PHÉNOMÈNES DU SECOND GROUPE

Hodiflcatioos do Toiiiiiie de l'ntéras. — Après l'accouchement le ToJa de l'utérus est assez variable, parfois son fond dépasse le niveau de 1(4 bilic, parfois il est situé pbjs ou moins au-dessous de ce point. Lorgi forme une tumeur résistante et élastique inclinée à droite le plus souvei La diminution du volume de l'utérus s'opère, comme nous l'avons dif,i moyen de la rétraclîiitë et de la résorption des éléments musculaires < nouvelle formation. On a indiqué encore parmi les causes qui amèneni si retrait un dégorgement des liquides qu'il contient. Hais cette opinion p physiologique ne me paraît pas acceptable. L'utérus n'est point une èpom inerte qui se vide par pression, et les éléments sanguins, sans wsse n nouvelés par la circulation, ne séjournent pas plus dans la matrice qu^^ tout autre point de l'économie. II faut donc rejeter cette erreur inadmissibl que l'utérus se dégorge lentement et sous l'effort de la contraction ouiel rétraction.

La diminution de volume de l'utérus suit naturellement une marché p^^ gressive, mais celte marche est parfois assez irréguliére ; lente au débul,tll est plus active vers le cinquième jour. Chez les pluripares, l'organe reù^ plus lentement sur lui-même que chez les primipares. On a parfois de il peine, chez ces dernières surtout, lorsqu'elles ont un certain eniboupo"'^' ^ sentir, après 9 jours, le fond de lutérus au-dessus du détroit supérieur J peut être accessible encore au bout de quinze jours chez les pluripares. Os' pendant ce n'est qu'au bout de six semaines environ que l'organe a repris-^'' volume normal. A mesure qu'il revient sur lui-même, ses parois ûuga^^olrol d'épaisseur.

I coDstalalion de la décroissance rapide de Tutérus a une grande iropore au point de vue de Tappréciation de Tétai de santé de la femme, car ne s opère qu'en l'absence de toute complication morbide. Ce mouvement ispend aussitôt que la moindre affection fébrile se manireste et il ne rcd sa marche que lorsqu'elle a disparu. En général, Tutérus est stationî pendant la fièvre de laît, surtout si elle s'est montrée avec une cerlaine lâté.

qiendant l'organe peut conserver pendant quelques jours son volume ou r brusquement d'un jour à l'autre, dans la première semaine, une aug- Ulion passagère sans qu'il existe aucune cause d'inquiétude, ins quelques cas, le mouvement ascensionnel est dû à une petite hémorle interne dont les caillots sont expulsés pendant les jours qui suivent. >is la cause est toute mécanique et tient à la réplétion de la vessie qui re* se l'organe en haut. 11 suffit alors de faire uriner la femme pour que les es reprennent immédiatement leur situation normale. Dans quelques cas, splications manquent, et alors on a invoqué un état congestif assez énere pour augmenter le volume de l'utérus et cependant insuffisant pour pminer une hémorrhagie ; je crois que celte hypothèse s'accorde mal avec l des vaisseaux de sa surface interne. Les capillaires ne sont plus protépar l'épithèlium de la muqueuse, qui s'oppose aux hémorrhagies dans t Domial, et on ne s'expliquerait guère, après la délivrance, la possibihté e congestion dont la conséquence ne serait pas une perte immédiate, ins ces conditions, le pouls est un élément de contrôle qui a une grande ir. S'il conserve son rhythme normal, on doit être rassuré, ne faut pas considérer la cicatrice ombilicale comme un point de repère exacte pour apprécier la diminution de volume de l'utérus, le niveau de î cicatrice est variable chez les diiïérents sujets. Il est préférable de idre comme point de repère la symphyse à cause de sa situation im- ^le.

