FAITS GÉNÉRAUX QUI UESSORTENT DE I/ËTUDË DU TRAVAIL

élude du mécanisrae du travail dans les différentes présentations et posif met en relief certains faits qui se rencontrent d'une manière assez conte pour qu'il soit utile de faire ressortir les liens qui les unissent entre Les uns ont une importance considérable et appartiennent aux lois iuoentales de Taccoucbement. D'autres ont une valeur moindre, les npes qu*ilâ forment sont surtout utiles pour soulager la mémoire i&iislituant la généralisation à Tétude des détails. Nous les exposerons dans intde leur importance.

Quelle que soit la présentation, la région qui s engage subit dans Tex* tion un mouirement de rotation qui place ses grands diamètres en rapavec les grands diamètres du bassin.

Dans les présentations de la face et du tronc, l'expulsion spontanée n'est ibic qu'après que la région cervicale du fœtus s'est mise en rapport avec ce postérieure du pubis.

QueUe que soit la présentation, le plan dorsal du fœtus est le plus ent dirigé primitivement en avant. Les dorso-postérieures au début nvail se convertissent ordinairement en antérieures avant sa termim.

Quelle que soit la présentation, le mécanisme du travail peut être décomen un nombre de temps égaux, et au nombre de six. Le plus souvent la région qui se dégage la première au-dessous de l'arî pubienne est primitivement en rapport avec la partie antérieure gauche Missin.

^\u début du travail, si la présentation est inaccessible par le toucher nal,on doit craindre qu'une région autre que le sommet ne soit en rapport île détroit supérieur.

RÉSDMÉ

ACCO0CHBKSIIT

accouchement est Fexpulsion ou rexlraction du fœtus et de ses annexes hors de Torsne maternel. =11 est dit retardé lorsqu'il survient après le 295' jour, et prématuré Wlc 260*.=: Quand il a lieu à une époque où le fœtus n'est pas viable il prend le tti'avortement. = L'accouchement est physiologique lorsqu'il s'accomplit sans l'in- «nlion active de l'art. —II est dyslocique lorsqu'il est entravé par des conditions mor- »ou anormales appartenant à la mère ou au fœtus. — L'accouchement est simple fque l'utérus ne contient qu'un seul fœtus, il est gémellaire lorsqu'il eu contient ttou plus. = Caoses. — Les auteurs des nombreuses hypothèses qui ont été émises '^ causes de Taccoucheraent, en placent le siège dans l'organisme de la mère ou du ^•—Aucune d'elles ne soutient une discussion sérieuse. — Les hypothèses qui sont ^însinvraisemblales consistent à admettre un antagonisme entre les fibres du corps ^ col utérin. —Mais cet antagonisme ne se manifeste que lorsque le travail est corn* ^^i cest un effet et non une cause. — Tyler Smith a cru que celte cause résidait '^ ie retour d'une époque menstruelle.-- J'ai démontré que cette idée n'est point exacte.

074 ACCOtCUtMEKt.

— L'utérus en gestation est un organe à fonction temporaire, son r^e cesse \ai*ft fœtus est arrivé à un développement suffisant pour wre d'une vie nouvdle; eî il expulsé avant que son volume soit hors de proportion avec la filière pelvienne.

PhéttOBièncs d« raeeooehemcnt . — Us sont relatifs à la mère et au fcebds. — 5 nous occuperons d*abord de ceux relatifs à la mère. =Us comprennent : rélude des *m qui servent à Taccoucliement, la contraction, la douleur, la dilatation du coi, le^ glairea fonnation de b poche des eaux et sa rupture, etc. = Fobces qdi corcouiuskt ▲ L*Acti« MENT.— Elles sont de deux ordres : Tune est involontaire et réside dans la nnirice, Ti est volontaire et appartient aux muscles de la vie de relation. — La force eaœntîeif liartient à Tutérus. — Elle peut à elle seule déterminer raccouchemeoU — Sonéneq>M variable suivant les sujets, et indépendante de leur étal de vigueur et de leur faôbiesaf Mes expériences me permettent d'évaluer approximativement à 50 Idl. le maiimiai force déployé par Tulérus dans la contraction. — Pendant le période de dilatatioa, I tion utérine peut être assimilée à un levier du premier genre, la puissance est da coi*ps, Tœuf fournit le point d'appui et la résistance est au col. — Pendant la péà d*expulsion, la puissance est la même, mais le fœtus devient la résistance, el Lp f d'appui réside dans les insertions vaginales de Futérus et les musdes abdominaux. -^ contractilité utérine est involontaire. — Ualler pensait que les muscles n*a valent if4 rôle actif que de maintenir Tutérus sur la ligne médiane et de prévenir en té temps sa dépression par le diaphragme qui agirait en poussant le fœtus vers le M inférieur. — Ce rôle du diaphragme est exagéré, il ne s'applique jamais sur le ktê l'organe. ^ Il fournit simplement un point d'appui à la contraction des muscles M minaux. — L'action de ces derniers muscles n'est utile que lorsque la dilatation e<t é plète, elle se manifeste donc plus tardivement que la contraai«n utérine.— 1 rinfluenœ de Téréthisaie nerveux, l'action des mnscles abdominaiix peut devenir fé gérement involontaire. — L'efTort n'est pas limité aux muscles qui sont en npporil ou moins direct avec la matrice, mais il s'étend à tous les musdes volontaîm. -^ vagin n'agit pas activement dans l'expulsion du fœtus. = Le fœtus ne jone autan actif dans son expulsion. — Les accouchenieiits posthumes se produisent sous riotlt de la rétractilité utérine qui persiste assez longtemps pour pouvoir acliever un commencé avant la mort de la femme. -- Si l'expulsion survient seulement qi jours après le décès, elle est due au développement putride des gax« — La fostus n'exerce aucune action sensible sur le travail. = Les forces mises en jeu 1 contrent des obstacles que nous examinerons tout à l'heure en décrivant les pltéucid de Taccouchement. = G)KTRACTi<si irtéaiRB. -^ Bien que coïncidant avec la dookar.elff est distincte et doit être étudiée séparément, la contraction utérine peut n^étre pa.< i loureuse, et les douleurs reconnaissent d'autres causes que la contraction. — D if pas démontré que la contraction utérine soit déterminée par une exdtation du toL Si cela était vnii, les contractions deviendraient incessantes lorsque FactioQ dei 3i du corps obligent celles du col à céder. = La contraction se manifeste pendant b sH sesse, mais alors elle est partielle, peu active, passagère et généralement indolur^*' plus intenses dans les derniers jours, elle coïncide avec les modilications du ool. - Cil seulement au début de la période de dilatation que les contractions deviennent giques et qu'elles se succèdent en général sans interruption jusqu'à la Gn du trat^'* Leur énergie, leur fréquence sont progressivement croissantes. — Cependant il mil souvent qu'elles présentent dans leur force et leur retmur, des innégularités trêHiuPquées. — Chaque conti*action est indépendante de celle qui la précède ou la muI " Quand le col est largement ouvert, la femme sent le besoin de potiJ«rr. — La contp* tion débute par le fond de l'organe pour gagner ses parties inférieures. --Au !])«»'> = de la rupture des membranes, l'utérus se repose pendant quelques Rltnllte^. pui> ^

HÉMJMÉ. 5/5

li repreud phis souteuu et plus rapide. — L'intermittence est expliquée par la loi imite la durée de tout effort violent, et surtout par les nécessités de la circulation pqai se trouve gênée pendant la contraction. — L'effort utérin dure de quelques d« à deux minutes, il débute et disparaît progressivement. — Sous non influence, sihlioiidelamére et du foetus s'accélèrent passagèreiuent.= Douleurs.— Quelques ve^ prouvent que raccoucliement peut s'accomplir sans douleurs notables. — Les iestations de la douleur varient selon les sujets. — Certaines femmes supportent des mxes violentes avec un grand courage, d*autres poussent des plaintes fort mes sous HKie de la moindre douleur. — Pendant la gestation, la femme éprouve fréquenides douleurs qiri tiennent aux mouvements du fœtus, à la distension de la paroi Boule. à des compressions, mais la contraction n'est en général vivement sentie Ids les derniers jours de la grossesse. — L*jntensité de la douleur est en général itionneUe à Ténergie de la contraction» elle ési surtout ressentie dans le col. — ni Texpulsion, la douleur naît de sources nouvelles : du vagin distendu, de la , du rectum et du périnée comprimés, et surtout des nerfs qui parcourent l'exca- . — Il est illogique de localiser la douleur de la contraction en dehors de l'ulé- - Les douleurs de reins se manifestent dans la région lombaire et existent surtout Dt la période de dilatation. — Elles sont très-pénibles en s'accompagnant de ictioDs peu efficaces. ^ On les attribue à une rigidité du col ou à une compression exub lombaires. — En dehors des souffrances qui sont dues au travail, la femme le parfois des douleurs qui reconnaissent des causes diverses et qu'on a imanent appelées fausses douleurs. — On les reconnaît surtout à ce qu'elles sont aidantes de la contraction et à leur préexistence au travail. — On a donné aux dou* le nom de : numches, préparanteSfexpulsives et conquassanUs. (ksdénommdiious KDt de précision et d'exactitude. Il n'existe que deux expressions de la douleur, elles réparantes ou expuUives. = ErpACEMEiit et dilatatiom dc col.— L'effacement apparia première période du travail, il survient dans les dernières semaines de la grossesse, ssl lié d'une manière intime au travail. — Cet effacement me parait dû à un glis^ Dt qui se ferait aux dépens de la couche externe, et qui laisserait les deux oriflces s.-- Lorsque Teflacement est complet, l'orifice externe serait en contact avec l'in^ et lui formerait un cadre dont le diamètre serait plus grand de quelques milli- !s.— Quand la dilatation commence, l'orifice interne mince, dur, trancliant est net- Dt senli. — Un peu plus tard, il semble un peu plus épais, c'est qu'alors l'orifice ne Ta remplacé. — Celui-ci s'amincit à son tour (i mesure que la dilatation proe. — Les bords de l'orifice restent en général plus épais chez les pluripares que b primipares. — Dans l'intervalle des contractions, l'orifice est plus épais et moins lant, son bord obéit aux tractions qu'on lui imprime. — Il n'est point le siège de ^ons manifestes. — J'estime que la résistance à la dilatation réside autant dan^ poent inférieur de l'utérus que dans le col. — La dilatation lente au début devient ri-ssivement plus rapide. — Jusqu'à la dilatation complète, reflbrt utérin s'exerce ^liquide de Toeuf, et le fœtus ne joue aucun rôle dans ce phénomène. — Après la «"•«des membranes, la tête, qui se présente le plus souvent, fait l'office d'un coin, »v» intenention passive concourt à élargir le col. — La forme de l'orifice dilaté est nniiiée par celle de la partie qui se présente. — H est en général facile de recoure Tétatde dilatation du col, parfois on peut croire la dilatation complète lorsqu'elle ^tti encore qu'à son début; cela tient à ce que le col, presque inaccessible, est ^' en arrière et en haut. — La dilatation est complète du moment où elle mesure (^unnHre à peu près égal à cehii de la partie qui se présente, cependant au moment le fœltts s'engage, il se produit une déchirure sur un point de la circonférenee du -PocRi DES EAUX. ^ Sa fomiatiou est la conséquence deUa dilatation du col à

