PRONOSTIC DAKS LES PRÉSENTATIONS DU SOMMET

Le pronostic est des plus favorables dans les présentations du sommet en >ccipiio-antérieures. îl n'en est pas de même quand l'occiput conserve ses rapports avec la moitié postérieure du bassin jusqu'à la fin du travail.

le fœtus n'en souffre que parce que l'expulsion est moins rapide.

Pour la mère dans ces conditions, le pronostic est sensiblement aggravé. !9ous avons vu que les contractions agissent' sur une tige presque droite, qui

Fig, 10). — PnisEXTATiox dd si£ce. — DAcacemekt do troxc.

nonce de plus en plus juscpi'à ce que ies fesses soient parvenues à rorifii^ vulvaire.

liB- hanche gauche est fixée sous T arcade pubienne, la fesse du même oôli

apparaît donc d'abord. L»

tre, qui est en arrière, $'»

baisse en suivant une root) pluslon^e, gagne la comms; sure postérieure delaMil^^e continuant sa progression.es expulsée la première. Aussi tôt le périnée revient swr Im même et le siège tout entifl sort du canal pelvien. A « moment, la région inférieort du tronc, repoussée en haà par l'élasticité des partiel molles, subit un léger moê^ vement d'élévation passager.

Je ferai vemarqaer eneorf que rassimilation qu'entrai!»

la formule de Tunilé des temps, entre l'inflexion de la région lombaire, (fcl présentations du siège et l'extension de la tête de celle du sommet, ne rep<«| que sur des analogies extrêmement vagues. Le siège subit un simple mouvement de progression, tandis que la tête, en se dégageant, exécute des mou* vements qui amènent successivement à la vulve des diamètres différents.

Lorsque la région pelvienne est dégagée, les membres inférieurs, quand \h ne sont pas complètement relevés au-devant du fœtus, ou qu'ils n'ont pi^

été expulsés tout d'abord.

sortent à leur tour. Si le mouvement de rotation mterne s'est étendu à tout k tronc, cette partie se dégage progressivement, saii> que la région expulsée su bisse le mouvement de restitution, et le diamètre bl-^ acromial des épaules ntrouve en rapport avec !'«"téro-postéricur du bassin.

Pans le cas où la rotation a été limitée au bassin, ^ mouvement de reslitutio" s'accomplit parla détoi^io»

de la colonne lombaire «ir snn axe. Hais ce mouvement est extrêmement limité et passe le plu^souveui

107. — PRÉSERTATI0:I DU SICCI. — BOTAHai lITiRIBOHE DO TBONC.

PRÉSENTATION i>Ë L EXTRÉMITÉ PBLVitXNE. 557

aperçu, pan» que Taccoucheur intervient et soutient le corps à mesure i*il s'avance.

Pendant le dégagement de la poitrine, les bras restent appliqués sur la parantérieure du thorax, à moins qu'une intervention intempestive n*ait ère leur redressement sur les côtés de la tête. Le coude et l'épaule gaup, sous-pabîens apparaissent les premiers à la vulve, mais ne se dégagent i après l'expulsion du coude et de l'épaule qui étaient en arrière. Cinquième temps. Rotation extérieure du tronc. — Le tronc du fœtus se lifhe sur son plan antérieur, lorsque la tète exécute dans l'excavation un wvement de rotation qui place son diamètre antéro-postérieur en rapport ?€ Tantéro-postérieur du bassin.

Sixième temps. Expulsion de la tête. — La tète modérément fléchie s'est ?agèe dans l'excavation. Son diamètre occipito -frontal correspond au tmètre oblique gauche. Le front glissant sur la symphyse sacro-iliaque }ite, vient se placer dans la concavité du sacrum pendant que la nuque Ht se fixer sous Tarcade pubienne. La flexion augmente sous l'influence > efforts expulsifs, et on voit successivement apparaître à la commissure stèrieure de la vulve, le menton, la face et le front, sur lequel le périnée sse; et l'accouchement est terminé.

rrolaième poÊÊÊiom da sléffe, ■acro*lllaqae droite antérieure. — Le tn postérieur du fœtus regai*de en avant et à droite. Son diamètre antérostèrieur est en rapport avec l'oblique droit du bassin, et son diamètre bisique avec l'oblique gauche.

Le mécanisme du travail dans cette position est exactement le même que ns le précédent. Ce qui nous dispense de la décrire. Seulement les mouveents de rotation s'accomplissent de droite à gauche au lieu de s'exécuter gauche à droite comme dans la position précédente.

