SOINS PENDANT L'.4CC0UCHEMKNT

Dans Taccouchement naturel le rôle du médecin est peu actif; il doit p ser de longues heures auprès d'une femme qui souffre et dont il ne peut c mer les douleurs nécessaires. Pour les assistants, son intervention seirilè borner à couper le cordon et à opérer la délivrance ; les résultats de sa s veillance et de ses investigations passent inaperçus. C*est un rôle en é un peu sacrifié que celui de l'accoucheur, aussi doit-il apporter une grai précision à ce qu'il fait et sauver par la perfection des détails le cara^t^ effacé de l'ensemble.

Cette partie de la pratique obstétricale me semble avoir été beaucoup U négligée par les auteurs; ils ont formulé des principes très-complets <ur mécanisme et la marche du travail, mais ils n'ont point réglé avec asseï précision les soins qui incombent au praticien, relativement aux acc^5i« de l'accouchement. Chacun, sur ce point, est obligé de faire lui-même i éducation et n'a d'autre guide que son expérience, quand il ne s'en rappa pas à la routine. Je ne craindrai pas d'entrer dans de minutieux détails sur ti ce qui se rapporte aux soins et aux accessoires du travail, c'est de la pratif journalière et faute de guides les que jeunes médecins restent, parfois ii entendu seulement sous ce rapport, au-dessous des vieilles matrones.

11 est cependant un point très-important de ce sujet, sur lequel il estirup sible de donner des règles précises et où le praticien reste abandonné aiii t sources de sa propre initiative: c*est la manière de soutenir le courait? l'accouchée et de lui faire oublier autant qu'il est en nous, ses souffrao^^

La femme se plaint, laprècence du médecin la rassure, il fautsouveiiii meurer de longues heures auprès d'elle, et l'on ne peut rester indiffèrent silencieux devant ses plaintes. Lorsqu'on lui a répété un certain nombre fois: Prenez patience, cela sera bientôt fini; la consolation devient mon(>t<i et un peu agaçante.

Il ne faut pas abuser de ces banalités et, dans l'intervalle des douleius est bon d'occuper la patiente par une conversation dont on écartera a^ soin les idées tristes et le récit des accouchements malheureux, même ijusA leur terminaison fait honneur à Ihabiletè du narrateur.

La femme répète fréquemment qu'elle va mourir, et que ses forces èfl sées ne lui permettront pas d'atteindre la délivrance. Le plus souvent elle"' croit rien, mais elle est inquiète, et n'a d'autre but que de fournir une tv'î sion d'être rassurée. Une conversation enjouée, la plaisanterie méme.ramtitKi la confiance et le courage ; lorsque la patiente voit le médecin sourin', ^« sent qu'elle ne court aucun danger. .Mais il faut déployer beaucoup de ^ pour ne pas dépasser les limites posées par le caractère de chaque feûJ/»i posées surtout par la dignité du médecin.

DES SOINS A LA BfÈRE. 621

m ne rassure et n'encourage l'accouchée comme une conversation famiet surtout aflectueuse qui met la femme complètement à son aise ; elle ire, elle a besoin d'un ami qui la soutienne et la console. Le pratiqui cache la nécessité de son silence, sous une mine froide et guindée» tce, et lui fait éprouver un gentiment de gêne qui lui est fort pénible, ne suffît donc pas d'être un accoucheur instruit pour remplir convenaient tous les devoirs de sa mission, il faut encore être affectueux et cornsuit et se garder de mouvements d'impatience ou de brusqueries dé-

ÉCS.

la malade est indocile on doit formuler nettement et fermement sa vonne pas admettre qu'on la discute, et aller jusqu'à la menace de se retiû on refuse d'obéir à sa direction. Si la garde, ou quelque assistant, me cela arrive parfois, se permettent d'émettre une opinion ou de donner ooseil, il faut les remettre vertement à leurplace, et faire comprendre que èdecin seul doit diriger la situation. En dehors de la question de dignité, issance passive de l'entourage est une nécessité, car il se peut qu'un accisubit rende urgente l'exécution rapide d'ordres importants, et on est mal ndépardes aides disposés à la discussion.

i médecin sera d'autant mieux obéi qu'il ne prescrira que des choses sou nécessaires. Il faut laisser de côté une foule de puérilités tradiliones qui n'ont d'autre résultat que de fatiguer ou ennuyer la malade, et de tre parfois l'accoucheur en contradiction avec lui-même, car il peut lier, en ordonnant une chose insignifiante, qu'il l'a déclarée mauvaise un int avant. Il est donc bon de n'obéir qu'aux indications réelles et de ne I faire sans nécessité et sans réflexion, lorsqu'on est absolu, il ne faut pas unettre d'erreurs, même légères. La famille constate les erreurs et elle toujours disposée à en exagérer l'importance.

'our celle raison, il faut mettre la plus grande réser\'e dans l'expression des gnoslics, et ne se prononcer qu'avec certitude. La première impression Il être modifiée par un examen plus attentif, et il est fort désagréable, pour nèdecine, d'avoir à rectifier ses affirmations.

1 est rare, à Paris, que les femmes aient autour d'elles plusieurs personnes moment du travail, elles sont assez disposées à l'isolement; cependant si Ûance était gênante pour la malade ou pour le médecin, on formulel immédiatement des exclusions en ayant soin d'en choisir les sujets. Par- ^ la mère ou le mari de l'accouchée perdent un peu la tète et, par leurs maft^lalions intempestives, ajoutent aux émotions de l'accouchée. Il ne faut s liêsiter dans ce cas à leur interdire la chambre où s'accomplit le travail. ^^mI guide qu'on doive suivre est l'intérêt de la malade, tout ce qui peut ^«•nir pour elle une source de trouble et d'émotion doit être écarté. ^^ médecin choisira la garde qui doit le seconder, J'ai l'habitude de ■endredes sages-femmes instruites, c'est une garantie. Elles sont plus aptes »e les gardes ordinaires, à constater le début des accidents qui peuvent sur- -"ir pendant les suites des couches, les renseignements qu'elles donnent ^"l plus précis, et elles comprennent mieux la nature des soins que doit re- ^^oir l'accouchée.

Le médecin ne doit pas, à moins qall n*y aîl oécessttè de pratiquer u opération, quitter son habit, relever les manches de sa ebemise et s'afTuU dun tablier qui n>st de mise qu'à l'hôpital ; dans la clientèle on neslp habitué à lui voir un pareil accoutrement qui lui donne une physionomie aa étrange. La seule précaution que l'accoucheur ait besoin de prendre coiia àrelever ses manchettes au moment de l'expulsion du fœtus. Il doit cepenA éviter toute souillure non-seulement sur ses vêtements, mais encore m lit de l'accouchée en dehors de l'aléze destinée à recevoir le sang. J insi tout particulièrement sur ce détail qui a une très-grande importance point de vue de l'opinion qu'on peut prendre de son habileté, et on manque pas d'en faire la remarque, surtout si un accouchement antéfû s'est accompagné de désordre et de malpropreté. Je n'admets pas qu'un pi ticien adroit, et qui dispose convenablement les accessoires dont il a bt^ se tache de sang, même sur ses manchettes. Il faut dès le débat de la pi tique mettre toute son attention à éviter les souillures, et on y parïiem assez facilement avec un peu d'adresse, sans que les soins que doit reiu'v la femme soient moins précis et moins empressés.

Il n'est pas d'opération mieux réglée que l'accouchement naturel; Va.U est prévu d'avance. On n'a pas à se mettre en garde, comme dans lesopé tiens ordinaires, contre le jet des artères qui vous frappent à l'improvisie. I coupant le cordon entre deux ligatures, on évite T écoulement du ^ang ( provient de l'extrémité placentaire. Il est facile d'enlever sans se salir! caillots, lorsqu'ils sont volumineux, après l'expulsion du fœtus; il sufOt j<<i cela de relever un peu les avant-bras, et au moyen d'une éponge oiiSiM barrasse de l'excédant du liquide sanguin, qu'on verse immédiatement <ii un vase déposé sur l'aléze, La délivrance ne nécessite que l'introduction d doigts dans le vagin. Tout cela peut donc s'opérer sans qu'aucune jiiH partie que la main en porte les traces. La ligature du cordon et le nettoyai de l'enfant sont à ce point de vue les temps les plus délicats de l'opéralie car il faut éviter le contact de ses petits membres, que parfois il agite. Usa fit, pour échapper à ce contact, de donner à l'enfant une situation consesà et de l'aborder par sa région sus-ombilicale, c'est-à-dire de la tète vers l< pieds.

Il faut fixer vers le pied du lit de l'accouchée la serviette destinée à sa suyer les mains ; sans cette petite précaution on sera sans cesse à >« « cherche.

Troame de l'accoiMihear. — L' accouchement qui se présente dau5 k meilleures conditions peut tout à coup se compliquer d'accidents sèriffl) pour la mère ou pour l'enfant. 11 serait imprudent de ne pas être eniB*»^ de parer à ces éventualités. L'accoucheur appelé au moment du tra^^ doit donc toujours être muni d'une trousse contenant les objets suivant*

i" Un forceps. Nous verrons plus tard les cas nombreux qui requièrent j»^ application.

2« Un stéthoscope, qui permet de constater l'état de vitalité du f«t«^^^ de compléter les renseignements fournis par le toucher.

S*» Deux sondes, une d'homme et une de femme. Ordinairement 1* ^^^^

^re suffit pour vider la vessie distendue par suite de la compression du Bal de l'urèthre, mais dans quelques cas sa courbure n'est pas assez pro- Dcée pour pénétrer dans le canal dévié et attiré en haut ; il faut alors )ir recours à la sonde d'homme.

(' Un tube laryngien, pour pratiquer la respiration artificielle dans le cas Tenfant nait en état de soufîrance. Ce tube est muni vers son extrémité inigienne d'une plaque garnie d'une éponge destinée à obturer la glotte; itsBpprimé cette plaque, qui n'est d'aucune utilité. La sonde ainsi modilepent prendre place dans une trousse ordinaire.

> De l'ergot de seigle en grains qu'on broyé entre deux fers à repasser au nent de s'en servir. On doit être certain qu'il est de la récolte de Tan- }.i'ai renoncé à celui des pharmaciens depuis que j'ai été sur le point de tire une dame sujette aux hémorrhagies après la délivrance. Je lui avais Jiinistré quatre grammes d'ergot, une heure après, et à l'instant où j e venais h quitter, elle fut prise d'une perte foudroyante. Le pharmacien, auquel tressais de vifs reproches, m'avoua naïvement que son ergot pouvait bien ? âgé d'une dizaine d'années*

> bu laudanum : le laudanum et l'ergot de seigle sont les agents théraitiques les plus indispensables en obstétrique.

'* Des lancettes.

' lue sonde en gomme élastique n"* 9» munie de son mandrin, elle ura être utile pour fahre uriner la femme, relever le cordon prolabé, ou ir évacuer*dans certains cas le liquide amniotique. ^ In flacon de chloroforme.

A trousse sera déposée dans une pièce voisine et soustraite aux regards l'accouchée.

Utoct -wëêamcÊÊim de r*eeoiichée. — On a recommandé de choisir pour ^uchementune chambre vaste, aérée, bien exposée et isolée autant que ^le des bruits de la rue. Chez les ouvriers et dans les classes moyennes n'a pas le choix, chaque pièce a sa destination et la chambre à coucher • ia seule dont on puisse disposer. Dans les classes riches, les conditions giêniques et le comfort ne laissent rien à désirer au médecin. La recomuidation au sujet du choix de la pièce est donc parfaitement inutile. J'a- Qterai qu'on déciderait difpcilement une femme à quitter pendant quinze "fs^ chambre, ou elle a ses habitudes, où elle peut surveiller les armoires ' '^ niénagère, qu'elle livre avec tant de répugnance aux mains des étrangers. Il faudra autant que possible entretenir dans cette pièce une température «î 15 à 18 degrés, et éloigner tout ce qui peut dégager une odeur quelconque. n 'général les femmes les supportent assez mal, mômes lorsqu'elles leur [>ut agréables dans les circonstances ordinaires.

^<^ n décrit sous le nom de lit de misère, ou de travail, un lit de sangle "^li spécialement pour l'accouchement. Il est garni de deux matelas ; le [•fumier complètement étendu; le second disposé de manière à ce que les *^sesde la patiente reposent sur son bord inférieur et que le reste soit replié sous la lète. Une barre en bois est fixée transversalement pour que la femme ï^*ss€ y appuyer ses pieds pendant la contraction.

624 ACCOUCHEMeMT.

Ce lit me parait une complication inutile dont il est ayantageux de savoir i passer et j'approuve lort les Anglais qui en rejettent complètement l'u&age. constitue une gène, un embarras et il oblige à transporter la femme sur h lit définitif après l'accouchement, ce qui a souvent de très-sérieux incuni nients, comme on le verra plus loin. Dans bien des cas, il serait dilficile se procurer ce lit de misère, et surtout de trouver de quoi le garnir.

La femme doit être accouchée sur son lit ordinaire qu'on disposera de manière suivante :

Une première alèze carrée, d'un mètre cinquante de côté et constituée par drap pliè| sera fixée sur la partie moyenne du lit, avec de fortes épia^ C'est sur cette alèze que reposera la femme lorsque tout sera terminé. AihI sus on placera une toile cirée de même étendue, ou simplement un payi goudronné plié en double. Enfin sur la toile on attachera une seconde adj dont les chefs libres seront dirigés du côté des pieds.

•Après la délivrance on enlèvera les caillots et une partie dusangquisoa la seconde alèze, dont les attaches seront retirées. i

Pour procéder à la toilette, on relèvera sous chaque fesse rextrèmité 11^ du chef superficiel, de sorte que la femme sera située sur une surface presd intacte, ce qui permettra un nettoyage beaucoup plus complet que lorsque reste au milieu des souillures de l'accouchement. La toilette terminée, la | tiente se soulève un peu, on retire alors la toile cirée et l'alèze superficielle; après leur enlèvement la femme repose sur son lit sans qu'on ait besoin lui imprimer aucun mouvement, car nous allons voir que ses vètemeob i ront disposés de manière à ce qu*on n'ait pas besoin de les changer. ,

Ainsi on évite les efforts, et les secousses du transport d un lit à TaoU qui peuvent déterminer une perte. Dans tous les cas, ces mouvements sij extrêmement pénibles pour l'accouchée qui éprouve un besoin impèiie| de tranquillité, et elle apprécie vivement tout ce qui peut les lui éviter.

Il faut faire entrer aussi en ligne de compte la vigueur nécessaire pa transporter dans ses bras une femme dont le poids peut dépasser les (oic de l'accoucheur, et il suffit de réfléchir aux conséquences d'une chute di ces conditions pour ne pas s'exposer à un pareil danger.

Lorsque le travail s'est compliqué d'une perte notable, le changenienM lit devient dangereux ; on a à redouter le retour de l'hémorrhagie, des >)^ pes, et il est nécessaire de laisser fort longtemps l'accouchée sur le lit P^^ visoire où elle est assez mal.

L'argument qu'on tire de l'affaissement du lit pendant le travail n'a pas très-grande valeur, l'usage général des sommiers élastiques rend crainte illusoire. L'affaissement est, du reste, en partie prévenu par 1 iotr^j duction sous le premier matelas d'une planche ou rallonge de table qui doit pas dépasser le rebord du lit du côté de l'accoucheur, et qui est p|«f' de manière à ce que les fesses de l'accouchée reposent sur sou bord inféne^J Cette région un peu soulevée par la planche ne s'enfonce pas dansuiicrf»^ au moment de l'expulsion du fœtus.

Il ne faut pas oublier d'enlever cette planche lorsque tout ett tefiwn^'

Lorsque la manœuvre que je viens de décrire est exécutée fiwc i»^''''

mce, le lit de l'accouchée est complètement intact. Pour mieux le garanr encore contre le contact de la toile cirée au moment où on la retire, ou Kit fixer au bord de la première alèze un papier goudronné qui retombe jusl'â (erre du côté de Taccoucheur. lia descente de lit sera retirée, pour éviries glissements. Le drap de dessus qui peut être sali lorsqu'on en recouvre fenirae en attendant la délivrance, sera enlevé et remplacera la première m daas les jours suivants.

lis vêtements de la femme seront changés lorsque l'engagement du fœtus launencera à se faire. On évitera ainsi les inconvénients qui pourraient ré- 'ller des eCTorts et des mouvements auxquels cette toilette donnerait lieu lés la déUvrance. La patiente changera de linge, et se couvrira plus ou m selon la saison, la chemise roulée et relevée circulairement jusqu'ausus des reins, sera maintenue dans cette position au moyen des cordons

10 jupon qui recouvrira les parties inférieures du corps. Aprèsja délivrance fera glisser par en bas le jupon qui aura reçu les souillures de la couche, il sera enlevé avec Taièze et la toile cirée.

% doit conseiller à la femme de se faire natter les cheveux avant le travail, B cela il survient un emmêlement inévitable, qui rend fort difficile la prelire toilette de la tête qui n'aura pas lieu avant quelques jours. leceMoirea. — L'accouclieur doit disposer toutes les choses dont il a ben, de manière à pouvoir autant que possible se passer de ceux qui Tentouit. On n'a pas toujours sous la main une garde bien dressée qui com- 'nne ce qu'elle doit faire avant qu'on ait parlé, et il vaut mieux, avec des K que rémotion trouble un peu, se servir soi-même que de compter sur iraide.

11 y a toujours un peu de désordre dans la chambre d'une accouchée^ et il bon d'y veiller, pour que les objets nécessaires ne disparaissent pas dans la Qfusion générale.