576 ACCOUCHUIfiNT.

travers lequel reflbrt utérin pousse les membranes et le liquide qu^elk» Le volume de la poche dépend en général de la présentation.— MédiocreineDt volmuiik dans celles du sommet, elle peut aller jusqu'à dépasser la vulve dans celles du pc ou dû tronc. — Le degré d'élasticité des membranes prend une part dans son éèvc peiAent. — Elle est tendue pendant la contraction, elle est flasque oa disparaît àja intervalle. — La poche se rompt ordinairement pendant une contraclkm an nm où la dilatation est à peu près complète, elle peut se rompre avant tout traTail ou ] sister jusqu'à ce qu'on l'ouvre. — Cette persistance a ses dangers, noa-seolraieiit ^^ lentit le travail, mais encore elle peut déterminer jun décollement partiel oo coasfA prématuré du placenta. — La quantité du liquide qui s'écoule est généralement en n^ avec la présentation, — dans celle du sommet, après le premier flot, la tète du u s'appliquant sur le col, s'oppose à la sortie brusque du reste du liquide. — Il e$t («a diflicile de reconnnaître si la poche est rompue. — Si pendant la contraction on se plisser le cuir chevelu du fœtus, c'est que les membranes ne sont plus int;ic!e Glaires. — Elle forment dès le début du travail de longs flocons visqueux et tenace elles proviennent du col de l'utérus. — Incolores au début, elles deviennent jauue^» i dàtres et surtout sanguinolentes à mesure que le travail progresse. — Leur qua est variable. = Dilatatioh do vagin. — £lle commence pour sa partie supérieuT? | la dilatation du col. — Pendant l'engagement du fœtus, le vagin sabit une ampbi énorme, il s'allonge considérablement en arriére et se raccourcit en avant. — Le vag^ présente à la pénétration du fœtus qu'une résistance passive. = DisTssstoir or rcanci La résistance du périnée tient à ce que l'utérus à moitié vide a perdu ses idéiU| points d'appui, — dans la direction imprimée à la force, qui n'est pas la directîm doit suivre le fœtus; — enfin, dans la résistance des éléments du périnée, surtocl aponévroses,— j'ai démontré que les muscles de cette région ne faisaient point un djâ actif, et que leur contraction jouait un rôle insignifiant. — Ces éléments subiss^^m extension considérable. — Dans rintenralle des contractions, l'élasticité du périnée remonter la partie fœtale qui le distend. — 11 finit par continuer, dans une étendu 12 à 15 centimètres, la courbure du sacrum. — Il semble alors réduit à Télat de si^ membrane. — La résistance du périnée est parfois très-longue, parfois trés-rapid*« vaincue. = Dilatation de la vclve. — Elle est entièrement liée à la distension du ptij qui agrandit son diamètre vertical. — C'est par une succession d'eflbrts que la wi\\ei tr'ouvre pour laisser passer la tète du fœtus. = Crampes. — Elles sont dues à la oonipÉ sion des ner£s par les parties fœtales, — leur siège est variable, elles occupent iwi les membres pelviens. = Marche du travau. ^ Je diviserai le travail en quatrt* | riodes : — 1* Période prodromique; 2^ de dilatation; 3* d'expulsion; 4* de délivrai = Période prodromique. — Elle commence à l'effacement du col, et finit lorsquJ dilate au moment du travail définitif. — Cette période peut n'être pas apparente, ui elle ne manque jamais. — - L'eflacement doit toujours précéder la dilatation. — Coatn lions faibles, passagères et peu douloureuses. — Parfois une Ictère dilatation wrwei\ toucher les membranes, mais elle ne doit pasèlre confondue avec la dilatation délinitii =^ L'utérus s'abaisse. — La digestion et la respiration sont moins gênées. — ÙM ment vaginal plus abondant, glaires à la fin. — Envies fréquentes duriner. — La dxa\ de cette période est variable : quelques semaines ou quelques jours. =3* Période de »i iation. — Contractions plus fortes et plus réguhéres. — Séparées au début |iar quart d'heure d'intervalle, à la fin, seulement par quelques minutes. — L'oqiaoe rapproche de la ligne médiane. — Le col se dilate, ses bords sont tendus. — Glain abondantes. - Poche des eaux. — Pendant la douleur, la femme s'isole en ellc-méim <! devient en quelque sorte étrangère à ce qui l'entoure. — Elle s'incline en avant et pTr»: un point d'appui ppur se soutenir. — Ses plaintes expiiment la souffrance, mais ék m

otf pas. — Le pouls devient fréquent, la face s'injecte, il survient de la soif .— Vomisserts.— Parfois trouble dans les idées. — Douleurs de reins. — 5' Période d'expulsion.— ietus est au couronnenient. — Rupture de la poche des eaux. — Engagement de la lentatioD, qui franchit le col. — Accélération des contractions, trés-douloureuses; — opes et névralgies par compression. — La femme pousse, ses plaintes expriment ivt. les muscles volontaires se contractent. — La femme se cramponne et prend des tts d appui pour aider Faction d^ 1 utérus. — Le liquide amniotique s'écoule peu à L- Épreintes rectales et vésicales. — Distension du périnée, dilatation de la vulve, d^on du fœtus. — Pendant cette succession de douleurs, le caractère de la I» peut être passagèrement modifié, et parfois elle subit un ébranlement nerveux qui nduit par des troubles intellectuels assez intenses.=DDRÉB du travail. Elle est extrême- Il Y^nable, et Tindépendance des divers temps que nous venons d'analyser ne permet (fen prédire le terme. — La moyenne de la durée du travail est de cinq à six heures, i M plus rapide chez les pluripares que chez les primipares. — La période de dila- D e%t plus longue que celle d'expulsion dans la proportion de -4 ou 5 à i. =

NKT DK PBOPORTIOH ENTRE LES ACCOUCHEMENTS NATURELS ET DTSTOCIQUES. — Ce rapport

fart difficile à établir, en raison de la tendance à l'inaction ou à une intervention I active, qui peuvent modifier les résultats de la pratique des différents auteurs. ~ npeUe indique la proportion de 60 accouchements naturels contre un pathol<^que. >lte proportion semble assez bien résumer la pratique française. = Mortalités ic PAR l'accouchement. — Pour la mère, la mortalité dans les hôpitaux est d'environ ïeès sur 20 accouchements. — Dans la pratique de ville, on compte seulement un

5 sur 180 accouchements. — Le sexe mâle, en raison du plus gros volume de la f augmenterait la proportion des parturitions malheureuses. = Pour Venfant, — icoporiion de la mortalité est assez difficile à établir en raison des naissances préurées et des décès qui surviennent à une époque antérieure au travail. — Gollinsécart les mort-nés de sa statistique, trouve la proportion de 1 sur 28, et Dubois de 1 4S. — La nature de la présentation exerce une influence notable sur le nombre niorts. — Il serait de i sur 51 dans les présentations du sommet, et de i sur il

6 ciWes du siège. — Le sexe exercerait également son influence sur la vitalité du tts. — Les mâles succomberaient dans la proportion de 122 à 142 pour 100 filles.= asvL DU JOUR et de la nuit sur les naissances. — Les naissanèes de nuit seraient à es qui surviennent le jour comme 118 est à 100.

