un bras ou un pied , quoique néanmoins la télé réponde à l'orifice, ne seraitil pas plus avantageux de les rompre avant que la dilatai ion fût portée au degré que l'on exige communément avant d'y recourir^ t^nt qu'il n'existe point d'accidens ? La poche des eaux ne faisant pas , dans ce cas , l'ofiice de coin en réagissant contre l'orifice , la dilatation est opérée par l'action seule de la matrice 3 tandis que | si on la rompt dès que l'orifice est entr'ouvert d'une quantité égale '\ à celle de la largeur d'un écu de trois livres , le cuir chevelu com- J mençant à s'y engager et à faire l'office de coin , la matrice se ' trouve aidée dans son action pour dilater le col. Quoique je re- | garde comme constant qu'en se comportant ainsi on abrégerait ■] le travail , j^hésile cependant à donner ce conseil , jiarce qu'on 1 ferait courir plus de dangers à l'enfant, qui est serré pendant long- 1 temps immédiatement par la mulrice , pour épiirgner queîqueà ;

DE l'accouchement EN GENERAL. 287.

douleurs à la mère , qui conseiiliiait volontiers à les éprouver si elle savait que^ pour les éviter , il faut nécessairement que son enfant vienne au, monde d'une manière moins douce.

2°. On doit aussi diviser les membranes lorsqu''elles sont appliquées immédiatement sur la léle , qui, étant déjà fort basse ^ empêche les eaux de descendre pour les distendre.

3°. Il faut encore rompre la poche des eaux lorsqiie la quanlilé du liquide de l'amnios est si petite, qu'elle ne peut pas se former pendant le travail^ et acquérir le degré de tension suffisant pour dilater les parties et se rupturer dans le iemps convenable. Il faut , dès que l'orifice a acquis graduellement la dilatation requise , et que les douleurs sont dans toute leur force , déchirer les membranes en les pinçant avec quelques doigts.

4°. Plusieurs accoucheurs conseillent de rom.preles membranes pour ranimer les douleurs qui sont faibles : ils pensent que, lorsque le travail est relardé par Tinertie seule de la matrice, il peut arriver, après l'écoulement des eaux, que le viscère , augmenté dans son épaisseur , irrité par le corps de l'enfant , se contracte avec plus de force. Qnoique j'admette avec tous les accoucheurs que l'ulérus , après l'écoulement des eaux , réagit bien plus vivement sur le corps de l'enfant , je ne crois pas pour cela avec eux qu'il soit indiqué de rompre la poche. L'avantage qui peut résulter de celte rupture pour l'accélération de l'accouchement peutil contre-balancer les dangers que couJt de plus l'enfant? N'estil pas plus sage d'employer d'autres moyens pour exciter les contractions de la matrice et de respecter la poche? On devrait surtout s'abstenir de la rompre dans la vue de ranimer les douleurs languissantes , si , à l'époque où l'on se propose d'exciter raclioii de l'organe ulérin, la dilatation de l'orifice n'était encore que mér diocre. D'ailleurs, cette rupture n'est ni un moyen sûr, ni un moyen puissant de ranimer les douleurs. J'ai vu souvent qu'après la division des membranes , les contractions n'en devenaient pas plus fortes.

5°. Le conseil de rompre la poche des eaux dans un accouchement que Ton croit être retardé par la consistance trop grande des membranes , donné , pour la première fois , par Justine Siegmundin , célèbre accoucheuse de Berlin, pratique recommandée depuis par plusieurs accoucheurs , ne doit être adopté qu'avec beaucoup de circonspection, En général; dc\ns ce caS; on doit di-

SSS DE l'accouchement EN CEKERAL.

viser les membranes le plus lard possible , et seulement lors-^ qu'il devient nécessaire de le faire pour éviter les accidens que j'ai dit survenir lorsque l'enfant les entraîne au-devant de lui en venant ali monde. On doit , au contraire^ s'abstenir de cette opération tant qu^il ne peut résulter d'autre inconvénient du trop de consistance des membranes ;, qu'un peu de retard dans la sortie de l'enfant , et un peu plus de durée dans les souffrances de la mère. Si ;, en se comportant ainsi ; la femme éprouve quelques douleurs de plus durant le travail , elles ne sont pas toujours en pure perte 3 pour l'ordinaire , elles lui en épargnent d'autres après les couches ; en la mettant à l'abri des tranchées y ou en dimi- Ruanl leur violence. Toutes choses égales d'ailleurs , les femmes sont d^autant moins tourmentées de tranchées ^ que le travail s'est terminé avec plus de lenteur.

6°. A ce cas doit se rapporter celui de la seconde poche qui se forme lorsque les membranes se déchirent vers l'un des bords de l'orifice^ ou même au-dessus. Celte rupture sur un point éloigné du centre de l'orifice devient une présomption qu'elles sont ([\\\\ tissu très-serré inférieurement ^ puisqu'elles ont résisté à l'effort qui se dirigeait du fond vers l'orifice. Le travail en est toujours allongé en pure perle pour l'enfant^ parce que les eaux ^ ne peuvent s'écouler que petit à petit ^ à mesure que la léle y en «'avançant vers l'orifice , les force à refluer vers la crevasse. Pendant tout ce temps , la tête ne pouvant s'avancer et s'engager à iravers l'orifice;, la dilatation croît très - lentement^ parce qu'elle est opérée par les contraclions seules de la matrice. Si cette seconde poche tarde à se rompre spontanément , on doit toujours la déchirer pour éviter que la téte^ en descendant, n'entraîne les membranes au-devant d'elle , ce qui exposerait la mère à des accidens graves. On ne devrait cependant pas rompre celle poche si ce phénomène se présentait au début du travail : elle serait alors utile pour opérer la dilatation du col. Si les eaux ne font qu'imparfaitement Toffice de coin, parce que, pendant les contractions , la léle les force à refluer latéralement, elles servent au moins à conserver à l'enfant sa mobilité , et à le préserver de la pression à laquelle il serait soumis jusqu'à ce que la dilatation fût sufîisante. Il serait encore plus urgent de la respecter si, dans ce cas, l'enfant était situé de manière que l'on serait forcé de l'extraire par les pieds } la version en

DE L^'aCCOUCHEMENT EN GEîsÉnAt. 23g

isera plus facile et moins dangereuse j l'enfant eiant moins pressé. i

7°. Toutes les fois que la matrice est distendue par une quantité énorme d'eau , si l'on veut prévenir les pertes dépendantes de l'inertie de ce viscère, on doit, suivant Levret, les faire écouler de bonne heure , pour que Torgane revienne graduellement sur lui-même, et que l'enfant ne soit pas comme entraîné par le flot du liquide. L'excès des eaux de Tamnios, qui est un vice assez commun , peut nuire de plusieurs manières pendant l'accouchement. Les parois de la matrice en sont distendues outre mesure durant la grossesse. Cette tension trop forte leur fait perdre leur ton , rend les contractions plus faibles et moins efficaces. L'accouchement terminé, s'il l'est d'une manière brusque, comme cela a nécessairement lieu lorsqu'on attend dans ce cas la rupture spontanée des membranes , l'enfant s'échappant avec les eaux, la femme est exposée à une hémorrhagie grave dépendante de l'inertie de l'utérus, qui est augmentée par l'état de stupeur où la jette une déplétion trop subite. On ne doit pas attendre pour diviser les membranes que la dilatation soit portée fiu degré que l'on exige dans les autres cas , avant de pratiquer cette opération. Comme on rompt la poche dans la vue de retarder le travail, il faut que la tête ne puisse pas sur-le-champ occuper sa place et faire l'office de coin aussi exactement qu'elle. L'enfant a moins à redouter de la part de cette rupture , parce que l'orifice offre peu de résistance. La compression du cordon ombilical sera aussi moindre. D^ailleurs , si, par cette rupture prématurée , on fait courir quelques dangers de plus à l'enfant , ils ne sont pas à comparer à ceux auxquels serait exposée la mère dans plusieurs cas si on l'omettait.

8". Un accouchement terminé avec trop de promptitude expose la mère à de grands dangers. Après une évacuation si subite, la matrice reste dans un état de stupeur qui s'oppose à son retour sur elle-même , et la dispose à des hémorrhagies opiniâtres , et quelquefois même à se renverser. La compression /:€ontinuelle exercée par la matrice sur les viscères du bas-ventre venant à cesser tout-à-coup , les fluides s^y portent avec impétuosité , et produisent tous les maux qui accompagnent la paracentèse pratiquée avec peu de précaution, comme lipothymies^ stases des humeurs , engorgemens , coliques.

2^0 DE l'accouchement EN ÙENEUkL.

Toutes les fois qu'on est appelé pour un accouchement dont les douleurs se succèdent rapidement , on doit donc prolonger le travail le plus qu'il est possible. Pour cela, l'accoucheur doit ouvrir les membranes avant que la dilatation soit suffisante pour recevoir la tête de Fenfant ^ mais il faudrait se donner de garde de faire écouler les eaux si la dilatation était assez grande pour permettre à la tête de s'engager facilement et de faire Foffice de coin. La tête offrant plus de résistance que la poche des eaux ; on accélérerait le travail loin de le retarder. Dans Tordre naturel ; les contractions de la matrice doivent devenir plus intenses quelque temps après l'écoulement du liquide , parce qu'elle est irritée par le corps de l'enfant sur lequel elle s'applique.

Le précepte que je viens de donner de retarder l'accouchement le plus que Ion peut j ce que l'on obtient spécialement par la rupture prématurée des membranes y en mettant la femme à l'abri des pertes , devient en outre un moyen propre à prévenir les tranchées à la suite des couches ^ lorsqu'elles sont produites par du sang qui s'est coagulé dans la matrice 3 car l'on sait que les femmes sont d'autant plus sujettes aux tranchées de cette espèce;, que raccouchement a été plus prompt.

Circonstances dans lesquelles on doit rompre la poche des eaux dans un accouchement contre nature.

Les complications principales qui présentent l'indication de faire écouler les eaux dans un accouchement contre nature j sont :

lo. Lliémorrhagie utérine. On regarde communément Puzos comme le premier qui ait donné le précepte de rompre les membranes pour arrêter cette espèce d'hémorrhagie, et comme un moyen convenable pour éviter la version de l'enfant , qui lui fait toujours courir tant de dangers. L'utilité de cette méthode, que l'on peut faire remonter jusqu'à Mauriceau, qui conseille dans plusieurs endroits de son ouvrage de faire écouler les eaux dans le cas de pertes ; est trop généralement reconnue pour qu'il soit nécessaire de s'arrêter à en prouver les avantages j mais ce qu'il n'est pas inutile de rappeler, c'est que la rupture de la poche des eaux ne peut pas convenir pour suspendre une hémorrhagie dépendante de riuserlion du placenta sur l'orifice de la matrice*

DE l'aCCCL'GIIEMEKT EN GE.NEnAL. 2^1

Dans ce cas ; la méthode de Puzos ne peut pas présenter les avantages qu'on lui reconnaît lorsqu'il s'agit de suspendre les perles ordinaires. Loin de diminuer après re'coulemenl des eaux, la perte qui lient au siège du placenta sur l'orifice doit au contraire augmenter. Lés contractions devenant plus énergiques, Torifice se dilate de plus en plus 5 il ne peut pas s'entr'ouvrir sans que Cette masse spongieuse ne perde ses adhérences , et ne fournisse une hémorrhagie plus ou moins graves

Lorsque je traiterai des circonstances qui peuvent rendre Faccoucheraent contre nature, j'indiquerai quels sont lés symptômes au- moyen desquels on peut reconnaître pendant la grossesse, et surtout pendant le travail , que l'hémorrhagie doit être attribuée à l'implantation du placenta sur l'orifiCe , quoiqu'il ne soit pas encore dilaté de manière à permettre au doigt d'y parvenir.

Il est également important d'indiquer qu'où ne doit pas rompre les membranes dans les hémorrhagies qui ont lieu dans les Irois premiers mois de la grossesse : l'hémorrhagie , loin de cesser après l'écoulement des eaux et l'issue du fœtus, ne ferait qu'augmenter. ( F^ojez article Délivrance. ) L'extraction du placenta devenant souvent impossible après cette rupture, l'hémorrhao^ie doit durer bien plus long-temps, parce qu'elle est entretenue par îa présence d'un corps étranger dans la malrice. Tant qu'elle ne se sera pas débarrassée complètement du placenta^ on ne peut pas attendre la cessation de la perte^ Il est donc évident qu'yen rompant la poche des eaux dans les avortemens qui ont lieu dans les trois premiers mois de la grossesse ,- les perles, loin d'être arrêtées , n'en deviennent que plus rebelles et plus longues.

2°. Les Convulsions. Les convulsions en général ne présentent pas l'indication de rompre les membraties pour faire écouler les eaux. La présence du liquide devient au contraire nécessaire pour protéger l'enfant contre les contractions désordonnées de la malrice , et assurer ses jours , qui sont dans le plus grand danger lorsqu'il est embrassé parla matrice atteinte de mouvemens convulsifs. La malrice étant plus vivement irritée lorsqu'elle s'applique immédiatement sur le corps dej'enfant, est encore plus exposée à se resserrer spasmodiquement. Cette irritation peut devenir une nouvelle cause de convulsions , et en rendre les suites plus fâcheuses , en sur-ajoutant au danger qui Baissait de la première. On ne doit considérer la rupture de la T. II. iG

5,(2 Ï)E l'accouchement EN GENERAL.

poche des eaux comme avantageuse dans le cas de convulsions^ ^ qu^autant que ^ par ce procédé, on peut faire cesser la cause qui les avait produites^ ce qui peut arriver dans deux cas.

