TO DE L ACCOUCHEMEXT EN GENERAL

réaclion des fibres du corps ; il s'entr'ourre plus ou moins. Ces ,!

corps étrangers s'échapperaient dans le moment même de la j

douleur si le col se relâchait dès que le fond se conlraele. '■■

L'action par laquelle se termine Taccouchement est une aclion ;

compose'e à laquelle plusieurs causes doivent concourir pour qu'il \ se fasse promplemenL et d'une manière heureuse. Parmi les causes

dont la conspiration mutuelle est utile pour la terminaison na- ;

liirelie de l'accouchement ^ il en est plusieurs qui seules ne pro- ,

duiraient aucun effet ^ quoique cependant ^ réunies aux autres, i elles contribuent beaucoup à procurer une terminaison heureuse.

L'accouchement , pris dans son sens stricte ; est une fonction , ^''pendante de Faction de la mabrice. Cette action est indépendante

de la volonté. La femme ne peut pas à son gré empêcher les con- ■

tractions de l'utérus 3 mais l'on voit au contraire qu'elles l'invitent j

et la forcent pour ainsi dire à faire elle-même des efforts. J'ai vu ]

souvent dans mon amphithéâtre l'arrivée de nombreux élèves ra- !

lenlir et suspendre même totalement les douleurs 5 mais on ne l

peut pas conclure de ces faits que la volonté peut retarder les con- j

tractions de la matrice. Ce phénomène est produit par une con- j

trariété ou par un sentiment de pudeur. Non-seulement l'utérus a ^

la plus grande part dans la naissance de l'enfant; mais encore il peut l

dans quelques cas l'effectuer par ses seules forces ; et sans être ^

aidé par l'action d'aucune autre puissance accessoire. Des femmes ^

chez lesquelles la matrice avait franchi la vulve pendant le travail^ '\

se sont cependant délivrées heureusement. Il existe plusieurs |

exemples de femmes qui ont accouché après leur mort. 'Les ani- J

maux auxquels on a fait la section des muscles du bas-ventre ne ^

laissent pas pour cela de mettre bas leurs petits. Des femmes sont i accouchées dans un état d'assoupissement ou de léthargie qui suspend l'action des muscles soumis à la volonté. Dans tous ces cas, l'utérus seul; qui n'a pas pu être aidé de l'action du diaphragme ni

de celle des muscles abdominaux, a terminé heureusement Taccou- ^|

chement. '

Dans l'ordre naturel , la matrice est aidée dans l'expulsion de

l'enfant par les contractions des muscles abdominaux et du dia- î

phragmC; qui, en s'appliquant immédiatement à la matrice, sou- |

tiennent ses parois et la mettent à l'abri de la rupture. Ces muscles, ! qui sont des puissances auxiliaires du travail de l'enfantement, en

5e contractant simultanément^ tendent à chasser l'enfant dans le !

Djs l'accouchement en génIral. aif

sens d'une diagonale qui serait dirigée vers l'ouverture infe'rieure du bassin. Les efforts dépendant de la contraction des muscles abdominaux sont en quelque sorte soumis à la volonté, surtout dans le commencement du travail 3 en sorte que l'on doit conseiller à la femme de les suspendre lorsque l'accouchement va trop vile , afin de donner le temps aux parties externes de se dilater, et prévenir par là des déchirures; ou bien lui recommander de pousser fortement en bas à chaque douleur, lorsque l'on veut accélérer le travail qui est trop lent. Cette influence des muscles abdominaux sur le travail aide à concevoir pourquoi les femmes pusillanimes accouchent plus lentement. Les accoucheurs expérimentent chaque jour, comme l'avaient très-bien dit les anciens, que ces sortes de femmes , au lieu de retenir leur respiration , et de seconder les contractions de la matrice par leurs efforts , s'épuisent à force de crier. L'accouchement, toutes choses égales d'ailleurs, doit aussi éire plus lent chez les femmes très-grasses : outre que chez elles les muscles abdominaux jouissent d'une force contractile moindre^ elles De peuvent pas retenir leur respiration aussi long-temps j ce qui rend les efforts auxquels elles se livrent et plus courts et plus faibles. Par la même raison, les femmes qui auraient quelque vice dans la poitrine, comme celles qui sont bossues, asthmatiques, doivent accoucher plus lentement, quoiqu'e le bassin soit bien conformé^ parce qu'elles ne peuvent pas se livrer aux efforts convenables pour exciter l'action du diaphragme et des muscles du basventre.

