PATHOLOGIE DES ANNEXES BIJ FIETUS PLACENTA

Les altérations du placenta n'ont point échappé aux anciens auteurs; ii la manière (^nt ils envisageaient ces lésions diffère trop de la uôtre \^ qu'on puisse tirer beaucoup de lumière de leurs observations. Les coiui; sauces que nous possédons sur ce point de pathologie sont modernes. c*l l'accord n'est pas encore complet, nous possédons au moins des docuim assez nombreux pour qu'on puisse faire une description exacte des nialaii du placenta.

Piac«ntiie. ~ L'iiistoire de la placentite est assez curieuse. Les auteurs l'ont écrite ont rassemblé des cas d'altérations diverses de cet organe ; il> I ont imposé le nom d'inflammations, quand le plus souvent la lésion dl d'une toute autre nature. Puis, d'après ces observations, ils ont donné étude complète de la maladie.

Il ne faut pas perdre de vue que le tissu du placenta est d'une te\ tout à fait spéciale, qui ne penuet guère d'y constater les premiers de^ de rinllammation (congestion et épanchemeut de lymphe plastique/. :

PATUOLOtilK DU PLACENTA. 789

lance el sa (X)luralion varient avec la quantité de sang qu*il contient e, et les indurations dont il est le siège appartiennent à des états mor- Irès-diRërentaet que nous étudierons plus loin. La présence du pus est 1 signe qu'on puisse accepter comme caractéristique, dépouillé avec soin les observations de placentite, au nombre d'une une, qui ont été publiées, et je n'ai rencontré que trois fois la uicntion llections purulentes. Les trois cas appartiennent à Brachet, ce qui nie l beaucoup pour un seul observateur; deux sont relatif^ à la même te. lu placenta renfermait deux abcès du volume d'un œuf de pigeon ; la grossesse suivante, l'organe contenait plus d'une verrée d'une mapurulente mêlé de sang. La troisième observatio/i est relative à un Qta malade, volumineux, bosselé, présentant des points d'hêpatisation !, et contenant, en outre, quatorze abcès de volume variable, ischet et d'Outrepont ont cité deux cas de cette nature. Cruveilhier a égait signalé l'infiltration purulente du placenta. Dance a noté la pré- ! du pus et de fausses membranes dans la muqueuse utèro-placentaire ; nous savons que cette membrane appartient à l'ulërus et non au pla-

6 lésions de cette nalure sont beaucoup trop rares pour qu'on puisse en iser aussi nettement la signification. Je n'ai nullement l'intention denier acentite : l'inflammation peut probablement se manifester là aussi bien dans un autre organe ; mais au moins il me parait sage d'examiner les ves qu'on en donne et d'en apprécier la valeur, •ant les travaux de Dubois, Depaul et Gubler, sur les foyera purulents du ms, des poumons et du foie, on eût accepté ces lésions comme de simples mmations; on sait maintenant qu'elles appartiennent à la syphilis. Ne rait-il pas se faire que les abcès du placenta aient une semblable origine? "enseignements font défaut à ce point de vue ; les éléments de conviction donc incomplets.

m hésitation naît surtout de l'extrême facilité avec laquelle Bracliel, ison et Demontreuil, qui ont décrit la maladie, acceptent, comme des Homes d'inQammation, des états morbides divers qu'il n'est plus pennis jttger dans cette classe. Les adhérences anormales, les indurations, les iiferescences squirrheuses et lardacées des anciens, les hypertrophies, uisation rouge ou grise, l'apoplexie, etc., sont pour eux des phénomènes Iplacentite.

uterai qu'avec ces observations incohérentes, ils ont tracé de la pla« ^un cadre aussi complet que des maladies les mieux étudiées. Qu'on en

tomes du côté de la mère, — Pléthore locale, pléthore générale, pesanns les reins et le bas-ventre, menaces d'avortement, écoulement sanar le vagin, douleur vive au niveau du placenta ; fièvre, avec son cor* Crissons, d'inappétences, de dépérissement, etc. ; dysurie, avec cuisson ^érable. Lorsqu'on veut contrôler la réalité de ces symptômes par le détalent des observations, on ne trouve guère, comme phénomène r.onrquedes douleurs de reins accompagnées de menaces d'avortement. «•m 4CC. 51

