DE L ACCOUCHEMENT EX GENERAL. 2 1Q

5) qu'à rorifice. » Il en est pliîsietirs qui ne peuvenl pas désigner le siège de leur douleur. Quelques-unes la rapporlenl à la région hypogaslrique. Il n'est pas surprenant que les femmes rapportent plus spécialement leurs douleurs à l'orifice , quoique les.conlractions du corps soient douloureuses aussi-bien que celles du col ^ parce que celle partie^ outre qu'elle se contracte, éprouve une distension violente , un tiraillement; quelquefois des déchirures qui contribuent à rendre la douleur plus vive.

Il est important d'observer que des douleurs fausses dans l'origine peuvent , si elles sont intenses et qu'elles se prolongent , occasioner sympatliiquement les contraclions delà matrice , cl donner lieu aux vraies douleurs de renfanteraent , comme je l'ai expliqué en traitant de ravorîement. On ne peut plus les distinguer, par le toucher , àes vraies douleurs , ou plutôt elles se sont converties accidentellement en vraies douleurs.

Si l'expression défausses douleurs est peu exacte , celle de douleurs spasmodiques , que lui substituent quelques auteurs , donnerait souvent une fausse idée de leur nature. Des causes difîerentes d'un état de spasme peuvent les produire. Les fausses douleurs n'augmentent pas graduellement d'intensité.

Il ne suffit donc pas que l'accoucheur reconnaisse que les douleurs sont delà nature de celles qui constituent le travail de Faccouchement , il faut encore , avant de les favoriser -, qu'il juge du terme de la grossesse par les signes caraclérisliques qui sont propres à ces différentes époques. Il peut aussi s'aider du moment où la femme a cessé d'élre réglée , et de celui où elle a senti les premiers mouvemens.

Lorsque le travail est accidentel, on ne doit pas le favoriser, à moins qu'il ne soit tellement avancé que l'on ne puisse plus espérer de le suspendre. Que les fausses douleurs aient donné lieu aux contractions de la matrice ou non , la manière d'en arréler les effets est toujours la même : seulement on doit moins attendre de succès des moyens curatifs que l'on emploie lorsqu'il exisie déjà des douleurs expulsives , symptomaliques et accidentelles.

Les douleurs que la plupart des femmes éprouvent vers les derniers temps de la grossesse , et qu'elles confondent souvent avec celles de l'accouchement, peuvent tenir à des causes variées : elles peuvent dépendre d'une pléthore sanguine , générale ou particulière , et se calment par la saignée, Souvent ce sont àes don-

220 DE l'accouchement EN GENERAL.

leurs iiUeslinales produites par des malières dans les premières voies ;, qui en iinposeiil d'auLanl plus facilemenlaux femmes pour le travail de l'accouchement; qu'elles se passent du côlé du fondement comme les vraies douleurs. Dans ce cas , on les modère par de légers évacuans et par des lavemens. Quelquefois ces douleurs sont causées par des vents qui roulent dans le bas-venlre. On dissipe ces coliques en plaçant des linges chauds sur Tabdomen, et en y pratiquant des frictions.

Lors même que la femme éprouve les vraies douleurs de Fenfantement , il est essentiel que l'accoucheur , pour la sûreté de son prognostic et pour sa propre tranquillité; étudie leur marche et la manière dont elles se font sentir. Il est des femmes chez lesquelles les douleurs se font constamment sentir dans le ventre sans être accompagnées d'aucun malaise dans la région lombaire, soit dans le moment des contractions utérines , soit dans l'intervalle. Elles sont faciles à reconnaître en ce que , quelque vives qu'elles soient , une fois que leur action est passée , la femme ressent un calme parfait. Elles sont connues du vulgaire , à raison de leur siège , sous le nom de douleurs de ventre. Elles sont les meilleures , et la dilatation de l'orifice avance en proporiion , parce que ; pendant leur durée ; les femmes étant sollicitées à pousser vivement en bas , la tète porte fortement sur l'orifice de la matrice et sur le fondement.

