I. Nous examinerons donc successivement ce qu'il convient

liverses présentations.

^ sommet. — Aussitôt que la tète est expulsée, on explore

jgion cervicale du fœtus et on s'assure que le cordon ne

es circulaires autour d'elle. Dans les cas où il en existe, et

flbarras possibles d'une brièveté accidentelle du cordon, on

iger en accrochant avec le doigt recourbé sa partie accès -

suite sur la portion qui se dirige vers le placenta et on fait

rculaires en le passant au-dessus de la tête du fœtus.

û les circulaires serrés et multiples occasionnent une brièveté

62 grande pour que la portion placentaire du cordon ne puisse

dessus de la tête, si surtout cette disposition était assez pro-

réter l'expulsion du fœtus ou pour inspirer des craintes sur

atë, on couperait le cordon, et l'accouchement serait terminé

aent après le dégagement de la tète, il arrive souvent que l'utérus

ntracter pendant quelques minutes. Lorsque l'accouchement n'a

d'insolite, qu'il n'existe pas de circulaires, que la face du fœtus

tgestionnée, enfin que rien ne révèle chez lui un état de souf-

«it attendre le retour de l'effort utérin, en le favorisant cepen-

manipulations ou des frictions sur le ventre de l'accouchée. La

B sera soutenue et dirigée de manière à ce que la face soit à l'abri

ss du lit. Dans le cas où son état inspire quelques préoccupations, on

imme à faire des efforts. La tête fœtalo, saisieav.ee les deux mains.

664 AOCOUCHENEIIT.

nir une preuve, et les travaux qui ont été publiés sur ce point sont ctXtv^ ment nombreux. La plupart des si^es de la mort du fœtus, consignés di leurs recherches, n*6nt plus qu'une importance trés-secondaire, ou in^« peu prés nulle. Nous en donnerons le résumé, qui pourra servir oonu supplément d'instruction ; quelques-uns ont cependant conservé une inq» tance réelle.

On a considéré comme un signe de mort du fœtus :

l^^L'absence complète de ses mouvements pendant le travail. — Geeartcti est bon à constater, mais il n'a de valeur qu'à titre de contingent et lonqi se groupe avec d'autres signes de même nature. Il faut noter qu'après la n ture des membranes et l'écoulement du liquide amniotique, les roouvenM du fœtus sont moins faciles et leur perception moins nette, car l'enfio^ trouve immédiatement pressé par les parois de l'utérus ; |

2° L'absence de céphalœmatome sur le sommet ou de hosse sanguine f la région, qui se trouve pendant un certain temps en rapport avec Toi^ utérin dilaté. — Il est difficile de déterminer à quelle époque précise la bol sangume se produit dans ces conditions. Cela dépend du degré de dilatifl et de l'énergie des contractions. Du reste, ce signe n'est nullement couft et il manque fort souvent chez des enfants parfaitement vivants. 11 fautajiNf que le fœtus peut succomber à un moment du travail postérieur à la fon tion de la bosse sanguine, et dans ce cas, quoi qu'en dise Nerriman,la sai tion que fournit le toucher quand le travail se prolonge» ne présente rie» particulier ; i

5** Le chevauchement persistant des os du crâne après la contraction. —1) n'est exact que pour les fœtus macérés, dont la mort remonte à un ceit^ nombre de jours. Alors le cerveau, ramolli, ne réagit plus par sa masse, à'i manière très-sensible sur la boite crânienne, et, si le chevauchement ne a siste pas, on sent au moins que les os jouissent entre eux d'une mobilité m maie. Hais il est absolument inexact qu'on puisse noter rien de sembU quand la mort a lieu pendant le travail, ou à une époque rapprochée def début. Alors le chevauchement disparait avec la contraction.

Dans mes expériences sur'l'aide-forceps, j'ai soumis la tête du fceto» terme, dont le décès remontait à 56 et 48 heures, à des pressions énorjD<«j de manière â obtenir des réductions qui ont atteint jusqu'à 5 centimètij dans le diamètre bi-pariétal. Après l'opëralion, les os reprenaient Ieur>iu^ tion normale, et la difTérence dans retendue du diamètre comprimé ne dèpi| sait pas 2 ou 3 millimètres ; •

4"* La mollesse et la flaccidité des lèvres et Tiromobilité de la langue les présentations de la face. — L'absence des mouvements de la langue i signification dont il faut tenir compte, mais la difTérence qui existe entrf fermeté des lèvres d'un fœtus mort et d'un autre vivant, me parait uoesii^ tilité enfantée par la théorie. 11 en est de même de la constriction delaoi^ sur le doigt qui le pénètre dans les présentations du siège. L'orifice ànsl diti nouveau-né est fort étroit, lorsqu'on introduit dedans le doigt d'un adullf on le distend au delà de ses limites naturelles, et il ne peut réagir a veca^'^'' d'énergie pour qu'on puisse en percevoir la sensation ;