790 DYSTOCIE.

il Tauf bien recoauaitreque ces inexactituiles ne jtont pas de luAureàio^ rer une aveugle confiance. On a fait de Tadhéreoce anormale do pUceaUi symptôme irès-concluant de placenlite, et cependant, dans les cas où on note, il n existe aucune anomalie de texture de lorgane. Là où ks ib( existent, c*cst-à-dire lorsque l'inflammation parait le mieux démontrée, lie trouve pas d'adhérence anormale.

Dans l'anatoniic pathologique, on distingue trois degrés à la inali<ii i"" période cougestive; 2** épanchement de lymphe plastique; 3* épancfaeioi de pus ou induration chronique limitée à un ou plusieurs lobes, ou mMi îsant l'organe tout entier.

Dans un organe ordinaire, l'énoncé de ces lésions pourrait suffire ji^ ({u'on les comprenne ; mais, dans le placenta, dont la texture est leU««| spéciale, il serait bon au moins d'établir Taltération d'une manière || précise que par une simple mention. Car si, à la rigueur, le placenta peut ( congestionné, ou hépatisé, ou le siège d'un épanchement de lymplie ^ tique, au moins serait-il bon de décrire minutieusement ces lésions H en établir la .réalité. i

Les auteurs que j'ai cités ne sont pas moins précis sur l'étude des caii| du diagnostic, du pronostic, de l'action de la maladie, relatives i la mèr^ au fœtus, et même sur le traitement. I

Cette pathologie, où l'inspiration et la supposition j ouent un rMeplu^if que l'examen, n'a rien qui m'attire. Avec des idées préconçues et uoe^ terprétation superiicielle des faits, on arrive à fabriquer des coDdiiii(| erronées. 4

C'est le travail de Brachet qui a servi de point de départ à l'étude de ia|| centite, dont il cite neuf exemples pour son compte. Depuis, on a ajod son mémoire des raisonnements, mais point de preuves.

En résumé, j'accepte la possibilité de la placentite; mais, à pailK»' où l'on a constaté la présence du pus, les observations qui en ont été n,\\ têes ne me paraissent nullement probantes, et la sdeace a besoin de vaux plus exacts que ceux qui ont été publiés sur ce sujet pour être déli vement fixée.

Aéhéremce aaoriiuile dn placeaUi. — On a signalé comme cause vl Nionnelle, les chutes^ et surtout les violences ayant porté sur le ventre (t femme enceinte. Si, dans quelques cas, cette manière de voir sembli*)" fiée, le plu^ souvent on ne trouve rien dans les antécédents de la femne permette de la généraliser.

On a plus de tendance à considéi'er les inflammations placentaires am cause des adhérences trop intimes. Horderet, dans un bon mémoire soi sujet, passe en revue un grand nombre d'observations, et conclut quel flammation ne joue pas^ dans cette circonstance, le rôle qu'on lui atlni^ Le placenta adhérent ne présente» en général, aucune lésion de strocti^ aucune trace évidente d'un travail inflammatoire.

L'hémorrhagie, qu^on a également signalée comme Une canse po^'^ d'adhérence, ne fournit pas non plus une explication satisfaisante. Il ^ ^^^ cile d'admettre que le caillot, en se résorbant^ devienne un moyen d*iuu4

PATHOUICm DU PLACfiKTA. 79t

sat; le contraire serait bien plus probable. On comprend mieux le dément que f adhérence trop intime dans cette circonstance. . i dégénérescences diverses qui atteignent le placenta diminuent ses os d'union sur les points affectés, voilà ce que l'expérience nous démonta si l'altération a une grande étendue, l'expulsion du délivre se fait facilement encore que dans les conditions normales. l'absence de lésions anatomiques» qui permettent d'expliquer Tanomalio lous étudions en ce moment, il me semble qu'on pourrait simplement ibuer à une exagération de l'état physiologique. Les moyens d union qui it le placenta à l'utérus ont une intensité très-variable. 11 en est qui se ent partiellement pendant la gestation, sous l'influence de causes tréciables ou insignifiantes; cest la contre>partie de l'adhérence trop e. 11 est impossible, pour le moment, de déterminer le défaut ou l'excès tte disposition. Si l'on considère l'étendue de la muqueuse utéro-placendont Tépithélium pénétre dans l'intervalle de toutes les villosités, on rend qu'une légère modification dans sa constitution, peut déterminer hangements importants dans le degré d'intiinité de l'union du placenta ruténifl.