Il est d'autres femmes , au contraire , qui ; pendant le travail y sont tourmentées de douleurs dans la région lombaire , connues vulgairement sous le nom àe douleurs de reins. Le travail est toujours plus lent chez les femmes qui les éprouvent , lors même qu'il s"y joindrait des contractions utérines ; parce que le malaise considérable qu'elles ressentent leur ôte tout courage et les anéantit. Les douleurs lombaires ou de reins ne sont pas de vraies douleurs de Fenfantemenl 5 çlles n'ont pas leur siège dans Futérus; elles ne peuvent jamais indiquer que la délivrance est prochaine y puisqu'elles sont étrangères au travail de l'enfantement. Une femme qui n'aurait que des douleurs lombaires ne pourrait jamais se délivrer. On ne peut pas dire , comme le font quelques accoucheurs^ que Faccouchement s'est terminé par des douleurs de reins , mais seulement avec des doideurs de reins , c'est-à-dire ; que la femme tourmentée de douleurs lombaires qui rendaient le travail plus fatigant pour elle ; en éprouvait en même temps qui dépen-

DE l'accouchement EN GÉnÉRAL. 221

daient de conlraclions utérines qui ont à la longue et d'une manière plus pénible ; opéré raccoucheraenr.

C'est avec raison que les femmes qui éprouvent des douleurs lombaires redoutent un accouchement long et laborieux 3 car ces douleurs y si elles existent seules , se terminent du côté de l'ombilic ; de la région lombaire , et s'y perdent. Pendant les efforts que fait la femme ^ la tête ne porte pas sur l'orifice ; dans l'intervalle même des douleurs ^ la femme qui ne les éprouve qu'aux lombes est tourmentée d'un malaise considérable ^ aussi insupportable pour elle que la doyiileur.

On prétend que l'on peut distinguer les douleurs lombaires de celles qui sont vraiment expulsives ^ par la forme que prend en se dilatant l'orifice , qui est, dit-on^ arrondi dans les bonnes douleurs , et transversal dans les douleurs de reins. Ce phénomène n'est pas constant. L'accoucheur est guidé d'une manière plus sûre ; pour établir ce diagnostique^ par le doigt, qui , porté vers l'orifice . fait reconnaître ou qu'il ne se resserre pas s'il n'existe que des douleurs lombaires , ou du moins qu'il se resserre très-peu , quoique la femme paraisse souffrir beaucoup ^ ce qui est pour l'accoucheur un indice certain que la souffrance de la femme ne dépend pas uniquement et spécialement des contractions de Futéruâ^

En voyant une femme souffrir , on peut prononcer sur la nature de ses douleurs. Dans les douleurs de ventre, la femme pousse en bas, en cherchant à s'arc-bouter les pieds et les mains pour pousser avec plus de vigueur. Dans les douleurs lombaires, la femme s'agite beaucoup , se tord en différens sens , mais elle pousse peu en bas 5 elle se plaint beaucoup : son cri plaîiitif fait souffrir ceux qui l'entendent. Quelquefois, vers la fin du travail, les femmes sont délivrées des douleurs lombaires.

L'importunité de ces douleurs a porté tous les auteurs à en rechercher la cause. Les uns les ont attribuées au tiraillement des ligamens ronds , d'autres à l'obliquité de la matrice. Les douleurs qui accompagnent l'obliquité sont de vraies douleurs produites par les contractions du corps et du fond de Tulérus, mais qui seulement ne peuvent pas avoir leur effet, à cause d'une direction vicieuse à<àî, forces , qui ne portent pas sur l'orifice en ligne droite.

M. Garin ( Journal de Médecine ^ prairial an x ) attribue ces

222 DE lVcCOUCHEMEKT EN GENEnAt.

fausses douleurs à la conlraclioii spasmodique des muscles da bas-venlre lorsqu'elle ne coïncide pas avec l'action utérine ; il assure que l'on sent alors les muscles du bas-ventre se tendre, pendant que la matrice reste molle. Or , dans l'ordre naturel , l'aclion de ces deux organes doit être simultanée. On n'observe pas toujours chez les femmes tourmentées de douleurs lombaires cette tension des muscles du bas-ventre dont parle cet accouclieur. M. Alphonse-Leroy attribue ces fausses douleurs aux contractions du plan interne de la matrice , tandis que le plan externe est dans un état de r^pos. Cette explication est ingénieuse^ mais elle porte sur une supposition démentie par l'autopsie cadavérique. On ne peut pas admettre dans la matrice deux plans dont l'un se contracte pendant que l'autre est dans l'inertie. M. Baudelocque pense xju'elles sont plus fréquentes chez les femmes dont le placenta est attaché à la partie postérieure de la iiiaLfice.

