PRONOSTIC

L'accouchement par le siège, n'est pas sensiblement plus défavorable poi la mère que celui par le sommet. Le travail est un peu plus long, il est vra mais la nature de la présentation atténue un peu les inconvénients de celk lenteur. La compression prolongée des organes maternels est beaucoup mœii à redouter lorsqu'elle a lieu par le contact des parties souples et réductible) de rextrémité pelvienne que par la surface dure qui caractérise le sommet. U existe donc entre ces conditions différentes une espèce de compensation qtu permet de placer la présentation du siège sur la même ligne que les céph»* liques en ce qui concerne la mère.

Dubois considère l'accouchement par les fesses comme plus favorable qoe celui où les pieds s'engagent d'abord. Dans le premier cas, la présentation, il est vrai, est plus volumineuse, mais l'utérus, au début 'du travail, a ào points d'appui mieux disposés pour vaincre la difîiculté ; il existe alors uni' certaine analogie avec ce qu'on observe dans les présentations du sommet. Lorsque les pieds s'engagent d'abord, le fœtus représente un cône dont la biM* est dirigée en haut, l'orifice utérin ne se dilate que progressivement; etao moment où les régions les plus volumineuses de l'enfant doivent le frandin l'organe presque vide, c'est-à-dire dans des conditions d'action relativemeol moins favorables, doit cependant agir avec une énergie croissante.

PHÊ6E.NTÂTI0N DE t ËXTBÉMITÉ FELVIENNE. 561

le prDoostic est loin d'êlre le même pour le fœtus, les résultais de Taccou- 'meut par le pelvi, sont pour lui très -défavorables. Daus les relevés de Lachapelle, sur 790 accouchements par le siège, 575 «nfs naquirent vivants, 98 faibles et iOl morts. Les abortifs, au nombre 16» sont retranchés de cette statistique.

Eti classant parmi les vivants ceux qui sont nés en état de souffrance, la sportion des morts est encore de i sur 6,7. Dubois fait remarquer que si n tient compte des décès antérieurs au travail et qui sont naturellement le Biliat de causes autres que la présentation, la proportion ne serait que de for M. Ce qui constitue encore un chiffre extrêmement défavorable com- ^ à celui de i sur 51, indiqué par Dubois pour les présentations du sommet, i cause unique des dangers du fœtus réside dans les troubles que subit circulation.

/expulsion par le siège s'accompagne constamment d'une procidence du don ombilical y«et nous verrons plus tard les dangers qui résultent de cette eidence. Aussitôt que la région ombilicale a franchi la vulve, le cordon traverse l'excavation et une partie de l'utérus pour remonter jusqu'au cenla, se trouve en contact avec la paroi osseuse. Parfois la disposition membres le protège et il se trouve assez bien garanti contre la pression parties engagées. Parfois aussi cette protection lui fait défaut, et alors la mlation peut être gênée ou même entièrement interrompue dans la tige bilicale. Cet accident est surtout redoutable quand la tête s'engage dans (étroit supérieur ou quand elle séjourne longtemps dans l'excavation. Si le jet du cordon n'est pas dirigé vers un point du bassin qui lui permette diapper au contact de ces plans résistants, il est presque inévitablement iti.

1 serait oiseux de discuter cette opinion des anciens qui ont voulu localiser lion de la compression sur les artères ou sur les veines ombilicales. Il est dent qu'elle porte à la fois sur les deux ordres de vaisseaux en raison de T disposition dans le cordon.

)n a cru, bien à tort, que le mode de progression du fœtus était une des ises importantes des dangers qu'il courait dans cette présentation. La pres- Q progressive qu'il subit de bas en haut en traversant le col, ferait refluer sang vers la tète et déterminerait une congestion cérébrale dangereuse. !}uel que soit^le mode d'engagement du fœtus, la contraction est intermittte et par conséquent impuissante à produire un semblable effet. De plus, gros troncs vasculaires des membres et du tronc échappent à l'action de térus à cause de leur situation profonde. J'ajouterai une raison plus décic pour réfuter celte eireur : il est manifeste que la congestion est beaucoup u intense sur les parties situées en dehors de Torgane que sur celles qu'il ntient encore. Le fait qui s'explique par la différence de pression dans ces vx conditions, est démontré par la présence des tumeurs sanguines qu on n^erve sur les régions en rapport pendant un certain temps avec le vide de îxcaTalion.