Premier cas. Les convulsions ne se manifestent que pendant le cours du travail de l'enfantement , et lorsqu''il est dans toute sa force : tous les symptômes qu'éprouve la femme indiquent qu'elles sont dues à l'engorgement du cerveau. La compression exercée par la matrice sur l'aorte abdominale , pendant les efforis de l'accouchement , s'opposant au passage libre du sang dans les vaisseaux du bas-ventre et dans ceux des membres abdominaux , le sang se porte en plus grande quantité vers le cerveau , sur les nerfs duquel il exerce une pression fâcheuse. Dans ce cas ; après avoir dégorgé le cerveau par une saignée proportionnée au degré de son engorgement , on conçoit qu'il peut être utile d'ouvrir la poche des eaux. Par là , le volume de la matrice étant diminué , l'aorte abdominale sera moins comprimée , et le sang se portera en plus grande quantité vers la partie inférieure du tronc. Cette espèce de convulsion, dépendant de l'engorgement du cerveau , à raison de la violence du travail , doit être soigneusement distinguée des convulsions produites par la sensibilité extrême de la matrice ; et par la douleur vive qui accompagne la dilatation du coi ou sa déchirure. Dans ces dernières ^ en rompant la poche, on augmenterait encore les convulsions, on sur-ajouterait à leur danger , parce que le col sera plus froissé par la télé de l'enfant que par la poche.

Deuxième cas. Quelques auteurs ont pensé que Ton pouvait quelquefois attribuer les convulsions à la distension énorme de la matrice par une quantité considérable d'eau. En admettant que cette distension pût devenir une cause de convulsions , l'évacuation des eaux, en détendant la matrice, les ferait probablement cesser.

De la Manière de rompre la poche des eaux.

Le procédé que l'on emploie doit varier suivant la circonstance ^ qui détermine à rompre les membranes , et selon le degré de tension de la poche. Lorsqu'on rompt les membranes parce qu'elles résistent trop long-temps , le moment le plus favorable pour le faire est celui où les douleurs sont dans toute leur force et Irèsrapprochées. Dans l'instant où la poche est fortement tendue ,

t>B l'accouchement en GÉNÊRÀt. 1^43

on y enfonce le doigt ou un corps pointu , comme une aiguille de bas , un cure-oreille. Si on emploie le doigt, on ne réussit pas toujours la première fois : on doit attendre une nouvelle douleur pour faire la même tentative. Lorsque les membranes sont Irès-consistanles , elles peuvent éluder par leur résistance l'action du doigt. Il est alors plus simple de les ouvrir avec un instrument pointu y plutôt que de s'amuser à les racler avec l'ongle pour en affaiblir le tissu. Comme dans ce cas la poche est près de la vulve lorsqu'il est indiqué de la diviser ^ la précaution d'armer la pointe de l'instrument d'une boule de cire pour éviter de blesser l'enfant est inutile. L'espèce de dé terminé par une pointe^ et dont on arme le doigt indicateur, conseillée par Stein , est un instrument très-convenable pour rompre les membranes lorsque le doigt ne suffit pas.

Mais si k poche des eaux est flasque pendant les douleurs j ou bien si les membranes sont appliquées immédiatement sur la tête , qui , étant déjà fort basse , empêche les eaux de descendre pour les distendre p on ne peut pas , s'il est nécessaire de la rompre, y réussir avec le doigt, ni avec aucun des instrumens pointus dont j'ai parlé. La poche cédant à l'effort^ on blesserait Tenfant. Dans ce cas , pour déchirer les membranes , il faut les pincer du bout de deux doigts.

Quel que soit le procédé que l'on adopte pour ouvrir la poche des eaux , il faut prendre garde de ne pas la confondre avec une tumeur qui survient au cuir chevelu ^ laquelle est élastique et prête sous le doigt , et dans laquelle il peut y avoir un fluide d''épanché. Si les membranes existent, on peut les faire glisser entre le doigt et la tête. Quant on peut sentir les cheveux , les membranes sont rompues. Lorsque Tenfant. est atteint d'hydrocéphale, on Conçoit facilement qu'il est possible , quand on est inattentif , de prendre pour la poche des eaux la tumeur molle formée par la léte qui se tend , comme elle, dans le moment des douleurs. Lorsque l'enfant présente le siège , on pourrait encore prendre pour la poche des eaux une hydrocèle dont il serait atteint. 11 faut apporter la même attention pour distinguer cette poche du corps même de la matrice, dont la tête, parvenue dans l'excavation, est quelquefois recouverte. Ce qui peut induire en erreur , c'est que Ton ne rencontre pas sur cette tumeur , qui est lisse et tendue comme les membranes, l'orifice de la matrice , qui est fortement porté

'->rf. D£ l^agcoucreme]s:t ex gÉxeuaé.

en arrière. On peut tomber dans celle me'prise dans les grandes^ G}3liquile's ; où la lèle , en avançant , pousse la raalrice devant elle. Dans tous les cas^ avant de prononcer que la poche existe encore , il faut s'assurer que la tumeur que l'on palpe est envimnnée d'un bourrelet que le doigt peut circonscrire.

Si l'on n a pas pu reconnaître la position de Tenfant et la partie qui se pre'sente avant l'ouverture de la poche des eaux^ ce qui arrive quelquefois ^ on doit loucher la femme immédiatement après celte rupture ^ pouF s'assurer si la tête s'engage, et si elle se présente en outre d'une manière favorable ou non : car c'est le moment d'aider la nalure ou même de la suppléer , si elle ne peut pas terminer toute seule l'accouchement.

Après récoulement des eaux,, on pey^ reconnaîlre en même temps le degré de dilatation de l'orifice et la partie que présente Fenfant ;mais si on pratique le loucher avant leur issue, on doit T recourir deux fois pour acquérir celte double connaissance. €'est dans le moment d'une douleur que l'on peut reconnaître si les membranes engagées dans le vagin présentent une surface krge, aplatie, el estimer le degré de dilatation de l'orifice en parcourant sa circonférence. Bans un instant de calme, si on cherche à estimer le degré de dilatation en écartant les lèvres, on peut prendre le déplacement du col pour la dilatation de celle partie. Au contraire , c'est dans l'inlervalle des douleurs que l'on reconnaît la partie qui se présente , parce qu'elle s'adapte par son propre poids à Forifice. Dans le temps de la douleur , la partie de Fenfant qui se présente est plus éloignée 5 car les eaux se portent vers l'orifice de la matrice , et font remonter l'enfant vers le fond de ce viscère.

Soins il donner a la femme pendant le travail de V enfantements

L'accoucheur doit d'abord commencer par s'assurer par le loueher de la conformation du bassin , surtout si c^est un premier accouchement, de la situation delà matrice et de la partie que présente Fenfant. On doit le réitérer de temps en temps pour élre au courant des progrès du travail. Si on n'a pas reconnu au juste la position du fœtus avant la rupture des membranes , il est indispensable de le pratiquer dans cet instant : il est le plus favorable pour reconnaîlre quelle est la partie que présente Fenfant , ot si elle est telle qu'on puisse le confier à la nalure. La con-

EE l\^CCOUCHEMENT EN GÊl\Ér.AL. 2^5

slîtiition de la femme; qui est lanlol vigoureuse, tantol cleiicalc, ies eirconslances variées qui peuvent compliquer le travail^ font varier les secours que l'on doit donner aux femmes pendant sadure'e.

On doit leur recommander de se mettre à l'aise dans leurs habits^ cle tenir tous les cordons de leurs vétemens très-lâches ; car la moindre ligature les incommode à cette époque. Se plaindre paraît un besoin qu'éprouve tout individu qui souffre. Il ne serait donc pas naturel d'exiger de la femme ^ vers les derniers instans du travail, qu'elle cherche à étouffer ses cris , plutôt que de suivre l'impulsion qui la porte à manifester sa douleur par ce signe estérieur. On doit seulement la détourner de pousser des cris immodérés, comme le font quelques femmes , qui par là prolongent It; travail , parce qu'au lieu de seconder pendant ce temps , par leurs efforts, les contractions de la matrice, elles s'épuisent en criant jusqu^à extinction de voix.

Un des moyens les plus sûrs pour engager les femmes qui poussent des cris immodérés pendant le travail à souffrir plus patiemment, serait de leur représenter que Ton a vu souvent, dans des aecouchemens laborieux ^ cette circonstance produire subitement cet engorgement de la glande thyroïde connu sous le nom de goitre. Dans celui dont les femmes sont atteintes pour avoir fait; en accouchant de violens efforts , ou pour avoir retenu leur respiration ,1a glande thyroïde est saine, mais le tissu cellulaire qui la recouvre est comme soufflé^ ce qui donne, à cette tumeur une sorte de mollesse emphysémateuse. D'autres ailleurs ont pensé que la production de ce phénomène devait être attribuée à l'air qui s'introduit dans les globules de la glande, en pénétrant par ses conduits thyroïdo-laryngiens.

Le changement subit que j'ai vu arriver plusieurs fois dans la marche des douleurs, lorsqu'une personne , dont la présence déplaisait à la femme qui était en travail,, venait à entrer dans §a chambre pour l'aider de ses services , m'a fait adopter pour pratique journalière de demander à celles qui sont dans cet état quelles personnes elles veulent auprès d'elles dans cet instant, et de ne permettre à aucune autre d'y assister. On voit des femmes être fatiguées même par la présence de leur mère, d'une tante, dune sœur. Quand une fois on connaît cette antipathie de la femme, quels que soit le rang, la proximité de la personne dont la présence lui est désagréable, raccoucheur doit avoiE

246 DE l'accouchement EN GENERAL.

assez d'adresse pour lui faire connaître qu'elle est inutile ; ou si elle ne devine pas son intention^ assez de courage pour la prier de se retirer.

Lorsqu'il y a plus de trois à quatre personnes ^ y compris l'accoucheur et la garde ^ leurs mouvemens, leurs discours peuvent fatiguer la femme. Plus le nombre des assislans est grand, plus on a à craindre qu'elle ne lise sur la figure de quelques-uns d'eux qu'ils conçoivent de Tinquiélude. Toute personne qui n'a pas assez de force pour consejrver un air calme doit être éloignée.

S'il y a quelque temps que la femme n'a été à la selle , on lui fait prendre un lavement. Par cette précaution^ on vide les gros intestins , et surtout le rectum, des excrémens qui pourraient rendre l'accouchement plus difficile. Par ce moyen non-seulement on aide le travail, mais encore on peut prévenir le désagrément de voir sortir les excrémens pendant que l'on soutient le périnée. Si le travail dure depuis long-temps; s'il y a douleur des lombes, ou si la femme se plaint d'une chaleur considérable dans î'abdomen , on doit faire prendre plusieurs lavemens. Lorsqu'il y a beaucoup de chaleur, au lieu d'eau simple ; on peut employer une décoction de graine de lin.

On doit aussi engager les femmes à rendre les urines au premier besoin qu'elles éprouvent. Leur accumulation dans la vessie peut occasioner des accidens graves^ tels que la paralysie de cet organe, et même sa rupture. La contraction des muscles abdominaux augmentant le malaise produit par la distension de la vessie, l'accouchement en est retardé, parce que la femme tâche de suspendre ces contractions. Il peut même élre indiqué de recourir au cathétérisme dans ce c^s.

Si la femme demande quelqu'aliment, on ne doit lui accorder que du bouillon lorsque le travail est fort avancé , et que , d'après la régularité des douleurs , on doit présumer qu'il est près de se terminer. Au contraire, si le travail ne fait que commencer , surtout si l'on juge cfa^'û doit durer long-temps parce que les eaux se sont écoulées de bonne heure, ou qu^ildoit se faire par des douleurs lombaires ( de reins), il est nécessaire de soutenir les forces en donnant des alimens plus solides, tels que des potages. On doit toujours les donner avec modération 5 car il est constant que si le travail se déclare peu après le repas , la digestion est troublée.

I^a boisson que 1 on accorde à la femme qui est altérée doit

DE L^ACCÔUCHEMENT EN GENfinAL. 2^7

varier suivant qu'elle est faible ou vigoureuse. L'eau sucrée^ une eau de chiendent, de groseille et autres semblables , sont les l)oissons qui conviennent à la femme qui conserve la force suiTisante pour accoucher. On peut permettre pour boisson de l'eau rougie avec le vin aux femmes qui la pre'fe'reraient; mais il faut les prévenir qu'elle occasione souvent des aigreurs et même le vomisse-, ment auquel certaines femmes sont déjà très-disposées naturellement vers la fin du travail, soit qu'il soit sympathique, c'est-àdire déterminé par l'irritation qu'éprouve l'utérus, soit qu'il dépende de la forte pression que les muscles abdominaux exercent sur l'estomac pendant leur contraction.

