POSITIONS OCCIPITO-ANTERIEURES

h^flilère poflHlMi da «oiiiiiict occipito- Iliaque ffanehe antérlcarc. — Les

çortsdu fœtus, sont les suivants commencement du travail : le m postérieur est dirigé en avant à gauche, la tête modérément Aie et légèrement incUnée sur I pariétal postérieur, est plus ou *ins engagée dans le détroit suceur. L'occiput est en rap- Pt avec l'éminence iléo-pectinéo uche ; la suture sagittale et le métré ocdpito-frontal sont dans direction du diamètre oblique même côté. Ces points établis, comprend sans fpi'il soit besoin les indiquer, les rapports des ins antérieurs et latéraux du lus avec la mère.

Premier temps. Flexion.— Lorsicles membranes sont rompues, Hexion légère de la tète du fœ- ^ sur son plan antérieur, que ^»s avons signalée au début du ^^^il, s'exagère, l'occiput s'abaisse, sa fontanelle devient plus accessible ^e menton se rapproche autant que possible de la poitrine. On comprend 'Vilement le mécanisme de ce phénomène. Après l'écoulement d'une partie

Fig. CO.— PnEjiiÈnE ro&trio.'i do soxmit.

du liquide auuUoUque, la cuntractiou utérine agit dii*ecteiiieiit sur le ffflil et le presse de toutes parts ; les membres sont serrés contre le tronc à mailiéreù occuper aussi peu de place que possible. La tête arrêtée dan> j progression par Torifice cervical, incomplètement dilaté, obéit à cette in pulsion en exagérant la flexion qui existait déjà avant la rupture des> itm branes. La direction de ce mouvement s'explique par la situaUon du irtj occipital qui est un peu plus rapproché de la partie postérieure qne de partie antérieure du crâne.

La flexion â une certaine imporlance au point de vue du travail, elle a poi résultat de substituer au diamètre occipito-frontal de ilO mill., le sou&-occ pito-bregmatique qui n'en mesure que 95 ; ce dernier est donc plus iavorab à Texpulsion. D'après StoUz, Tinclinaison latérale de la tête sur son parie deviendrait plus marquée sous l'influence de la rupture des membranes Ai ne serait que peu à peu, et surtout au moment où la tète rencontre la rési tance du périnée, que les deux bosses pariétales se trouveraient sur un roêfl plan.

Le mouvement de flexion est tout à fait passif, et il se produit lorsque tète se trouve arrêtée par un obstacle dans sa progression. Le moment mil manifeste cet obstacle est très-variable chez les différents sujets. Elle sij complit au détroit supérieur quand les membranes se rompent avant l'entiÉ dilatation du col, lentement si le liquide amniotique s*écoule peu à peu, n pidement s'il s*échappe brusquement en quantité importante, car alors TeM utérin s'applique plus directement sur le fœtus. Si la rupture des membrao^ n'a lieu qu'après l'entière dilatation du col, si le fœtus est d'un petit volud et ne rencontre aucune résistance à son engagement dans l'excavation, | tête peut ne subir son mouvement de flexion qu'au moment où elle att«i le plancher périnéal. 11 se peut même que pendant l'engagement elle subisi une certaine extension qui fait descendre le front et constitue la variété froi taie de la présentation du sommet, mais au contact du périnée, la déviatioa corrige et la flexion devient complète.

Cette différence explique la divergence d'opinion des auteurs, qui onl en que la flexion s'opérait a la même époque du travail dans tous les accoucha ments ; les uns ont pensé qu'elle se produisait au détroit supérieur, lesaoliv seulement sur le périnée.