DC8 SOINS A l/E^FA!«T• 665

5* L'écoulement du méconium. — Dans les présentations du siège» l'éiikment du méconium est un phénomène en quelque sorte normal. Il s'exque par |a pression que la paroi utérine exerce sur l'abdomen du fœtus. Bs ces conditions, le phénomène n*a aucune importance. 11 a plus de graë dans les autres présentations ; cependant la seule conclusion qu'il soit rmis d'en tirer, c'est que le fœtus subit ou a subi une compression du rèoa^qui a porté atteinte à l'intégrité de la circulation. Hais l'accident a litre passager, et cesymptAme isolé n'est nullement un signe de mort du

te;

¥ L'altération et la fétidité du liquide amniotique. — Ce signe n'a pas de tor; l'enrant peut être parfaitement vivant, bien que le liquide qui l'envi-^ ne soit.épaissi, et qu'il ait subi dans ses caractères physiques des modiflca* Bs très-apparentes;

î* La flaccidité, le refroidissement du cordon prolabé, et l'absence de batlents dans ses artères. ^ Ce dernier caractère a seul une très-grande var, et, lorsque les pulsations de la tige ombilicale font complètement défaut, peut en conclure que le fœtus est mort. Seulement il faut, pour que co ie paisse être constaté, que le cordon soit accessible, ce qui est fort rare, on dans les présentations du siégç et les procidences de la tige ombilicale, ^meon le voit, ces signes, à part le dernier, ont une bien faible valeur, m les compare aux résultats que fournit l'auscultation. ^ soins que réclame le fœtus pendant le travail diffèrent selon la prèscnion et la position. Nous examinerons donc successivement ce qu'il convient faire dans les diverses présentations.

frésentation du sommet. — Aussitôt que la tète est expulsée, on explore M le doigt la région cervicale du fœtus et on s'assure que le cordon ne me pas quelques circulaires autour d'elle. Dans les cas où il en existe, et ^éviter les embarras possibles d'une brièveté accidentelle du cordon, on erche à le dégager en accrochant avec le doigt recourbé sa partie accès* )le. On tire ensuite sur la portion qui se dirige vers le placenta et on fait ^paraître les circulaires en le passant au-dessus de la tète du fœtus. Ibns les cas où les circulaires serrés et multiples occasionnent une brièveté icidenteUe assez grande pour que la portion placenlaire du cordon ne puisse n^ glissée au-dessus de la tète, si surtout cette disposition était assez proncée pour arrêter l'expulsion du fœtus ou pour inspirer des craintes sur ^ état de santé, on couperait le cordon, et l'accouchement serait terminé ms retard.

Immédiatement après le dégagement de la tète, il arrive souvent que l'utérus *ede se contracter pendant quelques minutes. Lorsque l'accouchement n a «n présenté d'insolite, qu'il n'existe pas de circulaires, que la face du fœtus '^l pas congestionnée, enfin que rien ne révèle chez lui un état de soufrée, on peut attendre le retour de l'effort utérin, en le favorisant cepen- ^t par des manipulations ou des frictions sur le ventre de l'accouchée. La ^e (lu fœtus sera soutenue et dirigée de manière à ce que la face soit à l'abri ^^ ^uiilares du lit. Dans le cas où son état inspire quelques préoccupations, on '"^3ge la femme à faire des efforts. La tète fœtalo, saisie avec les deux mains,

e;6oai , C'est J

66ff AOGOUCHBBfBNT. |

aérait souleyôe vers le pubis, et des tractions ménagées seraient fûtes pii faciliter le dégagement de l'épaule dirigée vers le sacrum. Il faut altendr pour agir, que la tôte du fœtus ait opéré sa rotation externe ; ou an xom faut faire les tractions dans lé sens où elledoit se produire pour ne pasanei les épaules en direction transversale au détroit inférieur. En cas d*insiiffisâi de cette manœuvre, on accroche, avec l'indicateur recourbé, le creux aiiUil de l'épaule située en arriére, et on termine Textraction sans retard. Le oi veau«né, placé sur le dos, sera un peu éloigné de la vulve pour qull soit f facile de couper et de lier le cordon.

Dans le cas où l'occiput reste en arriére, on a donné le précepte de tenter mouvement artificiel de rotation au moment où la tête est encore située é l'excavation, et cela au moyen des doigts glissés jusqu'à l'occiput. Cette i nœuvre, qu'elle soit pratiquée pendant ou dans l'intervalle des contracta ne peut avoir un résultat utile, en raison du défaut de points d'appui qu^f sente la surflBice glissante de la tête. L'action des doigts serait, en mitr«,i trémement gônée et fort limitée, et alors même qu'on pourrait oWvx déplacement trés*faible, l'impulsion serait insuffisante pour agir dans même sens sur le tronc.