POSITIONS SACnO-POSTÈRlEURES

Les positions sacro-postérieures de l'extréniité pelvienne ne présentent I général rien de particulier, car elles se convertissent le plus souvent en itèrieures pendant le travail, comme nous l'avons noté pour les occipito- }stèrieures de la présentation du sommet. Dans ces conditions, ces posions ne diffèrent des antérieures que par les rapports primitifs du fœtus œc le bassin et par l'étendue du mouvement de rotation qui ramène son lan postérieur en avant. Cependant on observe dans quelques cas assez ires, que le plan postérieur reste en arrière jusqu'à la fin de son expulsion, loi^ le mécanisme du travail présente quelques phénomènes particuliers urtout au moment du dégagement de la tète, et qui nous oblige à une desription spéciale.

BcajJAaM poeltioa dn aiége, sacro-lUaiiae droite postérieare. — Lc »lan dorsal du fœtus est dirigé à droite et en arrière, le diamètre antéropostèrïeur du siège en rapport avec le diamètre oblique gauche du bassin.

Premier temps. Flexion, amoindrissement des parties. — Ne diffère en rien de ce qu'un observe dans les sacro-antérieures.

558 accodchkmëkt.

Deuxième temps. ËfigagemetU, — Le siège descend dans rexcavalion, 1 fesse droite antérieure est un peu plus accessible que l'autre. Pendant I mouvement de descente, le sacnim du fœtus glisse sur la symphyse saa iliaque droite du bassin.

Trasième temps. Rotation interne. — La hanche droite antérieure exécti un mouvement de rotation de droite à gauche, qui la ramène sous Faita du pubia. Le diamètre bis-iliaque de la présentation se trouve donc en fi port avec le diamètre coccypubien de la mère. Le tronc du fœtus s e$l ra versé sur son plan latéral droit pour s'accommoder à la courbure du \mà Les deux fesses sont sur le même niveau. .

Qtuitriême temps. Dégagement du tronc. — Les hanches se dégageut vim dans les sacro-antérieures.

Cinquième temps. Rotation extérieure du tronc. — Le mouvement de ni tion extérieure qui ramène le plan dorsal du fœtus en arrière, s'accomplit] contraire de manière à suivre la direction imprimée par la rotation intern elle se continue donc le plus souvent de droite à gauche, parfois bru>qu ment et aussitôt que les hanches sont dégagées, parfois par un mouYemâ de spirale allongée qui n'est complet que lorsque les épaules se préseola au détroit inférieur. Alors si la tôte a suivi l'impulsion qui lui est conimao quée par le tronc, le reste de l'accouchement ne présente aucune difTému avec les sacro-antérieures, l'occiput vient se fixer derrière le pubis et sonc pulsion a lieu comme nous l'avons indiqué précédemment.

Cependant il arrive dans quelques cas que la rotation extérieure se fait Asi un sens opposé, c'est-à-dire de gauche à droite, et que le plan postérieur d fœtus revienne en arrière. Celte circonstance est défavorable au point do mi de l'expulsion de la tête dont l'occiput suit la direction du plan postérieur i tronc.

Sixième temps. Expulsiofi de la tête. — Loi*sque le mouvement de rolatia Hu tronc a ramené le dus du fœtus en avant, la tète est expulsée eoninie dâd les sacro-antérieures, c'est-à-dire Toccipul en avant, nous ne répètema pas ce que nous avons dit à ce sujet. Si, au contraire, le dos du fœlll^ t*» revenu en arrière, le phénomène de l'expulsion présente les varièlw ^w vantes :

Il peut se faire qu'après la sortie des épaules, la tête restée seule dans IVv cavalion, exécute un mouvement de rotation étendu qui fasse parcourir a I '»• ciput toute la moitié droite du bassin et le ramène sous la symphyse pubienne alors le mécanisme de son expulsion rentre dans les conditions sigiai^*'' tout à l'heure. J'ai peine à admettre, comme le dit Cazeaux*, que le Inmc tv puisé obéisse à l'impulsion communiquée par Ja tôte, dont l'occiput revitîfl» en avant ; à moins cependant que l'accoucheur ne l'y aide. Quelle çif ^'•'• l'énergie qu'on accorde à ce mouvement, je le crois incapable de jmnliii''' à ce point la direction du corps du fœtus et de ramener sponlanément •l'J' plan dorsal en avant.

Dans quelques cas raivs, la rotation au lieu de s'accomplir dans le stii> 'F nous venons d'indiquer, c'est-à-dire d'arrièi'c en avant, a lieu dans bdinn^'"'' contraire et l'occiput se rend dans la concavité du sacrum. Les cod^^^^

piussKMATio^ m i/extaéhité pllme.nm::. 559

ipulâioa de la léte sont alors différentes, et on a dit qualoi*s elle pouvait iriieu par deux pi*océdés distincts.

ans le premier, la tète se fléchit sur la poitrine du fœtus. La région fronto- ;iDatique est en contact avec le pubis. Sous l'influence des efforts de la e, la race apparaît sous l'arcade, tandis que l'occiput semble immobilisé en ère, et on voit successivement se dégager sous la symphyse, le front, le ^a et enfin Tocciput.