Deuxième temps. Engagement. — L'engagement de la tête est paHci commencé avant que les premières contractions ne se manifestent. li n'fS pas rare chez certaines femmes de rencontrer plusieurs jours avant l'aixt)»* chôment la tête du fœtus coiffée de la paroi utérine et descendue jusqu'j 1' partie moyenne de l'excavation. On a limité la terminaison de ce temp^so moment où les bosses pariétales sont parvenues au niveau du détroit inf^ rieur. Je crois que cette limite n'est pas exacte, bien que rengageaient >o«i un des phénomènes les plus simples du travail, il en est le plus iraportin*» car il constitue l'expulsion. 11 est donc loin d'être terminé, quanti la l'^'' déprime le plancher périnéal , puisque le tronc, à son tour, doit sui^»^ la même voie , aprèa que l'expulsion de la tête lui aura laissé la piaf* libre.

PnÉSEKTATION DU SOMMET.

Pig. 100. — EkGAGEMEXT DiRS U rnEMIBRB POSITION CD SOMVIT.

Au moment de rengagement, la tôle eU légèrement inclinée vere Tépaulo ucJie, et le paiâl droit, d'après j^ele, se trouve :igévers le centre i détroit supé- »r. La circonfélïci'ocdpito-fronle n'est donc pas Il à fait parallèle plan de ce déit.I^s motifs qui erminent le mou- Dent de flexion latéteàrorifice fin peuvent aug- Dler cette inlaison qui disail progressive-

Bl à mesure que le, sommet atteint le périnée. En raison de la difféce de hauteur des parois antérieures et postérieures du bassin, on a dit il était nécessaire, pour que les bosses pariétales se trouvassent sur un me plan au détroit inférieur, que celle qui regarde le sacrum, décrive un de cercle beaucoup plus considérable que celle qui regarde le pubis. I est en partie vrai, mais cependant je crois qu'on n'a pas assez tenu opte, que la tète n'affecte pas une position directement transversale, Hivernent au bassin ; le mouvement de pivot ne s'exécute donc pas exclu* îment aux dépens du diamètre bi-pariétal.

•sléte, sous l'influence des contractions, s'engage dans le bassin; l'occiput *€ sur la face interne et antérieure du corps de l'ischion, du muscle obtu- ^r, sur les nerfs et vaisseaux obturateurs. Les rapports des autres régions ont facilement saisis sans que je les indique. La régularité de ce mouvenl est souvent interrompue par l'évolution des temps de flexion ou de stion qui se produisent simultanément. Hais ce qu'importe surtout au point ^e de la pratique, c*est de constater la progression de la tête dans l'ex- ^lion; cela est facile en général. Cependant, on doit noter une cause d'erir qui mérite d'être signalée : lorsque la tète est retenue au détroit supéûï* par une cause quelconque et pendant longtemps après la rupture des ^l>ranes, il se forme sur la région céphalique, en rapport avec le vide l'excavation, une tumeur cedémateuse, qui peut s'accroître progressive- ^nl, et faire supposer que la tête descend, lorsqu'au contraire elle est immo- '♦•^làpeine engagée.

^nioifls que le col de l'utérus ne soit complètement dilaté, et que l'arrêt - ''«connaisse pour cause un rétrécissement du bassin, il est rare que la ^^^ne soit pas nettement circonscrite par l'oriflce cervical. Sa mollesse ^"^ s'oppose à ce qu'on la confonde avec le fiommet normal, et en glis-

FIg. 101. '-Rotation imearb de la tAtk, harsla pncviftne posmo» DU somvkt.

sant le doigt au delà de ses limites, on sent la résistance crânienne ((uidooM la situation exacte de la tête.