Toutes ces explications ne sont pas satisfaisantes. Les moyens tentés par les médecins pour parvenir à calmer ces sortes de douleurs sont aussi souvent infructueux que les recherches que Ton a faites, pour parvenir à la connaissance de leur cause sont insniUsantes. Si les saignées , les anti-spasmodiques , les lavemens soulagent quelquefois , souvent aussi ils sont inutiles. En général^ les femmes tourmentées de douleurs lombaires désirent qu'on les soulève pendant chaque douleur ^ -au moyen d'une serviette roulée passée sous les reins. Je ne chercherai pas à expliquer par quel mécanisme est produit l'effet avantageux qui résulte de celte pratique. Il m'a paru que les douleurs devenaient plus supportables lorsque les reins sont soutenus , parce qu''on évite par là à la femme ^ qui est épuisée et découragée^ la peine de soulever îe fondement pour faire valoir ses douleurs.

Les douleurs ou contractions de la matrice sont légères dans les commencemens du travail. La femme n'éprouve d'abord qu'un resserrement intérieur. Le peu d'intensité de ces douleurs leur a fait donner le nom de mouches ; elles ne sont que préparatoires , et;, pour ainsi dire, le prélude de contractions plus fortes qui seront accompagnées de douleurs correspondantes. L'intervalle de calme entre chaque douleur est aussi irès-long dans le commencement du travail : en sorte que les douleurs sont faibles et éloignées. Pendant tout le temps qu^elles conservent ce type, la

BE l'accouchement EN «ÉnÉrAL. 223

femme ne doit faire aucun eflbrl pour liiîier sa délivrance; ceux auxquels elle se livrerait ne serviraient qu'à afîaiblir ses forces qu'elle doit lâcher de conserver pour le moment où les douleurs seront plus fortes et plus rapproche'es.

A mesure que le travail avance . la violence des douleurs au<Tmente j parce que la contraclion de la matrice qui les déiermine est plus forte. La distinction des vraies douleurs en préparatoires et en conquas santés n'est utile ^ dans Texercice de Tart^ qu'en ce qu'elle indique leur degré de force et l'effet qu'elles peuvent produire. Elles appartiennent à la même espèce.

La durée du travail et la facilité avec laquelle il se termine présente de grandes variétés , non-seulement chez les diverses femmes^ mais encore chez la même à ses différens accouchemens. Telle femme qui une fois ne se sera délivrée qu'après plusieurs jours de souffrances ; accouche une autre fois presque instantanément et en quelques douleurs. Ces variations dans la durée du travail s'observent cependant plus fréquemment chez des individus différens. Une certaine mollesse de la fibre ^ mais qui n'exclut pas l'énergie des conlraclions utérines ; rend l'accouchement plus facile. En général; les femmes qui habitent des climats chauds accouchent avec plus de facilité que celles qui habitent les climats froids.

On ne peut pas toujours juger de la force des contractions par l'expression de la douleur que font entendre les femmes. Chez celles qui sont d'une constitution irritable ^ dont les sensaîions sont vives , le mode d'expression est en raison du sentiment qu'elles éprouvent , et non pas en proportion du degré absolu de la contraction utérine j elles s'agitent ^ s'inquiètent de l'événement à chaque douleur.

Vers le milieu du travail , les femmes supportent les douleurs avec beaucoup plus d'impatience que vers la fin^ quoiqu'elles soient moins fortes. Elles déterminent plus d'agacement et affectent davantage leur sensibilité. Le calme entre chaque douleur n'est plus aussi parfait.

Plusieurs femmes , vers la fin du travail; s'endorment au moment où la douleur cesse ; et se réveillent à son retour. Les douleurs expulsives deviennent en même temps plus rapprochées les unes des autres ; et durent plus long-temps.