Voici les accessoires qu'il faut faire préparer, bien entendu .que chez les titres gens on sera bien forcé d'utiliser les faibles ressources dont ils dissent.

i* l'ne éponge un peu volumineuse, pour recueillir le liquide amniotique i2nd il s'écoule en abondance sur le lit, et pour enlever le sang de la déliance.

^Husieurs cuvettes. Rien n'est incommode comme la pénurie de vases fjqu'on en a besoin presque simultanément, pour laver l'enfant, recevoir le ^^tAià, faire la toilette de l'accouchée et pour les ablutions du médecin. 3' Une petite table, destinée à recevoir l'enfant, et sur laquelle il sera net- ;è el habillé. On la garnira d'un drap plié de manière à ce qu'il repose sur ) plan souple et moelleux. La table est inutile lorsqu'on a une garde qui se ^V'gc de ces soins ; elle préféxe tenir l'enfant sur ses genoux. ^' Cinq ou six serviettes déposées à une place où on puisse les avoir sous la ^in en cas de besoin.

^' Une compresse ombilicale, faite avec un linge carré et souple de 10 cen- ^^res de côté, au milieu duquel on fait un trou pour le passage du cordon. ^ Le bandage ombilical de l'enfant, assez long pour faire plusieurs fois le

JOUUK 4CC. 40

626 ACCOCaiEMLNT.

tour de son corps et large d'environ 6 centimètres. Les bandes étroites tieni mal, et en se déplaçant peuvent tirailler le cordon.

7^ Cinquante grammes de cèrat pour le toucher et le nettoyage deleofi

S'' Quelle que soit la saison, on fera disposer les éléments d'un feu ïil qu'on puisse allumer rapidement, dans le cas où on aurait besoin derèchan l'enfant.

9^ De Teau chaude pour la toilette de l'enfant et de la mère.

iO** On préparera, pour attacher le cordon, une ligature d'environ 50 ( timëtres de longueur, composée de plusieurs fils cirés.

il<* Les ciseaux destinés à couper le cordon. L'accoucheur passera ie fi les ciseaux à la boutonnière de son vêtement dans les derniers momeols travail. Sans cela il courra le risque dé ne pas les retrouver au mm&A besoin.

^i^ Une baignoire de siège qui sera utilisée dans la majorité des cas.

13® 11 est nécessaire de vérifier à l'avance si les vêtements destinés à fd sont complètement réunis. On les dispose d'une manière convenable p rhabillage, sans attendre le dernier moment.

Bégfine ipeadant le tra^rau. — La femme doit être mise à la diète suri lorsque Taccouchement suit une marche rapide. L'estomac fonedoDRei et les vomissements sont trop fréquents dans ces conditions pour tp'mi pose à les exciter inutilement. Cependant si le travail se prolongeait sorti chez une femme affaiblie, on donnerait des bouillons et des potages, im\ d'aliments solides. Il est rare, du reste, que les femmes éprouvent le (iéjir| manger. On leur laissera le choix des boissons, qui seront prises à la tein{ ture de l'appartement. Elles se composent, ^n général, d'une infusion conque, d'eau pure ou sucrée ou même d'un peu d'eau rougic, si elles «aj moignent le désir. Lorsqu'il y a de la tendance aux vomissements, je cona^ l'eau de Seltz avec le sirop de cerises ou de groseille. Le vin pur et iesak ques seront défendus, non pas que je croie qu'ils puissent déterminer, cd on l'a dit, une perte ou des inflammations, mais parce qu'ils ijouteot à W ation déjà trop grande, qui résulte pour la femme des souffrances ée couchement.

Examinons maintenant la nature des soins qui conviennent à chaqo^ fiode du travail.

Période de dUaUUion. — Le médecin appelé au moment du traraii attendu ordinairement avec une vive impatience ; il n'est donc pas néc*^ de préparer la malade à son arrivée, à moins cependant qu'il ne lui 5«i connu ; que son assistance soit demandée dans un cas d'accouchement t rieux ; ou qu'il se présente pour remplacer inopinément un confrère ai» Il est bon alors de préparer la patiente, que ce dernier contre-temps û^l sionne toujours fort désagréablement.

Dans ces conditions, le médecin ignore les antécédents de la malade H pas assisté au développement de la grossesse ; il doit donc se livrer à oa^^ quête préalable et s'assurer tout d'abord que la femme est enceinte etâ t^i^ Car il se pourrait que la grossesse fût une illusion, ou que des zcàdeiH tièrement étrangers à la gestation simulassent un travail qui serait ew'

tàn de se produire. On conçoit tout ce qu'une pareille erreur aurait de fâcheux Kiur la réputation du praticien. Il suffira pour l'éviter de se rappeler les signes |Qi caraetérisent la grossesse ; les modifications du col utérin à terme et l'enembledes phénomènes qu'on observe au début du travail. Nous n'ajouterons ien à ce que nous avons déjà dit en traitant spécialement chacun de ces

dépendant une circonstance particulière, et que nous al}ons signaler, peut odiiire en erreur le praticien sur l'état réel du travail, même lorsqu'il a suivi edèretoppement de la gestation. Nous avons établi que le terme précis de I grossesse est variable et que la connaissance de la date certaine de » début ne change rien à l'incertitude, car, si sa durée moyenne est de 85 jours, l'accouchement peut survenir avant ou après cette époque. Pendant

premier temps du travail, qui comprend les dernières modifications du col «ntsa dilatation et dont la durée peut dépasser 15 jours, l'utérus devient «égede contractions manifestes, qui semblent avoir pour résultat l'am'oinissement de longueur de sa portion cervicale. Souvent' ces contractions fuites reviennent irrégulièrement et sont peu marquées ; parfois, au contraire, les s'établissent pendant plusieurs heures et prennent un caractère de peritanceet de régularité bien propre à induire en. erreur le praticien sur leur leur réelle. Il peut même arriver que le col, complètement effacé et un peu fatê, laisse proéminer les membranessous forme de petite poche. Puis, après 1 temps variable, les contractions cessent, Toriflce se referme, le col retnd une certaine longueur et la gestation se poursuit. Ce phénomène, qui •vait pas échappé à l'attention des anciens, et que Portai * a parfaitement iiqué, a reçu de Charier le nom de rétrocession du travail. Il n'est pas très- ^ d'être appelé près* des femmes dans de semblables conditions, et il faut ire entrer en ligne de compte la possibilité de ce faux travail dans l'exproson du diagnostic, lorsqu'on constate l'état du col.

Le faux travu.l est en général de courte durée, la seule conduite à tenir i doncTexpectation, car il se calmera bientôt spontanément si le terme, indDQu, de TaecouGhement n'est pas encore arrivé. Cependant, si un commencent de travail se produisait à une époque certainement prématurée, on ^rviendrait et on tenterait de l'enrayer par l'administration du laudanum.

La certitude de la grossesse et la probabilité du terme étant acquis, on se Alignera exactement sur la nature des douleurs, sur l'époque de leur appa- Kon, leur siège, leur énergie, leur progression, et l'intervalle qui les sépare. ^B^ite, on explore la région abdominale au moyen du palper et de l'auscul* Ktion. Enfin on pratique le toucher. Il est préférable pour cela que la femme i^t couchée, Texaraen est plus complet. Pour éviter de sa part des résistées bien excusables, on agit sans la prévenir. Dans le cas où elle voudrait ^re une opposition sérieuse à ce mode d'investigation on lui en ferait comprendre la nécessité absolue. Il faudrait sur ce point ne rien céder à ses scrupules, car le toucher est absolument indispensable pour constater l'état du '■^avail, et il doit être répété à des intervalles plus ou moins rapprochés selon que les phénomènes se succèdent avec lenteur ou rapidité.

fens une première exploration, on s'assure que les parties sont normale-

ment conformées et qu'il n'existe aucune tumeur de nature à empêcher In pulsion du fœtus ; puis, on constate la situation du col, son degré de diUUlioi . avant et pendant la contraction, enfin on cherche à déterminer la nature d la présentation et de la position du fœtus.

Chaque fois qu'on touche de nouveau, il ne faut pas se borner à consUle l'état du col, ce qui en général est assez facile, il faut encore vérifier la po» tion du fœtus, soit pour assurer le diagnostic, soit pour constater les chai gements survenus sous l'influence du travail.

Quelle que soit l'époque de la dernière garde-robe, il faudra faire prendf à la femme mi ou deux lavements simples pour débarrasser complèteniefl la portion inférieure de l'intestin. Sans cette précaution des matières fècik poussées mécaniquement par la tète du fœtus pourraient être expulsée ia^t tontairement pendant le travail, à un moment où on ne peut plus permeUivi la femme la liberté de ses mouvements. Cet accident est extrêmement dès gréable pour elle, et lui cause un vif sentiment de confusion. Aussi lorsqu eH s'en excuse, il faut lui persuader qu'elle est victime d'une illusion, d'un fai besoin, et que l'intestin comprimé ne peut donner issue aux malitaxssK cales.

On a dit que l'accumulation des matières dans le rectum pouvait ètn* i obstacle à l'accouchement, ou au moins provoquer la compression de la d&m recto-vaginale, ce qui aurait de sérieux inconvénients. Cela serait à lariguii possible si l'amas des matières compactes était dû à une constipation trèi prolongée. Dans son interrogatoire et par le toucher, le médecin aiu*a soind s'en assurer. Mais alors de simples lavements seraient insuffisants pour ë barrasser l'intestin, et nous verrons ce qu'il faut faire en étudiant cette cja dé dystocie. Dans les cas ordinaires, le bol fécal même volumineux glisse ai devant de la partie fœtale et est expulsé sans peine.

On s'assure également, par la palpation et le toucher, que la vessie n«l pas distendue, ce qui peut arriver sans que la femme en ait conscience; d' ce cas, si la femme ne peut uriner on pratiquera le cathëtèrisme, en ayii soin de soulever la présentation quand la compression du canal s opposeàlil troduction de la sonde. Si la sonde d^argent rencontrait trop de difiicultêsi cause de la déviation du canal, on en choisirait une en gomme élastique o'i^

Pour menacer la pudeur de la femme qui ne doit être découverte quedjo* les cas de nécessité, on pratiquera le cathétérisme sous la couverture. Le d<n£( recherche un petit tubercule qui existe à la partie antérieure de la cIoL<a urétro- vaginale, le méat urinaire est situé à quelques millimètres auniesatf Le bec de la sonde est glissé sur la face palmaire du doigt explorateur, el p" nètre dans le conduit au moyen d'un léger mouvement de bascule qui A^^ un peu le pavillon. Cependant, le plus souvent ce point de repère est In*^peu appréciable; à terme, la région vestibulaire est proéminente, et^^ lonnée de rides au milieu desquelles se perd l'orifice uréthral. Alors il f^ mettre fin à une recherche qui peut devenir douloureuse et on découvre l* patiente. Lorsque la compression exercée sur le canal de Turèthre rendlii^troduction de la sonde difficile, on soulève avec le doigt la partie du f(H«^ qui se présente, de manière à dégager le passage.

SouTent la femme, gênée par la présence de Taccoucbeur, n*ose manifester certains besoins qui la tourmentent. Il ne faut pas négliger de Tinlerroger sur ^e point ; on la met à son aise en se retirant dans une pièce voisine.

Lorsque le médecin est appelé dès le début du travail, il doit rester au noins une heure auprès de la femme pour juger de la rapidité de la marche ks phénomènes. Il s'enquerra, en cas de grossesses antérieures, de la durée kU l'accoachement. Évidemment que le résultat de cette constatation ne fournira que des présomptions, qui seront loin d*avoir la valeur d'une certitude ; '-jr, je ne saurais trop le répéter, le passé est un faible indice pour juger le iré^ent, les difTérents temps de Taccouchement sont tout à fait indépen* fants les uns des autres, et les différentes périodes d*un même temps peuvent, u point de vue de leur rapide évolution , présenter des variétés trèsrandes. Cependant, sile début marche avec lenteur, on peut faire une courte hsence pour vaquer à ses affaires, en indiquant, autant que possible, le lieu à on pourrait être averti si les douleurs se succédaient subitement avec une nande fréquence.

Le médecin ne doit s'absenter que si la présentation est bonne et cerinement reconnue. Dans les conditions opposées, il doit rester, pour ten- T de corriger les présentations défavorables, et pour profiler du moicnt opportun d'agir, lorsque l'intervention est nécessaire. On a lieu d'être issuré lorsque Ton a affaire à une présentation du sommet ou du siège, nous rons déjà dît que celles de la face présentaient, au début du travail, des ifficultés assez grandes au point de vue du diagnostic, mais c'est surtout ans celles du tronc qu'il faut surveiller l'accouchement dans toutes ses hases.

Pendant la période de dilatation, la femme ne sera soumise à aucune posion spéciale ; elle prendra celle qui lui conviendra le mieux. Il serait absurde, »rsqu*il n'existe pas d'indications particulières, de lui imposer sans nécessité ne contrainte qui lui serait extrêmement pénible. On l'engagera à marcher, car I nj^rche semble favoriser le retour plus fréquent des contractions. On l'oblierait cependant à garder le décubitus horizontal si les membranes s'étaient ompues prématurément, si elle se trouvait affaiblie par un état maladif anèrieur, ou si une hémorrhagie symptomatique d'une insertion du placenta «r le col venait compliquer la situation. La femme restera couchée dés le lébut du travail toutes les fois qu'il existera une cause de dystocie de nature \ faire redouter la rupture des membranes avant l'entière dilatation du col. foutes ces circonstances seront étudiées en traitant de la dystocie.

Il est cependant une particularité du travail naturel qui me parait nécessiter une position spéciale : c'est lorsque le col, au lieu d'être dirigé vers le centre du détroit, est situé en haut, en arrière et presque inaccessible. Cette anomalie est extrêmement fréquente. Indépendamment des erreurs de diagnostic qu'elle peut faire naître, car on peut croire, en sentant parfois les sutures et les fontanelles à travers le segment inférieur de l'utérus, que la dilatation est complète lorsqu'elle est à peine commencée. Cette disposition ralentit considérablement la marche du travail, qui ne prend une impulsion active qu'après que la déviation est corrigée.

G50 AtXCUCHEMEHT.

On a conseillé, pour ramener le col dans sa direction normale, de Taccro' cher en introduisant le doigt recourbé dans son orifice, et de le fixer au ceBt^ du détroit pendant la durée de quelques contractions. Ce {Mrocédé rèkà assez souvent, mais parfois il cause ii la femme de vives douleurs et onpoar rait craindre que la manœuvre exécutée un peu trop brusquement ne dèter minât une déchirure de la région.

Dans ce cas, je préfère employer le moyen suivant, qui m*a donné des ni sultats satisfaisants et exempts de douleur. La femme étant couchée, on plae sous ses fesses un oreiller roulé de manière à élever le bassin, tandis queb tète est maintenue dans une situation un peu basse. De plus, j'eierce ua légère compression sur le fond de l'utérus au moyen d'un bandage de coqi Il est rare que la combinaison de ces moyens ne corrige pas la déviation dis un temps assez court. La tète du fœtus, qui distendait le segment inférieure Torgane en plongeant dans l'excavation, pèse moins sur le détroit supériair et Tutérus subit une espèce de mouvement de bascule qui ramène le col et avant. Si le phénomène tardait à se produire, on pourrait alors le bâtei ei accrochant Torificc cervical. Ce résultat obtenu, la femme reprendra la siloa tion qui pourra lui convenir.

Chez beaucoup de femmes, les douleurs de la période de dilatation sont 11 plus pénibles et les plus impatiemment supportées. Malgré des contradioi soutenues, le col cède parfois difficilement, surtout chez les primipares, m que sa résistance ne constitue pas positivement un cas de dystocie, le tnva devient lent et pénible. Le bain est le meilleur moyen de combattre cette dv position, et il est rare, lorsque les contractions ont une certaine énei]^e.d ses résultats ne soient pas très-favorables. Presque immédiatement roriiid utérin semble perdre sa résistance et la dilatation devient plus rapide. Pot^ cette raison, il ne faut pas quitter la femme au moment où elle doit prenè( son bain, car les prévisions de l'accoucheur pourraient être déçues et la ddi vrance serait possible en son absence.

Je préfère le bain de siège au grand bain ; il est plus facile à prépam< moins embarrassant et on peut le renouveler à plusieurs reprises si cela «iH vient nécessaire. Sa durée doit être il 'une ^heure environ. Il estrarequ^M femmes subissent sans résistance rimmobillté que le bain leur impose. H i^ semble que le mouvement les soulage et qu'elles souffrent moins lorsquVli^ sont libres de marcher ou de changer de place. Il faut leur faire compremJf' que les douleurs sont localisées dans l'utérus et que la position qu'elles gardeil n'influe en rien sur leur intensité. C'est une affaire de persuasion, et il' ^' rare que le raisonnement ne triomphe pas de leur impatience.

Indépendamment de son action sur l'utérus, le bain atténue considêraM> ment l'érétliisme nerveux qui accompagne si souvent l'accouchenieiit. i**! doit donc avoir recours à ce moyen lorsque l'excitation est trop vive; en ?f néral, il détermine un calme manifeste. L'usage des bains n'a aucun iocfivM^ nient pendant la période de dilatation, il ne présente, que des avantage;^ i' est rare que je ne remploie pas en l'absence de toute complication, à nH»u^ que le travail ne soit très-rapide. Il prépare les parties qui doivent sujurl^ distension et contribue à diminuer leur rigidité.