Troisième temps, Rotationinteme de la tête, — La tête arrêtée par le plinck périnéal, exécute un mouvement de rotation qui ramèneprogresâvementl'octi

put dans Farcade pubûi ne, où il s'engage juiiqu' ce que la partie postérie»

do dos soit arrêtée par) symphyse. Le moma précis de cette évalotîi est assez variable, paria elle a lieu pendant ïn gagement de la t^ i ti| vers Texcavation, ordid rement au détroit ilf rieur, ^nfln dans qa^ qucs cas seulement I moment où la vulve ^ê trouvre. \

Le résultat de ce m vement est de nieUiii diamètre antéro-po# rieur de la tête, eui| port avec rantéro-postérieur du bassin. Si on se rappelle Tinexlea^ii^ du diamètre bi-ischiatique et son peu d'étendue, on comprendra li^ cessité de la rotation. Elle s'accomplit conformément â la loi fondaniea|| du travail qui exige la coïncidence des grands diamètres du fœtus ceux de la mère. Aussi est-il prodigieusement rare de voir la rotation quer dans les pusitioiis occipito-aiitérieures, et d obscner le dégageri du sommet en position oblique ou transversale. 11 est également rare dans ce mouvement, l'occiput dépasse la symphyse du pubis pour y rt*^i secondairement.

Lorsqu'on veut rechercher les causes du mouvement de rotatioj: tombe encore dans le conflit des opinions. On a d'abord voulu eipli< rotation par la direction des plans inclinés du bassin, mais cette op était inadmissible, puisque le mouvement s'exécute dans les occipilo-p' Heures réduites tout à fait en sens inverse de ces plans. De plus, il ^^ plit parfois en dehors de leur sphère d'action soit à l'enti'ée du détroit rieur, soit seulement sur les parties molles.

Dubois plaça un fœtus en occipito-postérieur dans l'utérus ouvert ptrlj fond chez une femme morte en couches. L'expulsion, provoquée {xr pressions artificielles, s'accomplit en faisant naître un mouvement de qui ramena l'occiput en avant. Cette expérience, plusieurs fois répétée. i<^' nit le même résultat jusqu'à ce que la résistance des parties molles fût plètement anéantie. Dubois en conclut que la cause de la rotatioa d'une part dans le volume, la forme et la mobilité des parties (|ui ^^

pnÉSENTATION DU SOMMET. 555

ilsées; et d*autre part, dans la capacité, la forme et la résistance du canal i est parcouru. Je ferai remarquer que cette explication, un peu vague ttl s'appliquer tout aussi bien aux autres temps du travail, car il n'en est pas seul auquel cette tliéorie ne puisse convenir. Cazeaux * et Simpson ont ilu réduire cette cause à une formule géométrique et j*avoue que la forie ne ma pas paru suffisamment démonstrative. J'ajouterai qu'elle ne Implique pas à toutes les positions.

hjot a donné du phénomène l'explication suivante. « Quand un corps so- ^ est contenu dans un autre; si le contenu est le siège d'alternatives de iSTements et de repos, si les surfaces sont glissantes et un peu anguleuses, contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux mes et à la capacité du contenant. » Cette formule ne donne pas l'explica- 1 du mouvement de rotation qui s'accomplit parfois pendant l'engagement, encore moins de celui qu'on observe dans les occipito-postérieures réik^s.

Hemarque. — Les trois temps que nous venons de décrire successivement (produisent le plus souvent dans l'ordre que nous avons indiqué. Cepenit cet ordre peut être interverti, il est possible que l'engagement précède leiion ou que la rotation s'exécute au début de l'engagement. On peut ne constater l'évolution simultanée de ces différents mouvements du as.