L'application du forceps dans ces conditions serait bien préférable ; soa tion lente et soutenuepermettrait d'obtenir un résultat satisfeisant question à poser ; et bien qu'on puisse encore espérer un mouvement tion spontanée stir les parties molles, je n'hésite pas à conseiller l'instnini pour les primipares présentant une rigidité des parties dénature à faireredoi les accidents qui accompagnent l'expulsion de la tète en occipito-postèriei Daiis le cas d'insuccès, le forceps aurait l'utilité de permettre d'impriinerl tête un mouvement de flexion plus prononcé et de mieiix diriger rocripoti Taxe delà vulve. ^

M^ Lacbapelle a démontré l'inuUlité de l'intervention manuelle; et, dind cas où elle épuisa celte ressource jusqu'à introduire la main dans le t^ pour saisir l'occiput et lui imprimer un mouvement de rotation, elle fut é gée de terminer avec le forceps.

Présentation de la face, — Elle doit être abandonnée à elle-même; \es\î tatives pour la réduire en présentation du sommet ne seraient raisonnall qu'alors qu'elle est encore située au-dessus de l'excavation. Même dan$ ^ conditions, l'opération présente les plus grandes difficultés ; on trouve ^ les recueils d'observations des anciens auteurs la preuve qu'ils l'ont vrain?^ tentée, et, dans presque tous les cas. ils ont été obligés de terminer Vacc»! chement par la version. Nous n'avons plus les mêmes raisons de redouterli présentations de la face. On sait que la seule condition indispensable de s<^ heureuse terminaison est le mouvement de rotation qui ramène le menti sous le pubis, et que ce mouvement s'opère spontanément dans la gras' majorité des cas. Il faut donc l'attendre ; si par hasard il venait à n»i quer, on aurait encore la ressource de le produire artificiellement ^ moyen du forceps. Nous reviendrons sur cette complication en traitant àt ^ dystocie.

On a recommandé de ménager les pressions sur le périnée lorsque lenH"»*

DES spms A t'iaff ART. 667

irriTe smis la symphyse de peur que les yai&seaux cervicaux comprimés eUe partie ne déterminent up état apoplectique du fcôtus. tentation de Vextrémité pelvienne. — Nous avons dit que dans cette mlationil était bon de faire placer la femme en travers sur le lit, afin que nention fut plus facile. Aussitôt que les membres inférieurs sont déga-

0 les enveloppe d'un linge, pour éviter les glissements, et on les soutient Umain. Si une jambe reste engagée dans Texcavation^ on Textrait pour rque le pied ou le gienou, nea'aro-boutent sur le périnée. Aussitôt que les bes sont hors de la vulve, on porte le doigt sur Tinsertion ombilicale pour de l'état du cordon. Parfois on le trouve tendu, et il ne cède pas aux ions modérées qu'on exerce sur lui. Il ne faut pas en conclure que sa été est capable d'entraver l'expulsion ; car lorsqu'il existe des circulaires ir du cou, le cordon peut résister aux tractions et cependant prér, de la région cervicale du fœtus au placenta, une longueur trés-sufii* pour permettre l'accouchement. Quand la tige ombilicale passe entre lusses du fœtus, il faut la dégager comme on le fait pour les circulaires

rôle de l'accoudieur se borne à soutenir l'enfant en appuyant les mains e larges surfaces, et en les rapprochant de la vulve à mesure que les par*

1 franchissent. Le mouvement de rotation doit être surveillé, et on impri-' i au corps la direction que doit suivre la tête. // faut surtout bien se garl'exercer aucune traction dans le but de- hâter la terminaison du travail ; manœuvre aurait pour résultat de déplacer les membres supérieurs sinir le devant de la poitrine. Ils pourraient se trouver accrochés par l'ori- Aèrin, qui forme un anneau assez serré sur les parties qui le traversent. ) trouvent alors remontés sur les régions latérales de la tète et s'engagent elle dans l'excavation ; ce qui constitue un cas de dystocie assez sérieux nous examinerons en son lieu. De plus, le mouvement de rotation des «8 encore contenues dans l'utérus peut être entravé par les tractions , la au lieu de se présenter au détroit inférieur, l'occiput en avant et en état exion, pourrait se défléchir est rester en position transversale.

u dit que l'accouchement par le siège peut être considéré comme un acîheraent compliqué deprocidence du cordon, et c'est ce qui constitue ses {ers. Dès que Tombilic a franchi la vulve, le cordon est exposé aux comsions sur différents points de son trajet par les régions fœtales non expul-

• Hais le danger est beaucoup moindre tant que le cordon est encore en port avec les parties molles et élastiques constituées par le tronc. C'est <>ut au moment où la tète occupe l'excavation que la lige ombilicale court isque d'être pressée entre les parois osseuses du bassin et le crâne, qui

• et par sa résistance et par son poids. Cette dernière période est la plus igereuse pour le fœtus, et il est absolument nécessaire d'écarter lés comalions qui peuvent en augmenter la durée.

