ÉPAULE GAUCHE

Première position. Tête à gauche, dos en arrière 19 — 1 sur 6

Seconde — Tôle à droite, dos en avant 31 — t sur j

PRÉSEOTATION DU SOMHET. 525

Le5 positions de l'épaule droite sont classées dans le même ordre que celles (1 sommet, de la face et du siège relativement à leur fréquence. Pour les Rations de Tépaule gauche, il n'en est pas de même, et la deuxième est us fréquente que la première. C'est une exception qui perd son importance on considère que les présentations du tronc ont un caractère spécial qui ") isole des autres. J'ajouterai qu'il m'a paru surtout nécessaire, au point de uedela simplification, de choisir pour ton tes les présentations des points de Tpère identiques.

Ed résumé, dans les présentations du sonmiet, de la face et du siège, je idmet que quatre positions. Dans la première, le point de repère pris ff le fœtus est toujours à gauche et en avant ; dans la seconde, à droite et I arriére; dans la troisième, à droite et en avant ; dans la quatrième, à Bche et en arrière.

Pour chacune des présentations de l'épaule, deux positions, dans la preière, la tète est à gauche, dans la seconde, elle est à droite.

PRÉSENTATION BII SeMHET

U présentation du sommet est incomparablement la plus fréquente de ites, on l'observe environ 97 fois sur 100 accouchements. Dans ces condins, la terminaison du travail est également beaucoup plus favorable que as aucune autre présentation. Cependant, toutes les positions du sommet 'peuvent pas être placées à ce point de vue sur la même ligne. Nous ver- «s que, lorsque l'occiput est en rapport avec la partie antérieure du bassin, Rl^à-dire dans la première et la troisième position» le pronostic est, en nêral, plus favorable que dans les positions postérieures. €■■■«. — Nous avons déjà dit combien la recherche des causes de plupart des phénomènes physiologiques était stérile. Nous n'insisterons >Qc pas beaucoup sur celles qui ont été invoquées pour expliquer la frè- Knce des présentations du sommet. Les anciens croyaient qu'au septième ^isle fœtus, la tète primitivement dirigée vers le fond de lutënis, faisait M culbute qui ramenait le sommet en bas. Cette opinion a été depuis longsaps reconnue entièrement inexacte. On a supposé ensuite que le fœtus Unt suspendu par le cordon, au milieu du liquide amniotique, les régions upèrieures de son corps étaient dirigées vers la partie déclive de la matrice ous rinfluence de la pesanteur de la tête. Dubois a prouvé que celte suspension ^pouvait être admise, surtoutà une époque avancée de la gestation; sesexpèvnces ont démontré que le fœtus plongé dans un bain, tombait indifféremment ^^ Vune de ses extrémités ou sur son plan latéral. La pesanteur de la tète ne feui donc être invoquée. Dubois, en renversant cette doctrine, basée sur une txpWcalion toute physique , en invoque une autre que Paré, Hauriceau et Chamberlen avaient déjà proposée. « Nous pensons, dit Dubois, que ces causes ^^idenl dans le besoin et le désir que la nature à imprimé au fœtus, d'être, * une certaine époque de la grossesse, dans la situation où il se trouve, et

526 AGOdCGHBHElfT.

dans une sorte d* action instinctive ou Tolontaire qui l'y ramène quand \U est accidenteliement éloigné. »

Si on veut faire jouer un rôle à la volonté instinctive du fœtus, il me pu difficile de le limiter à un seul des actes de la vie intra-utérine, et mi d'admettre que» pour cet acte, Tiristinct peut avoir des lacunes, comme < aurait lieu dans les mauvaises présentations. Comment expliquer, en ado tant riustinct du fostus, les présentations du tronc et du siège, les poshi occipito-postérieures persistantes, les nœuds et les circulaires du cordon, peuvent former des obstacles plus ou moins sérieux à la terminaison iavon du travail ?