]est pendant cette période que les douleurs de reins se font le plus vive- Dt sentir. On diminue leur acuité en passant sous cette région une série pliée dans le sens de la longueur et* qu'on fait tendre par des aides daat les contractions. On moyen moins fatigant et qui donne de bons réats, consiste à faire placerla femme à genoux sur un coussin, le haut du » étant appuyé sur une chaise ; de manière à ce que la matrice tombe avant par son propre poids. On attribue, avec assez de raison, les kurs de reins à la compression des plexus nerveux de la région, et s se trouvent assez manifestement diminuées par le déplacement que it l'organe dans c^te position, pour que la femme la prenne ensuite sponiment au retour des contractions.

es crampes seront combattues par des frictions sèches et vigoureuses sur trajet, et par l'extension complète du membre qui en est le siège. es frissons qu'on observe parfois ne méritent aucune attention spéciale, tun phénomène nerveux qui accompagne parfois le début de contractions, a rien qui doive inquiéter.

ins aucun cas le médecin ne doit chercher à dilater artificiellement fice utérin au moyen des doigts pour hâter la marche de l'accouchement, pareille intervention aurait pour résultat de déterminer inutilement de s douleurs. On4M>urrait le risque de faire naître des contractions irrégus et de rompre prématurément les membranes. Ces manœuvres qu'on bannir d'une saine pratique, ne sont pas, comme on semble le croire, exivement du domaine des matrones ignorantes, qui veulent presser Tacchement en faisant ce qu'elles appellent leur petit travail. En Angleterre, auteurs reoommandables, Bums et HamHton, donnèrent le précepte de ce 1^ d'intervention dans les cas où la dilatation parvenue à un certain dereste stationnaire. Les autres praticiens de la Grande-Bretagne sont de partager une pareille opinion qui est défendue en France par

I, est des fenunes qui s'épuisent en efforts pendant cette période du tra- , dans Tespoir d'en hâter la terminaison. On doit guider leur inexpérience eur faire comprendre que les contractions volontaires n'ont d'autre résul- <t^e de produire une fatigue* inutile jusqu'à ce que la dilatation soit iplète et les membranes rompues. Elles doivent réserver leur interven- ^ pour cette période, et jusque-là, subir passivement les douleurs uté-

ÎS.

i taul respecter l'intégrité des membranes jusqu'à l'entière dilatation du • ^ moins de circonstances particulières que nous [signalerons tout à ^îe. C'est habituellement à ce moment qu'elles se rompent pendant une 'traction. Lorsque la poche est volumineuse, il est donc nécessaire de prai|^r le toucher avec précaution pour ne pas déterminer prématurément la ision de l'œuf. Dans ces conditions la rupture a lieu parfois avec un cer- •^Wiiqui peut effrayer la patiente, il est donc bon de la prévenir à lattco.

^ rupture prématurée des membranes peut avoir des inconvénients. Ce- ^<ianl il ne faii^drait pas exagérer leur importance et attribuer à ce phé-

052 ACC0L'CUEME3(T.

noméne la même valeur dans tous les cas. Sa conséquence sérieuse est d'c| poser le fœtus, lorsque l^écoulement du liquide est complet, à suppoilj directement la contraction utérine qui entraîne des compressions de nâtn à compromettre sa circulation. Mais l'écoulement rapide et complet desea ne s'observe que dans les présentations autres que celles du sommet, et eu sont relativement assez rares. Lorsque le vertex est en rapport avec \'(a^ utérin la rupture des membranes ne donne en général issue qu'à une paij du liquide, et l'utérus peut en contenir encore une quantité notable au n ment où la tête franchit la vulve. Ce n'est que partiellement, lentement, successivement que le fœtus se trouve privé de cet élément de proie tion.

Le mécanisme de ce phénomène me semble avoir été mal interprété. L eaux ne sont pas retenues seulement par l'application du vertex sur l'oril^ utérin, comme on l'a dit. i

Il me paraît incontestable que tout le segment inférieur de l'orgase, q«il trouve appliqué sur une grande partie de la circonférence régulière de i tête fœtale contribue à arrêter l'écoulement. Sans cela, dans l'intervalle i douleurs, lorsque la tension de l'orifice diminue et qu'il n'est plus en cqdIi intime avec le vertex rien ne s'opposerait à un écoulement lent et contin Le segment inférieur de l'utérus qui conserve toute sa tonicité constitae d«^ l'obstacle le plus important à l'issue du liquide. I

La persistance de la poche des eaux un certain temps après la diUtatii complète du col a également ses inconvénients. Le travail peut s'en trooif entravé, et si les contractions sont énergiques, l'œuf entier tend à fraïui l'orifice utérin. Alors les membranes exercent sur les bords du plic«l des tractions qui peuvent en déterminer le décollement sur une élfl due plus ou moins grande. Cet accident causerait une perte inè^ table. {

Dans ces conditions, on en opère la rupture artificielle en les grattant i l'ongle au moment où une contraction les fait bomber. Il est rare que e moyen ne soit pas suffisant. Quand il échoue, j'ai l'habitude de tailler si l'extrémité libre de l'ongle du médius ou de l'indicateur une petite sailli aiguë d'un millimètre de longueur. Alors le grattage sur un même point de termine rapidement une solution de continuité de la poche, qui se déchin inmiédiatement. Je préfère ce moyen aux plumes taillées et autres ios^r» ments qui ont été proposés pour obtenir ce résultat.

Quand on rompt artificiellement les membranes, surtout lorsque la pM'i» est volumineuse, il faut avoir le soin de relever fortement le poignet, et de ne pas laisser l'avant-bras dans la direction de la vulve ; sans cela le flot de liquide viendrait souiller la manche de l'opérateur. Il faut placer près ifi organes génitaux une éponge un peu volumineuse, destinée à ahsorher ^ produit de l'écoulement.

Dans quelques cas, on est assez embarrassé pour diagnostiquerai ia p^^ est rompue. Parfois la tète touche d'assez près les membranes poor q«*<>" ^ puisse sentir de fluctuation. Si l'on n'a pas été appelé dés le début du tn^^' il est possible que les renseignements fournis par la malade ou son entoura?^

tlnexacts, ou que les traces du liquide épanché sur le linge soient peu apifes, car souvent il est fort peu abondant.

meilleur élément de diagnostic dans ces conditions, est le plissement irr chevelu au moment de la contraction, quand la dilatation est com- ; car les membranes intactes sont surtout lisses et tendues au moment Itéras se contracte.

is un cas où j'avais assisté à toutes les phases du travail, les membranes int rompues, et le liquide, trés-peu abondant, s'était écoulé dans un le plissement du cuir chevelu fit seul cesser mon incertitude, rupture des membranes ne suffit pas toujours pour que le liquide lie en quantité suffisante pour débarrasser l'utérus, le contact intime du ent inférieur et de la tête peut s'opposer à son issue et l'organe distendu ntracte faiblement. On soulève alors la présentation avec deux doigts iuits dans le vagin pendant l'intervalle des contractions, de manière à mer l'intimité du contact. Ou encore, on élève le bassin de la femme DD oreiller roulé qu'on glisse sous les fesses.

ces moyens ne suffisent pas parce que l'engagement, est trop avancé, on isser une grosse sonde en gomme élastique entre la paroi utérine et la ntation de manière à procurer l'écoulement artificiel du liquide. Il est rable d'introduire la sonde en avant, derrière la symphyse pubienne, e point, le bord de l'orifice utérin est plus accessible qu'en arrière, et plus facile d'introduire l'instrument et de le bien diriger. La sonde sera ie d'un mandrin flexible qui lui donne une certaine rigidité, tout en lui iettant de s'accommoder à la direction qu'elle doit suivre, us avons dit que, dans quelques circonstances, on avait conseillé de >re les membranes avant ^entiè^e dilatation de l'orifice utérin ; voici quels cas : i^ Lorsque le fœtus, petit, extrêmement mobile dans un ie abondant, se déplace et présente successivement au détroit supérieur te, le siège ou le tronc. On romprait alors les membranes au moment où léserait dirigée vers le détroit, de manière à la fixer dans cette position. ut est excessivement rare, car, même en admettant qu'il n'y ait pas eu Kur dans les diagnostics, on n'en cite que deux observations. 2^ Dans les on'hagies graves pendant le travail, la déplétion de l'utérus est le meil» moyen qu'on puisse leur opposer. On serait donc parfaitement autorisé à V^ les membranes avant l'entière dilatation du col pour obtenir le retrait l'organe, et en même temps la diminution du calibre de ses vaisseaux. >^Q on a conseillé d'avoir recours à ce mode d'intervention lorsque la dis- Âon considérable de l'utérus, par un excès de liquide amniotique, para- • sa contractilité. S'il était parfaitement démontré que la distension de P^^ fût la cause réelle et unique de son inertie, le conseil serait bon à ^iRiais on en est réduit aux conjectures, aux probabilités, et parfois, ^ ^^1 alors, l'inertie persister après la rupture des membranes. Comme ^mé, dans ces conditions, la mère et Tenfant ne courent aucun danger, ^ plus prudent d'attendre, ou au moins de n'agir que lorsque la dila- *^*^ «si presque complète.

^^ l'accoucheur est également habile à toucher des deux mains, il se pla-

634 ACOODCHEMEKT.

cera du côté du lit qui sera le plus accessible ; dans le cas où Usmkl bitué à toucher seulement de la maiu droite, il se placerait au côté dratj la femme et ferait disposer le lit en conséquence. j

Période d'expulsiom. — Après la rupture des membranes, on constat^ nouveau la présentation et la position, qu'il devient plus facile de prèri^ et on s assure qu'il n'existe aucune procidence des membres ou du corj A partir de ce moment, le médecin ne doit plus s'absenter comme daÉ période précédente ; sans cela il s'exposerait à ce que la déliTrance s'aeo plît sans lui.

Lorsque la tète du fœtus commence à s'engager, la femme doit prfodfi lit et n'en plus descendre. Il ne faudrait pas cependant faire de ce prèa une règle absolue, et c'est au praticien à en apprécier la nécessité. Il oy i rait pas grand inconTénient à autoriser la marche si les contiactionscli peu actives et le travail languissant. Mais il est nécessaire d'exmer vmi veillance très-exacte au moyen du toucher pour ne pas s'exposer à ceqi femme accouche debout. Dans cette position, TenCant pourrait être sur le sol, se blesser ou se tuer ; on aurait, en outre, à redouter lesd< des parties molles, la rupture du cordon, le décollement prématuré du centa et le renversement plus ou moins complet de la matrice.

Il est donc prudent de faire garder la position horizontale à la fenuse f|

dant la période d'expulsion lorsque le travail marche d'une manière régdÉ

et soutenue. <

Cette mesure sera de nécessité chez les pluripares dont les parties nul

sont facilement dilatables ou qui accouchent avec rapidité. Il ne iantl

perdre de vue que tout à coup les contractions peuvent devenir extrénien

énergiques, et que deux ou trois peuvâot sufOre pour déterminer ïapm

complète du fœtus. \

Il arrive parfois que la région antérieure de l'orifice utérin (qu'on dèai

bien à tort sous le nom de lèvre antérieure, car le col, et par conséquent!

lèvres ont disparu depuis longtemps), se trouve comprimée par la t^el

fœtus contre le pubis. Elle s'infiltre et forme un bourrelet assez volomifli

qu'on perçoit derrière la symphyse ; il est dur, tendu et devient le ^i

douleurs assez vives pendant la contraction, pour entraver un peu lanird^

du travail. On remédiée cet inconvénient en repoussant k bourrelet en M

dans l'intervalle des efforts utérins, et en le mahitenant assez élevé pourff^

glisse au-dessus de la région qui le presse au moment où la tête s abal^'f

nouveau sous l'influence de la contraction. « I

Nous avons dit que la femme devait accoucher sur son lit, nous n'*^

donc pas à nous occuper des fauteuils, chaises et autres appareils spèam

qui ont été imaginés dans le but de favoriser le travail. Ils ne sont guère eii^l

ployés qu'en Allemagne et les nombreux travaux dont ils ont été l'objet, a**

plus pour nous qu'une valeur historique.

On a longuement discuté à propos de l'attitude que doit garder la f^^ pendant la période d'expulsion. En France le décubitus dorsal est le seul ^° usage, et il est certainement le plus commode de tous. Dans cette stu«^ Taction des muscles de la paroi abdomina/e est complètement utilisée. <^''

US se place sans efTort sur la ligne médiane/ et Tintervention est plus fajes Anglaises, cnt adopté, par pudeur, dit-on, le décubitus sur le côté, les au bord du lit, et les genoui écartés par des coussins. Dans cette posi- I y a une certaine somme d'efforts perdus à ramener dans Taxe du dél'organe que son propre poids entraîne vers le flanc, endant cet inconvénient est assez peu notable, et rien n'indique que ichement ait une durée plus longue ou soit moins favorable que chez

frles présentations du siège, la femme sera couchée en travers, le basiposant sur le bord du lit et les jambes maintenues par des aides. Dans irésentation la vie du fœtus est souvent menacée, et il est bon que Fintern soit rapide et que rien ne l'entrave.

s le décubitus dorsal, la femme tient en général les jambes fléchies et es. Cela est utile, 1® pendant le toucher, le doigt pénétre plus profondéâ*au moment où la tête franchit le détroit supérieur, parce qu'alors les qui dominent et rétrécissent un peu l'entrée du bassin, sont dans le rouent et se laissent dévier par le contact de la région qui s'engage; S"" dee moment où le périnée est complètement distendu, jusqu'à ce que le soit expulse ; 4'> enfin pendant la délivrance. Le reste du temps la fenune échir ou étendre ses membres comme elle le juge convenable. Sous te d*aider la femme, pendant les contractions on lui maintient les pieds, se sur ses genoux. Je ne vois véritablement pas quel bénéfice le travail rer d'une pareille assistance, qui fatigue et ennuie la femme; il faut donc èbarrasser et la laisser eh repos.

nesure que le fœtus s'engage dans l'excavation, le rectum subit une %ssion contre laquelle il réagit, en déterminant chez la patiente des (tes, un besoin qu'elle demande instamment à satisfaire. Ce besoin est ire lorsqu'on a pris le soin de déSarrasser l'intestin au moyen d'un lave- Dans tous les cas, on le persuadera à la fenune et on s'opposera absolu* à ce qu'elle se lève pour le satisfaire. On aurait à redouter de la voir ae- «r sur le vase, et il suffira de le lui faire comprendre pour qu'elle ^e pas. Si le besoin est réel et si les matières fécales poussées mécani- ^t par la présentation, viennent souiller les garnitures, on en efface les i et la femme doit ignorer l'accident.

>dant la période d'expulsion la patiente joindra ses effqrts à ceux de ^1 et on rengage à pousser énergiquement pendant la contraction. Les ^res, en général, savent le rôle qu'elles ont à remplir; mais celles qui ichent pour la première fois ont souvent besoin d'être guidées, elles ne ^t pas pousser, ou le font en dehors des contractions, et s'épuisent sans ^^ utilité, il faut alors les diriger et leur expliquer le mécanisme de H.

^ne époque un peu plus avancée du travail, lorsque le périnée est dis- ^ ^ la \ulve entr^ouverte, l'intervention de la femme est presque involon- ' ^^s contractions des muscles volontaires sont violentes et incessantes, ^ ^^ parvient pas toujours à les modérer. ans cette période ultime, il est cependant nécessaire qu'elles soient moins

636 ACCOUCHEMENT. i

actives, sans cela l'expulsion pourrait être trop rapide et rintègrit^ des j tie molles serait compromise. Quand les femmes restent sourdes au^i rt talions et aux prières, il faut appuyer la main sur la partie qui tend à 1 chir la vulve, et ne céder progressivement qu'à mesure que l'anneau | vaire se prête à Vampliation. i

On ne saurait donner des règles sur la fréquence du toucher danscetti riode. Il ne doit pas être pratiqué inutilement, mais il est cependant necea de constater la marche du travail, les différents mouvements eiécutt^(l fœtus qui modifient sa position, leur régularité ou leur anomalie. Gettecoi^ tion est d'une très-grande importance, car elle éclaire le praticien sur h| duite qu'il doit tenir. Dans aucun cas on ne doit découvrir la patienlr' i pratiquer le loucher et je ne saurais recommander sur ce point une grande réserve.

Pendant l'excitation que causent les douleurs du travail, il est desfatj chez lesquelles le sentiment de la pudeur semble, en quelque sorte, | pendu. Elles s'agitent, se découvrent complètement sans se préoa-uM leur nudité. Il faut les couvrir sans y mettre d'affectation, et songer pr>iir qu'elles ne sont pas seules. Plus tard, quand elles reviennent à leur état | mal, elles se souviennent et savent beaucoup de gré à l'accoucheur de si crétion. Il faut, pour soi-même et pour les assistants, montrer une rêseni trême dans ces circonstances. i

Cependant, au moment où le fœtus franchit la vulve, les convenances< ' vent faire place à la nécessité, et il est nécessaire que les parties si découvertes pour que les soins soient bien administrés. Il y a de sèrie^ convénients à recevoir l'enfant sous la couverture, comme le veulent a| quelques praticiens. Comment juger ainsi le degré de dilatation de la n la quantité de sang qui s'écoule, l'état du nouveau-né? Les renseigniiM importants que fournit l'exploration directe, à laquelle la femme, qui nU la nécessité ne s'oppose jamais, ne doivent pas être sacrifiés à un seutii^ de pudeur exagéré. |

Au moment où le fœtus est expulsé, l'anneau vulvaire subit une disten^ considérable ; il arrive parfois que, malgré son aropliation, le diamètre| atteint est insuffisant pour laisser passer le fœtus. Alors il se fait, vers la (^ missure inférieure de la vulve, une rupture plus ou moins notable et (]i> dirige vers le périnée. L'accoucheiv doit faire tous ses efforts pour èrilerj pareil accident, dont nous reparlerons en traitant de la dystocie. Loi^ déchirure ne dépasse pas iO à 15 millim., elle se cicatrise en général sâsi» ser de traces notables; mais quand elle s'étend davantage, la vulve p^l trouver altérée dans sa forme, et conserver des dimensions exagérées dont) n'ai pas besoin de faire ressortir les inconvénients au point de >d« ^' femme.