hatrième temps. Extension. — A la fin du mouvement de rotation, l'oc* Ql& engage et se fixe sous l'arcade pubienne. Sa progression en avant est êtée par la région postérieure du cou située derrière le pubis, et par les iu\es. Ainsi immobilisé l'occiput ne peut obéir à l'action des forces exaves, leur distribution suivit alors une modification défavorable au point vue de la puissance. L'impulsion transmise n'agit plus que comme un ler du troisième genre dont la puissance est au trou occipital, le point d'ap- >à Varcade pubienne et la résistance vers le menton, qui s'éloigne progrèsement de la poitrine sous l'influence des contractions, en glissant sur le inèe. A mesure que le menton s'abaisse, l'occiput se relève vers la symyse pubienne, et l'on voit successivement apparaître à travers la vulve la "^^ntèrence sous-occipito-bregmatique et sous-occipito-frontale. A ce mo- -nl, le bord antérieur du périnée, fortement détendu, glisse sur la face, re* inlsur lui-même et vient se placer sur la région antérieure du cou. Alors la ^e complètement dégagée retombe par son propre poids au-devant de l'anus. ^ nécessité du mouvement d'extension est parfaitement justifiée par la «posiiioDs des parties, car la vulve ne correspond nullement à la partie inneurc du bassin, représentée par le périnée distendu, mais bien à sa paroi ttérieure. La tige cervicale flexible, forme en s'infléchissant, une courbe ^ogueà celle du trajet parcouru. 11 est nécessaire pour que la vulve con- '^eson intégrité que ce mouvement de la tète s'exécute avec une certaine "^^^ et par une suite d'eflbrts progressifs qui amène sa dilatation gra- "^U^ Ces conditions se trouvent remplies par le mode de distribution '^ forces qui agissent avec beaucoup moins d'énergie comme levier du 'oisièmc genre, que lorsqu'ellea impriment A la tète un déplacement direct

ACCOnCIIEM.tKT.

et de totalité. Ajoutons que cette diminution de puissance, coïncide i^ec Ténergique résistance des parties molles.

Cinquième temps, liotation externe delà tête et interne des épaules,— k^m son expulsion^ la tête du fœtus reste immobile pendant un court espace dt temps, en avant de Tanus ; puis, sous l'influence des contractions, elle eiécub un mouvement qui place l'occiput en rapport avec la face interne de la cnisM gauche de la mère. Gerdy a démontré que cette rotation extérieure était h conséquence d'un mouvement semblable exécuté par les épaules dans l'ei cavation. Au moment du dégagement de la télc, le diamètre bis-acromial d épaules est dirigé transversalement, c'est-à-dire dans une direction défavorable à son expulsion, puisqu'au détroit inférieur, le plus grand diamètre est ai> téro-postérieur. L'épaule droite, pour obéira la grande loi de coïncidence des diamètres maternels et fœtaux, vient se placer sous l'arcade pubienne et la gauche se porte directement en arrière. C'est alors que la tôle obéissant i l'impulsion du tronc accomplit sa rotation externe.

Avant l'explication donnée par Gerdy, on pensait que les épaules restaient immobiles pendant que l'occiput gagnait l'arcade pubienne. On attribuait donc la rotation externe de la tête à un mouvement de restitulùm^ à une &• torsion du cou, qui rétablissait les rapports normaux entre rextrémilê céphalique et le tronc. Cette manière d'apprécier le phénomène était erroiki\ Cependant, un peu avant le mouvement de rotation externe, on observe pa> fois un léger mouvement de restitution, très-réel, qui dirige l'occiput en haol et à gauche, et qui prouve que, dans quelques cas, les épaules, avant de $f placer dans la direction antéro-postéricure, s'étaient engagées dans l'excavation obliquement et non transversalement.

Sixième temps. Expulsion du tronc. — Le tronc, poussé par les contractions, s'infléchit sur son plan latéral, dirigé en avant, pour s'acconunoder i la courbure du canal pelvien. L'épaule droite engagée sous l'arcade pubienoe apparaît d'abord à la vulve ; la gauche postérieure, s'abaisse et se montre à son tour à la conmiissure postérieure, puis est expulsée la première, tandis que l'autre reste fixée sous le pubis. Cependant leur sortie n'a pas toujours lieu rigoureusement dans l'ordre que nous venons d'indiquer. H arrive souvent que l'épaule supérieure se dégage entièrement avant l'autre. Immédiateme^ot après la sortie des épaules, le reste du tronc est expulsé plus ou moins rapi> dément selon l'énergie des contractions, en décrivant un mouvement àe spiral allongé, et le fœtus se trouve couché sur le dos, entre les cuisses de sa mère. Les membres supérieurs pressés sur la poitrine se dégagent ordinairement avec le tronc, les membres inférieurs sortent plus ou moins défléchi?