L*instinct est un, et si on admet son intervention les anomalies devieno inexplicables. Dubois, en invoquant l'instinct des animaux qui agissent s une impulsion irrésistible en construisant leur nid et en accompli&^nt^ •actes auxquels l'exemple ne les a pas initiés, me fournit une objection f me parait difficile de réfuter. Les actes des animaux s'acconiplissant2»dnsi ception, les oiseaux d'une même famille construisent leur nid toujours k même façon et aussitôt que la fécondation leur en a fait sentir le besd tandisque le fœtus est loin de prendre toujours la situation qui lui 5enil| plus favorable. J'ajouterai que les physiologistes modemes refusent an fiTJ la volonté instinctive et attribuent à des incitations réflexes les mouvema qu'il exécute.

Dubois trouve un appui à sa doctrine dans ce fait, que les présenIttM

vicieuses sont plus fréquentes dans les avortements. Mais il n'a pas U

assez compte de la forme de Tutéms à cette époque et de TaboïKlai

*du liquide amniotique beaucoup plus grande relativement au volons? i

fœtus. I

Simpson, acceptant les mouvements réOexes comme causes des piva^ tations du sommet a développé ses idées dans un long mémoire, mais | raisons qu'il donne sont de celles qui échappent à la démonstration et j> qu'elles ne m'ont nullement convaincu.

Cazcaux* a voulu trouver l'explication du phénomène dans le modedi* veloppement de l'utérus, qui pendant les six premiers mois s'amplifie aux dépens de son fond et se trouve plus évasé à sa partie supérieure qu^ ^ le col. L'extrémité pelvienne du fœtus, formant une masse plus vohimiiH^ que l'extrémité céphalique, se loge dans le point le plus large delor^'i' Dans les trois derniers mois la région inférieure de l'utérus s'évase à peu \ri autant que le fond. Mais alors le diamètre vertical du produit delà conce^tii'l serait trop considérable pour lui permettre de changer de situation. (-^ théorie me parait plus vraisemblable que les autres. Au-dessus âe cescai sidérations secondaires, il eu est une plus importante qui explique la fr^ quence des présentations du sommet : c'est que l'accoucbemeot est p^o^ ^ vorable dans cette situation que dans aucune autre, et la nature, dan^^ manifestations fonctionnelles, choisit la voie la plus sûre pour ipc 1'^ physiologique soit la règle et l'état pathologique l'exception.

'^^"courl a cherché à déterminer l'influence que peut avoir la proft*^"* re sur la situation du fœtus au terme de la gestation. Sa sh^^

PRÉSEKTATIOK DU SOMMET. 527

\T{e sur an chiffre de 761 cas. n a distribué ses observations en deux séries : m la première, il place les femmes que leurs occupations actives obligent lu exerdce joarnalier; dans la seconde, celles dont la profession exige la ilion assise. Voici le résultat de son relevé et la- comparaison qu'on peut en er au point de vue de la fréquence des présentations du sommet :

PMFBS8I0M ACTITBS. PBOVEttlOlfS SÉABimiBES.

?ns^atations de la face. . « i sur 159

— du tronc. ... i — 139

-> da siège. ... 1 — 46

brt-nés 1 — 20

Présentations de la face. . 1 sur 137,4

— du ironc. . , 1 — 45,8

— du siège. . . 1 — 14,7 Mort-nés. 1 — 12

Ce résultat est intéressant à noter, il semble établir assez nettement que i professions assises donnent une plus grande proportion que les autres de isvaises présentations. Cependant il ne faudrait pas donner à cette con- BÎon une valeur trop absolue, caries éléments mixtes figurent pour un assez uod nombre dans le total. C'est une question intéressante qui mérite des ides plus complètes.

M«B4Miie. — Le palper suffit souvent pour qu'on puisse reconnaître la èseotation du sommet, même pendant les derniers mois de la gestation. On ut, immédiatement au-dessus de la région pubienne, une tumeui^onde, dure, sez facil€(inent limitable, qui est constituée parla tête du fœtus. C'est la preère chose qu'on doive rechercher. Lorsque la paroi abdominale est mince le liquide amniotique peu abondant, il est possible, avec de l'habitude, de connaître parfois la situation des autres parties fœtales. L'auscultation fourt également mi renseignement précieux. Le bruit du cœur fœtal s'entend rs la région inférieure de l'abdomen. Enfin, au moyen du toucher vaginal, I sent que la tète occupe le détroit supérieur. Ces trois caractères, qui sont oies à constater dans l'immense majorité des cas, peuvent cependant parts manquer en partie ou être difficiles à apprécier. L'épaisseur considérable de la paroi abdominale peut gêner le palper, alors 1 obsevve même à terme un bourrelet d'une certaine épaisseur à la partie Aêrieure du ventre. On peut jusqu'à un certain point écarter cet obstacle en lissant les doigts sous ce bourrelet immédiatement au-dessus du pubis, dans n pU qui se trouve constamment à la base du bourrelet. Il est rare, alors, u on ne parvienne pas à atteindre et à circonscrire la tumeur formée par la He du fœtus, bien que parfois elle soit en partie engagée dans le détroit sulérieur. Pendant le travail le palper est souvent assez douloureux pour qu'on un pidsse user qu'avec beaucoup de réserve, et il faut l'interrompre durant ^ contractions où il deviendrait insupportable.