Cette question doit donc être examinée avec une très-sérieuse aUenti^'

L'indication la plus importante consistée obtenir une dilatation g^ldaeilet^

ne permettre l'issue du fœtus que lorsque l'anneau vulvaire, sousHniiof"^

-•'-^^orls successifs, a cédé peu à peu devaat le fœtus qui le distend. C*^

principal qu'il ne faut pas perdre de vue. Une dilatation brtts<|u<^'^

DES SOmS A LA BIÈRE. 637

lupagnée d'une déchirure, qu'on aura toutes les chances possibles d'évij les parties cèdent lentement et progressivement. Cette loi de mécanique rop bien établie pour que j'insiste davantage sur ce point. « opinions sont divisées sur le mode d'intervention le plus convenable obtenir rintégrité de la vulve, et même sur l'utilité d'intervenir. Exam d'abord la valeur de cette dernière opinion, qui est la plus radicale, «consiste à rester spectateur passif de l'expulsion du fœtus. Elle a été efioe par Hende, Schmitt, Ritgen et Hoefft. Ce dernier auteur justifie sa ièrede voir par la statistique suivante. En i859, sur 505 accouchements, le^ïquels le périnée fut soutenu avec soin, jusqu'après le passage des b, on observa 25 fois la déchirure de la région ; soit un peu plus de cinq ur 100. Dans deux cas seulement la lésion avait une certaine étendue. En ,5ur 700 accouchements, dans lesquels on négligea de soutenir le périon ne constata que 55 déchirures, soit un peu moins de 5 pour lOQ. Il lerait de ces chiffres que si l'intervention n'a pas d'inconvénients, elle t au moins aucun avantage, mais cette conclusion serait inexacte ; car le deuxième groupe 14 fois la lésion était importante et s'étendait au du tégument. Or il faut tenir compte, en pareil cas, non-seulement de la euce, mais encore de la gravité de l'accident.

xamen attentif des phénomènes de Taccouchement démontre suffisam- . qu'on ne peut, à ce point de vue, formuler une règle générale. Chaque ■résenteses indications, et si on peut, sans inconvénient, rester spectapassif d'un travail lent, dont les efforts peu énergiques, amènent graduel- Dt la dilatation de la vulve, il ^rait fort imprudent de tenir la même uile lorsque des contractions violentes et incessantes peuvent déterminer Dlsion presque subite du fœtus. Dans les cas où l'occiput reste en arrière, te les plus attentifs ne parviennent pas toujours à garantir l'intégrité du ^^ ; il est certain que l'expectation causerait des accidents plus sérieux >eux qu'on est obligé de subir.

s partisans de l'intervention admettent, en général, qu'elle doit consister tlenir le périnée. Smellie est le premier qui en ait donné le précepte en ivant le levier de Roonhuysen. Mais il existe un autremode d'intervention iïo«s semble devoir être préféré.

^ iioutient le périnée en plaçant en travers, sur cette région, la main gartfvin linge ; son bord radial est en rapport avec le coccyx ; sa paume em- ^ le périnée distendu par la partie fœtale, en exerçant une pression ^ SUT tous les points, mais cependant dirigée d'arrière en avant pour !♦? mouvement d'impulsion se fasse vers le pubis et non en arrière. iTèmilé libre des doigts est dirigée vers une fesse, tandis que le pouce est •>t* vers le pli de l'aine du côté opposé.

'^périnée ne doit être soutenu que pendant la contraction, et seulement ¥ il est notablement distendu. Avant cette époque l'intervention n'aurait

^" a expliqué diversement l'action de la main. Les uns l'ont considérée ^^^ nne espèce de doublure qui augmente la résistance de la région. Ce •"^c semble tout à fait inadmissible. Le contact est trop peu intime pour

636 ACCOUCHEMEIIT.

actives, sans cela l'expulsion pourrait être trop rapide et Imtégritê des i tie molles serait compromise. Quand les femmes restent sourdes aux e^ tations et aux prières, il faut appuyer la main sur la partie qui tend à (j chir la vulve, et ne céder progressivement qu'à mesure que laniipau | vaire se prête à Vanipliation. i

On ne saurait donner des règles sur la fréquence du toucher danscell^ riode. 11 ne doit pas être pratiqué inutilement, mais il est cependant nécas de constater la marche du travail, les différents mouvements exécutés {4 fœtus qui modifient sa position, leur régularité ou leur anomalie. Cettecomj tion est d'une très-grande importance, car elle éclaire le praticien sur h\ duite qu'il doit tenir. Dans aucun cas on ne doit découvrir la patiente pratiquer le toucher et je ne saurais recommander sur ce point uoi^i grande réserve.

Pendant l'excitation que causent les douleurs du travail, il est des feu chez lesquelles le sentiment de la pudeur semble, en quelque sorte, pendu. Elles s'agitent, se découvrent complètement sans se préoccupa leur nudité. Il faut les couvrir sans y mettre d'affectation, et songer pour qu'elles ne sont pas seules. Plus tard, quand elles reviennent i leur état i mal, elles se souviennent et savent beaucoup de gré à l'accoucheur de si crétion. Il faut, pour soi*mème et pour les assistants, montrer une résent trème dans ces circonstances. {

Cependant, au moment où le fœtus franchit la vulve, les convenanctisj ' vent faire place à la nécessité, et il est nécessaire que les parties « découvertes pour que les soins soient bien administrés. Il y a de sèrieiq convénients à recevoir l'enfant sous la couverture, comme le veuleote» quelques praticiens. Comment juger ainsi le degré de dilatation de la ^1 la quantité de sang qui s'écoule, l'état du nouveau-né ? Les renseigneal importants que fournit l'exploration directe, à laquelle la femme, qui eni la nécessité ne s'oppose jamais, ne doivent pas être sacrifiés & un sfiitii de pudeur exagéré.

Au moment où le fœtus est expulsé, l'anneau vulvaire subit une dislt^ considérable ; il arrive parfois que, malgré son ampliation, le diamètre i atteint est insuffisant pour laisser passer le fœtus. Alors il se fait, vers U d missure inférieure de la vulve, une rupture plus ou moins notable et ijàl dirige vers le périnée. L'accoucheur doit faire tous ses efforts pour é^it^ïi pareil accident, dont nous reparlerons en traitant de la dystocie. Lorsqoe déchirure ne dépasse pas 10 à 15 millim., elle se cicatrise en général sansù ser de traces notables; mais quand elle s'étend davantage, la vulve ^^\ trouver altérée dans sa forme, et conserver des dimensions exagérées dooti n'ai pas besoin de faire ressortir les inconvénients au point de y^t ^' femme.

Cette question doit donc être examinée avec une très-sérieuse atteotùi L'indication la plus importante consiste à obtenir une dilatation graduelle ne permettre l'issue du fœtus que lorsque l'anneau vulvaire, sous ï'iv^^ d'efforts successifs, a cédé peu à peu devant le fœtus qui le distend. C^' le fait principal qu'il ne faut pas perdre de vue. Une dilatation brusque^

)n]pagnée d une déchirure, qu'on aura toutes les chances possibles d evisi les parties cèdent lentement et progressivement. Cette loi de mécanique trop bien établie pour que j'insiste davantage sur ce point. K opinions sont divisées sur le mode d'intervention le plus convenable r obtenir l'intégrité de la vulve, et même sur l'utilité d'intervenir. Exasns d'abord la valeur de cette dernière opinion, qui est la plus radicale, pi consiste à rester spectateur passif de l'expulsion du fœtus. Elle a été tsKie par Hende, Schmitt, Ritgen et Hoefft. Ce dernier auteur justifie sa lièrede voir par la statistique suivante. En 1839, sur 505 accouchements, $ lesquels le périnée fut soutenu avec soin, jusqu'après le passage des ile:^, on observa 25 fois la déchirure de la région ; soit un peu plus de cinq sur 100. Dans deux cas seulement la lésion avait une certaine étendue. En l,sur 700 accouchements, dans lesquels on négligea de soutenir le périon ne constata que 35 déchirures, soit un peu moins de 5 pour lOQ. Il lierait de ces chiffres que si l'intervention n'a pas d'inconvénients, elle re au moins aucun avantage, mais cette conclusion serait inexacte ; car ' le deuxième groupe 14 fois la lésion était importante et s'étendait au du tégument. Or il faut tenir compte, en pareil cas, non-seulement de la Jence, mais encore de la gravité de l'accident.

aamen attentif des phénomènes de l'accouchement démontre suffisaml qu'on ne peut, à ce point de vue, formuler une règle générale. Chaque présente ses indications, et si on peut, sans inconvénient, rester spectapassif d'un travail lent, dont les efforts peu énergiques, amènent graduel- ^l la dilatation de la vulve, il Si^rait fort imprudent de tenir la même Ittile lorsque des contractions violentes et incessantes peuvent déterminer nlsion presque subite du fœtus. Dans les cas où l'occiput reste en arrière, «îns les plus attentifs ne parviennent pas toujours à garantir l'intégrité du ^^ ; il est certain que Texpectation causerait des accidents plus sérieux wux qu'on est obligé de subir.

^ partisans de l'intervention admettent, en général, qu'elle doit consister «^enir le périnée. Smellie est le premier qui en ait donné le précepte en rivant le levier deRoonhuysen. Mais il existe un autre mode d'intervention us semble devoir être préféré .

«> soutient le périnée en plaçant en travers, sur cette région, la main gartf un linge ; son bord radial est en rapport avec le coccyx ; sa paume em- ®e le périnée distendu par la partie fœtale, en exerçant une pression ttf sur tous les points, mais cependant dirigée d'arrière en avant pour ï 1'' mouvement d'impulsion se fasse vers le pubis et non en arrière. ^Ifèmitè libre des doigts est dirigée vers une fesse, tandis que le pouce est ^«^ >ers le pli de l'aine du côté opposé.

*^<î périnée ne doit être soutenu que pendant la contraction, et seulement ^" il est notablement distendu. Avant cette époque l'intervention n'aurait '^îttnbul.

^" a expliqué diversement l'action de la main. Les uns l'ont considérée *^"ïe une espèce de doublure qui augmente la résistance de la région. Ce *'"^e semble tout à fait inadmissible. Le contact est trop peu intime pour

638 accouchemeut.

empêcher les tiraiUenienls, les mouvements d'extension qui se passent i l'épaisseur du tissu, et auxquek la main reste naturellement tout èfait et gère. Un tissu ne peut jouer le rôle de doublure pour un autre lissu qu'an que par ses insertions il concourt à la résistance en partageant, dan» ta les directions, le poids de l'effort à supporter. Dans les conditioas qut i étudions en ce moment, la main presse le périnée, mais elle laisse à lach de son tissu Teffort qui en augmente l'étendue et qui Vamindijusq! rompre.

D^autres ont vu dans la situation de la main un simple obstacle à li gression trop rapide du fœtus, et je crois qu'elle n'a pas d'autre adionl alors on peut obtenir ce résultat avec plus d'avantage et de précision a pliquant la main sur le pénil, les doigts dirigés verticalement surUfé fœtale qui distend la vulve. De cette manière on surveille mieui leUt j région, un peu masquée quand la main couvre le périnée ; on est lemaiW retenir ou de laisser sortir le fœtus au moment que l'on juge le pii^^l rable. Tel est le résumé des idées de P. Dubois sur ce sujet. Cestie \M que j'emploie, et je le préfère de beaucoup à la méthode de souto^ périnée. j

Le mouvement d'extension de la tète s'accomplit ainsi régulièrement d être entravé, comme cela pourrait se produire par l'autre procédé sou« fluence d'une pression mal distribuée, trop énergique, prématurée et pd sur un point défavorable à l'évolution du fœtus. C'est uu simple obsta^*!; s'oppose à l'expulsion sans gêner les phénomènes du travail.

Parfois les contractions sont tellement énergiques que l'applicatiinj doigts d'une seule main est insuffisante pour arrêter l'impulsion. H Uà venir en aide par la superposition de l'autre main qui appuie atec la M nécessaire. Il ne faudrait pas cependant exagérer les avantages oa iesinj vénients des deux méthodes et attacher à ce détail une trop grande portance.

Danyau pense que, si on exerce une pression trop violente sur le périt ^ partie inférieure de la cloison recto-vaginale, distendue outre mesure, p^ rompre sans qu'on s'en aperçoive. Il est bien difficile d'apprécier si l'tfii tient à une distension trop rapide de la région ou à la manière défedua dont l'intervention a été pratiquée. Dans le doute, le procédé que je f^ fournira moins de chances à la production de cet accident. !

Il est cependant une circonstance qui me parait nécessiter l'appUcatiDj la main sur la région périnéale : c'est dans les cas de présentation du s^^H en occipito-postérieure persistante. Hais ici le moUf de Tintervention <^t 4 feront. La tète du fœtus reste fléchie sur la poitrine, au lieu de se o^^^n en se défléchissant comme dans les occipito-antérieures. Elle n'a doncsiK^i tendance à suivre l'incurvation de la ligne de l'excavation et des pi^ molles distendues. L'effort utérin la pousse directement en bas aoli^«i ^^ faire glisser en avant. La distension du périnée se fait surtout vers f» P'*' centrale, qui est énormément développée. Elle forme parfois unees}^'** sac, au heu d'un plan incliné sur lequel la tète pourrait se mobilier. /^^ craindre alors qu'il ne se rompe, non plus à cause de la brusqne

parties, maïs parce que la tète est poussée dans une mauvaise direction. )& ces conditions, la main imprime au fœtus, autant qu'il est possible, ! direction moins défavorable, en essayant de le ramener dans Taxe de la (6; le périnée reçoit un grand soulagement de ce secours. J'ai dit : au-

I qu'il est possible; en effet, le menton appliqué sur la poitrine ne permet ^au mouvement de flexion de s'étendre très-loin, et, malgré les soins les m dirigés, il est rare que, dans cette position, la vulve ne soit pas corn- RDse dans une étendue plus ou moins grande. Hais enfin il y a là une indiiÎMi à remplir, et, si on ne réussit pas complètement, on évite au moins la lire centrale du périnée, qui peut survenir dans ces positions.

a position occipito-postérieure, bien que rentrant dans l'élude de l'accoupent naturel, peut cependant nécessiter une intervention sérieuse et don- Jieu à l'application du forceps. Nous en reparlerons en traitant de la iocie.

iibles présentations du sommet, on a dit que la tète n'était pas la seule OD du fœtus qui détermine la déchirure de la vulve ; aussitôt qu'elle a chi cet orifice, le périnée revient sur lui-même et s'applique sur l'épaule fœtus, qui est située en arrière. Il est vrai que, si l'espace limité par la «ance du cou et l'acromion a une direction un peu en pente, il n'a point orme conique du sommet, et cette région est un peu moins propre à kcre progressivement la résistance du périnée. Hais aussi il faut tenir ipte que sa consistance est beaucoup moindre, et que l'élasticité de la ace compense ce que sa disposition a de défavorable. Mt, qui a insisté sur ce point, que le passage des épaules détermine sout la déchirure de la vulve, a mesuré comparativement, chez un grand Abre de nouveau-nés, la circonférence de la tête et celle du diamètre bisomjal, en n'exerçant pas de compression sur cette dernière région. Il a ové que ces deux diamètres sont à peu près égaux. « u'ai nullement l'intention de nier que le passage des épaules ne puisse ff la vulve, mais il est assez difficile de l'affirmer. On ne peut guère conter l'accident dans l'état de distension des parties, et ce n'est, en général, «près l'expulsion complète qu'on s'en aperçoit, à moins de déchirure SDdue, et on n'a jamais attribué au passage des épaules que des lésions très- Q notables. Comment déterminer alors si elles ont été causées par la tète par les épaules?

II me parait nécessaire, pour éclairer la question, de se rendre un compt«^ Kt du mécanisme de l'expulsion, du diamètre bis-acromial comparé à cei de la tète. La circonférence de cette dernière région est toute osseuse, et, P^rt le faible chevauchement des os crâniens, rien ne cède : elle passe en ^ Pour les épaules, il n'en est pas de même : la région supérieure du ^% en dehors de la souplesse des parties molles qui l'entourent, peut subir (^amoindrissement considérable. Dans les expériences qui ont servi de base naon mémoire sur le forceps et la version, j'ai fait passer presque sans diffi- ^l^le corps des fœtus par des rétrécissements qui avaient nécessité un dé- 'loiement de forces presque double pour l'extraction de la tète. Sous ce rap- ^^y il n'existe donc aucune parité, même à égalité de diamètre. Il est un

640 ACCOUGHEMCKT.

autre point de la question qui a une égale importance, et sur lequel [apd lerai l'attention d'une manière particulière, car les auteurs dont je dbd l'opinion semblent n'en avoir tenu aucun compte : c'est le mode de d^ gement des épaules. La tète sort en bloc, aucune de ses parties ne s eiïtrf ne reste en arrière. Les épaules, au contraire, ne sortent pas simulUnénifi l'antérieure reste logée derrière la symphyse pubienne tandis que la pai rieure se dégage ; de sorte que le diamètre bis-acromial, fût-il irréducliblfj se présente pas tout entier et en même temps à la vulve dans les circonsUij ordinaires. Cette région, dilatée par l'expulsion de la tète, ne livre doocj sage en même temps qu'a la portion du sommet de la poitrine comprise H la racine du cou, d'un côté, et l'acromion, du côté opposé. Ajoutons à < que les contractions, après la sortie de la tète, deviennent beaucoup m énergiques, et l'on comprendra les raisons qui me portent à douler qo passage des épaules puisse déterminer la déchirure du périnée.