est impossible, pendant la grossesse, de prévoir l'adhérence anormale,

eut occuper une régionjimitée ou toute l'étendue de la surface placen*

Quelle que soit cette étendue, la nutrition et le développement du

; n'en subissent aucune influence, et c'est là encore une raison de croire

«ence d'une altération morbide comme cause occasionnelle.

(■MprriuKtle piacetalrc. •— Nous ne parlerons ici que du sang épanché

le placenta ou à sa surface utérine : apoplexie utéro-placentaire; les

lements sanguins qui se manifestent au dehors seront examinés au clia-

consacré aux hémorrhagies.

s causes des hémorrhagies placentaires peuvent être mieux appréciées sllement que par le passé. Les idées inexactes qui ont eu cours sur lu ;ture du placenta et la formation des sinus utérins ont donné lieu ù des cations du phénomène qui me paraissent devoir être modifiées. « foyers hémorrhagiques ont deux sièges distincts : i^ la muqueuse ^-placentaire ; S*" la substance du placenta. Examinons d'abord la cause lêinorrhagies qui ont pour siège la muqueuse utéro-placentaire. »UH avons vu (page 200) que les sinus utérins se forment par la coalese des capillaires de la région où le placenta se développe* Cette fusion si irquable des vaisseaux qui s'unissent entre eux, la destruction partielle ■urs parois primitives, me semblent expliquer d'une manière assez logique ossibilitéd'un épanchement accidentel, suffisamment abondant pour se ré" Ire entre les surfaces utérine et placentaire. Si la solution de continuilé un peu considérable, la pression du liquide peut déterminer des décolle- Ils d'une certaine étendue, et l'hémorrhagie pénètre alors jusque dans les ices inlercotylédonnaires ou seCadt jour au dehors. Je crois qu'il est inutile :sister davantage sur le mécanisme de ces hémorrhagies ; on comprend lement les variétés de dépôts sanguins qui sont dus à cette cause. A |mi de la théorie que je formule, je ferai remarquer que les pertes de la

79*2 pYbTOGlE.

[j^rossesse survieuneul surtouC pendant la période où la circttlaiionpUce&tii est en voie d'évolution , c'est-à-dire pendant la fonnatiou des ms& | coalescence.

11 me semble .que cette explication est plus satisfaisante que celle fouq par Jacquenner, qui attribue ces hémorrhagies à la rupture des ^aLâa utéro-placentaires. J'ai dit (page 223) que ces vaisseaux ne peuvent être ti à titre de fait général, mais seulement comme de rares anomalies, et eon on ne concevrait pas la raison de leur rupture limitée en quelque sorte i premiers mois de la gestation.

J'exposerai maintenant, telles que je les comprends, les apoplexies (ki| siège primitifest la substance du placenta. Sur ce point encore lanaturene être prise sur le fait, et nous devons,' comme par le passé, avoir recoon hypothèses, mais ces hypothèses sont au moins extrêmement

Ces hémorrhagies ont encore pour siège les capillaires. Mais ceux-là pent naturellement à la coalescence, et le mécanisme de la lésion est rent. Les capillaires du placenta sont soumis dans leur évolution à un vement de déplacement et d'extension qui permet de comprendre la qu'ils peuvent subir. J'ai indiqué (page 224) de quelle manière les ca] du tissu placentaire se déplacent et changent de direction pendant i' sèment de l'organe. Au début, ils sont courts, peu subdivisés, et occu] plan uniforme subjacent à celui des gros vaisseaux. A mesure que les viihi s'acccroissent, deviennent plus rameuses et forment une intricationtrè^ pliquée, les capillaires suivent le même mouvement d'accroissement. lUsi sent en même temps un déplacement extrêmement notable, qui s'opère som lluence des changements des rapports primitifs qui existaient entre eux 4 gros vaisseaux. Ces derniers, superficiels au début, pénètrent bientôt (ta masse placentaire. Ce mouvement ne s'accomplit pas sans amener des ti lements presque inévitables qui peuvent aller jusqu'à la rupture, caria pillaires sont déjà enveloppés par la matière amorphe émanant delà muq^ utérine et qui pénètre jusqu'à la membrane lamineuse.