Lorsque la femme est faible, on doit soutenir les forces en donnant quelques cuillerées d'excellent vin vieux d'Alicante, de Malaga , de bon bouillon , des œufs frais; mais le vin chaud avec la cannelle et le sucre, les liqueurs spiritueuses ^ comme Teaude*vie , certains élixirs dont les femmes du peuple font usage pendant le travail, leur sont toujours nuisibles, lors même qu'elles seraient du nombre de celles auxquelles on doit accorder quelques substances propres à soutenir les forces. Ces boissons incendiaires les exposent à des perles abondantes et à un état d'ivresse qui suspend poup plusieurs heures les forces contractiles non-seulement des puissances auxiliaires qui concourent à l'accouchement, mais encore celles de la matrice. L'abus du vin et des autres liqueurs alcoolisées, pendant le travail , accélère la respiration, augmente la chaleur^ la force et la vitesse du poids, anime et colore le visage. Si le travail est assez avancé pour qu'il puisse se terminer dans ce premier moment de réaction, il en est accéléré dans quelques cas, mais en faisant courir à la femme qui s'est livrée à cet excès de très-grands dangers. Mais s'il ne peut pas se terminer pendant la durée de l'excitation que l'abus des liqueurs spiritueuses suscite dans toutes les fonctions de la vie intérieure dont il augmente l'activité, il en est toujours retardé pour plusieurs heures, et on le voit souvent cesser totalement, parce qu'il ne larde pas à engourdir l'action de la matrice, comme le prouve l'absence des douleurs. Les fonctions du cerveau , Taction des muscles volontaires en éprouvent aussi des atteintes, comme l'in-. diquent l'assoupissement plus ou moins long qui accompagne cet, excès , et l'engourdissement des organes locomoteurs. L'absence des douleurs commence avec l'affaiblissement des fonçtioîis de

2^8 DE l\4.CC0UCHEMENT LN GÊXEr.AL,

l'organe cérébral; et dure autant que lui j oequi porterait à croire que les dérangemens du cerveau exercent peut-être quelque in-^ fluence sur Taclion del'utérus pendant le travail^ quoique ce rapport sympathique soit contesté par plusieurs physiologistes modernes.

S'il est quelques secours qui , administrés à la femme avant J'accoucheraent; peuvent le faciliter^ il est beaucoup de prati-r ques; de manœuvres encore usitées parmi les sages -femmes dont on doit les détourner ^ parce que, quoiqu'elles soient re-? commandées par des auteurs illustres dans l'art des accoucheinens , elles sont cependant plutôt propres à relarder la déiif yrancequ^à Taccélérer^ et à troubler la nature dans son ouvrage. Aucun secours ne peut être utile à la femme pendant le travail ^ a moins qu'il n'ait pour effet d'augmenter les contractions de la matrice ou des muscles abdominaux^ ou bien de faciliter la dilatation des parties génitales et de la rendre moins doulou-r reuse. En rapprochant de ce principe , que l'on peut regarder comme un axiome ^ les pratiques conseillées par les accoucheurs ^ ^ me sera facile de déterminer quelles sont celles que l'on doit adopter, et quelles sont au contraire celles que l'on doit rejeter,

La saignée peut être regardée dans quelques cas comme un moyen convenable pour accélérer le travail. Tantôt elle agit en augnientant l'énergie des contractions ^ tantôt en diminuant la résistance des parties génitales. Si le travail dure depuis longtemps chez une femme robuste , et que cependant l'orifice se dilate lentement; quoique les douleurs soient fortes ; Tobservalion apprend qu'^n pratiquant une saignée de deux ou trois palettes^ suivant la vigueur de la femme ; il survient un relâchement subitj et que l'orifice se dilate après cette évacuation avec plus de facilité qu'auparavant , quoique les douleurs ne paraissent pas augmentées d'intensité. La saignée est encore avantageuse pour rendre les contractions plus efficaces chez les femmes qui éprouvent des douleurs de tête et une pesanteur dans les membres; surtout si le visage est coloré, les yeux étincelans. La saignée est encore indiquée pour prévenir des accidens^ si la femme est oppressée ; ou menacée d'un coup de sang; de convulsions dépendantes de l'en- ^orgemeiil du cerveau ; d'inflammation de la matrice : elle désemplit les vaisseaux du poumon et ceux du cerveau.

Non-seulement la saignée convient dans les accouchemens des femmes plélhoriques; quoique cet'e fonçîion suive une marche

fcE L'ACCOuCHEME^'T E^s cÉ^-ÉnAL. S/Jcj

ré^^uiièrej mais elle peut encore devenir nécessaire à des femmes chez lesquelles , d'après leur constitution, on n^eût pas soupçonne' , au de'but du travail, que l'on serait forcé d'y recourir. On voit chez quelques femmes, à raison de douleurs violentes qui se soutiennent pendant long-temps , la fièvre s'allumer , les vaisseaux extérieurs de la face se gonfler. Il survient une pléthore moment lanée , une congestion locale vers le cerveau , qui tiennent au travail dePaccoucheraent. Cette turgescence des vaisseaux extérieurs qui avait fait croire à Boerhaave que , pendant cette excitation produite par les efforts du travail , les fluides se raréfiaient et occupaient un espace plus considérable, pourrait être suivie des mêmes accidens que si elle dépendait de la pléthore des gros vais^ seaux y si l'on n'avait pas l'attention de la dissiper par la saignée» La congestion sanguine qui a lieu vers le cerveau chez quelques femmes en travail , simule quelquefois par ses effets une faiblesse apparente , qu'il serait dangereux de confondre avec celle qui naît du défaut des forces réelles. Le sang se porte vers le cerveau par les efforts de l'accouchement, et produit dans l'exercice des fonctions vitales une gène proportionnée à la compression exercée sur l'organe cérébral. Cet état est dû à ce que les nerfs sont en quelque sorte paralysés par le sang qui surcharge le cerveau , et donne lieu à une affection comateuse plus ou moins intense. Ou reconnaît que les forces vitales , qui paraissent anéanties, ne sont qu'opprimées , par l'état antérieur delafemme , qui présentait les signes d'une constitution vigoureuse, quoique depuis le travail, qui d'ailleurs dure depuis peu de temps , il n'ait existé aucune cause ^ comme une hémorrhagie utérine, qui ait pu l'affailnir. Dans cette espèce d'affaissement , le visage est coloré, tuméfié, la peau très-chaude, surtout à la face, le pouls est fort, les yeux sont toujours plus ou moins agités. Dans ce cas, la saignée, en débarrassant le cerveau , rend aux puissances contractiles le libre exercice de leurs facultés, qui avait été suspendu ou diminué par la surabondance du sang qui comprimait le cerveau,* elle augmente la force des contractions de la matrice, et accélère le^i douleurs de Fenfantement. Ce point de doctrine généralement admis f)ar les médecins, ne vient-il pas à l'appui de ce que je disais il n'y a qu'un instant, savoir, que la matrice, pendant le travail j est en quelque sorte sous la dépendance du cerveau? ij.a saignée du pied ^ que Levrel conseille lorsque le sang se

aSo DE l'accougîîement en général. I

porte à la tele par la violence du travail^ ne me paraît pas pre'fe'- |

rable à celle du bras^ qui m'a toujours réussi dans cet te circonstance. ]\

La rigidité des parties de la génération peut apporter des ob- ;

slacles à l'accouchement chez une femme qui accouche pour la ]

première fois, étant déjà parvenue à un âge avancé. Chez des '

femmes , quoique jeunes , les parties peuvent être naturellement i

très-étroites ; ou être resserrées accidentellement par une cica- •

trice ou par l'usage des astringens portés inconsidérément dans ■

le vagin. Pour rendre à ces parties leur souplesse naturelle^ pour '

faciliter leur dilatation ainsi que celle du col^ on doit employer \

les bains , les demi-bains ^ les fumigations émollientes , quelque |

temps avant l'accouchement. Pourquoi l'efBcacilé des bains serait- j

elle moindre pour remédier à la rigidité de l'utérus , à celle des |

parties externes; qu'à celles des autres parties du corps? Les !

fastes de la chirurgie apprennent que les bains sont employés avec \

fruit dans les ankyloses , la roideur des articulations ; dans d'an- ]

eiennes cicatrices pour les relâcher. Les accoucheurs anciens \

citeraient, comme les modernes , des exemples des effets avan- i

tageux des, bains dans ces circonstances, si leur timidité ne les |

avait pas détournés de les employer. Ce n'est cependant guère que i

depuis Delamolte , qui nous a donné d'ailleurs tant d'excellens |

préceptes sur l'art des accoucheniens , que les bains étaient i

tombés en désuétude, et avaient été regardés comme dangereux. !

Il est constant que les anciens y avaient souvent recours. Il eu |

est fait mention dans Aétius ( TttrabibL 4 ; serm. 4^ p. io52) , ,

Mercurialis , Séverin-Pinaut. I

Si la femme est robuste, avant de recourir aux bains , il faut j

auparavant désemplir les vaisseaux par la saignée , qui d'ailleurs |

est très-propre par elle-même pour remédier à cette rigidité, |

L'expérience apprend que quand on n'a pas cette précaution , les \

bains sont nuisibles aux personnes pléthoriques. Quoique les ,

bains soient indiqués à cause de l'étroitesse des parties génitales , ;

on doit cependant s'en abstenir, pour parer à des inconvéniens ^

plus graves, si la femme était déjà asthmatique avant la grossesse. |

On doit aussi être réservé sur leur emploi si elle tombe facilement !

] en syncope.

Quand on emploie les bains de vapeurs pour ramollir le col

qui est. dur , si on se contente de faire placer la femme sur la \

chaise percée , \\ vulve seule éprouve les eilels avantageux de i

DE l'aCCOU€HEMENT EN GÉn^UAL. 25 1

celle vapeur lièdC; qui ne peut parvenir qu'imparfailement à l'orifice de la matrice. Pour l'y diriger, on pourrait employer, comme le conseille M. Morlane, un conducteur de fer-blanc terminé à l'une de ses exlre'mités par une canule que l'on introduirait dans le vagin , et qui serait adaple'e y par l'autre , à un récipient de fer-blanc qui recouvrirait la décoction émoUienie.

Les auteurs sont partagés d'opinions sur les effets des bains de vapeur pendant le travail. Levret pense que le bain de vapeur gonfle; durcit les parties , loin de les relâcher , comme le croient beaucoup d'autres praticiens ; qui le regardent comme le moyea le plus efficace pour ramollir les parties trop rigides et trop resserrées , soit qu'elles le soient naturellement; ou à raison d'un état spasraodique dont elles seraient atteintes. Il est imporiant de faire cesser ce partage de sentiment. Voici ce que m'a paru apprendre l'observation relativement à l'emploi des bains de vapeur, et touchant les précautions nécessaires pour en obtenir quelque avantage. Si l'eau réduite en vapeur est portée à un degré de chaleur trop considérable, elle crispe les solides, les resserre -et y attire les fluides en plus grande quantité. Mais si le liquide n'a que le degré de chaleur convenable pour qu'il puisse se vaporiser et parvenir jusqu'aux parties génitales resserrées et rigides ; le bain de vapeur agit alors comme relâchant. Il ne faut pas non plus le continuer trop long-temps ; car toute la surface du corps étant garnie de vaisseaux qui ont la propriété d'absorber; les parties génitales se gonfleraient et deviendraient ainsi plus étroites , réuileutes et en même temps plus douloureuses.

C'est encore dans le cas où les parties génitales offrent trop de rigidité que Ton peut employer, avant ou pendant le travail, différens remèdes topiques qui ont été regardés comme propres à diminuer les douleurs delà femme ; en disposant ces organes à se dilater plus facilement lorsque le fœtus fera effort pour les traverser. Dans celte vue, on peut oindre à diverses reprises les parties avec des corps gras et mucilagineuX; y entretenir pendant quelque temps des cataplasmes émoUiens. Il est imporiant de remarquer qu'un usage trop long-temps continué des cataplasmes émoUiens destinés à ramollir les parties ; peut les tuméfier au point de les rendre plus étroiles et très-douloureuses. Les injections laites avec le mucilage de guimauve ou de graine de lin seraient aussi très - convenables ; on doit eiifra^ier les femmes à s'y sou-

^5^ l^Ê l'accouchement E^ eixÉRAL. I

mcllre; quoique f application de ces substances ait quelque chose i

de dégoûtant, parce que les avantages qu'elles en retirent sont '\

très-grands. Les douleurs sont moindres , la déchirure du périnée i

est beaucoup moins à craindre, lorsqpe les parties ont ainsi été j

préparées chez les femmes qui les ont aussi rigides, soit à raison ]

de leur âge avancé, soit à raison de leur constitution. Lorsque le '

€ol de la matrice est sec et tendu, plusieurs praticiens sont dans ^

l'usage de Foindre de temps en temps avec du beurre. \

Dans un accouchement naturel et facile, toutes les onctions j faites à l'intérieur du vagin me paraissent inutiles. La nature,

toujours prévoyante, détermine sur toute la surface de ce canal , | vers la fin de la grossesse, mais surtout aux approches et pendant

la durée du travail, une sécrétion plus abondante de mucosité des- il

tinée à lubrifier l'endroit par où doit passer le fœtus. Mais toutes i

les fois que cette humidité vient à manquer, soit à raison de la I

longueur du travail, soit à raison de la disposition naturelle des i

parties, l'accouchement en deviendrait plus difficile et plus dou- 1

loureux^ si l'accoucheur n'avait pas l'attention dy remédier. En ^|

répétant trop fréquemment ces onctions, il serait à craindre que |

l'on n'enlevât la mucosité naturelle, qui est bien plus utile pour ^

lubrifier le vagin que toutes les applications topiques auxquelles ' on pourrait recourir.