^rtKnutîonfl ci poftUont. — La région fœtale en rapport avec le centre du détroit érieur, constitue la présentation. — Le rapport d'un point déterminé de la présenon avec la circonférence du bassin caractérise la position. = La présentation est Khe quand la partie fœtale est d'aplomb sur Taire du détroit supérieur, dans le cas Inire elle est dite irréguliére. == Les présentations régulières sont au nombre de î» deu\ pour la tête : sommet, face; une pour le siège; deux pour le tronc : épaule île et épaule gauche. = Les présentations irrèguhères du sommet sont les variétés Maïes et pariétales ; les autres n'existent pas. — Pour la face la seule variété qui mé- «ièlre notée, est la frontale, qui doit être rapportée aux présentations du sommet. ^ présentations irrégulières du siège et de Tèpaule doivent être rejelèes. = Le ^el se présente 97 fois sur 100 accouchements. — La face 1 fois sur 204. — Le ^ 1 fois sur 34. — Le tronc 1 fois sur 233. = Les points de repères sur le fœtus 'senent à déterminer la position sont: pour le sommet, locciput; pour la face: le ^'^ pour le siège : le sacrum. — Pour le tronc, l'indication plus compliquée doit faire Maître (juelle est l'épaule quLse présente et de quel côté se trouve la tête. — Pour les prédations du sommet, de la face et du siège, on admet quatre positions au détroit supé- *f- Dans la première, par ordre de fréquence, le point de repère sur le fœtus (occi-

put, front ou sacrum) est en rapport avec l'extrémité antérieure du diamètre obliqua gauche. — Deuxième, avec Textrémité postérieure du même diamètre. — Troisième avec rexlrémilé antérieure du diamètre oblique droit. — Quatrième, avec l'exlrénati^ postérieure du même diamètre. = Pour le tronc, il existe seulement deux positirjRS transversales pour chaque épaule.— Ëpaule droite : première, tète à gauche, dos en a^ant: seconde, tète à droite, dos en arriére. — Épaule gauche; première, tète à gauche. do^eo arrière ; seconde, tète à droite, dos en avant. = Au détroit inférieur, il n existe que dm positions, Tune antérieure, pubieime, l'autre postérieure, sacrée.

PftisBiiTATioif DU SOMMET. — Incomparablement plus fréquente, et plus favorable qw> h autres présentations.— Cependant toutes les positions du sonunet ne sont pas égikmnK heureuses; les antérieures ^nt préférables aux postérieures. = Causes inccnnoe^: celles qui ont été indiquées n'ont qu'une faible valeur. — La meilleure raison qu'on paI^^^ donner, c'est que Taccouchement par lesommet est plus favorable que danslesautresprè. sentations, et que la nature dans l'acte important de la reproduction choisit les procédt> (W donnent les meilleurs résultats. = Diagtioslic. — Le palper permet de reconnaître le gkik formé par la tète du fœtus au-dessousou derrière le pubis.--On peut parfois reconnaître b direction du tronc. — L'auscultation laisse percevoir des bruits du cœur vers la partie infrrieure de l'abdomen. —Par le toucher vaginal, on sent la tète au détroit supérieur. - û? caractères peuvent être dissimulés par l'épaisseur des parois abdominales ou par rèlératia de la tète retenue au-dessus du détroit , par une inclinaison anormale ou un vice de confoniBtion du bassin.— La mort du fœtus rend naturellement l'auscultation négative.— La pont» peutètredéterminée par le palper et rauscultation.— Dans lesdorso-postérieares,lesbrQiU s'entendent vers la fosse iliaque et en arrière.— Le toucher fait reccmnaUrela directiondAi sutures et la position des fontanelles qui constituent les points de repères.— L'iDconipléttf ossification des os, leur chevauchement, la largeur des sutures, rempAteroentdacuirrfae^ velu par une infiltration séro-sanguinolente peuvent égarer le diagnostic ou le rec^ plus difficile. = Mécanisme dd tbavau.. — On doit pour l'étudier diviser le bassin en iiti moitiés, Tune antérieure, l'autre postérieure. Le mécanisme est le même dans lesoit^ pito-antérieures, et il peut différer de celui des occipito-postéreiures. = Le mécani^ du travail doit être divisé en six temps; \* flexion ; S** engagement; 5* rotation intâvi A* extension ; 5* rotation externe ; 6* expulsion du tronc. — Cette classification \t^ être appliquée à toutes les présentations. = Occipito-antérieures. Première jtositim Le plan postérieur du fœtus est dirigé en avant et à gaudie. — La tète l^èrenKct m chie est un peu inclinée sur son pariétal postérieur.— L'occiput correspond à l'éminâK^ ilio-pectinée gauche. — La suture sagitale est dans la direction du diamètre oblique à même côté. = 1" Après la rupture des membranes, la tète se fléchit — la drconfrr^ sous-occipito-bregmatique se substitue, au détroit supérieur, à rocapito-frontale. — Ij flexion peut ne s'opérer que pendant la progression; = 2* L'engagement a lien an l'entière dilatation du col.— Dans les derniers temps de la grossesse, ruténis a parfois 4 un peu pénétré dans l'excavation. — L'engagement ne peut être limité au contact! plancher périnéal, puisque la progression ne s'arrête qu'après l'expulsion complètt?- 4 La tête glisse sur la face interne de l'ischion ; = 3" La tète arrêtée par la résistiocei plancher périnéal exécute un mouvement de rotation qui amène ToocipQt sous le puHj = A* L'occiput fixé sous l'arcade pubienne, se trouve arrêté dans sa progression m avant, alors l'effort utérin agit sur le menton, qui s'éloigne de la poitrine et glisse >url périnée; Ton voit alors apparaître à la vulve le bregma, le frodt et la face; la iHem complètement dégagée ; = 5*" Après son expulsion la tête subit un mouvement de rt4 tion qui ramène Tocciput au contact delà cuisse gauche. — Ce mouvement coïncide M la rotation interne des épaules dont le diamètre bis*acromia] se met en rapport arfri coccy-pubien du bassin. —La rotation externe de la tête est souvent précédée d'un \^

RÉSUUÉ. 579

onrement de restitution. = 6' Le tronc s'infléchit sur son plan latéral, l'épaule DfJie postëneure sort la première, le reste du corps est expulsé en décrivant un moufflent de spirale allongée. = Troisième position du somme t. ^he plan dorsal et Toccit du fœtus regardent en avant et à droite. On comprend les autres rapports qu'il afTecte X le bassin. — Le mécanisme du travail est identique à celui de la position précéif, si ce n'est que les mouvements de rotation s'accomplissent de droite à gauche au nd'êlre dirigés de gauche à droite. = OcctptVo-posf^neures.— Dans la plupart des cas, tmiil ne difTére en rien des occipito-antérieures, si ce n'est que les mouvements de utim sont plus étendus, car pendant l'engagement l'occiput revient en avant.— Cepenit parfois cette réduction ne s'opère pas, l'occiput persiste dans sa position posté- VKPi Texpulsion présente des particularités qu'il importe de connaître. ^ Nous ne s occuperons donc que des occipito-postérieures persistantes. = Deuxième position Mnmr^— Le plan postérieur du fœtus regarde en arrière et à droite, ainsi que rocut.— Le i'' et le 2* temps n'offrent rien de particulier à noter. — 3^ LVciput se di- ^Tfrs la concavité du sacrum. — 4* L'extension manque au début et est remplacée on petit mouvement de flexion. — Le grand axe du fœtus constitue une tige droite cible qui presse directement sur le périnée, lequel subit une distension énorme. — Le nt est en rapport avec le bord inférieur des pubis. — Après de longs efibrts, le diatreoccipito-bregmatique entr'ouvre la vulve, — le périnée distendu glisse sur l'occi- ; le front et la face se dégagent au-dessous de Tarcade pubienne par un mouvement ttension. — Les autres temps ne présentent rien de particulier. = Quatrième postt.— Le plan postérieur du fœtus et l'occiput sont dirigés à gauche et en arriére. — phénomènes mécaniques sont les mêmes que dans la position précédente, seulement mouvements de rotation se produisent en sens opposé. = Présentatioss iifCLiNéEs du nr. — Elles se réduisent ordinairement pendant l'engagement, lorsqu'elles persist il faut intervenir. ^-~ La situation des points de repères peut parfois, dans ces cas, barrasser le diagnostic. = Pronostic dks pRésBHTATioRS do sonmbt. — Très-favorable ir le fœtus et pour la mère ; cependant, dans les occipito-postérieures, cette derrp, non-seulement souffre d'un travail plus prolongé, mais encore elle est fort lasêeaux ruptures du périnée; parfois on est forcé d'intervenir pour éviter cet acat.