Les dangers que court le fœtus tiennent surtout aux troubles de la circulaon placentaire. Si nous n'admettons pas dans cet organe un appareil spécial

*«IU5 ACC. 36

562 ACCOUCUEMICKT.

d'hcinatose, il est évident cependant que le fœtus absorbe les gaz Gonleni dans le sang maternel, et qu'il élimine par le placenta Tacide carbonîq< provenant des oxydations qui s'opèrent dans son organisme. La compres^ du cordon a donc pour résultat, non-seulement d'interrompre la circulaiK) mais encore d'augmenter dans le sang fœtal la proportion d'acide carbonif qui agit comme toxique. L'enfant succombe alors à l'asphyxie.

Van lluevel, cité par Cazeaux *, pense que le retrait de la matrice, âk qu'elle ne contient plus qu'une faible partie de l'enfant, suffit pour cooipf mettre la circulation du placenta. Gela peut être exact, mais il existe danse conditions une cause d'arrêt qui me parait plus active. Le placenta se trou alors comprimé d'une manière presque continue entre la paroi utérine rt tête du fœtus, qui offre un plan osseux résistant. Il est difOcile que ia (^ fœtale échappe a cette pression dans le voisinage de son insertion pUc« taire. '

Un danger plus redoutable encore est le décollement complet ou pre^è complet du placenta qui s'opère parfois dans les présentations du siège, aij que la tète seule reste contenue dans l'organisme maternel. L'expulsiou | être retardée par quelques compUcations, et la circulation se trouve îé rompue.

Chez les primipares, la résistance des parties molles qui retarde U ta naison de l'accoudiement est une circonstance défavorable qui ajoute i ces conditions à la gravité du pronostic.

Le scrotum des fœtus nés par le siège est parfois très-gonllé et d un m foncé. On a attribué cette particularité à la contusion des organes gémla froissés contre la paroi pelvienne pendant l'engagement. Je crois qu'il ne fi voir là, rien autre chose qu'une inflltration sanguine analogue à célk<\wi cupe les régions en rapport prolongé avec le vide du détroit supéneurJ gonflement se dissipe spontanément au bout de quelques jours sans qu'il i| nécessaire d'intervenir.

Mattei prétend que, dans les présentations pelviennes, la IVactua'deli physe odontoidede Taxis est fréquente et toujours mortelle. On trouve, dit à l'autopsie, ordinairement un arrachement de l'apophyse odontoîdeooE rupture de ses ligaments. Quand on parle d'autopsie, cela fait supposera faits observés et non imaginés. U est fâcheux que l'auteur n'en aitpa^r porté un seul pour prouver que l'accident a pu survenir au moins une i dans ces conditions.

PBÉIIENTATIO.^ DU TBOKC *

Velpeau et Stoltz doutent que le fœtus puisse avoir dans la cavité uliitu une situation directement horizontale, surtout après la rupture de? m?a' branes. L'une des extrémités de son grand axe est plus rapprochée que lan^ du détroit supérieur, et l'enfant est situé obliquement dans la matrice, t?t ih'I tout à fait en travers. Cette disposition rend possible son expulsion s|Hml3»-' qui ne pourrait avoir lieu dans des conditions difTérenteSi

Nous avons vu que les présentations du tronc, quels que fussent loars"}'-

PHÉSERTATfON bt tRONC. 563

ts primitifs avec le bassin, se réduisaient spontanément ou sous l'influence IraTsil, en présentations du plan latéral droit du gauche, et qu'enfin lepaule ssait parvenir occuper le détroit supérieur. Les régions latérales du tronc, iprises entre les épaules et les hanches, peuvent à la rigueur se mettre en port avec le détroit supérieur, mais elles ne sauraient s*y engager, tandis l'épaule, à cause de sa forme arrondie et de la saillie qu'elle présente, peut ènélrer et s'y fixer. lia mobilité de la télé et l'incurvation du tronc, qui re- Knte une tige flt'xible, facilitent l'engagement dans le détroit. Jecrois qu'il but pas donner un caractère aussi absolu qu'on le fait à cette conversion, liste dans la science quelques faits qui prouvent qu'elle peut manquer. En liant de côté ceux, assez nombreux, des anciens auteurs qui ont écrit aune •que où le diagnostic n'avait pas assez de précision pour qu'on soit certain son exactitude, on en rencontre parmi les modernes qui laissent peu à dé* îTsous ce rapport. Holms a constaté une présentation du plan latéral droit fabdomen ; Lenoêl a vu un cas semblable. J'ai moi-même observé à la Cli- |ue une présentation du côté droit de la poitrine, chez une femme en tra- I depuis quarante-huit heures ; l'enfant était mort et le diagnostic a prélié d'assez grandes difficultés. Dans les observations de Lachapelle, on en iconlre deux trés-analogues à cette dernière. Ces cas sont trop rares pour W modifie la classification adoptée depuis Lachapelle; cependant il faut ter leur possibilité surtout au point de vue du diagnostic. La présentation du tronc est un peu plus rare que celle de la face : on kserve une fois sur 235 accouchements.