Comme les femmes s'imaginent qu'elles sont soulagées par ces |

applications topiques , il est peut-être prudent d'y recourir toutes i

les fois que le travail se prolonge ; elles souffient plus patiemment, |

et ne peuvent pas nous accuser d'avoir négligé de leur administrer |

ïin secours qui s'est maintenu dans la pratique depuis Hippocrate \

jusqu'à ce jour. Peut-être devrait-on recourir à ces pratiques et ,\

autres analogues , lors même qu'il serait prouvé que la plus j

grande utilité que l'on en retire , dans la plupart des cas , est \

d'amuser la femme et de lui faire, attendre avec plus de calme et l

de résignation que la nature ait préparé l'instant de sa délivrance, |

oi ces applications sont avantageuses," les manœuvres que les j

sages-femmes appellent dilatations préparatoires , et qui ont élé \

conseillées par les écrivains les plus illustres, leur sont presque i

toujours nuisibles , comme je le ferai voir. • ■'

Si le travail de renfanlement , après avoir marché régulièrement .;

pendant quelque temps, viçnt à se suspendre ou à languir faute d& \

douleurs, il faut les exciter, ;

trÈ l'accouchement ER GENERAL. 253

Dans une disserlalion lue à la Société médicale de Massacliuselz, en i8i4; 1^ docleiir Olivier Prescot a vanlé le seigle er<^ole Gomjiie un médicament très-propre à accélérer raccouchement. Des faits plus récens viennent de prouver à M. Desgranges ; médecin distingué de la ville de Lyon^ que cette substance prise à l'intérieur possède réellement la faculté très-précieuse de faciliter l'accouchement;, mais seulement lorsqu'il est à terme,, et dans le cas unique où il n'y aurait d'autre obstacle que l'inertie de l'organe destiné à effectuer cette opération de la nature. M. Prescot a aussi reconnu, par sa propre expérience ;, que le seigle ergoté ne peut pas suppléer à la saignée, quand elle est indiquée pour faciliter l'accouchement. Ce médicament ayant pour effet immédiat de provoquer des efforts de la part de l'utérus ;, et de susciter des douleurs expulsives , loin de diminuer la rigidité des fibres de eet organe j il ne ferait que l'augmenter. D'où M. Prescot conclut que l'on ne doit point remployer lorsque la position de Fenfant doit elre changée, et quand quelque obstacle s'oppose à l'accouchement.

Il est venu à ma connaissance que^ depuis plus de cinquante ans ; cette substance était employée par les sages-femmes de plusieurs de nos provinces ^ dans la même vue ^ et d'une manière empirique , spécialement dans le Lyonnais et dans certains cantons de la Bourgogne. Enhardi par ces succès^ mais sans oublier avec quelle prudence on doit administrer une substance qui possède des propriétés si délétères et constatées en France ;, en Suède par des faits si nombreux ; j'ai fait demander nombre de fois dans nos pharmacies ce nouveau médicament préconisé par M, Prescot et il m'a toujours été impossible de me le procurer. Ce qui fait que je ne puis prononcer^ d'après ma propre expérience, si le seigle ergoté possède ou non la puissance d'accélérer Taccouehement dans le cas d'inertie de la matrice (i).

Si l'on en juge d'aprèsles observations de M. Olivier Prescot^ le seigle ergoié opère avec rapidité. Il ne s'écoule , pour l'ordinaire^ entre son administration et son effet sur l'utérus qu'un intervalle qui vî^rie depuis sept jusqu'à quinze minutes. L'action qu'il a provoquée se maintient pendant une heure ou deux. Au bout de ce temps, onpeut l'exciter derechef par une nouvelle dose. M. Pres-

■ • (i) Quelques essais que j'ai tentés depuis quelques mois me paraissent favorables à remploi de cette substance ; mais iUaut la donner 3 forte dose comme trente grains , que rou peut répeter unlSecoi) Je fois^

Z$^ DE l'accouchement EN GÉNERAt*

cot croit que le seigle ergolé n'exerce aucune aclion sur Tulerus lorsque cet organe n'est pas distendu par le produit de la conception. On peut l'aduiinistrer en poudre ou en décoction. La dose ordinaire est d'un gros que l'on fait prendre en cinq à six fois. Si la première dose ne produit pas l'effet de'siré; après un intervalle dç douze minutes ; on doit en administrer une seconde 5

les autres seront administre'es de dix minutes en dix minutes , s'il 1

est besoin. Je ne pense pas, comme lui ; qu'il soit préférable, dans j

le plus grand nombre des cas, de l'administrer ainsi à doses frac- j

lionnées à cause de la véhémencede son aclion. '

L'auteur regarde aussi^ d'après son expérience , le seigle ergoté !

comme très-efficace pour arrêter les hémorrhagies , qui sont très- I

fréquentes dans les avortemens des premiers mois de la grossesse, i

L'action de Vu lérus qu'il excite détermine promptement l'expulsion |

du corps qui , par sa rétention , entretenait l'hémorrhagie. Dès i

qu'elle a eu lieu , elle s'arrête bientôt. Il a aussi été recommandé \

pour supprimer les hémorrhagies par inertie qui accompagnent |

quelquefois les accouchernens. Comme nous l'avons dit, M. Mar- j

tin-Solon et moi , dans le rapport que nous avons fait sur le mé- ;

moire qu'a présenté M. Bigeschi sur le seigle ergoté , on ne \

saurait trop engager les praticiens à examiner si ce nouveau mé- <

dicament peut arrêter ces hémorrhagies^ car, toutes les obser- .\

vations publiées jusqu'aujourd'hui sur la propriété que l'on sup- J

pose au seigle ergoté, de ranimer les contractions de l'utérus, ]

sont moins démonstratives que ne le serait un fait unique d'hé- 1

morrhagie utérine arréiée par le seul emploi de ce remède. j

On a objecté, contre l'emploi du seigle ergoté, qu'il peut dé- j

terminer des contractions de Tutérus tellement fortes que la mort ■

■* ,,fi

de l'enfant soit la suite de la violente compression qu'il éprouve |

de la part de cet organe. Cette crainte ne paraît pas fondée à |

M. Olivier Prescot , si on a la précaution de ne pas l'administrer •

avant que Torifice utérin ne soit suffisamment dilaté : sans quoi j

les efforts que l'on provoquerait seraient inutiles et dangereux, ij

Je m'abstiens de porter aucun jugement sur le borax employé >

par les anciens , et dont M. le professeur Lobstein vient de reconi- 1

mander l'usage de nouveau. j|

Le moyen propre à ranimer les douleurs languissantes doit {

varier comme la cause qui les a fait cesser. C'est une très-mauvaise '

manœuvre en usage chez plusieurs sages-femmes, que de prescrire ]

DE l'accouchement en général. 255

indistinctement j dans tous les caS; de§ lavemens acres et irrilans pour réveiller les douleurs. D'autres recourent aux purgatifs dan^ la même vue. Il est constant que l'irritation exercée sur le rectum par l'un de cesmoyens^ou parles deux en même temps^ comme le pratiquait Mauriceau^ peut exciter sympathiquement Taclion de la matrice. L'expérience apprend que le ténesme précède et accompagne le plus souvent l'avortement. Un ténesme fréquent et fort peut même procurer^ comme je l'ai dit^ l'expulsion prématurée du fœtus. Mais si ces moyens irritans réveillent quelquefois les douleurs ; ce n'est pas sans danger pour les femmes. Ils peuvent occasioner la diarrhée ou déterminer l'inflammation du péritoine chez les femmes qui ont quelque prédisposition à cette terrible maladie.

On devrait surtout s'abstenir avec soin de ces remèdes irritans si le ventre était douloureux , ou qu'il régnât des péritonites.

Quelques praticiens ont prescrit le vomitif pour ranimer les douleurs. LebaS;, dans son Précis de doctrine sur Tart d'accoucher, imprimé en 1779, donne, en plusieurs endroits, le précepte de faire vomir la femme en travail, lorsque la tête est en bonne position et qu'elle est parvenue dans le fond du petit bassin, pour solliciter, par les secousses que ce moyen excite, la matrice à se contracter. Ce précepte a constitué, pendant quelque temps , le secret qu'un accoucheur moderne promettait à ses élèves pour faire accoucher les femmes les plus contrefaites sans aucun procédé opératoire. Depuis, il ne conseille, à l'exemple de Lebas, d'y recourir que lorsque la télé est parvenue dans l'excavation. Outre que ce moyen ne conviendrait pas dans tous les cas , et qu'il pourrait occasioner des accidens dans les cas d'inflammation , de spasme de la matrice, il ne ranime pas toujours les douleurs. C'est ce que nous voyons dans les vomissemens spontanés qui ont lieu quelquefois chez des femmes, sans que le travail en soit accéléré. Quoique je ne conseille pas ce moyen, je dois à la vérité de dire que, dans quelques cas , on peut l'employer sans ïnconvéniens : s'il existe des iiialières saburrales dans l'estomac, il peut prévenir les maladies qui comphqueraient les couches. La crainte que l'on a qu'il ne produise une hémorrhagie utérine n^est peut-être pas fondée; car Ton sait, au contraire,, que le vomitif est employé avec succès pour arrêter les hémorrhagies utérines anciennes.

^'Ô DE L^ACCOUCHEMENT EN GENÉr.Ar.i

On conseille encore assez ordinairement de faire promener îa femme pour re'veiller les douleurs. Il est certain que si elle est assez forte pour se tenir dejjout de temps en temps et pour se promener dans la chambre y Forifice de la matrice se dilate plus promptement; dans quelques cas, que lorsqu'elle est couchée, parce que la léte porte plus exactement. Souvent les douleurs en deviennent plus fortes , plus fréquentes ; et le travail moins long^ d'ailleurs, en changeant de situation, la femme se désennuie et se distrait. Mais si elle n'a pas la force ni le courage de rester debout , ou qu'elle désire ; à raison de sa lassitude, <le rester tranquille pour se reposer j il serait très-nuisible de la forcer à marcher en la traînant par-dessous les bras. Cet exercice immodéré ajouterait encore à la fatigue qui serait la suite du îravnilo J'ai vu plusieurs fois que l'exercice que l'on faisait prendre à la femme , loin de donner plus d'activité aux contractions de la maîriee, les assoupissait au contraire^ tandis qu'elles se réveillaient lorsqu'elle se couchait de nouveau.

Je ne crois pas, avec Arisiôte, que les femmes qui usent du coït peu de temps avant d'accoucher se délivrent plus facilement. L'agitation convulsive qui accompagne cet acte^ et la débilité qui le suit constamment, me font au contraire regarder comme avantageux de s'en abstenir.

Les slernutatoires recommandés par les anciens, dans la vue d'augmenter les contractions , ne peuvent être employés qu'avec circonspection , surtout cliez les femmes pléthoriques. Leur mode d'action est analogue à celui des vomitifs.

La titillation de l'orifice de la matrice est très-propre à exciter cet organe à se contracter avec plus de force 5 mais les inconvéniens qui peuvent résulter de l'irritation vive de cette partie doivent, le plus souvent, détourner d'employer ce moyen.

Si les douleurs sont seulement faibles et lentes, mais que la femme conserve des forces , il faut temporiser.

Lorsque les douleurs sont languissantes , l'accoucheur doit rechercher la cause de ce ralentissement : il peut dépendre de la faiblesse et de l'épuisement de la femme, à la suite d'un travail pénible et long-temps continué. Dans cette inertie de Iti matrice à la suite d^efîorts superflus , le repos est le remède le |»]us efficace. Si le sommeil survient pendant que la femme ne fait plus valoir ses douleurs ; il la réfocille. C'est dans ce cas qu'il

DE l'accouchement EN GÉNÉRAL. sS?

est uùle de donner un nnrcolicjue pour le procufer et calmer l'agitation de la femme. Toutes les fois qu'elle ne repose pas depuis quelque temps, il est toujours utile de lui donner le soir une potion anodine , comme une demi-once ou une once de sirop diaCodC; que l'on peut faire prendre dans une once d'eau dé cannelle quand elle est affaiblie. « Je conseille de préfe'rence » celte eau aromatique ^ parce que quelques observateurs se sont » cru fondés à penser que la cannelle affectait d'une manière » spéciale la sensibilité du système utérin 5 de là vient que les ac- » coucheurs ont quelquefois recours àFeau de cannelle simple^ » ajoutée à des boissons appropriées , pour réveiller l'irritabi^ » lité de l'utérus frappé d'inertie par les labeurs de l'enfante- » mentj et faciliter;, par ce moyen, l'expulsion du placenta »* ( Alibeut , Nouveaux Eltmens de Thérapeutique. )

Par le moyen dès narcotiques , la femme devient plus Iranquille; elle repose et répare ses forces. Après ce moment de repos ; Ton voit ordinairement les douleurs devenir plus fortes et plus fréquentes. Les narcotiques ont été employés dans ce cas avec avantage par Devenler ^ Smellie et autres médecins ha-, biles.