^^ouTion DE u FACE. — Lcs couscs cu sout inconnues, quand elle se produit après optore des membranes, elle est due à une mauvaise direction des forces expulsi ves com- ^ avec une légère déflexion de la tète. = Diagnostic.— Il est souvent très-difïïcile, <nise de Télévation des parties. — Le front qu'on atteint fait croire à une présentation M>romet. = Après la rupture des membranes, la présentation devient plus ^^ible et l'on touche les points de repères, qui sont constitués par les cavitéh les reliefs de la région. — Les rapports de ces diverses parties font connaître la itioi). = La tumeur séro-sanguine qui se développe lorsque le travail se prolonge, it inagqoer les caractères sur lesquels s appuie le diagnostic. = Mécanisne du trai'— FronUharUérieures. — Première position.— Le plan postérieur du fœtus est di- ^ à gauche et en avant. — Le diamètre vertical de la face coïncide avec le diamètre lique gauche du bassin» le front en avant, le menton en arrière. — Le travail est di- >^en6 temps. = l'Extension, qui remplace la flexion des présentations du sommet, la tète se renverse sur le plan postérieur du fœtus après la rupture des membranes. V Engagement : ce temps est limité par la longueur du cou du fœtus, car l'occiput fonlacl avec la portion supérieure du dos, ne peut pénétrer dans l'excavation simul v'vaeni avec cette région. — H faudrait, pour que la progression continuât, que Tocwl exécutât un mouvement de bascule, rendu impossible par l'excès de longueur du "»«tre ocdpit<wnenlomiier qui mesure 135 mill. = 5*^ Rotation. Ce temps est in*

580 ACCOUGHEHENT.

dispensable pour que Texpulsion spontanée s'accomplisse. — Le menton &t rann sous la symphyse qu'il dépasse d'une étendue suffisante pour diminuer le diamétiv wt pito-mentonnier. — Le tronc du fœtus participe à ce mouvement et son diamètre U acromial, devient transversal. == A* Flexion. — Lorsque le menton dépasse l'arcade p bienne, i'occiput peut s'abaisser dans Tcxcavation et se rapprocher du périnée, —i voit alors se dégager sous le % pubis, la face, le bregma et Tocciput. = S* et 6*tpnij rotation externe de la tête et expulsion du tronc. Ils sont les mêmes que pour le m met. = Dans les autres positions de la face, le mécanisme du travail est le même. iJ i a de changé que les rapports du fœtus avec le bassin et le sens du mouvement <)e r<i tion, qui varie naturellement avec la position. = Pronostic — un peu moins favonl que pour le sommet, — le travail est plus long, et Tintervention un peu plus fjnèqueit pRésERTATioN DU SIÈGE, — comprcuaut la présentation des fesses, des pieds et d«>geii»

— Cette dernière est difficilement admissible comme primitive, c'est-à-dire om préexistant au travail. — Les différenls éléments quenous venons de signaler sont ^ pés de diverses manières au-dessus du détroit supérieur. — Ces dispositions varubk intéressent le diagnostic, mais n'ont aucune influence manifeste sur la marche du (r vail. — La rupture des membranes peut amener des changements dans leur groif ment primitif. — Les variétés inclinées se corrigent pendant rengagement. = Ccw*»* inconnues. = Diagnostic, — Le palper fournil parfois des renseignements isseï pird surtout chez les femmes maigres. — L'absence de la tumeur constituée parla tête, dl rière le pubis, constitue un signe négatif qui a sa valeur^ ~ L'auscultation fait enttiHl les bruits du cœur vers le niveau de l'ombilic. — Avant la rupture des membraDW. I touclier vaginal est souvent négatif à cause de l'élévation de la présentation ; — ptm on sent une partie mobile constituée par un pied. — La forme de la pocbe e<t souTd allongée. = Le liquide amniotique s'échappe le plus souvent en grande abundancff moment de la division de l'œuf. — Alors la présentation devient plus accessible. — 1^ points de repères sont : la fesse, qui forme une tumeur un peu moUasse, lesîUonint^ fessier, le coccyx, le sacrum et l'anus; — enfin, les organes génitaux, le trochantirJ rischion. — Le rapport de ces parties entre elles caractérise la position. — L'issiie, pd dant la contraction, du méconiun non délayé, est un signe de la présentation peUknd

— Si un pied est accessible, la forme des orteils, l'épaisseur de son bord interne et >i| articulation à angle droit avec la jambe, empêcheront de le confondre avec une maiii.*^ Le rapport de son bord externe avec le calcanéum indiqueront à quel membre i\^f^ tient. — On distinguera facilement le genou du sommet par son petit volume, sa mi^ et l'absence de sutures. ^Mécanisme. Positions sacro-antérieures. — Première posiîisi

— Le plan dorsal du fœtus regarde en avant et à gauche, le diamètre antéro-postérieur I fœtus est en rapport avec l'oblique gauche du bassin. — Les autres rapports du ^•^^ sont difficiles à préciser. = Six temps : — !• Flexion qui s'opère à la rupture des i»* branes. = 2* Engagement; la présentation s'engage avec une certaine lenlenrji^T' * plancher périncal. = 5* Rotation. Sur le périnée, la région pelvienne du fœtus subifwj mouvement de rotation qui amène la hanche gauche en rapport avec l'arcade puhitwJ alors son diamètre antéro-iwstérieur est en rapport avec le coccy-pubien de là mêr> - Ordinairement le tronc suit ce mouvement. = 4* Dégagement du tronc. — LefvH* subit un mouvement d'inflexion latéral sur sa hanche gauche qui est fixé sous 1 an^'^ mais c'est la fesse droite, postérieure, qui est expulsée la première; puis le ^i^^'^^ entier se dégîige, — les membres inférieurs sortent à leur tour lorsqu'ils ne **«'* i"' relevés sur Tabdomen. — Le tronc vient ensuite. = 5* Rotation extérieure dulrofn^ U»plaii dorsîd revient en avant lorsque la tête exécute son mouvement deK»(alion<i*i'' le bassin. = 6* Expulsion de la tête. — L'occiput est en rapport avec rarr^A' /^ '^•"•^ne, la face se ilégago en arrière. = Dans la troisième position du sit-gt'. 1<ï1"^^'

BÉSUMÉ. 581

ccooppiit de la même manière, seulement e dos du fœtus regarde en avant et à droite, les mon?nnents de rotation ont lieu de droite à gauche. = Dans les sacro-postéu^f i* et 4* position, les phénomènes mécaniques du travail ne présentent rien de tii'uiier à noter pour les cinq premiers temps. — Le sixième, qui comprend Texpul- ) de la tète, se termine de la même manière lorsque pendant l^engagement Tocciput tenu se placer en contact avec les pubis, ce qui est le cas le plus fréquent. — • Quand, (wilraire, Tocciput est resté en arrière, la tète se dégage de plusieurs manières. 1** La iliuQ se fait au moment où elle doit franchir les parties molles. 2* La rotation ique et la face se dégage première, sous la symphyse, par un mouvement de flexion sTint. 5* Elle se renverse, le menton s*arrête au-dessus de la 'symphyse et Tocciput %age. premier en arrière par un mouvement de bascule. — Ce mode de dégagement dm\\eui,= Pronostic, — favorable pour le mère, — mauvais pour le fœtus ; la propor- I des morts est de 1 sur il vivants. -— La cause des dangers réside dans la compresidu cordon.

lisEKTATioas DU TBONc. — Quelles que soient les situations primitives de Tenfiint, 5 se réduisent en présentation du plan latéral droit ou gauche, et Tépaule finit par ir occuper le centre du détroit. == Causes. — Elles sont inconnues, Tinsertion du xnta sur le col semble cependant avoir une certaine influence sur les présentations tronc. = Diagnostic^ — parfois facile, mais plus souvent entouré de difficultés. — iomiede Tutérus est ordinairement transversale. — La palpation permet de constater Gence de la tète derrière les pubis et de limiter le grand axe du fœtus situé dans une ilion presque transversale. — L'auscultation fait percevoir les bruits du cœur sur le me point que dans les présentations du sommet. — Au début, la présentation fort éleno peut être atteinte par le toucher que très-difficilement. -^ On peut sentir parfois petite partie mobile constituée par une main. •— La poche des eaux est en général voiuleose.— Après sa rupture, le tronc devient plus accessible. — Les points de repères fourpar Tépaiile sont facromion, la clavicule, fépine et fangle inférieur de fomoplate ; — KQx axillaire, les espaces inter-costaux. — Le coude est facilement reconnaissable K) petit volume et à ses saillies osseuses. >— Les rapports des points de repère pp eux permet de déterminer les positions : c'est-à-dire de quel côté du bassin est géeU tète, etla situation antérieure ou postérieure du plan dorsal du fœtus. — Les posi- B sont au nombre de deux pour chaque épaule, — dans la première, la tète est à lie. elle est k- gauche dans la seconde. — Lorsque la main procide à la vulve, la di tion de sa face palmaire indique la situation du fœtus ; dirigée vers la cuisse gauche b iDére, la tète est à droite. — Le pouce dirigé en avant, le plan postérieur du os est en arrière. — La procidence du bras peut s'observer dans les présentations «ramet. = Mécanisme. — Dans les présentations du tronc, fintervention est la k — Dans des cas exceptionnels, le travail se termine spontanément par la version et solution spontanées. = Version spontanée. — Dans ces cas la tète ou le siège se rappront progressivement du détroit supérieur et faccouchement se termine en présentais du sommet ou du pelvis. = Les conditions principales pour que la version sponta- ' ^ produise sont fintégrité des membranes ou au moins après leur rupture une ^ mobilité du fœtus. = Évolution spontanée. — Elle n'est possible que par le siège. U faut pour qu'elle ait lieu que le bassin soit lar^e et le fœtus petit, car i 1 il s'engager en quelque sorte en double dans l'excavation. — Le Mécanisme est le ^ pour les deux épaules et dans leurs deux positions. — Nous le décrirons dans la ^Te de l'épaule droite dans laquelle la tète est à gauche et le plan dorsal en avant. Six temps. — i* Flexion. — La tète s'est élevée vers l'épaule gauche et le tronc du ^^s'mfléchit sur le même côté. = S*" Engagement. » L'épaule pénètre dans Texca- ^. mais seulement autant que le permet la longueur du cou, car la tète arrêtée

auHla<isus du détroit supérieur ne peut s'engager avec le tronc. = 3* Rotation. — j grand diamètre du fœtus se met en rapport avec l'oblique gauche du bassin, — tète se rapproche de la symphyse pubienne, — Tépaule se fixe sous la symphyse, cl diminution du grand diamètre thoracique qui en résulte, permet au mouvement dVn geroent de suivre son cours.— Le tronc, infléchi sur son plan latéral, pénétre dans Xru vation, et le siège descend en contact avec la symphyse sacro-iliaque droite. = 4* I gagement du tronc. — On voit apparaître et se dégager successivement à la w^\t partie supérieure et latérale delà poitrine, le flanc, la hanche et les membres infêrit-ii =5* Rotation extérieure. =6* Expulsion delà tète. Ces deux temps sont anakigiips i c« qui leur correspondent dans la présentation du sommet. = PronosHc extrétneoM grave pour la mère et pour lenfant, excepté dans la version spontanée. — la leou succombe parfois avant que Fexpulsion en soit terminée. — Elle est exposée à lou$ 1 dangers qui compliquent Faccouchement laborieux, soit pendant le traTaîl, soit à les suites de couches.— L*excès d'ampleur du bassin et la petitesse du foetus diminue I chances funestes. — Le fœtus succombe dans la très-grande msgofité des cas. — li^ les présentations du tronc, il faut intervenir au moyen de la versimi lorsqu'elle est pn( cable. I