Quoiqu'elles soient plus vives ^ les femmes les supportent avec

224 ^^ l'accouchement EN GENERAL.

plus de patience^ comme je viens d'en faire la remarque. Une

sueur abondante coule de la surface du corps ;, pendant que les '

pieds sont quelquefois froids. A cette époque ^ une chaleur sèche j indique un relard dans le travail. Dans ce cas ^ chez quelques femmes^ l'agitation devient si grande qu'il se manifeste comme du délire, et un trouble passager des fonctions intellectuelles. L'in-

lermittence qu'on observe assez constamment entre les douleurs , j dont l'une est alternativement plus longue et plus forte ^ et l'autre

plus courte et plus faible, se fait encore remarquer d'une manière 1 bien plus sensible vers la fin du travail.

Si l'on fait abstraction de la résistance du col et des parties génitales, l'accouchement se termine d'autant plus promptement ; que les contractions des muscles abdominaux et celles de Tutérus sont plus rapprochées, plus fortes et plus longues. C'est par ' la nature des douleurs que l'on estime que le travail sera plus ou ] moins long. Quoique la dilatation du col et sa résistance soient les [ mêmes, on ne doit pas pour cela prononcer que les femmes ac- | coucheront dans le même espace de temps , parce que chez l'une \ les contractions de la matrice peuvent être fortes , longues , se suc- ] céder rapidement; tandis que chez une autre elles peuvent être : faibles et laisser des intervalles considérables entre elles. La même \ femme peut présenter ces variétés dans la marche du travail dans J des accouchemens différens. L'accouchement est près de se ter- ] ininer iorsqu'^on rencontre dans les douleurs ces trois conditions, \ force, fréquence, et longueur dans leur durée, à moins qu'il ne se i rencontre un obstacle tiré d'un défaut de proportion ou de la rigi- ; dite du col, qui en retarde Teffet ou les rende nulles. j Quoique l'accoucheur qui considérera avec soin toutes les don- ^ nées que je viens d'énoncer puisse, par l'habitude, acquérir des ] données assez précises sur la durée du travail, il convient qu'il j soitlrès-réservé dans les promesses qu'il fera à la femme. En effet, i on voit souvent un accouchement que tout présageait devoir se \ terminer très-prochainement et d'une manière heureuse^ éprou- jt ver un retard , et ne s'opérer quelquefois qu'avec plus ou moins | de dijQ&culté. Mais si les promesses que l'on a faites viennent à ne | pa§ s^^ccomplir, l'impatience et le découragement s'emparent de '^

ia femme en travail et des assistans. Il ne faut pas moins éviter de S

les effrayer par un prognoslic trop alarmant , tant que 1 on ne juge ^j

pas que cette connaissance leur est indispensable.

DIS t'ACeOUCHEMENT EN GÉNÉRAL. 225

îl serait difficile d'assigner une raison plausible de l'intervalle considérable que l'on observe entre chaque douleur chez des femmes d'ailleurs robustes. On ne peut pas en accuser le sexe de l'enfant. L'accoucheur est témoin; chaque jour ^ que lorsque les accouchemens se sont termine's avec lenteur^ les femmes accouchent aussi souvent de garçons que de filles. Mauriceau était également dans l'erreur^ en soutenant que les douleurs sont plus lentes lorsque les femmes accouchent de garçons ; parce qu'ils ont ordinairement la tête plus grosse et les épaules plus larges que les filles . Le volume plus considérable de ces parties exige seulement des douleurs plus fortes et plus prolongées , mais il ne peut pas faire qu'il y ait plus d'intervalle entre chaque douleur.

Dilatation du Col.