l'enfant peut être mort, et alors l'auscultation n'est d*aucun secours pour ^^ <iiagnostic de la présentation.

^ofin la tête de Tenfant peut être inaccessible au toucher vaginal. Dans ce ^h si quelques autres caractères ont permis de croire à une présentation ^w sommet, il faut craindre une présentation inclinée, ou, ce qui est infiniment plus fréquent, â un vice de conformation du bassin, qui ne permet pas

528 ACCOCGHEHERT.

à la tète de s'engager dans le détroit supérieur. II faut donc reckercher m soin quel est l'état du squelette.

Les caractères objectifs qu'on a tirés de la forme de rotèros dans les pr sentations du sommet me «emblent en réalité trop peu marqués pour (p'c en tienne compte.

Le diagnostic de la position peut, en général, être établi STant l'accourh ment. Le palper, dans ce cas, a une importance moindre, il permet cqpendi parfois de reconnaître la direction du plan dorsal du foetus, et le pui vers lequel se manifestent les mouvements actifs est un indice de Is s tuation de son plan antérieur. L'auscultation est fort utile, nons i^m que les bruifo dU cœur nous sont surtout transmis par la région dorsale: I point maximum où ces bruits se font entendre nous indique donc m exactement la direction du plan postérieur et en même temps celle de I tète. Dans la première position, le cœur bat en avant et à gauche, dans lan conde en arrière et à droite, dans la troisième en avant et à droite, dans I quatrième en arrière et à gauche.

Il est possible, parfois au moyen du toucher vaginal de diagnostiquerl position dans les derniers temps de la grossesse lorsque la tète du fittt repose directement sur le segment inférieur de l'ulérus sans interpositia notable de liquide amniotique. On peut alors sentir, à travers la paroi de i'or gane, les fontanelles et les sutures qui constituent les points de repère, ma»! en général, c'est seulement pendaot le travail et lorsque la dilatation du îd est suffisante pour que le doigt explore directement une certaine étendue a crâne, qu'on peut reconnaître exactement la position par le toucher. { Les fontanelles se trouvent situées sur le trajet d'une ligne qui tn\eà le sonunet d'avant en arrière et elles sont reliées entre elles par la sutnij lambdolde dont la largeur varie selon les sujets. La grande fontanelle, bref matique, est quadrangulaire, et de chacun de ses angles latéraux partent dé| sutures. Celles qui se dirigent vers les pariétaux ne peuvent guère induii^ en erreur, mais il n'en est pas tout à fait de même de la suture frontale, ell^ reste parfois assez large et devient très-accessible dans la variété îrontA de l!i présentation du sommet. La fontanelle occipitale est triangulaire, eth est beaucoup plus petite que la précédente et souvent même elle m^nm complètement. Comme elle occupe le point de convergence des soI«ï»I sagittale et lambdoîde qui semblent sortir de ses angles, la direction de leun trois branches permet, lorsqu'elle fait défaut, de reconnaître le point qu'elki occupe habituellement et cela suffit pour le diagnostic. 1

Lorsqu'on porte le doigt dans le col entr'ouvert, on tombe sur une surface ronde et lisse qui est constituée par le pariétal un peu dirigé en annl. mais eç pénétrant plus en arrière et en haut dans la direction des diaroèlre» obliques du bassin, on rencontre les sutures. En explorant leur trajet, i'^'j aboutit aux fontanelles dont la forme rapprochée de la direction des suture» indique la position de la tête et les rapports de l'occiput avec les àiiïérvf^ ; points de la circonférence du bassin. Avant la rupture des membranes, la fo"* tanelle bregmatique est assez accessible, mais après leur rupture, surio^^ lorsqu'elle a lieu avant la dilatation complète du col, la tête subit unaioun"*

PHÉSENT.VTION DU SOMMKÏ. 529

en( de fleiion, et c*esi alors la fontanelle occipitale qui s'offre au doigt expioleur.