Quelques auteurs ont insisté sur la nécessité de soutenir cette région i^ l'expulsion de la tète afin d'éviter tout accident. Ce que je viens de direi semble suffisant pour établir l'inutilité de cette précaution, qui n'e>t d'une application très-facile à cause de la présence de la partie fœUle gagée. 11 est du reste beaucoup plus souvent nécessaire de tirer sut épaules que de les empêcher de sortir.

Malgré les soins les mieux dirigés, il arrive parfois, surtout chez \ts mipares, que l'étroitesse et la rigiditède la vulve s'opposent à ce que loda d'ampliation devienne suffisant pour livrer passage au fœtus. D'abord la i tation marche progressivement, puis il arrive un instant où elle reste blati naire, l'étoffe se refuse à prêter davantage et l'anneau semble ne pool s'agrandir qu*au moyen d'une déchirure. Alors on détermine artificielltfl cette solution de continuité inévitable au moyen d'un léger coup de cm qui entame le bord latéral de l'orifice vulvaire dans une étendue d'un c| timètre. Parfois le passage de la tête l'augmente un peu, mais alors tHei une direction qui n'a pas les inconvénients d'une rupture médiane du périM Cette petite opération doit être pratiquée pendant une contraction p^ que la femme ne s'en aperçoive pas. j

Dubois veut qu'on fasse Tincision, de l'un ou des deux côtés, au iîer> '^ rieur de la grande lèvre. Je crois qu'il est préférable-de la faire un pe« [* bas pour éviter la section du conduit excréteur de la glande vulvo-vâi:iaJl Dans deux cas où cela m'est arrivé, la région est restée assci longtemps *^ loureuse, et il s'est produit sur ce point une plaie ulcéreuse dont h claH^ sation s'est fait attendre plus d'un mois. Peut-être ne doit-on voir là q'"* coïncidence. Cependant depuis j'ai pris soin de ménager le conduit.

Cetteméthode,quî a été préconisée par Michaêlis, Weir,Echchelberg. ^'^ est fort ancienne dans la pratique des accouchements, car Mauriceau sVie'J' déjà contre son usage. H est vrai que la section se faisait alors surlerap» périnéal, et c'est justement la direction que l'on doit éviter. Car UcicairiS^ tion s'y produit avec beaucoup de difficultés. On a prétendu que celal^''^'^' ce que les lochies baignaient constamment la région. Je crois cette nw^''^' de voir inexacte ; les lochies, en s'écoulant, souillent la vulve tout efll'<^"'

DES SOLNS A L.V MÈBE. 641

nmpas seulement sa partie déclive. Il est probable que cela tient plutôt à

tatde la circulation sur ce point. Le raphé est mal pourvu de vaisseaux qui

'nnent se terminer sur la ligne médiane, de sorte que le travail de répara-

Q s'accomplit dans des conditions défavorables.

D n'en est pas de même pour les incisions latérales, qui ont pour siège des

nsplus vasculaires, et, par cette raison, mieux disposés à la cicatrisation.

Us soins relatifs à la délivrance ont été décrits avec ce temps du travail.

«n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit à ce sujet.

tftsqoe Tàccouchement est entièrement terminé, on procède à la toilette

h femme. Il est bon que ces détails soient exécutés par une assistante ou

la garde. La patiente, au moment où 8*éteint l'excitation du travail, re-

«1 rapidement un sentiment de réserve, qui lui rend sa nudité pénible.

soins qu'elle subit sans résistance pendant l'accouchement pourraient la

sser après la délivrance. Cependant, lorsque le praticien est seul, ou qu'il

)eut compter sur l'assistance d'un aide intelligent, il doit procéder lui-

De au nettoyage de l'accouchée et faire disparaître avec soin toutes les

Hures qui sont la conséquence de la parturition.

? sang de la délivrance sera enlevé avec la main ou l'éponge ; le jupon

couvrait la patiente dans la dernière période du travail «era glissé vers

tieds ; le chef superficiel de la première alèze sera relevé et passé sous

esses de la femme de manière à ce qu'elle repose sur une surface relati-

ent propre, et que les parties nettoyées ne contractent pas de nouvelles

Hures.

vec une éponge imbibée d'eau tiède, on efface rapidement les traces de

l qui maculent les membres et le tronc, et on lave doucement les parties

itales.

outcela doit être exécuté rapidement, avec le plus grand soin, pour que

.inme ne soit pas découverte aussi complètement, plus de quatre ou cinq

utes. On lui communiquera le moins de mouvements possible.

a loilette terminée, la patiente se soulève un peu et on débarrasse le lit

ous les linges sanglants, en tirant à terre la toile cirée et Talèze superfi-

le qui la recouvre. L'accouchée repose alors sur la seconde alèze qui est

pre, on abaisse la chemise, qui, jusqne-là, est restée roulée au-dessus des

iclies, on place une serviette devant la vulve, et tout est terminé.

)n a proposé différents procédés d'intervention pour activer la terminaison

raccouchement. Les auteurs de ces procédés ont méconnu le véritable

canisme du travail, ou se sont fait illusion, comme cela arrive souvent, sur

résultats qu'ils ont cru obtenir. Je signalerai seulement celui de Bourbouse

Laifore, qui affirme que, le plus souvent, la lenteur du travail dépend de

iTèt de la présentation sur le bord de la symphyse pubienne. 11 prétend .

^ir obtenu très-rapidement, parfois en quelques minutes, la terminaison

tccoucberoents commencés depuis plus de 24 haures, eu appuyant, avec le

îgt, de haut en bas et d'arrière en avant, sur la partie accessible de la

fôenlation.

H)CUi ACC. ^1

642 ACGOUCHbllE:^!.

EMPLOI DD CHLOIIOFOKMK DANS l'aCCOIICUë]IE!IT

L'auesthésie appliquée à la chirurgie est certainement une des plus» hd conquêtes de Tart moderne ; et il était tout simple de remployer oonliv douleurs de la parturition. Simpson, le premier, eu 1847, administra Téll à une femme chez laquelle la version était devenue nécessaire. Le rêsà heureux de cette première expérience et de celles qu'il pratiqua dans les d*accouchemeats naturels, répandit rapidement en Angleterre Tusagc Tanesthësie obstétricale. La découverte que Simpson fit, l'année snivante, propriétés du chloroforme, contribua encore à sa vulgarisation. Celte mé année, la professeur d'Edimbourg publia la correspondance de vingts praticiens, dont quelques-uns occupent un rang distingué dans la scienee près desquels il avait fait une enquête sur les résultats qu'ils avaient dét à ce point de vue. Les faits réunis s'élevaient à environ 700. Ces pratij étaient unanimes à reconnaître les bienfaits de Tanesthësie obstétricaleJ un accident n'était survenu, et cependant alors la nouvelle méthode enè à ses débuts, l'expérience n'avait pas encore fait connaître les minutie précautions que l'on prend de nos jours pour diminuer les dangers du <i roforrae. j

Depuis cette époque, les faits se sont multipliés à ce point que Slmps^ pu en citer personnellement 1,519 dés Tannée 1850, et Churchill ùÉ tous heureux, pas un seul cas de mort '.n'était survenu pendant l'm nistration des anesthésiques.

On peut objecter que les promoteurs d'une idée nouvelle ont beaacoaf tendance à exagérer les succès et à dissimuler les revers. Cela est vrai, rai est rare qu'ils puissent les cacher complètement à leurs adversaires, etea gleterre Hontgomery et Lee firent une opposition fort vive à ranesthèsioi tétricale. Ce dernier a prétendu que bien des accoucheurs anglais cachei vérité. Cette assertion peut être fondée, mais il faut des faits pour le proi et il n'en cite aucun, Ramsbotham, qui ne témoigne guère plus de cooâi envers ses confrères, a voulu faire obstacle à rentralnement général et ré^tf les anesthésiques pour les cas de dystocie. Il base son opinion sur des rais théoriques qui sont infirmées par l'expérience et ne cite aucun cas de a pendant l'opération. 11 rapporte deux faits malheureux appartenant au dod S. et à Murphy. Le premier relatif à une femme, ayant un bassin rèlréd travail pour la quatrième fois et qui avait déjà été anesthésiée avec &« dans ses deux derniers accouchements. Cinq heures et demie après U é vrance elle succomba à un excès de suffocation accompagnée de convulsiai Il s'était déjà produit un accès de dispnée subit, qui avait été précédé elsR d'un état parfaitement calme et naturel. La seconde femme mourut au U de 24 heures après la délivrance dans les mêmes conditions et après des arc répétés.

Faut-il attribuer ces morts tardives à l'action du chloroforme? Ramsbutbi l'affirme, mais il est très'^permis d'en douter. En chirurgie, quand le chlor forme tue, c'est ordinairement sur-Ie-cbamp, pendant qu'on Tadmiiiistre, non pas lorsqu'on a lieu de croire qu'il est expulsé de l'organisme.

RamsboUiain met à la charge de Tanesthésie des accidents survenus peu- Ht ks suites de couches: la manie puerpérale, la péritonite, les cas de paraie qu'il a observés, etc. Ce sont là des assertions qu'il est aussi difficile de >uver que de réfuter. Il faudrait pouvoir, pour cela, établir exactement la ilion de cause à effet, et faire la part des coïncidences. On serait plutôt té d'admettre l'opinion diamétralement opposée des partisans du chlorone: que la suppression delà douleur favorise les bonnes suites découches, effet, Tébranlement nerveux qu'elle produit est une source de graves dan- ».

Sexiste cependant un cas de mort survenu en 1855, à Buffalo, en Amé- De, mais la femme en travail s'était chloroformisée elle-même en l'absence médecin, et on ne saurait en rendre l'art responsable. Sa résumé, sur des milliers d'observations, on n'a pas signalé un seul cas mort survenu pendant l'accouchement sous l'influence du chloroforme ninistré par un médecin, tandis qu'en chirurgie ces faits ne sont pas es.

Faut-il en conclure, avec Simpson, que les accouchées se trouvent, en raiide leur état, dans des conditions d'inimunité particulières? On serait sque tenté de le croire. Mais le point important de la question et qui mé- ! l'attention la plus sérieuse, c'est l'absence d'un danger immédiat en- ;eant la responsabilité du praticien, et qui le ferait hésiter à employer un •nt réputé capable de donner la mort. Jusqu'à présent, au moins, les acci- ^ survenus en chirurgie ne peuvent être invoqués contre Tanesthésie obsricale, et si le chloroforme présente, pendant le travail, quelques inconvétots dont je parlerai tout à l'heure, au moins semble-t-il exempt de danrs.

&UI États-Unis, le nouvel agent fut accueilli avec autant de faveur qu'en (leterre, et l'Association américaine signalait déjà, en 1850, 2,000 accouements heureux, dans lesquels les anesthésiques furent employés, sans qu'on €u à déplorer un seul cas funeste. En Allemagne il fut également adopté ^ qu'avec moins d'enthousiasme.

En France, l'application des anesthésiques à la pratique obstétricale fut eeptée avec une réserve extrême et qui se transforma bientôt en une répu- «ncetrès^rononcée. P. Dubois, en 1847, en communiquant, à l'Académie • médecine, les premiers faits, au nombre de cinq, qu'il avait observés, ^ulait les conclusions suivantes : « Les conclusions qui découlent de ces i^asonl: d'une part, que l'éther peut prévenir la douleur dans les opérai^Ds obstétrical es, qu'il peut suspendre d'une taaniére plus ou moins com- ^He les douleurs naturelles physiologiques de l'accouchement ; d'autre part, ^^ 1 ebriété de l'éther ne suspend ni les contractions utérines, ni même ^Ue des muscles abdominaux, et qu'elle neutralise la résistance du plancher •^rinéal; enfin que, l'éther n'a pas paru agir d'une manière défavorable ^ï la santé et la vie de l'enfant. »

^es conclusions étaient certainement de nature à encourager les expé- ^^Q^s, et à faire naître le légitime espoir que l'obstétrique devait bénéfi- ^«r, autant que la chirurgie, de cette admirable découverte. P. Dubois ne

644 ACGOUCHKNEM.

signalait que des avantages, sans indiquer un seul inconvénient, et œpea dant il terminait sa communication en disant: « Si Ton me demande vmvSi nant ce que je pense de cette application, je dirai que je ne crois pas que dans l'état actuel, les inhalations soient applicables, au moins d'une maniéi générale, à la pratique des accouchements. »

Velpeau et Malgaigne signalaient, avec raison, Tétrangc contradidiod f existait entre l'exposition des faits et cette dernière phase; Halgai^e ajfli tait : « A mes yeux il y a une distance infranchissable, une sorte d'abîn entre les conclusions scientifiques et les conclusions pratiques de la cmna nication de H. Dubois. »

On conçoit qu'un maître aussi expérimenté et aussi prudent se soitgari d'un enthousiasme prématuré pour un agent dont la puissance pouvait 4 cher des dangers. Mais sa réserve ne devait pas prendre la forme d'une e&pèi de condamnation. Cette condamnation singulière, car elle n'était basée a sur des succès, en petit nombre à la vérité, a pesé en France sur l'avenirl l'anesthésie de toute l'autorité de celui qui l'a formulée. Les élèves de P. Dij bois sont restés sous le coup de sa parole et ont accepté le jugement chercher à en appeler à l'expérience. A différentes époques, quelques pi ciens françains: J. Roux, Houzelot, Laborie, etc., ont tenté de stériles eJT( pour donner à l'opinion médicale une impulsion plus conforme à l'évidi des faits. Les expériences primitives de P. Dubois n'ont pas été renoureli et on banni de la Clinique l'usage du chloroforme dans les accouchements ^ turels, pour en Umiter l'emploi au cas d'opérations.

Il résulta de cette abstention une pénurie d'observations qui contriln^ dans une proportion notable, à augmenter les répugnances des accoucbed français. Les accidents 8Ui*venus entre les mains des chirui^iens leur faisaid redouter un malheur semblable, et ils se souciaient peu d'en encourir responsabilité, en appliquant l'anesthésie à une fonction physiologique qoi bien que douloureuse, peut cependant s'accomplir sans ce secours. 1

Je le répète, cette crainte n'est pas fondée. Les statistiques anglaises < américaines sont d'autant plus rassurantes que les cas de mort sunenuseoùl les mains des chirurgiens étrangers ont été signalés, et que nous n' aToU aucune raison de croire qu'il n'en eût pas été de même pour les accoucbeoni

Ce n'est pas la première fois que les maîtres qui dirigent chez noo^ Il science des accouchements se montrent peu favorables aux belles idées qii nous viennent de l'étranger, et, pour n'en citer qu'un exemple, je rappellerti que l'accouchement prématuré artificiel, que tout le monde accepte de im jours, n'a reçu parmi nous son droit de cité, qu'après la plus vive opposilioB. soixante-dix ans après sa vulgarisation en Angleterre, et surtout après qcf presque toutes les nations du continent en eurent reconnu les avantage Nous ne devons pas attendre que les faits de cette nature s'imposent, comio'' malgré nous, à notre pratique, il faut leur ouvrir largement les portes, lorsqu'ils fout autant d'honneur à l'intelligence humaine.

L'anesthésie est l'antidote de la douleur : que cette douleur soit le rêsoltil d'une opération ou d'un accouchement, il est inhumain, lorsqu'elle est tùà buppokiëe, de refus^er à la femme de la lui supprimer.

Us grandes découvertes qui surgissent bnisquement dans la science ont Il dabord leurs partisans et leurs adversaires ; les uns ne voient que les dtats heureux, les autres s'attachent surtout à en montrer les mauvais k. Puis arrive une période de calme où Ton juge, sans passion et sans parti s, la valeur réelle des choses. Celte période est arrivée pour le chloro- ■e.

lest certain que les partisans anglais du chloroforme ont un peu exagéra» txtion favorable sur les phénomènes du travail et les suites de couches. Kcertain aussi que ses adversaires ont mis à sa charge, sans preuves suffitfs, les accidents post-puerpéraux qu'on a pu observer après son admiration. De part et d'autre, on n'a pas tenu assez compte des coïncidences «Mes.

me semble ressortir de l'examen impartial des faits, que le chloroforme uniquement sur l'élément douleur, et qu'il disparait de l'organisme sans er son action sur les fonctions physiologiques, lorsqu'il est administré ■ prudence. Ce résultat est déjà d'une haute importance, car, en suppiit la douleur, il supprime en même temps l'ébranlement nerveux qui en «conséquence.

mentionnerai seulement un motif d'opposition basé sur la malédiction que : In dolore paries. J'abandonne cette question aux casuistes, en onnant qu'elle ait pu être posée à une époque où l'intelligence humaine eint de si hautes limites. Simpson a pris la peine bien inutile de réfuter '. manière de voir, qui ne peut être soutenue que par des gens cornant aussi mal les préceptes de la religion que les droits de l'humanité. Ton peut discuter l'opportunité de l'anesthësie dans l'accouchement nali au moins est-on maintenant d'accord sur les phénomènes physiololes qu'il détermine chez la femme en travail. Examinons donc l'acdes anesthësiques sur les organes contractiles qui concourent à l'accounent, sur l'état général de la femme et sur celui de l'enfant, est à présent démontré que le chloroforme ne diminue pas la puissance Iractile de l'utérus ; il est nécessaire, pour que les muscles de la vie orgale soient influencés par cet agent, qu'il soit administré à des doses consiibles et qui ne doivent jamais être employées dans la parturition. pson, Dubois, Danyau, Hurphy, Denham, ont constaté que les contrac- BdeTutérus étaient normales. Stoltz les croit plus énergiques, tandis que îier, Sieboldy Lee et Hontgomery pensaient, au contraire, qu'elles pounl être considérablement affaiblies. Ces résultats divers, qui ont été ob- ^^ au début de la nouvelle pratique,' pouvaient s'expliquer par des coînci- ^ ou par l'influence du degré d'anesthésie. Il est établi maintenant que, ique le chloroforme est administré avec méthode et prudence, l'utèru^ iMe n'en ressentir aucun effet. Pour cette raison, il est bien difficile d'adilre, avec les Anglais, que le col se dilate plus rapidement. ^ conlractilité des muscles volontaires n'est pas atteinte lorsqu'on ne désepas les limites que nous indiquerons plus loin. Le fait a été constaté par bois, Simpson, Houzelot, etc. Longet explique la persistance de la contracl^ abdominale par le rôle respirateur des muscles qui forment sa paroi et

du diaphragme. Channing et Gazeaux * ont émis Topinion ass^ hypothètiqu que leurs efforts ne seraient qu'apparents, et ne fourniraient qu'un faiU secours pour l'expulsion.

