MÉCANISME DU TRAVAIL

bins les présentations du tronc l'intervention est la régie, et on ne doit pas

indonner l'accouchement aux seuls efforts de la nature, le plus souvent la

re succomberait sans être délivrée. Il faut donc aussitôt que la dilatation

Vulérusle permet, faire la version ou même l'embryotomie si on est appelé

mp époque où le travail est trop avancé pour que la version soit prati-

)lc.

!*ourtant, dans des cas véritablement exceptionnels, le travail a une termi-

ison spontanée, et c'est ce qiri nous permet de rattacher les présentations

Irono à l'accouchement naturel.

l-c phénomène se produit au moyen de deux procédés différents, qui pôr-

rt le nom d>jo/ti/foti et de version spontanées.

VERSION SPORTAKIIe

inversion spontanée est cai*actérisée par le déplacement des parties fœtales it se présentent. La tète ou le siège, se rapprochent progressivement du Hroit supérieur, et l'accouchement se termine en présentation du sommet i^^^Vextrèmitë podalique. On a donc divisé les versions spontanées en cépha- ^^i tn pelvienne. Lorsque la conversion s'est accomplie, raccouchement ûitU marche que nous avons décrite à propos de ces présentations et il ne '<^»8 reste rien à ajouter sur ce point.

Us causes des changements qui se produisent dans la situation du fœtus ^»l fort obscures. Wigand, et après lui Cazeaux*, ont invoqué des contrac. ^^^ partielles de l'utérus qui, agissant dans le même sens, obligeraient le ^"ïnieloule siégea quitter leur rapports primitifs et A venir s'engager dans ^'•^^'roii supérieur.

'•'*^ ^ontraciions partielles sont rares, essentiellement irréguliéres el ne

568 ACCOUGHEMEHT.

produisent que des douleurs stérilesi pendant lesquelles le travail r^le stationnaire. Il est donc peu probable qu elles puissent agir d*une manière asseï continue, et dans une même direction, pour déterminer an changemati progressif dans la situation du fœtus. Il faudrait en outre admettre la coîn< cidence des contractions partielles, qui sont assez rares, avec une pr^entition de l'épaule.

J'ajouterai qu'avant la rupture des membranes, l'action contractile, mêmï régulière de l'utéms, est à peu près nulle sur la position du fœtus, qui se troin entouré du liquide amniotique, de manière que la pression agit également»! toute sa surface.

Il me semble qu'on pourrait, jusqu'à 'un certain point, expliquer la ¥erskui spontanée sans avoir recours à une hypothèse que rien ne justifie. 11 sulfiraû pour cela de ne pas lui accorder une cause unique et d'examiner les phèn» mènes qui se produisent lorsqu'elle a lieu, soit avant, soit après la rupture àm membranes.

Avant la rupture des membranes, le fœtus jouit, surtout lorsqu'il est pe&l d'une certaine mobilité, et il est possible que ses mouvements propres, aki qu'ils sont excités par les contractions utérines, suffisent pour amener a changement dans sa présentation.

Aussitôt après la rupture des membranes, le liquide ne s'écoule pas to» jours complètement, le fœtus est encore mobile. Il peut se faire qu'en deboa des mouvements propres de l'enfant, les contractions prennent des poîiÉ d'appui sur les deux extrémités de son axe, et qu'\l s'engage dans le dêtré parmi mouvement de bascule progressif; la tète ouïe siège viendi-aient prea dre la place de l'épaule. Comme dans les présentations du tronc, les fesâi sont à peu près constamment situées sur un plan plus élevé que la tète, cd la version céphalique qui est la plus fréquente. '

11 est évident qu'il faut admettre en outre le concours de circonstances aa cessoires, telles que l'énergie des contractions, la mobilité du fœtus placé dtfA une situation mixte qui ne nécessite pas un trop grand déplacement. Siil cela la version spontanée serait la règle dans les présentations du tronc, 1^ dis qu'elle constitue seulement une rare exception. '

La version spontanée se produit surtout avant, et est encore possible inunr-i diatement après la rupture de la poche des eaux. On comprend difBcilemflit | qu'elle puisse avoir lieu beaucoup plus tard, lorsque la paroi utérine direti^ ment appliqué sur le fœtus lui enlève sa mobilité. Alors il n'y faut plus compter et on doit agir aussi promptement que possible. Malgré l'observation if Velpeau* qui a été témoin d'une version spontanée survenue sept heures apr^ la rupture des membranes, il serait dangereux d'imiter son expectation, i moins qu'on n'ait pour parer aux accidents, l'habileté et Texpérience de notn* savant maître.