Quand on veut exciter les efforts de la femme , ou doit lui conseiller de pousser comme si elle voulait aller à la garde-robe dans un cas de constipation : aussi cette contraction donne-t-clle lieu à la sortie des urines et des excrémens ,* elle produit aussi la rougeur de la face, la pesanteur de tête, parce que le sang ne pouvant pas passer librement dans l'abdomen , gagne les parties supérieures. Les vomissemens spontanés s'observent fréquemment vers les derniers temps du travail. Si l'on peut quelquefois les attribuer , avec quelques auteurs , à la compression exercée par la matrice sur l'estomac, lorsque les muscles abdominaux s^ applîquent avec force, le pins souvent ils sont sympathiques, c'est-àdire , produits par l'irritation vive qu'éprouve l'utérus dans c^ instant.

Dans le moment où l'action des muscles abdominaux est la plus

efficace j, presque tous les muscles des membres et du Iroiic Sont ■

en aclion pour fixer la poitrine et le bassin, auxquels ces muscles j

sont attachés. Pour se convaincre de l'action de tous ces muscles ;

pendant le travail de l'accouchement , il suffit de jeter un instant ^

les yeux sur une femme dans le moment des fortes douleurs : on ■

voit qu'elle renverse en arrière le tronc et la tête ^ en même temps \

qu'elle s'appuie les reins , elle se roidit de toutes ses forces^ et i

pousse avec ses pieds et ses mains qu'elle arc-boute contre quel- ]

que corps solide. ^

Plusieurs physiciens ont pensé que la mère ne faisait pas seule ;

les frais de l'accouchement , et que le fœtus devenait un instru- .j

ment de son expulsion en ouvrant la matrice par des efforts re- j

doublés. Il est cependant évident que l'enfant est purement passif ]

dans celte opération. La matrice seule j aidée des muscles abdo- i

minauX; commence et finit l'accouchement. \

L'illustre Buffon s'est trompé en regardant, avec les anciens, ]

le fœtus comme le principal instrument de l'accouchement , fondé i

sur ce que son expulsion a quelquefois lieu après la mort de la ^

mère. Une erreur accréditée par un homme dont le nom fera s

toujours une époque mémorable dans les sciences, doit trouver i

long-temps des partisans : ce qui diminue l'élonnement que l'on ^

éprouve en lisant l'ouvrage de M. Vigarous, de voir qu'il attribue i

F accouchement en partie à Taclion du fœtus qui se remue , s'agite, ]

fait des efforts , lorsque la chaleur, qui jusqu'alors avait suffi à son \

développement , devient insuffisante. ]

Mais lorsque le fœtus est mort, ni le manque de nourriture, ni î

le besoin de respirer, ni le poids du méconium sur le canal inles- ^

linal, que les auteurs, ont rangé parmi les causes qu'ils croient <

propres à exciter le fœtus à des mouvemens , ne peuvent solliciter :\

son expulsion , qui est cependant aussi prompte que s'il était vi- j vant Q-i irès-vigoureux, à moins qu'il ne soit déjà atteint de putréfaction, ou que ses parties n'aient perdu de leur élasticité naturelle^ car^ dans le premier cas, les miasmes putrides jettent la matrice dans un état de prostration qui l'empêche de se contracter comme dans Tétat naturel. Dans le second cas , la télé , qui est ramollie, ne forme plus un coin aussi exact 3 ce qui fait que la dilata lion de t'orifîce ne peut pas s'opérer avec autant de promptitude. Si l'accouchement était dû aux mouvemens de Tenfant, comment seraient chassés Fenfant lorsqu'il est mort ^ ou lorsqu'il est trop faible pour

DE L'ACCd'îilCHEMENT EN GÉnÉHAL. 21 3

exercer le moindre efTorl^ ]e placenta , le faux genne^ la môle, la tête quand elle a e'të sépare'e du tronc? Tous ces corps sont cependant expulsés quoiqu'ils n'aient aucune action par eux-mêmes. L'effort qui les expulse est donc produit par un autre agent qui est évidemment la matrice, qui ^ par ses contractions répélées, vient à bout de les chasser de sa cavité. ,

D'ailleurs , le fœtus le plus vigo>ureux ne pourrait faire des efforts suffisans pour opérer la dilatation de la matrice^ et encore moins pour vaincre la résistance que lui opposent souvent les détroits du bassin. On sait qu'elle est quelquefois telle ^ que la télé s'aplatit^ et que les os du crâne se fraclureni,. Si la compression qu'éprouve le cerveau ne donne pas la mort au fœtus avant son expulsion ^ il est évident qu'il est tellement serré d'ans ce cas par i'utérus, que ses membres ne peuvent exercer le moindre mouvement.