(iaelques circonstances particulières peuvent créer des difficultés d*appréition sérieuses. Parfois bien qu'il n'existe aucun vice de conformation, on sent pas la tète du fœtus dans le point qu'elle doit occuper. Cela tient en serai à une forte déviation de l'utérus en avant. L'extrémité céphalique BU fœtus hydrocéphale ne tend pas à s'engager dans le détroit supérieur, ivgeur des espaces qui séparent les os, et leur mobilité, rendent extrêmeleflt obscur le diagnostic de la partie qui se présente. En dehors de cet état wbide, que nous étudierons en son lieu, il peut se faire que les os du crâne Ci'Qiplétement ossifiés soient séparés par des sutures assez larges pour sislerdes fontanelles. Avec un peu d'attention, on échappera à cette cause ireiir, car on chercherait en vain sur leur trajet les angles et les sutures i viennent y aboutir.

Ihi peut, au contraire, après la rupture des membranes, observer un chciicbemcnldes os crâniens qui fait disparaître les sutures; au lieu d'une De dépressible, on rencontre un relief fourni par le bord de Tos qui rcavre lautre. Mais, en suivant la direction de ce relief on aboutit aux ints de repère que nous avons indiqués. (]e chevauchement se produit surit en arrière, et l'angle supérieur de l'occipital glisse sous le bord postéur des pariétaux.

Lorsque la tête du fœtus est longtemps arrêtée au détroit supérieur par rifice utérin incomplètement dilaté, il se fait sous les téguments un œdème tJ-sanguiuolent assez résistant, limité à la dimension de l'orifice utérin qui a pu faire croire à la présence d'une fesse. Cet œdème fait obstacle au icher, mais il ne masque pas, comme on l'a dit, les sutures et les fonta- Hes; car il est ordinairement limité par les bords du pariétal et ne s'étend shabituellemeut audelà. 11 faut donc en' introduisant le doigt profondé- MU entre la paroi utérine et la présentation, dépasser la région œdématiëe ns l'intervalle d'une contraction, et rechercher les fontanelles et les sutures li sont en arrière.

On doit s'attacher à déterminer exactement la posilfbn, bien qu'en général présence du sommet au détroit supérieur suffise pour rassurer l'accou- «wrsurla terminaison du travail. Mais, il se peut qu'un accident survenu Wleraenl exige une intervention active et rapide, et il est nécessaire, dans s conditions, de connaître les rapports précis du fœtus avec la mère.

uëcânismë du travail

I^s connaissances des rapports qu'affecte primitivement le fœtus avec le J^Hn, suffisent pour détorminer sa position. Mais ce premier diagnostic ^l que le point de départ d'une série d'examens qui doivent éclairer le Galicien sur l'évolution des différents temps du travail. Chacun des mouve- ''Çnls de rotation et de progression que subit le fœtus modifient les rapports 'nnnlifsella situation des points de repère que nous avons indiqués. Comme *«^ derniers sont toujours les mômes, il suffit d'étudier leur nouvelle di- ''clion pour se rendre un compte exact des progrès du travail. Un doigt

530 AGCOUCHEMEIST.

exercé percevra d*autaiit plus facilement ces modilicaiions qu'elles sont prè vues d'avance, ainsi que nous allons l'exposer en décrivant le raècaniëined l'accouchement. Nous n'insisterons donc pas davantage sur ce sujet. Ce que nous venons de dire s'applique également aux autres présentstioiii Le mécanisme du travail n'est pas identiquement le même dans les di^ rentes positions du sommet, et il me paraît plus méthodique, pour l'ilod^ de diviser avec Velpeau le bassin en deux moitiés, l'une antérieure et 1 autr postérieure, que de le séparer avec iNaegele en deux parties, l'une druil et l'autre gauche. Les deux positions occipito-antérieures ne diffèrcnl entr elles que par une simple nuance. 11 en est de même pour les deux occipito postérieures. En adoptant la manière de voir de Yelpeau, on réunit les cho<^ semblables, tandis que Naegele isole des faits qui gagnent à être êludiè^ti quelque sorte simultanément.