Dans quelques cas, le mouvement de rotation des épaules peut mauqueret elles sortent dans une direction transversale ; alors on comprend que la rota- j tion externe de la tête n'ait pas lieu. j

Bemarques, — Nous avons vu que l'ordre d'évolution des trois preniier> l temps pouvait être interverti ; il n'en est pas de même des trois derniers qui \ se succèdent toujours dansun ordre immuable. *

Méeanlmne du travail dans la troteiéme pottlllon ém ■oiairt «cclpii^ iliaiiiie droite antérienre. — Dans cette position l'occiput du fœtus corre:^-

PRÉSENTATION DU SOMMET. So7

lond à l'émmence iléo-peclînée du cAté droit, le grand diamètre de la tète j'iale est dans la direction du diamètre oblique du même côté. Le plan posèrieor du fœtus est dirigé à droite et en avant.

Les phénomènes du travail sont identiques à ceux que nous avons décrits ans la première position, sauf quelques détails insignifiants qui tiennent à la éfiéreoce des rapports.

fremier temps. Flexion, — Le môme que dans la première position.

Dmi^me temps. Engagement. — Le même.

Troisième temps. Rotation interne. — Le même, si ce n*est que le mouvemi qui ramène l'occiput sous la symphyse a lieu de droite à gauche au lieu e se faire de gauche à droite comme dans la première position.

Qmtrième temps. Extension. — Le même.

Cinquième temps. Rotation externe de la tête, interne des épaules. — Le éme, si ce n'est que l'épaule gauche, au heu de la droite, est ramenée sous irade pubienne, et que l'occiput se tourne vers la cuisse droite de la mère. Sixième temps. Expulsion du tronc. — Le même.

POSITIONS OCCIPITO-POSTKRIEURES

.Nous devons diviser l'étude de ces positions en deux classes. Dans la preière nous placerons celles où l'occiput primitivement en rapport avec la oitié postérieure du bassin, revient en avant pendant le travail. Alors, sauf différence de rapports, le mécanisme est identiquement le même que m les occipito-antérieurs, seulement le mouvement de rotation interne est us étendu, puisque l'occiput doit parcourir toute la distance qui sépare la mphyse sacro-iliaque de Tarcade du pubis. Je dois dire que c'est ce qui a m le plus ordinairement; et Naegele, sur lii occipito-postérieures primires, a vu la réduction spontanée se manifester i27 fois, i7 fois seulement N^ciput est resté en arriére jusqu'à la fm du travail. Sur 503 cas, observés kr Dubois, 464 fois la réduction s'est opérée, 59 fois elle a fait défaut, il n ik dans 7 cas appliquer le forceps.

Dans la seconde classe nous placerons les occipito-postérieures persistantes. Ce que nous avons dit dans le paragraphe précédent nous dispense de nous ccuperdes premières; leur mécanisme est suffisamment connu. Il ne sera 000 question ici que des secondes qui présentent quelques phénomènes parculiers.

BevsièaM pcMlUoB dn aoimnet ocdfrfto^Olaqve droite piMtérIenre. — '<)cciput du fœtus est en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite, »n plan postérieur regarde en arrière et û droite de la mère. Les autres rap. <)rts Dont pas besoin d'être indiqués.