Ce mouvement de déplacement se poursuit jusqu'au moment où l'organ acquis son entier développement, c'est-à-dire jusqu'à une époque assez rt cée de la grossesse.

Peut-être existe-t-il une majadie des capillaires qui soit une cause d*hèl rhagie en dehors de celle que je viens d'exposer. La pathologie de> ci| laires est fort peu connue, et dans le placenta il se pourrait qu*ils \ft>s^ atteints d'une lésion spéciale encore indéterminée. Ce qui me fait éiael cette hypothèse, c'est que Tapoplexie placentaire est relativement raf«, cependant, sur un même sujet, on note parfois des foyers hémorrhsgiqi tellement nombreux, qu'on est tenté d'invoquer une cause pathologique* < ciale pour explique!* leur multiplicité.

Quel que soit leur point de départ^ les lésions hémorrhagiques sont(»rii exactement les mêmes et la quantité de sang extrêmement variable. Daai^i premiers mois de la grossesse, l'épanchement peut s'étendre à toute la soria de Toeuf sous forme de couche inégale, envoyant des prolonganenls dai les anfractuosités creusées par le décollement. Si cette couche est a^seza^

PATHOliOGIE m PIJiCRNTA.' 795

arable pour sVtendre à la plus grande partie du placenta, Texpulsion est litàble ; lorsqu'au contraire les foyers sont petits et limités, la grossesse t suivre son cours. Cependant le développement et la nutrition du Itetus l naturellement entravés d'une manière plus ou moins sérieuse, selon l'élue de la lésion.

n général, l'épanchement est plus large, plus considérable, plus us, quand il provient des sinus, que des capillaires du placenta. Dans dernier cas, les foyers peuvent être nombreux, mais ils sont moins imîneux; isolés et circonscrits, ils s'arrêtent habituellement à la surutérine de l'organe, sans* rompre la couche épithéliale qui tapisse îrus.

ous ce rapport, il existe des variétés si nombreuses qu'on ne peut formuijue des généralités. Il suffit de se rappeler ce qui se passe dans un tissu )g:ieux envahi par une hémorrhagie, pour comprendre la physionomie pimente un placenta ()ans ces conditions. En dehors du loyer principal, rat exister des phénomènes d'imbibition qui colore les tissus voisins sans iltérer.

aspect des caillots est également très-variable, selon que la date de Téchement est plus ou moins antérieure. Parfois le fluide est noir et semble à une gelée peu consistante. Dans d'autres cas, le caillot a subi un imencement de résorption qui lui donne une teinte blanchâtre sur les is, il semble enveloppé par une pellicule blanchâtre. Enfin, à une période $ avancée, dans les foyers circonscrits, la matière colorante a disparu et le lot forme une plaque ou un noyau jaunâtre ou blanchâtre résistant, qu*on *inparé avec peu de raison à du tissu squirrheux. Là encore les phénomènes PS résultats de l'absorption sont analogues à ceux qu'on observe dans les is envahis par une hémorrhagie.

est important de ne pas confondre les caillots décolorés avec une autre ration qui reconnaît pour cause l'envahissement du tissu lamineux, et que ais décrire tout à l'heure. J'ai vu plusieurs fois commettre une pareille iur, et l'on admet trop facilement comme les résultats de l'hémorrhagie les les altérations de texture qu'on rencontre daas le placenta, impson est très-disposé à faire cette confusion, car il considère comme sa une altération des caillots sanguins les tumeurs indéterminées signaipar Morgagni, Âlbrecht, Murât, Moreau, Granville, Vclpeau, etc. ^n peut observer des caillots à différents degrés d'évolution sur un même ane, lorsque les foyers hémorrhagiques se sont produits à différentes ques.