twÊtm. — Lachapelle a invoqué la petitesse du fœtus, l'obliquité utérine,

s secousses violentes et répétées, une frayeur subite. Je crois qu'il serait

rt difficiles d'établir une relation évidente entre de pareilles causes et la

ê^ntation du tronc. Gazeaux * signale Tinsertion du placenta sur le col.

tr % cas, il note 2i présentations de l'épaule : c'est une proportion trop

osidcrablc pour qu'on ne voie là qu'une simple coïncidence. Wigand a pré-

iidii que la présentation du tronc pouvait tenir à la forme de l'utérus, dont

zrtnA diamètre pourrait être transversal au lieu d'être vertical. Danyau a

|>raduit cette hypothèse dans laquelle on prend l'effet pour la cause. Je

- crois pas qu'il existe un seul fait dans lequel on ait observé sur l'utérus

if'lat de vacuité un semblable renversement dans l'étendue des diamètres.

On a dit encore que, dans les vices de conformation du bassin, la tête qui

« IH?ul pénétrer à travers l'excavation, glisse sur le détroit supérieur et vient

! placer sur une des fosses iliaques. Quel que soit le degré de rétrécissement,

inc parait difficile de considérer le détroit comme une surface sur laquelle

B corps sphérîque pourrait glisser. La marge du bassin déformé présente

P lignes anfractueuses et irrégulières beaucoup plus capables de retenir

^l*''tc que de favoriser son déplacement. Il faudrait en outre admettre, pour

F ce résultat pût se produire^ la singulière coïncidence de contractions

Kiines partielles et agissont dans une seule direction;

^'Onime on le voit, à part l'insertion vicieuse du placenta qui parait avec

■^ certaine influence, et qui est elle-même extrêmement rare* nous ignorons

'^^plétement la cause réelle des présentations du tronc< «

564 AGC0LXHIÈ3IENr.

Notons cependant que cette cause inconnue a de la tendance à se reproduire chez la même femme dans des grossesses successives, les exeniiles n'en sont pas rares dans les auteurs. Naegele la observé cinq fois sur six grossesses. Géry Ta constaté chez la même femme dans neuf accouchement». J'ai accouché quatre fois une dame chez laquelle j'ai pratiqué trois fois h version pour la présentation de l'épaule. Plus tard elle a donné uaissaace 4 deux enfants nés spontanément par le sommet.

■NaffBoatle. — Le diagnostic de la préseutation du tror.c est qoelquefoi: facile, môme avant le début du travail, et les signes négatifs contribuimtao tant que les positifs à l'éclairer.

Ce qui frappe tout d'abord est la forme de l'utérus, dont le grand diamèln est presque transversal. Son fond facilement dépressible ne contient pas Ir parties solides et limitables qu'on y rencontre dans les autres présentation», et on ne sent pas au-dessus des pubis la tumeur sphériqne constituée par h tète lorsque cette région se trouve en rapport avec le détroit supérieur. Celtci circonstance acquiert plus d'importance encore si l'auscultation permet dVhtendre les bruits fœtaux sur le point qu'ils occupent dans les présentatio» du sommet. Chez les femmes maigres, on peut sentir la tête dans une d<t fosses iliaques et en circonscrivant par la palpation les deux extrémités di grand diamètre de l'enfant, on peut lui imprimer un mouvement transvena de totalité.