^ est justement la crainte des accidents qui surviennent dans les présentants de celte nature, qui porte les jeunes praticiens à se hâter, dans l'espoir les éviter. L'intervention intempestive, les tractions, bien loin de conjurer ^'^ïïger, le font naître quand il n'existe pas.

668 ACcoDcnEMEirr.

FiOrsque la tète est en rapport avec le détroit inférieur et en bonne po^ tion, c'est*à-dire Tocciput en avant, on n*a aucune raison de temporisa Alors l'intervention, qui n*a plus d'inconvénient, doit être la règle. Vei\A sion spontanée peut durer encore plusieurs minutes, et ce temps est suftisi pour compromettre l'existence du fœtus. Il est vrai qu*on a sous la maini moyen de constater l'état de la circulation placentaire. C'est le cordon mri lical ; mais il ne faut pas oublier que les irrégularités de ses battements dp manifestent fréquemment qu'à un moment où la vie du nouvel être est fnr ment atteinte.

On. a conseillé pour favoriser la flexion de la tête, d'appuyer les doi^> i l'occiput pour le faire basculer et de porter le tronc en haut vers la synipb; Quand on juge utile d'intervenir, il faut toujours avoir immédiatemeot cours aux procédés les plus efficaces, et laisser de càté ceux qui peuvent insuffisants.

On placera le fœtus à cheval sur l'avant-bras gauche, garni d'un ii l'indicateur et le médius seront introduits dans sa bouche. On d< ainsi la flexion aussi complètement que possible. L'indicateur et le mèd de la main droite, recourbés, seront placés sur les épaules, de chaque cûlA cou, et on exercera des tractions de manière à imprimer à la tète le moo ment qu'elle suit dans son expulsion naturelle.

Cazeaux* a indiqué un phénomène qui révèle l'état de souffrance du (ci en dehors des renseignements fournis par le cordon. Lorsque le corps e^t dehors de la vulve, ce sont des efforts de respiration qui soulèvent la poitri et qui accusent une gène dans la circulation placentaire.

Ce signe est fort important en effet, mais il n'est pas toujours perceptA 11 ne faut pas oublier que les mouvements thoraciquès sont assez faiblfê que le fœtus repose sur son plan antérieur ce qui rend leur constatation! core plus difficile. L'issue du méconium, alors que le corps est soustrait i pressions de l'utérus a une valeur tout aussi grande, et c'est un phénom^ qu'on peut mieux apprécier.

Cazeaux, dans ces conditions, pour remédiera l'asphyxie menaçanti*, qu^ Textraction immédiate est impossible, conseille d'introduire deux doigta dii la bouche du fœtus afln de donner accès à l'air atmosphérique ; ou df r^d placer les doigts par une grosse sonde. Ce dernier moyen me parait pt'<i ^ /icace. Il faut alors soutenir le fœtus de manière à ne pas comprimer h H trine, ou utiliser les pressions en les rendant intermittentes pour favr^ la respiration.

Lorsque l'occiput restera en arrière jusq«;*à la fin du tiaVail le mode (i '' tervention sera le même.

Présentations du tronc. — Dans ces présentations, on doit inlenvuir mais les procédés auxquels on a recours appartiennent à l'étude de h <^]^ tocie.

SOimS A L'ENFANT IHIHÉDIATEIIIEIVT APRÈS LA DÉLIVRAIVCC

Nous avons vu que le pronostic, au point de vue de la santé de renfanl èUi fort différent, selon les présentations ; et que dans l'expulsion par le stHii'iî-ï

DKS S01«S A L ENFANT.

exemple, les chances de vie sont beaucoup plus nombreuses que lors* Ile a lieu par le siège. H peut en outre survenir dans les derniers mois du travail des complications qui seront étudiées plus tard et qui peuvent re Taccoucbement naturel, subitement mortel pour le fœtus ; ou au moins re naitre dans un état de mort apparente. Dans ce dernier cas, il exige oins spéciaux. Nous examinerons donc successivement :l®ce qu'il convient lire lorsque le travail s est terminé favorablement pour le fœtus; 2'' la ffde Tintervenlion quand il naît dans un état de soulTrance.