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put, front ou sacrum) est en rapport avec l'extrémité antérieure du diamètre obbq gauche. — Deuxième, avec Textrémité postérieure du même diamètre. — Trnsidi avec Textrémilé antérieure du diamètre oblique droit. — Quatrième, avec leitrém postérieure du même diamètre. = Pour le tronc, il existe seulement deux pœiik transversales pour chaque épaule.— Épaule droite : première, tête à gauche, dos en a«i seconde, tête à droite, dos en arrière. — Épaule gauche; première, tète à gauche, (k<$ arriére ; seconde, tète à droite, dos en avant. = Au détroit inférieur» il n'existe que a positions, Tune antérieure, pubieime, Tautre postérieure, sacrée.

PaisBiiTATioif DU 80MMBT. — Incomparablement plus fréquente, et plus favoraUe qoe autres présentations.— Cependant toutes les positionsdu sommet ne sont pas é^Am heureuses; les antérieures sont préférables aux postérieures. = Causes inceam celles qui ont été indiquées n'ont qu^une faible valeur. — La meilleure raison qiron pm donner, c'est que Faccouchement par le sommet est plus favorable que dans les autresp sentations, et que la nature dans Tacte important de la reproduction choisit les procédai donnent les meilleurs résultats. = Diagtiostic. — Le palper permet de reoonnaitrelf ^ formé par la tète du fœtus au-dessous ou derrière le pubis.— On peut parfois recomBitn direction du tronc. — L'auscultation laisse percevoir des bruits du cœur vers la partie il rieure de Tabdomen. — Par le toucher vaginal, on sent la tète au détroit supérieur. -I caractères peuvent être dissimulés par l'épaisseur des parois abdominales ou parrêlévi de la tète retenue au-dessus du détroit , par une inclinaison anormale ou un viœde conM tion du bassin.— La mort du fœtus rendnaturellement l'auscultation négative.— La poâl peutètredéterminée par le palper et l'ausculta tion. —Dans lesdorsO'po6térieares,le>bn s'entendent vers la fosse iliaque et en arrière.— Le toucher fait reconnaitrela diredioui sutures et la position des fontaneUes qui constituent les points de repères.— L'ii ossification des os, leur chevauchement, la largeur des sutures, l'empâtement docuir velu par une infiltration séro-sanguinolente peuvent égarer le diagnostic ou le plus ditticile. = Mécanisme do travail. — On doit pour l'étudier diviser le bassin en moitiés. Tune antérieure, l'autre postérieure. Le mécanisme est le même dans les pito-antérieures, et il peut différer de celui des occipito-postéreiures. r= Le mé du travail doit être divisé en six temps; 1* flexion ; S" engagement; 5* rotatioD inid| 4* extension ; 5» rotation externe ; 6* expulsion du tronc. — Cette dassificatiofl pi être appliquée à toutes les présentations. = Occipito-antériewres» Première poRÔi Le plan postérieur du fœtus est dirigé en avant et à gaudie. — La tète légèrement ( chie est un peu inclinée sur son pariétal postérieur.— L'occiput correspond à rémiiHl ilio-pectinée gauche. — La suture sagitale est dans la direction du diamètre obiiquf ( même côté. = l** Après la rupture des membranes, la tète se flédiit — la drconfërvi sous-occipito-bregmatique se substitue, au détroit supérieur, à roccipito-firoatde.'l flexion peut ne s'opérer que pendant la progression; = 2* L'engagement a limi^ l'entière dilatation du col.— Dans les derniers temps de la grossesse, l'ulérus a parfois ^ un peu pénétré dans l'excavation. — L'engagement ne peut être limité au contsii i plancher périnéal, puisque la progression ne s'arrête qu'après l'expulsion oompièît^ - La tête glisse sur la face interne de l'ischion ; =: 3* La tète arrêtée par la résistant* ^ plancher périnéal exécute un mouvement de rotation qui amène Foociput sonskpot^' = 4* L'occiput fixé sous l'arcade pubienne» se trouve arrêté dans sa progressuti i* avant, alors l'effort utérin agit sur le menton, qui s'éloigne de la poitrine et glisse str ^ périnée; Ton voit alors apparaître à la vulve le bregma, le fix>tit et la face; lat^^"^ complètement dégagée ; = 5* Après son expulsion la tête subit un mouvement de n^ tion qui ramène l'occiput au contact de la cuisse gauche. — Ce mouvement coïncide v^ la rotation interne d^ épaules dont le diamètre bis-acromial se met en rapport 3T?f^ coccy-pubien du bassin. —La rotation externe de la tète est souvent précédée d'ini ^

oTemeiii de restitution. = 6* Le tronc s*infléchit sur son plan latéral, Tépaule cbe postérieure sort la première, le reste du corps est expulsé en décrivant un mouleol de spirale allongée. = Troisième position du sommet.— Le plan dorsal et Toccidu fœtus regardent en avant et à droite. On compretid les autres rapports qu'il affecte le hassin. — Le mécanisme du travail est identique à celui de la position précèe, si ce n'est que les mouvements de rotation s'accomplissent de droite à gauche au dêlre dirigés de gauche à droite. = Occipifo-postérieures,— Dam la plupart des cas, rmW ne diffère en rien des occipito-antérieures, si ce n'est que les mouvements de lioD sont plus étendus, car pendant l'engagement l'occiput revient en avant.— Gepenf parfois cette réduction ne s'opère pas, Tocciput persiste dans sa position postent pt lexpalsion présente des particularités qu'il importe de connaître. — Nous ne t ocaiperons donc que des occipito-postérieures persistantes. =r Deuxième position wnmet.^Le plan postérieur du fœtus regarde en arrière et à droite, ainsi que Toct.— Le !•' et le 2* temps n'offrent rien de particulier à noter. — 3' L'occiput se di- Ters la concavité du sacrum. — 4* L'extension manque au début et est remplacée •m petit mouvement de flexion. — Le grand axe du fœtus constitue une tige droite sible qui presse directement sur le périnée, lequel subit une distension énorme. — Le * est en rapport avec le bord inférieur des pubis. — Après de longs efforts, le diareoccipito-bregmatique entr 'ouvre la vulve, — le périnée distendu glisse sur l'occi- ; le front et la face se dégagent au-dessous de l'arcade pubienne par un mouvement tension. — Les autres temps ne présentent rien de particulier. = Quatrième posi- .— Le plan postérieur du fœtus et l'occiput sont dirigés à gauche et en arrière. — pliénomènes mécaniques sont les mêmes que dans la position précédente, seulement Douvements de rotation se produisent en sens opposé. = PRésENTATions inclinées du BT. — Elles se réduisent ordinairement pendant l'engagement, lorsqu'elles persisil faut intervenir. '— La situation des points de repères peut parfois, dans ces cas, arrasser le diagnostic. = Pronostic dks présentations du sommet. — Très-favorable r le fœtus et pour la mère ; cependant, dans les occipito-postérieures, cette dere. non-seulement souffre d'un travail plus prolongé, mais encore elle est fort teéeaux ruptures du périnée; parfois on est forcé d'intervenir pour éviter cet ac-

Bt.

itisESTATiON DE LA FACE. — Les causes en sont inconnues, quand elle se produit après ipture des membranes, elle est due à une mauvaise direction des forces expulsives corn- ^ avec une légère déflexion de la tète. = Diaguoslic— 1\ est souvent très-difficile, wse de 1 élévation des parties. — Le front qu'on atteint fait croire à une présentation îommet. = Après la rupture des membranes, la présentation devient plus Es^iblo et l'on touche les points de rep(>res, qui sont constitués par les cavitéb les reliefs de la région. — Les rapports de ces diverses parties font connaître la ition. = La tumeur sérp-sanguine qui se développe lorsque le travail se prolonge, it masquer les caractères sur lesquels s'appuie le diagnostic. = Mécanisme du trai — Fronto^ntérieures. — Première position.— Le plan postérieur du fœtus est dip à gauche et en avant. — Le diamètre vertical de la face coïncide avec le diamètre ^«e gauche du bassin» le front en avant, le menton en arrière. — Le travail est di- ^en 6 temps. =1* Extension» qui remplace la flexion des présentations du sommet, ^lêle se renverse sur le plan postérieur du fœtus après la rupture des membranes. ^*^gagement: ce temps est limité par la longueur du cou du fœtus, car l'occiput v-onlact avec la portion supérieure du dos, ne peut pénétrer dans l'excavation simul - '»p«enl avec celte région. — Il faudrait, pour que la progression continuât, que Toci^t exécutât un mouvement de bascule, rendu impossible par l'excès de longueur du '"^^ occipiltKnenlonnier qui mesure 135 mill. = S*» Rotation. Ce temps est in*

dispensable pour que Texpulsion spontanée s'accomplisse. — Le menton e^ nmpnéi sous la symphyse qu'il dépasse d'une étendue suffisante pour diminuer le dumètre occy^ pito-mentonnier. — Le tronc du fœtus participe à ce mouvement et son diamètre b-sJ acromial, devient transversal. = 4' Flexion. — Lorsque le menton dépasse Tarcade pubienne, Tocciput peut s'abaisser dans Texcavation et se rapprocher du périnée. — tm voit alors se dégager sous lexpubis, la face, le bregma et l'occiput. = 5* et C'tenif*' rotation externe de la tète et expulsion du tronc. Ils sont les mêmes que pour le siQ' met. = Dans les autres positions de la face, le mécanisme du travail est le même, fl o'^ a de changé que les rapports du fœtus avec le bassin et le sens du mouvement de rt>t • tion, qui varie naturellement avec la position. = Pronostic — un peu moins favorahi^ que pour le sommet, — le travail est plus long, et l'intervention un peu plus fréquentf Présentation du siégb, — comprenant la présentation des fesses, des pieds et desgeKMH