La matrice ; en se contractant, tend à chasser l'enfant contenu dans sa cavité par Tendroit qui lui offre le moins de résistance. Le col de la matrice étant une voie déjà toute ouverte^ se dilate pendant les contractions de l'utérus ^ à moins qu'il ne se trouve dans un état contre nature. On voit assez souvent le col s'entr'ouvrir quinze jours ou trois semaines avant que le travail de l'enfantement soit commencé. Quoique les efforts de la matrice ne soient pas encore portés à un degré assez intense pour produire le sentiment de la douleur , ils peuvent suJSire pour opérer le premier degré de dilatation du col. L'action de cet organe peut toute seule en procurer une assez considérable pour que la tête puisse franchir l'orifice : c'est ce que l'on voit dans les accouchemens où la poche des eaux se rompt dès le début du travail. Dans ce cas , aucun corps ne peut s'engager à la manière d'un coin dans l'ouverture de l'orifice pour en écarter les bords» La matrice toute seule opère cette dilatation, mais avec beaucoup plus de difficulté, parce qu'il manque une des causes qui secondent le plus efficacement Taclion de l'utérus. Avant la rupture delà poche des eaux , la télé du fœtus , au lieu de presser contre l'orifice pendant la douleur, s'en éloigne au contraire; jusque là elle ne concourt donc pas à sa dilatation, puisque c'est le seul temps où elle s'opère, et où ses bords soient tendus. Cette observation seule suffirait pour prouver que le foetus n'est pas la cause efficiente de raccouchement. Il est vrai qu'après la rupture^es

T. II. i5

226 S£ l'aCCOUCHEMEXT en GENERAI;.

niembi'aïK^s ; la léte porte directement sur l'orifice ^ et qn'efïé peut contribuer h sa dilatation en s'engageant entre ses bords ^ à la manière d'un coin^ dans le moment de la douleur; "mais Fenfant est passif dans ce phe'nomène. Ce n'est pas en vertu de ses efforts que la télé s'y engage : elle y est pousse'e , comme l'était auparavant la poche des eaux, parla contraction des fibres de Futérus.

La dilatation de l'orifice de la matrice est la seconde chose à laquelle le praticien doit faire attention lorsqu'il se propose de prOgnosliquer sur la dure'e du travail. Il doit avoir égard au degré de dilatation déjà existant, à la roideur du col et à celle des parties génitales. Il faut d'autant plus de temps pour opérer une dilatation donnée, que le col est plus rigide. Les progrès de celte dilatation sont en raison directe de l'intensité des douleurs et en raison inverse de la roideur du col.

La marche des douleurs , le degré de dilatation de l'orifice , la résistance qu'il peut offrir, ainsi que les parties génitales, sont autant d'élémens que l'accoucheur doit combiner ensemble pour porter un prognostique sur la durée du travail. L'accouchement doit se terminer d'autant plus promplement , à moins que le fœtus ou le bassin ne présente des obstacles , que les contractions des muscles abdominaux et celles de l'utérus sont plus fortes, la dilatation de l'orifice plus grande, sa résistance et celle des parties génitales moindres.

m est important de savoir qu'il faut beaucoup moins de temps^ pour obtenir une dilatation donnée vers la fin du travail , qu'il n'en faut dans le commencement. Si l'accoucheur ignorait la différence notable qui existe entre le temps qui est nécessaire pour procurer le même degré de largeur au col dans ces deux époques, il pourrait abandonner la femme lorsque la dilatation est parvenue à la moitié de celle qui est nécessaire pour le passage de la téte^ parce qu'il estimerait que l'accouchement ne doit pas encore se terminer , quoique cependant le moment de la délivrance soit peu éloigné. Si les eaux sont écoulées de bonne heure, il y a encore une différence bien plus grande entre les dilatations opérées dès le début du travail et celles qui surviennent lorsque l'orifice a atteint la largeur d'un écu de trois livres. Dans le commencement , les contractions seules de la matrice coopèrent à la procluclioa de celte oiiverlure. Lorsqu'elle a une fois atteint la lar-

t)E t'ACCOUCIIEMENt EN GÉnÉRaL. 227

geur dW ecu de trois livres ^ le cuir chevelu commence à s"y engager et à faire l'office de coin. J'ai même observé constamment que; lorsque dans les cas de rupture prématurée de la poche des eaux , la dilatation égale le diamètre d'un écu de trois livres l'accouchement se termine plus promptement que si la poche des eaux existait encore^ ce qui dépend sans doute de ce que la télé étant plus solide ^ elle forme un coin plus exact qui force les lèvres à s'écarter plus vile.