Si l'enfant est expulsé après la mort de sa mère , ce n'est pas parce qu'en arc-boutant les pieds contre le fond de la mairies^ il force par ses efforts la tête à franchir l'orifice, mais parce que la matrice conserve encore quelque temps après la mort de la mère une force tonique suffisante pour opérer la sortie du fœtus. Ce phénomène est si surprenant ^ que je n'oserais Tavancer s'il n'était pas prouvé par des observations rigoureuses. Le docteur Planque ( Biblioth. de, Méd. choisie ^ tom. III ^ page 222 et suivantes) cite plusieurs observations d'enfans morts avant le décès de la mère^ dont quelques-uns même étaient putréfiés, qui n'ont pas laissé d'être expulsés de la matrice. On ne peut donc pas regarder les etforts de la part de l'enfant comme la cause déterminante des accouchemens qui ont lieu après la mort de la mère. L'accouchement est donc opéré par les agens ordinaires de la vie^ même dans le cas de mort de la mère ; car on ne peut pas admettre l'explication proposée par un moderne^ qui attribue tout accouchement opéré après la mort à une véritable explosion occasionée par l'expansion d'un gaz aériforme.

C'est abuser étrangement des comparaisons que d'assimiler ce phénomène à l'expulsion brusque du bouchon d'une bouteille de >'in de Champagne, qui a quelquefois lieu par l'action du gaz acide carbonique lorsqu'elle est faiblement bouchée. Dans ce cas le bouchon saute parce que Tair ne trouve aucune issue. Il ne peut pas en élre de même pour celui que l'on suppose contenu

2l4 DE l'aC€OUCHEMENT EN GÉNÉRAL.

dans ruiérus. L'orifice de cet organe se dilaterait graduellement; et il est évident que le gaz devrait .^'échapper au dehors dès qu^il existe nh coinmeneement de dilatation. On admettrait même que le col acquiert en un seul instant récarlement suffisant pour perinetlre la sortie du fœtus mort, les gaz contenus dans Tutérus ne pourraient pas encore en opérer l'expulsion ^ parce qu'ils trouvel'aient une issue sur les côtés de l'enfant.

Des Symptômes qui 'précèdent et accompagnent le travail de

V Accouchement.

On entend par signes de l'accouchement l'assemblage des phénomènes sensibles qui annoncent son approche ; ou qui se font apercevoir pendant toute la durée actuelle du travail. On donne aux premiers le nom de signes précurseurs . Parmi les seconds , les uns sont seulement concomitans et sympathiques ^ et les autres caractéristiques. Les premiers sont différens chez chaque femme -, et ils ne peuvent pas faire connaître, à quelques jours, quelquefois même à quelques semaines près , que l'accouchement va s'opérer, parce qu'ils ne s'annoncent pas toujours , ni à la même époque.

Un des premiers symptômes qui indiquent la proximilé du travail est un état d'anxiété , d'abattement, la crainte de quelque événement malheureux, surtout dans une première couche. Dès que les douleurs deviennent aiguës, les femmes n'éprouvent plus ces sensations : on doit donc, dans les commencemens du travail, s'efforcer de les rassurer, et de dissiper leurs craintes par des discours encourageans. I^a femme est consolée , encouragée -quand on compatit à ses maux.

Plusieurs femmes éprouvent, pendant la durée du travail^ quelques frissons , avec ou sans sentiment de froid. Ils ne sont pas dangereux et ne doivent pas être considérés^ à moins qu'ils ne soient forts et prolongés, comme des signes de l'invasion d'une maladie.

Telle femme qui , pendant la grossesse, était lourde , pesante, et agissait avec peine , se sent tout-à-coup , vers la fin du neuvième mois , plus alerte et plus libre dans ses mouvemens. Telle autre qui, pendant le cours de la grossesse, a été tourmentée de ridée qu'elle périrait pendant l'accoucliement , n^éprouve

1>E L ACOOUCHEMErir EN GJÉkÉUAL. 21 5

plus les mêmes craintes vers la fin. Chez le plus grand nombre des femmes , le venlre s'aplalit et disparaît ; les parties génitales sont humectées plus que de coutume. La mucosité qui se filtre dans le vagin devient si considérable vers la fin de la grossesse j qu'elle ressemble à des flueurs blanches. La chute de l'abdomen fait que la léte de l'enfant presse le fond de la vessie , et occasione une incontinence d'urine , ou qu'elle comprime le rectum et le col de la vessie, et produit la difficulté d'uriner et d'aller à la garderobe.