La contraction des muscles volontaires, pendant l'insensibilité, s'eier( dans des conditions défavorables au point de vue de la direction du travail, c'est là un inconvénient notable du chloroforme ; on n'est pas le maître de si muler les efforts ou de les modérer selon la nécessité. Cependant, lorsqi l'anesthésie est légère, il arrive parfois que la femme comprend les ordr qu'on lui donne, et qu'elle les exécute, bien qu'elle reste insensible à douleur.

On a prétendu que le périnée présentait moins de résistance à la disteoi* en raison de la paralysie de ses muscles, qui ne sont pas inspirateurs, et j subissent l'action de l'anesthésique. Les observations de Cazeaux, ChaillyJ leneuve, etc., prouvent que l'action du périnée n'est nullement affaiblie | l'action du chloroforme. Cela confirme l'opinion que je soutiens, touchâii rôle de ces muscles dans l'accouchement, et prouve que la résistance dê|M^ des plans aponévrotiques et de la peau.

L'état général est ordinairement calme ; sous l'influence de rétlier,onâ( serve parfois que la femme se livrait à des expansions assez indiscrètes, oi même signalé des manifestations erotiques. Le chloroforme, sans ètrecoi tement exempt de ces inconvénients, les provoque cependant beaucoup rarement. Dans le cas où ce phénomène se produirait, le praticien serait s'il doit y mettre un terme en cessant Tapplication du chloroforme.

Il était d'une haute importance d'examiner l'action que les anesthè pouvaient avoir sur la santé de Tenfant. Au début, les expériences tentées point de vue chez les animaux, donnèrent des résultats un peu difTère Amussat crut voir que les petits naissaient dans un état d*engourdi$sea plus ou moins notable, selon que Tagent avait été administré à doses plos moins larges. Il constata cependant que cet état se dissipait spontanèmeal d'une manière assez rapide. Renault, d'Alfort, reprit ces expériences et ob des résultats assez opposés à ceux que nous venons de noter, pour pou* en conclure que les anesthésiques n'avaient pas d'action appréciable s:ir petits des femelles soumises à l'éthérisation. Cette dernière opinion ^ néralement acceptée pour le fœtus humain, bien qu'Hûter ait démontre présence du chloroforme dans le cordon ombilical.

P. Dubois a constaté que les pulsations fœtales étaient accélérées swsrti influence, il les a vues atteindre le chifTre de 160 et même 170. Houselotà 20 observations a rarement vu les pulsations dépasser 150, la moyenne i cille entre 130 et i40.

Si le chloroforme ne semble présenter aucun inconvénient pour le W c'est tout ce qu'on peut lui accorder, et lorsque Hurpliy affirine que * 150 accouchements naturels, il a obtenu 149 enfants vivants, il allribue j anesthésiques une vertu trop grande. Quelle que soit l'autorité de yii<*^ qui accuse un pareil succès, il est très-permis de douter lorsqu'on coiBl^ ce résultat aux statistiques ordinaires qui donnent un mort sur 55 virant* Vvpc de pareillos exagérations on compromet les meilleures causes.

tàe à*màmimÊmtwmtkm dM'anenthéfllqneii. — Ii*anesthésiqiie qui est à peu ixclusivement employé est le chloroforme. Son administration est plus fal l'excitation qu'il détermine est beaucoup moins vive que celle de Téther angers qu'il présente ne sont pas très-notablement augmentés ; il est [ supporté à cause de sa saveur agréable, son action est plus rapide et sistance de ses effets lui assure une supériorité incontestable.

physiologistes ont constaté qu'en général, et en dehors de certains iceptionnels, qui déroutent toutes les prévisions, Faction des anesthési- Est progressive. Elle atteint d*abord les organes qui président à Tintelleet à Téquilibre des mouvements, puis ceux qui règlent le sentiment mouvement, enfin lorsque Tinhalation est imprudemment poussée au lie la paralysie des muscles involontaires, on voit survenir un cotlapsus let, puis la mort. Les centres nerveux sont atteints dans l'ordre suivant :

lobes cérébraux ; 2® le cerveau ; 3® la moelle épiniére ; ¥ la moelle al* e, dont la lésion détermine la mort. Cette action des anesthésiques sur le ne nerveux, ajoutée à celle qu'ils exercent sur le cœur en le stupéfiant, ipienl les cas de mort «urvenus entre les mains des chirurgiens. Ces ers ont parfois observé des accidents mortels, presque au début de Tinion, et avant qu'une quantité notable de chloroforme ait pu êtt*e absor- C'est là une éventualité terrible qui déconcerte les régies de la prudence i fait du chloroforme un agent si redoutable.

iste-t-il chez la femme en couches, comme le prétendent les Anglais, ispèce d'immunité qui doit faire écarter la crainte de ces morts inexplis?Je n'oserais l'affirmer, bien que dans les observations des accours anglais et américains , qui s'élèvent à plusieurs milliers , on n'ait lis constaté ou au moins publié un seul cas de mort dans ces condt-

^France, l'administration du chloroforme est réglée avec une grande prii- ^, et le praticien qui négligerait de s'entourer de toutes les précau- » qu'on a jugées utiles serait répréhensible s'il survenait un accident à lalade.

est fort peu de chirurgiens qui s'exposent à employer l'anesthésie en ience d'un aide dont le rôle est de surveiller l'état de la circulation et de aspiration du sujet. Sous ce rapport la longueur de l'accouchement crée conditions spéciales et plus impérieuses que pour la chirurgie ordinaire, utune attention soutenue pour ne pas dépasser le dose nécessaire, et l'ao ^^mr ne peut tout seul administrer l'agent, surveiller l'état du pouls, de ^piration, la marche du travail, et donner en même temps les sonis mpensabies pendant la dernière période. Un aide intelligent est donc tout à

nécessaire, et c'est là une condition qui oblige à restreindre l'anesthé-

oWëtrieale, car on ne peut^as toujours se faire assister d'une manière

ïvcnable.

^ a renoncé aux appareils spéciaux imaginés pour l'administration des

^sthésiques. On emploie une simple compresse sur laquelle on verse quel-

'^^ gouttes de chloroforme; une de ces extrémités est fixée par l'aide d'une

ittn sur le nez do la malade, tandis que sa partie libre est un peu soulevée

048 AGGOUCHEMEKT.

par Taulre main et agitée de façon à ce que Tair alraosphèrique pénètre b gcment dans les organes respiratoires, en même temps que le chlorofom Cette condition est très-importante. Quand le liquide est évaporé on irobi de nouveau la compresse en prenant soin qu'un excès ne*vienne se rëpuHJ sur la face de la malade, sur laquelle il exercerait une action irritante désagn ble. La patiente doit être située dans le décubitus horizontal, la poitrine sa découverte pour qu'on puisse surveiller la respiration, qu'on rendra plus bre en desserrant les vêtements qui pourraient la gêner. EUe doit r^tn jeun. Le doigt de Taccoucheur placé sur l'artère radiale interroge la dm , tion ; dans les cas où le pouls faiblit, où la respiration devient slertornise éloigne immédiatement la compresse, soit déiinitivement, soit jusqa*«i tour 4e Tétat normal.

Dans Taccoucheroent naturel, on ne doit pas dépasser le degré suffii pour obtenir l'insensibilité, ou même pour atténuer la douleur. En i^ ainsi, on obéit aux régies de la pnidence et on peut espérer que la feoi pourra encore, comme on l'a observé plusieurs fois, entendre le»ûijoDctii de l'accoucheur et obéir à sa direction, lorsque l'intervention des muscles lontaires devient nécessaire. C'est la méthode exclusivement employée { Snow. Dans les cas d'opération obstétricale douloureuse, l'agent est dà nistré à plus fortes doses.

11 est évident que la femme ne doit pas être tenue, pendant toute la au du travail, surtout quand il est très-lent, sous l'influence du chlorofon Snow ne dépasse pas une période de huit heures, ce qui est déjà coid rable ; mais quelques-uns de ses confrères ont été plus hardis encore et m allés au delà de quinze à seize heures. Malgré les résultats heureux q» accuse, je crois qu'il serait dangereux d'imiter leur audace ; il est pru4 de ne pas employer pendant plus de trois ou quatre heures le dilorofoiv cette période est déjà bien longue et pour la malade et pour le chinn^ni qui doit exercer la surveillance la plus attentive pour que le premier dq d'anesthésie ne soit pas dépassé. On doit exclusivement réserver le chM forme pour les périodes véritablement douloureuses du travail. Il est vnif ces périodes sont très-variables chez les différents sujets et que la souifiral ne suit nullement une marche croissante. Pour quelques-unes, le maiiimi se rapporte au moment où la dilatation est un peu avancée et jusqu'à i qu'elle soit complète ; chez d'autres, les douleursies plus aiguës appartienofl au temps d'expulsion, et peuvent être limitées à sa dernière partie. Il est dd difficile de déterminer d'avance, et d'une manière générale, le momestfl l'on doit commencer l'administration du chloroforme ; le médecin qui dirij le travail sera seul juge de l'instant opportun.

Il est bon cependant de ne commencer que lorsque l'intervalle qui sépm les douleurs n'est que de quelques minutes. Quand elles sont séparées pi une période de quinze à vingt minutes, il n'est pas encore temps d'«npM l'agent dont l'application pourrait être beaucoup trop prolongée. En gèwf*^' les douleurs ne deviennent très-vives qu'au moment où elles sont fréqaepi^ Simpson débute par de fortes doses , puis, quand l'anesthésieest coopi^^ il ne répète les inspirations qu'au retour de chaque contraction et senlenhHil

DES SOms A LA MÈRE. 649

r entretenir une légère insensibilité. Il prétend que, lorsqu'on commence de petites quantités, ii^ malade éprouve, chaque fois qu'on imbibe la cornse, l'excitation, les tintements d*oreilles et les 'sensations désagréables accompagnent le début. La quantité qu'il emploie en moyenne est de ramnies par heure.

5 avantages qu'il croit retirer de ce mode d'administration ne sont pas éYidents, et il me semble plus prudent d'avoir recours à la méthode de R, consistant à débuter par de faibles doses, qu'il renouvelle^ comme pson, au début de chaque contraction. U est nécessaire, comme on le voit, Iles soient rapprochées pour ne pas avoir à pratiquer une nouvelle anesie chaque fois qu'elles se reproduisent.

1 dehors de l'avantage inappréciable que présente le chloroforme de supler la douleur, il fait également disparaître l'excitation nerveuse qui, sou- , devient une complication très-désagréable et souvent dangereuse du

Ql

est évident que Fadministration des anesthésiques entraine pour le pran des embarras et une fatigue plus grande que lorsqu'il abandonne la ne à ses souflrances, mais cette considération ne peut pas entrer en B de compte. L'homme de l'art doit tous ses soins et son dévouement à la ne qu'il assiste et, son seul mobile est de la secourir par tous les moyens sont en sa puissance.

fis contre-indications de l'anesthésie obstétricale sont celles de la prae commune : la réplétion de l'estomac, une affection du cœur ou des mes respiratoires qui troublent d'une manière notable leurs fonctions, faiblesse extrême, qu'elle soit déterminée par l'épuisement ou par une te abondante, etc.

n résumé, la répulsion de la plupart des auteurs français, pour le chlorone dans l'accouchement naturel, ne repose sur aucun motif pratique et «IX. Cette opposition, vague et indécise, doit disparaître devant des ré- ^ts qui intéressent à un si haut degré la science et l'humanité, ■ans ces derniers temps, l'opinion primitive de P. Dubois s'était considéraient modifiée, et il se montrait beaucoup plus favorable à l'emploi des sthésiques.

^ns partager complètement l'opinion des Anglais sur ce sujet, je n'hésite Remployer l'anesthésie toutes les fois que les femmes m'en témoignent le ir,ou lorsque les douleurs sont très-vives et l'excitation nerveuse intense, tt ce dernier cas, je suspends son administration quand l'excitation semble >nêe, quitte â la reprendre si hs motifs qui me l'ont fait administrer re- •îûssent.

I^ns les contractions irrégulières de l'utérus, nous verrons que le lauda- ^ agit d une manière extrêmement rapide comme calmant ; mais il a ^nvënient d'arrêter tout à fait le travail; ce n'est qu'au bout de quelques ures, qu'il reprend sa marche normale. Le chloroforme produit souvent "^ultat tout aussi heureux, mais sans arrêter les contractions, ^traitant de la dystocie, nous poserons les indications du chloroforme ïnsles opérations obstétricales.

ACCOUCHEMEMT.

SOINS, HYGIÈNE ET HÉGIME PENDANT LES SlITES DE COUCHES

Il faut maintenir dans la chambre de raccouchèe une propreté niinulieuse Les linges de la couche seront enlevés aussitôt qu'ils deviennent inutiles et on n'y laissera pas séjourner les produits d'excrétions ou les substances d nature à donner de l'odeur. Les serviettes qui garnissent la >«iilve seront chai gées fréquemment et l'alèze sur laquelle repose la femme sera renouvelée a moins tous les deux jours. Pour éviter à l'accouchée les efforts et les moim ments, on attachera la nouvelle aléze au bord de celle qui doit être enlpTèi et, en tirant sur cette dernière, on lui substituera celle qui doit la remplace Les organes génitaux seront "lavés au moins trois fois par jour, au rooj d'une éponge souple et fine et d'eau tiède. Quelques auteurs ont recximma d'ajouter du vin à l'eau des ablutions, pour les rendre toniques, et d'en écart les astringents de peur d'arrêter les lochies. Ce sont là des recommandatia véritablement puériles, qui ont été répétées sans réflexions ; l'eau rou«ri«^nV pas plus capable de tonifier les parties, que les astringents appliqués sur vulve n'ont le pouvoir d'arrêter l'écoulement lochial.

L'air de la pièce sera renouvelé plusieurs fois par jour en ouvrant les t nétres quand la saison le permet. Si la disposition de la pièce fait redoiÉ les courants d'air, on protégera l'accouchée contre leur influence en femai momentanément les rideaux du lit. L'aération s'obtient en hiver au mot d'un feu vif et clair qui fait un grand tirage sans donner trop de chaleur. | température de la pièce ne doit pas dépasser 15 à 18®.

L'accoucheur visitera la femme deux fois le premier jour et une fois p( dant les neuf jours qui suivent. S'il survenait quelquescomplications, les\isi seraient naturellement beaucoup plus fréquentes, car les accidents marche parfois avec rapidité et on doit surveiller attentivement leur évolution. Wi diflîciie de dire sur quelles raisons s'est fondé l'usage de celte période i neuf jours consacrée par l'habitude, et qui n'est limitée par aucun phénoinè particulier. Les femmes sont soumises à une règle générale bien que I suites de couches aient une marche individuelle très-variable. J'ai l'habitai de continuer mes visites pendant toute la durée de la première quinzaine à laissant un intervalle d'un jour à partir du neuvième.

A sa première visite, le médecin doit examiner l'état du pouls de la nialadd s'assurer parla palpation du degré de rétraction de l'utérus, de la senabîldl de la région et s'informer avec soin si la malade a ressenti quelques frisRfS, qui doivent éveiller l'attention quand ils se produisent un certain temps af»« l'accouchement. On s'informera surtout si elle a uriné. La compression de li vessie pendant Ip travail détermine assez souvent la paralysie de lorgano c^se distend, sans que la femme en ait conscience, et l'utérus est refoulé en Iwnt Il survient alors des douleurs abdominales et des phénomènes génêraia pf«vaut faire croire à l'invasion d'une maladie puerpérale. Ces symptômes îrhjJ-^ tants se dissipent immédiatement, aussitôt qu'au moyen du cathéférisme on i débarrassé la vessie. Parfois il faut avoir recours pendant plusieurs joufJ à !î sonde avant que l'organe ait repris l'intégrité de ses fonctions.

Oo se fait représenter les linges salis par les lochies pour apprécier la na- "e et la quantité de Técoulement.

Le cahne le plus complet doit régner autour de Taccouchée. Pendant les pre- ?rs jonrson interdira les visites qui seraient pour elle une cause de fatigue d'excitation. On lui cachera avec soin toute nouvelle de nature à lui causer *me émotion. Il faut, en un mot, la placer dans les conditions de calme fVtt^ue et moral les plus complètes. Si Tenfant est criard, on tâchera de le ^demeurer dans une pièce voisine, pour qu'elle ne soit pas tourmentée fses cris, on lui dissimulera les maladies ou les difformités dont il pour- I être atteint, remettanf à un moment plus propice de les lui révéler; s'il ci)mbe on prendra les plus grandes précautions pour lui annoncer cette te nouvelle.

e baptême est ordinairement l'occasion d'une fête de famille qui devient janle au dessert. Il faut exiger que la femme y reste absolument étrangère, (|up la cérémonie ait lieu plus tard, lorsque la mère sera en état d'y prenpart sans qu'on ait à redouter qu'elle en souffre.