EcoL DTÉiiiN revient sur lui-même par un mécanisme spécial. Pendant Tac- :hement il avait complètement disparu. Après la dèUvrance il se reforme >artie, et mesure environ 2 centimètres. L'orifice interne a repris sa contililé, bien que son ouverture ait encore un diamètre de 2 centimètres, (pose une certaine résistance à la pénétration. Ses parois sont flasques, les et appliquées l'une sur l'autre, il faut les écarter pour pénétrer entre S et leur consistance ne diffère pas de celle de la paroi vaginale. L'épaisr du col, un peu plus notable à la base, chez les primipares, est égal sur ilos points chez les multipares. Elle augmente un peu dans les deux jours suivent l'accouchement, mais l'orifice interne est encore très-perméable. |>rès Négrier, ses bords, chez les priijiipares sont un peu renversés. Vers le isièrne jour, la muqueuse cervicale qui remplit presque complètement la i(ê du col est mollasse, tomenteuse et forme des plis verticaux assez mar- ^' Les plis de l'arbre de vie reparaissent ; le col qui a subi une diminu- Q de longueur ne mesure pas plus de 5 à 6 millim. et sa circonférence est ?gale.

Progressivement la col acquiert plus de fermeté, et vers le dixième jour le

doigt pénètre avec une certaine difficulté jusqu'à Torifice interne. \>i^ l quinzième, les déchirures de Torifice externe qui se sont produites sous l'it fluenco de Texpulsion du fœtus sont cicatrisées. Au trentième jour, la forir du col est cylindrique, il n'a pas encore repris son volume définitif. L'onfi< inférieur est transversal et irrégulier, ses bords sont déchiquetés, et les lêvr un peu molles peuvent encore être écartées. Il n*a repris sa forme dëflniti que six semaines ou deux mois après l'accouchement, et reste plus volrni neux que chez les multipares.

Traneiiéea iitérfaie«. v~ Nous avons dit que la rétractilité était un à agents de la diminution du volume de l'utérus. Cette force agit d*unerr nière lente et continue sans causer de souffrance ; cependant Torçane >im cité par la présence d'un caillot, de débris de membranes, réagit contre ( corps étrangers et la rétractilité portée brusquement a son summum de pu sance se transforme en contraction douloureuse. Le résultat de cette contre tion prend le nom de tranchées.

Les tranchées ne sont donc que des contractions secondaires. Elles m mencent dans les premières heures qui suivent ladélivrance, et se prolongeiili général pendant 24 ou 56 heures. Cependant leur durée peut être beaucouppi longue et dépasse, dans quelques cas rares Tépoque de la fièvre de lait, p« dant laquelle, alors, elles diminuent d'intensité. Lorsque l'enfant prend sein, elles reparaissent, surtout si le mamelon est douloureux et enflainfl Ce phénomène que les Anglais ont utilisé dans les cas d'inertie utérine, s'ei^ que par une action réflexe due aux sympathies qui unissent les deuxor>i:anc

Les tranchées persistent aussi longtemps que des caillots formés dans la e vite utérine, ou qu'un débris de membranes, jouent le rôle de corps ètran|:(i Cette dernière cause est certainement la plus active pour déterminer le persistance, car l'utérus est impuissant à expulser un corps que son petit i lume soustrait à la pression efficace de ses parois.

Comme les autres contractions les tranchées sont intermittentes, leur dur peut être un peu plus longue ; elle varie entre une demi et deux minutes. \m point de départ est vers la région ombilicale et elles se terminent vers la lin i la région sacrée. Parfois elles commencent vers les parties latérales defut^fl pour aboutir dans les lombes. Après chacune d'elles on voit sortir un peui sang ou un caillot, si elles se répètent fréquemment et s'il ne sorte rien à col, soit dans le vagin, soit à la vulve, on peut presque aifirraer que lutêni contient un fragment de membranes.

En en appliquant la main sur l'hypogastre pendant une tranchée, on >«'fl l'utérus se durcir, il devient plus globuleux et se rapproche légèrement dili ligne médiane. Quand les tranchées sont extrêmement fréquentes et ènerp ques, elles laissent un endolorissement de la région utérine quisYsa^p»*^ par la pression. Alors il n'est pas rare de voir naître un mouvement frèhùl^ qui pourrait faire croire à l'invasion d'une affection puerpérale.