Malheureusement ce n'est pas la conduite que tiennent les sages-femmes et même la plupart des accoucheurs ; qui sont dans l'opinion que l'on doit solliciter les femmes à faire des effort^ ^ dans la vue de renouveler les douleurs ou de les rendre plus efficaces. Les femmes ^ ennuyées de voir que le travail n'avance pas ^ et espérant obtenir la terminaison de l'accouchement , tâchent de suppléer , par les efforts auxquels elles se livrent , au défaut de contr?ictions. Elles ne tardent pas à reconnaître qu'elles ont eu tort de suivre ce conseil , parce que ces efforts volontaires n'ont d'autre effet que d'augmenter leur épuisement.

En attendant que les contractions se raniment , on doit donner de bons bouillons à petites doses j répétées souvent ;, crainte de surcharger l'estomac, quelques cuillerées d'excellent vin d'Alicante ou autre semblable. Si la faiblesse avait précédé le travail, on devrait conseiller le même régime avant l'accouchement si l'on était consulté auparavant, et, de plus, mettre la femme à l'usage des décoctions de quina ; du moins on doit s'occuper de la fortifier dès le commencement du travail si Ton n'est pas appelé plus tôt. Les cordiaux ne conviennent pas pour ranimer les T. II. 17

258 DE L'ACCOUCHEMENT EN ciNÉr.AL.

forces d'une femme grosse , soit avant les douleurs de l'enfantement^ soit dans le moment même de ces douleurs. Ces substances incendiaires ; comme Feau-de-vie; le vin avec la cannelle et le sucre ^ peuvent occasioner une fièvre passagère ^ échauffer la femme ;, et provoquer des pertes : en sorte que si l'on peut réussir, en employant ces stimulans ^ à produire des contractions utérines plus fortes^ on s'expose à déterminer ^ par leur usage ^ une foule de maux pendant le travail ou après. Les cordiaux seraient surtout nuisibles si l'épuisement des forces avait été occasionné par une hémorrliagie considérable, ou s'il était accompagné d^une chaleur vive dans les entrailles. - Il n'est qu'une circonstance où la faiblesse pourrait admettre l'usage des cordiaux sans inconvéniens : ce serait la faiblesse que l'on rencontrerait chez des femmes dont la fibre est lâche et dans une inertie constante^ comme chez des sujets scrophuleux, scorbutiques. Chez ces femmes, des slimulans deviennent nécessaires pour retirer la fibre de son engourdissement. Mais il y a bien plus de cas où l'accouchement est retardé par la vigueur de la femme que par une constitution faible ou maladive : ce qui prouve que les cordiaux sont rarement indiqués pour abréger la durée du travail, en augmentant l'inlensité des douleurs : on a plus souvent besoin de détendre par la saignée du bras. Les accoucheurs ont reconnu que les femmes vigoureuses occouchenl , pour l'ordinaire ^ plus lentement et avec plus de difficulté que les autres. Si la femme faible fait de moindres efforts que celle qui est robuste, en revanche, le col de la matrice oppose moins de résistance pour se laisser dilater.

Pour ranimer les douleurs dans le cas d'ej:>uisement , Sigauît promenait sur le ventre des vessies pleines d'eau froide. Par l'emploi de ce moyen , les douleurs qui étaient faibles et lenleii devenaient plus fortes et plus rapprochées. M. Alphonse Leroy conseille , au contraire ;, d'appliquer des linges chauds sur le ventre^ sur les parties génitales et aux reins, et de recourir au bain très-chaud.

Si la lenteur était Peffet de l'écoulement prématuré des eaux , on doit tout attendre du temps. Quand la poche se rompt prématurément, le plus souvent il s'écoule plusieurs heures, quelquefois même un ou deux jours avant que le travail se déclare. Dans quelques cas, on a vu la femme rester sept , huit et niéme quinze

DE l'accouchement EN G^NÉr.At. sÇq

jours sans éprouver les douleurs de l'enfantement. Quelque temps que la femme reste sans douleurs après la rupture de la poche on ne doit employer aucun moyen pour les exciter. Delamolte avait reconnu rinUtililé et les dangers des purgatifs et des lavemcns acres au moment de Inaction de la potion purgative et que l'on devait se borner à soutenir les forces de la femme. En cherchant à solliciter le travail avant le temps fixe' par la nature au lieu de l'aider^ l'irritation qui survient la détourne de cette opération en la forçant de l'entreprendre avant d'y être préparée.

L'écoulement prématuré des eaux devenant nuisible aux deux individus ; on doit s'occuper , une fois qu'il existe des douleurs , de surmonter les obstacles qui retardent l'accouchement y en favorisant la dilatation du col. Si la position vicieuse de l'enfant exige qu'on le retourne, il se présente utie autre indication à laquelle il est plus difficile de satisfaire, c'est de relâcher l'utérus, dont la forte conlraclion s^oppose à la version de l'enfant et la rend dangereuse : les bains , les bains de vapeur ^ des liquides émolliens injectés dans l'utérus, la saignée, sont les moyens convenables pour amener les dispositions favorables pour opérer la version avec le moins d'inconvéniens possible.

Si l'accou chinent était retardé par une seconde poche ^ on pourrait accélérer le travail en déchirant les membranes au centre de l'orifice

J'ai déjà indiqué que si l'accouchement était retardé parce que la tête j portant trop exactement sur l'orifice , s'oppose à l'écoulement des eaux , l'on peut hâter sa sortie en la soulevant du bout du doigt pour faire écouler les eaux.

Si l'indocilité de la femme est la cause du retard que l'accouchement éprouve, parce qu'elle ne se soumet pas aux avis qu''on lui donne, après quelques conseils dictés par la douceur^ il faut la menacer de l'abandonner si elle persiste dans son opiniâtreté. On a souvent vu celte menace rendre les femmes plus dociles : mais des propos brusques et durs ne feraient que les irriter.

La saignée , les bains , les fumigations émoUientes sont les moyens propres à accélérer le travail lorsqu'il est retardé par la roideur ou l'inflammation de l'orifice de la matrice. Le bain est un moyen curalif ou prophylactique, en général trop négligé,

'aGo t>E lIvCCOIICIIEMEKT EN OÉiNÉniL.

pour combaltre^ pendant le travail , une ïc4i\e craccidens infîantmatoires : il est constant que les anciens y avaient souvent recours. Peut-être méme^ comme le conseille Plessmann, devrait-on accoucher la femme dans le bain lorsqu'on craint l'inflammation de la matrice ; ou que le col de cet organe est trop ferme et trop 'rigide. En effet ^ lorsque^ chez une femme d'un tempe'rament irritable, le travail se prolonge à raison du trop de rigidité dans ïa fibre , il est à craindre que le froissement ;, qui est la suite de cette résistance , n'exalte Tirritabilité au point de produire l'inflammation ou d'amener des accidens nerveux. Peut-on douter qu'il ne soit très-avantageux d'employer le bain qui , en relâchant la fibre , abrégerait le travail, le rendrait moins douloureux, et pourrait par conséquent prévenir tous les accidens qu'aurait pu produire cet excès d'irritabilité? Si les bains peuvent avancer l'accouchement , comme l'ont pensé pendant long-temps les praticiens , ce qui les portait , en général , à les proscrire pendant la » gestation , « ils doivent encore plutôt accélérer le travail à une » époque où la nature est bien plus disposée à en favoriser les 3) heureux effets. » ( Plessmann. )

Une affection vive de l'âme , comme la crainte , un chngrin profond , un événement fâcheux et imprévu annoncé imprudemment à la femme en travail , suspend assez souvent les douleurs, tandis que l'on voit ces mêmes causes produire tout-à-coup Tavortement si la femme grosse est soumise à leur influence. Dans ce cas , les fonctions de la matrice sont suspendues par un état de spasme et non par une faiblesse réelle. Le traitement consiste à employer toute son adresse pour calmer l'agitation morale qu'ont produite ces senlimens de crainte et d'inquiétude. Les narcotiques , les anti-spasmodiques , en même temps qu'ils sont propres à faire succéder' à cette agitation la tranquillité d'esprit, sont aussi utiles pour dissiper cet engourdissement qui tient à un état de spasme. On peut donner quinze à vingt gouttes de laudanum , ou quelques onces d'eau de fleur d'oranger, l'éther, dans une infusion de tilleul , que Ton administre par cuillerée.

Lorsque le travail n'avance que très-lentement et d'une manière irrégulière , la crainte s'empare de la femme en travail , le sentiment de sa douleur lui fait croire qu'elle ne pourra pas vaincre les obstacles qui se présentent. Cette impression a une influence marquée sur les douleurs , parce qu'elle diminue l'énergie des

DE l'at:coiîchement en GtNÉr.AL. 261

c^ontraclions . Si on réussit à écarter cett« anxiélé et à ciissiper les «îoiites qui se sont élevés chez elle sur un accouchement heureux, la malade se ranime^ son courage renaît , et imprime à la matrice une activité nouvelle.

Les femmes hystériques sont exposées , pour la cause la plus légère, à éprouver un trouhle universel qui fait cesser les contractions de l'utérus. Comme dans le cas où la femme serait agitée par la crainte , le défaut d'action tient à un état de spasme et non à un défaut de forces réelles. Les femmes éprouvent cependant quelquefois des douleurs vives , mais qui n'ont aucun rapport à l'accouchement; parce qu'elles ne dépendent pas des contractions de l'utérus. Les douleurs de celte espèce se font seniir , tantôt dans les intestins^ tantôt dans la vessie urinaire , ou dans tout autre viscère de l'abdomen. Si quelquefois elles paraissent affecter Futérus, on ne peut cependant pas les considérer comme de vraies contractions, puisque le toucher apprend que pendant leur action e)les tendent à resserrer l'orifiee. Le spasme de la matrice est difficile à distinguer des contractions naturelles de cet organe. Dans l'un et l'autre état, la matrice est dure et rénitente. La dureté des parois de l'utérus est continuelle dans le spasme , tandis qu'elles deviennent souples après la contraction naturelle de l'utérus. Il faut exhorter les femmes qui ont des douleurs de cette espèce à ne pas chercher à les seconder par leurs propres efforts , dans Tespérance d'accélérer l'accouchement. On doit s'efforcer de les consoler pendant que l'on s'occupe de combattre ces douleurs spasmodiques. Dès que l'on y a réussi, on voit les contractions de l'utérus se réveiller. Cet état peut se prolonger pendant un grand nombre d'heures , dans des cas où quelques vraies douleurs suffiraient pour expulser la télé. C'est ce que j'ai vu deux fois chez madame P... : dans un de ses accouchemens , la sortie de la télé, qui paraissait à la vulve ^ fut retardée pendant trente-six heures. Les bains, les injections narcotiques sont toujours très-utiles quand on accouche des femmes hystériques : par leur usage avant la naissance des accidens, on peut les prévenir. Le travail serait moins compliqué d'accidens si l'on accouchait dans le bain les femmes hystériques. Pour dissiper ce spasme, on peut donner à Finlérieur les préparations d'opium, comme le sirop de diacode, les gouttes anodines de Sydenham ou Féthep^

^^2 DE l'accouchement EN GENERAL.

Au premier abord , les injections narcotiques que je conseillé peuvent paraître contraires au but que Ton se propose, qui est d'exciter les contractions de la matrice. Un des effets les plus constans des opiace's n'est-il pas d'engourdir les puissances musculaires ? Leur usage doit donc faire cesser les contractions de la matrice au lieu de les exciter. Quoique ce raisonnement soit trèsspécieux- je crois cependant que leur utililé ne peut être révoquée en doute ; si l'on fait attention que l'effet de ces injections porte peu ou même pas du tout sur le corps de la matrice, avec lequel elles ne sont pas en contact. L'orifice seul , qui est resserré, peut éprouver l'effet de ces injections assoupissantes; elles opèrent la dilatation de l'orifice en faisant cesser l'irritation spasmodique qui le tient contracté.

Pour concevoir l'effet avantageux de ces injections narcotiques on n'a même pas besoin de celte action partielle admise par Chambon. En suspendant cet état contre nature, la matrice est ramenée à son mode ordinaire et naturel de contraction. Elles peuvent être utiles quoiqu'elles agissent sur tout l'organe.

La femme que l'on accouche peut être sujette à une hernie-, à un crachement de sang, ou à une descente de Futérus ou du vagin. Si Ton peut, dans tous ces cas, abandonner l'accouchement à la nature , on doit engager la femme à ne pas pousser de toutes ses forces , comme elle le ferait dans une autre circonstance. Mais il ne suffit pas toujours de l'engager à modérer ses efforts. Une hémorrhagie grave, soit par la bouche, soit par le nez, lorsqu'elle se manifeste pendant les efforts de l'accouchement , peut nécessiter qu'on le termine, comme je le dirai en traitant des accidens qui rendent contre nature celui qui , sans l'une de ces complications , eût pu s^opérer spontanément.