)n a dit qu'après la délivrance la malade pouvait s'asseoir sur son lit pour ndre un bouillon, et que celte situation favorisait l'écoulement des lochies, lochies n'ont pas besoin de ce -secours pour être expulsées, et il faut ^r de permettre à Taccouchée de quitter pendant un seul instant, dans premiers jours le décubitus horizontal. Les femmes sont, en général, lucoup trop disposées à commettre des imprudences sans qu'on leur en me l'exemple, et ordinairement on doit exiger le plus pour obtenir le moins. Bs ont entendu raconter l'histoire d'accouchées qui ont repris leurs occu- ' ions, sans accident, trois ou quatre jours après la délivrance et les prenions prescrites par l'accoucheur leur paraissent assez exagérées pour elles soient tentées d'en supprimer la moitié. Si, en effet, on rencontre tvenl des imprudentes qui ont pu braver impunément les règles impo- !8f il en est un plus grand nombre qui payent par de longues années de iffrances leur entêtement inintelligent. Il ne faut pas oublier qu'après Tacichement la matrice est un corps inerte et pesant; ses ligaments relâchés fcmpêchent plus d'obéir à l'impulsion qu'il reçoit de la station; elle tombe son poids l'entraîne, et plus tard, lorsque les ligaments reprennent leur Jgueur normale, ils n'ont pas assez de puissance pour remédier au déplament qui s'est produit, et qui augmente ensuite sous Tinfluence de la irche ou des efforts. Il est nécessaire d'expliquer toutes ces choses à l'acuchèe et de lui faire comprendre que les infractions aux avis qu'on lui *nne,ne sont pas, comme elle le croit, une simple niche faîte à son médecin is pour dupe, mais bien une imprudence qui peut être pour elle une source de rieuses incommodités. Sur cent déplacements de l'ulérus, il en est peut-être lalre-vingt-quinze qui reconnaissent cette cause. La femme sera donc con- ^tnnèe, pendant les six premiers jours au moins (la limite individuelle sera ïèe par l'état de l'utérus^, au décubitus dorsal. Les repas seront pris dans ^Ue situation ; les garde-robes et l'émission des urines auront lieu sur un *se plat, qui sera légèrement chauffé, pour éviter l'impression désagréable 'U froid.

tf52 ACCOCCBEMEKT.

Los femmes qui allaitent donneront le sein dans cette situation : renfai sera couché auprès d'elles, et, soutenu par le bras de la mère, il aUandj tout aussi facilement le mamelon que dans toute autre situation.

La durée du séjour au lit sera prolongée jusqu'au neuvième jour, et id^ jusqu'au quinzième si cela est nécessaire. Je fais de l'obéissance sur ce poi une condition préalable et formelle de mon assistance. Il est remarquable <{ les résistances qu'on éprouve à obtenir ce repos forcé sont d'autant moi grandes qu'on a aflaire à des femmes dans une position sociale plus élev^ L'excuse alléguée par celles des classes inférieures : que leurs soins sont i cessaires à leur famille, n'a pas de valeur ; il est évident que l'état de li santé ne leur permet de se livrer à aucun travail utile ; et en fût-il aali ment, qu'on ne peut mettre en balance l'ennui que leur cause quelques joi de repos, avec les incommodités auxquelles elles s'exposent en agi^t autrement.

On pourra refaire le lit de l'accouchée après la fièvre de lait, bien que F gage des sommiers élastiques rende cette précaution moins nécessaire qi l'époque où ils étaient inconnus. Il ne faut pas, pendant ce temps, transiM ter la femme sur un fauteuil ou sur un divan, comme on l'a recomnund Cela nécessite des efforts, des mouvements dans une position mauva^, dont j'ai signalé les inconvénients en parlant du lit de travail. On rapproche un lit mobile de celui de l'accouchée, elle pourra se glisser doucema de l'un sur l'autre sans efforts et sans fatigue, et en conservant sa positi horizontale. On assure l'intervalle qui sépare les deux lits en plaçant m , rallonge de table, comme une espèce de pont, sous les deux matelas. La lit rie abandonnée sera exposée au grand air dans une autre pièce, pour lassi nir ; l'accouchée, eh y reprenant le soir sa place, se trouvera dans un mib plus hygiénique et exempt des émanations lochiales.

Ces précautions seront prises dans les limites du possible, elles sont honoi et non indispensables; le praticien utilisera à ce point de vue les ressourça souvent trop incomplètes, qu'on mettra à sa disposition. Dans les condition les moins favorables, on se contente de faire glisser la femme vers le bord du il pendant qu'on relève les matelas du côté opposé; puis, après un nouTeau ii placement, on en fait autant de l'autre côté. Cette manœuvre, répétée tous k jours, rend la station de la femme assez tolérable pour lui faire attendre pt tiemment le moment où elle pourra se lever sans dangers.

La première fois que l'accouchée quittera le lit, on la placera pendant ont heure sur un fauteuil. Il est rare qu'elle désire rester levée plus longtemp; elle se sent la tète faible et étourdie, comme il arrive lorsqu'on a gardé pe> dant plusieurs jours le décubitus horizontal. Les jours suivants, elle fera daD< sa chambre un exercice progressif, sans dépasser la limite de ses forces.

Le moment où ou lui permettra de sortir pour la première fois dépendra éc son état de santé et de la saison. Si sa première visite doit être pour rê^i^> où elle désire faire ses relevaUleSy il faudra la retarder, de peur qu'elle nj prenne froid et trop de fatigue en restant longtemps agenouillée. Eu ^ènl la première sortie peut être permise du vingtième au vingt-cinquième jour.

Il faut couvrir le lit de la femme suffisamment pour qu'elle ne p^^

roid, mais il est utile de ne pas la charger de couvertures, et d'éviter •terminer des sueurs, trop faciles à provoquer dans ces conditions. Ces ^ ont une odeur aigre, d'autant plus désagréable pour la femme, le se mélange à celle du lait, rapidement altéré, qui s'écoule des seins, leurs ont, en outre, l'inconvénient de faire naître une éruption miliaire ause des démangeaisons très-vives; elle disparaît lorsqu'on abuse ides couvertures.

eanstipation est ordinaire après l'accouchement; il y aurait des incon- Dts à la laisser persister plus de trois ou quatre jours. Si, à cette époque, une n'a pas eu de garde-robes spontanées, on lui administre un quart de ent, qui sera gardé autant que possible, et dans lequel on fera dissoudre 40 grammes de chlorure de sodium. Ce moyen, presque exclusivement fyé à la Clinique, donne de très-bons résultats toutes les fois qu'il est inde vider l'intestin, et, bien qu'il détermine souvent quelques coliques, iréfière aux autres médicaments qui ont été proposés dans ce but. ppélit est à peu près nul dans les premiers jours qui suivent la délie, et, pour cette raison, je laisse l'alimentation à la discrétion desraala- )rsque leurs exigences ne me font pas redouter une indigestion, qui aurait ives dangers. En général, des potages leur suffisent au début et pendant vre de lait, lorsqu'elle est intense ; puis l'appélit revient progressiveet, vers le neuvième jour, la femme a repris son régime ordinaire. Les is prescrivaient une diète sévère, dont les inconvénients sont plus évidents « avantages. On n'a aucune raison de priver d'aliments une accouchée qui as de fièvre. Je ne crois pas, comme on l'a dit, que l'absorption puisse se faire aux dépens des éléments lochiaux, mais il est évident qu'on se een face d'un organisme qui a besoin de réparer ses pertes. 11 faut donc, le on le fait à la Clinique, nourrir les nouvelles accouchées en bonne santé uit naturellement égard à leur tempérament et a leur manière de vivre ieure. Les Allemands en sont encore, en général, au régime de la diète, imainliennent jusqu'au neuvième jour, et Kilian, en visitant la Clinique, testait, il y a deux ans, son étonnement, à propos de ralimentation,qu'il dérait comme une grande hardiesse thérapeutique. Les résultais que obtenons en France sont les seuls arguments qu'on doive opposer aux iesdela tradition. Cependant nous n'avons pas le mérite de l'invention, i Xnglais nous ont précédés dans cette voie, qui a été ouverte par Den- 3. Graily-Ilev\'itt, dans ces derniers temps, conseillait même de ne rien ger au régime des femmes avant ou après l'accouchement, et leur ac* B assez libéralement le vin et les alcooliques.

^^isson classique des femmes en couches est l'infusion de tilleul et de '^d'oranger, mais on n'a aucune raison de la préférer à toute autre qui il désirée. Il est également inutile de faire chauffer les tisanes ; elles seront, inconvénient, prises à la température de l'appartement. On a défendu oralement les boissons acidulés aux nourrices ; c'est encore là une de ces 'inmandations traditionnelles qu'il serait bien difficile de justifier. Du ^. personne ne l'a jamais tenté, on le répète parce que cela a été dit ; ^ ^ seule raison d'être de cette condamnation des boissons acides, qu'il

654 AGCOUGUEIIENT.

n*y a aucun inconvénient à. accorder. La femme pourra boire, dès le d«ti du vin coupé d'eau dans les proportions qui lui sont habituelles.

Les femmes se plaignent souvent, après raccouchement. de tranchées i rincs très-douloureuses, et qui peuvent persister pendant plusiajrsjo Nous ea avons indiqué les causes : elles sont dues surtout à la rétention ( corps étranger dans la cavité utérine : caillots, débris de membraneif oi placenta. Le premier jour, on doit attendre et faire comprendre à la fa quelles sont les conséquences inévitables de sa situation. Si elles se pn gcnt, on doit, suivant le conseil de Velpeau^, avoir recours au seigle eq qui sera administré à la dose de 1 ou 2 grammes, en quatre prises, du courant de la journée. Si les premières doses suffisent, on supprime autres. Sous l'influence du médicament, les tranchées deviennent pre immédiatement beaucoup plus vives et presque incessantes ; pour celle son, elles déterminent l'expulsion du corps étranger, puis se calmeol.

Lorsque les tranchées ont été très-fortes et longtemps persistantes tod région abdominale est endolorie et très-sensible à la pression. On calnei dément cet état au moyen de très-petits lavements laudanisès. — Gnq ; tes de laudanum dans une seringue en verre, contenant une cuillerée (f On en donne trois ou quatre à un heure d'intervalle. 11 n'existe pas de n plus sûr et plus rapide pour calmer ces sortes de douleurs de la ti abdominale. Comme adjuvent on peut recouvrir le ventre d'un htp laplasme.

Les grands bains doivent être défendus dans la première période suites de couches, en raison de la position que la femme doit prendre ^ placer et pour en sortir.

Les modifications progressives que subissent les lodnes ne présenten cune indication spéciale à remplir. Les brusques TariatioHs dans la nM^ l'écoulement, qui font reparaître le sang dans les lochies devenues bUod se produisent sous l'influence du travail réparateur dont la muqueuse nll est le siège, elles ne peuvent donner lieu à aucune intervention raliwtf dans les premiers jours.

Il n*en est pas de même à Tépoque où la femme commence à se lever, voit parfois survenir des hémorrhagies plus ou moins abondantes^ asset naces, et intermittentes ayant pour résultat, quelle que soit la quantité sang perdu, d'affaiblir beaucoup la femme. Elles peuvent se produire, nrf après le vingtième jour et au moment où les lochies blanches sont peo i tables, du semblent avoir entièrement cessé. J'attribue Taccident à Tê^^ la muqueuse utérine dont Tépithélium n'est pas encore assez parfait poorp téger les capillaires qui sont réduits à leur membrane à noyaux. Ces beia rhagies reconnaissent comme cause déterminante la marche préjnatuKv i un effort énergique. Il est assez rare qu'on les observe avec leur carnî^ d'abondance et d'intermittence chez les femmes qui n'ont pas encore quittèk I»

On peut constater dans cette situation la réapparition d'un pea de ïSï mêlé aux lochies blanches et qui se produit en raison de la di^i>ili<>'^ ^ tomique que je viens de signaler, mais on ne voit pas là une véritable ^^' rhagie.

il première chose à faire dans ces conditions est d'obliger la femme à réidre le lit et à garder un repos absolu, qui doit dépasser de plusieurs s la cessation de Taccident, sous peine de voir la marche en déterminer que inévitablement le retour. Parfois le repos est insuffisant, il faut alors r recours à Vergot de seigle à la dose d'un gramme par jour; divisé en i prises, et dont on continuera l'usage pendant une semaine ou deux, lia marche qu'aura suivie l'hémorrhagie.

dgrè les plus grands soins de propreté et l'absence de toute complica- ,les lochies ont parfois une odeur extrêmement infecte, et qui devient pportable pour les femmes soigneuses de leur persomie. Il faut, dans ces non-seulement pratiquer des lotions vulvaires, mais encore plusieurs fois jour des injections vaginales, qu'on aura le soin de pousser avec lenteur récaution. On ajoutera au liquide employé, 5 à 10 pour 100 de liqueur irraque (hypochlorite de soude), dont on cessera l'emploi lorsque les ies auront perdu leur fétidité, ce qui a lieu ordinairement au bout de de jours.

» rapprochements conjugaux seront conseillés seulement après le retour mches. 11 n'est pas bon que la femme s'expose à redevenir enceinte it que l'utérus ne soit revenu à ses conditions normales, a fonction mammaire doit être surveillée chez les femmes qui ne nourriapas. Ce qui concerne les nourrices sera exposé en traitant de la lactation. moment de la fièvre de lait, on couvre le sein d'une feuille de ouate ou le serviette fine et souple pliée en compresse. Il serait imprudent d'expoles seins à l'impression du froid dans l'état de fluxion où ils se trouvent. ait qui s'écoule spontanément, souvent en grande abondance, imbibe et rerse les garnitures ; la chaleur l'aigrit rapidement. Pour éviter l'odeur igréable et l'humidité qui en résultent, il faut changer ces garnitures aust qu'elles sont mouillées d'une manière notable.

iprès la fièvre de lait les seins sont détendus, mais lorsqu'ils sont volumin ils sont encore lourds et gonflés. Ils suivent la déclivité des parois latées de la poitrine et deviennent souvent très-douloureux. 1 faut les relever et les soutenir au moyen de deux fichus en mousseline )t l'un passe sur l'épaule droite et sous le sein gauche, et l'autre sur Me gauche et sous le sein droit en se croisant l'un et l'autre sur le dos la poitrine. On a soin d'étaler un peu ces suspensoirs pour qu'ils s'appli- CDt sous la mamelle par une surface assez large. De cette manière l'orbe est ramené en avant vers la ligne médiane, la douleur cesse et la con« stion mammaire est moins intense»

^^ général, la sécrétion lactée diminue au bout de quelques jours, puis eotôt cesse complètement. Dans quelques cas, au contraire, elle continue à ^^re et le lait s'écoule en quantité assez notable, sinon pour affaiblir la ^me, au moins pour constituer une gêne et un sujet d'inquiétude. Dans public on attribue encore au lait tous les accidents qui surviennent, même >rt longtemps après l'accouchement.

'^infusions de canne de Provence et de pervenche ont joui, comme anti- ^^ui, (I'qu^ réputation parfaitement usurpée : elles n'ont aucune action sur

656 ACCOilCUEMEINT.

la sécrétion mammaire. Si la femme insiste pour eu faire usage, oa n'a a cun motif de s*y opposer. Cestun innocent moyen pour le praticien de m tre, dans ce cas, sa responsabilité à couvert, car s'il ne donne rien pour h passer le lait on ne manquera pas de lui attribuer tous les prétendus k dents des laits répandus. Les purgatifs salins, la limonade au citrate de n gnésic et le sulfate de magnésie, qui sont le plus souvent employés, agis assez bien comme dérivatifs et justifient b.'aucoup mieux la confiance que public leur accorde. On y aura donc recours d'autant plus volontiers que femmes considèrent les purgatifs cùmxne une nécessité pendant les suil^ couches. Il est certain qù*ils ne présentent aucun inconvénient et qu on f au contraire, en espérer de bons résultats surtout pour ranimer rappétii k qu'il fait défaut. La vérité est, que la sécrétion mammaire se tarit sponia ment.

Hais il faut éviter avec soin que les femmes qui ne doivent pas allii donnent momentanément le sein au nouveau-né. Ce serait provoquer le de loppement d'une fonction qu'on doit chercher, au contraire, à entraver, plus, il pourrait se produire des congestions et des abcès du sein, qui si beaucoup plus rares dans les conditions opposées.

Cependant, il est des sécrétions mammaires tenaces, qui résistent k Y p.*clation, aux purgatifs répétés cl aux nombreux agents antigalactiqursi ont été proposés. J'emploie, en pareil cas, un médicament qui m'a donné très-bons résultats, c'est l'agaric blanc. J'ai élé conduit, en 1855, à IV ployer d'une manière tout à fait empirique, dans un cas sérieux, où tout il échoué. L'action exercée par cet agent sur les sécrétions sudorales des pU siques était la raison de ma tentative.