Des Glaires sanguinolentes du Vagin»

La quiintité du mucus qui lubrifie habituellement la muqueuse vaginale ; déjà singulièrement augmentée vers la fin de la grossesse ; devient encore bien plus considérable aux approches du travail et pendant sa durée. Cette augmentation de l'humidité naturelle dont le vagin est abreuvé dépend de ce que les organes s«* crétoires qui la fournissent sont dans un état d'irritation qui devient sensible au doigt par un développement plus grand de chaleur. Cette mucosité plus abondante est destinée par la nature à préserver ce canal des frottemens qu'il pourrait éprouver lors du passage de l'enfant ^ dont elle facilite le glissement et la sortie. Si uwe. irritation modérée rend celte mucosité plus abondante eu augmentant Taclion des cryptes et follicules muqueux ^ Fexpérience apprend au contraire qu'une irritation trop vive prive ces parties de la mucosité habituelle. Il survient un état de sécheresse qui exige les fumigations émollientes. Ces glaires viennent ausi en partie de l'intérieur de Tutérus.

Les auteurs qui , pour expliquer cette augmentation de la mucosité , ont admis une exsudation à travers les pores des membranes qu'ils croient avoir lieu aux approches de l'accouchement^ se sont donné la peine de forger des hypothèses;, tandis que les lois générales des sécrétions rendent facilement raison de ce phénomène. Outre que l'eau de Tamnios n'a pas la viscosité de ces glaires ; si ces mucosités s'échappaient à travers les pores des membranes , cette transsudation aurait lieu pendant la contraction de l'utérus. Mais s'il en était ainsi ^ leur surface serait humectée dans cet instant ; tandis que le toucher prouve qu'elle est sèche.

Il arrive assez souvent que ce mucus devient sanguinolent; les

228 DE l'accouchement EN GENEnAL, 1

femmes disent alors qu'elles marquent. Le sang qui colore ce '

mucus du vagin est fourni par les vaisseaux du placenta ou du cho- i

rion ; dont les conlraclions de la matrice occasionent la rupture j

pendant le travail. La présence du sang dans ces mu-cosile's peut j

même précéder de plusieurs jours l'accouchement;, si une cause \

accidentelle a rompu quelques vaisseaux avant cette époque. Le j

sang paraît toujours dès le début du travail et abondamment, lors- |

que le placenta est attaché sur le col de la matrice. Les femmes i

regardent cet écoulement mélangé de sang comme le présage d'une ]

délivrance prochaine. L'accoucheur se donne de garde de parta- ]

ger celte opinion , parce qu'il sait que la présence du sang est ]

seulement l'indice de la rupture de quelques vaisseaux, qui peut |

avoir lieu plus lot ou plus tard. En effet , des femmes marquent ;

long-temps avant le travail , quelques-unes dès le commencement, \

d'autres vers la fin seulement, et d'autres pas du tout. Dans d^au- j

très cas , après que quelques stries de sang ont coloré les glaires, 1

on n'en voit plus paraître pendant le reste du travail. i

De la Poche des Eaux. ^

L'orifice ne peut pas se dilater sans que les eaux pressées en l

bas par les contractions de la matrice ne s'y engagent. En des- ]

cendanf , elles poussent devant elles les membranes dans les- \

quelles elles sont contenues , doù résulte la formation d'une |

vessie molle qui s^engage de plus en plus dans l'orifice à chaque ^

douleur et qui en favorise la dilatation d'une manière graduée. j

C'est ce travail que l'on connaît sous le nom àeformatlon de la v ]

poche des eaux. i

Cette tumeur molle , qui se tend pendant les douleurs , fait Fof- .

fice d'un coin qui élude en partie l'effort par lequel l'orifice re- '

vient sur lui-même lors des contractions de la matrice. Elle main- \

lient la dilatation presqu'au même degré où elle était avant les ,

conlraclions , en sorte que l'orifice se trouve disposé à céder avec j

plus de facilité , et à permettre , dans l'instant où la réaction des |

fibres du corps devient prépondérante , l'engagement d"une plus \

grande quantité de liquide. i

La poche des eaux prend une forme différente suivant le point ]

du bassin auquel répond l'orifice de la matrice, et suivant le plus .;

ou moins de consistance des membranes. Elle est arrondie si To- j