En traitant des circonstances qui peuvent rendre l'accouchement contre nature, j'indiquerai comment doit se comporter l'accoucheur si une femme est atteinte de hernie.

Lorsqu'on craint une descente de matrice, la femme doit rester couchée sur le dos. On doit, pendant chaque douleur, soutenir le bord de l'orifice de l'utérus du bout de quelques doigts, pour s'opposer à ce qu'il soil entraîné par la télé de l'enfant. On doit avoir la même attention lorsque les épaules se dégagent. Si le vagin tend en même temps à sortir au dehors , on doit faire tous ses efforts pour le soutenir, ainsi que l'orifice de la matrice.

DE l'accouchement EN GElsÉUAL. 26a

Les observations de Loder el dii docleur Manniske prouvent que , peadaiU le travail de reiifanleinent , la lunieur formée parla chule du vagin peut devenir assez considérable pour s'opposer à sa réduction. On a vu celte tumeur égaler en grosseur la tête d'un homme ^ s'enflammer el devenir douloureuse au loucher. On ne peut pas , dans ce cas^, confier le travail à la nature 5 niais Ton doit,. dès que la léle est engagée dans le petit bassin ^ introduire le forceps pour extraire Fenfanl, comme Font fait Loder et Manniske. Pendant tout le temps de la manœuvre^ on charge un aide de soutenir la tumeur. Dans Tobscrvation coninmniquée par le docteur Manniske^ la tumeur étant dure dans toute sa portion inférieure ^ les bords de l'ouverture qu'elle présentait étant livides ; noirâtres ; il se décida, avant de terminer l'accouchement , à l'inciser à droite et à gauche^ dans la moitié de sa hauteur : la femme ne perdit pas au-delà de cinq onc€s de sang par cette opération. Ce ne fut que plusieurs jours après raccouchement que l'on put opérer la réduction^ tant le gonllemenl et Fintlammation étaient encore considérables , malgré la section pratiquée sur la tumeur. La femme n'éprouva plus , dans la suite ^ aucun retour de sa chule du vagin. Loder regrette de n'avoir pas fait y comme Manniske , dans un cas semblable dont il a été témoin^ quelques incisions au vagin avant de le réduire^ ce qui aurait probablement amené la guérison radicale du prolapsus. Cette incision n'expose à aucun inconvénient grave : riiémorrhagie fait l'office d'une saignée locale , et contribue au dégorgement de la tumeur 3 Tinflammation qui succède occasione l'adhérence immédiate de la membrane interne du vagin avec le tissu cellulaire qui l'environne, et procure ainsi la guérison radicale. Le cas rapporté par Manniske n'est pas le seul y dit Loder dans son journal , que l'on puisse citer en faveur de ce procédé.

8i la matrice franchit la vulve dans le temps de l'accouchement^ on ne doit tenter la réduction qu'après la délivrance: doit-on^ dans ce cas ^ abandonner à la nature le soin d'expulser . l'enfant , ou bien doit-on procéder à son extraction dès que l'oritice est suffisamment dilaté? Ruiscli prétend que lorsque l'entant est vivant il suffit de soutenir l'orifice de la inatrice , et que l'on doit attendre la terminaison spontanée. On ne doit pas agic dilférenmient suivant l'état de vie ou de mort de. l'enfant^ p.uis=

2G/|- DE L'ACCOLCIiEMEKT EN ftÉ.NÉr.AL.

qu'il est absolument passif dans l'accouchement ^ et que son expulsion est aussi prompte lorsqu'il est mort depuis peu de temps que s'il était encore vivant.

En abandonnant raccoucheraent à la nature dans le cas de précipitation de la matrice, comme le veut Ruisch, on expose la femme à des accidens; les efforts qu'elle fait pour se délivrer tendent à rendre la chule plus complète, et occasionent des tiraillemens considérables dans toutes les parties avec lesquelles elle a des adhérences^ d'ailleurs j l'expulsion spontanée serait plus difficile , puisqu'il manque un des agens qui concourent à cette fonction. En effet , l'enfant est expulsé par les contractions des muscles abdominaux et du diaphragme, ainsi que par celles de îa matrice : or^ lorsque la matrice s'est précipitée au dehors^ elle n'est plus soumise à l'action du diaphragme et des muscles du bas-ventre.

Dès que la dilatation de Tprifice est suffisante, on va chercher l'enfant avec une main , ou on l'entraîne au moyen du forceps. Pour éviter que l'organe ne soit entraîné pendant l'opération, on doit soutenir l'orifice. L'extraction de l'enfanl, soit qu^on l'opère avec la main seule ou au moyen d^un instrument , présente moins de difficulté que lorsqu'on est obligé d'y avoir recours sans que la matrice ait éprouvé aucun déplacement. Les mêmes raisons qui portent à entraîner Tenfant exigent que l'on fasse l'extraction de l'arrière-faix. On doit conseiller à la femme de garder plus long-temps le lit avant de reprendre ses exercices ordinaires, et de porter un pessaire pendant plusieurs mois.

Une conformation vicieuse des organes de la génération présente des indications , relativement à l'accouchement, auxquelles il est quelquefois difficile de satisfaire. Les grandes lèvres peuvent être unies } mais cette adhérence étant accidentelle et postérieure à la conception, on peut, dans cette circonstance, séparer avec facilité les grandes lèvres , taudis que souvent leur séparation ne serait pas sans danger pour la femme lorsque leur union vient de naissance. Il est facile d'inciser la membrane hymen lorsqu'elle s'oppose à l'accouchement j> de couper les brides et les intersections membraneuses qui se rencontrent dans le vagin ou entre les lèvres du col , et qui rétrécissent Tune ou l'autre partie ^t s'opposent à leur dilatation.

Plusieurs observations apprennent que rorifice de la matrice

DJL l'accouchement EN GÉnÉhaL. 2,05

oiTre quelquefois une durelé ; une callosilé si consicîe'rables , que les efforts de la nature ne suffisent pas pour en opérer la diialation. Le docleur Symson rapporte dans les Essais d'Edinibourg , vol. III, que chez une femme en travail depuis soixante heures , le col de la matrice ne s^e'lait pas encore entrouvert 3 il trouva les bords de Torifice calleux, ne laissant entre eux aucune ouverture, ce qui le de'lermina à y faire une incision à l'aide du spéculum uteri, Lambon, chirurgien d'Orle'ans, cite aussi un exemple de callosité' du col dans lequel il a eu recours à cette section. On lit dans une des observations de Smellie, tom. iir, pag. 324; ^"i^ fut appelé pour secourir une femme épuisée par des hémorrhagies. Il essaya de dilater l'orifice avec les doigts 3 mais s'élant fatigué sans pouvoir en venir à bout, quoiqu'il ne fût pas plus épais qu'un morceau de parchemin double , il pensa qu'il n'y avait point d'autre moyen à essayer que de faire une incision en travers. L^instrument fut dirigé de manière à pratiquer la section de dedans en dehors.

Un fait communiqué à l'Académie de chirurgie par Dubosc , professeur en chirurgie à Toulouse , prouve que , dans quelques cas de convulsions il peut être indiqué de recourir à Tincision du col pour faciliter raccouchement. Une femme âgée de quarante ans , fut prise de fortes convulsions au moment de l'accouchement -j elles duraient depuis deux jours 3 les extrémités étaient froides , et une pâleur affreuse la rendait méconnaissable. Les bords de l'orifice, quoique déjà ouverts de la largeur d'un écu de six livres , étaient d^une rigidité telle qu'il fut impossible de les dilater. Ce degré de dilatation ne permettant pas encore d'extraire l'enfant^ soit avec le forceps, scit en allant chercher les pieds , il crut qu"il ne restait plus de ressource pour faire cesser les convulsions et pour prévenir la rupture de la matrice que dans la section pratiquée sur les bords qui étaient calleux. A peine l'orifice fut-il incisé , que l'accouchement se fit d'une manière spontanée. La mère, qui était sur le point d'expirer ;, se rétablit complètement. MM. Verdier-Heurtin et Bordes ont aussi pratiqué avec succès une incision sur le col pour en faciliter la dilatation dans le cas d^induration. Appelés auprès d'une femme en travail depuis plusieurs jours, et voyant que la dilatation de l'orifice ne s'opérait pas, ils se décidèrent à y faire une incision. Ij accouchemeRt se termina ensuite avec facihté. On voit à<x\\b

266 DE L ACCOUCHEMENT EN gÉnÉraL. il

une observalion de Coulouly qu'il ne put péne'lrer dans la matrice 1

qu'après avoir fait des incisions en plusieurs endroits de l'orifice J

avec des ciseaux. Toutes les fois que l'on ne peut plus espérer ]

d'obtenir par les onctions, les bains de vapeur ^ la dilatation de i

l'orifice de la matrice ; il faut^ si ou ne veut pas exposer la femme •

à éprouver une rupture de matrice , Finciser dans une élendue i

plus ou moins grande , suivant l'épaisseur du bourrelet calleux. .;

La femme n'éprouve aucune douleur pendant que l'on divise la ^

callosité;, parce qu'elle est privée de sentiment;, ce qui permet |

jàe faire pluï.ieurs incisions. '

L'orifice de la matrice n'est pas la seule partie où Fon soit ;

obligé de porter un instrument tranchant à travers le vagin pour . faciliter raccoucliement^ quoique le bassin soit bien confornjé..,.!

Chez les femmes en travail d'enfantement ^ on n'a quelquefois j

point trouvé d'orifice à la matrice. Les exemples de cette espèce ]

sont assez rares, assez peu connus des praticiens pour qu'il ne !

soit pas inutile de s'y arrêter un instant , puisqu'il ne reste alors I

de ressource pour obtenir ^extraction de l'enfant ^ et pour pré- ]

venir la rupture de la matrice ^ qui pourrait être la suite des ef- ;

forts infructueux auxquels se livrerait la femme ^ que dans la |

section pratiquée avec un instrument tranchant sur la portion |

de la matrice qui se présente à la vulve. ^ j

Parmi les faits qui constatent qu'il arrive quelquefois que Ton \

ne trouve point d'orifice à la matrice chez des femmes en Ira- 1

vail; on connaît Tobservation de Lauverjat, rapportée par M. Sa- ;

batier dans sa Médecine opératoire. Ce praticien n'ayant pu dé- |

couvrir l'orifice de la matrice, pendant le travail de l'enfante« ;

ment , chez une femme qui était enceinte pour la première fois, ; malgré les recherches les plus exactes ^ il se décida à ouvrir la

portion bombée de ce viscère qui correspondait à l'orifice. Lau- \

verjat , ayant porté la main dans la matrice à travers Touver- ;

lure qu'il venait d'y pratiquer , ne trouva aucune trace de col ni l

d'orifice. j

Depuis , trois autres observations de ce genre sont parvenues ;

à ma connaissance. Le premier de ces faits a été observé par |

M. Gautier , chirurgien à Paris : on peut en lire les détails dans i

le numéro de vendémiaire an 12 du Journal de Médecine , par j

MM. Corvisart , etc Le second a été communiqué par ;^

M. Martin^ chirurgien de Thôpital de la Charité de Lyon ; qui \

'de l\ccouchembnt en général. 2C7

l'a consigné en forme d'aphorisme à la siiile de sa Disserlalioii iiKUic'iirale. Le troisième se trouve dans le Journal d\4ccouchemens ; rédigé par M. P. Et. Morlanne , de Metz. L'auteur rapporte,,à la page 282, vol. i^'" de son Recueil périodique , qu'appelé en Tan 7 pour accoucher une femme chez laquelle la lé,e de l'enfant; encore enveloppée de la matrice, s'engageait déjà dans la vulve , il ne put découvrir l'orifice de la matrice , malgré les perquisitions les plus exactes faites dans toutes les directions. La femme étant au sixième jour d'une fièvre ataxique ; il jie jugea pas convenable , pour favoriser la sortie de l'enfant, de diviser la portion de la matrice qui recouvrait la léle dans la vulve , quoiqu'il eût reconnu , ainsi que les observateurs qui ont communiqué les trois autres faits , que cette incision était l'unique ressource que pût offrir l'art pour terminer l'accouchement. On doit regretter que M. Morlanne n'ait pas pu obtenir des parens de procéder à l'ouverture du corps de la femme , qui mourut le lendemain : l'autopsie eût peut-être pu éclairer sur la cause déterminante de l'absence du col , qui est encore obscure pour plusieurs.

M. Flamant a consigné dans la Dissertation qu'il publia à l'occasion du concours qui eut lieu en i8i i , à la Faculté de Médecine de Paris , pour une chaire d'accouchement , un fait à ajouter à ceux qui établissent qu'il arrive quelquefois que Ton ne trouve pas d'orifice à la matrice chez des femmes en travail. Celte observation est due à M. Lobstein, qui ne trouvant point d'orifice utérin, quoiqu'il eût porté la main entière dans le vagin, chez une femme en travail depuis quarante-huit heures , fit apeler eu consultation MM. Flamant et Caillot. Ces trois professeurs de la Faculté de Médecine de Strasbourg constatèrent l'absence de l'orifice utérin ,, et reconnurent la nécessité de rhystérolomie vaginale. La section pratiquée, on se détermina à appliquer le forceps , parce que les contractions avaient cessé depuis plusieurs heures. L'enfant fut amené mort : mais les suites de couches furent heureuses.