Lorsqu'on expérimente un médicament nouveau, il faut se tenir en ga contre les illusions; 'souvent la guérison n'est due qu'à une simple cola dence et la médication lui est tout à fait étrangère ; mais la première foisf j'employai l'agaric, son efficacité fut tellement manifeste, que je ne pus mettre en doute. Il s'agissait d'une jeune femme de 18 ans, primipare,^ présenta cette particularité rare, que la sécrétion lactée s'établit chez éki semaines après le début de la grossesse. Peu à peu cette sécrétion prit d proportions plus sérieuses, et vers le septième mois elle était devenue ui cause d'affaiblissement pour cette jeune femme qui n'était pas très-ivbasti Le lait coulait en abondance et mouillait plusieurs serviettes chaque joni J'employai tout à fait inutilement les moyens usités en pareil cas : pargad 'amers, ferrugineux, suspensoirs des seins, applications froides, vento«»£ sèches et sinapismes à la région dorsale. Je tentai alors l'agaric blai' à la dose d'un gramme par jour en quatre prises et mélangé avec des cd fitures. Au bout de trois jours, la sécrétion avait considérablement ëm nué; le huitième elle était tarie. Je continuai l'agaric une semaine «icom et la guérison se maintint jusqu'à l'accouchement. Au moment de la (i^t^ de lait, la galactorrhée revint avec la même abondance que par ley^^^ j'eus recours au même moyen, qui donna un résultat tout aussi heureui. F^puis cette époque j'ai toujours administré l'agaric blanc contre lagalacUT-

*,et si parfois on ne peut pas très-exactement discerner là pari qui lui eotdans la guérison, — car, je le répète, il faut tenir compte des coïnnces et tous les cas ne sont pas aussi nettement tranchés que celui que je 5 de rapporter, — le plus souvent son action est très-manifeste ; il m'est é cependant de le voir échouer complètement; ces insuccès se rapmt à des cas de moyenne intensité.

!s confitures ne suffisent pas toujours pour masquer la saveur amère de iric ; je le donne maintenant dans du pain à chanter» ou dans les capsules iby, qui sont très-commodes pour administrer les médicaments dont la or est désagréable. Je préfère l'administcer plutôt en poudre qu'en pilules e quelque autre façon. C'est pour moi une règle générale de formuler, de iére à ce que le médicament auquel j'accorde de l'importance soit isolé ncipients ; on peut mieux en vérifler la nature. Quand on a un peu vieilli i la pratique, on a plus d'une fois eu l'occasion de constater les abus qui nnmettent dans beaucoup de pharmacies, où l'on se montre peu soucieux I guérison du malade et de la réputation du médecin. Trop souvent, lorsque cine ne possède pas le médicament prescrit, on donne autre chose et la idie disparait si bon lui semble.

igaric est administré à la dose d'un gramme, pris en quatre fois, dans le ant de la journée. En cas d'insuffisance d'action, on irait jusqu'à un mneeldemi. Il n'est pas nécessaire qu'il produise d'effet purgatif; on inuerait la dose s'il se manifestait de la diarrhée. Le plus souvent, il fait ^ quelques coliques dont on ne doit pas se préoccuper. On poursuit ige du médicament pendant quelques jours après que la sécrétion lactée arrêtée, en diminuant progressivement les doses.

R£SCM£ n vBmMinr i.* orombsss, tx travaii. bt ixê suirai ofe coaca»!

HKs ET BYGièsB PENDANT u GROSSESSE. — Â moins d'indicatious particulières, la me enceinte ne sera soumise à aucun régime spécial. — - En général une vie active, ^me fortifiant sont plus favorables que le repos trop complet, que les anciens icn>iient. — Les violents efforts et ia fatigue extrême seront interdits. — Les vète<lU trop serrés ont des inconvénients : ils gênent l'ampliation de rutérus et les :tions digestives. — Les bniiis tiédes pourront être permis, mais ils ne devront pas assez fréquents pour devenir une cause d'affaiblissement. — Les pesanteurs vers ^on pelvienne seront combattues par une ceinture appliquée au-dessus de la sjm-* ^ pubienne. — Les saignées de précaution doivent être absolument repoussées ^ins d'indications tout à fait spéciales ; Tusage des purgatiCs feur sera avantageuse^ ^ substitué. — On constatera antérieurement à IVccouchement la capacité du bas-^ • j étal des «rganes génitaux et la présentation du fœtus. — En cas d'accouchements '^^urs, il est bon de s'inquiéter de la mardie plus ou moins rapide qui a suivi le ^'^1. pour ne pas s'exposer à se trouver pris au dépourvu.

^^si'exDANT l'accoucbemekt. — L*accoucheur doit apporter une grande précision dans '<ié<ails relatifs au travail. — Il doit se montrer affectueux, compatissant et ftiire ou-

658 ACCOUGIIBIIENT.

blier autant qu'il est en lui, par une conver^tion l'aoïilière et enjouée, les àaAfv% > l'inquiétude de la patiente. «— 11 ne doit prescrire que des choses Bécessaireh et ne i accepter qu on discute ses ordres. — 11 doit exclure de la chambre les gem à^ présence est inutile ou désagréable à la malade. — Le médecin doit faire Taccoacl ment sans quitter son habit, sans s'affubler d'un tablier, la seule précautioD f doive prendre est de relever ses manchettes ; s'il est adroit, il saura éviter toute aii tire. = La trousse de l'accoucheur se compose des objets suivants : 1* un foraqj 2* un stéthoscope ; 3* trois sondes, une d'homme, une de femme et une en goai élastique, n* 9 ; 4* un tube laryngien ; 5* de l'ergot de seigle ; 6* du laudanum :^'{ flacon de diloroforme ; S* des lancettes. Ordinairement on n'a pas le choix de b fii^ et la chambre à coucher est la seule dont on puisse disposer. — La terapérattM{ sera maintenue entre 15 à 18*. — La femme doit être accouchée sur son lit garni éi^ roauière particulière, le lit de misère est un embarras inutile, — Les vêlements femme seront disposés dans la dernière période du travail, de manière à ê\i souillures, pour qu'il ne soit pas nécessaire de les lui changer après l'accoi = le praticien doit veiller à la disposition des accessoires dont il a besoin de À pouvoir se passer du secours des gens qui Tentourenl. — D doit faire préparer jets suivants: 1* une éponge un peu volumineuse; 2* plusieurs cuvettes; 5* uik table garnie d'alèzes pour recevoir l'enfant ; 4* des serviettes ; 5* le bandage et la OÉ presse ombilicale du nouveau-né ; 6* du cérat ; 7* il fera disposer les éléments din| clair qui pourra devenir utile ; 8* le 01 dré pour la hgature du cordon ; 9* de i) chaude ; 10" des ciseaux ; 1 1* un baigooire de siège ; li" on vérifiera si les premier» 4 ments de l'enfant sont réunis.

Soins PBRDAiiT u pSriooe de DOATATioR. — L'arHvée du médecin doit être aniMI s'il est étranger à l'accouchée. — Dans ce cas, on s'assure si la fenune est eoceiiil% elle est à terme. — Tenir compte de la possibilité d'un faux travail. — En cas de tut évidemment prématuré, on y met un terme au moyen du repos et du laudanmi^ lavemei4* = Le travail nonnal reconnu, on s'enquiert minutieusement de toute j circonstances qui se rattachent à son début. — On palpe, on touche, on ausculte. — i s'assure de la conformation normale des parties, de l'état du col, de la présentatit)^ de la position du fœtus. = L'intestin sera vidé au moyen de lavements. — La^^ sera vidée naturellement ou par le caMiétérisme. ~ Le médecin appelé même I début du travail doit rester au moms une heure auprès de racçouchée, pour| rendre compte de la marche plus ou moins rapide des phénomènes de la ^u^ tion. ^ On ne doit s^absenter que lorsque la présentation est favorable et bien ai nue. — Pendant la période de dilatation, on laissera la femme entièrement ïû^n ses mouvements, elle ne sera astreinte à aucune position spéciale, à moins d UiC^ lions particulières. — Lorsque le col de l'utérus sera dirigé très en haut et en amc4 la femme restera couchée le sicge élevé, au moyen d'un oreiller jusqu'à ce que Wréâ utérin ait repris sa direction normale. — Quand la dilatation est lente malgn* d*»^ giques contractions, le bain de siège est un très-bon moyen de la favoriser. — C4 surtout pendant cette période que les douleurs de reins se manifestent, on dimiotv' M intgisité en soulevant la région lombaire de la malade, ou en lui faisant prendn* k station sur les genoux, le corps étant penché en avant. -^ Les crampes sennu cs^ battues par des frictions sèches sur le trajet de la douleur. — Il faut s'abtenir ^ «^ hier artificiellemenl, au moyen des doigts, l'orifice cervical.^ Les eHorts volontairt^ •i' la femme sont inutiles pendant cette période. On Pobligera à s'éviter cette fotipk^ u»' lile. — L'intégrité des membranes sera respectée jusqu'à l'entière dilatation du oil. - Leur rupture prématurée aurait det inconvénients. — La persistance de la pocbe J»^ après la dilatation complète peut retarder le travail et déterminer des àxoi^

RÉsiJNé* 659

mts partiels et fôcbeux du placenta. — On ea opère alors la rupture artificielle en grattant de fongle sur Textrémité libre duquel on taille au besoin une légère aspép, — Il est difïktle parfois de reconnaître que les eaux sont écoulées, le plissement cuir chevelu au moment de la contraction est le meilleur signe de la rupture des obranes. — Dans certains cas exceptionnels, on doit déterminer la division des inhranes avant Tentiére dilatation.

NwoDE D EXPULSION. — Dans celle période le médecin ne doit plus s'absenter. — En tnl, à partir de ce moment, la femme doit garder le lit, pour ne pas s'exposer aux âmls qui pourraient survenir si elle accouchait debout. — Lorsque le bord anté^ »de l'orifice utérin pincé entre la symphyse et la présentation forme un bourrelet «nineux, il faut le repousser doucement en haut, dans Tintervalle des contractions. h femme gardera le décubitus dorsal. — Dans les présentations du siège, elle sera (k en travers sur le lit pour la facilité de Tintervention. — Dans Taccouchement par tominel, les membres inférieurs seront fléchis et écartés : 1* au moment de Tenga- «nt au détroit supérieur ; 2*" pendant le toucher ; 3" lorsque le périnée est distendu jœqaâ Fexpulsion complète; 4' pendant la délivrance. — Les épreintes causées la pression du fœtus sur le rectum font naître de faux besoins, on s*opposera à ce la femme se lève pour les satisfaire. — 11 faut régler les efforts volontaires de la tente et les interdire s'ils sont prématurés ou s'ils deviennent gênants dans la pèle ultime du travail. — Li fenune ne doit être découverte qu'au moment où le os franchit la vulve. — Le praticien apportera tous ses soins pour que l'anneau raire se dilate avec lenteur et progressivement, c'est le seul moyen d'éviter la lésion périnée. — On a donné comme précepte de soutenir le périnée, il est préférable ipliquer verticalement les doigts sur la présentation^— On règle ainsi beaucoup mieux nt^ression. — Si l'ampliation de la vulve était insuffisante pour livrer passage à &it sans se déchirer, on ferait au. moyen des ciseaux une petite incision sur le 6 de la grande lèvre, vers sa partie inférieure. — Il est douteux que le passage épaules puisse entamer le périnée. = Quelques minutes après la délivrance, dont soins ont été précédemment décrits, on procède avec soin et rapidité au nettoyage Taccouchëe. = Emploi du chloroformt dans V accouchement. — On ne connaît pas seul cas de mort qui se soit produit sous l'influence du chloroforme administré par médecin pendant Taccoucbement, cependant les faits se comptent maintenant par tliers. — Les suites de couches ne semblent en subir aucune influence. — En France, malgré les succès obtenus en Angleterre, on a sans motifs sérieux réservé le chlorone pour les cas de dystocie, et les femmes ont été privées du secours de cet agent % Taccouchement naturel. — Le chloroforme ne diminue pas la puissance oontrac- !(ie rutérus, ni des muscles abdominaux. — La dilatation du col utérin n'est pas Kibleraent activée sous cette influence. — La résistance du périnée est la même. = fœtus ne subit aucune influence fâcheuse de remploi des anesthésiques, seulement ï pouls devient un peu plus fréquent. r= Lorsqu'on administre le chloroforme à une une en travail» il faut suivre les r^les formulées dans Tanesthésie chirurgicale, se rc assister d^un aide et ne pas dépasser le degré strictement nécessaire pour obtenir D^nsibilité* — Quand le travail est long, la fenune ne sera pas soumise pendant ^ sa durée à Tanesthésique ; on en réservera Tusage pour la période la plus douoreuse et lorsque les contractions seront séparées par un court intervalle. — Le Informe peut être administré dans le travail naturel lorsque les douleurs, sont mal ipportées, qu'il survient une excitation nerveuse intense ou que la femme en réclame 'n^ploi. — Les injustes préventions qui ont limité en France l'anesthésie obstétricale A cas de dystocie, doit disparaître devant l'évidence des faits. ^ PTOAHT LB8 SUITES DE GouciKs. — La chambre de l'accouchée sera maintenue

I 660 ACCPUCHEMENT.

dans un étal de propreté minutieuse. — On n*y laissera jiniais séjourner les liaj

salb par la couche. — On changera fréquemment les senriettes garnissant la vulve, i

I sera lavée plusieurs fois par jour» ~ A sa première irisite, le médecin exanùoen

I fréquence du pouls, la sensibilité du ventre, Fétat de rétraction de Fulénis. — Us

; formera surtout si la femme a uriné. — Si la vessie est paraljsée ôd la videra au wn

|. du cathétérisme. — - La femme doit être dans le câline physique et moral le plus oi

I plet. — On interdira les visites pendant les premiers jobrs, fi on lui cachera aTec ^

I toute nouvelle de nature à lui causer de Témotion. — La malade conservera pendsA

I premiers jours le décubitus dorsal, soit pour prendre ses repas, soit pour kis ei(

lions, qui seront reçues dans un vase plat, légèrement chauffé. — La durée da à^

au lit sera de neuf jours au moins, et de deux semaines si cela est possible.— C^

pour la première fois le lit après la fièvre de lait, pendant ce temps la femme se g

I sera sur un lit provisoire qui sera roulé auprès du sien. — Il y aurait inconvénient

placer sur un fauteuil. — • Le premier lever sera limité à une heure ; puis, peu af

dans les jours suivants, Texerdce sera progressif. — Le moment de la premiène m

ne peut être fixé d'avance, il dépendra de Tétai de la femme, de la saison, du temps;

en généra] on peut leur permettre une promenade du vingt-cinquième au vingt-^ini

jour. — Pendant les suites de couches, on couvrira les femmes assez pour qn'eâa

prennent pas froid, mais il faut éviter de provoquer les sueurs. — On combat h «i

stipation avec un quart de lavement contenant 30 ou 40 grammes de chlorure de sodiim

L'appétit est en général assez nul pour qu'on laisse la femme libre de son régime,-

général des bouillons et des potages lui suffisent dans les premiers jours. — La boè

ordinaire est une infusion de feuilles d'oranger et de tilleul. = Les tranchées me

persistantes seront combattues par l'ergot de seigle, puis par le laudanum. = La f

dite des lochies sera modifiée par les injections et la solution d'hypochlonte de M

— Les hémorrfaagies tardives seront combattues par l'ergot de seigle et le repos a

plet. — Les seins devront être couverts avec une feuille de ouate chez les fenuoes i

ne nourrissent pas. — La ouate sera fréquemment diangée si l'écoul^nent do

est abondant. — Si les seins deviennent lourds et douloureux, on les soutiendrai

un double suspensoir. ~ On laissera les femmes libres de prendre des tisao» f

tendues anti-laiteuses, pour faire passer leur lait. — Les purgatifs seront plus ta

dans ce but. — L'agaric blanc sera administré s'il existait une galactorrbëe (vn

tante.

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662 A€€OUCHEHEKT,

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DES SOINS A y ENFANT

Je diviserai en trois chapitres les soins qui doivent être administrés à )'« fant : le premier comprendra les soins pendant le travail; le dèuiièmp, ^ qui deviennent nécessaires immédiatement après la délivraiice ; le troiii^ sera relatif à Thygiëne du nouveau-nè et aux soins qu'il doit recevoir jusqii'i sevrage,

Dans les grossesses normales et régulières, le fœtus ne réclame ann soin. S'il survient des symptômes faisant redouter une fausse coucbe, mère sera soumise à un traitement qui variera selon la cause présumée i l'accident, et dont nous parlerons en traitant de l'avortement. Lorsque terme de la grossesse, on reconnaît une présentation défavorable, on rhercft à la modifier par des manœuvres externes qui seront décrites au chaprfre d la version. Telles sont les circonstances où le praticien peut agir d'une nd nière rationnelle sur le fœtus. Je ne mentionnerai que pour les blâmer !' saignées générales pratiquées sur la mère pour remédier au défaut de idi«u'' ments ou à l'agitation extrême du produit de la conception. C'est apr aveugle que d'employer de pareils moyens pour remédier à un état du ftfto parfaitement inconnu. La saignée générale a, pour la mère, des inoonTénifn*

DES SOIMS A l/EftFA!«T. 665

«éconium. — Dans les présentations du siège, l'é- ^ ' est un phénomène en quelque sorte normal. U s'expie la paroi utérine exerce sur Tabdomen du fœtus, ohénomène n'a aucune importance. Il a plus de grasenfations ; cependant la seule conclusion qu'il soit que le fœtus subit ou a subi une compression du ^inte à l'intégrité de la circulation. Mais l'accident a symptôme isolé n'est nullement un signe de mort du

fétidité du liquide amniotique. — Ce signe n'a pas de «;tre parfaitement vivant, bien que le liquide qui l'envi-i lU'il ait subi dans ses caractères physiques des modifica*

refroidissement du cordon prolabé, et l'absence de bal-

jres. — Ce dernier caractère a seul une très-grande va*

jiulsations de la tige ombilicale font complètement défaut,

que le fœtus est mort. Seulement il faut, pour que ce

istaté, que le cordon soit accessible, ce qui est fort rare,

ntations du siég^ et les procidences de la tige ombilicale.

.f ces signes, à part le dernier, ont une bien faible valeur,

iUX résultats que fournit l'auscultation.

clame le fœtus pendant le travail différent selon la présen-