Vildsmith a noté, à la suite d'une hémorrhagje placentaire, que l'orte était rompu dans une étendue de deux pouces et demi. M-^ue l'épanchement a déterminé un décollement plus ou moins consiable de placenta, il est à peu près hors de doute que l'union ne peut se duire de nouveau avec l'utérus.

)ii a conseillé d'appliquer à l'apoplexie placentaire le traitement de l'Iiérrhagie pendant la grossesse. L'apoplexie placentaire ne peut être même ip«*onnée pendant la gestation lorsqu'il n'existe au dehors ancnno perte.

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Dans ces conditiong, il est donc parfaitement inutile de conseiller un traitement pour une maladie dont l'existence est absolument ignorée.

m^gèméwwHÊm^ ■■■■■■fWMfi ém pîmetmtm. {Dégénérescence çreissase squiirlieuse^ tubercideuse^ induration de$ auteurs.) — On ob^enre parfois ^u le placenta des altérations constituées par des masses ou des plaques gri sâtres plus* ou moins étendues, moine rouges et moins humides que le rest de Torgane. Ce tissu, dur et friable, peut occuper une partie d'un cotyl^ ou envahir presque toute la masse placentaire.

Dans ces conditions, il détermine naturellement la mort du fœtos, doat I nutrition subit un arrêt plus ou moins sérieux selon l'étendue de U \&m (î'est surtout vers la circonférence du placenta que ces indurations 5*61 servent.

Les anciens, qui n'y regardaient pas de trop près, croyaient à une degj nêrescence squirrheuse. Plus tard, on a attribué la lésion à une inflaoDunatJi placentaire. C'est encore Topinion de Simpson (qui a rangé sous le nom i phthisie du placenta presque toutes les maladies de cet organe), -de Pnestii et de Bennett. Cowi^n et quelques auteurs considèrent ces masses indntè comme produites par de la fibrine résultant d'un caillot sanguin en voie i résorption.

Stein, D'Outrepont, Wilde, Robert Druitt, Kilian et la majorité des auted modernes envisagent la lésion que nous étudions comme une dègteéresceot graisseuse du placenta. Elle présente, en eftèt, la physionomie des tissus ini très de graisse, et l'examen microscopique révèle dans sa constitution df granulations graisseuses. Mais ce n'est là qu'un élément secondaire del'aill ration, et on ne le rencontre pas d'une manière constante sur tous les \*o^ du tissu altéré.

Robin me semble avoir donné la meilleure explication de cette affectiâi Nous avons vu (page 189) que, dans les conditions normales du dévelopfi ment de l'œuf, les villosités situées sur le chorion, en d(4iors dii* point d il plantation du placenta, étaient oblitérées par la pénétration des èlémed lamineux. C'est par un mécanisme identique que les villosités p\scH t aires subissent la dégénérescence lamineiise qui oblitère et fait disparaître U rnpillairos sanguins qui les animent.

IjOrsqu'on isole une des villosités oblitérées, — ce qui est assez difficile, rai il existe entre elles une adhérence plus intime que dans rétatnorroal, — <« peut, en rompant la gaine fournie par le chorion, mettre à nu lefiUin^ Inmineux qui la remplit. Ce dernier est plus élastique que la gaine rhoriol^H résiste aux tractions qui la rompent. On voit alors que les granulations gr^-i^ seuses ne sont pas l'élément essentiel de la lésion, et dans le Ussu cellulai'^ qui forme la trame du tissu lamineux, on trouve des éléments fibro-pla^q"^ qui servent à le caractériser.

. La coloration des parties altérées n'est pas toujours exactement la inAïC' elle est grise, jaunâtre ou blanchâtre. Les cotylédons sont plus farienn^ atteints du côté de la face utérine que vers la membrane lamineuse. Ur^^* l'organe est détaché, ils semblent plus volumineux que sur les parties s«i«^ re qui lient à ce que l'écoulement du sang, qui cause raflajssemeni J"»