La procidence du bras est une condition défavorable qui doit hâter l'intervention ; et je crois que Cazeaux * s'est plutôt laissé aller aux spéculations d^li théorie, qu'aux souvenirs de l'observation, lorsqu'il a admis que, dansrcas, le membre procidé pouvait rentrer dans Tutèrus lorsque le sièfre sibaisse, ou se placer au côté de la tête quand elle s'engage.

PRÉSE RTATIOM DU TRONC. 569

^ qui diflerencre la version de révolution spontanée, c*est que dans la prere Taccouchement se termine par le sommet ou le siège, et que ses conséices n'ont rien de particulièrement graves pour la mère et le fœtus ; tanfue dans la seconde la présentation du tronc persiste, le fœtus s'engage et npulsé par cette région en subissant les chances les plus désastreuses, trop souvent la mère partage.

ÉTOLCTIOM SPOKTAMéE

Mques auteurs ont admis, comme pour la version, deux modes de termi* K» à l'évolution spontanée. Tune céphalique, dans laquelle la tète se dégage léme temps que le tronc ; l'autre pelvienne, dans laquelle le plan latéral et iége se dégagent pendant que la tète est encore retenue an-dessus du oit supérieur.

Q a cité des observations qui semblent établir la possibilité de l'évolution lalique ; mais il suffit de noter que dans ces circonstances le tronc et In doivent s'engager simultanément à travers Texcavation, pour qu'on ne se l'admettre chez les fœtus à terme ayant les proportions normales. En >osant que ces deux régions soient en rapport par leurs plus petits diares, nous aurons encore 9 centimètres pour la tète et 8 pour le tronc ; soit centimètres qui ne pourront certainement pas franchir l'excavation dont ffidueestdeiS.

es fœtus abortifs ne sont point soumis aux règles du travail normal, leur t volume leur permet d'être expulsés en double ou de tout autre manière. tirant ^ur un bras procidè on peut amener le corps et la tète; mais il n'est stion ici que de l'accouchement à terme, nous ne parlerons donc que de olution pelvienne qui, bien qu'extrêmement rare, est seule admissible à la de la grossesse.

/évolution pelvienne elle-même n'est possible que dans de certaines con* ions. La tète retenue au-dessus du détroit, refoule il est vrai, les parties Iles qui (x>nstituent la paroi abdominale, mais cependant elle forme encore *le bassin une saillie relativement considérable qui rétrécit son ouverture fait obstacle à l'engagement du tronc. Il est donc nécessaire pour que relation s'accomplisse, que le bassin soit large, le fœtus peu volumineux et les Dtractions utérines énergiques. Le petit volume du fœtus se rencontre plus o^ent que l'excès d'ampleur du bassin, aussi les observations rapportées . r les auteurs sont-elles, pour la plupart, relatives à des enfants très-petits. WfiMiiMii de révoloUoB •ponuuiée. — Le mécanisme du travail dans évolution spontanée est le même pour les présentations et les positions des 1IX épaules. Les rapports assez vagues du fœlus avec le bassin ont été indiit$ à propos du diagnostic pour les diiTérentes positions. Nous décrirons donc ^ulement les phénomènes qui se produisent dans la première de l'épaule roile.

La tète est dirigée à droite et le dos en avant.

ïïans le plus grand nombre de cas, au moment de la rupture dos mem- »ranes, le bras, entraîné par le flot du liquide, se déflérlnt et procido dans le sgin.

ri70

A(:cornnBMB5T.

Le travail comprend six temps comme dans les autres présentations. DenOèoie position de 1*épovlc» droite. — Premier temps. Flexion. Aussitôt après la nipture des membranes, le liquide amniotique s^^oolf^ grande partie, Tulérus revient sur lui-même et le fœtus, directement pre par Torgane, subit un mouvement de flexion. Seulement la flexion n'est f uniquement limitée à la tète, mais elle s'étend h tout le plan latéral de T faut. La télé s'incline, non pas directement en avant, mais vers Tépa gaucho, et le siège se relève et s'infléchit un peu du même côté. Ce chan ment a pour résultat de diminuer le volume de la région immédiatem^iit rapport avec le détroit supérieur. L'épaule droite, isolée en quelque sorte ce mouvement, devient plus saillante et se trouve poussée vers le caHrf détroit.