J'ai déjà observé qu'il était souvent impossible de trouver lorifice de la matrice à la suite d'un accouchement laborieux. La cause qui donne lieu à ce phénomène chez la femme grosse doit être la même que celle qui le produit à la suite des couches. Or^ on admet assez généralement qu'à la suite des coucl:c5 cet acci-

268 HE L^ACCOtCHEMENT EN GENERAL.

dent doit être atlriLué aux adhérences que conlracle le col, lorstju'il est enflammé, avec les parois du vagin, qui sont également enflammées et ulcérées. Ces parois, en se réunissant vers le fond du vagin , renferment le col comme dans une gaine qui adhère au corps même de la matrice. J'ai été appelé en consultation pour une femme qui avait éprouvé cet accident à la suite d'un accouchement laborieux, et chez laquelle les règles n^avaient pas coulé depuis sa dernière délivrance. Il me paraît également naturel de penser que si on ne trouve aucune trace de col chez une femme en travail , son absence dépend de ce qu'à raison d'un état inflammatoire dont le vagin et le col de la matrice ont été atteints pendant le cours de la grossesse , ce dernier a conlracle des adhérences avec les parois du vagin. Une femme qui aurait usé du stylet pour se faire avorter, mais sans succès, y serait plus exposée. '|

M. Morlanne pense que l'absence totale du col ne peut se rencontrer que chez une femme qui est accouchée précédemment. Je crois que ce désordre ne suppose pas nécessairement qu'il a précédé un accouchement laborieux; car l'inflammation qui le produit ne doit se déclarer qu'après la conception. Une femme récemment accouchée , qui serait atteinte d'inflammation du vagin assez forte pour produire des adhérences , ne se livrerait pas à l'acle qui peut assurer la conception. D'ailleurs, dans quelquesunes des observations que j'ai citées, le femme était enceinte pour la première fois.

Pour pratiquer l'hystérotomie (mot dérivé du grec, qui signi- ,} fie incision de Vutérus ) , qui devient nécessaire , on doit faire \ coucher la femme sur le bord de son lit , les pieds appuyés sur j deux chaises , les jambes écarlçes 3 on sépare ensuite les grandes ' lèvres au moyen du ^spéculum uteri , ou bien avec le pouce et \ le doigt médius de la main gauche. On porte ensuite un bis- < touri , garni d'une bandelette de linge pour ne pas blesser les i parties environnantes , sur la tumeur arrondie qui se présente à -^j la vulve , et que l'on incise dans une étendue de deux doigls et 1 dans une direction de droite à gauche pour éviter d^inciser la ] vessie et le rectum. S'il n'existe aucune voie par laquelle on puisse ' pénétrer dans l'utérus, dans un cas où rhyslérolomie devient nécessaire , M. Flamant pense que le bistouri boutonné et étroit, 1 employé jusqu'à présent pour pratiquer la section du corps de ;

DE l'accouchement èn gÉnbral. 2G?)

lÈel organe , fait courir les risques de blesser le fœtus qui y est contenu. Pour e'viler cet accident ^ qui est arrivé une fois en pareil cas, on doit avoir l'attention de soulever la tcie avec deux doigts de îa main gauche. Pour pratiquer dans cette circonstance l'hysle'rotomie vaginale , M. Flamant a inventé une espèce de bistouri caché dont il a décrit la manière d'agir, dans le Dictionnaire des Sciences médicales , et auquel il attribue l'avantage de ne pouvoir blesser d'autres parties que celle qu^il coupe. On confie l'expulsion du fœtus à la nature si les contractions utérines sont assez fortes pour l'opérer. On applique le forceps ou on procède à la version par les pieds , suivant sa position ^ si la femme ne conserve plus assez de force.

Le traitement se borne à empêcher , au 'moyen d'injections , les adhérences que l'utérus pourrait contracter avec le vagin dans l'endroit de la division. Aucun danger n''est attaché à cette opération. La guérison est souvent prompte et facile. L'expérience prouve que les plaies de la matrice se cicatrisent avec plus de promptitude qu'on ne le croyait autrefois ^ d'où il résulte que le danger de la gastro-hystérotomie consiste beaucoup moins dans la division de l'utérus que dans celle du péritoine , et dans le contact de Tair sur cette membrane séreuse et les intestins.

Il peut aussi survenir aux parties molles de la femme des tumeurs de différente nature qui rétrécissent le vagin au point de s'opposer au passage de la télé. J'indiquerai seulement les principales d'entre elles, et la conduite que l'on doit tenir, suivant les complications qu'elles peuvent présenter dans leurs différens états.

Les tumeurs qui surviennent aux parties génitales de la femme sont ou inflammatoires ou d'une nature indolente. Le gonflement inflammatoire des grandes lèvres ou du vagin exige l'emploi des sangsues , des fomentations émollientes. Si ces parties sont atteintes d'une cuisson vive , d'une démangeaison insupportable , on doit appliquer dessus des compresses imbibées d'oxicrat. On calme d'autant plus promptement que le liquide dans lequel on trempe les linges est plus froid. Si la douleur est occasionée par des hémorrhoïdes que l'on n'a pas eu l'attention de dégorger à temps par des sangsues , il n'est point d'autre moyen de j^révenir la rupture des vaisseaux , et de modérer l'excès de la douleur qui résulte de leur compression , que de les soutenir exac-

270 DE l'accouchement EN GE^^ERAL»

tement pendant chaque douleur , comme on le pratique pour lo périnée.

Les tumeurs ;, soit inflammatoires ^ soit indolentes ^ dont est attaqué le vagin , peuvent s'abcéder. Il est aisé de reconnaître si Fabcès est survenu à la suite d'une tumeur inflammatoire , par les signes commémoratifs qui ont précédé. Mais on peut prendre

pour un abcès survenu lentement dans ces parties des tumeurs \

qui ne sont point humorales. On doit apporter beaucoup d'at- i

tention pour ne pas prendre pour des tumeurs de ce genre des j

hernies de vessie , des hernies entéro-vaginales , que Garengeot ■]

a décrites dans le premier volume des Mémoires de l'Académie de j

Chirurgie. Levret a secouru une femme qui avait, pendant le travail, j

un prolapsus de la vessie, auquel on a donné improprement le nom j de hernie, avec une descente de matrice. Cette saillie de la vessie

pourrait être confondue avec la poche des eaux. M. Aussaudon \

a fixé l'attention des praticiens sur cette complication , où la j

méprise aurait des suites si fâcheuses. Ce cas offre l'indication \

de faire rentrer la tumeur molle formée par la vessie à mesure ^

que là tête descend. Quand on est une fois averti de la possibi- \

lilé de rencontrer cette complication , il est facile de distin- j

guer ces tumeurs herniaires que l'on doit respecter , des tumeurs j

humorales que l'on doit inciser. La disparition de la tumeur par j

la pression , son apparition et son augmentation à l'occasion de |

l'impulsion des viscères du bas-ventre ^ font reconnaître les her- ;;

nies entéro-vaginales. On reconnaît que la tumeur molle qui fait ^j

une saiUie dans le vagin est formée par la vessie ; par l'envie i

d'uriner qui se fait senlir lorsqu'on presse la tumeur , par la di- i

Biinution de la poche lorsque la femme a uriné , et par son aug- ;

mentation lorsqu'il y a quelque temps qu'elle n'a pas satisfait à \

ce besoin. Ces mêmes signes serviraient à distinguer les tumeurs \

-herniaires des polypes qui s'élèveraient dans le vagin. '

- il est une maladie particulière , décrite par Denmann et Wat- ;

■son , qui pourrait plus facilement encore en imposer pour une \

tumeur humorale , à laquelle ils ont donné le nom à'hjdropisie ,

du périnée. Chez des femmes atteintes d'hydropisie ascile , ils ont j

vu l^eau contenue dans Tabdomen s'insinuer entre le vagin et le \

rectum , s'y accumuler en assez grande quantité pour pousser en i

avant Ta partie postérieure du vagin , et amener la tumeur molle '

qui en résulte à l'entrée de la vulve ; qui en est bouchée. Le tou- ^

DE L ACCOUCHEMENT EN GENERAL. 27 î

cher a appris , dans ces deux cas , à Denmann que celle Uimeur communiquait avec l'abdomen. La fluclualion manifeste qu^elle présentait ne permettait pas de la confondre avec une liernie formée par les intestins ou l'épiploon. Cette tumeur, qui avait la forme d'une vessie enflée ; diminuait par la pression , et disparaissait mérne totalement si on la continuait quelque temps. Mais dès que la malade se tenait debout , la tumeur reprenait son volume ordinaire. Watson ^ dans un cas semblable, a plongé un troicart dans, la tumeur pour donner issue au liquide. Le succès qu'il a obtenu doit encourager à imiter sa hardiesse. En effet y l'eau contenue dans Tabdomen s'écoula en totalité , et la femme fut guérie de son hydropisie ascite : elle n'a pas éprouvé de récidive.

L'œdème est la plus commune de toutes les tumeurs qui surviennent aux parties de la femme. Si Tinfiltration n'est que médiocre, elle favorise l'accouchement 3 elle fait que les grandes lèvres se prélent plus facilement à l'extension nécessaire poiu' le passage du fœtus. Une infiltration considérable peut , au contraire, gonfler les grandes lèvres au point de rétrécir l'entrée du canal et de s'opposer à sa dilatation. On doit, quelque temps avant Taccouchement , dégorger les parties ainsi œdématiées , en pratiquant quelques mouchetures. Levret, qui craint que la cicatrice qui en résulterait ne fasse perdre à ces parties leur souplesse^ et n'occasione des tiraillemens douloureux , préfère j, pour évacuer celle sér&s^ité , l'application d'un vésicatoire placé aux cuisses , proche les grandes lèvres. La cicatrice que redoute Levret est presque nulle quand on se conlenlede pratiquer des mouchetures.

On rencontre aussi fréquemment des varices dans l'intérieur du vagin , au col de la matrice et dans les grandes lèvres. L^accoucheur appelé auprès d'une femme qui a des varices vers l'une de ces parties, doit soutenir et comprimer doucement ces tumeu^'s pendant les efforts de raccouchement, pour éviter qu'elles né se rompent. Si Ton est appelé trop tard, et qu'àla suiled'une rupture de ces vaisseaux variqueux il se soit formé une tumeur sanguine assez considérable pour mettre obstacle à la sortie de la tête de l'enfant, il faut l'ouvrir sans délai et en faire sortir le sang coagulé. M. Sédillot aîné cite une observation dans laquelle des tumeurs de cette espèce se sont développées avant l'accouchement et y ont mis de grands obstacles ; mais les cas ou cette tuniéfaclion devient

27^ ^E L''aCCOU€HEMKNT en GKNÉriAL.

assez considérable pour s'opposer à l'accoucliement sont très- i rares.

Lorsque les varices viennent à se crever pendant les efforts du travail^ au lieu d'une tumeur sanguine il survient quelquefois une lie'morrhagie qui met la vie de la femrne en danger si l'accouchement tarde long-temps à se terminer par une cause quelconque. Dans ce cas, il est nécessaire de recourir au forceps pour accélérer la délivrance. Enfin il peut arriver que la tumeur n'ait pas assez de volume pour s'opposer à l'accouchement j ou qu'elle ne se soit manifestée qu'après sa terminaison , quoique la crevasse de la tumeur variqueuse se soit faite pendant les efforts du travail, comme on le voit dans le fait de Solayrès, dans celui de Brasdor père , dans celui de M. Baudelocque. Le sang ne s'épanche qu'après l'accouchement, parce qu'à l'époque de la rupture le tissu cellulaire de l'intérieur du bassin se trouve comprimé par la téte^ qui est très-Lasse.