— Cette dernière est difficilement admissible comme primitive, c'est-à-dire fxmoif préexistant au travail. — Les difîérenls éléments que nous venons de signaler s<xitp^>âpés de diverses manières au-dessus du détroit supérieur. — Ces dispositions \'ariab!*> intéressent le diagnostic, mais n'ont aucune influence manifeste sur la marche du travail. — La rupture des membranes peut amener des changements dans leur groupe ment primitif. — Les variétés inclinées se corrigent pendant rengagement. = Catts^inconnues. = Diagnostic. — Le palper fournit parfois des renseignements asseï préeÊ^ surtout chez les femmes maigres. — L'absence de la tumeur constituée par la têtt*. àer\ Hère le pubis, constitue un signe négatif qui a sa valeur^ ;— L'auscultation fait entendu les bruits du cœur vers le niveau de l'ombilic. — Avant la rupture des membranes, h toucher vaginal est souvent négatif à cause de l'élévation de la présentation ; — parfii on sent une partie mobile constituée par un pied. — La forme de la podie est souvHi allongée. = Le Hquide amniotique s'échappe le plus souvent en grande abondance m, moment de la division de l'œuf. — Alors la présentation devient plus accessible. — lei points de repères sont: la fesse, qui forme une tumeur un peu mollasse, le sillon iatdr lessier, le coccyx, le sacrum et l'anus; — enfin, les organes génitaux, le trochanter^^ l'ischion. — Le rapport de ces parties entre elles caractérise la position. — L*issue, f^tt dant la contraction, du méconiun non délayé, est un signe de la présentation pelrienop

— Si un pied est accessible, la forme des orteils, l'épaisseur de son bord interne el h» articulation à angle droit avec la jambe, empêcheront de le confondre avec une main.- I^ rapport de son bord externe avec le calcanéum indiqueront à quel membre û appjf tient. —On distinguera facilement le genou du sommet par son petit volume, sa roobiBV et l'absence de sutures. =i Mécanisme. Positions sacro-antérieures, — Première posilim.

— Le plan dorsal du fœtus regarde en avant et à gauche, le diamètre antéro-posténeur Hd fœtus est en rapport avec l'oblique gauche du bassin. — Les autres rapports du î*--' sont difficiles à préciser. = Six temps : — !• Flexion qui s'opère à la rupture des roaa)branes. = 2* Engagement; la présentation s'engage avec une certaine lenteur jusque: plancher périnéal. = 5" Rotation. Sur le périnée, la région pelvienne du fœtus suhiî w. mouvement de rotation qui amène la hanche gauche en rapport avec l'arcade pubimm* alors son diamètre antéro-postéricur est en rapport avec le coccy-pubien de la mén*. - Ordinairement le tronc suit ce mouvement. = 4" Dégagement du tronc. — Le fa»îQ> subit un mouvement d'inflexion latéral sur sa hanche gauclie qui est fixé sous 1 air^is'. mais c'est la fesse droite, postérieure, qui est expulsée la première ; puis le aége Iwa entier se dégage, — les membres inférieurs sortent à leur tour lorsqu'ils ne sont r-* relevés sur rabdorntMi. — Le tronc vient ensuite. = b* Rotation extérieure du iro/u- - Le plan dorsal reviout en avant lorsque la tête exécute son mouvement de rotation à?n- \ le bassin. = 6* Expulsion de la tête. — L'occiput est en rapport avec Tarcadt» pubienne, la face se dégage en arrière. = Dans la troisième position du siège, le trawil

BÉSUMÉ. 581

accompJit de la même manière, seulement e dos du fœtus regarde en avant et à droite, ies iDoQT^nents de rotation ont lieu de droite à gauche. = Dans les sacro-postépures, 2* et 4* position, ies phénomènes mécaniques du travail ne présentent rien de uticuiierà noter pour les cinq premiers temps. — Le sixième, qui comprend Texpulm de la tète, se termine de la même manière iors((ue pendant l^engagement Tocciput { Tenu se placer en contact avec les puTais, ce qui est le cas le plus fréquent. — Quand, i contraire, Tocciput est resté en arrière, la tête se dégage de plusieurs manières. 4" La Um se fait au moment où elle doit franchir les parties molles. 2* La rotation u&que et la face se dégage première, sous la symphyse, par un niouvement de flexion [iwnt. 5* Elle se renverse, le menton s'arrête au-dessus de la 'symphyse et l'occiput lifgage, premier en arrière par un mouvement de bascule. — Ce mode de dégagement l éwL\eaj..= Pronostic, — favorable pour le mère, — mauvais pour le fœtus ; la proporin (ks morts est de 1 sur 11 vivants. — La cause des dangers réside dans la compresndu cordon.

Pil«»TATio!is DU TBONC. — Quelles que soient les situations primitives de Tenfant, es se réduisent en présentation du plan latéral droit ou gauche, et Tépaule finit par ûr occuper le centre du détroit. = Causes. — Elles sont inconnues, Tinsertion du icentasur le col semble cependant avoir une certaine influence sur les présentations tronc. = Diagnostic, — parfois facile, mais plus souvent entouré de difficultés. — iormederutérus est ordinairement transversale. — La palpalion permet de constater bsence de la tète derrière les pubis et de limiter le grand axe du fœtus situé dans une sition presque transversale. — L'auscultation fait percevoir les bruits du cœur sur le ime point que dans les présentations du sommet. — Au début, la présentation Tort élei ne peut être atteinte par le toucher que très-difficilement. — On peut sentir parfois epetite partie mobile constituée par une main. — La poche des eaux est en général volufteuse.— Après sa rupture, le tronc devient plus accessible. — Les points de repères fourpar TépaïUe sont l'acromion, la clavicule, Tépine et Tangle inférieur de Tomoplale ; — sreus axillaire, les espaces inter-cx)staux. — Le coude est facilement reconnaissable OD petit volume et à ses saillies osseuses. — Les rapports des points de repère re eux permet de çléterminer les positions : c'est-à-dire de quel côté du bassin est igêelalête, et la situation antérieure ou postérieure du plan dorsal du fœtus. — Les posi- K sont au nombre de deux pour chaque épaule, — dans la première, la tête est à Âte, elle est à' gauche dans la seconde. — Lorsque la main procide à la vulve, la di lioit de sa face palmaire indique la situation du fœtus ; dirigée vers la cuisse gauche la raére, la tète est à droite. — Le pouce dirigé en avant, le plan postérieur du tas est en arrière. — La procidence du bras peut s'observer dans les présentations sommet. = Mécanisme, — Dans les présentations du tronc, l'intervention est la ;le.~ Dans des cas exceptionnels, le travail se termine spontanément par la version et ToiatioD spontanées. == Version spontanée. — Dans ces cas la tête ou le siège se rappro- ^1 progressivement du détroit supérieur et l'accouchement se termine en présentaw du sommet ou du pelvis. = Les conditions principales pour que la version sponta- * se produise sont Tintégrité des membranes ou au moins après leur rupture une ^ mobilité du fœtus. = Évolution spontanée. — Elle n'est possible que par le siège. 11 faut pour qu'elle ait lieu que le bassin soit lar^e et le fœtus petit, car i 1 ^il s'engager en quelque sorte en double dans l'excavation. — Le Mécanisme est le '^e pour les deux épaules et dans leurs deux positions.^- Nous le décrirons dans la ^êre deTépaule droite dans laquelle la tête est à gauche et le plan dorsal en avant. = Six temps. — 1* Flexion. — La tête s'est élevée vers l'épaule gauche et le tronc du rtns s'infléchit sur le même côté. = 2' Engagement. — L'épaule pénètre dans l'excai^on, mais seulement autant que le permet la longueur du cou, car la tète arrêtée

590 ACCOUCiiEMENT.

placenta n'est pas immédiatement chassé dans le vagin. Cela tient au rmi rement de Torifice interne du col qui revient sur lui-même après l'accoud ment et qui forme un certain obstacle au passage du placenta. De plas. t| médiatement après la sortie du fœtus, la matrice éprouve un niomeiil| repos analogue à celui qui survient après la rupture des membranes, qui Teau s'écoule brusquement. La contraction a momentanément perdu ses pou d'appui et elle ne les retrouve que lorsque les parois de l'organe vieniifiii mettre en contact avec le placenta au moyen d'un phénomène derètractilj

Le placenta tombé dans le vagin y séjournerait fort longtemps si m m\ vement du corps, un changement de position, des efforts des muscles abi minaux ne venaient l'en faire sortir. Le vagin est complètement dépounul la faculté contractile et sa rétractilité est momentanément paralysée l'énorme distension qu'il a subi au passage du fœtus. Il n*a donc que n peu de tendance à agir par lui-même sur le placenta, qui, d*un autre c« n'est plus soumis à l'action des eflorts utérins.

iBtcrventioB. — Les auteurs des deux derniers siècles ont voulu iî { sieurs reprises poser des règles générales sur la conduite à tenir pend la délivrance. Les uns prétendaient qu'il faut l'abandonner entièreinenti efforts de la nature; les autres, que l'extraction doit être achevée immèdiâ ment et avant la section du cordon.