Smellie* est le premier auteur qui ait étudié les mouvements passifs que ^ubi le fœtus dans son engagement et son expulsion à travers le bassin, non-sdi lement dans les présentations du sommet, mais encore dans celles de la fM cl du ^iége. Il a, en môme temps, parfaitement posé les déductions pratique qui en sont la conséquence ; les auteurs qui ont écrit après Smellie n'ont ei que bien peu de choses à ajouter à ses descriptions. Celte découTcrte e^l cer tainement une des plus importantes conquêtes qu'ait faites robstétrique dan ces derniers siècles. Elle jeta une vive lumière sur les phénomènes inécaniqiv^ du travail, et c'est seulement à partir de cette époque que rintervention a |i être soumise à des règles précises.

Les phénomènes mécaniques, c'est-à-dire les changements qui survienned dans la situation du fœtus, ne commencent, à proprement parler, qaaprè^fa rupture des membranes.

On a divisé en cinq temps les mouvements que le travail imprime au fœUi Le premier temps — de flexion, a pour résultat de fléchir plus compléterocii la tôle du fœtus sur son plan antérieur. Dans le second, — engagement o« progression, la tète pénétre dans Texcavation, jusqu'au plancher périnéal. U troisième, — rotation interne de la tête, moditie la direction de son diâ» mètre antéro-poslérieur et le met en rapport avec le coccy-pubien du basMfl Le quatrième, — extension ou déflexion, a pour résultat de détemiincr la dèflexion de la tête et d'en opérer l'expulsion, il chan(jfe donc la direction d^* son diamètre vertical. Le cinquième, — rotation externe de la têle. e>l complexe et se compose du mouvement de rotation externe et du mo«Yeiuent de restitution.

Mais à ce moment l'accouchement n'est pas terminé. La tète n'cit |M»inl Ij seule partie du fœtus qui doive être expulsée; le tronc, à son loiu% exêcnled'^ mouvements particuliers et bien qu'il existe Une coïncidence entre larotalJM de la tête et celle des épaules, il me parait naturel d'étudier, dans un «ixiènN' temps, l'expulsion complète du tronc qui a son mécanisme spécial. Tanii^ a fort judicieusementétabli cette nécessité, et je suis d'autant plus disposéà partager son opinion sur ce point, que depuis longtemps j'insiste dans mes cours sir Topportunitéde cette distinclion. Cependant mon collègue, probablement pour . ne pasajoutcr un temps nouveau aux cinq, qui sont généralement admi:>, a dcrnl

PKÉSEJITATIOrt DU ifOMMET.

xpulsion du tronc dans un paragraphe spécial. Cette considération est éga- Tient pour moi dune grande valeur, cependant je ne crois pas qu*ellc doive arrêter dans l'introduction d'une modification évidemment utile. J'acdeptc nc$ix temps dans le mécanisme tlu travail.

Pajol a émis, sur le mécanisme du travail, une doctrine à laquelle il atàe, avec raison, une grande importance. Il veut ramener à une seule foruie chaque temps des différentes présentations; ces idées peuvent se résuterdans cette phrase : qu il n'y a en réalité qiiun seul mécanisme pour tous accouchements naturels ou spontanés. J'accepte cette manière de voir qui t également partagée par Tarnier ; car, la généralisation conduit à la simifiation. Cependant, tout en acceptant le principe, je crois qu'il ne faut pas i donner un caractère trop absolu. Il existe dans le mécanisme de chaque êsentalion des phénomènes particuliers, dont il faut tenir spécialement mpte et ce serait forcer im peu les analogies que de les courber sous une de commune et inflexible. J'admets donc, avec Pajot, la formule d'un méaisme unique, tout en me réservant de signaler, dans certaines présentans, les faits de détail ou les nuances qui constituent des exceptions peu imrtantes.

POSITIONS OCCIPITO-ANTERIEUHES.