Le tronc reste fort élevé au-dessus du détroit, et il est difficile de l'alteiiuln par le toucher vaginal. Parfois cependant on sent une petite partie mobili facile à déplacer et constituée pur le coude ou la main de l'enfant.

Dans ces conditions, le diagnostic peut acquérir beaucoup de précLâoii Mais il n'en est pas toujours ainsi. L'embonpoint de la femme rend presqifl nuls les résultats de la palpation ; la forme transversale de l'utênis est pei accusée, la fermeté ou l'épaisseur de la paroi abdominale masque son co» tour. Une région volumineuse est atteinte par le toucher, mais son èlévatioi ne permet pas d'apprécier exactement sa consistance et sa nature. De sorti que les renseignements fournis par les divers procédés d'exploration sool vagues.

Entre ces deux extrêmes, il existe naturellement des nuances intermédiaires mais il faut souvent une grande habitude pour en tirer parti et pour arriver à un diagnostic précis, même lorsque les membranes rompues et le col c^xn* plétement dilaté permettent une exploration plus étendue et plus directe

La dilatation du col ne modifie pas d'une manière très-sensible l'état dr> choses ; pourtant le toucher fournit des sensations plus exactes, car le doi^ n'est séparé de la présentation que par l'épaisseur des membranes et parfoi> , le tronc s'engage un peu, surtout si la poche des eaux est très-volumineuse. La forme de cette dernière, qui contient souvent une main ou un coude, » une certaine valeur qu'il ne faut pas négliger de noter. On sait qu'elle est. en général, plate dans les présentations du sommet, et plus ou moins allongée dans celle des autres régions.

Après la rupture des membranes, le fœtus se pelotonne sur son plan antérieur et son grand diamètre est notablement diminué. En outre, rextrêmilc

PRÉSEîrrATlON DU TRONC. 563

»lT]'enne remonte vers le fond de Tutérus, de sorte que Taspect de l'organo t modifié. La prédominance de son diamètre transversal est moins accusée

tout à fait nulle. En même temps que ce caractère important disparait, lufres signes se manifestent. La présentation, bien que fort élevée encore

début, devient plus accessible, et Tépaule ou le côté supérieur .de la titnne occupent le centre du détroit supérieur.

Si Vèpaule est au centre, on perçoit une tumeur arrondie, à la surface on ios les environs de laquelle existent des reliefs osseux qui constituent les mis de repère. Sur le sommet de la tumeur, l'acromion ; en avant ou en ar- !re, selon la position, des bords osseux formés par la clavicule et l'épine de moplate ; au-dessous de la clavicule, les espaces inter-costaux facilement ^nnaissables; au-dessous de l'épine de l'omoplate, une surface plane se minant à un angle aigu et mobile, qui est l'angle inférieur du scapulum. fin une anrractuosité constituée par le creux axillaire. bans quelques cas rares, le côté supérieur de la poitrine est seul accessible, le reconnaît alors facilement aux reliefs longitudinaux et aux dépressions mêes par les côtes et par les espaces inter-costaux dont il faut étudier la 'eciion. En portant les doigts aussi loin que possible et en déprimant le rinée» on peut en général atteindre le creux axillaire. Le coude peut être la première partie accessible. On le reconnaît à sa Toe» à son petit volume, à sa mobilité et au groupe des trois saillies os* ises tonnées par Toléocrâne et les condyles; enfin au prolongement des n\ segments du membre qui empêcheront de le confondre avec le talon. Le tronc reconnu, il faut déterminer quelle est l'épaule qui se présente, et ns quelle position elle se trouve.

Nous avons dit que nous n'admettions que deux positions pour chaque aule Tune céphalo-iliaque gauche, première; l'autre céphalo-iliaque droite, conde. Sloltz, qui en admet quatre, comme pour le sommet, pense que le grand e du fœtus, au lieu d'être directement transversal, coïncide plutôt avec les amëtres obliques du bassin. Cela est possible, mais il est évident que cette rection est beaucoup moins nettement tranchée que pour les extrémités célalique ou pelvienne, et que sa détermination exacte est à peu prés im- ^aticable. J'ajouterai que le mécanisme du travail, et surtout l'intervention ' 5iont nullement modifiées par ces différentes nuances, et qu'au point de vue ^alique il est seulement important de savoir de quel côté du bassin se trouve

tête; et si le plan postérieur du fœtus regarde en avant ou en arriére, els sont les points que le diagnostic doit éclairer.