Premier temps. Flexion. — Rien de particulier à noter. Deuxième temps. Engagement. — Rien de particulier. Troisième temps. Rotation. — C'est ici que commencent les différences:' % temps ne fait pas défaut, comme on l'a dit ; seulement l'occiput, au lieu de x> diriger en avant, roule en arrière dans In concavité du sacrum. Ce mouve- ^nt de rotilion si limité, se produit avec une extrême lenteur, et n'est sou-

ACCOrCHEMENT.

vent coilnplet qu'au moment de l'expulsion. Le front se trouve en rappM avec la symphyse pubienne. De là naissent des complications assez sérieaJ pour que Capuron^, el quelques autres accoucheurs, aient proclamé la nècesm du forceps dans ces positions.

Quatiiême temps. Extension, — Au début de ce temps l'extension que complètement et se trouve remplacée par une exagération de flexion | appréciable, car nous avons vu que le premier temps a pour résultat dei prêcher le menton du sternum, mouvement fort limité chez le fœtus. L*efl utérin agit donc sur une tige droite à peu près inflexible ; carie mentonétif rapproché autant que possible du sternum, toute la partie fœtale engagée diii l'excavation et comprise entre la fontanelle postérieure et les premières wi lèbres dorsales, ne peut se courber en avant. Celte lige, presque droite, e poussée directement en bas doit cependant, pour s'échapper du bassin, pa courir un trajet courbe, puisque l'ouverture vulvaire occupe la paroi antèri«ii| de l'excavation .J'indiquerai de plus une condition défavorable qui mérite d'étrj signalée, c'est que, dans ces conditions, la force agissante n'est point dècomfH .sée comme dans les occipito-antérieures, la transmission est directe, et v'eMi^ périnée qui en supporte complètement Telfort. Sous l'influence des contractions^ l'occiput qui doit, comme danstout^H

présentations du soicdm^ se dégager le premierl pèse sur le plancher pè rinéal, qui subit pu sivement une diste énorme. Le front se pn sente ordinairement d peu obliquement, k a\m de l'étendue de sa surfaei qui ne lui permet fias à se placer franchement sous l'arcade pubieni»^.

On sent alors qu'une l>r>i«i^ coronale, parfois inêui^ une arcade sourciUMv correspondent à la vulv»'.

Puis sous l'effort de oontractions, qui doivent t^trtf énergiques et souvent Wpétées, le front remonte derrière le corps des pubis, la fontanelle ant*^ rieure subit le même mouvement d'ascension, le périnée est énormêmenl distendu ; enfin la circonférence occipito-bregmatique entrouvre la vu/vt. l'occiput proémine sur le bord antérieur du périnée, qui glisse, revient lOir lui-même et embrasse la nuque du fœtus. C'est alors seulement que cororoenre ^^vemcnt d'extension. L'occiput se porta en arrière vers l'août, et la lêi^ ? de telle sorte qu'on voit apparaître successivement, du t^tAu les diverses parties de la face qui s'échappeut de l'arcade puUeane.

Fi{;. 102. — PnKSENTATIO.X DU bOMUCT ES OCCIPITO-POSTÉIllEl'RE PEItSl*' TANTE. — Ql'ATRl&MB TIMPft DU THAVAIL.

PBÉSE!fTATIOM DU SOMMET. 559

Cinquième temps. Boiation externe de la tête, inteime des épaules. — L'ocwl se tourne vers la cuisse droite de la mère et l*épaule gauche se trouve en pporl avec la symphyse pubienne.

Sixième temps. ExpulsUm du troptc. — Rien de particulier à noter. |BMtriéiB posKioB dn aoiNaiet •c«ipll4HlUa4He ffanehe posiérleare. — ! plan postérieur du fœtus est dirigé en avant et à gauche, Tocciput est en iffort avec le symphyse sacro-iliaque du même côté. Le diamètre occipitoooUl de la tète coïncide avec le diamètre oblique droit du bassin, le mécanisme du travail est identique à celui de la position précédentci Biement, le mouvement de rotation interne s* exécute de gauche à droite ; rés son expulsion, l'occiput se met en rapport avec la cuisse gauclie de la rrp, et c'est l'épaule droite qui vient se fixer sous l'arcade pubienne.