(''«■liére |HMltl«n da •ommet occipito-lliaqae ffaoche «ntérlcvre. — Les

fportsdu fœtus, sont les suivants commencement du travail : le tn postérieur est dirigé en avant à gauche, la tète modérément cille et légèrement inclinée sur n pariétal postérieur, est plus ou »ins engagée dans le détroit surieur. L'occiput est en raprt avec l'éminence iléo-pectinée «elle ; la suture sagittale et le ïmèlreoccipito-frontal sont dans direclion du diamètre oblique ï môme côté. Ces points établis, 1 comprend sans qu'il soit besoin ' 1^8 indiquer, les rapports des '«ns antérieurs et latéraux du •"tus avec la mère.

^^miertemps. FLexion.— Lors- '^^Ips membranes sont rompues, iHexion légère de la tête du fœ- '"^ sur son plan antérieur, que ^««savons signalée au début du •^^^ilj s'exagère, l'occiput s'abaisse, sa fontanelle devient plus accessible '^ menton se rapproche autant que possible de la poitrine. On comprend '"^^"menl le mécanisme de ce phénomène. Après l'écoulement d'une partie

Fig. U9. — PnEsiiine position do sommet.

552 ACCOUCU£IIENT.

du liquide aumiolique, la contraction utérine agit dii'ecteiiient sur le ffflaj et le presse de toutes parts ; les membres sont serrés contre le tronc di manière a occuper aussi peu de place que possible. La tète arrêtée dan> progression par roriHce cervical, incomplètement dilaté, obéit à cette u pulsion en exagérant la flexion qui existait déjà avant la rupture des branes. La direction de ce mouvement s'explique par la situation du ti occipital qui est un peu plus rapproché de la partie postérieure qae de partie antérieure du crftne.

La flexion a une certaine importance au point de vue du travail, elle a poo résultat de substituer au diamètre occi pi to-frontal de ilO mill., le $(m«c pito-bregraalique qui n'en mesure que 95 ; ce dernier est donc plus lavoraM à l'expulsion. Diaprés Stollz, Tinclinaison latérale de la télé sur son pariéli deviendrait plus marquée sous Tinfluence de la rupture des membranes ete ne serait que peu à peu, et surtout au moment où la tète rencontre larêai tance du périnée, que les deux bosses pariétales se trouveraient sur un mê» plan. I

Le mouvement de flexion est tout à fait passif, et il se produit lorsque II tète se trouve arrêtée par un obstacle dans sa progression. Le moment cù si manifeste cet obstacle est très-variable chez les différents sujets. Elle sk complit au détroit supérieur quand les membranes se rompent avant l'entier dilatation du col, lentement si le liquide amniotique s'écoule peu à peu. n pidement s'il s*échappe brusquement en quantité importante, car alors TeHiM utérin s'applique plus directement sur le fœtus. Si la rupture desmembraiK n'a lieu qu'après l'entière dilatation du col, si le fœtus est d'un petit voInK et ne rencontre aucune résistance à son engagement dans l'excavatiou, I tète peut ne subir son mouvement de flexion qu'au moment où elle alteii le plancher périnéal. Il se peut même que pendant rengagement elle subis« une certaine extension qui fait descendre le front et constitue la variété W taie de la présentation du sommet, mais au contact du périnée, la déviation s| corrige et la flexion devient complète.

Cette différence explique la divergence d'opinion des auteurs, qui ont cH que la flexion s'opérait à la même époque du travail dans tous les accoucb» menLs ; les uns ont pensé qu'elle se produisait au détroit supérieur, les antres seulement sur le périnée.

Deuxième temps. Engagement. — L'engagement de la tète est parf^* commencé avant que les premières contractions ne se manifestent. Il n'^ pas rare chez certaines femmes de rencontrer plusieurs jours avant Tacro»chement la tête du fœtus coiffée de la paroi utérine et descendue jusqui li partie moyenne de l'excavation. On a limité la terminaison de cefemp^n moment où les bosses pariétales sont parvenues au niveau du détroit iof^ rieur. Je crois que cette limite n'est pas exacte, bien que rengagement swJ un des phénomènes les plus simples du travail, il en est le plus important, car il constitue l'expulsion. Il est donc loin d'être terminé, quand la l^'<^ déprime le plancher périnéal , puisque le tronc, à son tour, doit sni^"^ la même voie, upréi que l'expulsion de la tète lui aura laissé Jap^'^'* libre.