La valeur du symptôme : intermittence, qui caractérise les tranchée?. '*' qui pourrait rassurer, est fort atténuée par la persistance de la donleur utérine. Cependant l'absence du frisson, presque inévitablement lié au àèhuli^' affections puerpérales, sera un signe favorable.

in traitant des soins à Vacamdiée nous indiquerons les moyens d'atténuer mêioe de suspendre les tranchées quand leur persistance ou leur intensité Sentent des inconvénients sérieux.

est des femines chez lesquelles les tranchées sont à peine notahles, on a |u elles étaient beaucoup plus fréquentes et plus prolongées chez les mulres que chez les primipares ; plus après un travail laborieux et long qu'a- ^mi accouchement facile. C'est encore là une de ces assertions traditionbquetout le monde répète et qui n'ont d'autre garant que leur antiquité, cherché à vérifier cette opinion et j'avoue que je croîs que si parfois elle exacte, les faits lui donnent de si fréquents démentis, que l'on ne peut re lui accorder d'importance. Les idées théoriques qu'on a émises pour la tenir ne sont pas très-scientifiques et prétendre qu'un utérus primipare ontracte mieux ou est moins gorgé de sang, qu'un utérus pluripare, est puérilité qui ne mérite pas qu'on la discute. Marotte a dit que dans cer- 5 cas les tranchées seraient dues, non pas à l'expulsion des caillots, s à une névralgie lombo-abdominale. La douleur serait liée à une irritaiê insolite des fibres musculaires, dépendant d'un travail long et pénible ; érus endolori serait en proie à une sorte de ténesme, de là une névralgie bo-abdominale. L'auteur appuie cette théorie seulement sur l'observation deux faits qui sont fort loin d'être concluants. Il est possible cependant l'élément névrosique se mêle parfois aux douleurs des tranchées, mais e faut pas voir dans ce fait accessoire le point le plus important du phénone.

tewees, cité par Cazeaux, a observé plusieurs fois une douleur extrêmeat vive ' et continue se manifestant immédiatement après la déUvrance B le sommet du sacrum ou du coccyx. Elle coexiste avec les tranchées et est parfaitement distincte par son siège et sa continuité. Cette douleur est probablement due aux compressions nerveuses qui ont lieu pendant ipulsion. J'ai constaté le même phénomène au niveau d'un des trous sousbiens chez deux dames qui pendant le travail avaient cruellement souffert as celte région. On peut noter parfois des douleurs analogues sur le trajet nerf sciatique ou dans la région postérieure du bassin. Les névralgies i résultent de ces compressions peuvent persister d'une manière plus ou m accusée pendant un certain temps après la délivrance. Mais, je le réle, elles n'ont aucun rapport avec les tranchées et n'exercent aucune in- ^nce sur leur manifestation.

MoéUkatloiM des élémciita mnseulalrcs. — Retzius a signalé la résorp- ^D des fibres musculaires de l'utérus, qui subiraient la transformation tisseuse avant de disparaître. C'est l'avis d'Hamilton. Ileschl cité par ïurchill a émis une opinion encore plus radicale, et que Matews Duncan ttiWe partager. Selon Heschl,les fibres musculaires de l'utérus du quatrième ■ï iràlième jour après l'accouchement, subiraient complètement la dégénéiî^cence graisseuse d'une façon à peu près égale partout. L'utérus devien- •^'t friable et les fibres, passeraient de la couleur rouge au jaune sale. Vers ^^renlième jour on verrait dans la couche la plus externe de l'organe, des '^y^ui, puis des cellules et enfin des fibres qui composeraient la nouvelle

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substance de lutèrus. Il prétend même que les veines et les capillaires subi sent une transformation analogue.