Parfois avant la rupture des membranes on peut déterminer la position en ^mbinant les résultats fournis par la palpation et l'auscultation.

Si la tête est sentie dans la fosse iliaque gauche, c'est une première positon ; c*est au contraire une seconde, lorsqu'elle est située à droite. Ce prelier point reconnu, il reste à déterminer quelle est l'épaule qui se présente. I suffira pour cela de savoir si le plan dorsal du fœtus regarde en avant ou en rriére.

U palpation et les renseignemçnts fournis par la femme sur le point où se ont sentir les mouvements du fœtus, donneront un premier élément de pré-

ACCOt CHEMEfCT.

somption. Les mouvements sentis en arrière feront croire à une poâtki dorso-antëricure, et la palpation pratiquée, dans des conditions iavonble permettra parfois de distinguer les parties mobiles et irréguiières coiist tuées par les membres, de la surface large et conlinueque présente letron L*au8Cultation dans les dorso-antérieures fera percevoir des bruits inlens»^ ayant leur maximum d*action sur le point où on les entend dans les prêseoi tions du sommet. Ils seront au contraire faibles et perceptibles sur un esp« moins limitable dans les dorso-postërieures. En résumé :

Tête à gatiche^ dos en avant, première position de Tépaule droite (céphati iliaque gauche de l'épaule droite).

Tête à gauche y dos [en arriére, première position de l'épaule gauche jo phalo-iliaque gauche de l'épaule gauche).

Tête à droite, dos en arrière, deuxième position de l'épaule droite (céphili iliaque droite de l'épaule droite).

Tête à droite y dos en avant, deuxième position de l'épaule gauche id phalo-iliaque droite de l'épaule gauche).

Après la rupture des membranes, on déterminera quelle est l'épaule qui i présente, et sa position aux caractères suivants :

Si l'épaule est accessible, les rapports de la clavicule et do Tomoplate ind queront de quel côté est tourné le plan postérieur du fœtus. Si on peut 9û

yro la direction du bras et é creux axillaire, on saura ^ quel point se trouve la léte, | contrôle de l'auscultation et à la palpation compléteront i diagnostic. i

Si le coude se présente , 1{ direction de l'avant-bras ioà nira un renseignement utiw car il se trouve placé s<ir f plan antérieur du fœtus. 1 Il arrive souvent dans les m sentations du tronc, qu'au W ment de la rupture des membd nés, le bras se dèOéchisse, à que la main, entraînée par ■ flot du liquide, procide dans if' vagin, ou même soit entraîna hors de la vulve. La prociden»

de la main dans le vagin, n'e^l pas toujours un signe certain de la présentation du tronc, car on l'observf parfois dans celles du sommet ou de la face. Cependant il est fort ran*. alors, qu'elle dépasse les parties supérieures du vagin. En suivant la direction -membre on atteint en général des régions qui permettent de reoonnaitn' la fétojou le tronc qui se présente. Nous avons, à propos de !.'••

Fip. 108. — pKésEiiTATiox MI Tao5c. — Dcniivi H>sma!v

oc L'ifAPLE 6A0CR.

PBÉSENTATIOIÎ DU TBONC. 567

ichément par le siège, indiqué les caractères qui empêchent de confondre (»ied nec la main.

^rsque la main apparaît à la vulve, ses rapports avec les parties extérieuindiquent ordinairement d'une manière assez exacte la situation du fœtus. tace palmaire dirigée vers la cuisse gauche de la mère, montre que la ^esl à droite, et le pouce tourné en avant annonce une position dorsd*posifliFe. Dans le cas où la situation de la main ne serait pas significative, car se peut que le bras procidé ait subi un large mouvement de torsion sur soa ;, on suivrai! la direction du membre jusqu'à ce qu'on ait atteint le creux Ibire.

h a conseillé avec raison, pour relonnaitre le côté auquel appartient la ifl, de la retourner de manière à ce que sa face palmaire regarde en ni. Le pouce de la main gauche sera alors dirigé vers la cuisse gauche de nére et celui de la main droite vers la cuisse droite, c'est un moyen trèsplo et parfaitement certain. La main de Paccoucheur rapprochée de celle fœtus permet également en les comparant de reconnaître à quel bras elle lartient et quels sont les rapports du fœtus avec le bassin.