^r le second procédé, la tête défléchie prend une position renversée dans iiefle le âienton reste accroché au-dessus du pubis. La région cervicale anenire du foetus est en rapport avec la partie postérieure de la symphyse, une on le voit, la situation de la tète est dans ce cas tout à fait analogue à ^ qu'on observe dans la présentation de la face, seulement cette région irde en haut au lieu d'être dirigée vers le détroit inférieur. L'expulsion a par un mouvemeni de déHexion. Le menton étant fixé sur la symphyse :iput s*abaisse, parcourt la courbe du sacrum et vient se dégager premier conunissure postérieure de la vulve. La région cervicale serait le centre a dèflexion. L'occiput sorti, le bregma, le front [et la face se dégageraient iiite successivement.

ans ce cas se vérifie encore la loi des présentations de la face. La déflexion eomplil sans obstacle parce que le menton situé au-dessus du pubis dimide toute la saillie qu'il forme au-dessus de cet os, la longueur du diare occipito-frontal. Le mouvement de bascule n'est pas entravé, car les uètres céphaliques contenus dans l'excavation sont inférieurs à ceux de :e cavité.

héoriquenient l'arrêt du menton accroché sur la symphyse est possible. s si on l'admet dans la pratique, il faut ranger le fait parmi les très-rares eptions et ne pas le placer sur la même ligne que l'expulsion de la tête flée. En compulsant, à ce point de vue, les grands recueils d'observation, 1 ai trouvé un seul cas, fort écourté, appartenant à Mauriceau. Lachapelle qui ublie aucun des faits intéressants de son immense pratique, n'en rapporte :im, et Velpeau * qui signale avec tant de soin les cas rares en note deux ; D appartenant à Leroux et l'autre ù Eckardt. En admettant ces faits comme ^n ubservés, on serait tenté de se demander si une circonstance particulière meurée inconnue, n'a pas été la raison déterminante d'un phénomène si remeiit constaté.

ïj\ ce qui me concerne, sans nier la possibilité du renversement de la tête r un arrêt du menton au détroit supérieur, j'ai été conduit à le mettre en »ule par les raisons suivantes. Dans les expériences qui ont servi de base à un uiémoire sur le Forceps et la version dans les rétrécissements du bassin; iii constaté, sans aucune exception le phénomène suivant: lorsque dans l'enft^emelit par les pieds, l'extrémité céphalique du foetus pénétrait dans l'exavation, la tête se redressait légèrement de manière à ce que son diamètre ccipito-frontal devint parallèle au plan du détroit supérieur ; puis elle sui^$ail invariablement un mouvement de rotation qui plaçait ce même dialiMre dans la direction du bis-iliaque du bassin. Je ferai remarquer que mes -^pi'nences avaient lieu dans des bassins viciés; c'est-à*dire présentant les

560 ACCOUCilEII£AT.

meilleures conditions possibles pour que le moiion s* accrochât an passa^i

Frappé de ce résultat, je modifiai rengagement de façon à ce que le \i\ dorsal du fœtus restât situé directement en arriére pendant toute la durée Texpulsion. Le phénomène fut encore exactement le même. Le grand dianiéi de la tète, au moment où elle pénétrait dans le détroit, exècotait sa rolalû et venait se mettre en rapport avec le bis-iliaque de la mère. Je le répète, n*ai pas vu une seule fois le menton arrêté et le renversement de la tète. ïi tribuai ce résultat constant à ce que Tocciput qui présente une surface arre die, est rejeté à droite ou à gauche par Téperon qui forme l'angle sacro-T« tébral à l'entrée du détroit.

En résumé, l'expulsion de la tète qui est le phénomène intéressant des po tiens sacro-postérieures, peut se faire de plusieurs manières : i« Toccipiiti vient en avant par la rotation du tronc ; 2® il peut y revenir par une impulé propre lorsque le corps est déjà sorti des orgaiies maternels ; 5** l'occiput pe rester en arriére et la face se dégage alors premier sous la symphyse ; 4^ il i douteux que dans cette position, la tète se renverse par l'arrêt du meoloflj détroit supérieur, en l'absence de toute autre complication, et que l'occipat: dégage premier à la commissure postérieure de la vulve.

Qmitrtéine po«ltioii do têége^ wMro-lita^Me «Mwhe pamêétêemt. ' Le plan postérieur du fœtus est dirigé en arriére et à gauche. Son diaméii antéro-postérieur de la présentation correspond à l'oblique droit du bassin,

I^ mécanisme du travail est exactement le même que dans la position pn cédente, excepté que les mouvements de rotation s'exécutent en sens invem Je me dispenserai donc d'en donner une nouvelle description.