La tumeur qui se forme alors dans le tissu spongieux de l'une des grandes lèvres, ou dans les deux, n'est pas toujours résoluble^ le plus souvent elle n'en occupe qu'une seule. On l'a prise pour ua renversement du vagin lorsqu'elle occupait en même temps les deux grandes lèvres. Leur couleur est brunâtre, bleuâtre ou d'un rouge violet. Lorsque le gonflement est considérable^ la femme éprouve de la tension et de la douleur. Solayrès a vu une tumeur de ce genre assez volumineuse pour boucher le vagin, de manière qu'il lui fut impossible d'introduire le doigt dans ce canal. Il est presque toujours nécessaire, si on veut prévenir l'inflammation, d'ouvrir la tumeur, et d'évacuer le sang coagulé qu'elle contient par de douces pressions : on applique ensuite dessus des topiques spiritueux. On n'a pas à craindre d'hémorrhagie grave, et s'il eu survenaitune^onpeut facilement l'arrêter en tamponnant le vagin et l'intestin rectum , si cela devient nécessaire. Pour faciliter l'é- { c'oulement des lochies, on pourrait remplacer le tampon de char- • pie, de filasse, par le pessaire en bondon, qui , en exerçant une ;; compression, laisserait un vide dans son centre pour l'issue du i sang fourni par la matrice, '\

Ou peut rencontrer dans l'intérieur du vagin des tumeurs squir- ,»; rheuses qui peuvent s'opposer à la sortie du fœlus. Ou ces tumeurs i ont un pédicule, ou leur base est fort large. Lorsqu'elles ont un i pédicule; il est toujours facile de les extirper pendant les efforts

DE l'accouchement EN GÉnERAL. 273

de l'accouchement, parce tjue la léle derenfanlles pousse devant elle et les rapproche des grandes lèvres. Il est au contraire exlréiiiement difficile d'enlever celles dont la base est large, et qui auraient des adhérences avec le col de la vessie, l'intestin rectum ou la matrice. Si l'on rencontrait des tumeurs de ce genre assez volumineuses pour s'opposer à la sortie de la télé, on ferait peutêtre courir autant de danger à la femme, en extirpant certaines de ces tumeurs, que si l'on pratiquait l'opération ce'sarienne. Si elles occupaient un des côtés dubassir^, ne pourrait-on pas tirer parti de la section du pubis , qui agrandit Considérablement le diamètre transversal du bassin ?

Denmann ayant reconnu après la délivrance qu'il existait un polype j introduisit la main datis la matrice > saisit le polype^ le roula sur lui-même , et vint à bout de le séparer de l'utérus.

Une femme qui éprouve les douleurs de Fenfantement peut avoir une pierre plus ou moins Volumineuse dans la vessie. Si la léte, en s'engageant, la pousse devant elle, elle peut s^opposer à l'accouchement. Il faut repousser la tête s'il est possible dy réussir; on remonte ensuite la pierre, et on la dirige vers l'utie des fosses iliaques, où on la relient jusqu''à ce que la tête soit engagée. Mais si la léle ne peut plus être repoussée, et que la pierre ^ par son volume, s'oppose à sa sortie, il devient alors nécessaire d'inciser la vessie et la paroi antérieure du vagin sur la saillie que forme le calcul. Dans les cas même où la tête pourrait encore sortir^ après des efforts violens et soutenus, les maux que Ton aurait à craindre de la compression des parties molles entre la tête de Tenfanl et la pierre qui est dans la vessie, ne seraient-ils pas plus grands que ceux qui pourraient résulter de cette espèce delilhotomie pratiquée sur le corps de la vessie? Une ouverture fistuleuse^ par laquelle l'urine s'écoulerait pendant le reste de la vie, ne serait-elle pas une suite aussi certaine de la compression et de la lacération des parois de la vessie, que de leur section au moyen d'un instrument tranchant? Denmann^ qui a conseillé ce procédé; cite deux observations qui semblent indiquer que cette opération peut être pratiquée sans occasioner parla suite une incontinence d^urine. Il rapporte que deux chirurgiens de campagne n'ayant pu accrocher et extraire par les teneltes une pierre contenue dans un kyste particulier de la vessie, firent à travers la paroi du vagin , immédiatement sur la pierre, T. II. 18

5;f/|- DE L'ACCOttCHEMÈNt EN CÉxERÀL.

Une incision qui ne laissa à sa suïle aucune ouverUire fistuleusë par où les urines se soient e'coulées.

Une tumeur formée par une hydfopisié enkystée de Fun dés ovaires peut remplir la cavité du bassin au point de rendre la r! Sortie de l'enfant impossible. Au lieu de recourir alors ;, pour lèf- lli miner râccouchement^ à la ponction du crâne j comme on le fah j en Angleterre, ou à l'opération césarienne^ comme on lé prati- ;| que en France; ne serait-il pas plus simple d'introduire un i troicart dans la tumeur qui; donnant issue à une très-grande quantité de liquide ; l'affaisserait suffisamment pour facililet k naissance de l'enfant? ^

Phénomènes du dernier tempÈ du travail de Veirfahtementi

J'ai interrompu Pexporsitîoïi des phénomènes du travail de l'enfanlement immédiatement après l'évacuation des eaux, pour trgièer la conduite que l'on doit tenir siiivaiït les circonstances variées qui peuvent le compliquer ^ parce que c'est ordinairemeiït | à celte époque que Ton doit agir^ si les secours de l'art devien* nent nécessaires.

Après l'évacuation des eaux il y a^ pour l'ordinaire, lin repos de courte durée 5 les contractions de la matrice deviennent plus vives qu'auparavant. Mais bientôt la tête s'engage dans l'orifice , et franchit le détroit supérieur , si l^enfant est bien situé et le bassin bien conformé. J'ai cru remarquer que la télé abandonne plus promptement l'orifice si; comme le conseille Stein, on le ^ pousse doiicement en haut pendant les douleurs ; avec le bout da 1 doigt que l'on promène autour de cette partie. Quand on examine \ attentivement ce qui se passe alors vers l'orifice . on observe que ■ la lèvre postérieure disparaît la première. On continue encore d« • sentir pendant quelqae temps les parties latérales du col et k le- ; vre antérieure. Les lèvres latérales ne tardent pas à disparaître \ aussi. On dit que la tête est au couronnement lorsque la lèvre an- ■ térieure est la seule qui soit sensible au toucher. Quoique la tête remplisse exactement le vagin; on sent encore assez souvent cette lèvre antérieure de l'orifice de la matrice qui se porte de plus en plus en haut sous les os pubis ; jusqu'à ce qu'elle disparaisse totalement. J''ai entendu parler spécialement de cette lèvre antérieure lorsque j'ai reconnu; avec Slein; qu'il pouvait éirej

DE L''aCCOUCHEMENT EN «ÉnÉrAL. 2"$

mile, dans uti accouchement naturel , Repousser doucemenl en hautlôut le tour de Torifice de la matrice. La idte en s'enf^aoeant pousse au-devant d'elle le col de l'utérus^ jusqu'à ce qu'il ait acquis assez de dilatation pour que les protubérances pariétales puissent le traverser j elle ne franchit pas toujours l'oritice à la hîéme hauteur du bassin; quelquefois elle remplit entièrement le vagin, et paraît en quelque sorte à la vulve ^ quoiqu'elle soit encore enveloppée du col de la matrice : c'est ce qui arrive surtout dans le cas d'obliquité considérable^ ou lorsque l'orifice offre beaucoup de rigidilé.

Au moment où la tête commence à parvenir dans l'excavation du bassin, la femme éprouve des douleurs dans la partie interne des cuisses. Si elle est volumineuse et le sacrum un peu aclati elle ressent, dans la partie postérieure des cuisses et des jambes , des crampes souvent plus insupportables que les douleurs les plus fortes de l'accouchement , lesquelles sont occasionées par la pression que la télé exerce sur les nerfs âacrés. Il n'y a ordinairement qu'une seule cuisse d'affectée^ parce que la léle comprime rarement les nerfs des deux côtés en même temps. On ne pourrait calmer ces crampes , ainsi que l'engourdissement et les ireinblemens dans la partie postérieure des cuisses , dont sont: alleinles quelques femmes vers les derniers temps du travail, qu'autant qu'on réussirait à changer la direction de la léte , en la sollicitant à se porter en avant, pour qu'elle ne comprime plus les nerfs aussi fortement qu'elle le faisait. Les frictions sèches pratiquées dans toute l'étendue de la cuisse affectée procurent du soulagement; mais il n'est que momentané, parce que ce moyen n'est pas dirigé contre la cause de Faccident.

Dès l'instant où la tête est descendue dans le vagin , la femme sent un besoin pressant d'aller à la garde-robe^ qui dépend de la pression que la télé exerce sur le rectum : le plus souvent ce besoin est factice. On doit lui conseiller de continuer de pousser comme si elle ne l'éprouvait pas^ et de rendre les excrémens sur le lit dans le cas où il serait réel. Si elle demande à se mettre sur sa chaise ^ on doitTen détourner^ en lui représentant qu'elle pourrait accoucher dans cette posture ;, ce qui l'exposerait à des accidens ainsi que son enfant. Ce dernier, en tombant, peut entraîner le placenta ;, ou renverser la matrice ; si les adhét-ences de cette masse sont très-forles.

S-jG DE L ACCOUCHEMENT EN GENERAL.

Le moment où ce besoin se manifeste est ordinairement celui où les parties externes bombent^ et où le pe'rinée est poussé en avant pendant chaque douleur.

Les efforts sont extrêmes lorsque Fanus devient saillant et que la vulve s'ouvre de manière à ce que le cuir chevelu la dépasse. Les douleurs arrachent à la femme des cris perçans. Dès que la tête a franchi ; à ces douleurs intolérables, à une agitation excessive succède un cahne parfait qui est pour la femme une source ~ de délices. Le désir de voir son enfant peut seul la décider à l'interrompre.

Si le périnée est Irès-soupIe, camme cela a presque toujours lieu lorsqu'il y a déjà eu plusieurs aecouchemens; la léte sort promptement. Si au contraire les parties sont rigides^ comme cela arrive pour l'ordinaire dans un premier accouchement , la femme peut encore rester assez de temps sans se délivrer. Il n^est pas rare que; dans un premier accouchem.ent, la tête tarde encore une heure et demie et deux heures à sortir. Dans ce moment presque toutes les femmes se plaignent ^ lorsqu'elles accouchent pour la première fois ; de ressentir une sensation qui leur fait croire qu'on les pique ^ ou qu'on les écorche avec les ongles^ quoique souvent on ne les touche pas dans l'instant de leur douleur. Ce sentiment dépend delà distension qu^éprouvent les partics , qui en sont conluses et quelquefois déchirées. On ne doit paS; pour l'c^rdinaire^ attribuer ces meurtrissures , comme l'accouchée le fait souvent injustement, aux attouchemens trop fréquens et trop rudes exercés par la sage-femme. La douleur est moins vive dans les accouchemens suivans , parce que les parties eèdent plus facilement. Si d'ordinaire le premier accouchement est plus lent et plus donlaureux, on voit cependant quelquefois des femmes aecoudier pour la première fois avec facilité, et sans l)eaucoup de douleur.

Dans un premier accouchement, la téle^ pendant la douleur y pousse le périnée en dehors. Dans le moment de relâche, la léle rentre dans le bassin, et le périnée s'affaisse. Ces phénomènes se répètent jusqu'à e^ que ks protubérances pariétales aient frandii les lubérosités ischialiques : alors la télé ne remonte plus après la douleur. Pendant long-temps ; l'on a cru que la léte rentrait ainsi après chaque douleur , parce qu'elle était retirée par le cordon ©MLbilical; entortillé autour du col deFenfant. L'on convieat au-*

SE L ACCOUGHEMEKT EN GEXLRAL, 12.- *J

fourd^hui généralement que la rentrée de la léie dépend de l'élas^ licite du périnée , qui , après avoir été distendu , revient sur luimême dès que la puissance qui pousse la léle en avant cesse dV gir. Aussi Fexistence de cet effet et sa durée sont-ils toujours en proportion de la roideur des parties externes 5 en sorte que Tac* <eoucheur, qui s'est assuré de la consistance de ces parties , peut annoncer d^avance si la femme présentera ou non ce phéno-' mène.

Il est cependant important d'observer que Ton voit quelquefois la léte descendre un peu pendant chaque douleur^ et remonter ensuite après qu'elle est passée^ quoiqu'elle soit encore trop élevée pour pousser le périnée en avant. On ne peut pas non plus en accuser^ comme on le fait communément, le peu de longueur du cordon^ qui s'allonge pendant la douleur, et relire ensuite la télé dès qu'elle vient à cesser. Dans ce cas, la partie inférieure de la matrice dans laquelle s'est confondu l'orifice interne, est fortement contractée au-devant des épaules , ce qui s'oppose à ce que la télé puisse se dégager de l'orifice. Pendant chaque douleur la télé l'entraîne au-devant d'elle, plus ou moins profondément, dans l'excavation j mais aussitôt après les contraclions, elle remonte avec l'utérus, qui se restitue dans sa situation. Je ferai connaîlre ailleurs les indications que présente cette disposition particulière de l'orifice interne lorsque le resserrement est très-considérable.

Lorsque la tête est engagée enlre les àe\iyi tubérosilés ischiatiques, elle ne peut plus remonter après chaque douleur. Cet instant est celui où le périnée, qui reste constamment distendu, court les plus grands dangers de se déchirer. C'est aussi celui où les secours de l'accoucheur sont le plus nécessaires. Diverses manœuvres ont été recommandées dans la vue d'augmenter la dilatation des parties que la tête doit traverser en sortant. Des accoucheurs illustres ont regardé l'ampliation que l'on opère avec les mains comme le moyen le plus sûr de prévenir la déchirure du périnée, qui, comme je le dirai, entraîne tant de désagrémens à sa suite ji dont la réunion est si difficile^ si ennuyeuse , et qui ^ lorsqu'elle a été obtenue , est tî'ès-sujette à se divise? dans un autre accouchement.

Dès que les douleurs se font sentir vivement, les sages-femmes introduisent les doigts dans la vulve pour la dilater; mais celle 5ii.anœuvre produit un effet tout contraire : elle irrite les parties^.