On doit rejeter des opinions formulées d*une manière aussi absolue, l et l'autre tombent dans des extrêmes également éloignés d'une saine ] tique.

L'expectation complète n'entraîne pas de dangers, et Stoltz, dans sa loi pratique, n'a jamais vu d'accidents en résulter. La crainte qu'on a roanih de voir le col revenir sur lui-même et s'opposer plus tard à l'eipulsion I placenta lui parait plutôt théorique que basée sur l'examen des faits. Cèpe dant l'expectation aurait l'inconvénient, surtout chez les primipares de fait naitre des préoccupations et des inquiétudes qu'il est uUle de leur èpar^ Elles s'exagèrent l'importance de la délivrance, et se croient en péril tantqi *tout n'est pas terminé. Déplus, l'accoucheur ne doit quitter la femme qu'fl heure au moins après Texpulsion du placenta. Il ne peut prolonger iudè niment son séjour près de l'accouchée, pour attendre l'accomplissement s(ui tanc d'un acte dont il est avantageux d'aider la terminaison. J*ajouterai q« jusqu'à ce que la délivrance soit opérée, la femme ne peut recevoir les soà de propreté qui lui permettent de se livrer au repos dont elle a be*«

L'intervention immédiate présente plus que des inconvénients, et efl>^ lant brusquer la délivrance on s'exposerait à des dangers. Le décolleina mécanique du placenta en dehors de l'action propre de Futérus, peut éè:i rainer une hémorrhagie sérieuse ; et même un renversememeut de la main* dont le fond pourrait obéir à des tractions imprudentes. Car si l'adhén'O^ peut être assez rapidement détruite par la contractilité s'exerçant sur Nti la surface à la fois, il n'en est pas de môme lorsqu'on fait un effort detractK* au moyen du cordon. Dans ces conditions, la tige ombilicale peut se romp^ '^ point de son insertion, là où les vaisseaux en se divisant afTaiUi^^'^ tanccé

delivrakcf:.

interrention est la règle, mais il faut choisir le moment opportun et se îr sur Texamen des phénomènes physiologiques sans avoir égard à la •lion de temps. Le moment d'intervenir ne saurait donc être déterminé ^ance, il varie pour chaque sujet, et Ton doit agir seulement lorsque le pnta est entièrement détaché. Les signes que nous avons signalés tout à ire et qui indiquent que cette séparation est effectuée ne sont pas assez is pour qu'on ne cherche pas des éléments de diagnostic plus certains, le palper, on constate l'état de rétraction de T utérus, qui doit avoir une se globuleuse et une consistance assez ferme. Son volume est un guide léle; dans certains cas, il atteint ou dépasse le niveau de l'ombilic ; ceianl sa rétraction est assez énergique et le placenta décollé. Il faut nolcr ?05ité et la fréquence des contractions et la quantité de sang qui s'écoule la vulve. Après vingt ou trente minutes d'expectation qui ont été emées à donner des soins à l'enfant, onexerce quelques tractions sur le cordon, as de résistance,' et lorsque, abandonné à lui-même, il rentre, comme m dedans par la matrice, les doigts introduits dans le vagin suivent le t de la tige ombilicale, si le placenta est senti sur l'orifice utérin on en e l'extraction ; sinon il faut encore attendre.

ins le cas où l'utérus est mou et dépressible, il faut avant d'agir ranimer )ntractilité. On a conseillé pour cela de légères frictions sur la région ^gastrique ou sur le fond de l'organe. Il m'a paru préférable de saisir Tus à travers la paroi abdominale et d'exercer des pressions sur ces difféi points. Ces manipulations sont un peu douloureuses, mais elles ont un lut beaucoup plus rapide que de simples frictions. I décubitus que garde la femme pendant la délivrance ne permet pas de

Fi6. 112. — DiuvnANCÉ.

tele cordon assez en arrière, pour que l'effort qui lui est imprimé agisse ■ "lanière à déterminer l'engagement suivant les axes du bassin. On remédie

592 AGCOUCHEMENT.

à ce défaut de parallélisme au moyen des doigts de la main libre, introduit dans Texcavation et formant un point de réflexion. On appuie sur la portio placentaire de la tige, qui se trouve alors dirigée un peu vers le sacnm On a conseillé de se servir pour cela du médius et de l'indicateur, lUâLs I cordon, exlrômeraent glissant, pénètre entre leurs deux extrémités libres, est préférable, selon le conseil donné pour la première fois par Peu*, et r nouvelé par Dubois et Desormeaux, de faire au moyen de l'indicateur et c l'annulaire une gouttière dont le médius forme le fond. Le point d*appui « ainsi beaucoup mieux assuré.

Il faut dans tous les cas envelopper, avec une compresse la portion pr cidée du cordon, pour éviter les glissements qui se produisent même loi qu'on entoure de plusieurs circulaires les doigts de la main qui opère I tractions. On peut croire alors que le placenta s* engage, tandis que c'est main seulement qui se mobilise.

11 peut arriver que le placenta oppose une résistance assez grande « tractions, bien que sa situation sur le col indique qu'il est détaché. Ce tient à la rétraction de cet orifice qui est assez revenu sur lui-même pour f< mer un certain obstacle, qui cède en général assez facilement en imprinifl aux tractions des mouvements de latéralité. Parfois la résistance tient uiiiqn ment à la direction vicieuse imprimée au cordon. Il faut pour utiliferi point de vue de la délivrance toute la force employée, tenir compte de la I rection des axes du bassin. On doit donc tirer d'abord en bas et en arril jusqu'à ce que le placenta soit descendu dans le vagin ; puis en avant, di l'axe de la vulve, pour lui faire franchir cet orifice.

On a dit que, lorsque le placenta s'engage d'abord par un point de sa d conférence, les tractions sur le cordon, le font basculer et le planent d4 une situation, en quelque sorte doublée qui embarrasse le passage. U st plesse du placenta, dont la surface est extrêmement lisse et glissante J permet guère de croire à la persistance de cette disposition, et de lui ^d der le rôle d'obstacle. Pour mon compte, je ne l'ai jamais constatée. IW tous les cas, il serait plus avantageux de tirer sur le cordon, à moins de A blesse trop grande de cette tige, que de saisir l'organe entre l'indicatt'uri le médius, comnue l'a conseillé Guillemot ou plutôt Smellie *, de cette mani^ la prise est presque nulle, et les parties glissent aussitôt qu'on opèivl moindre traction.

Il est impossible de déterminer la somme de forces qui doit être eniplt^y* dans les tractions sur le cordon. Sa résistance est très-variable, parfoi>i pourrait supporter des efforts assez considérables sans se rompre, parfois, si contraire, il est très-disposé à s'arracher môme lorsque la résistance du ctJ f^ le seul obstacle qui le retient. Ces différences tiennent à des causes ass^z^ riables que nous étudierons dans la dystocie des annexes. Quand on agit 8^'< précaution, la rupture n'a pas lieu tout d'un coup ; on sent d'abord, pl"'''^ qu'on entend, de petits craquements qui annoncent une rupture iramiiw^n'^' il faut alors cesser tout effort. Dans ces cas qui ne sont pas très-rares, j'ail h^ bitude d'introduire l'indicateur jusqu'à la surface placentaire qui proênwi' dans le col ; puis, relâchant un peu le cordon, je travei'sc par un l»rOîf ''

DËLITRAKGE. 593

iTement dirigé en arrière et ramené en bas, la membrane lamineuse > de la racine de la tige ombilicale. Le doigt s'engage recourbé en cro- I dans la masse placentaire, sur un point où elle est parcourue par des seaux d*un calibre assez volumineux et sur lesquels il trouve un point ipui suffisant pour aider d'une manière très-efficace les tractions qu'on te ensuite sur le cordon.

lest utile de couper le cordon entre deux ligatures, Tune du côté du fœ- .Isiitre du côté de la mère. En agissant ainsi, le placenta, comme l'a fait nnioer Stollz, reste plus volumineux, sa masse est moins réductible et décollement plus rapide, car il obéit moins au mouvement de retrait de iras. Si au moment de l'extraction son volume semblait un obstacle, il il facile, en coupant la ligature délaisser échapper le sang qu'il contient, ttune autre raison qui me porte à adopter cette petite précaution : c'est dans les manœuvres de la délivrance, l'extrémité coupée verse du sang ioiiles les parties avec lesquelles il se trouve en rapport. En traitant des r à raa'ouchée, j'insisterai particulièrement sur l'utilité pour le praticien, oint de vue de l'opinion qu'on prendra de son habileté, de circonscrire Dt que possible les souillures inévitables qui résultent de Taccouche-

1 a recommandé de faire pousser la femme pendant la délivrance ; son irention n'est pas nécessaire. Si le placenta est encore adhérent, les efides muscles volontaires seront inutiles pour déterminer sa séparation. KSl libre dans l'utérus, la contraction des muscles abdominaux aura certaine action sur son engagement, bien que cette action soit rendue icoup moins efficace par la diminution presque subite de rulérus qui fournissait un point d'appui. Mais le secours qu'ils peuvent apporter à èiivrance est bien compensé par la crainte de Thémorrhagie que les ef- (énergiques de la femme pourrait faire naître. Lorsque le placenta est bê dans le vagin, son extraction est trop facile pour que la patiente «y contribuer.