Mais quelque symptôme qui survienne, on ne doit pas regarder le travail comme commencé tant que la femme n^éprouve pas de légères douleurs produites parles contractions de la matrice» En effet, la douleur est le premier phénomène sensible du travail de l'enfantement pour la femme. Trois autres phénomènes aussi déterminés par les contractions utérines, la dilatation de l'orifice, Técoulement des glaires sanguinolentes, la formation et la rupture delà poche des eaux^ servent avec la douleur à établir le diagnostique du travail de renfanlement. L'accoucheur^ en portant le doigt vers l'orifice , peut reconnaître les contractions de la matrice , la tension des membranes , long-temps avanl que la femme se plaigne de ressentir de la douleur. Les femmes, chez lesquelles on sent la tension des membranes plusieurs jours avant Qu'elles ne soufFrent accouchent pour l'ordinaire avec une promptitude étonnante. Le toucher apprend que la dilatation de l'orifice ne laisse pas que de s'opérer pendant ces contractions insensibles , et que déjà la dilatation est très-grande quand la femme est avertie de leur existence par le sentiment de la douleur.

De la Douleur ^ au des Contractions de ta matrice qui la

produisent.

Depuis long-temps les accoucheurs sont dans l'usage d^appeler le sentiment pénible qui accompagne les contractions de la matrice, douleurs de l'enfantement. Pour que la douleur annonce le travail de l'accouehement , il faut qu'elle soit produite par les contractions de la matrice. La femme peut éprouver des. douleurs fort étrangères à l'accouchement et à la contraction de la matrice, dont la marche ressemble tellement aux premières^. que des.fennnes même qui ont eu des enfaiis^- et qui ignorent au

21 6 I>ï l'accouchement en GENERAL.

jusle le terme de leur grossesse, les prennent pour le commencement du travail.

Une des méprises dans lesquelles tombent plus fre'quemment les saire-femmes dans l'accouchement naturel , est la pre'cipilalion qu'elles mettent à prononcer qu'il existe de vraies douleurs de Fenfantement^ ce qui les porte malheureusement à employer , pour l'acce'le'rer , diverses manœuvres très-dangereuses^ parce qu'elles ne savent pas distinguer les vraies douleurs des fausses , et qu'elles prennent aussitôt pour des contractions de l'utërus toutes les douleurs que la femme grosse ressent dans l'abdomen. Rien n'est si commun que de rencontrer des femmes qui se croient en travail , et qui font des efforts pour pousser, quoiqu'elles n'accouchent que plusieurs semaines après. On a vu la même chose arriver à des femmes qui n^ètaient pas enceintes. Les personnes qui leur donnaient des soins ont quelquefois partage'leur erreur, parce que ces douleurs avaient leur siège dans l'utérus, et qu'elles simulaient par leur régularité et leur périodicité celles de l'enfantement.

L'accoucheur et la sage-femme, avant de prononcer que le travail est commencé , doivent tâcher de distinguer ces deujç espèces de douleurs si différentes parleurs causes, quoique la manière de se faire sentir soit la même. Ce diagnostique est de la dernière importance , puisqu'on doit favoriser les douleurs quf sont le prélude de l'enfantement, et tâcher de calmer celles qui sont étrangères aux contractions de la matrice, puisque leur persévérance peut donner lieu par la suite à un travail accéléré.

C'est par le toucher seul que l'on peut distinguer si la femme qui souffre est en travail d'enfant, c'est-à-dire, si les douleurs qu'elle ressent sont produites par les contractions de la matrice. Les douleurs doivent être regardées comme de vraies douleurs de l'enfantement si, dans le moment où la femme souffre, le globe utérin se durcit; si l'orifice se roidit et se resserre sur le doigt, qui sent en même temps la tension des membranes; si , à mesure que la douleur diminue, le relâchement survient dans toutes les parties qui étaient tendues dans Tinstant des souffrances. Toutes les fois que, pendant la douleur, on ne remarque pas les effets dont je viens de parler, les douleurs sont fausses et ïie dépendent pas des contractions de la matrice.

Il est hors de doute que les douleurs de l'accouchement dé-

DE l'accouchement EN GÉNÉRAL. 217

pendent des eontraclions plus ou moins fortes du tissu niusculeux de la matrice ; les phénomènes qui les accompagnent le prouvent assez : quelque vives qu'elles soient^ on n'observe pas de fièvre. Or, dans les douleurs produites par les affections des membranes muqueuses et séreuses, il y a fièvre plus ou moins forte. Reste donc à admettre que dans ces douleurs le tissu musculeux est seul ou spécialement affecté.