J*ai quelque raison de croire que l'opinion de Retzius, si souvent cité, se introduite en France par une simple communication orale. Dans tous l cas, l'opinion de Retzius, d'Heschl et de Uuncan repose sur une erreur pli Biologique tellement énorme, que je suis surpris qu'elle ait été acceplée iH réflexion. Cette théorie de la dégénérescence graisseuse des fibres musc laires est basée sur ce fait qu'on trouve des globules gras dans les lochjp Mais il est élémentaire qu'en admettant la transformation graisseust, I globules adipeux seraient repris fwr absorptioriy et qu'il est impossible vjti' soient excrétés à la face interne de l'utérus. Les fibres musculaires ne si*; pas les seuls points de l'organe où on observe les globules graisseux. Je ier remarquer qu'on en trouve en abondance dans la trame de la muquen qui se régénère, non-seulement dans sa trame, mais encore dans les cof] fusiformes qui s'y développent. On en trouve également dans les leucoc}t des lochies. Ciiarles Robin nie absolument que les éléments musculaires i l'utérus subissent la transformation graisseuse pour reprendre leur diainHi normal. Ils contiennent, il est vrai, des globules gras, mais ces élénieuU existent depuis le troisième mois delà gestation, et pendant le reste d'-l grossesse; il n'est donc point surprenant qu'on en rencontre après Taccoi chôment.

On comprend fort bien qu'une partie des éléments musculaires deveï* inutiles après l'accouchement disparaissent, et que l'étendue des fibres à croisse de volume pour reprendre ses diamètres normaux, mais on ne corM pas la nécessité physiologique de cette rénovation complète. Cli. l\okii noté qu'alors que l'utérus est revenu presque à son volume normal, h fibres sont plus courtes et plus étroites que pendant la grossesse.

Étude de la surface Interne de raténis apré» l*aceoachcaKal. * Cette étude comprend trois points principaux : i^ Texamen de la parfi»\<ii! laquelle s'insère le placenta; i^ celui du reste de la surface utérine; 5* eiJii l'évolution de la nouvelle muqueuse. Nous emprunterons nos docuineufc? la thèse de Colin, et surtout au mémoire si complet et si précis de CbarH Robin.

Examen de l'insertion placentaire. — Nous savons que la muqueuse utérine au niveau du placenta n'est pas devenue caduque. Son épitl}élium h) pertrophié, et une faible portion de sa couche superficielle accompagnent m-»les le délivre et on ne voit pas là une muqueuse de nouvelle forinalioinjaiïiv au-dessous de l'ancienne, comme sur le reste de la surface utérine.

L'étendue de la surface d'implantation du placenta diminue rapidemeulft»»^ l'influence de la rétraction utérine; son diamètre décroît progressiveinal. mais en même temps elle gagne en épaisseur, et au bout de quelques jcu^^ son relief est de quinze ou dix-huit millimètres.

D'abord circulaire, elle s'allonge et forme un ovale irrégulier à grand «i'^ mètre vertical. Sa surface rugueuse, anfractueuse et maraelonée devicnf brunâtre et se ramoUit jusqu'à prendre une consistance pultacée. ikM *<' bords saillants et irréguliers se continuent avec la même couche de mu*

me qui tapisse le reste de la surface utérine. On peut voir sur cette téee de plaque formant relief les orifices vasculaires obstrués par des (lofs fibriaeux d'un brun rougeâtre ou décolorés. Ces caillots pénétrent 1$ les sinus du tissu musculaire sous-jacents où ils forment des saillies contribuent à augmenter le relief de Tinsertion placentaire. Les caillots ioeux peuvent persister au delà de vingt-cinq jours après l'accouchement ; sont fermes, cylindriques. Leur volume diminue à mesure qu'ils péné* Ht dans le tissu musculaire et ils se terminent en pointe au niveau de (r contact avec la muqueuse. Presque tous les capillaires de la région fenneiit des leucocytes volumineux à granulations grisâtres ou grais-