H moment où le placenta apparaît à la vulve, il faut le saisir avec les I mains et l'extraire en lui faisant subir plusieurs mouvements de rotasiir son axe. Alors les membranes réunies par la torsion forment une ese de corde et sont complètement entraînées. Malgré celte précaution, il arp^rfois, lorsqu'elles sont très-friables, qu'un ou plusieurs lambeaux soient nus dans la cavité utérine. Cet incident na aucune gravité, seulement les >beaux agissent comme corps étrangers malgré leur faible volume, ils icilcnt des contradictions utérines assez énergiques et qui parfois se progenl pendant un ou deux jours, en causant d'assez vives douleurs ù l'acichêe jusqu'à ce que leur expulsion soit opérée.

l faut après la délivrance examiner avec soin le placenta, pour s'assurer pelquc portion n'est point restée adhérente dans la matrice. 5i la délivrance s'est accompagnée de quelques phénomènes hémorrhajoes, on introduira deux doigts dans le vagin pour y rechercher et en cxlire les c^llots qui pourraient le distendre. Là, doit se borner l'intervention il ne faut pas comme l'indiquent certains auteurs, poursuivre la môme rc-

mu^ Atr. 58

cherche dans rulêrus en y portant la main. Bien que celte exploration n ait !>«• de ^Tavité par elle-même, il faut s*en abstenir, à moins qu'il ircxii^U^pour r des raisons sérieuses. L'introduction de la main est douloureuse et elk fraye vivement les femmes. L'ergot de seigle suffira lai^emeut pour puiser les caillots qui ne seraient point chassés par les contractions >fi tanées. 11 est bien entendu qu'il n'est question ici que de la délnri naturelle. Nous vendons dans la dystocie, qu'il est des cas où l'introduct de la main dans la cavité utérine peut être une nécessité à laquelle on ( recourir sans hésitation aussitôt que l'indication s'en présente.

Si, après une heure d'expectation, la délivrance ne s'effectuait pas i\^ nêment, ce phénomène cesserait d'être physiologique et ou intervit^îili suivant les règles que nous exposerons plus tard.

Les particularités qui se rapportent à la délivrance de ravort«'m et des grossesses gémellaires trouveront leur place dans ces dcui d pitres.

DÉLIVRAHCE |

Dèlivranoe. — La délivrance est loxpulsion ou rextracliou des annexes du fœtn organes maternelsi — Elle est physiolojjique, spontanée, ou pathologique, -ArtitHi — La division de Desormeaux en trois temps : l"* dêoollemeut ; 2* expulsion de lubj 5' du vagin, n'est pas exacte, il ne tient pas compte du séjour du placenta dan?l ganc après son décollement. — Le décollement du placenta est la consé<]uaice du re( de la matrice. — Il a lieu sous Tinfluence de la rétractilité et de la cSontractilîlc' lérus, — et s'opère au bout d environ vingt minutes après Texpulsion du fetus. contraction des fibres annulaires qui entourent les vaisseaux dans la couche ini)i« de Tulérus est la cause principale qui arrête rhémorrhagie après la dâivrauc Loi S4|ue la séparation du placenta est prématurée et incomplète, rhénioniiagitf e>: } considérable. — Le sang peut d'abord ne pas se répandre au ddiors, et être .t* derrière le placenta qui obstrue le col. — Le sang de la délivrance a les caracttu^^ neux. — La délivrance entièrement abandonnée à elle-même peut avoir une durât cinquante heures, ou survenir, dans des cas rares, immédiatement après reiput»*^ fœtus. —Le placenta parvenu dans le vagin peut y séjourner un taups asseïlttr' Cette cavité est rétractile, et non contractile. = L'intervention est la règle dans b ^ vrance. — Le iHtomentoù l'on doit intervenir est variable, on doit agir quand k{*i^'* est entièrement détaché. — Par le palper on s'assure que l'utérus est rétnctê:!*' toucher, que le placenta est sur le col. — Par des tractions sur le cordon on chm^ apprécier la mobilité du placenta. — On opère les tractions d'abord en arrière eti '* mant un point de rédexion au moyen des doigts portés dans le vagin sur le cordc^k Le col utérin rétracté peut faire obstacle à rengagement du placenta. — Il ^^ rer les tractions pour vaincre les obstacles à l'engagement du placenta. — 1' opérer les tractions dans les axes du bassin. — II est utile de couper le oonion deux ligatures. — L'intervention volontaire de la femme n'est pas nécessairp '*' HAUvrance. — Lorsque le placenta est. à la vulve, il faut lui faire subir pIusitMi^ i ts de rotation sur son axe poiur réunir les membranes eu un faisceau. - ^1

rHÊNOllÈNES DES SUITES DE COUCHES. 505

dèlirrauce il faut examiner le placenla pour voir si quelque portion nVst pas rcaive rèrenk à Futérus. — On explorera le vagin pour en extraire les caillots qu'il pourlamtenir.

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a terminaison de raccouchement fait naître une série de phénomènes nouai qu on a désignés sous le nom de suites de couches ou d'état puerpéral, lurée de cette période est variable, mais elle dépasse fort rarement quarante rs. Elle s*élcnd de la délivrance à la suppression des lochies ; sa limite tarenle est le retour de la menstruation.

a femme n*esl pas en puissance de maladie, mais elle est très-accessible ( causes morbides. On pourrait presque la comparer à une opérée, qu'un

596 ACCOUGHEMCKT.

écart de régime, une imprudence expose aux plus sérieux dangers. Même en l'absence de ces causes, elle peut être atteinte d'affections en quelque sort»spéciales à Taccouchement, et qui forment un groupe désigné sous le nom dv maladies puerpérales. Ces maladies, fréquentes dans les Maternités, sont heu reusement rares dans la pratique de ville.

Quelques auteurs ont voulu étendre l'état puerpéral depuis le début de l.i grossesse jusqu'à la cessation des locliies ; d'autres le prolongent même ju qu'à la fin de l'allaitement. Je ne puis admettre une pareille extension. L'étal puerpéral est constitué par les phénomènes que je vais décrire et qui placent la femme dans un état particulier, n ayant aucune analogie avec les pèriod qu'on veut lui adjoindre chez les femmes qui n'allaitent pas.

Les chances défavorables diminuent à mesure qu'on s'éloigne de répoqQc de l'accouchement.

Les phénomènes des suites de couches peuvent être divisés en deux groupe?.

Dans le premier je rangerai les symptômes, parfois à peine notable, qi tiennent à l'ébranlement nerveux déterminé parla fatigue du travail, et à de lésions légères causées par le passage du fœtus, ou par la compression qu i a fait subir aux parties maternelles.

Le second groupe sera constitué par les phénomènes anatomiques et phi siologiques qui tiennent au retour des organes de la gestation vers leur fanBi ou leur volume primitif.

Après l'accouchement, les modifications que la gestation a imprimées à V«n ganisme n'ont plus de raison d'être; alors comnience une période de déciti sance, d'effacement, qui est la contre-partie de la grossesse ; de sorte qs pour un certain nombre de femmes, toute trace apparente d'une partiirilii antérieure a bientôt disparu. D'autres, moins favorisées, surtout après pi sieurs accouchements, conservent des stigmates indélébiles.

L'utérus qui, de tous les organes, a été le plus profondément modifié, di naturellement présenter les symptômes les plus apparenfs^de la période!, décroissance. Sa muqueuse exfoliée et expulsée sous forme de caduque» d^ être remplacée par un autre de nouvelle formation.

La séparation du placenta a pfacé l'organe dans un état de traannatiâa particuUer ; il porte une plaie qui doit passer par les phases de la cicatrii tion et donner heu à une sécrétion particulière qu'on nomme' lochies. S^ volume décroit par un double mécanisme. Il revient sur lui-même au mou delà rétraction, indolore par elle-même, elle s'accompagne de douleurs a&4 vives, nommées tranchées ou coliqueSy lorsque des contractions dcviemnenl n ccssaires pour expulser les caillots ou les liquides que l'organe peut cm tenir. En outre, les éléments musculaires nouveaux qui sont venus foura à l'ampliation doivent être résorbés.

Alors que les traces de l'accouchement tendent à s'effacer de réconoist une nouvelle fonction, ébauchée pendant la grossesse, se développe vi j quiert tonte sa plénitude : c'est la lactation qui doit foumtr au nouveau-i ses éléments de nutrition. L'établissement de cette fonction s'acoompaj: d'une excitation particulière qui acte appelée ^vr^ dé /at^. Tels sont les phénomènes les plus saillants de l'état puerpéral. Un certai

PHÉN(»IÈNES DES SUITES DE COUCHES. 597

tobre d*autres moins importants viennent se grouper autour d'eux ; nous

décrirons successivement.

Saûs sortir des limites de Tétat physiologique, les phénomènes des suites

couches nécessitent souvent une intervention, un traitement spécial. Pour

^les répétitions, je ne'dirai rien ici de la thérapeutique, me réservant de

k du traitement qu'il convient d'appliquer au chapitre des Soins à Toc-

Aie,