Il est cependant des physiciens qui pensent que les conlraclions utérines ne sont pas douloureuses y et que les douleurs sont seulement un effet symphatique excité par les contractions qui ont lieu sans douleurs ; et de la même manière que les contractions du cœur, des intestins et des autres parties musculeuses qui s'opèrent sans produire le sentiment pénible de la douleur. Cette assertion leur paraît prouvée en ce que Ton voit souvent que les contractions de la matrice sont très ^^ efficaces y quoique les douleurs qu'éprouve la femme soient très-modérées. Aussi arrive-t-il quelquefois que la femme en travail, et même la sage-femme ou l'accoucheur qui l'assistent, qui jugent presque toujours de la force des contractions utérines par la douleur et ' les cris de la femme, sont surpris de voir raccouchement se terminer beaucoup plus promptement qu'ils ne s'y attendaient.

Il n'est pas vrai que les contractions des muscles se fassent toujours sans douleur. Dans les crampes les contractions des nmscles ne deviennent - elles pas douloureuses ? Lorsque les muscles sont enflammés, leurs contractions sont douloureuses. I) ailleurs, toute action des muscles trop long-temps soutenue ou trop forte ne produit-elle pas la douleur? Tel est le sentiment de fatigue dans les cuisses et les jarahes après une marche prolongée , dans les bras après un exercice violent et inaccoutumé. Pendant le travail, les contractions du plan charnu de la matrice sont portées au-delà de leur ton naturel, et peuvent élre comparées , avec beaucoup de justesse , à l'exercice violent auquel un muscle de la vie animale se trouve soumis. Les coliques venteuses ne sont-elles pas produites par la distension du plan charnu des intestins? Cette douleur violente de Testomac, décrite depuis par Buchan sous le nom de crampe nerveuse de l estomac „ et à laquelle M. Chaussier a donné le nom de névralgie cardiaque y ne dépend-elle pas d'une contraction violente er spasmodique du plan cliarnu de cet organe?

2l8 DE L'ACCOUCHEMENT EN GENÉRAIi.

Quelques phe'nouiènes avaient porîe M. Haj (i) , lorsqu'il élail prévôt de ma salle d^accoucheniens , à présumer que les douleurs expulsives avaient plus spécialement leur siège au col de la matrice. M. Bilon les a consignés dans une dissertation sur !

la douleur. Leur examen prouve qu''ils ne sont pas irès-con- i

cîuans : les voici : À]

1°. « Le col; peu dilaté à l'époque de raccouchemenl , est { » obligé de s'ouvrir dans un temps très-court, m Cette première ji raison ne me parait pas prouver direclement que la douleur existe seulement vers le coi 3 on pourrait tout au plus en déduire qu'elle doit être plus vive vers celte partie 5 car si le col s'ouvre plus promptement; c'est en vertu delà prépondérance des fibres du corps dont les contractions plus fortes doivent s'accompagner de douleurs plus vives.

2°. « Le col reçoit ses nerfs du plexus sacré j, division du sys- 5) tènie nerveux cérébral ; tandis que le corps de la malrice » puise les siens dans le plexus bypogaslrique, appartenant au » système des ganglions. Or ^ celui-ci n'a pas la propriété de » transmettre Timpression au cerveau, » Si celle dernière pro" position était rigoureusement prouvée; la conclusion serait assez directe; mais elle est loin de Télre. L'observalion ajiprend que tous les organes qui reçoivent leurs nerfs du système des ganglions sont néanmoins dans quelques cas le siège de douleurs Irès-vives; ce qui suppose nécessairement ^ de la part de ces nerfs ; la propriété de transmettre l'impression au cerveau.

5°. « Les douleurs sont d'autant plus fortes que l'expulsioR M du fœtus est plus prochaine ^ et cependant les contractions » de la matrice ne sont pas plus apparentes que lorsque le col I » n'est pas encore dilalé. j) Le degré de dureté que présente la* | matrice est la mesure de la force des contractions. Or^ le doigt j porté dans le vagin ; la main placée sur le bas-ventre , annoncent 1 que la matrice se durcit plus fortement vers la fin du travail \ qu'au commencement. j

4°. « Tout l'organe se contracte pour effectuer l'accouchement , ^ » et néanmoins beaucoup de femmes ne rapportent la douleur \

(1) La moita enlevé ce mcdcciu au commencement de su carrière racdi-*i xale.