Deuxième temps. Engagement. — L'épaule droite poussée par la roat^ lion utérine, s'engage dans l'excavation, le plus souvent le bras prM apparaît i\ la vulve, mais la progression se trouve bientôt anrétée par la restée au-dessus du détroit supérieur et qui ne permet à l'épaule de ssM que d'une étendue égale à la longueur du cou. Nous retrouvons ici des co^ tions analogues à celles de l'accouchement par la face. Le reste du troocl pourra pénétrer dans l'excavation, aussi longtemps que le grand àïainè de la poitrine, sera entièrement contenu dans cette cavité, car naalgré leoil ductibilité, ces deux régions réunies, par le doublement du foetus, présc^ raient un volume supérieure la capacité de la cavité pelvienne. Alors un fi nomène analogue à celui des présentations de la face se manifeste, h pj gression ^e suspend jusqu'à ce que le mouvement de rotation qui appartii au troisième temps lui ait permis de reprendre son cours.

Troisième temps. Rotation intente. — Nous venons d'indiquer la néc^d

de ce troisième temps, 4 ji, est d'autant plus importi

que le fœtus est plus vol luineux. Le mouveinejit i rotation , comme celui i flexion porte sur le coi) tout entier. Le grand aie i fœtus se mobilise, son fi trémité pelvienne dépl<e^ d'avant en arrière, \ieDt < mettre en rapport awfli symphyse sacro-iliaqw gauche ; tandis que la tétt parcourant un espace plo* étendu glisse d'arrière «i avant, et se rapproche pr»gressivement de la ^' physe pubienne. Alors, un»

portion du diamètre bia-acromial apparaît au sommet de l'arcade, etlépaol'' se iixe sous la symphyse. La diminution du grand diamètre thoraciqiie f^*

Fig. 109. — Évolution sroNTAXKS.— > Troisikvi: tkmp» nu TBâTAii,.

PRéSEKTATION DU TRONC,

aux parties inférieures de pénétrer dang rexoar>'ation et le mouvement

rogression reprend sa marche.

• tronc du fœtus, poussé par d'énergiques contractions, s*infléchit de plus

ilu5 sur son plan latéral gauche et pénétre dans l'excavation, le siège

ee( descend en contact avec la symphyse sacro-iliaque droite. L'cngage-

t des parties qui remplissent la cavité pelvienne détermine une disten*

considérable du périnée.

uiriême temps. Dégagement, — Tandis que l'acromion est encore im-

iiisé au sommet de l'ar-

, on voit apparaître, et

îgager successivement à

iKe : d'abord, la partie

rieure et latérale de la

n Ihoracique, puis le

, la hanche, les cuisses

s membres inférieurs.

ouvenient s'exécute au-

d'un centre représenté

épaule Gxée sous la sym-

Ipeau a très -justement

are l'évolution du fœtus

ces conditions, à un res-

(lexible dont on aurait

ine des extrémités sur la

edu bassin. En appuyant avec force sur son autre extrémité, ce ressort

îè dans l'excavation,

Irailprésenter sa partie rl^ÊOtÊ^ -^^

exe à la vulve et se dé- jâÊ^K!KKÊt^iP^-'

irait en la franchissant.

nquième temps. Rota-

niérieiire. — Comme

' les présentations du

S le tronc expulsé, su-

in mouvement de rola-

qui place son diamètre

ro-poslérieur en rap-

avec le coccy-pubien

ï mère. La tète exécute

> l'excavation un mou-

'^'nl analogue, qui a

^ résultat de ramener

ôpul derrière le pubis.

psens de ce mouvement, qui ramène le plan postérieur du fœtus en avant,

lout naturel lorsque son dos est primitivement dirigé en avant, comme dans

•^ière position de l'épaule droite et la deuxième do l'épaule gauche. Ce-

Fig. 110. ~ F.vor.uTiON spontanée. — Q(jATRiftilR trm: >.

Fig. 111. — ÉfOiXTiOH jipONTANÉB. — i;or ATI03I k%t£iiromk

pu TRONC.

572 ACCOUCHEMKNT.

pendant il s'accomplit de la même manière dans les conditions opposées Dubois a constate que des positions primitivement dorso-postérieures s êta réduites en antérieures après le dégagement.

Sixième temps. Expulsion de la tête. — Ce mouvement ne présente i de particulier et s'exécute, comme nous l'avons indiqué dans raccouchem par le siège en position dorso-antérieure. La face plus ou moins flérhii dégage la première à la commissure postérieure de la vulve.

Je l'ai dit, le mécanisme est le même dans les difTérentes positions du Xn seulement les mouvements de rotation ont lieu dans un sens inverse pouj premières ou les secondes, puisque la tète située dans des points opposa en définitive se placer en rapport avec la symphyse pubienne.